BORANG

Anugerah Kecemerlangan Pelajar

POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

TM

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR

Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

2017
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

KATEGORI ANUGERAH
4.1 Anugerah Utama Anugerah Pengarah Politeknik Sultan Salahhuddin Abdul
Aziz Shah
4.2 Anugerah Kecemerlangan Akademik Dan Ko-Kurikulum
4.3 Anugerah Pemimpin Majlis Perwakilan Pelajar
4.4 Anugerah Pemimpin Kolej Kediaman
4.5 Anugerah Pemimpin Fakulti/Persatuan/Kelab
4.6 Anugerah Pemimpin Badan Beruniform
4.7 Anugerah Kecemerlangan Iltizam (OKU)
4.8 Anugerah Olahragawan
4.9 Anugerah Olahragawati
4.10 Anugerah Olahragawan Harapan
4.11 Anugerah Olahragawati Harapan
4.12 Anugerah Ikon Kebudayaan
4.13 Anugerah Bintang Harapan (Lelaki)
4.14 Anugerah Bintang Harapan (Perempuan)
4.15 Anugerah Persembahan Kebudayaan Terbaik
4.16 Anugerah Ikon Inovasi
4.17 Anugerah Projek Inovasi Terbaik
4.18 Anugerah Projek Kemahiran Terbaik
4.19 Anugerah Ikon Usahawan
4.20 Anugerah Inkubator Terbaik
4.21 Anugerah Ikon Sukarelawan
4.22 Anugerah Projek Sukarelawan
4.23 Anugerah Ikon Pengucapan Awam (Lelaki)
4.24 Anugerah Ikon Pengucapan Awam (Perempuan)

2
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PENGARAH
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN
AKADEMIK
PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=...
Jawatan Markah Jawatan x Markah
PERWAKILAN
JAWATAN YANG DISANDANG

(Maksimum 1

i. Yang Dipertua 10
PELAJAR

Jawatan)
MAJLIS

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii. Setiausaha/Bendahari 8 10
iv. Penolong Setiausaha/
7
Bendahari/ Biro
v. AJK Biro 6
Jawatan Markah Jawatan x Markah
BERUNIFORM/

i. Pengerusi 9
(Maksimum 1
PERSATUAN
PASUKAN

Jawatan)

ii. Naib Pengerusi 8

KELAB/

iii. Setiausaha/Bendahari 7
iv. Penolong Setiausaha/ 9
6
Bendahari
v. AJK 5
vi. Ahli Biasa 4
SUKAN/ PERMAINAN/KOKURIKULUM

Peringkat Markah Jawatan x Markah

i. Antarabangsa 9
(Maksimum 1 Penglibatan)

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii. Zon 7 9
/KEBUDAYAAN

iv. Negeri 6
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
7
9
PENGLIBATAN

Bendahari
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK

i. Antarabangsa 9
AKTIVITI

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii. Zon 7 9
iv. Negeri 6
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5

3
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Peringkat Markah Jawatan x Markah

MASYARAKAT/SUKARELAWAN/
i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8

(Maksimum 1 Penglibatan)
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9

KHIDMAT
5

MOBILITI
v. Politeknik
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
KEUSAHAWANAN / LAIN-LAIN

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
(Maksimum 1 Penglibatan)

iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

PIHAK LUAR

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jumlah y 100 y =.

JUMLAH MARKAH = (x) +( )

..%
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

Tandatangan Calon :

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

4
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH KECEMERLANGAN AKADEMIK DAN KO-KURIKULUM
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN
AKADEMIK
PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=...
Jawatan Markah Jawatan x Markah
JAWATAN YANG DISANDANG

PERWAKILAN

(Maksimum 1

i. Yang Dipertua 10
PELAJAR

Jawatan)
MAJLIS

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii.
iv.
Setiausaha/Bendahari
Penolong Setiausaha/
8 10
7
Bendahari/ Biro
v. AJK Biro 6
SUKAN/ PERMAINAN/KOKURIKULUM BERUNIFORM/ KELAB/

Jawatan Markah Jawatan x Markah

i. Pengerusi 9
(Maksimum 1
PERSATUAN

ii. Naib Pengerusi 8

PASUKAN

Jawatan)

iii. Setiausaha/Bendahari 7
iv. Penolong Setiausaha/
6
9
Bendahari
v. AJK 5
vi. Ahli Biasa 4
Jawatan x Markah
Peringkat Markah
i. Antarabangsa 9
(Maksimum 1 Penglibatan)

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii. Zon 7 9
/KEBUDAYAAN

iv. Negeri 6
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
PENGLIBATAN

iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK

i. Antarabangsa 9
AKTIVITI

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii. Zon 7 9
iv. Negeri 6
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5

5
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Peringkat Markah Jawatan x Markah

MASYARAKAT/SUKARELAWAN/
i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8

(Maksimum 1 Penglibatan)
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9

KHIDMAT
5

MOBILITI
v. Politeknik
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
KEUSAHAWANAN / LAIN-LAIN

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
(Maksimum 1 Penglibatan)

iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

PIHAK LUAR

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jumlah y 100 y =.

