Professional Documents
Culture Documents
Form Pendataan Alkes Ruang 2017
Form Pendataan Alkes Ruang 2017
Form Pendataan Alkes Ruang 2017
TAHUN 2017
III Perlengkapan
IV Meubelair
1 Kursi Kerja 3 3 1
2 Lemari Arsip 1 1 1
Tangerang,
Penanggung Jawab Ruang BP Umum Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
I Set Farmasi
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
II Perlengkapan
III Meubelair
Blangko LPLPO 1 1
Buku penerimaan 1 1
Buku Pengiriman 1 1
Tangerang,
JUMLAH MIN PERALATAN KONDISI SUMBER SBBK
PERALATAN YG DIMILIKI USULAN
NO JENIS PERALATAN KET
PKM (JUMLAH) PENGADAAN
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
Penanggung Jawab Ruang Farmasi (Kamar &Gudang Obat) Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
20 Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
21 Jarum jahit untuk operasi mata,1/2 lingkaran Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
22 Jarum jahit,lengkung,1/2 lingkaran penampang segitiga Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
23 Jarum jahit,lengkung,1/2 lingkaran penampang bulat Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
JUMLAH MIN PERALATAN KONDISI SUMBER SBBK
PERALATAN YG DIMILIKI USULAN
NO JENIS PERALATAN KET
PKM (JUMLAH) PENGADAAN
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
24 Jarum jahit,lengkung,3/8 lingkaran penampang segitiga Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
25 Jarum jahit,lengkung,3/8 lingkaran penampang bulat Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
35 Mucous suction, silikon nomor 8 dan 10 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
36 Mucous suction, silikon nomor 8 dan 10 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
37 Nasogastric tube/selang lambung (3,5,8) Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
42 Selang karet untuk anus Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan tidak ada
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
46 Water based gel untuk EKG dan Dopler 1 tube 1 tube ada
III Perlengkapan
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
IV Meubelair
Kursi Kerja 3 3 1
Lemari Arsip 1 1 1
Tangerang,
Penanggung Jawab IGD Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
JUMLAH MIN PERALATAN KONDISI SUMBER SBBK
PERALATAN YG DIMILIKI USULAN
NO JENIS PERALATAN KET
PKM (JUMLAH) PENGADAAN
PKM NON PERAWATAN PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
I Set Laboratorium
Tangerang,
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
:
Puskesmas (Perawatan / Non Perawatan)
Alamat :
Ruangan : BP.GIGI
JUMLAH MIN PERALATAN (PERMENKES
KONDISI SUMBER SBBK
NO.75 TH 2014)
PERALATAN YG DIMILIKI USULAN
NO JENIS PERALATAN KET
PKM NON PKM (JUMLAH) PENGADAAN
PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PERAWATAN
Bor Intan (Diamond bur assorted) untuk air jet hand piece
4 1 Set 1 Set
(kecepatan tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 Skeler standar, bentuk cangkul kiri (Type chisel/ mesial) 1 Buah 1 Buah
30 Skeler standar, bentuk cangkul kanan (Type chisel/ mesial) 1 Buah 1 Buah
32 Skeler standar, black kiri dan kanan (type chisel/ mesial) 1 Buah 1 Buah
33 Skeler standar, black kiri dan kiri (type chisel/ mesial) 1 Buah 1 Buah
II Perlengkapan
IV Meubelair
Tangerang,
Penanggung Jawab BP.Gigi Bendahara Barang Puskesmas
JUMLAH MIN PERALATAN (PERMENKES
KONDISI SUMBER SBBK
NO.75 TH 2014)
PERALATAN YG DIMILIKI USULAN
NO JENIS PERALATAN KET
PKM NON PKM (JUMLAH) PENGADAAN
PKM RAWAT INAP BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PERAWATAN
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
Tangerang,
Penanggung Jawab Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
Tangerang,
Penanggung
Jawab Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JUMLAH MIN PERALATAN KONDISI SUMBER SBBK
PERALATAN YG
NO JENIS PERALATAN DIMILIKI PKM USULAN PENGADAAN KET
(JUMLAH)
PKM NON PKM RAWAT
BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PERAWATAN INAP
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
Tangerang,
Penanggung Jawab Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
0
II SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
1 Alat pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah 0 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 buah 0 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 1 buah 0 1
4 Lampu periksa 1 buah 1 buah 0
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah 0 2
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah 0 1
7 Sphygmomanometer dan mansetanak 1 buah 1 buah 0 1
8 Stetoskop pediatrik 1 buah 1 buah 1
9 Termometer anak 1 buah 1 buah 0 2
10 Timbangan anak 1 Buah 1 Buah 0 1
11 Timbangan bayi 1 buah 1 buah 1 1
IV SET IMUNISASI
1 Vaccine carrier 1 buah 1 buah 7 7
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
4 Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan ada
5 Formulir kuesioner pra skrining perkembangan (KPSP) Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan ada
6 Formulir laporan kesehatan anak balita dan prasekolah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
7 Formulir laporan kesehatan bayi Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 0
Formulir pencatatan balita sakit umur 2 bulan sampai 5
8 Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 0 5 rim
tahun
9 Formulir Pencatatan bayi muda umur kurang dari 2 bulan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan ada 3 rim
Formulir rekapitulasi laporan kesehatan anak balita dan
10 Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
prasekolah
11 Formulir rekapitulasi laporan kesehatan bayi Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 0 3
12 Register kohort anak balita Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan ada
13 Register kohort bayi 1 Buah 1 Buah 1 1 1
C Imunisasi
1 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan ada
2 Formulir laporan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan ada
Tangerang,
Penanggung Jawab Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
:
Puskesmas (Perawatan / Non Perawatan)
Alamat :
Ruangan : Ruangan Sterilisasi
Tangerang,
Penanggung Jawab Bendahara Barang Puskesmas
JUMLAH MIN PERALATAN PERALATAN YG KONDISI SUMBER SBBK
USULAN
NO JENIS PERALATAN DIMILIKI PKM KET
PKM NON PKM RAWAT PENGADAAN
(JUMLAH) BAIK RUSAK APBD APBN JKN ADA TDK ADA
PERAWATAN INAP
(......
.. (..)
..)
(NIP
(NIP..)
)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
:
Puskesmas (Perawatan )
Alamat :
Ruangan : Ruangan Rawat Inap
Tangerang,
Penanggung Jawab Bendahara Barang Puskesmas
(......
(..)
....)
(NIP
(NIP..)
)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)
PENDATAAN ALAT KESEHATAN & LABORATORIUM PUSKESMAS
TAHUN 2017
Tangerang,
Penanggung Jawab Bendahara Barang Puskesmas
(..........) (..)
(NIP) (NIP..)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(.)
(NIP..)