Plan de nursing- Pacient cu Glomerulonefrita difuza acuta

I Culegerea datelor:

Date personale:

Nume si prenume: Demsa Cristina

Varsta :19 ani

Domiciliul :Oras Bacau,judetul Bacau ;

Religia :Ortodoxa ;

Diagnosticul la internare :Glomerulonefrita difuza acuta ;

Diagnosticul la 72 de ore :Glomerulonefrita difuza acuta ;

Antecedente heredo colaterale :

Mama : Diabet zaharat insulino dependent ;

Tata :nu sufera de afectiuni cronice ;

Antecedente personale fiziologice : Varicela,Scarlatina ;

Antecedente personale patologice :

Motivele internarii :Pacienta Demsa Cristina cu varsta de 19 de ani este adusa la spital pe data de 15.07.2013 de catre familia acesteia prezentand
urmatoarele simptome :febra T 39C,greata,cefalee,dureri lombare,inapetenta,hematurie macroscopica
 Din discutiile purtate cu pacienta am aflat, ca aceasta locuieste impreuna cu familia ei intr-un apartament cu doua camere salubru si confortabil,este
studenta in anul I la Universitatea Vasile Alecsandri din Bacau, mai are un frate.

Pacienta a fost nascuta la termen cu :

-Greutatea=3500gr ;

-Talia=50cm ;

- Scor Apgar=10 ;

II Examenul obiectiv

G=52Kg ;

T=165cm ;

Respiratia=18 r/min ;

Pulsul=80p/min ;

T=39C ;

TA=150/100mmHg

Stare generala alterata ;

Stare de nutritie :necorespunzatoare ,pacienta prezinta inapetenta ;

Stare de constienta pastrata ;

Facies :palid ,incercanata ;

Tegumente :palide , ;

Mucoase :mucoasa conjunctivala normala,prezinta edeme palpebrale ;

Fanere ;aspect normal ;

Tesut conjunctiv-adipos :normal reprezentat ;

Sistem ganglionar nepalpabil,nedureros ;

Sistem muscular ;normoton,normokinetic ;

Sistem osteo muscular:integru;

Aparat respirator:torace normal conformat,amplitudinea miscarilor respiratorii egala bilateral ;

Aparat cardio vascular :zgomote cardiace ritmice ,puls periferic accelerat,HTA;

Aparat digestiv:abdomen suplu nedureros la palpare,tranzit intestinal prezent ;

Ficat -de dimensiuni normale ,Cai biliare,Splina : normale

Aparat Urogenital :mictiuni reduse-oligurie ;Rinichi mariti de volum

Sistem nervos,endocrin,organe de simt :fara semne de iritatie meningiana.

III Analiza si interpretarea datelor

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie :

A :Respiratia pacienta prezinta respiratie in limite fiziologice;

B :Circulatia-pacientul prezinta zgomote cardiace ritmice, ,hipertensiune arteriala TA=150 /100mmHg ;

Pacienta necesita ajutor in satisfacerea nevoii ;

2.Nevoia de a bea si de a manca :

Pacienta prezinta inapetenta , ;

Prezinta grad de dependenta in satisfacerea nevoii ;

3.Nevoia de a elimina :

Pacienta prezinta senzatie de greata

A :Urina- prezinta dificultati la eliminare , diureza scazuta datorita retentiei hidrice si sodice ;

B :Scaun pacienta prezinta tranzit intestinal in limite fiziologice ;

C :Transpiratia-prezinta transpiratii in cantitate crescuta datorita febrei ;

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura ;

Pacienta se deplaseaza singura sub supraveghere, adopta pozitii antalgice;

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni :

Pacienta prezinta somn intrerupt datorita durerii si a anxietatii,are ochii incercanati ;

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca :

Pacienta necesita ajutor in satisfacerea nevoii datorita slabiciunii ;

7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale :

Pacienta prezinta temperatura corpului peste limite normale T=39C,transpiratii, ;

8.Nevoia de a fi curat ,ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele :

Pacienta nu-si poate satisface autonom aceasta nevoie datorita starii generale alterate ;

9.Nevoia de a evita pericolele :

Prezinta risc de complicatii ,pericol de accidentare datorita vertijului si a tulburarilor de vedei ;

10.Nevoia de a comunica :

Pacienta este echilibrata comunica cu personalul medical ;

11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,de a practica religia :

Pacienta este de religie ortodoxa, este o persoana religioasa ,solicita participarea la slujbele din capela unitatii spitalicesti ;

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii :

Pacienta este preocupata de studiile universitare pe care le frecventeaza ;

13. Nevoia de a se recreea:

Prezinta interes pentru activitati recreative,ii place sa citeasca,sa asculte muzica ;

14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea :

Necesita ajutor in satisfacerea nevoii datorita cunostintelor insuficiente despre masurile de prevenire si transmitere a bolii;
FISA DE MEDICATIE

MEDICATIE CALEA DE ADMINISTRARE ORARUL

FURANTRIL40mg Per os 2 tablete pe zi
HIPOPRESOL Per os 3 comprimate /zi
PENICILINA G 3000000 unitati IM La 6 ore
ALGOCALMIN FIOLE IM 2/zi
PARACETAMOL Per os 1 tableta la 8ore
DIAZEPAM IM I1 fiola /zi
IV Plan de ingrijire