JUMLAH MARKAH = (x) +( )

..%
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

Tandatangan Calon :

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

6
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PEMIMPIN MAJLIS PERWAKILAN PELAJAR
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK.
MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN
AKADEMIK
PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=...
Jawatan Markah Jawatan x Markah
PERWAKILAN
JAWATAN YANG DISANDANG

(Maksimum 1

i. Yang Dipertua 10
PELAJAR

Jawatan)
MAJLIS

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii. Setiausaha/Bendahari 8 10
iv. Penolong Setiausaha/
7
Bendahari/ Biro
v. AJK Biro 6
SUKAN/ PERMAINAN/KOKURIKULUM BERUNIFORM/ KELAB/

Jawatan Markah Jawatan x Markah

i. Pengerusi 9
(Maksimum 1
PERSATUAN
PASUKAN

Jawatan)

ii. Naib Pengerusi 8

iii.
iv.
Setiausaha/Bendahari
Penolong Setiausaha/
7
9
6
Bendahari
v. AJK 5
vi. Ahli Biasa 4
Peringkat Markah Jawatan x Markah
i. Antarabangsa 9
(Maksimum 1 Penglibatan)

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii. Zon 7 9
/KEBUDAYAAN

iv. Negeri 6
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
7
9
Bendahari
PENGLIBATAN

iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK

i. Antarabangsa 9
AKTIVITI

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii. Zon 7 9
iv. Negeri 6
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5

7
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Peringkat Markah Jawatan x Markah

MASYARAKAT/SUKARELAWAN/
i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8

(Maksimum 1 Penglibatan)
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9

KHIDMAT
5

MOBILITI
v. Politeknik
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
KEUSAHAWANAN / LAIN-LAIN

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
(Maksimum 1 Penglibatan)

iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

PIHAK LUAR

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jumlah y 100 y =.

JUMLAH MARKAH = (x) +( )

..%
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

Tandatangan Calon :

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

8
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH KECEMERLANGAN ILTIZAM (OKU)
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK.
MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN
AKADEMIK
PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=...
Jawatan Markah Jawatan x Markah
PERWAKILAN
JAWATAN YANG DISANDANG

(Maksimum 1

i. Yang Dipertua 10
PELAJAR

Jawatan)
MAJLIS

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii. Setiausaha/Bendahari 8 10
iv. Penolong Setiausaha/
7
Bendahari/ Biro
v. AJK Biro 6
BERUNIFORM/ KELAB/

Jawatan Markah Jawatan x Markah

i. Pengerusi 9
(Maksimum 1
PERSATUAN
PASUKAN

Jawatan)

ii. Naib Pengerusi 8

iii.
iv.
Setiausaha/Bendahari
Penolong Setiausaha/
7
9
6
Bendahari
v. AJK 5
vi. Ahli Biasa 4
Peringkat Markah Jawatan x Markah
PERMAINAN/KOKURIKULUM

i. Antarabangsa 9
(Maksimum 1 Penglibatan)

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii. Zon 7 9
/KEBUDAYAAN

iv. Negeri 6
v. Politeknik 5
SUKAN/

vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
PENGLIBATAN

iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 9
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Kebangsaan/Negara 8
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5

9
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Peringkat Markah Jawatan x Markah

MASYARAKAT/SUKARELAWAN/
i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8

(Maksimum 1 Penglibatan)
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9

KHIDMAT
5

MOBILITI
v. Politeknik
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
KEUSAHAWANAN / LAIN-LAIN

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
(Maksimum 1 Penglibatan)

iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jawatan Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9
ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
7 9
iv. AJK 6
v Peserta 5
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

PIHAK LUAR

i. Antarabangsa 9
ii. Kebangsaan/Negara 8
iii.
iv.
Zon
Negeri
7
6
9
v. Politeknik 5
vi. Jabatan 4
Jumlah y 100 y =.

