1.

UVOD
Grudni ko (thorax) je kotano-hrskavini kavez koji sadri i titi sredinje organe dinog i krvoilnog
sistema. Oblikom je unjast (uski vrh i iroko dno), te dulji straga nego sprijeda.

Grudni ko (thorax) ima prednju, bonu i zadnju stranu. ine ga 12 pari rebara (oss costae), grudna
kost (os sternum) i, sa zadnje strane, leni dio kimenog stuba. Grudna kost, rebra i kimeni stub
formiraju grudnu duplju. Sva rebra se pozadi zglobljavaju sa kimenim stubom, a samo prvih sedam
se zglobljava direktno sa grudnom kosti prava rebra ( costae vere). Osmo, deveto i deseto rebro
pripajaju se preko svojih hrskavica za hrsakvice prethodnih rebara lana rebra ( costae spurie), a
jedanaesto i dvanaesto rebro su slobodni, bez hrskaviavih pripoja slobodna rebra (costae
fluctuantes).

Grudna kost ( os sternum) je neparna ploasta kost , koja se nalazi u medijalnoj liniji
grudnog koa.

Na njoj se razlikuju:

gornji dio ili manubrij (manubrium sterni)

srednji dio ili tijelo (corpus sterni), i
donji dio: sabljasti nastavak (processus xyphoideus)

Osnovna funkcija grudnog koa jeste da titi vitalne organe koji se nalaze u grudnoj duplji, prije svega
srce i plua.

1
 2. DIJAGNOSTIKA HIRURKIH BOLESTI GRUDNOG KOA

2.1 Ispljuvak (sputum), pod kojim se podrazumijeva ekspektoracijom ( kaljem) iz dinih

puteva izbaen sekret. Za laboratorijsku analizu sputum se alje na mikrobioloku,
citoloku i hemijsku analizu.

2.2 Rendgenske pretrage

2.2.1. Dijaskopija prosvijetljivanje plua ima vrijednost grublje orijentacije o stanju
respiratornih oboljenja, a prednost to se plua mogu posmatrati u punoj respiratornoj
dinamici ( to nije sluaj sa rtg snimkom).

2.2.2.Nativna rtg snimka plua u PA i profilnoj projekciji.

2.2.3.Tomografija dubinska, slojevna snimka plua kojom se mogu zapaziti

patoloke tvorbe locirane u odreenim slojevima plua.

2.2.4.Fluorografija je kombinovana rendgenska i fotografska metoda snimanja

respiratornih organa, prikladna u okviru izvoenja sistemskih pregleda , pri emu se
rtg slika s ekrana snima fotografskim aparatom pa se kasnije analizira povealom.

2.2.5. Bronhografija- je jedna od kontrastnih rendgenskih metoda kod koje se

kontrasntno sredstvo ubrizgava u dine puteve, te se vri snimanje tih puteva. Ovom
metodom se izvanredno mogu prikazati patoloka proirenja bronha bronhiektazije.

2.2.6. Angiografsko kontrastno snimanje plua ima vanost u dijagnostici

vaskularnih oboljenja respiratornog trakta (malformacije, aneurizme, obliteracije i
dislokacije krvnih sudova).

2.3. Endoskopske metode - bronhoskopija jeste izravno posmatranje lumena i sluznice

dinih puteva, te patolokih tvorbi i promjena na njima.

2.4. Kompjuterizirana tomografija CT danas je veoma vana komplementarna metoda

pretrage u razrjeavanju nekog torakohirurkog oboljenja.

2.5. Scintigrafija je vano dijagnostiko pomagalo, kojim e se npr.veoma dobro uoiti

hladna zona , to u plunom tkivu predstavlja ehinokokna cista.

2.6. Punkcione metode pleuralna punkcija torakocenteza, Ovdje je spominjemo prije

svega kao dijagnostiku metodu, iako ona ima veoma vanu terapijsku ulogu. Pleuralnom
punkcijom moemo dobiti patoloki sadraj lociran u pleuralnoj upljini, te laboratorijskom
obradom dobiti vane podatke o uzronicima patolokog procesa i ordinirati ciljanu terapiju
na bazi uinjenog antibiograma.

2.7. Spirometrijske metode podrazumjeva funkcionalne pretrage kojima se dobijaju podaci

o vitalnom kapacitetu plua,odnosno o kvalitativnim sastojcima plua.

