autori: I. klempe, M. Radman (2004.

Fizioterapijski
tretman
multiple
skleroze
1. Uvod

Oboljeli od multiple skleroze esto se upuuju na fizioterapiju ili ak

sami zahtjevaju fizioterapiju kad bolest dostigne tu fazu da ponu
gubiti sposobnost pokretanja ili doe do poremeaja funkcije. U
trenutku kad pacijenti poinju osjeati takve simptome, bolest je
ve uzrokovala nepovratna oteenja koja rezultiraju znaajnom
trajnom nesposobnou.

Gubitak sposobnosti kretanja nema samo fiziki uinak na pacijenta,

ve i psiholoki. Dok se u ranim fazama bolesti pacijenti relativno
dobro oporavljaju nakon egzacerbacija bolesti, prvi znakovi
nesposobnosti koji ostaju nakon smirivanja akutnog napada mogu
poveati osjeaj bolovanja od teke bolesti. To moe uzrokovati
promjenu slike o samome sebi: preobraaj mlade zdrave osobe u
bolesnu onesposobljenu osobu kojoj je potrebna fizioterapija.

Nain na koji e se fizioterapeut postaviti prema osobi oboljeloj od

multiple skleroze neizrecivo je bitan. To e postaviti temelje u
odnosu izmeu fizioterapeuta i pacijenta te utjecati na provoenje
programa fizioterapije. Pacijent usmjerava svoja oekivanja prema
fizioterapeutu i nada se da e mu on pomoi premostiti
nesposobnost, ali s iste strane postoji i strah da e fizioterapija
pogorati njegovo fiziko stanje. Fizioterapeuti trebaju biti svjesni
injenice da njihove profesionalne vjetine, osim to mogu pomoi
pacijentu, mogu i potkopati njegovo samopouzdanje te potaknuti
ogorenost i bijes.

Uspjeh terapije ne bi se trebao ocjenjivati objektivnim napretkom

oboljele osobe ve prema tome postie li ona maksimum aktivnosti
u danim okolnostima s ozbirom na stadij bolesti (De Souza, 1990.).

2. Pristup oboljeloj osobi

Fizioterapija namijenjena osobama oboljelima od multiple skleroze

uglavnom se svodi na smanjivanje nesposobnosti te nije vjerojatno
da e smanjiti lezije ili promijeniti napredovanje bolesti. Za veinu
ljudi s multiplom sklerozom, vrlo je vjerojatno da e fizioterapija biti
jedna od vie komponenti lijeenja te je potrebno ciljeve
fizioterapije uskladiti s ciljevima ostalih komponenti lijeenja
multiple skleroze te potrebama pojedinca.

Vano je da se pojedinac promatra holistiki te da se uzmu u obzir

njegove socijalne, obiteljske, poslovne i kulturne potrebe. Time

1
fizioterapeut dobiva sve potrebne informacije o utjecaju bolesti na
ivotni stil pojedinca. Ovo je vrlo vano kod multiple skleroze jer
ona uglavnom zahvaa mlade ljude koji u trenutku dijagnosticiranja
bolesti imaju pred sobom oko 35 - 42 godine ivota s progresivnom
boleu (Poser i sur., 1989.). Potrebno je skrenuti njihovu panju
na to da je fizika nesposobnost samo jedna od mogunosti te da
imaju anse za voenje normalnog ivota. Prilikom sastavljanja
programa fizioterapije treba uzimati u ozbir prioritete oboljele osobe
te potovati njen ivotni stil (Williams, 1987.).
Fizioterapijski pristup trebao bi biti fokusiran na pacijenta te
ukljuivati njegovo aktivno sudjelovanje u lijeenju. To znai da
pacijent zajedno s fizioterapeutom ima pravo zajedniki donositi
odluke i formirati ciljeve te ga fizioterapeut ima obavezu redovito
informirati o njegovom stanju i napredovanju.

3. Principi fizioterapije

S ozbirom da je multipla skleroza kronina bolest plan terapije

trebao bi biti prilagodljiv i predvidjeti potrebe pacijenta koje se
mogu pojaviti tek u budunosti. Fizioterapeut bi trebao uzimati u
obzir ne samo promjene koje e se dogoditi zbog progresije bolesti,
nego i ivotne promjene kao to je mogue zaposlenje, trudnoa i
porod, roditeljstvo te starenje. Principe fizioterapije kod multiple
skleroze opisali su Ashburn i De Souza (1988.). Oni ukljuuju:
1. poticanje razvoja strategija za ouvanje pokreta
2. poticanje uenja motornih vjetina
3. poboljavanje kvalitete obrazaca pokreta
4. minimiziranje abnormalnosti miinog tonusa
5. naglaavanje potpore za odravanje motivacije i suradnje
6. preventivnu skrb
7. educiranje bolesnika za bolje razumijevanje simptoma multiple
skleroze i naina na koji oni utjeu na svakodnevni ivot.

etiri su primarna cilja fizioterapije kod multiple skleroze:

1. odrati i poveati opseg pokreta
2. poboljati posturalnu stabilnost
3. prevenirati kontrakture
4. odrati podnoenje optereenja

Princip koji je preduvjet za sve ove gore navedene ciljeve i na

kojemu se temelji fizioterapija je odravanje i poveavanje
funkcionalnih sposobnosti pacijenta.