JUMLAH MARKAH = (x) +( )

..%
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

Tandatangan Calon :

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

10
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PEMIMPIN KOLEJ KEDIAMAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN
AKADEMIK
PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=...
BERUNIFORM/ KELAB/ KOLEJ KEDIAMAN

Jawatan Markah Jawatan x Markah

JAWATAN YANG DISANDANG

(Maksimum 1

i. Yang Dipertua 10
Jawatan)

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii. Setiausaha/Bendahari 8 10
iv. Penolong Setiausaha/
7
Bendahari/ Biro
v. AJK Biro 6
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengerusi 10
MPP/PASUKAN

(Maksimum 1
PERSATUAN

Jawatan)

ii. Naib Pengerusi 9

iii.
iv.
Setiausaha/Bendahari
Penolong Setiausaha/
8
10
7
Bendahari
v. AJK 6
vi. Ahli Biasa 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
i. Antarabangsa 10
AKTIVITI KOLEJ KEDIAMAN
(Maksimum 3 Penglibatan)

ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 30
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 10
ii. Setiausaha/Bendahari 9
iii. Penolong Setiausaha/
8 30
PENGLIBATAN

Bendahari
iv. AJK 7
v Peserta 6
Peringkat Markah Jawatan x Markah
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

i. Antarabangsa 5
ii. Kebangsaan/Negara 4
iv. Negeri 3
5
v. Politeknik 2
vi. Jabatan 1
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 5
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Setiausaha/Bendahari 4
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
3 5
iv. AJK 2
v Peserta 1

11
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1
i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah y 100 y =.

JUMLAH MARKAH = (x) +( )

..%
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

Tandatangan Calon :

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

12
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PEMIMPIN FAKULTI/PERSATUAN/KELAB
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK.
MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN
AKADEMIK
PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=...
Jawatan Markah Jawatan x Markah
PERWAKILAN
JAWATAN YANG DISANDANG

(Maksimum 1

i. Yang Dipertua 10
PELAJAR

Jawatan)
MAJLIS

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii. Setiausaha/Bendahari 8 10
iv. Penolong Setiausaha/
7
Bendahari/ Biro
v. AJK Biro 6
(Maksimum 2Jawatan)
BERUNIFORM/ KELAB/

Jawatan Markah Jawatan x Markah

i. Pengerusi 10
PERSATUAN
PASUKAN

ii. Naib Pengerusi 9

iii.
iv.
Setiausaha/Bendahari
Penolong Setiausaha/
8
20
7
Bendahari
v. AJK 6
vi. Ahli Biasa 5
Peringkat Markah Jawatan x Markah
JAWATAN YANG DISANDANG
AKTIVITI DALAM BAHAGIAN

i. Antarabangsa 10
(Maksimum 2 Penglibatan)

ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 20
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 10
ii. Setiausaha/Bendahari 9
iii. Penolong Setiausaha/
8
20
PENGLIBATAN

Bendahari
iv. AJK 7
v Peserta 6
Peringkat Markah Jawatan x Markah
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 8
iv. Negeri 6
10
v. Politeknik 4
vi. Jabatan 2
Jawatan Markah Jawatan x Markah
10
(Maksimum 1

i. Pengarah/ Pen. Pengarah

Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Setiausaha/Bendahari 8
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
6 10
iv. AJK 4
v Peserta 2

13
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1
i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah y 100 y =.

JUMLAH MARKAH = (x) +( )

..%
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

Tandatangan Calon :

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

14
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PEMIMPIN BADAN UNIFORM
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK.
MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN
AKADEMIK
PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=...
Jawatan Markah Jawatan x Markah
PERWAKILAN
JAWATAN YANG DISANDANG

(Maksimum 1

i. Yang Dipertua 10
PELAJAR

Jawatan)
MAJLIS

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii. Setiausaha/Bendahari 8 10
iv. Penolong Setiausaha/
7
Bendahari/ Biro
v. AJK Biro 6
BERUNIFORM/ KELAB/

Jawatan Markah Jawatan x Markah

i. Pengerusi 10
(Maksimum 1
PERSATUAN
PASUKAN

Jawatan)

ii. Naib Pengerusi 9

iii.
iv.
Setiausaha/Bendahari
Penolong Setiausaha/
8
10
7
Bendahari
v. AJK 6
vi. Ahli Biasa 5
AKTIVITI DALAM BAHAGIAN YANG

Peringkat Markah Jawatan x Markah

i. Antarabangsa 10
(Maksimum 3 Penglibatan)

ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 30
iv. Negeri 7
DISANDANG

v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 10
ii. Setiausaha/Bendahari 9
iii. Penolong Setiausaha/
8
30
PENGLIBATAN

Bendahari
iv. AJK 7
v Peserta 6
Peringkat Markah Jawatan x Markah
(Maksimum 1
Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

i. Antarabangsa 5
ii. Kebangsaan/Negara 4
iv. Negeri 3
5
v. Politeknik 2
vi. Jabatan 1
Jawatan Markah Jawatan x Markah
5
(Maksimum 1

i. Pengarah/ Pen. Pengarah

Penglibatan)
AKADEMIK
AKTIVITI

ii. Setiausaha/Bendahari 4
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
3 5
iv. AJK 2
v Peserta 1

15
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1
i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah y 100 y =.

JUMLAH MARKAH = (x) +( )

..%
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

Tandatangan Calon :

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

16
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH OLAHRAGAWAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

JUMLAH
PENGLIBATAN
KRITERIA (Program
PEMBERAT (Jumlah program
(MAKSIMUM PENGLIBATAN = 10) terlibat x
terlibat)
pemberat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa
(Sukan Asia, Sukan Sea, Sukan Universiti Dunia, Sukan 8
Universiti Asean)
Mewakili Persatuan Sukan Kebangsaan di peringkat
7
antarabangsa
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan (SUKMA/sirkit
6
kebangsaan)
Mewakili MSP/POLITEKNIK dalam sukan peringkat IPT
5
(SUKIPT & SIPMA)
Mewakili politeknik dalam sukan anjuran MSP / setara dan
4
mendapat pingat
Jumlah / 80

Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
JUMLAH KESELURUHAN /100
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:
( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama
Jawatan

No. telefon

17
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH OLAHRAGAWATI
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

JUMLAH
PENGLIBATAN
KRITERIA (Program
PEMBERAT (Jumlah program
(MAKSIMUM PENGLIBATAN = 10) terlibat x
terlibat)
pemberat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa
(Sukan Asia, Sukan Sea, Sukan Universiti Dunia, Sukan 8
Universiti Asean)
Mewakili Persatuan Sukan Kebangsaan di peringkat
7
antarabangsa
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan (SUKMA/sirkit
6
kebangsaan)
Mewakili MSP/POLITEKNIK dalam sukan peringkat IPT
5
(SUKIPT & SIPMA)
Mewakili politeknik dalam sukan anjuran MSP / setara dan
4
mendapat pingat
Jumlah / 80

Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
JUMLAH KESELURUHAN /100
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN
Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

18
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH OLAHRAGAWAN HARAPAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

JUMLAH
PENGLIBATAN
KRITERIA (Program
PEMBERAT (Jumlah program
(MAKSIMUM PENGLIBATAN = 10) terlibat x
terlibat)
pemberat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa
(Sukan Asia, Sukan Sea, Sukan Universiti Dunia, Sukan 8
Universiti Asean)
Mewakili Persatuan Sukan Kebangsaan di peringkat
7
antarabangsa
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan (SUKMA/sirkit
6
kebangsaan)
Mewakili MSP/POLITEKNIK dalam sukan peringkat IPT
5
(SUKIPT & SIPMA)
Mewakili politeknik dalam sukan anjuran MSP / setara dan
4
mendapat pingat
Jumlah / 80

Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
JUMLAH KESELURUHAN /100
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN
Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama
Jawatan

No. telefon

19
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH OLAHRAGAWATI HARAPAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

JUMLAH
PENGLIBATAN
KRITERIA (Program
PEMBERAT (Jumlah program
(MAKSIMUM PENGLIBATAN = 10) terlibat x
terlibat)
pemberat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa
(Sukan Asia, Sukan Sea, Sukan Universiti Dunia, Sukan 8
Universiti Asean)
Mewakili Persatuan Sukan Kebangsaan di peringkat
7
antarabangsa
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan (SUKMA/sirkit
6
kebangsaan)
Mewakili MSP/POLITEKNIK dalam sukan peringkat IPT
5
(SUKIPT & SIPMA)
Mewakili politeknik dalam sukan anjuran MSP / setara dan
4
mendapat pingat
Jumlah / 80

Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
JUMLAH KESELURUHAN /100
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN
Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

20
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH IKON KEBUDAYAAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