2
 3. KONGENITALNE ANOMALIJE GRUDNOG KOA
Kongenitalne anomalije grudnog koa mogu se nai na svim tkivima i organima koji
uestvuju u njegovoj gradnji. Postoji veliki dijapazon kod kongenitalnih anomalija grudnoga
koa u simptomatologiji i ozbiljnosti stanja i u hitnoi operativne intervencija. Veina
anomalija se operira kao hladni sluaji, ali ima i onih kada je operativni zahvat hitan da bi se
spasio ivot bolesnika.

3.1. Kongenitalne anomalije rebara

Ano malije rebara se obino otkrivaju sluajnim rendgenskim pregledom i nemaju kliniki
znaaj. esta anomalija je rascijepljeno rebro ( costa bifida), a ponekad su susjedna rebra
spojena. Prekobrojno rebro je rijetka anomalija, osim vratnog rebra, koje moe izazvati neuro-
vaskularne poremeaje gornje torakalne aperture, te ga je u takvim sluajevima potrebno
odstraniti.

3.2 Kongenitalni racijep grudnice

Kongenitalni rascijep grudnice vidi se u tri osnovna oblika i to kao rascijepljeni sternum bez
drugih anomalija, prava ektopija srca, kada je srce van grudnog koa uz razlicit stepen
njegove rascijepljenosti i kao Cantarellova pentalogija koja se sastoji od rascijepa distalnog
dijela sternuma, ventralnog dijela dijafragme, ventralnog dijela abdominalnog zida, defekta
apikalnoga dijela perikarda sa njegovom komunikacijom sa peritonealnom utlinom i
intrakardijalnih anomalija. Terapija sternum bifiduma je hirurka, a Cantarellovu pentalogiju
najbolje je operisati odmah po otkrivanju ove anomalije.

3.3. Pectus excavatum

Sinonimi su pectus infundibuliforme i udubljeni grudni ko. Kod ove kongenitalne

anomalije,tijelo grudne kosti, ksifoidni nastavak i hrskavini dijelovi donjih rebara su
utegnute sprijeda natrag. Manubrijum sterni obino nije deformiran. Etiologija
nepoznata,mada se mnogi autori slau da geneza problema lei u nekoordiniranom rastu
rebara, tako da donja rebra rastu mnogo bre od gornjih. Duljina je ublaena pomjeranjem
sternuma i dijafragme unazad. Anomalija obino protie asimptomatski, ali su vieni
sluajevi sa inspiratornim stridorom ili disfagijom. Fiziki problemi javljaju se u pubertetu.
Analize srane i disajne funkcije su normalne ili pokazuju funkcionalne poremeaje. Na
rendgenografiji u PA i bonoj projekciji ulegnue je jasno vidljivo, dok je sjena srca
pomjerena u lijevo. Indikacije za operativnu korekciju ovog deformiteta postavljaju se kada
postoje funkcionalni poremeaji srca i dinih organa. Daljnu indikaciju predstavlja
inspiratorno uvlaenje sternuma, te psihike smetnje zbog izraenog deformiteta. Optimalno
vrijeme za operativnu korekciju je izmedju 4. i 12. godine pacijenta. Hirurko lijeenje se
sastoji u resekciji hrskavinih dijelova deformiteta te elevaciji sternuma.

3
3.4. Pectus carinatum

Anomalija se jo naziva i kokoija prsa. Ova anomalija je rijea od prethodne, a etiologija je

ista. Koja od ove dvije anomalije e nastati ovisi od toga da li sternum zaostane ( pectus
excavatum) ili biva guran naprijed ( pectus carinatum) Indikacije za hirurki tretman su iste
kao i kod pectus excavatuma, s tim da se kod ove operativne korekcije samo reseciraju
hrskavini dijelovi rebara.

3.5 Polandov sindrom

Ovaj sindrom sastoji se od odsustva ili hipoplazije bradavice i dojke zahvaene strane,
hipplazije potkonog masnog tkiva, odsustva m.pectoralis minora, odsustva ili djelimine
aplazije razliite duljine hrskavica od drugog do petog rebra, odsustva dlaka u aksili
zahvaene strane i deformiteta ake i kime koji nisu esto prisutni. Ova kongenitalna
anomalija je rijetka i ne daje neku znaajnu kliniku simptomatologiju. Terapija je hirurka,
mada ju je najbolje operirati to prije, najee se operira kad se bolesnik javi hirurgu a to je
obino u pubertetu.