2
4. Procjena

Procjena bolesnika obuhvaa standardnu fizioterapijsku procjenu, ali

treba obratiti panju na neke specifine aspekte multiple skleroze.
Einarsson i suradnici (2003.) tvrde kako je sasvim prihvatljivo
obavljati procjenu pacijenata u njihovom vlastitom domu uz pomo
ostalih osoba koje se brinu o njima. Isti autori utvrdili su i kako
oboljele s obzirom na njihove rehabilitacijske potrebe moemo
podijeliti na pacijente kojima je dijagnoza postavljena nedavno te
imaju vrlo malu nesposobnost, umjereno onesposobljene pacijente
te teko onesposobljene pacijente.

4.1 Zamor

Zamor je est simptom multiple skleroze. Moemo ga zabiljeiti kod

78% pacijenata (Freal i sur., 1984.). Nije povezan sa stupnjem
nesposobnosti niti sa psihikim stanjem (Krupp i sur., 1988.).
Procjena zamora trebala bi ukljuivati:
1. dnevni obrazac pojavljivanja zamora
2. vrijeme dana kada se pacijent osjea odmoreno te vrijeme kad
uobiajeno osjea zamor
3. aktivnosti ili uvjete u kojima se zamor poveava ili smanjuje
4. funkcionalni uinak zamora na svakodnevne aktivnosti
5. pojavu zamora na specifinim miinim grupama (npr.
dorziflektori stopala), dijelovima tijela (npr. ruka ili noga) ili
funkcionalnom sustavu (npr. vid ili govor)

Zamor moe utjecati na rezultate bilo kakvih fizikih procjena koje

se obavljaju. Nije neobino da pacijenti s multiplom sklerozom
postiu loije rezultate na testovima koji se izvode u nizu jedan za
drugim, a bolje kada se ti testovi rasporede tijekom duljeg
vremenskog perioda. Ipak, neka istraivanja tvrde kako su
intenzivni motoriki testovi sigurni i pouzdani u procjenjivanju
funkcionalnih sposobnosti oboljelih sa zadranom funkcijom hoda
(Paltamaa i sur., 2003.)

4.2 Aktivnosti svakodnevnog ivota

Da bismo procjenili aktivnosti svakodnevnog ivota vano je tono

odrediti koje su nam informacije potrebne. Ukoliko procjenjujemo
ope funkcionalne sposobnosti moi emo to napraviti provedbom
testiranja fizike sposobnosti koje su potrebne da bi se obavljala
neka od aktivnosti svakodnevnog ivota. Ukoliko preispitujemo
aktivnosti koje obavlja neka osoba biti e potrebno preispitivanje

3
njenih socijalnih, obiteljskih i kulturnih uloga. Uinci zamora dosta
utjeu na sve aktivnosti svakodnevnog ivota. Na primjer, pacijent
moe odluiti da e zatraiti tuu pomo tijekom obavljanja jutarnje
osobne higijene i odijevanja da bi sauvala energiju koja e joj biti
potrebna na radnom mjestu. Isto tako, moe odluiti da e netko
drugi obaviti kupovinu namirnica kako bi imala energije otii po
djecu u kolu.

Trebalo bi primijetiti kako puno kunih i socijalnih aktivnosti mladih

ljudi nisu obuhvaene standardnim procjenama aktivnosti
svakodnevnog ivota.

4.3 Pacijentova samoprocjena

Fizioterapeut treba poticati pacijenta da on sam sudjeluje u

obavljanju procjene tako da se samoevaluacija moe koristiti u
planiranju tretmana. Ova samoevaluacija treba ukljuiti:
1. percepciju oboljele osobe o njezinim sposobnostima i
ogranienjima
2. sposobnost ivota s boleu
3. spremnost za promjenu ivotnog stila
4. osobne prioritete i oekivanja od fizioterapije

Samoprocjenu treba formalno zabiljeiti, datirati te pohraniti

zajedno s fizioterapijskom i medicinskom dokumentacijom.