JUMLAH
PENGLIBATAN
KRITERIA (Program
PEMBERAT (Jumlah program
(MAKSIMUM PENGLIBATAN = 10) terlibat x
terlibat)
pemberat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa
8
(dalam bidang kesenian dan kebudayaan)
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan 7
Mewakili zon di peringkat daerah 6
Mewakili politeknik di peringkat zon 5
Mewakili jabatan di peringkat politeknik 4
Jumlah / 80

Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
JUMLAH KESELURUHAN /100
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN
Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

21
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH BINTANG HARAPAN (LELAKI)
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

JUMLAH
PENGLIBATAN
KRITERIA (Program
PEMBERAT (Jumlah program
(MAKSIMUM PENGLIBATAN = 10) terlibat x
terlibat)
pemberat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa
8
(dalam bidang kesenian dan kebudayaan)
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan 7
Mewakili zon di peringkat daerah 6
Mewakili politeknik di peringkat zon 5
Mewakili jabatan di peringkat politeknik 4
Jumlah / 80

Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
JUMLAH KESELURUHAN /100
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN
Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

22
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH BINTANG HARAPAN (PEREMPUAN)
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

JUMLAH
PENGLIBATAN
KRITERIA (Program
PEMBERAT (Jumlah program
(MAKSIMUM PENGLIBATAN = 10) terlibat x
terlibat)
pemberat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa
(dalam bidang kesenian dan kebudayaan)
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan
Mewakili zon di peringkat daerah
Mewakili politeknik di peringkat zon
Mewakili jabatan di peringkat politeknik
Jumlah / 80

Peringkat Markah Peringkat x Markah

PENGIKTIRAFAN
PENCAPAIAN

Pengiktirafan)
PIHAK LUAR
(Maksimum 1

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
JUMLAH KESELURUHAN /100
BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN
Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

23
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH IKON USAHAWAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN
1 2 3 5 6 7
PGNK x 2.5
PENCAPAIAN AKADEMIK
(semasa)

MARKAH SKOR
KRITERIA CATATAN
(%) (%)
Visi & misi perniagaan 10
Model perniagaan 10
Inovasi perniagaan 10
Kelebihan daya saing 10
Potensi pasaran & strategi pemasaran 10
Nilai pelaburan 10
Kekukuhan kewangan
10
Impak keusahawanan 10
JUMLAH SKOR 80

PENCAPAIAN
Tahap Anugerah/Sijil :
(a) Peringkat Antarabangsa 5M
(b) Peringkat Kebangsaan 4M
PENGLIBATAN 3M
DALAM AKTIVITI (c) Peringkat Zon
2M
KEUSAHAWANAN (d) Peringkat Politeknik
Pingat :
(a) Emas (Gold) 5M
(b) Perak (Silver) 4M
(c) Gangsa (Bronze) 3M

JUMLAH KESELURUHAN /100

(Akademik + Kriteria + Penglibatan)

24
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BAHAGIAN C : DOKUMEN SOKONGAN

Sila lampirkan dokumen sokongan berikut : /X
1) Laporan / Kertas Kerja
2) Sijil / Surat Penghargaan
3) Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja)
4) Liputan media massa ( media cetak atau elektronik)
5) Senarai nama peserta dan tandatangan

BAHAGIAN D : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

25
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH IKON INOVASI
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN PGNK x 2.5
AKADEMIK (semasa) 10
Peringkat Markah Jawatan x Markah
i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
(MAKSIMUM 4 PENGLIBATAN)

iii. Zon 8 40
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
INOVASI

vi. Jabatan 5
Jawatan Markah Jawatan x Markah
PENCAPAIAN

i. Pengarah/ Pen. Pengarah 10

ii. Setiausaha/Bendahari 9
iii. Penolong Setiausaha/ 40
8
Bendahari
iv. AJK 7
v Peserta 6
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN PIHAK

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
LUAR

iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah 100

BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

26
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH IKON KEMAHIRAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN PGNK x 2.5
AKADEMIK (semasa) 10
Peringkat Markah Jawatan x Markah
i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
(MAKSIMUM 4 PENGLIBATAN)

iii. Zon 8 40
BIDANG KEMAHIRAN

iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jawatan Markah Jawatan x Markah
PENCAPAIAN

i. Pengarah/ Pen. Pengarah 10

ii. Setiausaha/Bendahari 9
iii. Penolong Setiausaha/ 40
8
Bendahari
iv. AJK 7
v Peserta 6
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN PIHAK

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
LUAR

iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah 100

BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

27
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH IKON SUKARELAWAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN PGNK x 2.5