Ziua I 21.01.2013

Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

nursing
Perturbarea Imbunatatir Interventii autonome : Rezultat radiografie pulmonara :opacitate intensa
respiratiei datorita ea Asigur conditii de mediu,plasez pacientul intr-un salon luminos si omogena situata in cardioseric drept insotita
obstructiei cailor respiratiei bine aerisit cu o temperatura a mediului ambiant cuprinsa intre de adenopatie hilara.
respiratorii ,diminuarea 18-21C ;
manifestata prin dispneei. -Umidific aerul din incapere prin plasarea cu vase de apa pe
dispnee,tuse calorifer si am grija ca micul pacient sa nu aiba acces la acestea ;
productiva,polipn -Asez pacientul in pat cu trunchiul ridicat manipulandu-l cu grija
ee. pentru a-i facilita respiratia ;
;Pregatesc pacientul pentru aspiratia orofaringiana si
nazofaringiana ;
-Ii umezesc narile cu cate 2 picaturi de ser fiziologic pentru
fluidificarea secretiilor;
-Il insotesc in sala de tratamente si efectuez tehnica cu ajutorul
sondei sterile Nelaton pe care o conectez la aspirator
-Imobilizez cu blandete pacientul pentru a nu-l rani in timpul
interventiei,efectuez tehnica timp de 15 rotind sonda pentru a
extrage secretiile de pe toata suprafata ;
-Interventii delegate :
Pregatesc pacientul si il insotesc la examenul radiologic :il
dezbrac complet in regiunea toracica indepartez obiectele
radiopace si il asez in pozitie ortostatica,il invat sa-si tina
respiratia dupa o respiratie profunda ;
-Masor si notez in foaia de observatie respiratia
R=45r/min ;
Administrez oxigen umidificat prin canula nazala 1-2l /min pentru
 combaterea dispneei si a cianozei
Circulatie Pacientul sa Interventii autonome : ECG :hipertrofie atriala dreapta
deficitara cauzata prezinte o -Aplic tehnici de favorizare a circulatiei-exercitii
de comunicarea buna active,pasive,masaje ;
anormala prin circulatie ,sa -Urmaresc coloratia tegumentelor la extremitati si perioronazal ;
septul interatrial prezinte puls -Asigur si supraveghez regimul alimentar al pacientului-
manifestata prin in limite alimentatie desodata ;
suflu normale. -Supraveghez permanent copilul si ii limitez episoadele de efort
sistolic,dispnee de prin suplinirea nevoilor,
efort,risc de -Ii explic pe intelesul lui necesitatea de a pastra repaosul la pat si
infectii respiratorii ii propun diverse activitati care nu implica efort ;
repetate -Observ reactia copilului la oboseala ;
-Interventii delegate :
-Pregatesc pacientul pentru EKG,ii explic tehnica pe intelesul lui ;
-Linistesc copilul in timpul procedurii pentru a nu influienta
valorile ce urmeaza a fi inregistrate ;
-Masor si notez in foaia de observatie pulsul si celelalte functii
vitale P=130p/min ;

Alterarea starii de Diminuarea Interventii autonome : Rezultatele analizelor indica o anemie moderata si
nutritie datorita durerii, -Ajut copilul sa faca toaleta cavitatii bucale inainte de masa,il ajut o valoare crescuta a antistreptolizinelor pentru
stomatitei acute copilul sa fie sa sa faca gargarisme cu apa bicarbonatata ; care medicul va prescribe tratament adecvat
manifestata prin alimentat -Asez in jurul gatului copilului un prosop ; Hb=10,7g/dl
durere ,inapetenta corespunzat -Efectuez badijonarea cavitatii bucale cu glicerina cu stamicina pe Valori de referinta12-15,5g/dl;
or o compresa sterila dupa efectuarea igienei riguroase a mainilor ; VEM=74,1fl
-Astept 15minute dupa badijonare dupa care incep alimentarea ; Valori de referinta78-95fl ;
Verific alimentele primite de la bucatarie ,daca corespund Numar trombocite=432mii/ul
regimului si daca au temperatura optima pentru a fi Valori de referinta150-450mii/ul ;
servite ;pasez alimentele pentru a nu provoca durere in timpul HEM=23,4pg/cell
masticatiei Valori de refrinta26-33pg/cell ;
-Il hranesc incet cu lingurita cu cantitati mici ; Ca=4,99mg/dl
-Observ apetitul si cantitatea de alimente ingerata ; Valori de referinta4,2-5,2mg/dl ;
Interventii delegate : ASLO=200U/ml
 -Administrez la indicatia medicului comp. Nistatina de 2ori / zi Valori de referinta :<120Uml
dupa ca am mojarat comprimatul si l-am diluat cu putin ceai de
menta,aspir intr-o seringa solutia si il conving cu blandete sa
accepte ;
-Pregatesc materiale necesare si recoltez sange pentru examene
de
laborator :VSH,Hemoleucograma,CaLCalcemie,Glicemie,ASLO,Le
ucocite.