5. Planiranje tretmana

Fizioterapijska procjena temelj je plana tretmana te pomae u

odreivanju ciljeva i prioriteta te formuliranju fizioterapijskog
procesa kojim e se ciljevi pretvoriti u plan djelovanja. Sva pitanja u
vezi s planiranjem tretmana moraju se raspraviti s pacijentom koji
donosi odluku o tome koliko e ukljuiti fizioterapiju u svoj ivotni
stil. De Souza (1997.) predlae shemu izrade plana fizioterapije koji
je usmjeren ciljevima. On naglaava aktivnu ulogu fizioterapeuta i
pacijenta te promie dvojnu odgovornost za poduzete radnje kao
preduvjet da bi plan fizioterapije bio izvediv.

Za uspjeh plana fizioterapije potrebno je da on:

1. zadovoljava potrebe pacijenta
2. bude koncentriran na dogovorene ciljeve
3. bude izvediv te u skladu s dogovorom pacijenta i fizioterapeuta
4. bude progresivan

4
5. bude skladu s ostalim komponentama lijeenja koje se provode
6. bude prihvatljiv i za pacijenta i za osobe koje brinu o njemu
7. bude prilagodljiv svim moguim okolnostima koje se mogu
dogoditi

Potreba da fizioterapeut ima dobro razvijene vjetine ophoenja i

komuniciranja s ljudima ne moe se dovoljno naglasiti.

6. Fizioterapijske intervencije

Pacijenti prihvaaju fizioterapiju kao dio lijeenja multiple skleroze.

esto je sami zahtjevaju te imaju visoka oekivanja od nje. Ipak,
istraivanja pokazuju kako je korist fizioterapije zapravo vrlo mala
usprkos brojnim preporukama za provoenje iste. Ovo ne
iznenauje budui da se veina fizioterapijskih tretmana za velik
broj bolesti, ukljuujui i multiplu sklerozu, razvila na temelju
empirijskih, a ne znanstvenih dokaza. Ipak, i jedna i druga
istraivanja imaju isti cilj: smanjiti nesposobnost i poveati
sposobnost. Dva su pitanja kljuna za planiranje fizioterapije:
1. vrijeme kada zapoeti s fizioterapijom?
2. sadraj od ega se treba sastojati fizioterapija?

6.1 Vrijeme intervencije

Postavljaju se pitanja u kojoj fazi bolesti treba uvesti fizioterapiju,

koliko dugo ona treba trajati i koliko esto se treba provoditi. Neki
autori tvrde kako je rana intervencija poeljna, ali ne i uvijek
mogua (Todd, 1986.; Ashburn i De Souza, 1988.). Pacijenti se
najee upuuju fizioterapeutu ili sami zahtjevaju fizioterapiju tek
kad bolest poinje ostavljati posljedice u obliku trajne
nesposobnosti, a ne u vrijeme postavljanja dijagnoze (De Souza,
1990.).

Nije poznato je li tijekom egzacerbacije bolesti poeljniji odmor ili

vjebanje. Nepostojanje dovoljno istraivanja o ovome posljedica je
nasumine prirode pojavljivanja napada te arolikih simptoma koji
se mogu vidjeti kod pacijenata tijekom egzacerbacije bolesti.
Usprkos tome, neki autori preporuuju fizioterapiju tijekom
oporavka od egzacerbacije i smatraju je korisnom (Alexander i
Costello, 1987.), ali ne pruaju dokaze o njenoj korisnosti. Drugi
argument za fizioterapiju tijekom akutne faze bolesti mogao bi biti
odravanje sposobnosti tijekom egzacerbacije to moe ubrzati i
poveati uinak remisije.

5
Nekoliko autora promie dugotrajnu intervenciju (Greenspun i sur.,
1987.; Ashburn i De Souza, 1988.; Sibley, 1988.), ali optimalna
uestalost trajanja nije ispitana. Jedno istraivanje izvjetava o
znaajnim koristima dugorone intervencije tijekom mirne faze
bolesti (De Souza i Worthington, 1987.). Grupa pacijenata koja je
imala koristi od fizioterapije imala je prosjeno osam sati
fizioterapije mjeseno tijekom 18 mjeseci. Pacijenti koji su imali
manje fizioterapije nisu pokazali znaajno poboljanje funkcije.
Nema dovoljno podataka te pitanje frekvencije i trajanja tretmana
ostaje otvoreno.

6.2 Vrsta intervencije

Malo je dostupnih istraivanja koja govore o tome to bi trebao

sadravati plan fizioterapije. O tome postoje razliita miljenja.