AKADEMIK (semasa) 10

Peringkat Markah Jawatan x Markah

i. Antarabangsa 5
(MAKSIMUM 5 PENGLIBATAN)

ii. Kebangsaan/Negara 4
BIDANG KESUKARELAWAN

25
iii. Zon 3
iv. Negeri 2
v. Politeknik 1
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 5
ii. Setiausaha/Bendahari 4
iii. Penolong Setiausaha/ 25
3
Bendahari
iv. AJK 2
v Peserta 1

Peringkat Markah Jawatan x Markah

PENCAPAIAN

i. Antarabangsa 5
(MAKSIMUM 2 PENGLIBATAN)

ii. Kebangsaan/Negara 4
BIDANG SUKAN / LAIN-LAIN

10
iii. Zon 3
iv. Negeri 2
v. Politeknik 1
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 5
ii. Setiausaha/Bendahari 4
iii. Penolong Setiausaha/
3
10
Bendahari
iv. AJK 2
v Peserta 1
AKTIVITI AKADEMIK

Peringkat Markah Jawatan x Markah

PENGLIBATAN)
(MAKSIMUM 1

i. Antarabangsa 5
ii. Kebangsaan/Negara 4
5
iv. Negeri 3
v. Politeknik 2
vi. Jabatan 1

28
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
Jawatan Markah Jawatan x Markah
i. Pengarah/ Pen. Pengarah 5

PENGLIBATAN)
(MAKSIMUM 1
AKADEMIK
ii. Setiausaha/Bendahari 4

AKTIVITI
iii. Penolong Setiausaha/
Bendahari
3 5
iv. AJK 2
v Peserta 1
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN PIHAK

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
LUAR

iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah 100

BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

29
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PROJEK INOVASI TERBAIK
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PENGLIBATAN
NAMA / TAJUK PROJEK
BIDANG/SKOP
(Contoh :
Mekanikal/ Elektrikal, Perdagangan/
Pembangunan)

NAMA PENSYARAH
TERLIBAT

NAMA NO PENDAFTARAN
KETUA KUMPULAN :
NAMA PELAJAR TERLIBAT 2
(*Sertakan lampiran sekiranya 3
peserta melebihi 5 orang) 4
5

BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN

MARKAH MARKAH
KRITERIA BUTIRAN MARKAH
PENUH SEBENAR
Projek/Inovasi Yang Boleh Dimanafaatkan (Aplikasi)
/Berpotensi Dikomersilkan, Menerima Anugerah 40 M
HASIL KREATIVITI/ Dan Produk Mempunyai Sijil Pendaftaran IPP
INOVASI/ Projek/Inovasi Yang Boleh Dimanafaatkan (Aplikasi)
PROJEK /Berpotensi Dikomersilkan dan Menerima Anugerah
30 M 40
Projek/Inovasi Yang Menerima Anugerah Sahaja 20 M
Projek/Inovasi Yang Hanya Dipamerkan Sahaja
10 M
Dalam Peringkat Yang Diiktiraf
Laporan Projek Produk Inovasi (Fizikal) 10 M
Tahap Anugerah/Sijil :
1. Peringkat Antarabangsa 10 M
2. Peringkat Kebangsaan 8M
3. Peringkat Zon 5M
PENCAPAIAN
4. Peringkat Politeknik
2M 30
Pingat :
1. Emas (Gold) 10 M
2. Perak (Silver) 5M
3. Gangsa (Bronze) 2M
Idea Kreatif (Penambahbaikan Hasil Inovasi) 10 M
Perlaksanaan (Strategi Perlaksanaan) 10 M
KEPIMPINAN Kerjasama Berpasukan (Tahap Tanggungjawab) :
INOVATIF (a) Ketua/Pengerusi 10 M 20
(b) Naib Pengerusi/Setiausaha/Bendahari 5M
(c) Ahli Biasa 2M
Peringkat :
(a) Antarabangsa 10M
PENGIKTIRAFAN (b) Kebangsaan/Negara 9M
PIHAK LUAR (c) Zon 8M 10
(d) Negeri 7M
(e) Politeknik 6M
(f) Jabatan 5M
100 M
JUMLAH
(100%)

30
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BAHAGIAN C : DOKUMEN SOKONGAN

Sila lampirkan dokumen sokongan berikut : /X
1. Laporan / Kertas Kerja
2. Sijil / Surat Penghargaan
3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja)
4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik)
5. Senarai nama peserta dan tandatangan

BAHAGIAN D : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

31
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PROJEK KEMAHIRAN TERBAIK
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PENGLIBATAN
NAMA / TAJUK PROJEK
BIDANG/SKOP
(Contoh :
Mekanikal/ Elektrikal, Perdagangan/
Pembangunan)