4. POVREDE GRUDNOG KOA

Etioloki traumatogeni faktor najee je mehanika sila: otricom, sjeivom ili pak iljatim
vrkom krutog predmeta nanosi se rana na stijenci grudnog koa, otvorena ili pak tupim
tvrdim predmetom zatvorena povreda grudnog koa, kod koje moe doi do povrede stijenke
stijenke grudnog koa , ali esto i unutranjih organa u njemu. Povrede grudnog koa dijelimo
na otvorene i zatvorene.

4.1. Otvorene rane su zapravo rane (vulnera) na stijenci grudnog koa. Dijelimo ih na
povrne i duboke, a duboke opet na nepenetrantne i penetrantne. Za neku ranu se kae da je
penetrantna ukoliko je povrijeena cjelovitost vanjskog lista plune maramice - pleure
parijetalis, a ako je osim povrede pleure parijetalis jo povrijeen i unutranji organ ( plua,
srce, jednjak) onda govorimo o penetralnoj perforantnoj povredi grudnog koa. Za
penetrantnu povredu grudnog koa moe se rei i da je komplikovana, jer se uspostavila
komunikacija izmeu vanjske sredine i pleuralnog prostora, s mogunou direktnog prodora
infekcije izvana. Osim uobiajenih karakteristika koje ima svaka otvorena rana , penetrantna
na stijenci grudnog koa ima i neke specifinosti po kojima je poznajemo. Kod ovih rana
javlja se fenomen utanja zraka na rani prilikom disanja, a u njenoj okolici obino dolazi i do
nagomilavanja zraka potkoni emfizem.

Postupak u okviru prve pomoi identian je kao i kod drugih rana, s tim to se ovdje mora
izvriti hermetizacija ( zatvranje ) nastale komunikacije pleuralne upljine s vanjskom
sredinom, jer je to dovelo do poremeaja normalnih fiziolokih odnosa u grudnom kou, to
neposredno ugroava disanje. Nakon to se na ranu stavi sterilna gaza, treba na nju staviti
najlonsku vreicu, a preko nje zavoj. Time e biti onemoguen dalji ulaza vanjskog zraka u

4
pleuralnu upljinu, te nee doi do poveanja pritiska u njoj, to bi moglo imati teke
posljedice na kardiorespiratorne organe. Samo na ovakav nain zbrinuta penetrantna rana na
stijenci grudnog koa u okviru prve pomoi , moe biti od koristi pacijentu te ublaiti njegove
tegobe. Povrede ovakve naravi zahtijevaju neodloan transposrt u hirurku ustanovu, gdje e
se izvriti definitivna obrada postojee rane.

4.2 Zatvorene povrede izazvane su najee tupom silom, padom ili udarcem. Dijelimo ih
na potres grudnog koa ( comotio thoracis), nagnjeenje grudnog koa ( contusio thoracis) i
pritisak grudnog koa ( compresio thoracis)

4.2.1. Potres grudnog koa ( comotio thoracis) jeste prolazni funkcionalni poremeaj koji
traje nekoliko sati a praen je oteanim disanjem, cijanozom i iskaljavanjem krvavog
sputuma

4.2.2. Nagnjeenje grudnog koa ( contusio thoracis) je tei poremeaj, gdje je dolo do
nagnjeenja , dakle organske lezije pojedinih dijelova grudnog koa. Pri tome mogu biti
ozlijeeni samo mekani dijelovi grudne stijenke, prekinut kontinuitet kotanih struktura (
prelom rebara), a zatim kod jo teih povreda moe doi do tzv. pleuropulmonalnih ispada, pri
emu su povrijeeni listovi plune maramice, te organi u grudnom kou ( plua,srce, jednjak,
medijastinum)

4.2.3. Pritisak grudnog koa ( compresio thoracis) po uinku na grudni ko podsjea na

komociju, samo to je ovdje traumatogeni faktor djelovao mnogo due, pa je ugroena venska
cirkulacija, to se oituje u napadnoj cijanozi glave i vrata ( zbog kompresije gornje uplje
vene). Inae nekih veih organskih lezija nema na pluima i kotanim strukturama.