6.2.1 Istezanje

U vezi istezanja postoji konsenzus i neto eksperimentalnih dokaza

koji potvruju koristi istezanja. Istraivanja obavljana na malim
uzorcima pokazju kako ono moe smanjiti miini hipertonus te
poveati aktivni opseg pokreta donjeg ekstremiteta (Odeen, 1981.).
Dodatno, mnogi autori istezanje miia smatraju korisnim
(Alexander i Costello, 1987.; Sibley, 1988.; De Souza, 1990.; Arndt
i sur., 1991.) te za sada nema dokaza da ono moe djelovati tetno.

6.2.2 Terapijsko vjebanje

Terapijsko vjebanje naglaava se u tretmanu multiple skleroze.

Postoje naznake kako ono poboljava funkciju (De Souza, 1987.),
poveava snagu miia (Alexander i Costello, 1987.), poboljava
ravnoteu i koordinaciju (De Souza, 1990.; Arndt i sur., 1991.) te
odrava opseg pokreta (Ashburn i De Souza, 1988.).

Usprkos podupiranju terapijskog vjebanja kod oboljelih od multiple

skleroze samo nekoliko istraivanja istrauje njegov uinak. Jedan
razlog za takvo podupiranje moda je sklonost fizioterapeuta za
propisivanjem vjebi kod velikog broja bolesti i stanja. Ipak,
poznato je kako multipla skleroza uzrokuje ne samo smanjivanje
snage nego i ekstreman zamor (Lenman i sur., 1989.). Terapijsko
vjebanje ima koristan uinak za odravanje i poveavanje miine
snage i izdrljivosti, ali njegovu primjenu kod pacijenata s
multiplom sklerozom treba ispitati.

6
Program fizioterapije koji ukljuuje i istezanje miia i slobodne
aktivne vjebe evaluiran je u dugoronom istraivanju koje su
proveli De Souza i Worthingtom (1987.) Kod subjekata koji su
prolazili intenzivan program fizioterapije bolest je progredirala
znaajno sporije za razliku od grupe koja je imala manje
fizioterapije. Dodatno, funkcija, ravnotea te aktivnosti
svakodnevnog ivota takoer su bile poboljane u grupi koja je
imala vie fizioterapije. Ovo je jedna od nekoliko studija koja daje
znanstvene dokaze o uinkovitosti fizioterapijskog programa za
oboljele od multiple skleroze.

Terapijsko vjebanje koje uzrokuje zamor dugo je smatrano tetnim

i vladao je konsenzus kako treba provoditi samo umjereno
vjebanje. No, nekoliko istraivanja tvrdi kako se koliina aktivnosti
i zamor kao rezultat vjebanja razlikuju individualno.

Vjebanje s optereenjem naglaavaju Alexander i Costello (1987.)

usprkos ranijim nalazima koji govore kako se veem dijelu
pacijenata zbog njega pogorava stanje. Kao dio plana fizioterapije
vjebanje s otporom smatra se neprikladnim.

Carter i suradnici (2003.) utvrdili su kako program vjebanja koji

ukljuuje vjebe izdrljivosti, snage i fleksibilnosti u trajanju od 12
tjedana znaajno smanjuje subjektivni osjeaj umora.

6.2.3 Pomagala za hodanje

Fizioterapija se smatra uinkovitim nainom odravanja sposobnosti

hoda (Burnfield i Frank, 1988.), ali nije postignut dogovor o
koritenju pomagala (Alexander i Costello, 1987.; Arndt i sur.,
1991.). Ovi autori preporuuju pomagala za hodanje, ali bitno je
pobrinuti se za posturalnu nestabilnost i mogue deformitete koji
mogu nastati zbog njihove dugotrajne upotrebe.

Rezultati istraivanja (Ambrosio, 2003.) govore kako oboljeli nisu

sposobni uinkovito koristiti kolica s manualnim pogonom.
Uobiajeni kriteriji za propisivanje invalidskih kolica nisu dovoljno
osjetljivi za predvianje sposobnosti koritenja kolica s manualnim
pogonom.

6.2.4 Hidroterapija, toplina i hladnoa

Postoji mnogo anegdotalnih izvjetaja o koristi ili neuinkovitosti

hidroterapije, topline ili hladnoe. Burnfield (1985.) koji je i lijenik,
ali i osoba oboljela od multiple skleroze preporuuje izbjegavanje

7
hidroterapije jer ona moe pogorati stanje i doprinjeti zamoru.
Suprotno, Alexander i Costello (1987.) tvrde kako vjebe u bazenu
koriste. Ovim izvjetajima nedostaje konkretnosti jer se ne odnose
na odreene simptome ili znakove na koje se pokuava utjecati
tretmanom.