Modificarea Pacientul sa Interventii autonome : Rezultat ;exudat faringian :absent streptococ beta
temperaturii prezinte Asigur conditii de confort termic in salon,obtin o temperatura hemolitic,absent staphylococcus aureus, prezenta
corporale cauzata temperatura corespunzatoare a mediului ambiant ; candida spp ;
de procesul corpului in -Aplic tehnici de combatere a febrei prin impachetari : Antifungigrama ;sensibil
inflamator limite Dezbrac copilul si il infasor intr-un cearsaf umezit in apa calduta la :Flucitozina,Nistatina,Econazol,Miconazole,Fluco
manifestata prin normale,sa timp de 5minute dupa care umezesc din nou cearsaful si il mai tin nazol.
hipertermie se previna inca 5 minute ; In urma impachetarilor temperatura corporala
T=39C,transpiratii deshidratare - Observ daca temperatura corpului a scazut, in mod normal in scade cu1,5C
. a urma impachetarilor temperature corporala scade cu 1C pana la
2C ;
-La nevoie ii pot face copilului si baie generala ;
-Maresc aportul de lichide ,il hidratez cu ceaiuri caldute
vitaminizante ;
Schimb lenjeria de pat si de corp dupa fiecare val de transpiratii ;
Interventii delegate :
-Administrez la indicatia medicului medicatie
antipiretica :Paracetamol 250mg per os la 6 ore ;
-Administrez antibiotice pentru combaterea infectiei :Ampicilina
400mgla 6 ore intra muscular ;
Execut tehnica lent si cu precizie si comunic bland cu pacientul ;
Felicit copilul pentru comportamentul sau din timpul
interventiei ;supraveghez si observ eventualele reactii dupa
administrare ;
Administrez la 2 ore dupa antibiotic probiotice pentru refacerea
 florei intestinale : Biotics 2plicuri pe zi per os ;
-Masor temperatura in cavitatea rectala respectand normele de
asepsie,pentru ca aceasta ne ofera valoarea cea mai precisa a
temperaturii corporale T=39C
La indicatia medicului recoltez exudat faringian respectand
regulile de dinaintea recoltarii pentru depistarea streptococului
hemolitic, deoarece valoarea antistreptolizinelor ne indica o
posibila infectare cu acest streptococ

Perturbarea Pacientul sa Interventii autonome : Pacientul prezinta in continuare somn intrerupt

somnului datorita prezinte -Creez un mediu favorabil pentru somn, indepartez factorii datorita tusei persistente.
respiratiei somn perturbatori,aerisesc si umidific aerul in salon ;
deficitare ,a tusei fizilologic -Mentin o temperatura constanta a mediului maxim22C ;
si a starii generale corespunzat -Aspir secretiile faringiene si nazale inainte de somn ;
alterate,manifesta or varstei sa- -Ii dau pacientului sa bea o cana cu ceai cald inainte de somn
ta prin somn si diminueze pentru a se linisti si pentru fluidificarea secretiilor ;
intrerupt agitatie episoadele -Ii citesc o poveste inainte de somn si evit pe cat posibil trezirea
de tuse. pacientului pe timpul noptii ;
-Ridic barele de protectie ale patutului pentru a evita
accidentarea copilului prin cadere in timpul somnului ;
Asigur odihna diurna corespunzatoare varstei ;
Interventii delegate :
-Administrez la indicatia medicului 15 picaturi de Bromhexim(-
expectorant )de 3ori/zi,per os diluate in putin ceai pentru a fi
acceptate de copil ;
-Administrez 3ml Aerius (antialergic) seara inainte de culcare per
os ;
-Observ si notez calitatea somnului.
Risc de Prevenirea Interventii autonome : Pacientul acuza durere si senzatie de arsura la
transmitere a transmiterii Aplic masuri de prevenire a infectiilor ; nivelul ochiului.
infectiei oculare la infectiei -Fac igiena ochiului afectat stergand ochiul cu o compresa sterila
ochiul sanatos umezita cu ser fiziologic dinspre exterior spre interior pentru a
datorita varstei nu raspandi infectia pe alte zone, cu o alta compresa sterila
copilului si a execut aceeasi tehnica si la ochiul celalalt ;
necunoasterii -Educ pacientul sa nu duca mana la ochi ,pentru a evita leziunile
normelor de prin grataj si pentru a nu raspandi infectia ;
igiena si preventie -Mentin o compresa sterila incalzita si umezita pe ochi pentru a
manifestat prin ajuta la colectarea infectiei (fac din tehnica un mic joc pentru
semne de iritatie copil pentru a-l convinge sa accepte) ;
si la ochiul -Folosesc batista si prosopul strict personale ale pacientului
neafectat. atunci cand ii efectuez igiena fetei si a corpului ;
Interventii delegate :
-La indicatia medicului fac instilatii cu Tobradex 1 picatura in
ochiul afectat de 3ori/xi dupa igiena riguroasa a ochiului ;
-Urmaresc reactia pacientului la medicatie ;
-Il recompensez pentru comportamentul din timpul interventiei.
Deficit de Pacientul sa Interventii autonome : Rezultatele examenului
autoingrijire fie ingrijit sa Observ abilitatile dobandite de copil ; coproparazitologic :Absente elemente parazitare
datorita varstei prezinte -Fac educatia copilului cu privire la renuntarea scutecului ; intestinale,oua ,larve,chisti.
manifestat prin tegumente -Il suplinesc in efectuarera toaletei genitale ,ii ofer olita si ii Rezultate examen sumar de urina :Densitate =1020
eritem fesier, integre si ingrijesc regiune anala dupa fiecare scaun ; ,valori de referinta 1015-1025 ;
fanere neingrijite curate. -Pregatesc materialele necesare pentru baie ii fac igiena PH=6,valori de referinta 5,8-7,4 ; Corpi
,lipsa controlului corporala zilnica,ii tai unghiile ; cetonici= negativ,valori de referinta- negativ ;
eleminarilor -Il invat sa si faca singur toaleta cavitatii bucale ;,il ajut sa se Leucocite=10leuc/ul,valori de referinta
imbrace dandu-i posibilitatea de a-si alege singur hainele ,il negativ ;
pieptan ,il ajut sa se priveasca in oglinda si observ gradul de Bilirubina=negativ,valori de referinta
satisfactie dat de ingrijirile primite ; negativ;
-Il felicit de fiecare data cand cere olita ; Hematii=10 hematii/ul, valori de referinta-
Interventii delegate negativ;
-Administrez unguent pentru ingrijirea eritemului fesier Nidoflor Color=yellow;
concentratie 1g, dupa fiecare eliminare pana la vindecare, dupa Urocultura=rezultat in lucru.
care inlocuiesc unguentul cu o crema speciala (Nidoflorul contine
cortizon si nu este recomandat pentru administrarea
indelungata) ;
-Recoltez materii fecale pentru examen coproparazitologic si
 urina pentru sumar si urocultura respectand masurile de asepsie