4.3. Prelom rebara fractura costarum, jeste prekid kotanog kontinuiteta rebara i najee
je redovni pratilac u sindromu zatvorenih povreda grudnog koa. Simptomi su: jak bol na
mjestu preloma, oteano disanje, nerijetko krvav ispljuvak. Prelom rebra moe biti jednostruk
ili pak dvostruk ( fractura costrum unicata, duplicata), nadalje moe biti izoliran na jedno
rebro ili pak vie rebara ( serijska fraktura). Prelom rebara moe biti bezazlena povreda ako
kotani fragmenti nisu ozlijedili i plunu maramicu, odnosno unutranje organe grudnog koa,
ako je do toga dolo, dolazi do veoma tekih komplikacija. Kotani fregmenti mogu
povrijediti pleuru pa izazvati penumotoraks, ozlijede plua, te prouzroiti obilatu hemoragiju,
te dovesti do plue atelektaze.

U okviru prve pomoi povrijeenom sa sumnjom na prelom rebara treba datu sredstvo za
suzbijanje bolova, jer je postojei bol glavni razlog to povrijeeni tedljivim i
nesvrsishodnim disanjem stvara uslove smanjenog dotoka kisika u plua (hipoventilacija),
koja opet najee vodi upali plua, kao mnogo pogibeljnijoj pojavi nego li sam prelom
rebara. U okviru prve pomoi tokom transporta povrijeenom se moe izvriti privremena
imobilizacija leukoplastom- hemicingulum. Pri njegovom plasmanu treba voditi da se stavi
direktno na obrijanu kou, te da mu krajevi za nekolimo cm prelaze kimu, odnosno sternum s
druge strane. Ture leukoplasta postavljaju se kao crijepovi na krovu, odozdo prema gore.
Pacijent je pri tome u sjedeem ili stojeem poloaju s maksimalnom adukcijom i
antefleksijom ruku. Pacijenta treba poticati na duboko disanje, a kaalj ne suzbijati.

5
Serijski i dvostruki prelomi rebara dovode do poremeaja normalne arhitektonske stijenke
grudnog koa, stvarajui nestabilnu grudnu stijenku koja se ponaa poput poklopca- kapka,
to pri disanju pravi neoekivane, suprotne pokrete paradoksalno disanje ( pri udisaju, dok
se stijenka zdrave straane proiruje, bolesna se uvlai i obratno). Sve to jo vie ugroava
disanje.

4.4. Prelom grudne kosti fractura sterni

Kod djelovanja direktne sile prijelom sternumaide popreno. Moe biti solitaran, ali moe
postojati i dvostruka fraktura, kada je odlomljeni fragment sternuma utisnut prema unutra.
Indirektna fraktura nastaje padom na lea ili na noge uz presavijanje tijela naprijed ili nazad.
Prijelom je obino lociran u blizini granice manubrijuma i tijela sternuma, kranijalni fragment
je obino potisnut iza kaudalnog.

Kako klinikom slikom dominira bol i oteano disanje, u terapiji je neophodno sredstvo protiv
bolova. Respiratornom gimnastikom i Madsenovom imobilizacijom postie se repozicija
dislociranih fragmenata sternuama. Samo utisnuti fragment kod dvostruke frakture zahtijeva
hirurku repoziciju . kod frakture sternuma uvijek se mora obratiti panja na srce, uraditi EKG
i konsultirati kardiologa.

5.PLUNA MARAMICA
5.1. Sraenje plune maramice Adhaesiones pleurae

U normalnim sluajima oba pleuralna lista ( viscelarna i parijetalna pleura) su u odnosu jedan
prema drugome slobodni. Kod nekih patolokih stanja, kao reakcija na njih, stvaraju se
priraslice izmeu pleuralnih lista, koje vie ili manje remete respiratornu funkciju. Difuzne
priraslice mogu biti razlog oteanog disanja pri naporu. Kod teih pleuralnih bolesti, pored
difuznih priraslica, pleure mogu zadebljati i pri tome reducirati pluni volumen i njegovu
respiratornu pokretljivost. U tom sluaju kliniki je evidentna respiratorna insuficijencija i u
miru, te je indicirano operativno otklanjanje zadebljane pleure.