U vezi upotrebe topline i hladnoe Forsythe (1988.), takoer lijenik

oboljeo od multiple skleroze, govori kako tople kupke nadopunjuju
vjebe istezanja miia. Burnfield (1985.) opet tvrdi kako su korisne
hladne kupke, ali takoer opisuje i jedan sluaj gdje su one
uzrokovale katastrofalan rezultat. Nigdje nisu opisani niti dobri niti
loi uinci topline i hladnoe, ali ove anegdote koriste prije svega
tome da se opie kako zapravo oboljeli od multiple skleroze mogu
razliiti doivljavati upotrebu ovih modaliteta.

Jasno upozorenje protiv termoterapije u tretmanu multiple skleroze

dali su Block i Kester (1970.) koji su mislili kako ona potie
egzacerbaciju bolesti, a De Souza (1990.) upozorava kako upotreba
leda, odnosno hladnih kupki moe kod pacijenata koji imaju
kompromitiranu cirkulaciju jo vie pogorati stanje.

6.2.5 Elektrostimulacija

Niskofrekventna neuromiina elektrostimulacija moe biti

uinkovita za neke pacijente (Worthington i De Souza, 1990.), ali
potrebno je paljivo izabrati pacijente za ovaj oblik terapije jer on
ne pomae svima. Dodatno, neuromiina stimulacija preporuuje
se kao dodatak ostalim oblicima fizioterapije i to posebno
terapijskom vjebanju. Lively u svom istraivanju nije utvrdio
nikakve statistiki znaajne razlike izmeu grupe pacijenata koja je
koristila elektrostimulaciju i grupe koja je primala placebo tretman.

6.2.6 Zakljuak

Zbog nedostatka vrstih dokaza, nepostojanja klinikog konsenzusa

u vezi upotrebe hidroterapije, topline ili hladnoe te malog broja
dokaza o djelovanju elekrostimulacije ovi modaliteti moda i nisu
prikladni za iroku primjenu, ali mogu se pokazati djelotvornima
kod odreenih pojedinaca. Na temelju znanstvenih dokaza,
najkorisnijim se pokazalo istezanje i vjebe snage. Dalje se navodi
kako vjebanje treba ukljuivati trening hoda zbog poboljavanja
mobilnosti. Ove komponente programa prikladne su za program
intervencije za veinu ljudi te ih detaljnije opisuju De Souza (1984.,
1990.) i Ashburn i De Souza (1988.)

8
7. Program fizioterapije

Program koji su predloili Ashburn i De Souza (1988.) sastojao se

od aktivnih i potpomognutih vjebi koje su se temeljile na 12
osnovnih vjebi te jednostavnih vjebi istezanja. Naglasak aktivnog
programa vjebanja bio je na funkcionalnim aktivnostima te je
pacijentima pokazano kako mogu vjebom unaprijediti i postii
funkcionalne ciljeve.

Aktivni program vjebanja takoer se moe prilagoditi tako da

naglasak bude na aktivnostima koje potiu ravnoteu. Ovo ukljuuje
tehnike zadravanja u osnovni program vjebanja to potie
posturalnu stabilizaciju i stimulaciju reakcija balansa. Od pacijenata
se trai da zadravaju odreene poloaje na nekoliko sekundi to se
postupno produava.

Program se treba prilagoavati individualnim potrebama pojedinaca,

npr. ukoliko pojedinac nije sposoban stajati treba osmisliti raznolike
vjebe koje se izvode u sjedeem ili kleeem poloaju. Oni kojima
je najvei problem spasticitet te ukoenost miia i zglobova
zahtijevaju naglasak na istezanju i vjebama aktivnog i pasivnog
opsega pokreta. Pojedinci kojima je problem ataksija i nestabilnost
trebaju vjebe koje se usredotouju na finu koordinaciju pokreta,
ravnoteu i posturalnu stabilnost. Veina pacijenata imat e,
zapravo, kombinaciju nekoliko motorikih problema te je potrebno
izraditi uravnoteeni program.

7.1 Management spasticiteta

Fizioterapijski tretman osoba kod kojih dominira spastinost zapravo

je slian onome za ostale neuroloke pacijente s tim problemom.
Ipak, postoje neke specifinosti na koje treba obratiti panju kod
pacijenata s multiplom sklerozom te treba imati na umu injenicu
da je multipla skleroza progresivne prirode. Najvanije je da svaka
odluka o smanjivanju miinog tonusa treba imati jasan cilj i
dostine funkcionalne benefite. Visok miini tonus nekim
pacijentima moe koristiti, npr. onima koji koriste spastinost za
stajanje, transfer ili nain hodanja sa takama pomou odgurivanja
(De Souza, 1990.). U ovakvim sluajevima spasticitet ne treba
smanjivati jer e natetiti njihovoj mobilnosti.

