Lampiran 1

Pembayaran
Layanan AdMedika Contoh Kartu dilakukan oleh

Layanan AdMedika Full GEOFORCE INDONESIA

TPA :

1. GEOFORCE
INDONESIA
AdMedika

Pelayanan : Rawat Jalan & Rawat Inap

Telepon Penjaminan 24 Jam : 021 - 29293711
No. Fax : 021 - 34832211
Email : geoforce@admedika.co.id
Penamaan Invoice Tagihan : AdMedika PT. GEOFORCE
INDONESIA
Tampilan struk : Payor: AdMedika GEO_F

GEO_F
Contoh Struk : GEOFORCE
RJ - 65 : RJ - 65
GP

LOA TYPE : E LOA TYPE : D

PENDAFTARAN PASIEN PENGESAHAN & TAGIHAN

*********************** ***********************
PAYOR: ADMEDIKA-GEOFORCE PAYOR: ADMEDIKA-GEOFORCE
PT GLOBALINDO BUANA PT GLOBALINDO BUANA
BENEFIT:RAWAT JALAN
B.DR.UMUM 85000 DIAG:XXX.X IZIN SAKIT:0
B.DR.SPEC 350000 B.DR.UMUM 0.00
B.TEST DIAG 5250000 B.DR.SPEC 0.00
B.OBAT 4000000 B.OBAT 0.00
FISIOTHERAPI 120000 B.TEST DIAG 0.00
KONST+OBAT 200000 FISIOTHERAPI 0.00
----------------------- KONST+OBAT 0.00
SPESIALIS TANPA RUJUKAN -----------------------
EKSES DITAGIH DITEMPAT JUM.BIAYA :0.00
JUM.DIBYR ASS:0.00
DIBYR PASIEN:0.00
EKSES DITAGIH DITEMPAT