6
 5. PNEUMOTORKAS - PNEUMOTHORAXS
Prodorom zraka u pleuralnu utlinu kroz defekt na pluima ili na zidu grudnog koa, nastaje
pleuralna vazduna kolekcija koju zovemo pneumotoraksom. Zrak biva usisan kroz defekt,
negativnim intrapleuralnim pritiskom.

Traumatski penumotoraks je u pravilu uzrokovan vanjskim povredama, ali nastaje i kroz

otvorene alveole, povrijeene fragmentima polomljenih rebara. Rjei su uzroci povrede
traheje, ezofagusa i bronhijalnog stabla.

Spontani pneumotoraks je gotovo uvijek posljedica prskanja jednog mjehura emfizematinoga

plua. Iznenadni poetak, esto u vezi sa napadom kalja, pa ak i dizanjem neto veeg
tereta, ukazuje na dijagnozu bolesti.

Arteficijelni pneumotoraks nastaje prilikom izvoenja nekih medicinskih intervencija kao to

su plasiranje katetera u subklaviju, intratorakalne dijagnostike punkcije, transbronhijalne
punkcije prilikom bronhoskopije.

Ako doe do spontane perforacije plunog zagnoja, kaverne ili ehinokokne ciste u pleuralni
prostor sa zrakom izlazi sadraj tih patolokih formacija. Tada se formiraju
pipopneumotoraks, likvidopneumotoraks i hematopneumotoraks. Fistula kroz koju ulazi zrak
u pleuralni prostor moe se prije ili kasnije zatvoriti i takvo stanje zovemo zatvorenim
pneumotoraksom. Od oteanog disanja i bola u poetku boelsti, stanje se moe kliniki
potpuno normalizirati. Djelimino kolabirano plue gubi neto od svoje respiratorne funkcije,
ali ne mora biti dispneje, zahvaljujui tome to druga strana kompenzatorno pojaava
ventilaciju. Na bolesnoj strani perkutorni zvuk je timpanian, auskultatorno disanje vie ili
manje oslabljeno. Rtg slika definitivno postavlja dijagnozu.

Otvoreni penumotoraks je stanje kada zrak permanentno ulazi u pleuralnu upljinu, a pri
ekpsiracijama samo manjim dijelom izlazi. Takvi sluaji su rijetki u miru. Daleko ee ih
susreemo kod ratnih povreda grudnog koa. Svaki otvoreni pneumotoraks prouzrokuje
poremeaje koji ugroavaju ivot. Od poetka, zbog permanentnoga ulaska vazduha u
pleuralnu upljinu imamo stalni rast intrapleuralnoga pritiska i sve vei kolaps plunog krila.
Medijatinum postepeno biva postepeno potiskivan na zdravu stranu, reducirajui tako i
volumen zdravog plua. To pomjeranje je vee kod inspiracije, dok kod ekspiracije u manjem
stepenu medijastinum se kree prema bolesnoj strani i taj fenomen zovemo klaenje
medijastinuma , to veoma negativno utjee i na kardiovaskularnu funkciju. Zbog
poveanoga intrapleuralnog pritiska na bolesnoj strani, pri inspiraciji u zdravu stranu ulazi
vazduh , ne samo kroz traheju nego i dijelom onaj koji je siromaan kisikom, sa bolesne
strane. Suprotno, kod ekspiracija dio zraka iz zdrave strane prelazi na bolesnu stranu. Taj
fenomen se naziva klaenje vazduha . kliniki se javlja pad krvnog pritiska i ubrzanje pulsa.
Znaci respiratorne insuficijencije su sve izraeniji. Stvara se circulus vitiosus koji za nekoliko
sati bez intervenicje moe dovesti do smrti.
7
Ventilni pneumotoraks nastaje razvojem ventilnogamehnaizma. Pri inspiracijama vazduh
ulazi u pleuralni prostor, a pri ekspiracijama ne moe izai iz njega zbog tkivnog ventila koji
formira. Koliina vazduha pri svakoj inspiraciji u pleuralnom prostoru je vea. U ovom
sluaju nemamo klaenje medijastinuma, ve njegovo stalno potiskivanje u zdravu stranu.
Posljedica je stalni porast pritiska na velike vene srca ( vv. cavae i plune vene) te otean
priliv krvi u srce. Uoavaju se zastojne vene na vratu, a kasnije i cijanoza. Granice srca su
pomjerne na zdravu stranu, a zdravo plue ima smanjen volumen, pa se javlja dispnea i u
miru. I kod otvorenog i kod ventilnoga pneumotoraksa, kada intrapleuralni pritisak poraste
iznad atmosferskoga, stanje nazivamo tenzionim pneumotoraksom.

