1

Foca, 2017

2
Uvod
Fiziologija se odlikuje izraenim integrativnim
prouavanjem funkcionisanja organizma. Uenje
ima za cilj mjenjaje naih znanja, stavova i vjetina.
Novim znanjem ne treba da se postie iskljuivo
memorisanjem injenica, ve razvoj sposobnosti
njihove adekvatne upotrebe i logikog, induktivnog
miljenja, u cilju povezivanja funkcija raznih sistema
u organizmu.
Pri uenju neke tjelesne funkcije, treba imati na umu
iru sliku kojoj ona doprinosi u funkcionisanju
cjelokupnog organizma tj. odravanju homeostaze.
Veina organa funkcionie tako da odrava ili vraa
na poetno stanje odreeni homeostatski parametar.
Primjer je sistem termoregulacije, u kome je
termostat kalibrisan na otprilike 36C (badarna
taka). Ukoliko se temperatura u tijelu spusti ispod
36C aktivira se tjelesni grija koji emituje vie
toplote, kako bi vratio temperaturu ponovo na
badarnu taku. U organizmu, postoji i sistem koji se
suprotstavlja "grijau", i koji predstavljaju neku
vrstu hladnjaka a zaduen je da vraa temperaturu
ka badarnoj taki kada je ona pree. To znai da su
organski sistemi angaovani po principu negativne
povratne sprege feedback, u kome je odstupanje od
vrijednosti nekog homeostatskog parametra praeno
aktivacijom mehanizama koji ga vraa prema
unaprijed zadatoj vrijednosti (set point ili badarnoj
taki), konstantno djelujui u odravanju tih
parametara u rasponu njegovih normalnim vrednosti.
Slian primjer je i regulacija arterijskog pritiska, i
poveanje ovog parametra aktivira mehanizme koji
vode ka njegovom sniavanju (smanjenje minutnog
volumena srca i vazodilatacija), dok obrnuto
sputanje njegove vrijednosti aktivira mehanizme
koji ga poveavaju (poveanje minutnog volumena i
vazokonstrikcija). Ovakvih primjera ima mnogo
npr glukoregulacija, regulacija osmolarnosti i pH
ekstracelularne tenosti itd.
Tokom spremanja ispita iz fiziologije treba
zapamtite brojne formule i brojke, ali je znaajnije
da se razumije njihova sutina. Formule ilustruju
odnos izmeu odreenih pojava. Tako npr. mnogo je
vanije da se razumije da svaka, najmanja promjena
dijametra krvnog suda, u velikoj mjeri mjenja
periferni vaskularni otpor jer je odnos izmeu tih
veliina etvrti stepen radijusa krvnog suda, nego
poznavanje jednaine koja ovaj odnos, opisuje
matematikim jezikom. Tanije, promjena radijusa
krvnog suda za 2 puta, mjenja periferni vaskularni
otpor ak 8 puta.
Treba se truditi da se shvati svrha funkcionisanja
odreenog sistema/mehanizma funkcije organizma.
Mnoge se funkcije lako razumiju i zapamte kada se
npr naui da je srce sluga kraljevstva periferije ili
da su esencijalne aminokiseline mehi fale tri litre
izvalina.
Koristite to vie interaktivne grafikone koji su
dostupni na internetu (,npr youtube, google video i
sl) ili grafikone u udbeniku. Jedna od osnovnih
karakteristika fiziologije je njena vremenska
dinaminost (odigravaju se tokom odreenog
vremenskog perioda), pa se mogu posmatrati kao
neka vrsta filma. Iako treba znati krivu pritisak-
volumen u srcu i Frenk-Starlingov zakonu, bez
ukljuivanja vremenske dinamike teko se moe
shvatiti na koji se nain odvija srani ciklus i kako se
vri regulacija sranog rada. Slian primjer je i u
ritmikoj ekscitaciji srca. AV vor usporava signal
odreeno vrijeme, koje je potrebno da bi komore
mogle da se maksimalne napune tokom posljednje
faze dijastole komora, a to je sistola pretkomora.
Koritenjem grafika se na laki nain moe nauiti
npr funkcija hemoglobina u transportu 02, akcioni
potencijali raznih podraljivih tkiva, proces
kapilarne i glomerularne filtracije, itd.
Principi odvijanja odreenih mehanizama funkcija i
njihova regulacija esto pokazuju pravilnost i
ponavljaju se. Studenti esto razumiju osnovne
elemente tih sistema pojedinano, ali imaju problem
da ih poveu u cjelinu (integriu). Organizujui svoje
misli i formirajui logini verbalni odgovor
uvrstiete svoje shvatanje funkcionisanja ljudskog
organizma.
3
TRANSPORT KROZ MEMBRANU
Svaka elija obavijena je elijskom
membranom, koja je spona i brana elije sa
okolinom. Njena propustljivot za materije je
selektivna (odreene materije proputa lake od
drugih), I iz tog razloga postoji razlika u sastavu
intracelularnog i ekstracelularnog prostora.
Transport kroz elijsku membranu se
obavlja na vie naina, odreene materije prolaze
kroz lipide (male estice, npr. gasovi), a druge
materije prolaze kroz proteine membrane (joni,
glukoza, urea, aminokiseline, peptide) prolaze
posredstvom vezikula, nosaa, kanala ili pumpi).
Odreene materija kroz membranu prolaze
uz potronju energije (najee ATPa) kada
govorimo o aktivnom transportu, dok transport
drugih materija nije zavisan od potronje energije,
tada govorimo o pasivnom transportu.
U ovoj vjebi se koristi Virtuelna
fizioloka laboratorija
Zadatak demonstrirajte prostu difuziju
Prosta difuzija predstavlja oblik pasivnog
kretanja estica u rastvoru zahvaljujui kinetikoj
energiji njihovih molekula. Moe se odvijati kroz
protein (npr. jonske kanale) ukoliko je dijametar
estice manji od otvora kanala ili kroz lipide
membrane ukoliko je materija liposolubilna. Kod
liposolubilnih estica brzina difuzije zavisi od
stepena liposolubilnosti.
Desna posuda predstavlja intracelularnu
tenost, a lijeva posuda ekstracelularnu tenost, oni
su odijeljeni draem u koji se moe staviti jedna
od etiri ponuene dijalizne membrane. Svaka od
tih membrana ima razliitu, najveu vrijednost
molekularne mase estice koja moe proi kroz
membranu (MWCO), a koja iznosi 20, 50, 100,
200. To je razlog zbog ega ne prolaze sve
supstance kroz sve membrane. Eksperimente treba
izvesti posebno sa svim supstancama.,
upotrebljavajui sve membrane, i pri tome uoiti
4
selektivnost transporta kroz membranu koja je
zavisna od MWCO.
Zadatak demonstrirajte olakanu difuziju
Olakana difuzija predstavlja oblik
pasivnog kretanja estica u rastvoru, tj. odvija se sa
mjesta vee ka mjestu manje koncentracije, bez
utroka energije, uz koritenje nosaa to ga
razlikuje od proste difuzije. Krajnji rezultat
olakane i proste difuzije je isti.
Lijeva posuda sadri glukozu i Na+Cl-(po 9
mM), a u desnoj posudi se nalazi dejonizovana
voda. Posude odjeljuje nosa u koji mogu da se
umetne jedna od etiri ponudjene membrane koje
posjeduje 300, 500, 700 i 900 nosaa
glukoze.Posmatrajte dinamiku transporta glukoze i
NaCl kroz sve dijalizne membrane.
Zadatak demonstrirajte odvijanje aktivnog
transporta
Kod aktivnog transporta materije sa kreu
kroz membranu sa mjesta manje na mjesto vee
koncentracije, uz pomo nosaa i utroka energije
(najee ATP), dakle nasuprot koncentracijskom,
(a ponekad i) elektrinom gradijentu. Posmatrajte
dinamiku aktivnog transporta materija kroz
membranu.
Zadaci i pitanja:
Koja dijalizna membrana proputa oba jona ( Na+ i
Cl-)?
Kada se postie ravnotea tokom transporta
prostom difuzijom? Koje materije su difundovale
tokom proste difuzije iz lijevog suda u desni i
objasnite zato se to deava kod svake od
membrana koje u vjebi stoje na raspolaganju
Objasnite povezanost izmeu naelektrisanja jona i Da li se porastom broja nosaa i pumpi mijenja
naelektrisanja membrane na povrini elije u koliina transportovanih materija u aktivnom
olakanoj difuziji transportu?

Navedite razliku izmeu proste i olakane difuzije! Dopunite tabelu 1: Oblici transporta materija kroz
Zbog ega je njihov krajnji rezultat isti? membranu

Mehanizam Kretanje Smjer Nosa

Kako se mijenja vrijeme potrebno za postizanje transporta materija kretanja
ravnotee izmeu dva suda primjenom razliitog
Pasivni
broja nosaa?

Da li se dodavanjem ATP-a u transportni sistem u

ovoj vjebi mijenja koliina transportovane Osmoza
supstance? Ako se mijenja, objasnite zato?

Aktivni

Mirujui membranski potencijal nervnih i

miinih vlakana zavisi od vrste elija i kree se u
rasponu od 70 do 90 mV pri emu je vanjska
strana membrane elektropozitivna, a unutranja
elektronegativna. U toku mirovanja postoji
ogranieni tok Na+ jona u eliju pod uticajem
Dopiite oblike transporta kroz membranu pri- koncentracionog i elektrinog gradijenta i izraeniji
kazane na ovoj slici tok K+ jona iz elije pod uticajem koncentracionog
A gradijenta i u eliju pod uticajem elektrinog
gradijenta u uslovima vrlo bliskim ekvilibrijum
B
potencijalu za K+. Permanentni rad Na+/K+ jonske
C
pumpe koja izbacuje tri Na+ i ubacuje dva K+
D odrava priblino stalne vrijednosti koncentracija
E jona i elektrine razlike na membrani.
Membranski potencijal veine membrana
DIFERENCIRANJE INTENZITETA je stabilan. Promjena potencijala i razdraenje se
ELEKTRINE DRAI NA NERVNO- deavaju pod uticajem stimulusa za razliku od
MIINOM PREPARATU elija koje imaju sposobnost autoaktivacije (elije
sprovodnog sistema srca, neki neuroni retikularne
Karakteristika ekscitabilnih tkiva je da
formacije iji potencijal spontano klizi do nivoa
odgovaraju promjenom polariteta elijske
okidanja). Stimulusi primjenjeni na membranu
membrane u uslovima kada su izloeni razliitim
dovode do promjene permeabiliteta membrane za
vrstama stimulacije.
jone, to za posljedicu ima promjenu jonskih
tokova kroz membranu i naruavanje razlike

5
potencijala na membranu. Hiperpolariui stimulusi
dovode do poveanja razlike potencijala izmeu
vanjske i unutranje strane membrane (od 90 mV
ka 95 mV, -98 mV itd. ). Membrana je u stanju
hiperpolarizacije koja je ini manje osjetljivom i
manje podlonom razdraenju. Promjena je
lokalnog karaktera i iri se sa dekrementom.
Hipopolariui stimulusi dovode do smanjenja
razlike potencijala izmeu vanjske i unutranje
strane (od 90 mV ka 85 mV, itd. ), to je ini Minimalni intenzitet stimulusa sa kojim je mogue
osjetljivijom. Podprani stimulus stvara lokalno
polje hipopolarizacije na membrani koje poveava
njenu osjetljivost, ali ne dovodi do aktivacije
(pojave akcionog potencijala). To je elektrotoniki
potencijal ija je karakteristika lokalna pojava,
podlonost sumaciji i irenje sa dekrementom.
Pod uticajem pranog stimulusa,
hipopolarizacija na membrani dostie prag okidanja
(kritinu taku depolarizacije) i nastaje akcioni
potencijal. Kod voltano zavisnih kanala koji su
prisutni na membranama aksona i miinih
vlakana, hipopolarizacija do praga okidanja izaziva
konformacione promjene praene otvaranjem
jonskih kanala i eksplozivnim ulaskom Na+ u
eliju pod uticajem elektrinog i koncentracionog
gradijenta. To dovodi do depolarizacije i inverzije
potencijala na membrani. Vanjska strana postaje
elektronegativna, a unutranja elektropozitivna.
Porast permeabiliteta za K+ jone koji uslijedi
dovodi do izlaska K+ i repolarizacije, vanjska
strana ponovo postaje elektropozitivna, a
unutranja elektronegativna. Akcioni potencijal se
odvija kao pojava sve ili nita. Vea
hipopolarizacija od neophodne za depolarizaciju
nee poveati vrijednost akcionog potencijala, a
manja nee uopte dovesti do akcionog potencijala.
Promjena polariteta elijske membrane
pokazuje zavisnost od karakteristika stimulusa:
intenziteta, trajanja i brzine postizanja traenog
nivoa intenziteta stimulusa. Za eksperimetalni rad
je najpogodnija primjena elektrinih stimulusa zato
to se ne oteuje membrana, iskljuivanjem miinom kontrakcijom. S obzirom da su vidljivi i
6
stimulusa membrana se brzo potpuno oporavi,
mogue je tano normirati i mijenjati sve osobine
stimulusa potrebne za izazivanje razdraenja.
U eksperimentima se obino koriste
pravougli stimulusi kod kojih se zadati intenzitet
postie velikom brzinom. Osobine pravouglih
stimulusa koje se odnose na intenzitet i trajanje
moraju biti prisutne u odgovarajuim odnosima, da
bi stimulus mogao da izazove razdraenje.
dobiti razdraenje (akcioni potencijal) naziva se
prani intenzitet. Najkrae vrijeme trajanja takvog
stimulusa je korisno vrijeme. Produavanjem
vremena trajanja stimulusa pri istom intenzitetu
nee se dobiti promjena u odgovoru. Meutim,
smanjivanjem vremena trajanja stimulusa ispod
vrijednosti korisnog vremena odgovor e izostati.
Smanjenje vremena trajanja se moe kompenzovati
porastom intenziteta pri emu se ponovo pojavljuje
prani odgovor. Membrane ekscitabilnih elija se
mogu ogranieno prilagoavati promjenama
karakteristika stimulusa.
Odnos izmeu minimalnih vrijednosti
intenziteta stimulusa, koji moe da izazove
razdraenje i vremena trajanja moe da se predstavi
grafiki Weiss-Lapicque-ovom krivuljom.
Minimalni intenzitet stimulusa neophodan za
izazivanje razdraenja pri neogranienom trajanju
naziva se reobaza, a minimalno trajanje stimulusa
sa intenzitetom dvostruke reobaze koji moe da
izazove razdraenje naziva se hronaksija.
Odgovor miinog preparata na elektrinu
stimulaciju e se ispoljiti kao miina kontrakcija.
To se moe postii podraivanjem preparata preko
nerva (prebacivanjem nerva preko elektroda) ili
direktno stimulacijom miia (prislanjanjem el-
ektroda uz mii). U oba sluaja odgovor e se do-
biti ukoliko stimulus moe da izazove akcioni po-
tencijal na nervu i miiu. Akcionim potencijalom
na miinoj membrani zapoinje niz hemijskih i
mehanikih promjena u miiu koji rezultuju
mjerljivi efekti razdraenja miina kontrakcija
posljedica generisanja akcionog potencijala, prim-
jenjeni stimulus mora imati osobine koje ga
omoguavaju: odgovarajue vrijeme trajanja i in-
tenzitet.
Zadatak Odrediti intenzitet prane drai i utvrditi
karakteristike kontrakcije miia pri primjeni drai
pranog i nadpranog intenziteta
Oprema Komorica, stimulator, kimograf, Ringerov
rastvor, nervno-miini preparat
I z v o e nj e v j e b e
Nervno-miini preparat postaviti u komoricu
do pola napunjenu Ringerovim rastvorom. Nerv
prebaciti preko elektroda. Stimulator podesiti za
pojedinane stimuluse. Podesiti vrijeme trajanja
stimulusa na 10 msec.
1) Zapoeti stimulaciju sa stimulusima najmanjeg
intenziteta i konstatovati da izostaje miina
kontrakcija;
2) Poveavati intenzitet stimulusa dok se ne dobije
minimalna vidljiva kontrakcija i zabiljeiti
vrijednost pranog intenziteta stimulusa;
3) Poveavati intenzitet stimulusa i konstatovati
poveanje amplitude miine kontrakcije;
4) Zabiljeiti intenzitet stimulusa pri kome se
dobije maksimalna kontrakcija. Konstatovati da
dalje poveanje intenziteta stimulusa ne dovodi
do poveanja amplitude kontrakcije;
7
5) Postupak ponoviti direktnom stimulacijom
miia i uporediti sa vrijednostima dobijenim
stimulacijom preko nerva. (Prava direktna
stimulacija miia dobije se kod prekida
nervno-miinog provoenja).
Objanjenje
Deavanja na nivou motorne jedinice -
Svaki motorni akson inervie skup miinih elija.
Takva struktura se zove motorna jedinica. Motorna
jedinica odgovara na stimulaciju po zakonu sve ili
nita. Prag podraljivosti razliitih motornih
jedinica je razliit. Primjenom stimulusa
podpranog intenziteta izostaje miina
kontrakcija, jer elektrotoniki potencijal ne moe
da izazove kontrakciju. Najmanji intenzitet, pri
kome se dobila vidljiva minimalna kontrakcija,
dostigao je prag razdraenja najosjetljivijih
motornih jedinica. Progresivno poveanje
amplitude miine kontrakcije, pri poveanju
intenziteta stimulusa, rezultat je dostizanja pranog
nivoa razdraenja za motorne jedinice manje
osjetljive i njihovo pridruivanje odgovoru (regru-
tovanje motornih jedinica). Izostanak daljeg
poveanja amplitude odgovora, pri
supramaksimalnom intenzitetu, znak je da su sve
motorne jedinice ukljuene u odgovor.
Deavanja na nivou jednog nervnog i
miinog vlakna - Primjenom stimulusa
podpranog intenziteta doi e do promjene
potencijala membrane nervnog i miinog vlakna,
nastae elektrotonini potencijal koji je nedovoljan
da se izazove akcioni potencijal. Primjenom
stimulusa pranog intenziteta na membranu
nervnog i miinog vlakna nastaje akcioni
potencijal kao pojava sve ili nita. Poveavanjem
intenziteta stimulusa ne dolazi do poveanja
odgovora zbog prirode akcionog potencijala.
PROMJENA PODRALJIVOSTI NERVNO-
MIINOG PREPARATA PRI PROMJENI
HEMIJSKOG SASTAVA EKSTRACELULARNE
TENOSTI
Nervno-miini preparat se odrava u
rastvoru iji je hemijski sastav slian
ekstracelularnoj tenosti (Ringerov rastvor).
Promjena koncentracije sastavnih dijelova rastvora
izvan fiziolokih granica ili dodavanje supstanci
koje prirodno ne postoje u ekstracelularnoj tenosti,
utiu na normalno funkcionisanje membrane, to se
moe odraziti na njenu osjetljivost i reaktivnost.
Razlog za promjenu osjetljivosti membrane je
naruavanje elektrohemijskih gradijenata za jone ili
promjena permeabiliteta za jone, to utie na
tokove jona i na taj nain na razliku potencijala na
membrani.
Zadatak 1 Ispitati uticaj poveane koncentracije
K+ u inkubacionom rastvoru na podraljivost
nervno-miinog preparata
Kalijum je normalno prisutan u
ekstracelularnoj tenosti u koncentraciji od 4
mmola/l, dok je njegova intracelularna
koncentracija 155 mmol/l. Membrane nervnih i
miinih vlakana su u stanju mirovanja relativno
dobro permeabilne za K+. Permeabilitet za K+ (2 x
10-6 cm/sec. ) je oko 100 puta vei u odnosu na
Na+. To omoguava difuziju K+ iz elije na
osnovu koncentracionog gradijenta. S obzirom da
su organski anioni nedifuzibilni, oni ostaju u eliji
tako da unutranja strana elijske membrane
postaje sve vie negativna. To poveava elektrini
gradijent koji uslovljava difuziju K+ iz
ekstracelularnog prostora u eliju. Pri vrijednosti
mirujueg membranskog potencijala obrnuti tokovi
difuzije K+ na osnovu koncentracionog i
elektrinog gradijenta su priblino jednaki
(ekvilibrijum potencijal za K+ je blizu vrijednosti
mirujueg membranskog potencijala). Zahvaljujui
difuziji K+ odrava se razlika potencijala na
8
membrani na vrijednosti mirujueg membranskog
potencijala. Promjena ekstracelularne koncentracije
K+ naruava koncentracione i elektrine gradijente
i na taj nain utie na veliinu difuzije jona.
Poveanje difuzije K+ iz elije u ekstracelularni
prostor poveava razliku potencijala i dovodi do
hiperpolarizacije membrane, dok smanjenje
difuzije K+ iz elije dovodi do hipopolarizacije i
poveanja osjetljivosti membrane.
Oprema Komorica, stimulator, kimograf, Ringerov
rastvor, rastvor sa koncentracijom K+ od 15
mmol/L, nervno-miini preparat
I z v o e nj e v j e b e
a) odrediti prani intenzitet stimulusa za izazivanje
minimalne miine kontrakcije stimulacijom
nerva (prebacivanje nerva preko elektroda) i
direktnom stimulacijom miinih vlakana
(prislanjanjem elektrode na mii);
b) izvaditi Ringerov rastvor iz komorice i
zamijeniti ga rastvorom u kome je
koncentracija K+ 15 mmol/l;
c) odrediti prani intenzitet stimulusa za izazivanje
minimalne miine kontrakcije stimulacijom
nerva i direktnom stimulacijom miinih
vlakana.
Objanjenje
Potreban je manji intenzitet stimulus za
izazivanje miine kontrakcije ako se eksperiment
izvodi sa rastvorom sa poveanom koncentracijom
K+. Smanjenje potrebnog intenziteta stimulusa se
uoava pri draenju nerva i pri direktnom draenju
miia.
Koncentracija K+ od 15 mmol/l u
ekstracelularnoj medijumu je tri puta vea nego
normalna i znaajno utie na smanjenje
koncentracionog gradijenta. To e kao posljedicu
imati smanjenje difuzije K+ iz elije i naruavanje
razlike potencijala na membrani u smislu stranu kanala i tako se stvara lokalno elektrino
hipopolarizacije: vanjska strana postaje manje polje koje utie na mehanizam otvaranja jonskih
elektropozitivna, a unutranja manje kanala za Na+. Posljedica je stabilizovanje
elektronegativna. Membrana u stanju membrane, tako da je potreban snaniji stimulus za
hipopolarizacije pokazuje poveanu osjetljivost, pokretanje konformacionih promjena vezanih za
snien je prag za podraivanje tako da stimulusi otvaranje Na+ kanala.
manjeg intenziteta mogu da izazovu razdraenja.

