BAT F 19 (Pind.

3/14)
SULIT DARIHAL PERUBATAN

LEMBAGA PERUBATAN - SEMUA PANGKAT

1. No. Tentera 2. Pangkat 3. Nama Penuh

4. Perkhidmatan DARAT/ 5. Rejimen/Kor (untuk Tentera 6. Pasukan/Perkapalan/Pengkalan

LAUT/ UDARA Darat) Cawangan (TLDM/TUDM) TUDM
Darat
7. Pertukangan/Perkerjaan 8. Tarikh Lahir 9. Umur Tarikh Hari Jadi Yang Akhir 10. Jantina

11. Bangsa 12. Agama 13. Kahwin/Bujang/Janda/Duda 14. Jenis Tauliah

15. Tarikh Masuk Tentera 16. Tempoh Perkhidmatan Yang Penuh 17. Tarikh Tamat Perkhidmatan

18. Cara Penemuan 19. a. Jenis Lembaga b. Tempat Lembaga c. Tarikh Lembaga
Hilangupaya

20. a. Diagnosa/Hilang-upaya utama c. Kod ICD d. Tarikh dan Tempat Asal

b. Diagnosa /Hilang Upaya Lain

KES CEDERA DAN LUKA SAHAJA

21. Tindakan Musuh atau Bukan Musuh 22. Jenis Senjata atau Sebab Cedera
Non Enemy Action Not applicable

23. Aktiviti Semasa Cedera 24. Perkaitan Dengan Tugas (* Dalam Tugas/Luar Tugas)
Not applicable
25. Jenis dan Tarikh Laporan Kecederaan (BAT F 117, BAT F24, BERITERA, SIAWARA, Laporan Polis,dsb)
Not applicable

26. a. Berikan butir-butir (1) Sejarah peribadi dan keluarga ( yang berkaitan ) ( 2 ) sejarah yang lalu
termasuk rawatan, lapuran-lapuran pakar dan Lembaga Perubatan.

b. Terangkan keadaan sekarang dengan lengkap termasuk keputusan pemeriksaan makmal,

lapuran-lapuran pakar dan rawatan. Lapuran lapuran ini hendaklah disertakan bersama.
c. Sebutkan sokongan Lembaga.
d. Berikan keputusan CXR yang baru apabila membuat Lembaga Perubatan Berhenti.
e. Di dalam kes-kes cedera pada muka, sertakan gambar jika ada.
Catatan: Di dalam kenyataan dan jawapan-jawapan terhadap soalan-soalan di sebelah, Lembaga akan
membandingkan dengan kenyatan yang diberikan oleh individu dan tarikh yang tercatat di dalam
dokumen perubatan. Pendapat ini tidak akan diberitahu kepada individu.
This is a

SULIT DARIHAL PERUBATAN

 SULIT DARIHAL PERUBATAN

a. LEMBAGA-LEMBAGA YANG LALU

b. SEJARAH PENYAKIT

(1) SEKARANG

(2) STATUS SEMASA

(3) PENYAKIT LAIN

c. SEJARAH KELUARGA DAN SOSIAL

d. PEMERIKSAAN FIZIKAL

(1) Keadaan Am :
Blood Pressure: mmHg Pulse Rate : beats/min Temp : Afebrile

(2) Sistem-Sistem : CVS : S1 S2 heard, no murmur, JVP not elevated, no pedal edema
Lungs : Clear, air entry equal
Per abdomen : Abdomen was soft and tender. No hepatosplenomegaly. No ascites.
No ballotable kidney and bowel sound was normal.
Other systems : Unremarkable.