I pored toga to pleura intenzivno resorbira vazduh pa se zatvoreni pneumotoraks moe

sanirati sam od sebe, ipak je bitan aktivniji stav. Nikad nismo sigurni da li je zatvoreni
pneumotoraks, u svakom momentu zaista zatvoren, a dugotrajno prisustvo zraka podrauje
pleuru na produkciju serozne tenosti. Zato kod svakog pneumotoraksa treba uraditi pleuralnu
punkciju sa evakuacijom zraka do kraja. Ako se evakuacija zraka ne moe postii do kraja (
postoji trajna fistula) ili se poslije nekoliko punkcija ne postigne potpuna i stabilna pluna
reekspanzija, radi se pleuralna drenaa, ako i ona ne postigne uspjeh, radi se operacija i
hirurko zbrinjavanje postojee fistule. Ipsilateralni recidivi se rjeavaju drenaom, a recidivi
poslije drenae operatuvnim putem. Pojavu pneumotoraksa na suprotnoj strani treba odmah
operativno tretirati. Tenzioni pneumotoraks ( otvoreni, ventilni) zahtjeva brzu dekompresiju u
cilju spaavanja ivota, ve na nivou hitne medicinske pomoi. Plasira se igla u pleuralni
kavum naprijed, kroz trei interkostalni prostor u mamilarnoj liniji i tako likvidizira tenziona
situacija. Slijedi drenaa pleuralnog kavuma, a po potreni operativni zahvat.

5.1. Hematotoraks

Krvarenja u pleuralni kavum najee nastupaju kod povreda grudnog koa. Najei izvor
krvarenja su obino interkostalne arterije, art.mammara interna, te pluni i medijastinalni
krvni sud kod penetrantnih povreda. Hematotoraks rijetko nastaje spontano kao rezultat
prskanja dobro prokrvljenih pleuralnih priraslica. Teina klinike slike zavisi od koliine
pleuralne kolekcije krvi. Kod vee iskrvarenosti dominiraju znaci hemoraginog oka i
simptomi kao kod tenzionog pneumotoraksa. Perkutorno se evidentira mukli pluni zvuk,
auskultatorno disanje je oslabljeno.

Hematotoraks zahtijeva hirurko lijeenje. Njega ne treba prepustiti spontanoj resorpciji krvi.
Krv se koagulira i brzo nastupa organizacija kolekcije, stvara se debela pleuralna koura, koja
moe znaajno reducirati respiratornu funkciju. Treba to ranije evakuirati krvnu kolekciju
pleuralnim punkcijama ili, u sluaju vee kolekcije, krvarenje se mora operativno zbrinuti.
Isto tako, kos kanjenja u terapiji ili neuspijeha u potpunoj evakuaciji krvi, reziduum se mora
operativno odstraniti.

8
 5.2. Likvidotoraks

Serozna pleuralna kolekcija moe biti inflamatornoga porijekla ( eksudacija) ili nastaje zbog
dekompenzacije srca ( transudacija) . posebno su interesantni tzv. simpatini izljevi u
pleuri, esto kao prvi znak subfreninih gnojnih kolekcija ili nekih bolesti jetre i pankreasa.
Svaka likvidna pleuralna kolekcija mora biti punktirana iz dijagnostikih razloga.

6.TUMORI ZIDA GRUDNOG KOA

Usprkos razliitim vrstama tumora kosti i hrskavice na torakalnoj stijenci, jedini simptomi
koji nastaju jesu bol i izraslina. Lokalizacija tumora moe pomoi u dijagnostici. Fibrozne
displazije obino se javljaju straga, a hrskavini tumori sprijeda. Bolna izraslina,osobito vea
od 4 cm i sratena s koom, mora uvijek biti sumnja na maligni proces. Gotovo svi tumori
sternuma su zloudni. Jedna polovica su metastatski, a druga polovica najee su
osteosarkomi i hondrosarkomi.