Zadaci i pitanja
Zadatak 2 Ispitati uticaj promjenjene koncentracije 1. Popunite narednu tabelu (54) rezultatima ek-
Ca2 + u inkubacionom rastvoru na podraljivost sperimenta
nervno-miinog preparata
/ stimula- FIZI- Hiper Hiper-
Kalcijum je prisutan u ekstracelularnoj
cija OLOKI K Ca
tenosti u koncentraciji 2, 5 mmol/l. Vanjska
USLOVI
koncentracija kalcijuma mijenja elektrinu
ekscitabilnost nervnih i miinih membrana. Ca Nerva
joni utiu na voltanu zavisnost mehanizma za miinih
otvaranje kanala za Na+. Kod sniavanja vanjske vlakana
koncentracije Ca jona mogunost da se Na+ kanali
otvore pri bilo kojoj voltai se poveava, to
membrane ini ekscitabilnijim. Poveanje 2. Kako hipokalijemija mijenja podraljivost
ekstracelularne koncentracije Ca jona djeluje nervno-miinog preparata?
obrnuto. 3. Zato i kako hiperkalcijemija I hipokalcemija
mijenjaju podraljivost nervno-miinog
preparata?
I z v o e nj e v j e b e
Nervno-miini preparat se pripremi i postavi
kao za prethodnu vjebu te stimulacijom nerva i 4. Izraunajte vrijednost potencijala membrane
direktnom stimulacijom miia odrediti prani upotrebom Nerstove jednaine
intenzitet stimulusa za izazivanje minimalne
miine kontrakcije
a) kada je preparat u Ringerovom rastvoru ECT konc ICT konc Ravnoteni potencijal
b) zamijeniti Ringerv rastvor, rastvorom u kome je C1 C2
koncentracija Ca jona poveana I u njemu
drati preparat

Objanjenje
Potreban je vei intenzitet stimulusa za
izazivanje miine kontrakcije, ako je
ekstracelularna koncentracija kalcijuma iznad
fizioloke granice. Pri tome se gubi odgovor i sa
nerva i sa miia. Ca joni se vezuju za vanjsku

9

Na grafiku akcionog potencijala oznaite krive koje
odgovaraju promjeni propustljivosti membrane za
jone K I Na,
KONTRAKCIJA SKELETNOG MIIA
Osnovna histoloka jedinica miia je
miino vlakno, a osnovna funkcionalna
karakteristika je sposobnost kontrakcije. Uslov koji
je neophodan da bi dolo do miine kontrakcije je
razdraenje koje izaziva promjene potencijala na
membrani.
Miii se na osnovu histoloke grae
miinih vlakana i funkcionalnih osobina, koje se
odnose na mehanizme podraivanja i nain
ostvarivanja kontraktilnog procesa, mogu podijeliti
na glatke, popreno-prugaste i srani mii.
Popreno-prugasta miina vlakna
izgrauju skeletne miie. Miina vlakna su duge
viejedarne elije sloene paralelno. Unutranja
struktura vlakna pokazuje miofibrilarnu grau.
Miofibrile su graene od niza sarkomera koje se
nastavljaju jedna na drugu i predstavljaju najmanje
funkcionalne jedinice popreno-prugastog miia.
Popreno-prugasti miii imaju voljnu
inervaciju. Inerviu ih motorni neuroni centralnog
nervnog sistema iji aksoni u sastavu motornih
nerava dolaze do miia. Prelazak nervnog signala
sa nerva na mii ostvaruje se preko
neuromuskularne veze. Neuromuskularnu vezu ili
10
perifernu sinapsu izgrauju aksonsko proirenje
motornog nerva (presinaptika membrana) i
specifino graena membrana miia
(postsinaptika membrana ili motorna ploa).
Akcioni potencijal koji nastaje na miinoj
membrani iri se T tubulima u unutranjost vlakna.
Pod njegovim uticajem poveava se permeabilitet
membrane cisterni sarkoplazmatskog retikuluma,
to omoguava difuziju Ca jona u sarkoplazmu
miinog vlakna. Ca joni imaju ulogu funkcionalne
veze izmeu elektrinog procesa (akcionog
potencijala nervnog impulsa) i odgovora miia
sadranog u miinoj kontrakciji. Ca joni se vezuju
za troponin izazivajui konformacionu promjenu
troponin tropomiozin inhibitornog kompleksa.
Time se postie otkrivanje aktivnih mjesta na
aktinskim filamentima i mogunost vezivanja
glavice miozinskih molekula. Kontraktilni proces
se zasniva na mehanizmu vezivanja glavice za
aktin, njenom pokretanju prema sredini sarkomere
uz istovremeno povlaenje aktinskih niti u istom
smjeru. U odreenom poloaju glavica se odvaja i
vraa u poetni poloaj. Kontraktilni proces je
energetski zavisan iskljuivo od ATP. ATP
obezbjeuje energiju za kretanje glavice
miozinskeg molekula, a takoe i za prestanak
kontrakcije vraanjem kalcijuma u cisterne
sarkoplazmatskog retikuluma.
Kontrakcija skeletnog miia u fiziolokim
uslovima moe da se izvede jedino pod uticajem
nervnog signala (akcioni potencijal). Na mjestu
kontakta alfa motornog neurona i skeletnog miia
formira se neuromiina veza ili nervno miina
spojnica, koja predstavlja perifernu sinapsu
(sinapsu u perifernom nervnom sistemu). Preko
neuromiine veze vri se transfer nervnog signala
sa alfa motoneurona na miino vlakno
Akcioni potencijal nerva dovodi do
otvaranja voltano-zavisnih Ca2 + kanala to
poveava permeabilitet za kalcijumove jone
membrane u presinaptikom proirenju aksona
(presinaptike membrane) i dovodi do ulaska Ca2 +
jona u citoplazmu nerva. elijska membrana
neurona i miinog vlakna razdvojene su uskim
prostorom (irine 20 nm) koji se zove sinaptika
pukotina. Difuzija kalcijevih jona omoguava
kretanje vezikula i oslobaanje transmitera u
sinaptiku pukotinu. Poveanje koncentracije Ca2 +
u citoplazmi nerva omoguava fuziju vezikula u
kojima se nalazi neurotransmiter (acetilholin -
ACh) sa presinaptikom membranom, nakon ega
uslijedi oslobaanje transmitera u sinaptiku
pukotinu.
Molekuli Ach potom difunduju Mehanizam djelovanja kompetitivnih blokatora i
sinaptikom pukotinom i vezuju se za nikotinske depolariueg blokatora neuromuskularne
holinergike receptore na postsinaptikoj transmisije
membrani, a to je dio sarkoleme koji zovemo
Zadatak
motornom ploom. Vezivanje transmitera
acetilholina (ACh) za receptore motorne ploe a) utvrditi pri kojoj duini inkubacije u miinom
obezbjeuje elektrotoniki potencijal dovoljne relaksantu prestaje odgovor miia na stimulaciju
jaine da odmah generie akcioni potencijal na nerva;
miinoj membrani. Svaka nervno-miina b) utvrditi da li miini relaksant ima uticaja na
spojnica ima oko 5 000 000 ovih receptora, ali je sposobnost miia da odgovara na direktnu
aktivacija svega njih 10% dovoljna za normalnu stimulaciju.
miinu kontrakciju. Na taj nain, postsinaptiki
potencijal, iako po prirodi elektrotoniki
potencijal, u fiziolokim uslovima uvijek je
dovoljan da izazove miinu kontrakciju. akcioni
potencijal se iri du sarkoleme i sistema T-tubula,
dovodi do otvaranja voltano-zavisnih kanala i
oslobaanja kalcijuma koji je neophodan za dalji
proces miine kontrakcije iz sarkoplazmatskog
retikuluma (tzv. povezivanje ekscitacije i
kontrakcije).
ACh se brzo hidrolizuje do acetata i holina
pod dejstvom enzima acetilholinesteraze (AChE),
koji se nalazi na motornoj ploi neposredno uz
ACh receptore.
Kad se jonski kanal ACh receptora zatvori,
dolazi do repolarizacije motorne ploe. Natrijumovi
kanali sarkoleme se takoe zatvaraju, a kalcijum se
uz pomo pumpe vraa u sarkoplazmatski
retikulum, to dovodi do relaksacije miia.

11
 efikasan enzim za za receptor, a tim i
razgradnju depolariueg depolarizaciju
miorelaksanta,
depolarizacija due traje,
nekoliko minuta do asova,
a za to vrijeme je motorna
ploa u stanju apsolutne
refraktarnosti i ne moe da
odgovori na sljedee
nervne impulse. Zbog toga,
nakon inicijalnih
generalizovanih
Slika 87 Nervnomiini spoj
fascikulacija slijedi period
paralize, koji traje dok se
Oprema Neuromiini preparat abe, Rastvor relaksant ne razgradi.
miinog relaksansa (Pavulon i Leptosukcin), - Blokada razgradnje acetilholina (inakti-
Ringerov rastvor za hladnokrvne ivotinje, vacija acetilholinesteraze - AChE)
Elektrini stimulator sa kadicom za postavljanje onemoguava repolarizaciju motorne ploe
preparata. i onemoguava se djelovanje novog
akcionog potecijala nerva na mii (tzv.
Prenos impulsa sa nerva na mii moe da se depolarizacioni blok) ovako djeluje ne-
izmijeni ili blokira na vie taaka. ostigmin i fiziostigmin
Nivou presinaptike membrane, Izvodjenje
tj.smanjenjem sinteze i sekrecije Postavimo nervno miini preparat u
acetilholina, djelovanjem na Ca kanale. kadicu sa Ringerovim rastvorom i odredimo prani
(prokain); intenzitet stimulusa stimulacijom nerva, a potom
Nivou djelovanja acetilholina na receptore direktnom stimulacijom miia. Dobijene rezultate
motorne ploe, ovako djeluju miini zabiljeimo. Nervno miini preparat izvadimo iz
relaksansu,. onemoguavanjem nastanka komorice, pa inkubiramo u aici sa 2 ml miinog
akcionog potencijala na njoj. Miini relaksanta (pavulon, leptosukcin) 1 minut, 2 minuta
relaksansi se dijele u dvije velike grupe: i 3 minuta.
Nakon svake inkubacije preparat vratimo u
Depolariui (leptosukcin) Nedepolariui
komoricu i odredimo prani stimulus stimulacijom
vezuju se za ACh receptor (tubokurare,
nerva i stimulacijom miia. zabiljeimo - pri kojoj
i izazivaju depolarizaciju. pavulon) vezuju se
duini inkubacije u pavulonu prestaje odgovor
Kontrakcije nastale nakon za ACh-receptor
miia i da li miini relaksans ima uticaja na
njegove primjene su ne izazivajui
sposobnost miia da odgovara na direktnu
nesvrsishodne i depolarizaciju, ali
stimulaciju.
nekoordinisane zauzimaju mjesto
(fascikulacije). Kako ne acetilholinu i
postoji specifian i onemoguavaju Pitanja i zadaci:
njegovo vezivanje

12
 1. Popunite narednu tabelu (56) rezultatima
eksperimenta

stimulacija FIZIOLOKI MIO

USLOVI REL
AKS
ANS

Nerva

miinih vlakana

Zadatak Registrujte prostu miinu kontrakciju

i analizirajte trajanje njenih faza
Na krivulji proste miine kontrakcije razliku-
Prosta miina kontrakcija je izolovana kontrakcija
jemo latentne faze (1), faze kontrakcije (2) i
koja nastaje pod uticajem jednog impulsa, i moe
faze relaksacije (3).
da se registruje jedino u eksperimentalnim
uslovima (podraivanje preparata pojedinanim
elektrinim stimulusom maksimalnog intenziteta),
dok su u fiziolokim uslovima u organizmu, miii
pod uticajem serije nervnih signala koji dovode do
sumacije kontrakcija.

Izvoenje
Na drau pretvaraa sile okaen je mii
abe, fiksiran sa obe strane, tako da se ne moe
skratiti prilikom kontrakcije. Duinu, odnosno
stepen istegnutosti mogue je podeavati (mm). Na
ekranu osciloskopa je mogue pratiti promjenu
miine tenzije tokom vremena (Force/Time).
Ispod osciloskopa nalazi se stimulator, uredjaj koji
generie elektrine stimuluse eljenog intenziteta
(Voltage). Na stimulatoru je vidljiv indikator
aktivnog, pasivnog i ukupnog tonusa (Active,
Passive, Total).
Shema sarkomere u stanju relaksacije i stanju
kontrakcije
Latentna faza traje od momenta primjene
stimulusa do poetka uzlazne grane miograma. U
latentnoj fazi se deavaju elektrine i hemijske
promjene neophodne za pokretanje kontraktilnog
procesa. Akcioni potencijal izazvan stimulacijom
iri se du membrane, Ca joni difunduju iz cisterni i
vezuju se za inhibitorni troponin tropomiozin
kompleks, ime se otkrivaju aktivna mjesta na
aktinu
U fazi kontrakcije dolazi do vezivanja
miozinskih glavica za aktivna mjesta na aktinu i

13
povlaenja aktinskih niti prema sredini sarkomere.
Usljed toga dolazi do skraivanja sarkomere,
skraivanja cijelog miia, a hemijska energija
prelazi u mehaniki rad. To dovodi do podizanja
pera i registrovanja uzlazne grane miograma.
U fazi relaksacije Ca joni se odvajaju od
troponina, aktivnim transportom se vraaju u
cisterne sarkoplazmatskog retikuluma. Troponin
tropomiozin kompleks zauzima prvobitni poloaj i
onemoguava se dalje vezivanje miozina za aktin.
Sarkomera se vraa u prvobitni poloaj, mii se
oputa, pero registruje silaznu granu na miogramu.
Veba 1: Odreivanje latentnog perioda -
Stimuliite mii sa stimulusom od 6V . Koliko je
trajanje latentnog perioda? ______ msec. Ponovite
eksperiment nekoliko puta, menjajui intenzitet
stimulusa. Da li se latentni period menja sa
intenzitetom stimulusa?
Veba 2: Odreivanje pranog stimulus -
Stimuliite mii sa stimulusom intenziteta 0 V.
Postepeno, za 0.01V pojaavajte intenzitet stimulusa
i svaki put zabiljeite podatke. Postupak ponavljajte
sve dok aktivni tonus ne bude vei od 0. Koja je
vrednost voltae pranog stimulusa?_________V
Veba 3: Efekat poveanja intenziteta
stimulus - Stimuliite mii stimulusom na 0.5V
Ponavljajte postupak uz poveavanje intenziteta
stimulacije za po 0.5V, sve do 10V. Kakav je efekat
poveanja intenziteta stimulusa na miinu
kontrakciju? Intenzitet stimulusa sa kojim je
dostignut maksimum kontrakcije naziva se
maksimalni stimulus I iznosi________V?. Da li se
mjenja snaga kontrakcije ako se stimulus povea
iznad maksimalne vrednosti?
Zadatak 3. Registrovati prostu miinu
kontrakciju nastalu frekventnim stimulacijom
nerva i stimulacijom miia, tokom nekoliko
minuta (model zamora)
Zamor u miiu nastaje kao posljedica dugotrajne ili
intenzivne miine aktivnosti (Razlozi: poremeaj
14
lokalnog protoka krvi, nagomilavanja metabolite,
slabljenja funkcije sinaptike transmisije na
neuromuskularnoj vezi).
Poredjenjem dobijene krivulje sa miogramom
registrovanim prije zamora ustanoviti da je zamor
izazvao produenje latentnog perioda I perioda
relaksacije, te smanjenje amplitude kontrakcije. Da li
postoji razlika u grafiku proste miine kontrakcije
registrovane nakon zamora prilikom stimulacije
nerva i direktne stimulacije miia. Ukoliko one
postoje, objasnite ih
Zadatak 4 Registrujte efekte sumacije dejstva
dvije dra na mii
Kontraktilni proces podlijee sumaciji. Drai koje se
primjene na mii u malom vremenskom razmaku,
prije nego to se prethodna kontrakcija zavri mogu
da dovedu do sumacije. Osnov za sumaciju miinih
kontrakcija je poveanje nivoa Ca jona u
sarkoplazmi izazvano pojedinanim impulsima sa
malim vremenskim razmakom. Na kontraktilni
proces izazvan jednim stimulusom nastavlja se
kontraktilni proces izazvan drugim stimulusom. Ako
je razmak izmeu stimulusa dui od zavretka
relaksacije, Ca joni se povuku u cisterne I nema
sumacije ve se radi o dvije odvojene kontrakcije.
Ako sljedei stimulus pada
- u latentnu fazu kontrakcije, nee doi do sumaci-
je jer se sarkolema nalazi u stanju refraktarnosti
izazvane prethodnim stimulusom.
- u fazu kontrakcije, registrovae se jednogrba
miina kontrakcija vee amplitude u odnosu na
prvobitnu.
- u fazu relaksacije, registrovae se dvogrba
miina kontrakcija.
Viestruki stimulus - Multiple stimulus.
vjeba 1: Sumacija
- Podesite voltau na vrednost maksimalnog stim-
ulusa koju ste odredili u prethodnoj vjebi I ak-
 tivirajte Single Stimulus. Koliku snagu dostie
kontrakcija?____________
- Stimuliite mii, I u trenutku kada tenzija
poinje da pada, ponovite stimulaciju. U emu se
novodobijeni zapis kontrakcije razlikuje od
prethodnog? Kolika je tenzija razvijena u ovom
eksperimentu?___________
- Ponovite eksperiment, tako da stimulus stigne na
mii kada se tenzija vrati na poetni nivo. Koli-
ka je tenzija razvijena u ovom eksperimen-
tu?______________
- Ponovite eksperiment, tako da drugi stimulus
stigne na mii neposredno prije nego to tenzija
pone da pada. Kolika je tenzija razvijena u
ovom eksperimentu?_______
- Stimuliite mii nekoliko puta uzastopno. Kako
se pri tome menja tenzija
- Smanjite intenzitet stimulusa i ponovite eksper-
imenate sa duplim stimulusima. Da li postoji
razlika pri tome
Slika 83. Sumacija efekata dvije drai na mii
Zadatak Registrujte razliite oblike tetanike
kontrakcije
Skeletni miii u fiziolokim uslovima izloeni su
serijia stimulusa koji dolaze preko motornog nerva,
tako da je njihov odgovor serija sumiranih
kontrakcija ili tetanus.
U eksperimentalnim uslovima sloene miine
kontrakcije tetanusi se mogu dobiti
kombinacijom drai razliite jaine i frekvencije.
Drai velikog intenziteta i velike frekvencije
izazivaju trajno potpuni tetanus. Svaki sljedei
stimulus pada u fazu kontrakcije prethodne
kontrakcije. Drai malog intenziteta i male
frekvencije daju trajno nepotpuni tetanus. Svaki
sljedei stimulus pada u fazu relaksacije prethodne
15
kontrakcije. Potpuni tetanus sa prelazom u
nepotpuni dobije se sa draima malog intenziteta i
velike frekvencije, a nepotpuni sa prelazom u
potpuni dobija se sa draima velikog intenziteta, a
male frekvencije . Mijenjanje oblika sumiranih
kontrakcija je posljedica zamora koji utie na
promjenu trajanja pojedinih faza kontrakcije.
Razliiti oblici tetanusa, A. Potpuni tetanus, B.
Potpuni tetanus sa prelazom u nepotpuni, C.
Nepotpuni tetanus, D. Nepotpuni tetanus sa
prelazom u potpuni,
Izvoenje
Podesite broj stimulusa na 50/sec. Postavite
intenzitet stimulusa na vrednost maksimalnog.
Kliknite na Multiple stimulus, a stimulaciju
prekinite kada zapis krene u drugi prelaz preko
ekrana. ta poinje da se deava oko 80msec
Podesite Stimuli/sec na 130, ponite stimulaciju, a
prekinite je u istom trenutku kao i u prethodnom
eksperimentu Uradite seriju eksperimenata sa sve
veim uestalostima stimulusa, 145-150/sec. Svaki
put prekinuti stimulaciju posle jednog prelaza
ekrana. Na kojoj frekvenciji se razvija maksimalna
tenzija?
Zadatak Registrujte maksimalnu prostu miinu
kontrakciju tokom optereenja miia razliitim
masama tegova

