BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

PENGAKAP KANAK-KANAK PENGAKAP KANAK-KANAK

Sekolah Kebangsaan LKTP Air Tawar 4, Sekolah Kebangsaan LKTP Air Tawar 4,
Kota Tinggi, Johor. Kota Tinggi, Johor.

Saya dengan ini, berminat untuk menjadi ahli Saya dengan ini, berminat untuk menjadi ahli
PENGAKAP KANAK-KANAK sekolah ini. Di bawah ini dinyatakan PENGAKAP KANAK-KANAK sekolah ini. Di bawah ini dinyatakan
sekali butir-butir peribadi saya . sekali butir-butir peribadi saya .

Nama Murid : ___________________________________________ Nama Murid : ___________________________________________

Tarikh Lahir : _______________ No.KP/SB : _______________ Tarikh Lahir : _______________ No.KP/SB : _______________
Agama : _______________ Bangsa :_______________ Agama : _______________ Bangsa :_______________
Darjah : _______________ No. Tel, Rumah :____________ Darjah : _______________ No. Tel, Rumah :____________
Alamat Rumah : ____________________________________ Alamat Rumah : ____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Bapa/Penjaga : ________________________________ Bapa/Penjaga : ________________________________
No .KP : ___________________ No .KP : ___________________
No Tel/HP :_____________ No Tel/HP :_____________
Ibu : ________________________________ Ibu : ________________________________
No. KP : ___________________ No. KP : ___________________
No. Tel/HP : ___________________ No. Tel/HP : ___________________

PERAKUAN MURID: Saya mengaku akan memberikan kerjasama PERAKUAN MURID: Saya mengaku akan memberikan kerjasama
bagimenjayakan segala aktiviti PENGAKAP KANAK-KANAK dengan bagimenjayakan segala aktiviti PENGAKAP KANAK-KANAK dengan
kebenaran ibubapa/penjaga . Saya juga mengaku akan mematuhi segala kebenaran ibubapa/penjaga Saya juga mengaku akan mematuhi segala
peraturannya dan sekolah. peraturannya dan sekolah.

Yang benar , Kebenaran oleh Yang benar , Kebenaran oleh

Ibu/bapa/penjaga Ibu/bapa/penjaga

__________________________ _________________________ __________________________ _________________________

( ) ( ) ( ) ( )

Untuk kegunaan Pendaftar Untuk kegunaan Pendaftar

Permohonan ini diterima / ditolak * Disahkan oleh : Permohonan ini diterima / ditolak * Disahkan oleh :

Tarikh: ________________ __________________________ Tarikh: ________________ __________________________

( ) ( )