Diferncijalnodijagnostiki treba misliti na sistemne bolesti ( Hodgkinova bolest, Pagetova

bolest, histicotoza itd.) na promjene koje nisu neoplastine prirode ( priroene anomalije,
aseptina nekroza, upala itd.) te na tumore pleure.

Dijagnoza se vri pomou rentgenskih snimki toraksa, biopsijom i patohistolokim analizama.

6.1. Benigni tumori

6.1.1.Fibrozna displazija; Rebra su najea lokalizacija solitarne fibrozne displazije

(osteofibrom, kotane ciste). Izraslina zahvaa stranki ili lateralni dio rebara, a raste
polagano i ne uzrokuje bolove.

6.1.2 . Eozinofilni granulom javlja se veinom kod djece i mlaih osoba. Karakterie ga
bolna oteklina rebara, temperatura i patoloka fraktura.

6.1.3. Osteohondrom polazi od kortikalnog sloja rebra, raste polagano i u pravilu ne

uzrokuje bol. Pojava bolova i brz rast moraju pobuditi sumnju na maligne promjene.

6.1.4. Desmoidni tumor potjee od interkostalnih miia i esto nastaje na mjestu prijanje
ozljede ili hirurkog zahvata. ei je kod ena nego kod mukaraca. Ima sklonost
recidiviranju, pa je potrebna iroka ekstirpacija.

6.1.5. Neurogeni tumor potjeu od interkostalnih ivaca i u oko 20% bolesnikamogua je

maligna alteracija, pa se moraju ekstirpirati.

9
6.2. Maligni tumori

6.2.1. Fibrosarkom polazi od mekih tkiva ili od periosta kotanog dijelatorakalne stijenke.
Tri puta je ei kod mukaraca nego u ena, a javlja se u mladih osoba ili u srednjoj ivotnoj
dobi. Izraslina se iri premapotkonom tkivu i koi , a u terminalnoj fazi bolesti mogu nastati
plune metastaze.

6.2.2. Hondrosarkom raste polagano i infiltrira prema unutranjosti toraksa ili u meke
esti torakalne stijenke. Nije sasvim razranjeno je li hondrosarkom uvijek primarni maligni
proces ili nastaje malignom alteracijom hondroma. To su najei maligni tumorikostura
toraksa, obino nastaju na rebrima i skloni su recidivima poslije resekcije..

6.2.3. Osteogeni sarkom raste brzo, rano se javlja pleuralni izljev, a este su i plune
metastaze. U poetku su bolovi umjereni, a kasnije veoma jaki.

6.2.4. Ewingov tumor manifestira se kao topla , bolna izraslina, sa povienjem tjelesne
temperature i sedimentacija. Na rentgenskoj snimci vide se karakteristine promjene na
zahvaenoj kosti zgleda lukovice. To je jako maligni tumor i prognoza je loa. Lijei se
zraenjem ili kombinacijom resekcije, zraenja i kemoterapije.

6.2.5. Mijelom; Multipli mijelom kosti javlja se mnogo ee nego solitarni tumor, koji
moe nastati na rebrima ili u torakalnoj kraljenici. Na rentgenskoj snimci vide se osteolitina
arita. Glavni simptom je bol. Kod solitarnog mijeloma (plazmacitoma) na torakalnom
kosturu serumski proteini obino su normalni, a Bence Jonesove bjelanevine ne nalaze se u
mokrai. Osnovno naelo lijeenja je radikalna resekcija tumora. Rekonstruktivnim hirurkim
postupkom pomou lokalnih konih i miino - konih renjeva zatvara se defekt stijenke.
Kod fibrosarkoma i osteogenog sarkoma daje se poslije operacije kemoterapija. Mijelom
zahvata resekciju kosti radi histoloke analize, a kemoterapija je glavna teraoija lijeenja
multiplog mijeloma. Zraenje se primjenjuje kod solitarnog mijeloma.

6.2.6. Metastatski tumori; Vie od polovice malignih tumora torakalne stijenke su

metastatski. Metastaze potjeu najee od karcinom dojke, plua, kolona i eluca. Mogua je
izravna infiltracija tumora dojke ili plua u torakalnu stijenku. Kod lijeenja u obzir
dolazeradikalna resekcija tumora i rekonstrukcija defekta kono miinim renjem.