Malo optereenje istee sarkomere, dovodi
aktomiozinski kompleks u povoljniji poloaj tako
da se efikasnost miine kontrakcije poveava. Sa
poveanjem optereenja smanjuje se amplituda
kontrakcije, ali se ukupni rad miia poveava.
Dobije se serija izotoninih kontrakcija sve manje
amplitude. Kada optereenje postaje tako veliko da
mii ne moe da se skrati, kontrakcija je prela u
izometrijsku formu.
Postoje dva tipa miinih kontrakcija, izometrijske
i izotonine. Kod izometrijskih kontrakcija raste
napetost u miiu, ali se miina vlakna ne
skrauju, mii ne obavlja vanjski rad. Kod
izotonine kontrakcije napetost u miinim
vlaknima raste, dok ne savlada silu protiv koje se
obavlja miini rad. Miina vlakna skrauju, a
mii vri vanjski rad, pokree predmete u
prostoru.
Veba 1: Izometrijska kontrakcija
1. Postavite intenzitet stimulusa na 8.2. smanjite
duinu miia na 50mm. ponite stimulaciju i
pratite odgovor
2. Ponovite stimulaciju, poveavajui duinu
miia za po 10 mm, sve do 100 mm.
Posmatrajte grafik zavisnosti aktivnog tonusa od
duine miia: U kom opsegu duina mii
razvija najvei aktivni tonus, a na kojoj opada
16
uee pasivnog u ukupnom tonusu? Na kojoj
duini miia pasivni tonus poinje da doprinosi
ukupnom tonusu? Na kojoj duini i zato dolazi
do opadanja ukupnog tonusa?_____
Veba 2: Izotonina kontrakcija
Mii je na stalku zakaen tako da jedna
strana slobodno visi i na nju se mogu dodavati tegovi
ispod miia. Postavite Voltage na 8.2, a visinu
platforme na 75 mm. Zakaite teg od 0.5g za
slobodan kraj miia i uoite da se mii istee do
trenutka kad se teg osloni na platformu. Kliknite na
Stimulate i pratite zapis.Koliki je razvijeni aktivni
tonus?___________________Koliko vremena je
potrebno da se razvije dati tonus?
Ponovite stimulaciju i pratite reakciju miia
i zapis na osciloskopu. U kom trenutku tokom zapisa
se mii skrauje? Zato ne ranije?
Bez brisanja prethodnog zapisa, uklonite teg
od 0.5g, okaite 1g i stimuliite mii. U emu je
razlika u odnosu na prethodni zapis? Koliko
vremena je potrebno za dostizanje tonusa dovoljnog
za podizanje tereta?______
Ponovite eksperiment sa preostalim
tegovima.Pronaite pri kojoj teini je kontrakcija
najbra? ta se desilo sa kontrakcijom pri
optereenju od 2g?
Podesite visinu platforme na 100 mm i okaite
teg od 0.5g. Zapazite da platforma vie ne pridrava
teg. Stimuliite mii. Kolika je snaga
kontrakcije?_______ Ponovite eksperiment sa svim
optereenjima.Opiite i objasnite dobijene zapise
Okaite teg 0d 1.5g i podesite visinu na
90mm.Stimuliite mii. Ponavljajte prethodni
eksperiment, svaki put sputajui platfomu za po
10mm, dok se ne dostigne visina 0d 60mm. Kod
kojih duina miia je brzina kontrakcije najvea?
Maksimalna miina kontrakcija pri optereenju.
Izotonika kontrakcija miia

Prelazak izotonike u izometriku kontrakciju

objasnite zbivanja na slici.Objasnite odnos snage
kontrakcije sarkomere i njene duine

17
ISPITIVANJE SENZIBILITETA
Kao rezultat stimulacije senzitivnih receptora
stvara se receptorski ili generatorski potencijal, a na
nivou prvog neurona mogu se generisati akcioni
potencijali.
Pregled senzibiliteta ukljuuje evaluaciju razliitih
tipova senzacija: bol, temperaturu, pritisak i pozi-
cioni senzibilitet. Ispitivanje senzibiliteta moemo
podijeliti na ispitivanje somatskog i ispitivanje
kortikalnog senzibiliteta, a somatski se jo dijeli na
povrni (koni) i duboki. Za pravilno izvoenje
ovog pregleda vana je simetrinost, tj poredimo
lijevu i desnu stranu ispitanika, budui da nemamo
tabele s kojima bismo poredili dobijene odgovore.
Zadatak: Ispitati povrinski senzibilitet, odnosno
osjeaj dodira i toplote, duboki senzibilitet odnosno
osjeaj vibracije i pozicije tijela kao i kortikalni
senzibilitet.
Oprema: Vata, iglica, estar, hladan, topao i vru
predmet (epruveta sa vodom odreene
temperature), zvuna viljuka
Izvoenje vjebe
1. ISPITIVANJE POVRNOG SENZI-
BILITETA
Ispitivanje taktilne lokalizacije - vrhom zailjenog
komada vate ili papirom ili lakim dodirom jagodica
prstiju. Naloiti ispitaniku da zatvori oi. Zapoinje
se grubom procjenom ouvanosti osjeta, tako to
jagodicama prstiju ispitiva prelazi preko
simetrinih taaka na obje polovine tijela
(nadlaktice, podlakice, ake, grudni ko, trbuh,
natkoljenice, potkoljenice, stopala). Intenzitet
dodira treba da bude takav da se koa ne ugiba, jer
se u tom sluaju drae dublje strukture. Pregled se
radi uvijek simetrino uz pitanje da li je ovo
prirodan dodir ili ne i da li je isti s obje strane?
Odgovor zavisi i od brzine draenja, pa se treba
18
truditi da prilikom pregleda zadrimo konstantnim i
ovaj parametar. Grubi dodir se moe ispitati
glavom iode (tupim vrhom),
Ispitivanje osjeaja toplote: Ispitaniku naloimo da
zatvori oi, pa ga naizmjenino dodirujemo
epruvetom sa toplom vodom (60o) ili hladnom
vodom (ispod 10o, iz friidera), zahtijevajui da
nam kae da li je osjetio toplo, hladno ili samo
dodir.
2. ISPITIVANJE DUBOKOG SENZI-
BILITETA
a) Vibracioni senzibilitet: aktivirana zvuna
viljuka C128, postavlja se na mjesta gdje je kotana
struktura prekrivena samo koom, prvo na distal-
nim, a zatim na proksimalnim dijelovima tijela
(maleolusi, tibia, spina iliaca superior anterior,
sternum, clavicula, processus styloideus ulnae &
radii, spinozni nastavci kimenih prljenova, prsti,
mastoid). Ako je osjeaj vibracije ouvan, ispitanik
e osjeati zujanje, struju, vibracije. Takoe,
treba da kae i kada prestane da osjea vibracije.
Poeljna je povremena stimulacija neaktiviranom
viljukom da se iskljui sugestibilnost kod bolesni-
ka (ne treba osjeati vibracije). Po pravilu,
poredimo lijevu i desnu stranu ispitanika ili njegov
osjeaj sa naim.
b) Pozicioni senzibilitet
Rombergov test: bolesniku se naloi da stane pra-
vo sa vrsto sastavljenim stopalima i rukama is-
pruenim ispred sebe. Test je pozitivan ukoliko
bolesnik nije u stanju da odri ravnoteu i pada na
bilo koju stranu. Kod oteenog pozicionog senzi-
biliteta jako je pozitivan kad se izvodi sa zatvoren-
im oima, a negativan sa otvorenim oima.
Orjentaciono odreivanje pozicionog senzi-
biliteta na rukama i nogama: Naloimo ispitani-
ku da zatvori oi, a potom mu pomjeramo prste u
zglobovima (drei ih sa strane uz pomo naa dva
prsta). Od ispitanika zahtijevamo da kae u kom
smjeru smo pomjerili njegov prst (gore dole).
Ukoliko pokrete u zglobovima prstiju ne razlikuje,
prelazimo na vee zglobove (ruke, lakta, ramena;
skoni zglob, koljeno, kuk) aktivira se vei broj
receptora, te nam omoguava orijentaciju o stepenu
oteenja.

3. ISPITIVANJE KORTIKALNOG SENZI-

BILITETA
a) Grafestezija - mogunost itanja znakova
(brojevi, slova, krsti, krui) pisanih na koi.
Ispitaniku naloimo da zatvori oi. Tupim pred- Opiite sposobnost razlikovanja dvije bliske take u
metom (tapi, zatvorena hemijska olovka) prostoru
ispisujemo brojeve ili slova po njegovoj koi.
Ukoliko se sumnja na abnormalnosti, prvo
piemo po onoj strani koja je potencijalno
oteena, a zatim simetrino po suprotnoj strani.
b) Ispitivanje sposobnosti prostorne
diskriminacije- sposobnost raspoznavanja dvije
take kao odvojene - Naloiti ispitaniku da zatvori
oi.U nepravilnim razmacima i bez reda se
ispitanik naizmjenino dodiruje jednim ili sa oba
vrha Weberovog estara (ili obian estar sa tupim
vrhovima) i od njega se zahtijeva da kae da li je Objasnite nastanak frekventnog koda akcionog
osjetio dodir na jednom ili dva mjesta. Razmak potencijala u zavisnosti od snage I trajanja drai koja
izmeu vrhova estara se postepeno tokom djeluje na receptore koji se brzo I one koji se sporo
pregleda smanjuje, da se utvrdi najmanji razmak pri adaptiraju
kojem ispitanik jo uvijek osjea dvije take kao
34.str mislim da bi trebalo da naznaite ta je A, a
odvojene. Normalno, ovo rastojanje na jagodicama
ta B. U segment B, dio mehaniki podraaj
prstiju iznosi 2-4 mm, na dlanu 8-12 mm, na
zavrni dio nije jasan, ta znae guste vertikalne
leima 20-30 mm, a na jeziku, je svega 1 mm.
linije? A ispred njih 0.5 sec , na ta se odnosi
c) Stereognozija -sposobnost prepoznavanja trajanje? Moda bi studenti to bolje shvatili od mene.
predmeta pipanjem. Naloiti ispitaniku da zat-
vori oi.Ispitaniku se stavi u aku neki predmet
iz svakodnevne upotrebe (klju, upalja, olov- ODREIVANJE OTRINE VIDA
ka, ), a od njega se trai da kae koji je to Razlikujemo sferna i cilindrina soiva.
predmet. Ispituju se obje ruke simetrino. Sferna soiva predstavljaju odsjeak kugle i imaju
jednaku prelomnu mo u svim dijametrima.
Cilindrina soiva predstavljaju odsjeak cilindra, i
njihova prelomna mo se razlikuje u razliitim
dijametrima.

19
 Sferna i cilindrina soiva mogu biti
sabirna (konveksna) i rasipna (konkavna).
Prelomna mo soiva se izraava u dioptrijama, to
je reciprona vrijednost ine daljine soiva
izraena u metrima. Prelomna mo sabirnog soiva
izraava se u dioptrijama sa pozitivnim
predznakom, a rasipnih soiva sa negativnim
predznakom.
Sferna sabirna soiva se koriste za
korekciju dalekovidnosti (hipermetropija), dok se
sferna rasipna soiva koriste za korekciju
kratkovidnosti (miopija). miopije i hipermetropije
sfernim soivima omoguava da lik predmeta pada
tano na utu mrlju, pri emu se stvara jasna slika
posmatranog predmeta.
Miopija je posljedica jake statike
refrakcije oka ili poveanog sagitalnog dijametra
bulbusa. Posljedica miopije je da se paralelne
svjetlosne zrake koje se u oko reflektuju iz
predmeta u beskonanosti sijeku ispred
mrenjae. Miopno oko ne moe akomodacijom
stvoriti jasnu sliku na retini, ve pri tome dodatno
pogorava miopiju.
Hipermetropija je posljedica slabe statike
refrakcije oka, ili kraeg sagitalnog promjera
bulbusa. Posljedica hipermetropije je da se
paralelne svjetlosne zrake koje se u oko reflektuju
iz predmeta u beskonanosti sijeku iza mrenjae.
Hipermetropno oko moe akomodacijom stvoriti
jasnu sliku na retini.
Kao vrijednost korekcije hipermetropije
odredjuje se najjae sabirno soivo pri kome
ispitanik jasno ita red simbola optotipa koji
odgovara njegovoj udaljenosti od optotipa.
Za korekciju miopije koristimo najslabije
rasipno soivo pri kome ispitanik jasno ita red
simbola na optotipu koji odgovara njegovoj
udaljenosti od optotipa. Korekcija
Cilindrina sabirna i rasipna soiva se
koriste za korekciju astigmatizma. To je pojava
nejednake zakrivljenosti soiva ili ronjae oka u
20
jednoj od dvije optike ravni. Kako akomodacija
mijenja stepen zakrivljenosti soiva u obe opticke
ravni podjednako, ona ne moze popraviti
astigmatizam. Bez korekcije cilindrinim soivima
odreene jaine i osovine zakrivljenosti (tj ugla),
kod astigmatizma jedan dio slike je neprestano
jasan, a drugi zamuen.
Sposobnost oka da dvije veoma bliske take vidi
odvojeno predstavlja otrinu vida. Najmanja
udaljenost izmeu takvih taaka mijenja se sa
promjenom njihove udaljenosti od oka. To je razlog
da se ova vrijednost izraava kao - minimum
separabile, ugao to ga zraci povueni od
posmatranih taaka zaklapaju u optikom sreditu
oka (17 mm ispred mrenjae). Kod normalnog
oka, pri gledanju slova i brojeva, minimum
separabile iznosi 1 minut, a ukoliko se gledaju
takasti izvori svjetlosti kod optimalne
osvijetljenosti, moe iznositi 26 sek. Da bi se dvije
take uoile odvojeno, zraci svjetlosti koji dolaze
od njih moraju na retini podraiti dva fotoreceptora
tako da izmeu njih ostane jedan nepodraen.
Rasipna i sabirna soiva
Otrina vida se odreuje pomou Snellen-ovih
tabela. Na njima se u 9 horizontalnih redova nalaze
rasporeeni znakovi (optotipovi), tj. slova i brojevi.
Veliina ovih znakova se smanjuje u smjeru
odozgo prema dolje, a uz svaki red upisana je
najvea udaljenost s koje emetropno oko moe jas-
no oitati te znakove. Svaki se znak sastoji od 5 de-
talja u horizontalnom i okomitom smjeru, a njihova OPTOTIPI konkavno u sluaju
veliina je takva da kad se gledaju sa naznaene miopije
udaljenosti, njihovi rubni zraci zatvaraju ugao od 1
minute. Rubni zraci itavog znaka zatvaraju ugao
od 5 minuta.

Zadatak Odrediti otrinu vida primjenom

Snellen-ovih tablica (optotipi) Znak (optotip) sa
Snellen-ovih tabela

Izvoenje vjebe
Otrina vida odreuje se za svako oko posebno. U sluaju greaka refrakcije koristimo korektivna
Ispitanik je na udaljenosti od 6 m od dobro osvi- soiva(
jetljene tablice (na toj udaljenosti nije potrebna - kod miopije (kratkovidosti) paralelni zraci se
akomodacija oka, jer ona predstavlja "najdalju sijeku ispred retine, te se za korekciju koriste
taku jasnoga vida"). Ispitiva pokazuje znakove konkavna soiva,
idui od velikih znakova ka manjim (odozgo prema
- kod hipermetropije (dalekovidosti) paralelni
dolje). Treba utvrditi posljednji red znakova koje
zraci se sijeku iza retine, tako da se korekcija
ispitanik precizno oitava i zabiljeiti naznaeni
vri konveksnim soivima.
broj kraj njega.
Otrina vida se izraava razlomkom: V(visus)= d / D,
Pitanja i zadaci
"d" je udaljenost sa koje ispitanik ita - udaljenost
od tablica (dakle 6). "D" je udaljenost sa koje 1. Odredi otrinu vida za oba oka i unesi reultate
emetropno oko jasno vidi i ita taj red slova (ta je mjrenja u tabelu
vrijednost upisana uz odgovarajui red).
Otrina vida Desno Lijevo
Normalna je otrina vida 6 / 6 = 1 (100 %), kada
oko ita sve redove optotipa I ono je emetropno. U Udaljenost sa koje
ovom sluaju, svi se paralelni zraci (koji dolaze sa ita/ Udaljenost sa
udaljenosti 6 m i vie), bez uea akomodacije, koje emetropno oko
sijeku u utoj mrlji, koja predstavlja zadnju iu. U ita taj red znakova
sluaju da je, npr. d = 6, D = 12, Visus = 6 /12 = 0. 5
(50 %).
MARIOTTEOV OGLED
Ovim se eksperimentom dokazuje postojanje
slijepe mrlje na retini, to je mjesto gdje optiki
ivac naputa onu jabuicu, i ne postoje
fotoreceptori, pa svjetlosne zrake koje padaju u to
podruje nee biti registrovane. U odnosu na
optiku osovinu oka, slijepa mrlja se nalazi
Emetropno, oko.
nazalno, dok je na mjestu gdje prolazi ova osovina
Korektivna soiva:
smjetena uta mrlja.
konveksno u sluaju
hipermetropije,