Kod ostalih pacijenata spasticitet e ograniavati mobilnost

uzrokujui nemogunost izvoenja pokreta. Za njih je prikladno

9
sniavanje miinog tonusa. Ipak, za vrijeme bilo kakvih tretmana
koji sniavaju tonus treba paljivo motriti pacijenta jer spasticitet
esto maskira ostale simptome kao to su slabost ili ataksija s
kojima se tee nositi nego sa spastinou (De Souza, 1990.).

Kod nekih pacijenata tonus je nejednako rasporeen i promjenjiv,

npr. ekstenzori donjih ekstremiteta imaju povien tonus u stajanju,
a fleksori prilikom leanja. Ovo nastaje najvjerojatnije zbog lezija
koje ometaju puteve CNS-a koji kontroliraju posturalne mehanizme
trupa i ekstremiteta. Bez obzira na varijabilnost spasticiteta kod
oboljelih, odreene miine grupe imaju veu sklonost povienju
tonusa. Treba uzeti u obzir da tamo gdje postoji miina grupa s
hipertonusom najvjerojatniije postoji i antagonistika miina grupa
sa smanjenim tonusom. Ove neravnotee, ukoliko postanu trajne
rezultirat e s kontrakturama i deformitetima. Velika opasnost od
nastajanja kontraktura postoji veinom kod ovih miinih grupa:
1. rotatori trupa
2. lateralni fleksori trupa
3. fleksori kuka
4. aduktori kuka
5. fleksori koljena
6. plantarni fleksori stopala
7. invertori stopala

Spasticitet gornjih ekstremiteta rjei je nego spasticitet donjih

ekstremiteta. Najee zahvaene miine grupe gornjih
ekstremiteta su fleksori prstiju i runog zgloba te aduktori i
unutarnji rotatori ramena. Ponekad su zahvaeni i pronatori
podlaktice te fleksori lakta, ali je puni obrazac spasticiteta ruke
rijedak, ali ne i nepoznat.

Treba uzeti u obzir da su simptomi multiple skleroze bilateralni te

nedostatak mjerila normalnog tonusa kod odreene osobe oteava
management spasticiteta. Kod multiple skleroze preferiraju se
jednostavne strategije za umanjivanje spasticiteta koje pacijent
moe raditi i sam. Tehnike izbora su istezanje miia te
pozicioniranje u kojem miii zadravaju istegnuti poloaj (Ashburn
i De Souza, 1988.; De Souza, 1990.).

7.2 Management ataksije

Ataksija je jedan do glavnih simptoma koji pogaaju motoriku

osoba oboljelih od multiple skleroze. Rijetko se javlja izolirano od
ostalih simptoma te se najee pojavljuje u kombinaciji sa
spasticitetom. Ona ugroava, bez obzira na postojanje motorne

10
slabosti, smjer i opseg voljnih pokreta te onesposobljava voljne i
refleksne miine kontrakcije neophodne za odravanje posture i
ravnotee.

Glavni problem ataksinih pacijenata je nesposobnost izvoenja

pokreta koji zahtjevaju meudjelovanje vie miinih grupa.
Tekoa se lako uoava tijekom hoda u fazi oslonca na jednoj nozi.
Takvi pacijenti kompenziraju probleme u hodu koritenjem
pomagala za hod. Smanjivanje tereta gornjih ekstremiteta pomou
pomagala za hod smatra se osnovnom komponentom za
zadravanje funkcije hoda ataksinih pacijenata (Brandt i sur.,
1981.).

Cilj fizioterapije je nastojati sprijeiti posturalne prilagodbe koje se

dogaaju kod ataksinih pacijenata, poboljati posturalnu stabilnost,
dinamiko premjetanje teine te poboljati finu koordinaciju
pokreta. Takoer, potrebno je prevenirati tipinu posturu ataksinih
pacijenata koji ju usvajaju da smanje svoju nestabilnost, a ona opet
uzrokuje funkcionalne ili fiksne kontrakture. Karakteristike
posturalne abnormalnosti su:
1. pojaana lumbalna lordoza
2. anteriorni tilt zdjelice
3. fleksija u kukovima
4. hiperekstenzija koljena
5. poveano optereenje na stranjem dijelu stopala
6. flektirani prsti na nogama

Postoji vie tipova ataksije: senzorika, vestibularna i cerebelarna.

Kod multiple skleroze najee nalazimo kombinaciju cerebelarne,
vestibularne i senzorne ataksije, ovisno o mjestu lezije.

