Borang : JKR.PK(O).04B-K&K.

21
No. Keluaran : 01
PERAKUAN OLEH CHARGE MAN BAGI KERJA
Pindaan : 00
PENYAMBUNGAN ELEKTRIK Tarikh : 03 Januari 2011
Muka Surat :1/1

NAMA PROJEK :

NO. KONTRAK :

BUTIRAN BEKALAN ELEKTRIK

NO. RUJ. PENYAMBUNGAN
JENIS BEKALAN SEMENTARA / KEKAL
ELEKTRIK
VOLTAN SUMBER BEKALAN UTAMA

TUJUAN KEGUNAAN

PERAKUAN OLEH ORANG KOMPETEN

SAYA SEBAGAI CHARGEMAN YANG DILANTIK OLEH KONTRAKTOR DI ATAS, DENGAN INI MENGESAHKAN BAHAWA SAYA TELAH MEMERIKSA SEMUA LANGKAH-
LANGKAH KESELAMATAN YANG PERLU UNTUK MENGELAKKAN PEKERJA DARIPADA TERDEDAH KEPADA SEBARANG HAZARD ELEKTRIK. SAYA AKAN
BERTANGGUNGJAWAB KE ATAS PENYENGGARAAN SAMBUNGAN ELEKTRIK DAN BEKALAN KUASA YANG TELAH DIPASANG DAN AKAN MEMASTIKAN SEMUA
PUNCA KUASA ADALAH DI DALAM KEADAAN SELAMAT UNTUK BEROPERASI SELARAS DENGAN PEMATUHAN SEKSYEN 16 FMA 1967 (BUILDING OPERATION AND
WORKS OF ENGINEERING CONSTRUCTION ) (SAFETY ) REGULATION 198 6.

DIPERIKSA OLEH CHARGE MAN

NAMA: TANDATANGAN & COP
JAWATAN:
TARIKH PEMERIKSAAN INI: TARIKH PEMERIKSAAN TERAKHIR:
DISEMAK DAN DIPERIKSA OLEH PEGAWAI KESELAMATAN
NAMA: TANDATANGAN & COP
JAWATAN:
TARIKH:
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN LAIN-LAIN KEPERLUAN
LUKISAN REKOD PEMERIKSAAN BORANG INI HENDAKLAH DILENGKAPKAN SEBELUM KERJA-KERJA
SALINAN SIJIL KOMPETEN LAIN-LAIN MEMBERI BEKALAN DIMULAKAN