NAMA PENSYARAH
TERLIBAT

NAMA NO PENDAFTARAN
KETUA KUMPULAN :
NAMA PELAJAR TERLIBAT 2
(*Sertakan lampiran sekiranya 3
peserta melebihi 5 orang) 4
5

BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN

MARKAH MARKAH
KRITERIA BUTIRAN MARKAH
PENUH SEBENAR
World Skill Competition (Mewakili Negara) 40 M
Asean Skill Competition(Mewakili Negara) 30 M
Pertandingan Kemahiran Malaysia Peringkat
20 M
PENGLIBATAN Kebangsaan (Mewakili pasukan politeknik Malaysia)
Pertandingan Kemahiran Malaysia Peringkat Pra 40
10 M
Kelayakan (Mewakili pasukan politeknik Malaysia)
Pertandingan Kemahiran Malaysia Peringkat
Politeknik (PoliSkills)
Laporan Projek Kemahiran 10 M
Tahap Anugerah/Sijil :
1. Peringkat Antarabangsa 10 M
2. Peringkat Kebangsaan 8M
3. Peringkat Zon 5M
PENCAPAIAN 2M
4. Peringkat Politeknik 30
Pingat :
1. Emas (Gold) 10 M
2. Perak (Silver) 5M
3. Gangsa (Bronze) 2M
Idea Kreatif (Gabungan dan kombinasi idea) 10 M
Perlaksanaan (Strategi Perlaksanaan) 10 M
KEBERSAMAAN Kerjasama Berpasukan (Tahap Tanggungjawab) :
PROJEK 1. Cemerlang 10 M 20
2. Baik 5M
3. Sederhana 2M
Peringkat :
1. Antarabangsa 10M
PENGIKTIRAFAN 2. Kebangsaan/Negara 9M
PIHAK LUAR 3. Zon 8M 10
4. Negeri 7M
5. Politeknik 6M
6. Jabatan 5M
100 M
JUMLAH
(100%)

32
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BAHAGIAN C : DOKUMEN SOKONGAN

Sila lampirkan dokumen sokongan berikut : /X
1. Laporan / Kertas Kerja
2. Sijil / Surat Penghargaan
3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja)
4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik)
5. Senarai nama peserta dan tandatangan

BAHAGIAN D : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

33
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH INKUBATOR TERBAIK
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PENGLIBATAN

NAMA / TAJUK PROJEK
BIDANG/SKOP
(Contoh :
Mekanikal/ Elektrikal, Perdagangan/
Pembangunan)

NAMA PENSYARAH
TERLIBAT

NAMA NO PENDAFTARAN
KETUA KUMPULAN :
2
NAMA PELAJAR TERLIBAT 3
(*Sertakan lampiran sekiranya 4
peserta melebihi 10 orang) 5

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN

MARKAH SKOR
KRITERIA CATATAN
(%) (%)
Visi & misi inkubator 10
Model inkubator 10
Inovasi inkubator 10
Kelebihan daya saing 10
Perancangan & strategi 10
Potensi kebolehpasaran 10
Kekukuhan kewangan 10
Impak positif 10
JUMLAH SKOR 80

PENCAPAIAN
MARKAH MARKAH
Tahap Anugerah/Sijil : PENUH SEBENAR
1. Peringkat Antarabangsa 5M
2. Peringkat Kebangsaan 4M
PENGLIBATAN 3. Peringkat Zon 3M 5
DALAM AKTIVITI 4. Peringkat Politeknik 2M
LAIN

Pingat : 5M
1. Emas (Gold) 4M
2. Perak (Silver) 3M 5
3. Gangsa (Bronze)

Peringkat :
1. Antarabangsa 10M
PENGIKTIRAFAN 2. Kebangsaan/Negara 9M
PIHAK LUAR 3. Zon 8M 10
4. Negeri 7M
5. Politeknik 6M
6. Jabatan 5M
JUMLAH KESELURUHAN (Penglibatan + Pencapaian) 100

34
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BAHAGIAN C : DOKUMEN SOKONGAN

Sila lampirkan dokumen sokongan berikut : /X
1. Laporan / Kertas Kerja
2. Sijil / Surat Penghargaan
3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja)
4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik)
5. Senarai nama peserta dan tandatangan