21
Zadatak: Izvesti Mariotte-ov eksperiment.
Potrebna oprema: Crna tablica dimenzija 12
x 3 cm na kojoj se nalazi bijeli krst i bijeli krug,
udaljeni medjusobno 7 - 8 cm (sli
Izvoenje vjebe
Tablicu uzeti u ipsilateralnu ruku i postaviti
pred odgovarajue oko na udaljenosti od 30 -
40 cm. Pri tom je drugo oko zatvoreno.
Pogledom treba fiksirati krst. Tako e tokom
cijelog eksperimenta krst ostati na optikoj
osovini oka i projektovati se u taku
najjasnijeg vida (macula lutea).
Tablicu drati tako da je krug postavljen na
temporalnu stranu vidnog polja. U ovom se
poloaju vidi i krug, mada ne jasno kao krst,
koji se zbog prelamanja svjetlosnih zraka u
dioptrikom aparatu oka, projektuje na
nazalni dio retine, izmeu ute i slijepe mrlje.
Tablicu lagano primicati oku do trenutka kad
se vie ne vidi krug (udaljenost od oko 20
cm). Svjetlosne zrake sa kruga u tom trenutku
padaju u podruje slijepe mrlje (slika 98).
Zatim lagano pribliavati tablicu oku i
konstatovati da se krug opet vidi, poto se on
sada projektuje u podruje retine nazalno od
slijepe mrlje, gdje postoje fotoreceptori. U
prvom pokuaju izvoenje eksperimenta,
obino ne uspjeva, ali uspjeva pri
ponovljenim izvoenjima
ODREIVANJE NAJDALJE i NAJBLIE TAKE JASNOG VIDA
Oko je prilagoeno za gledanje udaljenih predmeta
na rastojanjima veim od 6 m (daleki predmeti).
Ukoliko se posmatraju predmeti koji su od oka
udaljeni manje od 6 m (bliski predmeti) mora se
22
ukljuiti refleks akomodacije. Sposobnost
akomodacije se moe izraziti akomodacionom
snagom i irinom, koje se mogu odrediti ako su
poznate najdalja (punctum remotum, PR) i najblia
(punctum proximum, PP) taka jasnog vida.
Akomodaciona snaga predstavlja dinamiki dio
refrakcione moi dioptrikog aparata oka.
Izraunava se kao razlika recipronih vrijednosti
najblie i najdalje take jasnog vida 1/PP 1/PR i
izraava u dioptrijama (D reciprona vrijednost
ine daljine u metrima, f). Akomodaciona irina je
rastojanje unutar koga oko akomodira i predstavlja
razliku vrijednosti PP PR, a izraava se u
centrimetrima. Kod mlaih osoba (20 30 god)
iznosi 10 15 dioptrija, a poslije 70-e godine se
potpuno gubi.
Oprema Snellenove tablice, komplet
sabirnih i rasipnih soiva poznate jaine, probni
okvir naoara, stenopeiki otvor za okvir
(dijafragma).
Najdalja taka jasnog vida (punctum remotum)
predstavlja najdalju taku koju oko moe jasno da
vidi bez upotrebe akomodacije, koristei samo
statiku refrakciju oka. PR se nalazi kod emetropa
na rastojanju 6m ili dalje, kod miopa je blia od 6
m, tj. izmeu oka i 6 m, a kod hipermetropa je
nestvarna i nalazi se iza mrenjae (koriste
akomodaciju i pri gledanju na daljinu).
Izvoenje vjebe / Najdalja taka jasnog vida
odreuje se za svako oko posebno. U probni
okvir naoara na jednoj strani postaviti
dijafragmu, a na suprotnoj oko ostaviti
nepokriveno.
Ispitanika postaviti na 6 m ispred dobro
osvijetljene tablice. Traiti da ita znakove na
tablici koje pokazuje ispitiva. Ukoliko osoba
ita znakove u referentom redu (red koji treba
da vidi sa 6 m) oko nije miopno.
 Ispred oka koje se ispituje postaviti najslabije
sabirno soivo (+0. 25D). Traiti od ispitanika
da se izjasni vidi li jasnije ili ne u odnosu na
prethodnu situaciju. Ako ispitanik pri tome
slabije vidi, njegovo oko je emetropno, a ako
bolje hipermetropno je.
Dodavati sve jaa sabirna soiva sve dok
ispitanik posljednji put ne kae da jasno vidi.
Ako ispitanik ne vidi slova u referentnom redu,
njegovo oko je miopno. Ispred oka staviti
najslabije rasipno soivo (-0. 25D). Dodavati
sve jaa rasipna soiva sve dok ispitanik na
kae prvi put da jasno vidi.
Ispitivanje ponoviti sa drugim okom.
Najjae sabirno soivo, pri kome se jasno vide
slova u referentnom redu, je mjera
hipermetropije. ina daljina tog soiva
predstavlja najdalju taku jasnog vida (ako je
najjae soivo npr. +4D-ina daljina tog
soiva je 25 cm, onda je punctum remotum 25
cm IZA mrenjae).
Najslabije rasipno soivo, pri kome se jasno
vide slova u referentnom redu, je mjera
miopije. ina daljina tog soiva predstavlja
najdalju taku jasnog vida (ako je najslabije
soivo npr. -2D - ina daljina tog soiva je 50
cm i tada je punctum remotum 50 cm ISPRED
mrenjae).
Najblia taka jasnog vida (punctum
proximum) predstavlja najbliu taku koju oko
moe jasno da vidi uz maksimalnu upotrebu
akomodacije, koristei dinamiku refrakciju oka.
PP je kod miopa na manjem, a kod hipermetropa na
veem rastojanju u odnosu na emetropa. Starenjem
opada elastinost soiva, pa se PP udaljava od oka
(staraka dalekovidost, , ili presbyopia).
Izvoenje vjebe / Najblia taka jasnog vida
odreuje se za svako oko posebno. U
probni okvir naoara na jednoj strani
23
postaviti dijafragmu, a na suprotnoj oko
ostaviti nepokriveno.
Ispitanika postaviti na 6 m ispred dobro
osvijetljene tablice i ukoliko postoji
poremeaj refrakcije, izvriti korekciju
Ispred oka koje se ispituje postavljati sve
jaa rasipna soiva I traiti od ispitanika da
se izjasni vidi li referentni red (6 m). ina
daljina najjaeg rasipnog soiva kojim
ispitanik jo uvijek jasno ita znakove u
referentnom redu predstavlja najbliu
taku jasnog vida.
Ispitivanje ponoviti sa drugim okom.
Orijentacione metode odreivanja punctum
proximuma
PP je mogue odrediti i orijentacionom metodom
pomou teksta sa sitnim slovima, koji se postepeno
pribliava oku ispitanika. Najmanje rastojanje
teksta od oka na kojem jo uvijek ispitanik jasno
raspoznaje slova je punctum proximum.
Zadatak 4 ispitivanje refleksa akomodacije
Refleks akomodacije aktivira
nejasna slika na retini u situaciji
kada gledamo bliske predmete
(od oka udaljeni do 6 m) npr
kada od ispitanika traimo da
prvo gleda neki daleki predmet a
potom bliski kao npr na prst.
Pri tome kontrakcija cilijarnog
miia i relaksacija cilijarnih
vlakana omoguava
ispupavanje soiva ime mu se
poveava prelomna mo. Osim
mioze, tokom akomodacije se
odvija i konvergencija bulbusa
(tzv. trojna reakcija oka na
gledanje bliskih predmeta).
ISPITIVANJE KOLORNOG VIDA
Ljudski vidni sistem moe razlikovati veliki broj
nijansi boja (oko 7 miliona). Osjeaj boje nastaje
kada se svjetlosni zraci razliitih talasnih duina
reflektuju od posmatranog objekta i aktiviu
mehanizam fototransdukcije na unjiima.
Refleksija svjetlosti talasne duine oko 400 nm
stvara osjeaj ljubiaste boje, 450 nm plave boje,
500 nm plavozelene boje, 550 nm zelenoute boje,
600 nm narandaste boje, a oko 700 nm crvene
boje. unjii su koncentrisani na foveu retine.
Prenos signala koji poinje od unjia odlikuje se
malim stepenom konvergencije, to ima za
posljedicu njihovu manju osjetljivost odnosno
veliki prag podrljivosti, ali visoku otrinu (pa
fovea centralis predstavlja mjesto najjasnijeg vida).
Vlakna koja polaze od unjia zauzimaju iz tog
razloga veliki dio vidnog puta i projektuju se na
velike dijelove kortikalne vidne areje.
Ljudski vidni sistem sastoji se iz dva podsistema.
Evolutivno stariji vidni podsistem poinje sa
tapiima i zaduen je za registrovanje svjetlosti,
odnosno njeno odsustvo (tama). Ovaj podsistem
analizira svjetlosne informacije u sivoj skali i
predstavlja tzv. skotopiki vid, a naziva se i M
system (u njegov sastav ulaze veinom
magnocelularni neuroni). Evolutivno noviji sistem
poinje sa unjiima i zaduen je za registrovanje
svjetlosti razliitih talasnih duina. Ovaj podsistem
omoguava registrovanja i analiziranje kolornih
informacija i predstavlja tzv. fotoptiki vid, a
naziva se i P system (u njegov sastav ulaze
veinom parvocelularni neuroni). Spajanje M I P
puta deava se prvi put na nivou primarne vidne
kore.
nastanak kolornog vida se objanjava pomou dvije
teorije trihromatske teorije i teorije oponentnih
(antagonistikih) boja, koje jedna drugu ne
iskljuuju, ve se nadopunjuju.
U retini ovjeka razlikujemo tri vrste unjia, svaki
sa razliitom strukturom proteina koji gradi vidni
pigment fotopsin. Razlikujemo unjie koji
sadre eritrolab (74% svih unjia) i oni generiu
24
receptorski potecijal kada su podraeni svjetlou
talasne duine koja odgovara crvenoj boji, unjie
koji sadre cianolab (16% svih unjia) oni se
aktiviu kada na njih djeluje svetlost talasne duine
koja odgovara plavoj boji, i unjie koji sadre
hlorolab (10% svih unjia) oni se aktiviu kada
na njih djeluje svjetlost talasne duine koja
odgovara zelenoj boji (slika 99). osnovna
karakteristika tri razliita opsina unjia (eritrolab,
hlorolab i cianolab) je da oni u razliitoj mjeri
najbolje apsorbuju svjetlost odreenih talasnih
duina. U sva tri tipa unjia prostetiku grupu
predstavlja retinal. Svjetlost talasnih duina
razliitih od onih na koje su maksimalno osjetljivi
pojedini unjii, odnosno njihovi opsini stimulisu,
u razliitom stepenu, dva ili sva tri tipa unjia to
se interpretira kao razliite boje, npr. osjet
narandaste boje nastaje istovremenom aktivacijom
crvenih unjia (99%) i zelenih unjia (42%).
Kada su sve tri vrste unjia podjednako aktivisane
nastaje osjet bijele boje. Crno nije boja, ve
odsustvo svjetlosti (predmeti crne boje potpuno
apsorbuju svjetlost, odnosno ne daju refleksiju).
Sposobnost razlikovanja tri osnovne boje naziva se
trihromazija. Da bismo uoili boje, intenzitet
svjetlosti mora biti iznad praga koji podrauje
unjie, budui da tapii koji imaju nii prag
aktivacije od unjia ne uestvuju u generisanju
kolornog vida.
Analiza kolorne informacije nastavlja se na nivou
kolornih oponentnih bipolarnih elija, ganglijskih
elija i neurona lateralnog koljenastog tijela, I
vidne kore (kolorne mrlje blobs) u areji 17, a
dovrava u asocijativnim podrujima vidne kore.
Kada su oponentne boje (crvena-zelena, plava-uta,
bijelo-crno) rasporeene tako da jedna predstavlja
pozadinu lika, a druga boju lika, postie se
maksimalni kolorni kontrast vidnog prizora.
Tehnika ispitivanja kolornog vida pomou
Ishiharinih tablica
Tablice za ispitivanje kolornog vida (Ishihara,
Stiling) su povrine na kojima su razbacane
raznobojne okrugle mrlje razliitih veliina, ali ne
bez reda, ve tako da osoba koja ima normalni
kolorni vid u sredini te povrine uoava odreene
brojeve, slova ili lako prepoznatljive figure. Vano
je da objekat, koji oko sa normalnim kolornim
vidom treba uoiti, bude od okoline razliitih samo
svojom bojom, a ne po svjetlini odnosno
zasienosti bojom. Dodate su i druge mrlje obino
plaviaste boje, koje osobe sa normalnim kolornim
vidom raspoznaju ali ih zanemaruju, dok ih osoba
sa defektnim kolornim vidom najjasnije uoava.
Ispitaniku se trai da uoi broj ili slovo na tablici
itajui na udaljenosti 50 do 100 cm od nje, uz
doputeno vrijeme od 4-6 sek. Lea ispitanika treba
da su okrenuta prema prozoru.
Orijentaciono testiranje kolornog vida (djeca,
nepismene osobe) ispitiva izdvoji jedan
smotuljak vate odreene boje, a od ispitanika da
izdvoji smotuljak iste boje iz gomile smotuljaka
razliitih boja.
Zadatak Upotrebom tablica i/ili smotuljaka
tkanine razliitih boja ispitati kolorni vid.
ODREIVANJE IRINE VIDNOG POLJA
Osim centralne vidne otrine, postoji i periferni
vid koji slui prvenstveno za orijentaciju u
prostoru. Vidno polje je dio prostora u kojem se
jasno vide predmeti jednim okom (monokularno) ili
pomou oba oka (binokularno), dok gledamo ravno
naprijed bez pokretanja glave i oiju. Kod mladih
ljudi ono iznosi oko 175 stepeni, a starenjem pada
na 139 stepeni. irina vidnog polja zavisi od
mrenjae, ali strukture one upljine ograniavaju
vidno polje, naroito naglaen korijen nosa, obrve i
kapci. Postoji nekoliko metoda ispitivanja vidnog
polja, perimetrija (runa i automatska) i
ispitivanje vidnog polja konfrontacijom.
25
Perimetrija je metoda kojom mjerimo vidno polje,
odnosno ispitujemo granice vidnog polja i
postojanje ispada u njemu. irina vidnog polja je
najvea za bijelu boju, budui da su tapii
lokalizovani na periferiji mrenjae, dok su unjii
koji registruju kolornu sliku lokalizovani fovealno.
Odreivanje irine vidnog polja metodom
konfrontacije
Ovo je gruba (orijentaciona) tehnika za otkrivanje
oteenja u vidnom polja - uporeuje se vidno polje
ispitanika sa vidnim poljem ispitivaa (uz
pretpostavku da ispitiva ima normalnu irinu
vidnog polja).
Zadatak Odrediti irinu vidnog polja metodom
konfrontacije.
Izvoenje vjebe
Ispitanik sjedne nasuprot ispitivau na udaljenost
od 1 metra, pri tom pokrije rukom oko koje se ne
ispituje, a drugim okom gleda ravno u ispitivaa.
Ispitiva na sredini izmeu sebe i ispitanika pomie
svoj prst od periferije ispitanikova vidnog polja
prema sredini, prvo sa temporalne strane, zatim sa
donje, nazalne i gornje. Ispitanik javlja ispitivau
kada primijeti ruku i to je granica vidnog polja.
Ispitiva ne zaustavlja prst kada odredi granice
vidnog polja u razliitim meridijanima, ve
nastavlja da ga pomjera prema centru sa ciljem
ispitivanja cijelog vidnog polja. Ispitivanje ponoviti
sa drugim okom.
PUPILOMOTORIKA
Pupila (zjenica) je lako ekscentrino, dolje i
nazalno, postavljeni otvor na duici koji spaja
prednju i zadnju onu komoru,ija se irina mijenja
odreujui pri tome koliinu svjetlosti koja
dospijeva u oko (funkcija blende). Pupile su
krunog oblika i jednake su veliine, dijametra 2-5
mm pri obinoj dnevnoj svjetlosti.
Ispituju se tri reakcije zjenice: direktna
reakcija na svjetlost, indirektna reakcija na svjetlost
ili konsenzualna reakcija, te trojna reakcija na
akomodaciju, miozu i konvergenciju. Reakcije na
svjetlost mogu se ispitivati pomou dnevnog svjetla
ili pomou rune svjetiljke, a najee se koristi
neuroloka lampica.
Sposobnost promjene dijametra pupile,
odnosno irenje i skupljanje pupile oznaava se kao
pupilomotorika(slika 109). Skupljanje zjenice se
naziva mioza (miosis), a irenje midrijaza
(midriasis).
Refleks mioze zapoinje iznenadnom
promjenom intenziteta svjetlosti. Aferentni dio
refleksnog luka polazi od fotoreceptora i nastavlja
se vidnim putem do corpus geniculatum-a latetale i
colliculus-a superior (koji je primarni refleksni
centar). Eferentna vlakna idu na Westphal-Edinger-
ovo parasimpatiko jedro III kranijalnog ivca
(ipsi- i kontralateralno), zatim do cilijarnog
gangliona odakle preko nn. ciliares breves stiu do
efektora m. sphincter pupilae. Aferentni impulsi
ovog refleksa pojavljuju se i u vidnom korteksu pa
posredstvom pretektalne regije utiu na refleksni
odgovor.
irenje zjenica (pupilarna dilatacija)
moe biti pasivno i aktivno. Pasivno nastaje zbog
inhibicije tonike aktivnosti Westphal-Edinger-
ovog jedra, dok aktivno nastaje zbog prevage
aktivnosti simpatikusa. Refleksni luk midrijaze je
isti do colliculus-a superior, a odatle ide tr.
tectospinalis i zavrava se u ciliospinalnom centru
Budge (lateralni rogovi sive mase C8-Th2). Odatle
preganglijska vlakna zavravaju u gornjem
cervikalnom ganglionu. Postganglijska vlakna bez
prekida prolaze kroz cilijarni ganglion i inerviu m.
dilatator pupilae.
Suavanje pupile dovodi do poveanja
otrine slike. Kada je pupila ua, manji je uticaj
26
sferne i kolorne aberacije, koje su posljedica
nepravilnog prelamanja svjetlosti u perifernim
dijelovima ronjae i soiva. Svakog trenutka,
irina pupile se mijenja u zavisnosti od odnosa
simpatike i parasimpatike stimulacije miia koji
reguliu irinu pupile, emocija ili biolokih ritmova
(budnost - spavanje), intenziteta svjetlosti koja
stimulie mrenjau, kao i od njenog stanja
adaptacije na svjetlost ili tamu. U toku
konvergencije i akomodacije dolazi do pridruenog
suavanja zjenice, to omoguava dobijanje boljeg
dubinskog vida.
Kada tokom pregleda osvijetlimo samo
jedno oko pri tome se osim suenja zjenica toga
oka; (direktna reakcija na svjelost) istovremenosuzi
i zjenica neosvijetljenog oka (indirektna reakcija na
svjetlost ili konsenzualna reakcija). Konsenzualnu
reakciju omoguavaju komisuralna vlakna
pretektalnog podrucja. Zjenica se suava i tokom
refleksa akomodacije.
Zadatak 1 Ispitati reakciju zjenica na svjetlost!
Izvoenje
Ne smije se upotrijebiti jak izvor svjetlosti
(refleksno odbrambeno zatvaranja oka).
Ispitanik gleda u daljinu (da bi se izbjegla
akomodacija).
Ispituje se svako oko posebno. Ispitiva
svojom akom pokrije oko ispitanika koje
ne ispituje.
Potom, na udaljenosti od 10-20cm, u vidu
luka, sa krajnje periferije uvodi se uzak
snop svjetlosti iz neuroloke lampe u
zjenicu oka.
Luni pokret uvoenja svjetla mora biti
umjereno brz kako bi se izbjegao refleks
treptanja.
 Zapaa se odmah, brzo (promptno) i jako pupilomotoriku koritenjem softvera - Virtuelno
(izdano) suavanje zjenice ispitivanog oko
oka.

Zadatak 2 Ispitati reakciju zjenica na dnevnu

svjetlost.

Izvoenje
Ispitanik stoji okrenut licem prema izvoru svjetlosti
(npr. prozor). Ispitiva stoji tako da ne zaklanja
izvor svjetlosti. Pokriva svojim akama oi
ispitanika u trajanju od 10 sekundi.
Ispitiva prvo otkrije jedno oko i posmatra
reakciju zjenice.
Onog momenta kada se aka skloni,
svjetlost djeluje i zjenica se suava, a zatim
se iri, jer je drugo oko jo uvijek
pokriveno i tako nekoliko puta
naizmjenino se zjenica iri i skuplja
(usljed konsenzualne reakcije).
Zatim se kompletan postupak ponovi na
drugom oku.

Zadatak 3: Ispitati zjenice na indirektnu svjetlost

konsenzualna reakcija.

Izvoenje
Isto kao u zadatku 1. , osim to se snop svjetla uvodi
u jedno oko, a suprotno se ne pokriva rukom, jer se
posmatra njegova reakcija na indirektno osvjetljenje.
Potrebno je u nivou nosa ispitanika postaviti zaklon
pomou dlana ispitanika ili ispitivaa kako bi
izbjegli direktno osvjetljavanje oka koje ispitujemo.
Zapaa se odmah, brzo (promptno) i jako (izdano)
suavanje zjenice neosvjetljenog oka.