Syndroma Tietze

To je bolni otok u predjelu gornjih rebarnih hrskavica, najee drugoga rebra. Etiologija je
jo uvijek nepoznata. Ni makroskopski izgled ni histoloka slika ne pokazuju nita osobito.
Ope stanje nije poremeeno, a laboratorijski nalazi su u granicama normale. Otok, bolnost i
dulji tok trajanja bolesti mogu zabrinuti pacijenta i ljekare, posebno to medikamentozna
terapija nema veeg efekta. Bolest esto spontano prestaje, ako je bolnost jaa i bolest dulje
traje, rade se i resekcije zahvaenih hrskavica, esto iz razloga da se iskljui maligna bolest.

10
7. PUNKCIJA I DRENAA PLEURALNE UPLJINE
Punkcija torakocenteza pleuralne upljine nije samo dijagnostika nego i terapijska metoda
u smislu aspiracije patolokog sadtaja iz pleuralnog prostora ( zrak, gnoj, krv). Ovu
proceduru izvodi ljekar, a medicinska sestra je duna pripremiti potrebni materijal. Makar je
torakalna punkcija mali operativni zahvat treba mu pristupiti veoma ozbiljno. Sestra e
pripremiti sterilne instrumente, sterilne rukavice, Rotanda pricu, sa vie punkcionih igala,
lokalni anestetik (0,5% novocain) , pribor za ienje punkcionog polja, dezinficijens,
antibiotike za eventualnu instalaciju u pleuralnu upljinu, epruvetu za uzimanje uzorka iz
pleuralnog sadraja za bakterioloku, biohemijsku i citoloku dijagnostiku, te bubrenjak.
Sestra je duna prije punkcije objasniti pacijentu smisao planirane procedure, ohrabriti ga i
savjetovati kako da se ponaa i surauje sa ljekarom, sestra e ljekaru prezentirati itavu
historiju bolesti, rtg snimke koje e ljekaru posluiti za orijentaciju o postejeoj
endopleuralnoj kolekciji. Sestra e pacijenta postaiti u sjedei ( najee) poloaj, pridati ga
za vrijeme punkcije, a po zavretku iste staviti sterilnu gazu,koju e privrstiti flasterom.
Bolesnika e staviti da lei na krevetu, i to na zdravoj strani jedan sat. Aspirirani sadraj
sestra eizmjeriti i registrirati na temperaturnoj listi. Uzorak stavljen u epruvetu treba im
prije poslati u laboratorij uz potrebne klinike podatke. Po zavrenoj punkciji sestra e
kontinuirano promatrati pacijenta, te eventualno nastale komplikacije pravovremeno uoiti i o
njima obavijestiti ljekara.

Pleuralna drenaa jeste plasiranje gumenog drena kroz posebni troakar u pleuralnoj upljini s
ciljem da se obavlja dugoronija i efikasnija evakuacija postojeeg sadraja. Primjenjuje se
ako punkcija nije dala odgovarajue rezultate. Da bi drenaa bila uspjena, potrebno je
obezbijediti razliku tlaka izmeu pleuralne upljine ( gdje je pozitivan) i posude u koju e se
akumulirati pleuralni sadraj ( gdje je negativni tlak). Taj negativni tlak moe se postii na
vie naina, najjednostavnije drenaom po Bulau, preko prikljuka na vodenu pumpu, do
suvremenih crpi na elektrini pogon reko centralne vakuum pumpe.

Bulau drenaa jeste zatvorena drenaa koja omoguava pristup zraka u pleuralni prostor. Prvo
se troakarom punktira pleuralna upljina, te nakon vaenja mandrena kroz metalnu kouljicu
troakara plasira se gumeni dren, nakon ega se metalna kouljica izvadi napolje, a dren, tako
plasiran u pleuralnu upljinu, prvrsti za kou. Slobodni kraj drena se po topi ispod nivoa
vode u boci. Na taj nain pleuralni sadraj moe otjecati u bocu, a zrak ne moe ulaziti u
pleuralni kavum.

11
LITERATURA

Hirurgija Faruk Konjhodi

Hirurgija za medicinare Ivan Prpi i saradnici

12
13