SULIT DARIHAL PERUBATAN

 SULIT DARIHAL PERUBATAN

e. LAPORAN MAKMAL/X-RAY

Laboratory Investigations

(1) FBC : WBC x10/mm, Hb g/dL, Plt x10/mm, Hct - %

(2) RFT : Na mmol/L, K mmol/L, Urea mmol/L, Creat umol/L
(3) FLP : TC mmol/L, TG mmol/L, LDL mmol/L, HDL mmol/L
(4) FBS : mmol/L
(5) UFEME : Protein Negative, Glucose Negative, Blood - Negative
(6) HIV/VDRL /Hep B Ag/ VDRL: All non reactive

Radiological Findings

(1) Chest X-ray : No cardiomegaly, lung field clear.

f. DIAGNOSA

g. LAPORAN DAN SOKONGAN PAKAR (TARIKH LAPORAN)

h. SOKONGAN LEMBAGA

In view of the above history and findings, this board recommends that this serviceman to be
medically

PENENTUAN SEBAB
b. DKT catat pengecualian
27. a. Tarikh Lahir T A TA DE M M O T
dan had-had tertentu di
1 1 dalam pekerjaan.
2 2 2 2 2 2

Tinggi : He should be excuse from

major parade, drill and all
T 1.
strenuous activities.

Persepsi Warna 2
Berat: TA
BMI: T
28. a. Rawatan lanjutan/ c. Tempat/Jenis dan tarikh
b. Arahan-arahan kepada individu
pemeriksaan diperlukan Lembaga yang akan datang

- To continue his follow-up

- Compliance to medication
Review Medical Board on

SULIT DARIHAL PERUBATAN

 SULIT DARIHAL PERUBATAN

29. a. Jika diperlukan alat b. Jika telah dibekalkan, c. Untuk kes amputasi, nyatakan
palsu, sebut jenisnya. nyatakan bahagian yang di amputasi serta
(1) Kekal atau sementara panjang tunggul.
(2) Sesuai atau tidak
NA NA NA
SIRI 30-33 MESTI DILENGKAPKAN UNTUK SEMUA PERINGKAT YANG DISOKONG TIDAK LAYAK
UNTUK MENERUSKAN PERKHIDMATAN DAN DIBERHENTIKAN DARI PERKHIDMATAN DENGAN
KEADAAN HILANG UPAYA.
30. Apakah darjah hilang upaya sekarang jika dibandingkan dengan orang sihat yang sama umur dan
jantinanya? Peratusan dinyatakan sebagai kosong atau dalam unit sehingga 20% atau gandaan
puluhan dari 20% hingga 100%. Pada keadaan dimana alat palsu dipasang dengan memuaskan
( kecuali alat pendengaran) baki darjah hilang upaya akan ambil kira.
Peratus Penilaian Tempoh Minima
Hilangupaya (seperti para 20) hilang Keseluruh darjah Hilang upaya
upaya an

31. Dalam tiap-tiap satu hilangupaya, berikan dengan lengkap keadaan yang ada sebelum dan ketika
hilangupaya terjadi, titik beratkan kepada faktor-faktor perkhidmatan ( Jangan berikan penentuan
sebab ke atas hilangupaya ).
NA
b. Pada pendapat lembaga 32. Adakah individu menolak 33. KES MENTAL SAHAJA
adakah hilangupaya sebarang rawatan atau Adakah pesakit berupaya memberi
tersebut sudah ada pembedahan yang kenyataan yang sah.
semasa masuk dicadangkan? Adakah
perkhidmatan alasan itu munasabah.
NA NA
NA

Tandatangan Presiden:........................................... Tandatangan:....................................................

Pangkat dan Nama Presiden (Huruf Besar) Pangkat dan Nama ( Huruf Besar)

Tandatangan:....................................................

Pangkat dan Nama ( Huruf Besar)

Tarikh.................................................................

UNTUK PIHAK BERKUASA YANG MELULUSKAN

34. Diberhentikan atas tamat tempoh perkhidmatan/Berhenti di bawah
Peraturan-Peraturan Angkatan Tetap
Pencen, Ganjaran dan Faedah-Faedah lain 1982, P.U ( 123 )

Tarikh:.................................................. ..............................................................
Tandatangan Pegawai Pengesahan
a. Potong yang berkaitan
+ Sama juga bagi anak kapal dalam ..........................................................

SULIT DARIHAL PERUBATAN

 SULIT DARIHAL PERUBATAN

TLDM dan ahli Udara dalam TUDM Pangkat dan Jawatan

SULIT DARIHAL PERUBATAN