Ziua II 22.01.2013

Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare

Perturbarea respiratiei Asigurarea unei Interventii autonome : Pacientul respira cu
datorita inflamatiei respiratii eficiente Hidratez corespunzator dificultate datorita
interstitiului pulmonar ,dezobstructia cailor pacientul pentru hipersecretiei de
manifestata prin respiratorii,pacientul fluidificarea secretiilor ; mucus.
dispnee ,tuse sa nu devina sursa de -Umezesc aerul in
productiva cu sputa infectii nosocomiale. incapere ;
purulenta -Efectuez tapotaj
thoracic prin lovirea
usoara a peretului
thoracic cu man a pe
toata suprafata timp de
1-2 minute;
-Invat pacientul sa
tuseasca cu gura inchisa
,sa expectoreze ,sa nu
inghita sputa ;
-Ii pun servetele in
buzunarul pijamalelor si
il rog sa le foloseasca la
nevoie sis a le arunce la
cos dupa utilizare;
-Aplic masuri de
prevenire a infectiilor
nosocomialeprin
curatenie ,dezinfectie
,sterilizare ;
-Observ modificarea
aspectului sputei si
secretiilor si informez
medicul ;
Interventiidelegate :
-Asigur dezobstructia
cailor respiratoriiprin
aspirarea secretriilor din
orofaringe si fosele
nazale si prin
nebulizarea de
DNF(dezobstruant
nazofaringian 2ml de
2ori /zi (cale inhalatorie)
dimineata si seara ;
-Administrez la indicatia
medicului Prednison 1
tableta de 2 ori zi per os
(mojarate si diluate in
ceai)- pentru reducerea
edemului inflamator al
cailor respiratorii ;
-Masor si notez in foaia
de observatie
 respiratia :R=40r/min.
.Al.terarea aspectului Reducerea congestiei Interventii proprii: Greutatea copilulu la
mucoasei bucale bucale, alimentarea -Fac controlul cavitatii internare G
datorita infectiei corespunzatoare bucale ,efectuez toaleta =14,5Kg,greutatea in a
manifestata prin apacientului cavitatii bucale inainte doua zi G=14,3Kg
mucoasa bucala de masa ,ajut copilulu sa
congestiva cu depozite faca gargarisme cu apa
mici albe,alimentatie in bicarbonatata;
deficit -Asigur regim alimentar
desodat ;
-Efectuez badijonaj bucal
cu glicerina ciu nistatina
inainte cu 15 minute de
masa pentru ca
pacientul sa poata inghiti
fara durere ;
-Verific alimentele aduse
de la bucatarie sa
corespunda regimului si
daca au temperatura
optima pentru a fi
consumate ;
-Protejez pacientul cu un
prosop si ii permit sa se
alimenteze singur sub
supravegherea mea
pentru a-i dezvolta
aceasta abilitate ;acord
timp suficient
alimentarii ;
-Fac bilantul alimentelor
ingerate si eliminate ;
-Cantaresc zilnic
 pacientul ;
Interventii delegate:
Administrez la indicatia
medicului Nistatina1/2
comprimat de 2ori pe zi
per os; Ferrum
Haussman 15 picaturi de
3 ori pe zi per os pentru
combaterea anemiei.
Perturbarea digestiei Pacientul sa prezinte Interventii autonome: Pacientul prezinta 4-5
datorita antibioterapiei scaune normale,sa se -Alcatuiesc regimul scaune diareeice pe zi;
manifestata prin previna deshidratarea. alimentar specific Coprocultura in lucru
diaree. pentru diaree la indicatia
medicului si comunic
personalului de la
bucatarie;
Alimentez pacientul cu
supa de
morcovi,mucilagiu de
orez,mere coapte ,carne
fiarta;
-Hidratez pacientul cu
ceai de menta si solutie
gesol 5% pentru
reechilibrare
electrolitica;
-Curat si usuc regiunea
anala dupa fiecare
scaun:
Interventii delegate:
La nevoie institui la
indicatia medicului
perfuzie cu glucoza 5% si
 electroliti pentru
rehidratare;
-Administrez la indicatia
medicului simptomatice
: Smecta plic de 3 ori
pe zi per os si CaCO3- 1
varf de cutit de 3 ori pe
zi per os diluate in ceai
de menta;
-Recoltez din nou la
indicatia medicului
materii fecale pentru
coprocultura colectand
din 5 locuri diferite ale
scaunului;
-Administez
antimicrobiene Ercefuryl
1/4 capsula la 12 ore
per os.