Zadatak 4
Ispitati uticaj razlicitih materija koji moduliraju
adrenergiku ili holinergiku neurotransmisiju na

27
ISPITIVANJE REFLEKSNE AKTIVNOSTI
KIMENE MODINE
Kimena modina ima integrativnu funkciju za
brojne reflekse. U sivoj masi kimene modine
prisutni su neuronski krugovi koji su podloga za
funkcionisanje spinalnih refleksa. Koordinaciju
antagonistikih miia, fleksora i ekstenzora,
osigurava neuronski krug reciprone inervacije
(inhibicije) koji predstavlja osnovu za refleks
fleksora i unakrsni refleks ekstenzora i za hodanje.
I neuronski krugovi divergencije, konvergencije i
reverberacije uestvuju u spinalnim refleksima.
Prikazite refleksni luk tetivnog refleksa
(negativni reflex na istezanje) - inhibicija
vlakana istog miia i sinergista, ekscitacija
antagonista
Mehanizam reciprone inervacija (inhibicija):
28
kontrola antagonista ipsilateralno i
kontralateralno
Karakteristike refleksne aktivnosti kimene
modine ispitujemo na preparatu "spinalne abe".
Nakon dekapitacije abe od funkcija CNS-a
preostaje samo funkcija kimene modine.
Neposredno nakon dekapitacije, ivotinja je u
stanju spinalnog oka, ono se karakterie
odsustvom svih refleksa (arefleksija) i atonijom
muskulature to je posljedica prekida ekscitacijskih
(facilitirajuih) podraaja koji normalno dolaze iz
viih (supraspinalnih) dijelova CNS-a, posredstvom
retikulospinalnih i kortikospinalnih vlakana.
Postepeno, spinalni neuroni poveavaju vlastiti
stepen podraljivosti I refleksi se ponovo
uspostavljaju (prvo se oporavi reflex na istezanje).
to je nivo razvoja ivotinjske vrste vii, dui je
period oporavka od stanja spinalnog oka nakon
dekapitacije kada kimena modina djelomino
uspostavlja funkcije (kod ovjeka oporavak traje
mjesecima, a kod abe, 3 - 10 min). Nakon
spinalnog oka refleksi su pojaani
(hiperrefleksija) jer ne postoje inhibitorni signali
iz viih dijelova CNS-a.
Zadatak Izvesti refleks spinalne abe
Potrebna oprema aba, dra sa stativom,
rastvori sumporne kiseline (0.1, 0.2, 0.3, 0 4, 0.5, 1
i 2 %).
Izvoenje vjebe
DEKAPITACIJOM abe dobie se preparat
"spinalne abe". Oputenu abu, u spinalnom oku,
privrstiti za donju vilicu na stativ (slika 105A).
Saekati da stanje spinalnog oka proe, to se
provjerava podraivanjem ekstremiteta (pincetom
ili kiselinom). Kada se uspostavi refleksni odgovor,
stanje oka je prolo.
REFLEKS FLEKSORA Receptor je receptor za UNAKRSNI REFLEKS EKTENZORA
bol u koi - nogu abe umoiti u rastvor kiseline Uranjanjem noge abe u rastvor sumporne kiseline
nakon ega dolazi do fleksije (uklanjanja) tog (koncentracije iznad "praga") nastupa njegova
ekstremiteta (slika 105B). Mjeri se REFLEKSNO fleksija, a sa kratkim periodom "latencije"
VRIJEME - od momenta primjene podraaja do ekstenzija suprotnog ekstremiteta. Ovaj refleks
pojave refleksa. osigurava prisustvo neuronskih krugova reciprone
Fenomen SUMACIJE inhibicije koji koordiniu aktivnost antagonistikih
miia ipsilateralne i kontralateralne strane, pa je
- Vremenska sumacija - mjeri se refleksno vri-
on bilateralan i unakrsan. Dolazi do aktivacije
jeme kod svake promjene koncentracije
agonista i inhibicije antagonista na istoj strani, a na
sumporne kiseine (izmeu svakog izvoenja
suprotnoj strani je obrnuto. Ovaj sklop je osnova
nogu abe isprati vodom). Porastom intenziteta
koraanja, jer u sljedeem aktu, mehanizmom
podraaja (jai rastvor kiseline) skrauje se re-
"ODSKOKA" nastaje suprotna reakcija, na
fleksno vreme zbog poveanja broja impulsa
ipsilateralnoj i kontralateralnoj strani (prethodno
koji se prenose ka centru.
aktivirani miii su sad inhibirani, a inhibirani - su
- Prostorna sumacija - svaki sljedei put pov- aktivirani).
rina noge koja se uranja u kiselinu ("recep-
torska povrina") se poveava. Mjerenjem re-
Zadatak - analiza refleksnog luka
fleksnog vremena uoava se njegovo
skraivanje kod porasta receptorske povrine - Refleksni luk ini pet karika: receptor, senzorno
signal do centra prenosi se veim brojem vla- vlakno, centar, motorno vlakno i efektor. Funkcija
kana. refleksnog luka mogua je samo kada su mu sve
komponente ouvane.
IRADIJACIJA REFLEKSA Ako je podraaj
(koncentracija kiseline) veoma jak, u refleksnom
odgovoru osim fleksije tog ektremiteta poinje se
odmicati i drugi donji ekstremitet, potom gornji
ekstremiteti, pa itavo tijelo poinje da se savija u
pokuaju da se ukloni od bolnog podraaja. Ovaj
fenomen se zasniva na postojanju kola
divergencije, I jai podraaji "probijaju" (putem
Oznaite dijelove refleksnog luka na slici:
interneurona), aktivirajui i druge reflekse na istoj,
mjesto gdje treba da bude receptor, mjesto gdje
suprotnoj straini i du okolnih a ponekad I svih
treba da bude efektor, aferentno vlakno,
segmenata kimene modine
eferentno vlakno, interneuron (ukoliko postoji),
REFLEKS BRISANJA Ukoliko se bolna dra
tijelo aferentnog I eferentnih neurona I
postavi (filter papir natopljen kiselinom) na lea
interneurona (ukoliko postoji), prednji I zadnji
abi doi e do pokreta "brisanja" ipsilateralnim
rog kicmene modine
ekstremitet, aktiviranjem miia koji je mogu
ukloniti sa tijela. Ako ipsilateralni ekstremitet Receptor pretvara podraaj u receptorski
dranjem sprijeimo da se pokree, brisanje e se potencijal
pokuati kontralateralnim ekstremitetom. Ovaj Senzorno vlakno stvara I provodi akcioni
refleks je ritmia (smjenja fleksije/ekstenzije te potencijal ka CNSu
abdukcije/ addukcije) odgovarajuih grupa miia

29
 Refleksni centar - siva masa CNS-a, gdje se
informacija sa periferije integrie sa drugim
prispjelim informacijama, i ve pohranjenim
informacijama pa se odabire najprikladniji
odgovor. moe se sastojati od samo dva
neurona (1 sinapsa), senzornog i motornog
(npr. kod refleksa na istezanje)
monosinaptiki refleksi, a u veini sluajeva
ini ga veliki broj interneurona polisinaptiki
refleksi
Motorno vlakno prenosi informaciju od centra
ka efektoru.
Efektor - miii ili lijezde vri radnju, koju je
odredio CNS.
Izvoenje
Pripremiti preparat "spinalne abe". Nakon perioda
spinalnog oka staviti nogu abe u rastvor kiseline i
utvrditi postojanje refleksnog odgovora (refleks
fleksije na ipsilateralnoj strani).
- Kruno zarezati kou potkoljenice i pincetom
svui taj donji odvojeni dio. Makazama odstraniti i
vrhove prstiju da bi se uklonili zaostali dijelovi
koe. Ovako se iskljuuje prisustvo konih
receptora za bol. Kada se, nakon toga, noga abe
stavi u kiselinu - ne dolazi do refleksnog odgovora.
- Na suprotnoj strani, u zadnjoj loi natkoljenice,
ispreparisati n. ischiadicus, mjeoviti nerv
(senzorni i motorni) I ksilokainom natopljeni mali
komad vate podvui pod nerv. Osjetljiva senzorna
vlakna (za bol, tanka nemijelizovana) - prije su
anestezirana. Stavljanjem tog ekstremiteta u rastvor
kiseline u jednom trenutrku se gubi refleksni
odgovor. tipkanjem n. ischiadicus-a, iznad mjesta
anesteziranja, podraivanjem motorikih vlakana
(koja jo nisu anestezirana), dobije se kontrakcija
miia.
- Ubrzo nakon to je anestezirana senzorna
komponeneta n. ischiadicus-a i motorna vlakna
bivaju blokirana. Dalje podraivanje iznad mjesta
anesteziranja ne dovodi do refleksnog odgovora.
30
- Bez EFEKTORA nema refleksne reakcije -
- Tankom sondom se prodre u spinalni kanal i
razori kimena modina gdje se nalazi refleksni
centar. Nastupa stanje totalne arefleksije i atonije.
KLINIKI VANI REFLEKSI KOD OVJEKA
Ispitivanjem refleksne aktivnosti kod ovjeka
dobiju se vrijedni podaci o stanju nervnog sistema.
Da bi se lokacija i priroda tih oboljenja to bolje
ustanovili, ispitivanje treba biti obotrano i
komparativno. Promjene mogu biti:
hiperrefleksija (pojaan odgovor), hiporefleksija
(oslabljen odgovor), arefleksija (odsustvo
refleksnog odgovora). I pojava i patolokih
refleksa.
Kliniki vane reflekse moemo podijeliti na:
Miini (duboki) refleksi - Nastaju nakon
naglog i kratkog istezanja miia. Nazivaju se
jo proprioceptivni (lat. proprius = sopstveni)
- receptor i efektor se nalaze u istom organu.
Receptori su miina vretena koja se nalaze u
miiu, a podrauje ih istezanje miia koje
se postie udarcem perkusionim ekiem po
miiu ili tetivi. Odgovor je kontrakcija tog
miia. Pri ponovljenom izvoenju ne
iscrpljuju se lako. tee se izvode na gornjim
ekstremitetima. Ponekad je radi objektivnijeg
nalaza potrebno pacijentu skrenuti panju na
neto drugo dok mu se vri ispitivanje
refleksa.
Povrni ili koni refleksi - Nastaju
podraivanjem receptora za dodir u koi ili
sluznici otrijom stranom neurolokog ekia
ili komadiem vate. Odgovor je kontrakcija
pripadajue grupe miia u neposrednoj
blizini mjesta podraivanja. Pri ponovljenom
izvoenju odgovor se postepeno smanjuje i
nestaje
 Vegetativni refleksi: reakcija zjenice na gornji
svjetlo i refleks akomodacije i konvergencije. trbuni

srednji
Povrn trbuni
i
refleks donji trbuni
i
plantarni

konjunktival
ni i kornealni
Objasnite refleksni luk refleksa M. quadriceps
femorisa (patelarni reflex) i dopiite njegove
dijelove na slici
ta je podraaj kojim se izaziva ovaj reflex I da li u
refleksnom luku postoje interneuroni

Zadatak Izvesti kliniki vane reflekse.

Potrebna oprema Neuroloki eki, tupa
igla, vata, neuroloka lampa.

Pitanja i zadaci

1. Unesi u tabelu nalaz dobijen prilikom izvoenja

klinikih refleksa.

Slabij Objasnite razlike izmedju ova dva refleksna luka.

Normala Pojaa
e se
Refleks n n
izvodi
DL DL
DL

R. bicepsa
prikaite dijelove refleksnog luka I nazive za
Miin R. tricepsa potencijale koji se registruju u njihovim pojedinim
i
dijelovima
refleks R.
i quadricepsa
Na narednoj tabeli su prikazani kliniki vani re-
Ahil-ov
fleksi

31
32
KARDIOVASKULARNI SISTEM
Potrebna oprema Elektrokardiograf, EKG-traka,
ELEKTROKARDIOGRAFIJA kontaktni gel za elektrode, krevet.

Miina kontrakcija u popreno-prugastim, glatkim i

sranim miinih vlakana uslovljena je prethodnom Izvoenje vjebe
pojavom AP u njemu (elektrina zbivanja prethode Ispitanika osloboditi od odjee podlaktice,
mehanikim). Promjena potencijala na membrani potkoljenice i grudni ko. Elektrode se postavljaju
vlakna obezbjeuje plimu Ca2 + u prostore pomou gumene trake ili tipaljke, malo iznad
izmeu aktinskih i miozinskih niti, to je osnova runog, odnosno skonog zgloba, te na definisane
fenomena povezivanja ekscitacije I kontrakcije, take na grudnom kou (V). Na desnu ruku se
EKG (elektrokardiogram) je zapis (na EKG-traci) postavlja elektroda na kojoj je oznaka R, na lijevu
elektrinih zbivanja u srcu za vrijeme irenja ruku L, lijevu nogu F, desnu nogu N (slui za
akcionog potencijala (AP), snimljen sa povrine povezivanje s nultim potencijalom ureaja). Mjesta
tijela. Trajanje kontrakcije direktno zavisi od trajanja kontakta koe sa elektrodama treba namazati
plime Ca2 +, tj. od trajanja AP. EKG daje podatke kontaktnim gelom (ili nakvasiti vodom), te osigurati
o karakteristikama elektrinih zbivanja u srcu, tj. o potpun kontakt. Dogovorene kombinacije elektroda
AP, a mehanike pojave sranog ciklusa (sistola i u EKG odvodima dobiju se podeavanjem prekidaa
dijastola) analizom EKG-a moemo samo vremenski na aparatu u eljene pozicije
odrediti. sistola poinje neposredno nakon poetka
depolarizacije. Budui da je medij oko srca dobar
provodnik, elektrini potencijali srca se provode do
povrine tijela. EKG se dobije biljeenjem razlike tih
potencijala izmeu elektroda koje se postavljaju na
povrinu tijela, tj. na ekstremitete ili grudni ko.
Meunarodno dogovorene kombinacije elektroda
daju 12 EKG-odvoda :
3 standardna (I, II, III) - bipolarna - potencijali
obje elektrode jednako djeluju na EKG-krivulju.
3 pojaana unipolarna (aVR, AVL, aVF) -
pojaan je (dominantan) uticaj jedne
(eksplorirajue) elektrode (+), te ovi odvodi biljee
potencijal one strane srca koja je b0lia tom
ekstremitetu. aVR: dominira potencijal sa desnog
ramena, AVL: dominira potencijal sa lijevog
ramena, aVF: dominira potencijal sa lijeve noge.
6 prekordijalnih (V1 , V2 , V3 , V4 , V5 , V6).
odvoda pokazuju elektrini potencijal dijela srane
muskulature koji se nalazi neposredno ispod
eksplorirajue (+) elektrode: V1 i V2 potencijale
desnog srca, V3 septuma, V4 vrha srca, V5 i V6
potencijale lijeve komore.

33
 Objasnite slike
Tabela - 12 standardnih kanala elektrokardiografija V4 5. IKP
Odvod - pol EKG-a + pol EKG-a - II - medioklavikularn
spojen sa spojen sa o-lijevo

I desnom rukom lijevom rukom V5 5. IKP u prednjoj

- II -
aksilarnoj liniji
II desnom rukom lijevom nogom
V6 5. IKP u srednjoj
III lijevom rukom lijevom nogom - II -
aksilarnoj liniji
preko
IKP = interkostalni proctor
Avr otpornika sa
preostala desnom rukom
dva Zadatak Snimiti elektrokardiogram u 12 EKG-
ekstremiteta odvoda,
Prije snimanja I nakon svake promjene kanala
AVL - II - lijevom rukom
provjeriti na EKG-traci:
Avf - II - lijevom nogom Brzinu kretanja papira najee se koristi 25 mm/s,
preko -Voltau od 1 mV daje otklon pisaa od 10 mm
V1 otpornika sa 4. IKP (vertikalno),
ekstremitetima parasternalno -Poloaj izoelektrine linije postaviti na srednju
(nulta taka desno horizontalnu liniju papira.
potencijala)

V2 4. IKP Postupak registrovanja EKG:

- II - parasternalno
Snimiti najmanje 3 ciklusa za svaki EKG odvod, i
lijevo
obiljeiti na traci koji je odvod. Savremeni aparati
V3 - II - izmeu V2 i V4

34
mogu istovremeno automatski snimati i obiljeavati
vie odvoda (viekanalni).
Mogua je prilikom snimanja pojava smetnji, tzv.
parazitskih struja koje ne potiu od elektrinih
zbivanja u srcu (ve iz gradske mree I oituje se
pravilnim titrajima od 50 Hz, kao posljedica loeg
kontakta izmeu koe i elektroda). oscilacije se
mogu pojaviti i zbog tremora miia ukoliko je
prostorija hladna, pa snimanje treba da obavljamo u
prostoriji u kojoj je temperatura oko 200 C.
ANALIZA EKG-A
Analizu EKG-a treba uvijek obavljati odredjenim
redoslijedom i u potpunom obimu. Time se
izbjegava izostavljanje pojedinih dijagnostiki bitnih
injenica.
1 Analiza tehnike ispravnosti snimka
2 Odreivanje vodia ritma, tj. mjesta iz kog polazi
talas depolarizacije u srcu Pojava P-talasa prije
QRS-kompleksa oznaava pravilan redoslijed
elektrinih pojava i SA-vor, kao vodia ritma.
Takodje P pozitivan u II i jo I ili III bipolarnom
odvodu ukazuje da je vodi ritma SA vor.
3 Raunanje srane frekvencije - poznavanjem
brzine papira: 25 mm/s, dobijemo da duina
najmanjeg kvadrata traje 0. 04 s (1mm = 0. 04 s).
Budui da srani rad predstavlja ritmiko
ponavljanje istih faza, izbrojimo najmanje kvadrate
(N) izmeu dva otklona na EKG-u, npr izmeu dva
R-zupca jer je najdominantniji. Tom razmaku
odredimo trajanje: N x 0. 04 s = trajanje perioda
izmeu dva R-zupca (jedan srani ciklus). Koliko
puta se taj period ponovi u 1 min (60 s) = frekvencija
( 60/ N x 0. 04). raspon vrijednosti u mirovanju je 60
90 / min.

Provjeriti brzinu papira.

Ukoliko je brzina 25 mm/s,
tada horizontalna stranica
najmanjeg kvadrata: 1 mm =
0. 04 s (slika 1).
Provjeriti badarenje
voltae - 1 cm (vertikalno) =
1 mV (slika 1).
Odreivanje srane frekvence na osnovu RR raz-
Provjeriti da li je
daljine
izoelektrina osovina na
horizontalnoj liniji papira. - 1-300,

- 2-150,

35
- 3-100,

- 4-75,

- 5-60,

- 6-50

4 Analiza pojedinanih dijelova EKG-a - Da bismo

mogli ustanoviti da li se proces ekcitacije srca
deava pravilnim redoslijedom i intenzitetom,
moramo poznavati njegove dijelove (slika 22). Na
EKG-u razlikujemo talase (dijelovi sa oblim vrhom),
iljke (dijelovi sa otrim vrhom), segmente (dijelove
izmeu talasa/zubaca) i intervale (dijelovi koji
sadre segmente i talase/zupce). Oni su oznaeni
slovima s kraja abecede. Karakteristike koje se
analiziraju za svaki od njih su: trajanje, polaritet (+
ili - ), amplitude

Odnos izmedju EKG I potencijala Hisovog snopa

36
Tabela - Pregled svih dijelova EKG-a i njihove R-zubac
karakteristike.
S-zubac
Naziv ta predstavlja Trajanje Polaritet Amplituda
za odreiv. poloaja
P-talas depolarizacija atrija < 0. 12 s J-taka(+) 0. 1 linije
osnovne - 0. 25 mV

PQ-segment AV-provoenje 0. 04 0. 08 s
ST-segment 0 0. 06 0. 10 s
PQ(R)- QT-interval sistola ventrikula < 0. 40 s
sistola atrija 0. 12 0. 20 s
interval
T-talas repolarizacija ventrikula 0. 10 0. 25 s
QRS-
depolarizacija ventrikula 0. 06 0. 10 s 0. 06 2. 5 mV
porijeklo nedovoljno
kompleks U-talas
razjanjeno
depolarizacija septuma-
Q-zubac < 0. 04 s (-) 25% od R-z.
lijevo

- U EKG-u moe nedostajati Q-zubac, stoga se
PQ-segment i PQ-interval tada mogu nazvati PR
segmentom, tj. intervalom.
- R-zubac je prvi (i jedini) pozitivan (+) otklon u
QRS-kompleksu, a negativan (-) otklon nakon
njega (u QRS-kompleksu) je S-zubac. esta
greka je da se najvei i jo pri tom negativan (-)
zubac proglasi R-zupcem.
- Talas repolarizacije atrija ne moe se vidjeti u
EKG-u, jer ga prekriva veom voltaom QRS-
kompleks. Impuls se u atrijima prostire sporije
nego u ventrikulima, tako da se repolarizacija
atrija i depolarizacije ventrikula vremenski
poklapaju.
- ST-segment je predstavljen izoelektrinom
linijom ( negativni i pozitivni otkloni su isti i
njihovom interferencijom dobije se nula).
- U-talas se vie istie u usporenom radu srca.
ODREIVANJE SREDNJE ELEKTRINE
OSOVINE VENTRIKULA SEOV. SLIKA 23
SEOV je vektor, u frontalnoj ravni, koji pokazuje
prosjean smjer struje (od (-) ka (+) naelektrisanju),
za vrijeme irenja talasa depolarizacije u ventrikulu.
Za njegovu konstrukciju, dakle, analiziramo QRS-
kompleks. Prosjean smjer SEOV-a u populaciji je
590, a raspon normalnih vrijednosti je od 300 do
900.
Za konstrukciju SEOV-a potrebne su osovine EKG-
odvoda. Osovina EKG-odvoda je prava definisana
smjerom od (-) ka (+) elektrodi datog odvoda i
uglom. Osovine standardnih odvoda (I, II, III)
meusobno zaklapaju uglove od po 600. Osovine
pojaanih unipolarnih odvoda (aVR, AVL, aVF)
dijele ove uglove na pola, pa tako svih est osovina

37
meusobno zaklapaju uglove od po 300 i nalaze se u
frontalnoj ravni . Osovine prekordijalnih odvoda
(V1-6) su u horizontalnoj ravni, te daju dodatne
informacije o elektrinim zbivanjima u prostoru
(smjer naprijed-nazad).

