Ja, _________________________ sin/ki__________, roen/a __________ godine,

JMBG:_______________, nastanjen/a u ____________, Ul.________________,

broj line karte:_________________, pod punom materijalnom i krivinom
odgovornou dajem sljedeu:

IZJAVU

Da nisam obuhvaen/a odredbama lana IX. 1. Ustava Bosne i Hercegovine,

odnosno da se ne nalazim na izdravanju kazne izreene presudom Meunarodnog
krivinog tribunala za bivu Jugoslaviju, niti se nalazim pod optunicom Tribunala,
odnosno da nisam obuhvaen/a odredbom lana IX. stav 1. Ustava Bosne i
Hercegovine, te da nemam privatni-finansijski interes.

Izjava se daje u svrhu upotpunjavanja dokumentacije potrebne za otpoinjanje

strunog osposobljavanja za samostalan rad u struci u Jedinstvenom organu uprave
opine Buim.

U __________, ____.____.2016. godine.

DAVALAC IZJAVE:

_________________