Mentinerea Pacientul sa aiba o Interventii autonome: T=38,5 ;R=40r/min ;

temperaturii corporale stare de bine ,de -Aerisesc incaperea si AV=14op/min.
peste limitele normale confort fizic,sa-si mentin un nivel de
datorita procesului pastreze temperatura confort termic in salon;
infectios manifestata corpului in limite -Schimb lenjeria de pat si
prin hipertermie normale. de corp dupa fiecare val
,transpiratii T=38,5C de transpiratii;
-Mentin tegumentele
pacientului uscate si
curate,spal tegumentele
ori de cate ori nevoie;
-Asigur pacientului
sosete din bumbac care
sunt absorbante si le
schimb frecvent;
-Hidratez pacientul cu
cantitati suplimentare de
lichide ,ceaiuri
vitaminizante pentru a
compensa pierderile
prin transpiratii;
-Mentin igiena riguroasa
a plicilor si a spatiilor
interdigitale;
-Asigur imbracaminte
comoda;
-Masor si notez
temperatura si celelalte
functii vitale ori de cate
ori este nevoie si le
notez in foaia de
observatie
Interventii delegate :
-Administrez medicatie
antipiretica :Paracetamol
250mg la 6 ore per os;
-Pregatesc pacientul
pentru administrarea pe
cale parenterala a
antibioticelor evitand pe
cat posibil masurile de
constrangere in timpul
tehnicii; administrez
Ampicilina 400 mg la 6
 ore im;
-Urmaresc pacientul si
observ efectul
medicatiei asupra
organismului ;
-Recompensez pacientul
pentru comportamentul
sau din timpul
interventiei;

Odihna ineficient Pacientul sa Interventii autonome : Pacientul prezinta

datorita durerii beneficieze de un -Aplic comprese calde in treziri nocturne mai
toracice ,a tusei numar de ore de somn zona pieptului pentru a putine fata de ziua
productive si a corespunzator varstei reduce durerea precedenta.
obstructiei cailor provocata de episoadele
respiratorii de tuse ;
manifestata prin -Creez un mediu
fatigabilitate favorabil pentru somn
,irascibilitate. indepartand factorii
perturbatori ;
-Calmez si linistesc
pacientul ,ii fac o baie
cald inainte de somn ;
-Hidratez pacientul cu
ceaiuri calde pentru
fluidificarea secretiilor ;
-Aspir secretiile nazale si
orofaringiene inainte de
culcare ;
-Evit pe cat posibil
trezirea pacientului pe
timpul noptii ;
-Observ si notez orarul si
 calitatea somnului ;
Interventii delegate :
-Administrez la indicatia
medicului :Aerius 3ml
per os ,seara inainte de
somn (se administreaza
doar seara deoarece
provoaca somnolenta)
Administrez
expectorante
Bromhexim 15 picaturi
de 3 ori pe zi ,per os.
Vulnerabilitate fata de Pacientul sa Interventii autonome : Pacientul beneficieaza
pericole datorita beneficieze de un -Supraveghez in de siguranta in mediul
varstei manifestata mediu de siguranta permanenta copilul spitalicesc
prin predispozitii la fara accidente si fara Asigur un mediu
accidente ,caderi infectii. securizant prin plasarea
,infectii. patului la distanta de
surse de caldura,ridic
barele de protectie ale
patului, indepartez
obiectele taioase ;
-Ma asigur ca micul
pacient nu are acces la
medicamente ;
-Indepartez obiectele
taioase ,efectuez trierea
jucariilor care nu
corespund varstei
copilului ;
-Asigur imbracaminte
adecvata pentru a
preveni aparitia
 leziunilor la nivelul
spatiilor interdigitale ,a
plicilor prin caldura
,umezeala ;
-Asigur hidratarea
corespunzatoare pentru
prvenirea deshidratarii ;
-Iau masuri de evitare a
transmiterii infectiilor
prin respectarea
circuitelor functionale,
masuri de igiena
spitaliceasca ;
-Educ pacientul sa se
spele pe maini inainte de
mese si dupa folosirea
toaletei