Vektor elektrinog dipola srca

frontalna ravan

Dvije osovine konstruisane u koordinatnom sistemu

potrebne su da bi odredili SEOV. Vektor koji
nanosimo na osovinu dobijemo kada od vrijednosti
R-zupca oduzmemo vrijednost S-zupca iz istog
QRS-kompleksa. Vektor se nanosi na pozitivnu ili
negativnu stranu osovine, tj. ima smjer koji
odgovara predznaku rezultata. Npr. R=+8, S=-2:
(+8) + (-2) = +6. Kroz vrhove vektora povuku se
okomite linije na osovine odvoda. Tamo gdje se
okomite linije sijeku tu je vrh SEOV-a, a njegovo
ishodite je u presjeku osovina.
Pitanja i zadaci
1. Konstruii SEOV iz standardnih odvoda koji su
snimljeni u leeem poloaju I u stojeem poloaju!
Da li postoji razlika izmeu SEOV-a pri tome i
zato?
1. Konstruii vektore u standardnim odvodima
kada je SEOV 450, intenziteta = 5 (1=5 mm npr.
)!
Analizirajte SEO, odredite gdje je normogram, ljevogram I
desnogram

Osovine EKG-odvoda

Nastanak EKG smjer

fizioloke depolarizacije srca

38
 Normalna SEO srca

ANALIZA POLIKARDIOGRAMA Wiggers-ov

diagram

Pomou Wiggers-ovog diagrama, tj.

polikardiograma se istovremeno prate elektrini,
mehaniki i zvuni fenomeni koji nastaju u toku

39
sranog ciklusa. Srani ciklus predstavlja period od
poetka jedne kontrakcije do poetka naredne
kontrakcije srca. Dijeli se na kontrakciju komora, tj.
sistolu i relaksaciju komora, tj. dijastolu.
Zadatak Analizirati Wiggers-ovu krivulju
Sistola komora traje oko 0. 3 sec.
1.) U fazi izovolumetrijske kontrakcije komora je
puna krvlju, AV zalisci se zatvaraju, a
semilunarni se nisu jo otvorili. Dolazi do
naglog porasta pritiska u lijevoj komori, a
volumen komora ostaje nepromjenjen. Protok
krvi i pritisak u aorti su stabilni. Pritisak u lijevoj
pretkomori je oko 10mmHg, a na EKG imamo
zavretak QRS kompleksa. Na fonokardiogramu
se registruje prvi srani ton, koji nastaje kao
rezultat zatvaranja mitralne valvule.
2.) U fazi brze ejekcije usljed otvaranja aortne
valvule, dolazi do naglog prodora krvi iz lijeve
komore u aortu, pada volumena komore, a
poveanja protoka i pritiska u aorti i plunoj
cirkulaciji, tako da pritisci rastu sa dijastolnih
minimuma od oko 80mmHg u sistemskoj
cirkulaciji ili 8mmHg u plunoj cirkulaciji na
njihove sistolne vrijednosti od oko 120mmHg
(sistemski), tj. 25mmHg (pluni). Na EKG
imamo period izmeu QRS i T talasa.
3.) U fazi sporog izbacivanja dolazi do strmog pada
pritiska i protoka u aorti, pada pritiska u lijevoj
komori i ne tako strmog pada volumena. Na
EKG imamo poetak T talasa. Pritisak u
pretkomorama raste i u toku faze brzog i sporog
istiskivanja.
Dijastola komora pri frekvenci od 75/min traje
oko 0. 5s. Sastoji se od sljedeih faza:
Izvoenje vjebe - Na krivulji analizirati
- pritisak u lijevoj komori,
40
1.) U protodijastoli dolazi do naglog pada pritiska u
lijevoj komori i aorti. U ovoj fazi dolazi do
kretanja krvi iz aorte ka komori.
2.) U fazi izovolumetrijske relaksacije dolazi do
porasta pritiska u pretkomorama. Pritisak i
protok u aorti su stabilni, volumen komore pada.
Za ovu fazu sranog ciklusa je karakteristian
najmanji volumen krvi u komorama i najmanji
pritisak u toku sranog ciklusa. Na EKG imamo
dijastolu, a na fonokardiogramu se registruje
drugi srani ton koji nastaje kao rezultat
zatvaranja semilunarnih zalistaka.
3.) U fazi brzog punjenja komora krvlju iz
pretkomora, pritisak u pretkomori nadvlada
pritisak u komori, dolazi do otvaranja AV
valvula, pritisak u lijevoj komori prestaje da
pada i stabilizuje se, volumen komore raste, a
pritisak u aorti pada ka dijastolnim vrijednostima
od oko 80mmHg, na EKG-u dijastola, a na
fonokardiogramu trei srani ton.
4.) U fazi sporog punjenja, dijastazi, dolazi do
daljeg pada pritiska u aorti i porasta volumena
lijeve komore. Na EKG-u imamo P talas,
pritisak u lijevoj komori i pretkomori raste.
5.) U fazi atrijske sistole dolazi do daljeg rasta
pritiska u atriju i ventrikulu, a pada pritiska u
aorti. Na EKG imamo period neposredno nakon
P talasa, a na fonokardiogramu se registruje 4
srani ton. Ova faza nije neophodna za punjenje
komora, ali je znaajna za funkcionisanje srca u
naporu kada dolazi do porasta frekvence i
znaajnog skraenja sranog ciklusa na raun
dijastolne faze, nema dijastaze, kao ni faze
naglog punjenja tako da sistola pretkomora
znaajno doprinosi punjenju komora. U miru se
atrijskom kontrakcijom u srce ubaci oko 20%
krvi, dok u naporu ova koliina krvi moe biti i
do 80%.
- pritisak u lijevoj pretkomori,
- protok krvi i pritisak u aorti,
- volumen lijeve komore, - Zatvaranje aortnog zaliska,
- EKG, - Otvaranje AV zaliska,
- fonokardiogram i - Zatvaranje AV zaliska,
- venski puls. - Izovolumetrijska relaksacija komora,
- Izovolumetrijska kontrakcija komora,
- Brzo punjenje komora,
- Diastaza,
Ucrtajte dogadjaje u sranom ciklusu: - Sistola pretkomora
Izbacivanje krvi (ejekcija),
- Otvaranje aortnog zaliska,
Pitanja i zadac
1. Sa dijagrama oitajte vrijednost pritiska u li-
jevoj komori za vrijeme izovolumetrijske
kontrakcije! Koje su maksimalne, a koje
minimalne vrijednosti pritiska u lijevoj
komori u toku sranog ciklusa?

2. Sa dijagrama oitati volumen komore u fazi

izbacivanja i u fazi izovolumetrijske kon-
trakcije

41
Polikardiogram - Wiggersov dijagram
ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK
U arterijskim sudovima krv se nalazi pod
relativno velikim bonim pritiskom. Zato, ako se
zasee aorta ili neka druga velika arterija, krv iklja
iz zaseenog mesta u vidu jakog pulsirajueg mlaza
koji dostie visinu od oko 160 cm za vreme sistole i
oko 100 cm za vreme dijastole srca. Krvni pritisak je
najvei u aorti, zatim postepeno opada, a u
arteriolama taj pad pritiska je izrazito otar.
Opadanje pritiska se nastavlja u kapilarima i
venama, a na uu upljih vena u desni atrijum
veliina pritiska je nula. U odrasle mlade osobe, u
aorti i drugim velikim arterijama krvni pritisak
ritmiki oscilira izmeu minimalne vrijednosti od
oko 80 mm Hg (10,7 kPa) i maksimalne vrijednosti
od oko 120 mm Hg (16 kPa) pri emu nulti nivo
predstavlja atmosferski pritisak. Arterijski krvni
pritisak je sila kojom krv deluje na jedinicu povrine
zida arterije. Arterijski krvni sudovi igraju ulogu
elastinog rezervoara u koji leva komora ritmiki
ubacuje dodatnu koliinu krvi. Poto periferni krvni
sudovi, a naroito arteriole, pruaju veliki otpor
proticanju krvi, rastezanje arterijskih sudova dovodi
42
do deponovanja potencijalne energije u njihovim
zidovima koja se koristi za potiskivanje krvi u toku
dijastole srca. Prema tome, dva glavna faktora koji
uzrokuju arterijski krvni pritisak su: (1) pumpna
aktivnost lijeve komore srca iji uinak je minutni
volumen srca, i (2) periferni otpor proticanju krvi,
narocito otpor arteriola. Zato se kae da je arterijski
krvni pritisak jednak umnoku minutnog volumena
srca i ukupnog perifernog otpora proticanju krvi.
Ako srce prestane da se kontrahuje, arterijski krvni
pritisak naglo pada, praktino do nultog nivoa. Ako
nastane generalizovana dilatacija arteriola u velikom
krvotoku, arterijski krvni pritisak pada do veoma
niskog nivoa. Takoe, treba imati na umu da je za
dostizanje normalnog minutnog volumena srca
potrebna normalna koliina krvi u cirkulaciji i da je
za odravanje normalnog perifernog otpora
proticanju krvi kroz sudovni sistem velikog krvotoka
potreban i normalan nervni vazokonstriktorni tonus
arteriola i normalna viskoznost krvi.
Maksimalni arterijski krvni pritisak ili
sistolni pritisak je najvei pritisak u aorti i velikim
arterijama (kao to je a.brachialis) u toku sranog
ciklusa. Minimalni arterijski krvni pritisak ili
dijastolni pritisak je najmanji pritisak u aorti ili u
velikim arterijama (kao sto je a.brachialis) u toku
sranog ciklusa. Poveanje dijastolnog pritiska je
gotovo uvek posledica poveanje ukupnog
perifernog otpora. Ako je vrednost dijastolnog
pritiska kod oveka vea od 90 mm Hg, moe se
smatrati da se radi o arterijskoj hipertenziji bez
obzira kolika je vrednost sistolnog pritiska. Srednji
arterijski pritisak je integrisana vrednost svih
promena pritiska u aorti ili velikim arterijama u toku
sranog ciklusa. To je onaj pritisak koji bi mogao da
u odsustvu pulsnih oscilacija pritiska proizvede isti
hemodinamski efekat kakav postoji pri normalnim
pulsnim oscilacijama arterijskog pritiska. Pulsni
pritisak je razlika izmeu sistolnog i dijastolnog
pritiska izmerenih indirektnim metodom (u
a.brachialis).
Arterijski krvni pritisak kod oveka se moe
mjeriti direktno i indirektno. Direktno mjerenje
arterijskog pritiska u klinikoj medicini vri se retko,
i to samo u kardiopulmonalnim laboratorijama ili u
toku hirurkih operacija. U eksperimentima na
ivotinjama vrednost arterijskog krvnog pritiska
odreuje se esto direktnim merenjem, a ako se pri
tome upotrebljva ivin manometar dobija se vrednost
samo srednjeg arterijskog pritiska (zbog inercije
stuba ive). Pri takvom merenju arterijskog pritiska u
arteriju se uvue iroka uplja igla ili staklena
kanula, spojene putem nerastegljive cijevi ispunjene
tenou, sa ivinim manometrom ili
elektromanometrom. Pomou elektromanometra
registruje se i sistolni i dijastolni pritisak u datoj
arteriji. Treba napomenuti da se prilikom direktnog
merenja areterijskog krvnog pritiska (uvoenjem i
fiksiranjem katetera ili kanule u arteriji) proticanje
krvi u arterijskom sudu prekida, i da se pri takvom
merenju registruje krajnji pritisak (ukupna
hidraulina energija), tj. suma potencijalne i
kinetike energije u datoj taki krvnog suda).
Naeno je da kinetika energija ini 3% hidrauline
energije pri maksimalnom pritisku u aorti u
43
mirovanju, a 17% u toku fizikog rada. mjerenje
arterijskog krvnog pritiska u oveka vri se
indirektnim metodama.
V e z b a br. ...: Izmeriti vrednost arterijskog
krvnog pritiska u oveka
Princip indirektnog merenja arterijskog
krvnog pritiska zasniva se na izjednaavanju pritiska
vazduha u pneumatikoj maneti i pritiska krvi u
arteriji (najee u a. brachialis), i zatim, na merenju
pritiska vazduha u maneti pomou
sfigmomanometra (ivinog ili aneroidnog
manometra). Pneumatika maneta se sastoji od
pljosnate gumene kese omotane nerastegljivim
platnenim omotaem. upljina manete je spojena sa
sfigmomanometrom i sa krukastom gumenom
vazdunom pumpom koja ima ventil. Zbog otpora
tkiva maneta mora da bude odgovarajue irine i to:
za odrasle osobe 12 cm, za gojazne odrasle 18 cm, za
natkolenicu odraslih 18 cm. Aneroidni manometar se
mora povremeno badariti pomou ivinog
manometra.
Potrebno: sfigmomanometar, stetoskop
Nain rada: Najbolje je da se ispitanik postavi u
leei poloaj sa glavom i ramenima podignutim pod
uglom od 45 stepeni, ali se praktino isti rezultati
dobijaju i ako ispitanik mirno sedi sa olabavljenim
miiima. Treba obavezno izbei emocionalno
uzbuenje i misino naprezanje jer mogu bitno
uticati na rezultat merenja. Ruka ispitanika treba da
se obnai do ramena a pneumatika maneta iz koje
se potpuno istisne vazduh, postavi se tako da se njen
srednji deo nae iznad a.brachialis, a donja ivica 2,5
cm iznad lakatnog pregiba. Maneta se oko
nadlaktice omota tako da na nju nalee kompaktno
ali da ne vri pritisak na tkivo. Platneni produetak
manete omota se oko nje i zadene ispod jednog od
namotaja, bez vezivanja. Ispitaniku se kae da
okrene glavu u stranu, da ne gleda u manometar.
Zatim treba proveriti da li je nivo ive na nultom
podeoku skale.
Palpacioni metod. Posto smo postavili manetu na
nadlakticu ispitanika, levom rukom palpiramo puls
a.radialis a desnom rukom zavrnemo ventil gumene
kruskaste pumpe, a zatim brzo upumpavamo vazduh
u manzetu sve dok puls a.radialis ne isezne, i jo
malo (za 20-30 mm Hg; 3-4 kPa) iznad tog nivoa.
Odmah zatim iz manete se polako isputa vazduh
postepenim odvrtanjem zavrtnja ventila, da pritisak u
maneti opada 2-3 mm Hg/s. Na skali manometra
treba zapaziti nivo kontrapritiska u maneti pri
kojem se puls a. radialis ponovo pone javljati. Taj
pritisak je sistolni pritisak u a.brachialis. Zatim
vazduh treba brzo ispustiti iz manete. Ovim
metodom ne moe se odrediti dijastolni pritisak.
Auskultacioni metod. Ovaj metod se naziva i
metodom Korotkova prema ruskom lekaru koji ga je
uveo. Metod je opteprihvaen jer njime moemo
odrediti i sistolni i dijastolni pritisak. Postupak je isti
kao i kod gore opisanog palpacionog metoda, s tim
to se dopunjava auskultacijom arterijskog suda
ekstremiteta neposredno distalno od mesta
kompresije arterije. Metod Korotkova je jedini
pouzdan metod za indirektno odreivanje dijastolnog
pritiska. Postupak se zasniva na pojavi tonova
(Korotkovljevi tonovi) koji se uju pomou
stetoskopa nad arterijom, distalno ispod mesta njene
kompresije pneumatikom manetom kada je
pritisak u maneti u rasponu izmeu sistolnog i
dijastolnog pritiska. Posto na nadlakticu ispitanika
postavimo pneumatiku manetu, levom rukom u
pregibu lakta ispitanika napipamo tetivu m.bicepsa i
otri gornji kraj aponevroze koja se prua medijalno
od tetive. Pritom emo osetiti pulsiranje a.brachialis,
koja lei vie medijalno, neposredno pored tetive
bicepsa. To je mesto gde se postavlja koljka
stetoskopa. Ako ne napipamo puls a.brachialis,
koljku stetoskopa treba postaviti neto medijalnije
od bicepsa, proksimalno u odnosu na aponeurozu.
Poto smo tako odredili mesto za koljku stetoskopa,
levom rukom palpiramo puls a.radialis a desnom
44
brzo upumpavamo vazduh u pneumatiku manetu,
dok se u njoj ne postigne pritisak pri kojem potpuno
isezava puls a.radialis i neto vie iznad tog nivoa
(za 20-30 mm Hg, 3-4 kPa). Odmah zatim levom
rukom postavimo koljku stetoskopa na predvieno
mesto, a potom polako iz manete isputamo vazduh
(brzinom 2-3 mm Hg/s). Dok je kontrapritisak u
maneti iznad nivoa sistolnog pritiska, ne ujemo
nikakve tonove. Medjutim, na nivou koji odgovara
sistolnom pritisku iznenada se javljaju ritmiki,
kratki, jasni tonovi, kao tapkanje. U poetku tonovi
su obino slabi ali postaju jai (faza I, prvih 10-14
mm Hg). Prva pojava ovih tonova oznaava sistolni
pritisak to treba proitati na skali manometra i
zapamtiti. To je ujedno momenat kada pri
maksimalnom pritisku u a.brachialis neto krvi uspe
da proe kroz komprimovanu arteriju. Sa daljim
smanjivanjem kontrapritiska u maneti tonovi:
postaju produeni i poprimaju karakter umova, kao
ubor (faza II, novih 15-20 mm Hg); zatim
progresivno postaju jasniji i glasniji, dostiu
maksimum pa postepeno slabe (faza III, 5-7 mm
Hg); a onda tonovi naglo oslabe (ili budu naglo
priguseni) ili pak potpuno iseznu (pocetak faze IV,
etvrta tacka). Faza IV (ako tonovi nisu naglo
isezli) traje jo 5-6 mm Hg pada pritiska u maneti,
posle ega tonovi potpuno iseznu (faza V, peta
taka). Vrednost pritiska u maneti kada tonovi
naglo oslabe ili kada naglo postanu prigueni
(etvrta taka) esto se u klinickoj praksi uzima za
dijastolni pritisak. Preporuuje se da se zabelee obe
vrednostst (npr TA=120/80/75). Ako nema nikakve
razlike izmeu izmerenih vrijednosti etvrte i pete
take i to treba zabiljeiti (npr. 120/80/80).
Iezavanje tonova (faza V) javlja se blizu
intraarterijskog dijastolnog pritiska u odraslih u
mirovanju. Meutim, sa porastom brzine cirkulacije
krvi (kao u fizikom radu) ono je daleko ispod
istinskog dijastolnog pritiska jer su uslovi za
intraarterijsku turbulenciju pogodniji. U tim
uslovima etvrta i peta taka mogu biti razmaknute
citavih 40 mm Hg, a faza IV je blia dijastolnom
pritisku. U dece, u kojih je brzina proticanja krvi
esto velika, uzima se da je faza IV pouzdaniji
pokazatelj dijastolnog pritiska. U klinikom radu,
veina lekara uzima da je taka IV (kada tonovi
naglo oslabe ili kad postanu naglo prigueni)
pokazatelj dijastolnog pritiska (to je i bezbednije).
Kada tonovi potpuno iseznu treba brzo ispustiti sav
preostali vazduh iz manete, a mjerenje ponoviti
posle pauze od dva do tri minuta.
Auskultacioni jaz. Deava se ponekad da se u
jednom delu raspona pritisaka u maneti, izmeu
vrijednosti sistolnog i dijastolnog pritiska, ne uju
Korotkovljevi tonovi. Ovaj auskultacioni jaz moe
dovesti do pogrenog odreivanja vrijednosti
sistolnog pritiska ako se uz auskultacionu ne koristi i
palpaciona metoda Auskultacioni jaz moe pokriti
cak 40 mm Hg. Do ee pojave ovog fenomena
dovodi venska kongestija zbog spore deflacije
manete ali i suvie brzo ponovljene okluzije. Zato
pauza izmeu dva merenja treba da bude 3 minuta,
uz podizanje ruke uvis, da se otkloni venska
kongestija. Uz to, mjerenje ne treba da bude due od
jednog minuta. U naelu, uvek bi trebalo
praktikovati oba metoda, i palpacioni i auskultacioni,
a ako postoji razlika izmeu registrovanih vrijednosti
sistolnog pritiska dvama metodima, uzima se
vrednost sistolnog pritiska izmerena palpacionim
metodom kao pouzdanija.
Ponekad se deava da tonovi ne isezavaju (to se
moe retko zapaziti i u normalnihosoba), a ponekad
se tonovi uju pri kontrapritisku znatno viem od
maksimalnog arterijskog pritiska (verovatno zbog
udara stuba krvi u okludirani kraj arterije).
Oscilometrijski metod. To je indirektan metod
odreivanja arterijskog krvnog pritiska koji se retko
upotrebljava, ali moe biti od koristi kada se
Korotkovljevi tonovi ne uju jasno, to se moe
javiti kod vrlo male dece i u odraslih u oku. Ovaj
metod se zasniva na opservaciji oscilacija pritiska u
maneti oscilometra izazvanih promenom volumena
dela ekstremiteta (podlaktice) pod lako naduvanom
manetom oscilometra, pri progresivnom smanjenju
45
kontrapritiska u maneti sfigmomanometra
postavljenoj proksimalno (nadlaktica).. Kao dobar
oscilometar slui aneroid, koji se, pored ivinog
manometra esto koristi i za mjerenje arterijskog
krvnog pritiska. Postupak se izvodi tako sto se na
nadlakticu postavi pneumaticka maneta
sfigmomanometra u kojoj e se podii pritisak iznad
mogune maksimalne vrijednosti i postepeno
smanjivati. Istovremeno na podlakticu se postavi
pneumatika maneta oscilometra (aneroida) i u njoj
se podii pritisak do 30-40 mm Hg. Pritisak u
maneti na nadlaktici se polako smanjuje i prve
oscilacije kazaljke oscilometra (aneroida) usljed
prenosa pulsnog talasa na podlakticu, oznaavaju
maksimalni arterijski pritisak. Treba postepeno
smanjivati kontrapritisak na nadlakticu i na svakih
10 mm Hg pada zabiljeiti veliinu amplitude
kazaljke oscilometra. Zapaziti da se oscilacije
poveavaju a maksimalna oscilacija odgovara
srednjem arterijskom pritisku to se proita na
sfigmomanometru. Navodi se da otar pad amplitude
oscilacija odgovara minimalnom (dijastolnom)
pritisku ali to nije pouzdan pokazatelj dijastolnog
pritiska. Metod ipak daje odreenu predstavu o visini
arterijskog krvnog pritiska u navedenim
okolnostima, pa svaki student treba da savlada i taj
metod.
Normalne vrijednosti arterijskog krvnog pritiska:
Sistolni pritisak u odraslih normalno je izmeu 100
mm Hg i 140 mm Hg (izmeu 13.3 i 18.6 kPa), a
dijastolni izmeu 60 mm Hg i 90 mm Hg (izmeu 8
kPa i 12 kPa).
Slika 48 Palpaciona metoda Slika
Auskultacijska
metoda
Pitanja i zadaci
1. Unesi u tabelu (20) izmjerene vrijednosti
arterijskog pritiska!
Dijastoliki
Mjerenja Sistoliki pr.
pr.
U mirovanju
Nakon 10
unjeva
ARTERIJSKI PULS
Pod arterijskim pulsom podrazumevamo
ritmike oscilacije zida arterija, prouzrokovane
ritmikim oscilacijama krvnog pritiska. Pri
ubacivanju krvi iz lijeve komore u aortu pritisak se
najpre poveava u aorti, pa aorta prva poinje da se
iri. Pulsna oscilacija arterijskog zida zapoinje u
poetnom delu aorte, a kako se porast pritiska
rasprostire dalje du arterija, i pulsna oscilacija
zidova arterijskih sudova se rasprostire distalno,
prema arteriolama. Kada bi arterijski krvni sudovi
bili rigidne cevi, porast pritiska u aorti bi se putem
krvi (koja je nestiljiva) trenutno preneo do kapilara.
Meutim, poto su arterije rastegljive i elastine,
pritisak se ne prenese do kraja arterijskog sistema
trenutno, ve je za to potrebno izvesno vreme.
promjene pritiska krvi du arterijskog sistema
prenose se u vidu talasa i praene su promenama
kalibra arterijskih sudova, takoe u vidu talasa.
Pulsni talas se kree brzinom od 3-5 m/s u aorti, 7-
10 m/s u velikim arterijama i 15-35 m/s u manjim
arterijama. Pulsne oscilacije pritiska (puls pritiska,
pulsiranje pritiska, udar pritiska) u arterijama
moemo izuavati i direktnim registrovanjem ako se
uplja igla uvue u odreenu arteriju, a ritmke
promjene pritiska registruju pomou
49. elektromanometra. Arterijske pulsne oscilacije mogu
se ispitivati palpacijom razliitih arterija ispod kojih
je vrsta podloga (kost) ili palpacijom velikih arterija
u kojima su pulsne oscilacije po pravilu jae.
V e b a br. . Palpacija arterijskih pulsnih
oscilacija na razliitim mestima tela
Nain rada: Uvebavati palpaciju pulsa nekoliko
aretrija: (1) a.radialis (u sulkusu a. radialis), (2)
a.carotis communis (ispod donjeg kraja tireoidne
rskavice a na medijalnoj ivici
m.sternocleidomastoideusa), (3) a.brachialis (sulcus
bicipitalis medialis, u sredini nadlaktice), (4) a.
femoralis (ispod ligamentuma ingvinale, na sredini
izmeu spine ilijaka i simfize), (5) a.poplitea (fosa
poplitea), (6) a.tibialis posterior (na sredini izmeu
malleolus medialis tibiae i Ahilove tetive), (7)
a.dorsalis pedis (na grebenu stopala). U klinikoj
praksi palpacijom se ispituje i puls aorte abdominalis
(u epigastrijumu- u pravcu kimenog stuba), kao i
drugih arterija. Paljivom palpacijom arterijskog
pulsa moe se ponekad dijagnostikovati i
lokalizovati eventualna arterijska opstrukcija.
V e b a br.. Ispitati kvalitete pulsa a. radialis kod
zdrave osobe
Ispitivanje kvaliteta arterijskog pulsa najee se vri
palpacijom pulsa a. radialis. Obino razlikujemo
sledee kvalitete pulsa:(1) frekvenciju (uestalost) -
broj pulsnih oscilacija u minuti, (2) ritam - trajanje
intervala izmeu susjednih pulsnih oscilacija, (3)
velicinu- veliina ili amplituda oscilacija zida
arterije, (4) tvrdou (ili tenziju) - pritisak koji treba
izvriti na arteriju da puls isezne, (5) brzinu-
trajanje pulsne oscilacije. S obzirom na navedene
kvalitete, mogu se nai sledee odgovarajue
abnormalnosti arterijskog pulsa: pulsus frequens -
pulsus rarus; pulsus irregularis; pulsus magnus -
pulsus parvus; pulsus durus- pulsus mollis; pulsus
celer - pulsus tardus. Student treba da odredi
frekvenciju pulsa merenjem broja pulsnih udara
46
tokom 30 sekundi pa rezultat merenja preraunati na
jedan minut. Ako je puls nepravilan brojanje pulsnih
oscilacija vriti u toku jednog minuta. Potrebno je da
se oceni da li je ritam pulsnih oscilacija pravilan (isti
intervali izmeu dva udara). Normalna frekvencija
pulsa je 60-100 udara u minuti. U praksi, puls sa
frekvencijom veom od 100/ min oznaava se kao
pulsus frequens a sa frekvencijom manjom od
50/min kao pulsus rarus.
Nacin rada: Palpacija pulsa a. radialis prema
ortodoksnoj proceduri vri se tako da se desna ruka
ispitanika postavi u poloaj supinacije a student
postavi tri prsta (kaiprst, srednji i domali) svoje
desne ruke na arteriju radialis (u sulkusu a.radialis)
sa kaiprstom prema srcu ispitanika . Nakon
ispitivanja pulsa na desnoj ruci, uradi se ispitivanje
pulsa a.radialis lijeve ruke, jer eventualne razlike
izmeu dve ruke imaju dijagnostiki znaaj. Pri
palpaciji ispitanik moe da sedi ili da lei.
V e b a br. . Registrovati i analizirati krivulju
pulsnih oscilacija zida a.carotis communis
Ureaj za grafiko registrovanje arterijskih pulsnih
oscilacija naziva se sfigmograf a dobijeni zapis zove
se sfigmogram. Koriste se sfigmografi razliitog tipa
a ponekad se u istu svrhu koriste i drugi ureaji kao
to su pletizmografi itd. Direktnom sfigmografijom
registrujemo pulsne oscilacije arterijskog suda ispod
pelote ili levka sfigmografa. Kod volumenske
sfigmografije pneumatika maneta se omota oko
dela ekstremiteta i registruju se volumenske
promjene dela ekstremiteta izazvane prolaskom
pulsnog talasa kroz arterije. Krivulje pulsa aorte i
krupnih centralnih arterija unekoliko se razlikuju od
krivulja pulsa perifernih arterija kao to su a.radialis,
a.femoralis i druge. Krivulja centralnog pulsa
poinje malim predsistolnim talasom koji odgovara
izovolumetrijskoj kontrakciji lijeve komore, iza
kojeg odmah sledi glavni talas pulsa uzrokovan
ubacivanjem krvi u aortu. Ushodni deo glavnog
talasa zove se anakrot a nishodni katakrot. Anakrot
47
je rezultat poveanja prenika arterije usljed
poveanja pritiska u njoj a katakrot je rezultat
smanjenja dijametra arterije usljed smanjenja
pritiska u njoj. Treba uoiti da se na katakrotu nalazi
otra incizura tj. zubac koji je usmeren nanie, i
dikrotni talas odmah posle incizure. Glavni talas
centralnog pulsa kada dostigne maksimum ispoetka
se sputa postepeno a zatim naglo, gotovo
vertikalno, do dna incizure. Taka otrog prelaza od
polaganog u naglo sputanje krivulje oznaava kraj
istiskivanja krvi iz komore, kada aortni zalistak
poinje da se zatvara, a najnia taka incizure
oznaava momenat punog zatvaranja aortnog
zalistka. Dikrotni talas na katakrotu koji zatim sledi
je rezultat odbijanja talasa pritiska od zatvorene
aortne valvule. Incizura je rezultat kratkotrajnog
malog povratnog toka krvi iz aorte u ventrikul pa se
zato neposredno posle potpunog zatvaranja aortne
valvule stvara dikrotni talas usljed udara krvi u
aortnu stranu zatvorene semilunarne valvule. Kod
krivulje perifernog arterijskog pulsa anakrot naglo
prelazi u katakrot na kojem se nalazi dikrotni zubac.
Potrebno: Sfigmograf za registrovanje pulsa
a.carotis communis.
Ureaj ima pelotu (ili levak) koja se postavi na kou
iznad a.carotis communis. Sfigmografi mogu biti
snabdeveni fotoelektrinim, piezokristalnim,
tenzometrijskim, volumnim, ili elektromagnetnim
transdjuserima, koji pretvaraju mehanike oscilacije
arterijskog zida u elektrine signale. Ovi signali se
posle odgovarajue amplifikacije registruju pomou
oscilografa. Za studentske vjebe moe dobro da
poslui i prost ureaj koji se sastoji od Marrey-evog
doboa sa perom za registrovanje, kimografa i malog
staklenog (ili plastinog) levka spojenog putem
gumene cijevi sa Marrey-evim doboem.
Nain rada: Ispitanik lei na leima, oputeno, sa
glavom lako nagnutom u stranu, bez naprezanja
vratnih miia. lijevak sfigmografa se postavi na Po brzini moe biti brzi - pulsus celler i
kou vrata iznad a.carotis communis, na prednjoj spori - pulsus tardus.
ivici m. sternokleidomastoideusa, obino na nivou Postoje dvije metode za odreivanje pulsa,
gornjeg kraja tireoidne hrskavice, malo nie ili malo palpatorna metoda i odreivanje pulsa pomou
vie od tog nivoa, zavisno od toga gde smo sfigmografa.
palpacijom prethodno ustanovili da su pulsacije
Sfigmografija je metoda za registrovanje
arterije najjae. Ako pak registrujemo krivulju pulsa
pulsa a. carotis pomou senzora, koji se postavljaju u
a. radialis, pelota sfigmografa se postavi iznad
trigonum caroticum. Krivulja koja se na ovaj nain
arterije u sulkusu a.radialis. Pri registrovanju pulsa
dobije naziva se sfingogram i sastoji se od nekoliko
a.femoralis lijevak ili pelota sfigmografa postave se
elemenata:Na poetku imamo mali talas koji
u trigonum Scarpae, na mesto gde se pulsacije
predstavlja izometrijsku fazu sistole i ide poslije P
najbolje palpiraju.Za registrovanje arterijskog pulsa
talasa na EKG-u. Uzlazni dio talasa ili anakrot
ekstremiteta najbolje je da se koristi volumenska
predstavlja fazu brzog istiskivanja krvi iz lijeve
sfigmografija. Pneumaticka maneta se pri tom
komore u aortu, a poinje otvaranjem semilunarnih
postavlja na bilo koji nivo nadlaktice, podlaktice,
zalistaka. Anakrot nakon 0. 14 sec. dostie
bedra, potkolenice i u njoj se zatim proizvede
maksimum i prelazi u silazni talas. Silazni dio talasa
pritisak 30-40 mm Hg. Ova maneta se preko
ili katakrot predstavlja fazu sporog istiskivanja krvi
gumene cijevi spoji sa sfigmografom.
iz komore u aortu i naziva se jo i sistolni plato.
Krv se periodino pumpa iz lijeve komore u aortu, Zavrava se naglo incizurom, koja predstavlja
to uslovljava nastajanje pulsnih oscilacija. Aorta u momenat kada krv iz aorte zatvara semilunarne
svom zidu sadri elastine elemente koji se ire i valvule. Talas koji nastaje nakon incizure je
skupljaju tako da ulazak krvi iri zid aorte, a njegov posljedica povratnog toka krvi i zove se dikrot,
elasticitet mu omoguava da se vrati u prvobitan nakon koga se krivulja pribliava sljedeem ciklusu.
poloaj. Ovo naizmjenino irenje i skupljanje Vidi sliku 34.
omoguava krvi da se kree kontinuirano. Puls i
njegove karakteristike zavise od srca i karakteristika
zida krvnog suda. Osnovne karakteristike pulsa
su:frekvencija, amplituda, ritam, tvrdoa i brzina
nastajanja.
Frekvencija pulsa u mirovanju kree se
izmeu 60 i 80. Ubrzan puls preko 80 je tahikardija,
Slika 34 Sfigmogram - karotidogram
a usporen ispod 60 je bradikardija.
Ritam moe biti pravilan (pulsus
Zadatak Palpatornom metodom odrediti kvalitete
regularis) kada pulsacije dolaze u jednakim
pulsa i analizirati krivulju pulsa a. carotis dobijenu
vremenskim intervalima. Ako pulsacije ne dolaze u
sfingografijom.
redovnim vremenskim intervalima naziva se pulsus
iregularis.
Prema amplitudi dijeli se na pulsus altus - Oprema ruka ispitivaa, krivulja pulsa a. carotis.
visoke amplitude i pulsus parvus - male amplitude.
Prema tvrdoi moe biti pulsus durus Izvoenje vjebe
(tvrd) i pulsus mollus (mekan).