Ataksija je vrlo kompleksan poremeaj pokretanja i nema puno

znanstvenih dokaza koji bi program fizioterapije bio najbolji. Ipak,
postoje neke indicije da bi program fizioterapije mogao biti
esencijalan za preveniranje nepotrebne inaktivnosti i ovisnosti o
drugima te reduciranje rizika za padove. Kljuno pitanje u tretmanu
ataksije je identificiranje glavnog problema prema kojem e se
odrediti i ciljevi tretmana. Ovo se moe postii paljivom
opservacijom ataksinog pacijenta dok on izvodi razliite aktivnosti.
Openito, pacijenti bi trebali napredovati od izvoenja jednostavnih
pokreta sve do kompliciranih dok ne usavre sposobnosti
koordinacije miinih grupa.

Procjena i strategija tretmana ataksinog pacijenta prikazana je u

sljedeoj tablici:

11
 Procjena i pristup pacijentima s ataksijom
problem disfunkcija primarni ciljevi tretmana
odravanje podnoenje 1. poveati posturalnu
ravnotee optereenja i stabilnost
prebacivanje teita 2. usavriti kontrolu centra
gravitacije prilikom
premjetanja teine
3. poticati odravanje
kontrole nad centrom
gravitacije prilikom
izvoenja pokreta
4. postepeno suavati
potrebnu bazu oslonca
koordinacij obrazac pokreta 1. usavriti kontrolu obrazaca
a pokreta pokreta
2. postepeno prelaziti na sve
sloenije pokrete
3. napredovati od brzih
prema sporijim pokretima

a) pokreti trupa (npr. 1. omoguiti slobodne i

poremeen transfer) neovisne pokrete glave
a 2. poveati kontrolu pokreta
koordinacij prema i od centralne osi
a u trupu tijela
3. poticati pokrete ramenog i
zdjelinog obrua u odnosu
na centralnu os (posebno
rotacije)
b) voljni pokreti tijela 1. poboljati proksimalnu
poremeen stabilizaciju ekstremiteta
a 2. poboljati koordiniranu
koordinacij aktivnost agonista i
a antagonista
ekstremitet 3. napredovati od pokreta
a velikog opsega do malih
pokreta
4. smanjiti potrebu vizualnog
nadziranja pokreta

Tehnike koje bi mogle ostvariti dobre rezulate ukljuuju:

prebacivanje teita u razliitim poloajima, dizanje i sputanje
centra gravitacije, tehnike proprioceptivne neuromiine facilitacije
te razliite tehnike stabilizacije. Koju god tehniku upotrijebili,

12
pozornost treba obratiti na zamor. Tijekom trajanja terapijskog
tretmana potrebno je esto raditi pauze za odmor jer je trud
uzaludan ukoliko tretman preoptereuje pacijenta.

7.3 Pomagala za hod

Mobilnost je najvjerojatnije najtee pogoena ovom boleu.

Scheinberg, (1997.) tvrdi da pacijenti, kada ih se trai da
identificiraju glavni problem uzrokovan multiplom sklerozom, u 90%
sluajeva odgovaraju kako je taj problem hod. Zbog toga je to
due odravanje funkcije hoda prioritet i primarni cilj fizioterapije.

Pomagala za hod imaju svoje nedostatke i prednosti opisane u

tablici:
Prednosti i nedostaci pomagala za hod
prednosti nedostaci
poveana sigurnost i stabilnost manja optereenost donjih
ekstremiteta
smanjeni rizik za padove smanjenje snage donjih
ekstremiteta
poveavanje udaljenosti koja se smanjenje pokreta glave i trupa
moe prehodati
poveavanje brzine hodanja smanjenje reakcija balansa
poveana efikasnost hoda promjene miinog tonusa
poboljanje kvalitete obrasca posturalne abnormalnosti
hoda
smanjenje zamora mogunost kompromitiraja
funkcije gornjeg ekstremiteta

Terapeuti trebaju biti svjesni njihovih prednosti i nedostataka te

raspraviti njihovu upotrebu s pacijentima. Jednom kad se pone
upotrebljavati takvo pomagalo potrebno je nadzirati njegovu
primjenu s vremena na vrijeme zbog fluktuirajue i progresivne
prirode bolesti jer e moda biti potrebe za nekim promjenama.
Kontrolni pregled vrlo je bitan ukoliko je pomagalo prepisano
tijekom egzacerbacije bolesti jer neprikladno koritenje pomagala
tijekom oporavka moe usporavati i kompromitirati oporavak.

