TGL S O A P

14 April 2016 Nyeri Dada Sens: CM NSTEMI TIMI risk 5/7 Be

(+) TD : 100/80 mmHg CHF FC II-III ec CAD O2
HR: 82 x/i 3VD IV
RR : 22 x/i mi
Temp : 36 C No
UOP : 2900 cc/24 jam Fu
BC : - 1760 cc/24 jam As
Cl
Pemeriksaan fisik:
IS
Kepala
Bi
Mata: anemia (-/-), ikterik (-/-)
Ca
Leher: TVJ R+2 cm H2O
Si
Thoraks
KS
Cor: S1(N), S2(N), regular.
La
Murmur (-), gallop(-).
Cl
Pulmo:
R/ C
SP: vesikuler
HbA1
ST: ronkhi basah basal (+)
Elekt
Abdomen: soepel, BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat, edema
pretibial -/-

Hasil Lab (4 April 2016) :

Metabolisme Karbohidrat
Kgd Puasa : 98 mg/dl
Kgd 2 jam pp : 130 mg/dl
HbA1c : 5,4 %
Lemak
Kolesterol total : 258 mg/dl
Trigliserida : 268 mg/dl
HDL : 53 mg/dl
LDL : 393 mg/dl
Urinalisis
Urine lengkap
Warna : kuning jernih
Glukosa : -
Bilirubin : -
Keton : -
Berat jenis : 1,015
ph : 6
protein : -
urobilinogen : -
nitrit : -
leukosit : -
darah : +
sedimen urine
eritrosit : 1-2 LPB
Leukosit : 0-1 LPB
Epitel : 0-1 LPB
Casts : -
Kristal : -
Interpretasi EKG 4 April 2016

Irama : SR, Rate : 87 x/i, gelombang P normal dengan durasi 0,08 s, Interval PR 0,16 s, Kompleks QRS nor
LAD, Segmen ST Elevasi di V1-V6, QS di III avF

Kesan : SR + LAD + anterolateral

5 April 2016 Sesak nafas Sens: CM STEMI antero lateral onset Be

(-) TD : 100/70 mmHg 5 jam Killip III TIMI Risk O2
Nyeri dada (- HR : 80 x/i 6/14 tanpa fibrinolitik IV
) RR : 18 x/i mi
BAB (-) In
Pemeriksaan fisik: In
Kepala (H
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), Cl
Leher: TVJ R+2 cmH2O As
Thoraks
IS
 Cor: S1(N),S2(N), regular. Ca
Murmur (-) , gallop(-), Si
Pulmo: Bi
SP: vesikuler La
ST: - de
Abdomen: soepel; BU (+) N Cl
Ekstremitas: akral hangat, oedem -/-

Interpretasi Hasil EKG 5 April 2016:

sinus rhytm; QRS Rate: 80x/i, gelombang P normal, durasi 0,08 s; aksis normal, interval PR : 0,12 S; Ko
0,04 s, Aksis: LAD; ST-T changes: ST elevasi (-). Lain-lain Q-Path v2-v4
Kesan:
SR + LAD + OMI anterolateral
6 April 2016 Sesak nafas Sens : CM STEMI antero lateral onset Be
(-) TD : 90/60 mmHg 5 jam Killip III TIMI Risk O2
Nyeri dada (- HR : 70 x/i 6/14 tanpa fibrinolitik IV
) RR : 20 x/i mi
Fu
Pemeriksaan fisik:
Kepala In
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), (H
Leher: TVJ R+2 cmH2O Cl
Thoraks As
Cor: S1(N),S2(N), regular. IS
Murmur (-) , gallop(-), Si
Pulmo: Bi
SP: vesikuler La
ST: -
Cl
Abdomen: soepel; BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat, oedem -/-