48
Palpacija arterije se vri na mjestu gdje arterija
prelazi preko vrste podloge drugim, treim i
etvrtim prstom desne, odnosno lijeve ruke, u sulkus
radijalisu iste ruke pacijenta. Drugim i etvrtim
prstom se palpira arterija, a treim se opipava puls i
mjeri njegov kvalitet. Izmjeriti frekvencu, amplitudu,
ritam, tvrdou i brzinu nastajanja pulsa. Upisati
izmjerenu vrijednost pulsa
AUSKULTACIJA SRANIH TONOVA
Kada se koljka stetoskopa stavi na prekordijum
normalne osobe, jasno se uju dva odvojena tona:
prvi ton, koji se javlja na poetku sistole, i drugi ton
koji se javlja na poetku dijastole srca. Zato se prvi
ton zove sistolni a drugi dijastolni ton. esto se
navodi da tonovi lie na apatom izgovorene rece
lub dup, lub dup... Srani tonovi se uju iznad celog
prekordijuma, ali oni se najbolje uju na mestima
zvanim auskultacione take. prvi ton je nii i dui a
drugi vii i krai, a pauza izmeu prvog o drugog
tona je kraa od pauze izmeu drugog i sledeeg
prvog tona.
Prvi ton se najbolje uje u oblasti sranog vrha, a
drugi ton iznad druge rebarne hrskavice uz sternum.
Uzrok prvog tona je naglo zatvaranje
atrioventrikularnih zalistaka i naprezanja
ventrikularnog miia i horda tendinea, a uzrok
drugog tona je zatvaranje semilunarnih zalistaka.
Normalno, atrioventrikularni zalisci se zatvaraju
priblino simultano pa se uje jedan prvi ton. PRVI
TON SE AUSKULTUJE NA PREKORDIJU U
TRENUTKU KADA SE PALPIRA UDAR PULSA
NA ARTERIJI KAROTIS
Isto tako, semiluni zalisci normalno se zatvaraju
priblino simultano pa se uje jedan drugi ton.
Meutim, drugi ton uzrokovan zatvaranjem aortnog
zaliska njabolje se uje u drugom meurebarnom
prostoru desno uz sternum, a drugi ton uzrokovan
zatvaranjem pulmonalnog zaliska najbolje se uje u
levom meurebarnom prostoru uz sternum.
49
Prvi ton uzrokovan zatvaranjem mitralnog zaliska
najbolje se uje u levom petom meurebarnom
prostoru jedan centimetar unutar medioklavikularne
linije, a prvi ton uzrokovan zatvaranjem
trikuspidalnog zaliska najbolje se uje iznad
procesusa ksifoideusa ili u etvrtom meurebarnom
prostiru desno uz sternum. Ako nema pomenute
sinhronosti prvi odnosno drugi ton mogu biti
''udvojeni''. Trajanje ujnog dela prvog tona je oko
0,11 sekundi sekundi, a drugog tona 0,07 sekundi.
U nekih osoba tokom dijastole, ubrzo posle drugog
tona, moe se pojaviti trei srani ton, a koji moe
biti pogreno uzet za reduplikovani drugi ton. On je
meki od drugog tona a uje se najbolje na iznad
apeksa srca. Trei srani ton je verovatno uzrokovan
vibracijama koje nastaju usljed naglog ulaska krvi iz
pretkomora u komore na poetku dijastole, a njegova
jaina varira sa veliinom venskog priliva.
etvrti ili atrijalni ton koji nastaje u toku kontrakcija
pretkomora, normalno se ne moe uti, ali se moe
registrovati fonokardiografski.
V e b a br.....Uvebavati auskultaciju sranih
tonova kod oveka
Nain rada: Ispitanik sedi ili lei na leima.
Ispitaniku se palpacijom odrede mesta
auskultacije.na grudnom kou. Savetuje se da se
kolka stetoskopa prvo stavi na srdinu prekordijuma,
izmeu baze i vrha srca, sa lijeve strane. Sluati
srane tonove na tom mestu, a tek posle toga se oni
auskultuju na definisanim auskultecionim takama.
Traiti od ispitanika da za nekoliko trenutaka
zaustavi disanje da bi se tonovi bolje uli.
 5. IKP lijevo, cm medijalno
hvatite 4.
Mitralno od medioklavikularne linije
sternum, d
bikuspidalno (ictus
3. IKP
cordis)

u visini hvatita 5. desnog rebra za sternum,

Trikuspidalno
lijevog rebra i 6. desnog rebra (po nekima n

ispod pulm
Aortalno 2. IKP desno, parasternalno liniji, dijelo
,b Auskultatorne take IKP lijevo
Auskultacija indirektna
i anatomske projekcije
metoda Pulmonalno 2. IKP lijevo, parasternalno hvatite 3.
sranih ua
Erbova ta~ka iznad hvatita 3. lijevog rebra za sternum

Zadatak Registrovati srane tonove nad svim

uima. Uporediti nalaze sranih tonova dobijene: u
sjedeem poloaju, u leeem poloaju, nakon
Srani tonovi u fizike aktivnosti (10 unjeva).
sranom ciklusu AV-valvula: 1. cuspis, 2.
chordae tendineae, 3. Potrebna oprema fonendoskop.
musculi papillares

Srana ua presluavamo na tano
definisanim takama na grudnom kou. To nisu
njihove anatomske projekcije, ve take gdje se
tonovi najbolje uju auskultatorne take. Iznad
svake pojedine auskultatorne take zapravo ujemo
tonove iz svih ua, ali najglasnije ton koji pripada
odgovarajuem uu (slika 31). U sljedeoj tabeli
navedene su auskultatorne take i anatomske
projekcije ua
Tabela 14 Auskultatorne take i anatomske
projekcije sranih ua
ue Aukultatorna taka
ANALIZA FONOKARDIOGRAMA
Fonokardiografija je metoda registrovanja
zvunih fenomena, sranih tonova, koji prate srani
rad. Mehanika energija krvi, koja protie kroz srce
izaziva zatvaranje i otvaranje zalistaka i vibracije
zida komora i velikih krvnih sudova, koji su
ispunjeni krvlju. Pomenute vibracije se mogu uti i
registrovati na povrini grudnog koa. Porijeklo ovih
vibracija je razliito, kao i njihova amplituda i
frekvencija i mnoge su ispod granica ujnosti
ljudskog uha, ali se mogu registrovati
fonokardiografom.
Fonokardiografija se zasniva na konverziji
zvunih talasa u elektrine signale. Budui da se radi
Anatomska projekcija
o mjeavini talasa razliitih frekvencija i amplituda,
prilikom snimanja se koriste filteri za selekciju
odreenih frekventnih opsega zvuka:

50
 Mikrofon se postavlja na prednji zid komora. Redosljed zatvaranja i otvaranja valvula je
grudnog koa, na tzv. auskultatorne take odreene sljedei APTM:
auskultacijom sranih tonova. Brzina kretanja papira zatvaranje aortnog ua,
je 50mm/s. Registrovanje fonokardiograma se vri
zatvaranje pulmonalnog ua,
paralelno sa II-im odvodom EKG-a, to omoguava
uporednu analizu elektrinih i zvunih fenomena otvaranje trikuspidalnog ua,
sranog ciklusa. Vidi sliku 32. otvaranje mitralnog ua.
Prvi srani ton( S1) je miino-valvularnog Drugi srani ton traje 0. 11sec. , u frekventnom
porijekla i oznaava poetak sistole komora. opsegu od 75 150 Hz. Centralnu komponentu ine
Vremenski se poklapa sa izovolumetrijskom fazom vibracije nastale brzim zatvaranjem semilunarnih
sistole komora i pojavljuje se sinhrono sa vrhom R ua uz pljesak valvula. Otvaranje
zupca EKG-a. Centralnu komponentu predstavljaju atrioventrikularnih ua je spor proces i stvara slab
visokoamplitudne oscilacije valvularnog porijekla, a um.
prethode im niskoamplitudne, niskofrekventne Trei srani ton ( S3 ) se pojavljuje u treoj
oscilacije muskularnog porijekla. Valvularnu fazi dijastole u tzv. ranoj fazi brzog punjenja. Zbog
komponentu prvog sranog tona ine vibracije malih frekvenci se rijetko mogu auskultovati i
izazvane MTPA: registrovati kod odraslih, ali se moe uti kod djece
zatvaranjem mitralnog ua, zbog tankog zida grudnog koa.