Comunicare ineficienta Pacientul sa foloseasca Interventii autonome : In urma ingrijirilor

la nivel intelectual si mijloace de -Comunic bland cu
afectiv datorita varstei comunicare adecvate pacientul si ii explic pe
si a mediului familial varstei sale , sa intelesul lui f iecare
manifestata prin interactioneze cu ingrijire,tehnica pe care
vorbire incoerenta ceilalti copii si cu urmeaza sa o facem ;
,intarziata. personalul medical -Rostesc cuvinte clare
(fara sa folosesc
diminutive pentru ca
pacientul sa-si le
insuseasca in mod
corect) si ii solicit sa le
repete ;ii solicit sa
identifice anumite
obiecte ;
igienice primite am
constatat prezenta
unui dop de cerumen
de culoare modificata
(inchisa) in conductul
auditiv stang si am
relatat medicului, care
a solicitat un control la
medicul
otorinolaringolog
-Il incurajez sa
interactioneze cu ceilalti
copii ;
-Il insotesc la camera de
joaca si rog asistentul
social sa-i supravegheze
comportamentul din
timpul jocului ;
-La sfarsitul programului
de joaca ii solicit sa-mi
relateze date despre joc
antrenandu-i astfel
vorbirea ;
Ziua III 23.01.2013

Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare

Ineficienta in Asigurarea unei Interventii autonome : Pacientul prezinta cai
permeabilitatea cailor respiratii eficiente -Asez pacientul in pat respiratorii permea
respiratorii datorita ,dezobstructia cailor cu trunchiul ridicat, bile fata de zilele
secretiilor purulente respiratorii Schimb frecvent pozitia precedente
manifestata prin eliminare copilului pentru a evita
deficitara a secretiilor, staza pulmonara si
dispnee pentru a usura
expectoratia ;
-Fluidific secretiile din
tractul respirator si le
aspir ;
-Asigur pozitia de
drenaj postural- pozitie
ce ajuta la eliminarea
secretiilor ;
-Invat copilul sa
tuseasca si sa-si sufle
 nasul in batista de
unica folosinta ;
-Umezesc aerul din
incapere si mentin o
temperatura constanta
,feresc copilul de
curenti de aer ;
-Efectuez tapotaj
toracic prin lovirea
usoara a peretelui
toracic ;
Interventii delegate :
Combat hipoxemia prin
administrarea de
oxigen prin canula
nazala1-2l
/min ;linistesc
pacientul pe toata
durata mentinerii
canulei ;
-Administrez Prednison
tableta de 2 ori pe zi
per os mojarate si
diluate in
ceai ;Bromhexim 15
picaturi de 3 ori pe zi
per os ;
-Administrez DNF 2ml
/2ori pe zi ,dimineata si
seara prin nebulizare
Alterarea circulatiei Pacientul sa prezinte o Interventii autonome :
datorita datorita buna circulatie,sa -Supraveghez coloratia
defectului septal atrial prezinte valorile tegumentelor ;
manifestata prin pulsului in limite -Aplic tehnici de
tahicardie,cianoza,dispnee normale favorizare a circulatiei
de efort prin masaje ,exercitii
pasive ;
-Iii explic copilului pe
intelesul lui
necesitatea de a pastra
repaosul la pat si ii
propun diverse
activitati care nu
implica efort : (ii asigur
jucarii ,culori ,carti de
colorat) ;
-Asigur regim desodat ;
-Supraveghez starea
generala a
copilului,reactivitatea
la stimuli si tonusul
muscular ;
-Administrez medicatia
prescrisa de medic si
urmaresc efectul
acesteia asupra
organismului ;
-Masor si notez in foaia
de observatie pulsul si
celelalte functii vitale
P=140p/min
Risc de dezechilibru Asigurarea echilibrului Interventii autonome : Pacientul nu prezinta
hidroelectrolitic legat de hidroelectrolitic -Asigur hidratarea infectii urinare
pierderile de lichide din ,pacientul sa nu corecta a pacientului ,rezultatul uroculturii
organism datorate diareei prezinte complicatii calculand pierderile de fiind negativ.
,transpiratiei manifestat urinare. lichide prin transpiratii
prin tegumente
palide,tahicardie T
=140p/min
Nutritie deficitara datorita
veziculelor bucale si a
defectului septal atrial
manifestata prin
inapetenta,ingestie
redusa de alimente
,scadere staturo-
ponderala.
,diaree ;
-Calculez cantitatea de
lichide ingerate si
perfuzate si pe cea
eliminata ;
-Spal tegumentele
pacientului de cate ori
este nevoie,mentin
tegumentele curate si
uscate ;
-Mentin igiena
riguroasa a plicilor si
spatiilor interdigitale ;
Interventii delegate :
-La nevoie institui
perfuzie cu solutie de
glucoza 5%si electroliti
pentru corectarea
dezechilibrului
acidobazic
Pacientul sa fie Interventii autonome : Rezultat coprocultura :
echilibrat -Fac controlul cavitatii absent
nutritional,sa-si bucale ; Shigella,absent
amelioreze dezvoltarea -Aplic tratament local Salmonella,absent
staturo ponderal. cu glicerina cu Klebsiella,absent
stamicinpentru Escherichia coli.
reducerea leziunilor
care impiedica
alimentatia;
Asigur regim alimentar
specific pentru
diaree,iar dupa
disparitia scaunelor
diareeice introduc
treptat in alimentatie
alimente
permise :branza de
vaci ,carne
,oua,legume
fructe,peste,crereale ;
-Acord timp suficient
alimentarii ;
-Datorita insuficientei
cardiace alimentatia va
fi fractionata cantitati
mici ,mai multe
mese,si cu restrictie de
sare si dupa
terminarea
tratamentului cu
corticoizi
-Fac bilantul
alimentelor ingerate si
eliminate
Interventii delegate :
-Administrez medicatia
prescrisa de
medic :CaCO3 1 varf de
cutit de 3 ori pe zi per
os ;Smecta plic de
3ori pe zi ;,Biotics 1plic
de 2 ori pe zi per os la
doua ore dupa
administrarea
antibioticelor ;Ercefuryl

