PUSKESMAS TIGANDERKET Pasien __________________ Tgl _________ Pukul _______

Berat Badan ________g Tgl Lahir _________________

Lembar Kerja Rujukan Neonatal

Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai. Pasien bisa punya dua diagnosa.
Prematuritas Singkirkan Sepsis Kelainan Pernafasan Dehidrasi Neurologis
Riwayat Berat Badan < 2000 g T <36.5 atau T > 37.5 oC frekuensi napas muntah: x /hari kejang
Kehamilan < 34 mg Demam pada Ibu 38 C Demam diare: x /hari kesadaran
frekuensi napas Ketuban pecah > 18jam tdk minum trauma persalinan
tdk mampu menyusu Muntah BAK < 2 x/hari
Kesulitan menyusui Berat Badan turun

Fisik Berat Lahir : g Suhu: oC Laju Pernapasan ______x/mnt T: oC HR: RR: kesadaran
Usia Kehamilan: mgg lethargis retraksi Penurunan aktivitas kejang
napas cuping hidung BB kelahiran: g
ronchi kiri kanan BB hari ini: g

Diagnosa lain/Catatan: __________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan gula darah >45 g/dl. Gula Darah ______ g/dl. Bila < 45 berikan D10 2.0 cc/kg = ______ cc IV. Waktu pkl
____________

Jika tanda atau gejala dehidrasi, bolus NaCl 0.9% IV 10-20 cc/kg = _________ cc selama 30 mnt. Waktu pkl ____________

Beri Antibiotik jika ada tanda sepsis, atau kelainan pernafasan. Waktu pkl ____________
Bayi 7 hari. Gentamicin1 5 mg/kg = _______ mg IV/IM tiap ______ jam +
SELANG WAKTU PEMBERIAN GENTAMICIN
2.0kg: Ampicillin2 25-50 mg/kg q 12 jam = ______ mg IV/IM q 12 jam
5mg/kg1
> 2.0kg: Ampicillin2 25-50 mg/kg q 8 jam = ______ mg IV/IM q 8 jam
Berat Badan 7 hari 8-30 hari
Bayi > 7 hari. Gentamicin1 5 mg/kg = _______ mg IV/IM tiap ______ jam + < 1200 g tiap 48 jam tiap 36 jam
< 1.2kg: Ampicillin2 25-50 mg/kg tiap 12 jam = ______ mg IV/IM tiap 12 jam 1200 g tiap 36 jam tiap 24 jam
1.2kg-2.0kg: Ampicillin2 25-50 mg/kg tiap 8 jam = ______ mg IV/IM tiap 8 jam
> 2kg: Ampicillin2 25-50 mg/kg tiap 6 jam = ______ mg IV/IM tiap 6 jam
1 Neonatal Pharmacopeia, Royal Womans College, Melbourne-2013
2 Gomella, et al, Neonatology, McGraw Hill: 2009, page 733
Lain-lain:________________________________________________________________________

Penyakit Paru

Pertahankan saturasi O2 antara 88-92%. Saturasi O2 ______ % pada ______ L/menit O2

Antibiotik seperti diatas.
Lain-lain: __________________________________________________________________________________________________

Masalah Neurologis

Jika kejang Fenobarbital IV 20mg/kg dalam 20 menit. Waktu pkl____________

Jika kejang berlanjut, beri Fenobarbital 5mg/kg = ________ mg IV. Waktu pk____________. Bisa ulang 4 kali. __ 2 __3 __4
Kalau tidak ada Fenobarbital, bisa memberi diazepam 0.5mg/kg = ________ mg di dubur. Waktu pkl ____________

Prematuritas

Selimuti bayi menggunakan beberapa lapis selimut PMK jika memungkinkan

Pemeriksaan Fisik Sebelum Dirujuk (isi dan lingkari yang sesuai)

TTV Suhu _______oC DJ _______ RR _______ Sat ________% PB _______ cm BB _______kg LK________ cm
KU sadar tdk sadar aktif tdk aktif tampak sakit kurus kering & cekung
Jantung regular tdk ada murmur murmur sistolik diastolik
Paru bersih ronki wheezing penurunan suara napas
Abd datar membuncit lemas tegang hepatomegaly splenomegaly tali pusat tanda infeksi
Gen normal ambiguous testis ( )/( ) anus + / -
Neuro normal refleks pupil normal tonus: normal hyper- hypo-
lokasi IV : ______________ Foley catheter NG tube O2 ___L ____ lain-lain _______________________
Catatan ________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Institusi Penerima ________________________ Tenaga Penerima ________________________ Waktu menghubungi ____________________
Dok ter Puskesmas ______________________________________ Tgl ________________________ Jam Pasien Dirujuk______________________
Puskesmas __________________ Pasien __________________ Tgl ___________ Pukul ________
Berat Badan _________ g Tanggal Lahir______________

Tanggal dan Waktu Keterangan