Redovna upotreba pomagala za hod moe imati tetne uinke za

gornje ekstremitete te fizioterapeut treba posebno obratiti panju
na:
1. gubitak funkcije gornjeg ekstremiteta
2. ozljedu mekih tkiva, posebno ramena
3. bol u miiima i zglobovima, ukljuivi i bol u vratu

13
4. gubitak opsega pokreta
5. gubitak integriteta koe, posebno na dlanovima

Hodanje nije samo fizika funkcija, ve ima i socijalno, emocionalno

i kulturoloko znaenje. Za neke pacijente, fizika nesposobnost
nadmauje fizike sposobnosti te takvi pacijenti odluuju ne koristiti
pomagala za hod. Ovo se moe interpretirati kao neprihvaanje
profesionalne pomoi ili neprihvaanje nesposobnosti ukoliko
fizioterapeut nije istraio i shvatio socijalne, kulturne i emocionalne
potrebe svog pacijenta.

7.4 Management nepokretnih pacijenata

Oboljeli od multiple skleroze mogu postati nepokretni, bilo zbog

napredovanja bolesti koja uzrokuje nesposobnost, bilo tijekom faze
egzacerbacije. Ono to je osnovno je da se takav pacijent tretira na
nain koji nee natetiti njegovoj funkcionalnoj sposobnosti nakon
egzacerbacije, odnosno nepotrebno produiti fazu nepokretnosti i
ovisnosti o tuoj pomoi. Fizioterapija bi trebala ukljuiti preventivni
tretman odravanja te bi trebalo zapoeti s aktivnim vjebama im
to postane mogue.

Panju treba obratiti na ope stanje pacijenta. Na primjer, ukoliko

nepokretnost traje vie od nekoliko dana ili tjedana mogue je da e
biti potrebno prilagoditi prehranu ili ukljuiti socijalnu podrku ili
brigu o funkcijama mokrenja i defekacije.

Preventivna odravajua fizioterapija kod nepokretnih pacijenata

za prevenciju: tretman:
1. respiratornih problema 1. uspostaviti pravilan obrazac
2. plunog kolapsa disanja
3. infekcija dinih puteva 2. nauiti vjebe disanja u
4. akumulacije sputuma sjedeem i polusjedeem
5. cijanoze poloaju
3. poticati uinkovit kaalj
4. osigurati ventilaciju svih
dijelova plua
1. zastoja cirkulacije 1. aktivne ritmine kontrakcije i
2. duboke venske tromboze relaksacije miia donjih
udova
2. masaa, pasivni pokret ili
koritenje mehanikih ureaja
ukoliko nije mogua aktivacija
miia

14
1. kontraktura 1. osigurati puni opseg pasivnih
pokreta u svim zglobovima
2. ispravljanje i potpora posture
u leeem i sjedeem
poloaju
3. produeno istezanje
hipertoninih miia
1. dekubitusa 1. pravilna raspodjela
optereenja
2. briga o mjestima na kojim je
veliko optereenje
3. esta i redovita promjena
poloaja
4. upotreba tehnika koje uvaju
integritet koe
1. miina atrofija 1. poticanje aktivne kontrakcije
svih miinih grupa gdje god
je to mogue
2. koritenje pasivnih i
potpomognutih pokreta koliko
je to prikladno
3. asistirano ustajanje kada to
ne predstavlja opasnost, a
pacijent moe tolerirati

15
8. Literatura

1) Stokes, M., Neurological Physiotherapy. London: Mosby

International Ltd, 1998.
2) MEASURING OUTCOMES IN AMBULATORY INDIVIDUALS WITH
MULTIPLE SCLEROSIS: A FEASIBILITY STUDY. Paltamaa J, West
H, Mlki E; Department of Physical and Rehabilitation Medicine.
Central Hospital. Jyvskyl. Finland; Department of Health
Sciences. University of Jyvskyl. Jyvskyl. Finland.
3) MULTIPLE SCLEROSIS IN STOCKHOLM COUNTY. A PILOT STUDY
EXPLORING THE FEASIBILITY OF ASSESSMENT BY HOME VISITS
OF IMPAIRMENT, DISABILITY, HANDICAP, PATIENT
SATISFATION WITH CARE AND UTILIZATION OF HEALTH-CARE
RESOURCES. Einarsson U, Gottberg K, Fredrikson S, Bergendal
G, von Koch L, Widn Holmqvist L; Department of NEUROTEC.
Karolinska Institutet. Stockholm. Sweden.
4) THE EFFECT OF GENERAL EXERCISE TRAINING ON EFFORT OF
WALKING IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS Carter, P.,
White, C.M.; Kings' College Hospital NHS Trust, Denmark Hill,
London SE5 9RS, England.
5) THE EFFICACY OF STANDARD CLINICAL MEASUREMENTS TO
PREDICT FUNCTIONAL WHEELCHAIR USE IN PERSONS WITH
MULTIPLE SCLEROSIS. Ambrosio, F; Boninger, ML; Fay, B;
Fitzgerald, S; Cooper, RA; Human Engineering Research
Laboratories. Pittsburgh, PA USA

16