Risc de alterare a
perceptiei vizuale datorita
pruritului palpebral
manifestat prin durere la
clipirelocala ,senzatie de
discinfort, agitatie
capsula la 12 ore per
os
-Masor si notez zilnic
diureza ,frecventa
scaunelor , si
consistenta lor ;
-Informez medicul
despre orice schimbare
intervenita.
Diminuarea durerii,a Interventii autonome : Inflamarea supurativa
disconfortului ,sa se -Iau masuri de a foliculului pilos nu
mentina acuitatea prevenire a infectiilor ; cedeaza la tratamentul
vizuala intacta -Educ pacientul (pe primit, fapt pentru
intelesul lui) sa evite care pacientul a fost
transmiterea infectiei trimis in sectia de
si la ochiul sanatos sau oftalmologie unde
la alte persoane ; medicul oftalmolog a
Asigur igiena ochilor cu efectuat o incizie
comprese sterile si ser pentru drenarea
fiziologic ; infectiei
-Mentin o compresa
sterila incalzita si
umezita in solutie
antiseptica,pentru
calmarea durerii si
pantru a ajuta la
colectarea infectiei ;
Folosesc obiecte
individuale pentru
efectuarea igienei
fetei ;
 Interventii delegate :
-La indicatia medicului
fac instilatii cu solutie
Tobradex 1 picatura de
3 ori pe zi dupa care
administrez unguent
Tobradex respectand
normele de igiena ;
-Linistesc pacientul si ii
laud comportamentul
din timpul interventiei.
-
Deficit de auto ingrijire Pacientul sa fie ingrijit Interventii autonome : In timpul efectuarii
datorita varstei manifestat ,sa prezinte tegumente -Suplinesc pacientul in ingrijirilor igienice am
prin eritem fesier ,aspect si mucoase curate toate ingrijirile pe care constatat prezenta
neingrijit nu si le poate satisface unui dop de cerumen
autonom datorita in conductul auditiv
varstei si a starii sale ; stang, si am relatat
-Pregatesc materialele medicului
necesare pentru baie
,pregatesc cada, asigur
temperature camerei
T=22C si a apei
T=37C;
-Ii fac baie copilului si il
ingrijesc dupa baie:ii
tai unghiile,,il pieptan,
ii curat cu varful unui
prosop urechile,ii
acopar capul cu o
caciula si il feresc de
curentii de aer ;
-Acord o atentie
deosebita regiunii
fesiere ;acord
posibilitatea copilului
de a-si alege singur
hainele,il ajut sa si
faca toaleta cavitatii
bucale ;
-Curat si ingrijesc
regiunea anala dupa
fiecare eliminare ;
Determin copilul sa
ceara olita ,il incurajez
si il recompensez ;
Interventii delegate :
Aplic la recomandarea
medicului unguent
Nidoflor pe regiunea
feselor dupa fiecare
eliminare pana la
vindecare
Ziua IV 24.01.2013

Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare

Deficit staturo Pacientul sa prezinte Interventii autonome : Greutatea copilului la
ponderal datorat greutate corporala si -Asigur alimentatie externareG=15kg
defectului septal atrial inaltime conform echilibrata si
manifestat prin varstei diversificata :carne
greutate si inaltime obligatoriu zilnic in
necorespunzatoare cantitate de 60-100g
datorita continutului
de proteine ,fier
necesare dezvoltarii
corespunzatoare,lapte,
branza ,oua, paine
,legume ,fructe- toate
in cantitati mici si
dese ;
-Organizez repartitia
caloriilor :20-
25%dimineata ,40-
45%pranz,20-30%
seara,10% gustarea ;
-Urmaresc ca ratia
alimentara sa cuprinda
alimente din toate
grupele ;
-Asigur de asemenea o
hidratare corecta cu
apa si alte lichide suc
de fructe,supe,ceai ;
Interventii delegate :
 -Administrez la
indicatia medicului
suplimente
nutritive :Minevita
sirop 4ml de 2ori pe zi
per os ;reincep
administrarea de
preparate cu fier
pentru combaterea
anemiei Ferrum
Haussman 15 picaturi
de 2 ori pe zi per os
(mentionez ca am
sistat administrarea in
timpul episodului
diareeic la indicatia
medicului).
Comunicare ineficienta Pacientul sa-si Interventii autonome : Copilul este receptiv
la nivel verbal si perfectioneze limbajul -Pregatesc pacientul si ,aude fara dificultate in
senzorial datorita , sa fie compensat il insotesc in sectia de urma indepartarii
dezvoltarii inadecvate sezorial otorinolaringologie dopului de cerumen de
a limbajului si a pentru control ; catre medicul
prezentei dopului de -Comunic cu pacientul otorinolaringolog.
cerumen in conductul si il incurajez sa
auditiv stang interactioneze cu
manifestata prin ceilalti copii ;
perceptie auditiva Il antrenez in activitati
intarziata. specifice
varstei :jocuri,desen si
ii urmaresc
comportamentul ;
-Organizez jocuri de
grup si observ relatiile
 intre copii ;
Interventii delegate :
La indicatia medicului
iau legatura cu
logopedul unitatii
spitalicesti si il
programez la sedinte
de logopedie pentru
perfectionarea
limbajului