BAHAGIAN D : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

35
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PROJEK SUKARELAWAN TERBAIK
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PENGLIBATAN
NAMA / TAJUK PROJEK
BIDANG/SKOP
(Contoh :
Khidmat masyarakat/Baik
pulih/Sukan/Kesihatan/Kolaborasi
pendidikan)

NAMA PENSYARAH
TERLIBAT

NAMA NO PENDAFTARAN
KETUA KUMPULAN :
2
NAMA PELAJAR TERLIBAT 3
(*Sertakan lampiran sekiranya 4
peserta melebihi 10 orang)
5
6
7
8
9
10

BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN

PENGLIBATAN
KRITERIA PEMBERAT (Jumlah program JUMLAH
terlibat)
CSR di peringkat antarabangsa 60
CSR di peringkat kebangsaan 50
CSR di peringkat Zon 40
CSR di peringkat Negeri 30
CSR di peringkat institusi/jabatan 20

Jumlah \60

BAHAGIAN C : DOKUMEN SOKONGAN

MARKAH MARKAH
Sila lampirkan dokumen sokongan berikut :
PENUH/40 SEBENAR
1. Laporan / Kertas Kerja 10
2. Sijil / Surat Penghargaan 10
3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja) 10
4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik) 10
5. Senarai nama peserta dan tandatangan
JUMLAH KESELURUHAN

36
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BAHAGIAN D : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

37
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH IKON PENGUCAPAN AWAM (LELAKI)
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN PGNK x 2.5
AKADEMIK (semasa) 10
Peringkat Markah Jawatan x Markah
BIDANG PENGUCAPAN

i. Antarabangsa 10
PENGLIBATAN)
(MAKSIMUM 8

ii. Kebangsaan/Negara 9
AWAM

iii. Zon 8 80
iv. Negeri 7
PENCAPAIAN

v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN PIHAK

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
LUAR

iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah 100

BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

38
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH IKON PENGUCAPAN AWAM (PEREMPUAN)
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON
Nama Calon E-mel
No. Pend No KP
Kod Program No HP Gambar
Calon
Seksyen/Kelas Tarikh
Nama Penasihat
Jabatan
Akademik
BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

SEMESTER (Bulatkan)
MARKAH
KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN MAK. MARKAH
1 2 3 5 6 7
PENCAPAIAN PGNK x 2.5
AKADEMIK (semasa) 10
Peringkat Markah Jawatan x Markah
BIDANG PENGUCAPAN

i. Antarabangsa 10
PENGLIBATAN)
(MAKSIMUM 8

ii. Kebangsaan/Negara 9
AWAM

iii. Zon 8 80
iv. Negeri 7
PENCAPAIAN

v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Peringkat Markah Peringkat x Markah
PENGIKTIRAFAN PIHAK

i. Antarabangsa 10
ii. Kebangsaan/Negara 9
LUAR

iii. Zon 8 10
iv. Negeri 7
v. Politeknik 6
vi. Jabatan 5
Jumlah 100

BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

39
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PERSEMBAHAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PENGLIBATAN
NAMA / TAJUK PROJEK
BIDANG/SKOP
(Contoh :
Khidmat masyarakat/Baik
pulih/Sukan/Kesihatan/Kolaborasi
pendidikan)

NAMA PENSYARAH
TERLIBAT

NAMA NO PENDAFTARAN
KETUA KUMPULAN :
2
NAMA PELAJAR TERLIBAT 3
(*Sertakan lampiran sekiranya 4
peserta melebihi 10 orang) 5
6
7
8
9
10

BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN

PENGLIBATAN
KRITERIA PEMBERAT (Jumlah program JUMLAH
terlibat)
Mewakili negara di peringkat antarabangsa 60
Mewakili negeri di peringkat kebangsaan 50
Mewakili negeri di peringkat Zon 40
Mewakili politeknik di peringkat Negeri 30
Mewakili peringkat jabatan dalam pertandingan dalaman
20
politeknik

Jumlah \60

BAHAGIAN C : DOKUMEN SOKONGAN

MARKAH MARKAH
Sila lampirkan dokumen sokongan berikut :
PENUH/40 SEBENAR
1. Laporan / Kertas Kerja 10
2. Sijil / Surat Penghargaan 10
3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja) 10
4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik) 10
5. Senarai nama peserta dan tandatangan
JUMLAH KESELURUHAN

40
 Anugerah Kecemerlangan Pelajar
Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

BAHAGIAN D : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :
Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )
( )
Nama Calon :
Tarikh :
Tarikh :
PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK COP JABATAN
Nama

Jawatan

No. telefon

41