Evaluare finala :

Pacientul Apostol ionut,Darius,Robert prezinta o evolutie favorabila ,reactioneaza la tratamentul prescris fapt pentru care medicul decide transferul
acestuia in sectia de recuperare pediatrica pentru corectarea deficitului staturo ponderal datorat DSA.
 Fisa de medicatie

Medicatie Calea de administrare Orarul

Ampicilina 400mg Intra muscular La 6 ore
Aerius 3ml Per os Seara
Prednison 1/2 comprimat Per os Dimineata si seara
Nistatina comprimat Per os Dimineata si seara
Smecta plic Per os Dimineata ,la pranz si seara
Biotics 2 plicuri Per os Dimineata si seara
Bromhexim 15picaturi Per os Dimineata la pranz si seara

Ercefuryl 1/2capsula Per os La 12 ore

Ferrum Haussman Per os Dimineata si la pranz
DNF2ml Inhalatorie Dimineata si seara

Tehnica de lucru : Aspiratia oronazofaringeala

 Aspiratia oronazofaringeala indeparteaza secretiile din faringe cu ajutorul unei sonde de aspiratie introdusa prin gura sau printr-o nara .Aceasta
procedura ajuta pacientii care nu pot sa tuseasca si sa expectoreze eficient. Manevra trebuie efectuata ori de cate ori este nevoie in functie de starea
pacientului.Aspiratia oronazofaringeala necesita echipament si tehnica sterila.

Materiale necesare :

-aspirator de perete sau portabil ;

-recipient colector ;

-solutie normal salina ;

-sonda de aspiratie sterila nr 8(sonda Nelaton) ;

-manusi sterile ;

-alcool 70%

Pregatirea echipamentului :

-Inainte de aspirare verific semnele vitale ale pacientului ,si evaluez abilitatea pacientului de a tusi si a respira adanc ;

- verific daca pacientul prezinta polipi nazali ,deviatie de sept nazal,obstructii nazale ,traumatisme nazale, epistaxis ;

-daca nu exista nici o contraindicatie pregatesc materialele si le pun la indemana ;

- verific aspiratorul ;

Pregatirea psihica : explic pacientului procedura pe intelesul lui

Pregatirea fizica :asez pacientul in pozitie adecvata :

-pozitie semisezanda,sezanda cu capul intr-o parte

Efectuarea procedurii :

-deschid aspiratorul, il setez intre 80-120 mmHg ;

-ma spal pe maini si imbrac manusile ;

-desfac sonda sterila de aspiratie si o conectez la prelungirea aspiratorului ;

-umidific narile pacientului cu solutie de ser fiziologic ;

-pentru insertia nazala a sondei de aspiratie ridic o nara a pacientului cu mana nedominanta pentru a usura insertia sondei de aspiratie ;

-introduc bland sonda in nara pacientului 7-10cm(la copil)rotind sonda intre degete pentru a-i usura trecerea ;

-aspir 10-15 secunde pe fiecare nara rotind sonda pentru a colecta de pe toata suprafata ;

-pentru insertia orala a sondei de aspiratie introduc cu blandete sonda in gura pacientului intre 7-si 10cm pana cand intalnesc secretiile sau pana cand
pacientul incepe sa tuseasca ;

-efectuez fiecare aspiratie cate 10-15 secunde odata pentru a minimaliza leziunile tisulare ;

-intre retrageri infasor sonda in jurul mainii dominante pentru a preveni infectarea ;

-daca secretiile sunt abundente si groase spal sonda introducand-o in recipientul cu apa sterila si aspir ;

-repet procedura pana cand nu mai sunt secretii si respiratia nu mai este zgomotoasa ;

Reorganizarea locului de munca :

-depozitez materialele folosite in cutiile speciale destinate colectarii deseurilor infectioase ;

-ma spal pe maini ;

-introduc sonda aspiratorului (prelungirea acestuia) in solutie dezinfectanta Bisolvon

Consideratii speciale

-daca pacientul are probleme nazale se va alterna nara pe care se va face aspirarea ;

-pacientul va fi supravegheat dupa aspirare pentru a evalua eficienta acesteia si imbunatatirea respiratiei ;

-frecventa si durata aspiratiilor va fi in functie de starea pacientului.