zatvaranjem trikuspidalnog ua, etvrti srani ton ( S4 ) - nastaje u sistoli

pretkomora i nastaje kao posljedica zavrnog
otvaranjam pulmonalnog ua,
punjenja komora. Sastoji se iz nekoliko
otvaranjem aortnog ua.
niskofrekventnih oscilacija zbog ega se rijetko
Prvi ton traje 0. 14 sec, frekventni opseg je 30- registruje.
120Hz. U fazi izovolumetrijske kontarkcije naglo
raste pritisak u komorama, krv se potiskuje ka
Zadatak Pomou fonokardiografa registrovati
otvorenim atrioventrikularnim uima, podie
zvune fenomene.
zaliske i zatvara ua. Pritisak krvi iz ventrikula
dalje djeluje na semilunarna ua i otvara ih.
Kontrakcija lijevog ventrikula prethodi kontrakciji Oprema Fonokardiograf.
desnog, ali otvaranje pulmonalnog ua prethodi
otvaranju aortnog, jer e prije desna komora Izvoenje vjebe
savladati pritisak u plunoj arteriji, nego lijeva
Mikrofon se stavlja na auskultatorne take prednjeg
komora u aorti.
zida grudnog koa (prekordija). Staviti elektrode za
Drugi srani ton (S2) nastaje na samom snimanje EKG-a. Brzina kretanja papira je 50mm/s.
poetku dijastole naglim zatvaranjem semilunarnih Registracija fonokardiograma se vri paralelno sa II
valvula. Pojavljuje se u periodu izovolumetrijske odvodom EKG-a kako bi se mogla pratiti i elektrina
relaksacije. Krv iz aorte i arterije pulmonalis se, i auditivna zbivanja u srcu i procijeniti vrijeme
zbog relaksacije komora i pada pritiska u njima, pojavljivanja, trajanja i lokalizacije zvunih
poinje kretati ka komorama i zatvara semilunarne fenomena u okviru sranog ciklusa.
valvule. Dalji pad pritiska u komorama dovodi do
otvaranja atrioventrikularnih valvula i punjenja

51

Pitanja i zadaci
1. Pri sranoj frekvenciji od 72/min, koliko %
sranog ciklusa zauzima sistola, a koliko dijasto-
la?
KAPILARNI KRVOTOK
Kapilari su krvni sudovi na nivou kojih se vri
razmjena materija izmeu intersticijuma i krvi,
zahvaljujui njihovoj grai i razlici u pritiscima sa
obe strane zida. Transport materija se odvija
difuzijom i filtracijom, pri emu se materije prenose
difuzijom usljed razlike u koncentraciji, dok je
filtracija odreena dejstvom etiri sile/pritiska.
Zadatak 1 Ispitajte otpornost kapilara - Rumpel-
Lideov test
Oprema: Sfigmomanometar, fonendoskop, 0
Rumpel-Lideov test slui za ispitivanje otpornosti
zida kapilara. Izmjeri se sistolni i dijastolni arterijski
pritisak, a potom se maneta napue oko nadlaktice
na srednju vrijednost arterijskog pritiska i dri 5 min.
Zatim se maneta skida sa nadlaktice, te u kubitalnoj
jami brojimo takasta krvarenja (petehije). Ukoliko
se nae do 8 krvarenja nalaz je uredan, 8-12 nalaz je
granian, a preko 12 nalaz je patoloki. Kako
objanjavate zbivanja u Rumpel-Lideov test
(nastanak petehija)
Zadatak 2. Demonstracija procesa filtracije
Proces filtracije se u organizmu odvija u kapilarima
u kojima hidrostatski pritisak potiskuje rastvorene
52
materije kroz zid kapilara u intersticij. Hidrostatski
pritisak intersticijuma je manji od hidrostatskog
pritiska krvi, pa se rastvorene supstance i/ili tenost
istiskuju iz kapilara. Koloidno-osmotski pritisak
plazme, koji nastaje najveim djelovanjem proteina
posebno albumina, odupire se procesu kapilarne
filtracije. Postoje i odgovarajui pritisci
intersticijuma hidrostatski i koloidno-osmotski, pri
tome hidrostatski pritisak intersticijumske tenosti
spreava proces filtracije tenosti iz plazme kroz zid
kapilara, dok koloidno-osmotski pritisak ovaj proces
pojaava. Sile koje su ukljuene u proces kapilarne
filtracije (hidrostatski i koloidni osmotski pritisak
plazme, te (hidrostatski i koloidni osmotski pritisak
intersticijumske tenosti) nazivaju se Starlingovim
silama. Filtracija zavisi od veliine molekula, te
veliine pora na membrani. Filtracija ne zahtijeva
utroak energije, te je stoga pasivan proces.
Objasni
te
ulogu
Starlin
govih
sila u
nastank
u
kapilar
ne
filtracij
e I
reapsor
bcije
U vjebi postoje dva suda, jedan oponaa vaskularno
korito ispunjeno plazmom a drugi oponaa
meuelijsku tenost. Izmeu ovih sudova postoji
dra za membranu u koju se stavlja filtraciona
membrana. Mogue je mijenjati vrijednost
parametara od znaaja za ovaj proces: pritiska u
posudama i vrijednost MWCO.
OKULOKARDIJANI I GOLDZOV REFLEKS
Nervna regulacija sranog rada ostvaruje se pod
uticajem parasimpatikih i simpatikih nerava, kroz
refleksne mehanizme I podeavaju sranu aktivnost
u odnosu na promjenljive potrebe organizma.
Simpatiki nervi zavravaju podjednako u
pretkomornom i komornom dijelu srca, dok se
parasimpatika (n. vagus) vlakna zavravaju u
pretkomornom dijelu. Vagus preko acetilholina
poveava propustljivost membrane za jone kalijuma
I ima sljedee negativne efekte na sranu aktivnost:
hronotropno dejstvo - smanjena frekvencija
srca,
inotropno dejstvo - smanjena amplituda
sranog rada,
batmotropno dejstvo - smanjena podraljivost
sranog miia,
dromotropno dejstvo - smanjena brzina
sprovoenja kroz srani mii.
Jak nadraaj vagusa moe da dovede do
kratkotrajnog zaustavljanja srane aktivosti na
nekoliko sekundi, ali se poslije uspostavlja ritam od
30-ak otkucaja u minuti. Sa druge strane, smanjenje
snage srane kontrakcije je neznatno, oko 20 - 30%, Slika 51. Izvoenje okulokardijanog refleksa
iz razloga to se veina vlakana n. vagus-a zavrava
u predjelu pretkomora srca. Okulokardijani reflex
goltz-ovim ogledom se pokazuje efekat refleksne
se sastoji iz receptora u onoj jabuici koji kada se
regulacije sranog rada kao odgovor na jak podraaj
podrae alju impuls preko gornje grane n.
abdominalnih organa. U ovom ogledu nakon
trigeminusa, to predstavlja aferentnu kariku ovog
snanog udarca u abdomen - tzv. "udarac u pleksus"
refleksnog luka, u centar (produenu modinu),
dolazi do usporavanja frekvence sranog rada.
odakle se indirektno nadrauje n. vagus (eferentno
Ovakvim postupkom vri se jak podraaj na
vlakno) koji nosi impulse ka miokardu (efektoru),
zavretke grana simpatikus to inhibie simpatiki
to kao krajnji efekat ima usporavanje srane akcije.
centar u modanom stablu, I osigurava
predominaciju parasimpatikusa (Vagusa) za srce
kojim se prenose informacije koje usporavaju sranu
frekvenciju. Ukoliko je podraaj dovoljno jak, moe
doci i do prestanka rada srca.
Zadatak: Utvrditi promjenu srane frekvencije
usljed okulokardijanog refleksa

53
Izvoenje vjebe
Izmjeriti frekvenciju srca kod ispitanika. Naloiti
ispitaniku da spusti one kapke. Izvriti pritisak na
one jabuice sa oba palca istovremeno. Nakon
izvedenog okulokardijanog refleksa izmjeriti sranu
frekvenciju.
Zadaci i pitanja: Unesite vrijednosti izmjerenih
sranih frekvencija prije I tokom izvoenja
okulokardijanog refleksa.
UTICAJ HIDROSTATSKOG PRITISKA
ULOGA VENSKIH VALVULA
Vene imaju vei kapacitet da prime krv od arterija,
to je posljedica rastegljivosti zida vena
(komplijanse). U venama je smjeteno oko 2/3
ukupne krvi u cirkulaciji i one se ponaaju kao
rezervoari krvi iz kojih se prema potrebi krv moe
mobilisati i preraspodjeliti. Iako vene posjeduju
slabije razvijen miini sloj, nego arterije, ak i mala
promjena pritiska izazvana kontrakcijom glatkih
miia u zidu vena (venokonstrikcija) dovodi do
velike promjene njihove zapremine.
Pritisak na poetku venskog korita (prelazu venula u
vene) je u lezeem poloaju 5-10 mmHg, dok u
desnoj predkomori (tzv.centralni venski pritisak)
iznosi oko 0 mm. Prema tome gradijent pritiska koji
pokree krv prema srcu u venskoj cirkulaciji iznosi
svega oko 5-10 mmHg.
U uspravnom poloaju, usljed djelovanja sile
gravitacije, u venama koje se nalaze ispod nivoa srca
javlja se visok hidrostatski pritisak, koji u venama
stopala iznosi do 90 mmHg. Uprkos tome, venska
krv i dalje tee prema srcu zahvaljujui djelovanju
venske pumpe, odnosno prisustvo valvula i drugih
mehanizama, kao to je miina pumpa.
Funkcija abdominalnog dijela venske pumpe se
uoava pri disanju. Tokom udisanja dijafragma se
sputa, a poveava se intraabdominalni pritisak to
omoguava da venska krv tee prema srcu. U
toraksu se tokom inspirijuma smanjuje intratorakalni
pritisak, pa se venska krv usisava prema srcu, i to
predstavlja torakalni dio venske pumpe.
Vene koje se nalaze iznad nivoa srca ne posjeduju
valvule, jer kod njih sila gravitacije ubrzava tok krvi
prema srcu. Pritisak u venama vrata je manji od
atmosferskog te su zato ove vene uobiajeno
kolabirane.
Razmislite na ta ukazuje nabreklost vena na vratu
I
Venske valvule
Vene koje se nalaze ispod nivoa srca
posjeduju valvule koje spreavaju
vraanje krvi iz srca ka
mikrocirkulaciji. Kontrakcijom
skeletnih miia u nogama dolazi do
stiskanja okolnih vena i poveava se
pritisak u njima (miina pumpa).
Posljedino, s obzirom da krv, zbog
zatvorenih zalistaka, ne moe da se
vrati prema periferiji, ona tee ka srcu.
Zadatak: Pokazati uticaj valvula i hidrostatskog
pritiska na kretanje krvi kroz vene.
Oprema: Maneta aparata za mjerenje pritiska
Izvoenje vjebe
Posmatrati kod ispitanika izgled vena na rukama,
zatim neka spusti ruke ispod tijela i tako ih dri
54
 par minuta. Registrovati nabreklost vena ruku, 3. nakon vadjenja sake iz hladne vode, izmjerite art
posebno aka. pritisak I sranu frekvencu a potom ponoviti svako
Ispitanik treba da digne ruke iznad glave. Vene 30 sek sve dok se ove vrijednosti ne normalizuju
se usljed sile gravitacije, prazne i prestaju biti
4. oduzmite od najvee registrovane vrijednosti art
nabrekle
pritiska, poetnu vrijednost. Za ispitanike kojima ova
Staviti ispitaniku manetu za mjerenje pritiska razlika za sistolni pritisak bude 25 ili vea mm Hg,
na nadlakticu desne ruke i naduvati je do 50 odnosno za dijastolni pritisak 20 ili vea, kazemo da
mmHg. Vene na desnoj podlaktici su ponovo su hiperreaktivni
nabrekle.
Izabrati jednu od nabreklih vena, pritisnuti je
prstima druge ruke i istisnuti krv u pravcu srca.
SIST DIAST SRC
Vena se ispraznila i nakon prestanka pranjenja
PRIT PRIT FREKV
se ne puni ponovo krvlju, to je dokaz da vene
posjeduju valvule. POETNE VRIJEDNOSTI

1/ mjerenje
ISPITIVANJE EFEKTA COLD PRESSURE 2 mjerenje
TESTA NA ARTERIJSKI PRITISAK I
3 mjerenje
SRANU FREKVENCU
PROSJEK
Temperatura utie na vrijednost krvnog pritiska i
sranu frekvencu. U ovoj vjebi studenti izvodi NAKON IMERZIJE
Cold pressor test, sa ciljem da pokaze promjenu 30 sek
arterijskog pritiska tokom imerzije jedne sake (ili
60 sek
stopala) u hladnoj vodi.
90 SEK

120 SEK
Oprema: Posuda za led, led, sfigmomanometar,
OPORAVAK
termometar, sat
30 sek

60 sek
Izvoenje
90 sek
1. ispitanika legne na ledja ili mirno sjedi 5 min, 120 sek
zatim mu izmjerite arterijski pritisak I sranu
150 sek
frekvencu 3 puta
180 sek
2. ruku na kojoj nije vreno mjerenje arterijskog
pritiska, uronite u ledenu vodu (saka), tokom 2
minute, ali ako se pojavi bol prekida se eksperiment, Pitanja
pri tome mjerite vrijednost art pritisak I sranu
frekvencu na 30 sek tokom 2 min, tj koliko traje 1. Da li u ovom testu dolazi do znaajnijeg
eksperiment poveanja sistolnog ili dijastolnog I zasto

55
2. Da li je promjena srane frekv posredovana ans I EKG treba analizirati sranu frekvencu, te trajanje
eventualno kako registrovanih talasa u pojedinim odvodima

3. Da li je tokom ovog testa aktivan baroreceptorski SIST DIAST SRC

reflex PRIT PRIT FREKV

4. Objasnite detaljan mehanizam reakcije organizma Stojei poloaj

tokom ovog testa od primjene stimulusa do reakcije
1/ mjerenje
(promjene TA I pulsa)
2 mjerenje

3 mjerenje

PROSJEK

Leei poloaj

1/ mjerenje

2 mjerenje

3 mjerenje

PROSJEK

EKG

Objasnite ZASTO JE SRCE SLUGA

KRALJEVSTVA PERIFERIJE

ISPITIVANJE FUNKCIJE KVS PRI

PROMJENI POLOAJA TIJELA

Brza regulacija funkcije KVS (nervni mehanizmi

baroreceptori) ima za zadau izmedju ostalog i da
ona bude adekvatna/optimalna pri promjeni poloaja
tijela (ortostatske promjene KV funkcija).

Zadatak u ovoj vjebi je da se odredi vrijednost

arterijskog pritiska I 12 kanalni EKG kod ispitanika
kada brzo promjeni poloaj iz stojeeg I leei. Iz

56
KRV
BROJANJE ERITROCITA
Eritrociti su krvne elije ija je glavna uloga prenos
hemoglobina. Broj eritrocita u cirkulaciji odrava
se relativno stalnim (4,5-5 x 1012) I neto je vei
kod mukaraca u odnosu na ene. Glavne funkcije
hemoglobina su transport 02 i CO2, te regulacija
acido-bazne ravnotee tjelesnih tenosti.
Hemoglobin se sintetie u prekursorima
eritrocitima u kotanoj sri. Nakon razaranja
eritrocita, prv u slezeni, iz njih se oslobaa
hemoglobin koji fagocituju makrofagi i razgrauju
ih. Normalna vrijednost hemoglobina: za mukarce:
140-180 g/l (8, 7-ll, 2 mmol/l), a za ene: 120-160
g/l (7, 45-10 mmol/l)
Zadatak Odrediti broj eritrocita u krvi.
Potrebna oprema komorica sa mre\icom ya brojan-
je krvnih celija, melaner (pipeta-mjealica),
gumena cjev za usisavanje, Hayem-ov rastvor,
staklena zdjelica, lanceta, vata, boica sa eterom,
boica sa alkoholom, mikroskop.
Izvoenje vjebe
Postoji nekoliko vrsta komorica, ali je princip rada
je isti za sve. To je deblje predmetno staklo koje je
sa 4 posebna, dublja lijeba podijeljeno na 3 polja.
Srednji polje je za 0. 1 mm nii od dva krajnja, tako
da kad se stavi pokrovno stakalce na njih, formira
prostor visine 0. 1 mm. Na srednjem polju (koji je
podijeljen poprenim lijebom) urezane su dvije
mreice. Ova mreica je kvadrat povrine 9 mm2 (3
mm x 3 mm) koji je horizontalnim i vertikalnim
linijama podijeljen na 9 manjih kvadrata, povrine
1 mm2 (1 x1mm). etiri od ovih polja su kvadrati
na uglovima, I dvostrukim su linijama podijeljeni
na 16 manjih kvadratica, povrine 1/25 mm2 (1/5
mm x 1/5 mm). Kvadrati na uglu mrezice se koriste
prilikom brojanja leukocita. Centralni kvadrat (1
mm2) gradjen je iz jo manjih kvadrata, povrine
57
1/400 mm2 (1/20 mm x 1/20 mm), I koristi se
prilikom brojanja eritrocita. Prije brojanja,
komoricu i pokrovno stakalce oprati pod mlazom
vodovodne vode i obrisati suhom, mekom krpom.
Visa polja na komorici navlaiti, te na njih
pritisnuti pokrovno stakalce. Postaviti komoricu na
stalak mikroskopa i pod najmanjim uveanjem
potraiti jednu od dvije mreice.
U staklenu zdjelicu staviti Hayem-ov rastvor, koji
se koristi za razrjeivanje krvi i da se eritrociti
bolje vide u mikroskopskom polju, jer je lagano
hipertonian, (smeurava ih). ivin jon iz ovog
rastvora taloi bjelanevine na membrani eritrocita,
ime se jo vie istaknu konture eritrocita.
Krv se razrjeuje u melaneru, on se sastoji od
kapilarnog, graduisanog dijela, koji zavrava
kuglastim proirenjem. Prosireni dio ima
zapreminu 100 puta veu od zapremine kapilarnog
dijela. U proirenom dijelu se nalazi crveni
komadi stakla koji olakava mijeanje. Uz pomo
gumene cjevice navuene na kraj melanera,
uvlai se krv a potom I Hajmov rastvor
U kap krvi uroni se vrh melanera i pomou
gumene cjevice usie krv do oznake 1 ili 0,5.
Treba paziti da stubac krvi bude neprekinut, tj. da
se ne uvue vazduh. Usisavanje se mora obaviti
brzo, jer e se inae krv u kapilaru zgruati. Treba
obrisati vrh melanera od krvi drei ga
vodoravno. Ukoliko je usisano vie krvi, lagano
dotaknuti vrh melanera kuglicom vate, da se krv
vrati do oznake 1 ili 0. 5. Zavisno od toga da li se
krv, u kapilarnom dijelu melanera, uvlai do
oznake 1 ili 0. 5 napravi se razrjeenja od 100 ili
200 puta. 1
Drei melaner to vie poloeno, vrh se uroni u
Hayem-ov rastvor koji treba usisati tano do
oznake 101. Nakon poetka usisavanja Hayem-
ovog rastvora, melaner se postavi to vie
1
Prije uzimanja krvi provjeriti da li je melaner ist i suv,
a crveni komadi stakla slobodno pokretljiv
uspravno da tenost ne bi dostigla oznaku 101 prije
nego to se proireni dio ispunio. Skinuti gumenu
cjevicu, a zatim uhvatiti melaner izmeu palca i
kaiprsta, pa laganim pokretima 3 minute mjeati
njegovb sadrzaj. Nakon to je mijeanje zavreno
ispustiti par kapi iz kapilarnog dijela melanera
(zaostao ist Hayem-ov rastvor). Narednu kap
ispustimo uz pokrovno stakalce na ploicu s
mreicom, a ne u lijeb, nakon toga se ona na
osnovu kapilarnosti razlijeva izmeu mreice i
pokrovnog stakalca. Nakon 3 minute, kad se
eritrociti istaloe, pristupiti njihovom brojanju.
Eritrociti se broje, pod srednjim uveanjem uz Komorica po Brcker Trck-u A-boni izgled, B-
djelimino zatvorenu blendu, u 5 srednjih izgled odozgo i melaner za brojanje eritrocita,
kvadratia (P = 1/400 mm2), etiri ugaona i jedan
od srednjih, dakle ukupno 80 najmanjih kvadratia
(P = 1/25 mm2). Biljeiti broj eritrocita u svakom
najmanjem kvadratiu, raunajui eritrocite koji se
nalaze u njemu i one koji se nalaze na njegovoj
lijevoj i gornjoj graninoj liniji, ime se izbjegava
da se neki eritrocit dva puta broji. Pri brojanju treba
se kretati u pravcu koji je prikazan na slici
Karakteristike mreice na Brcker Trck-ovoj
Zbir izbrojanih eritrocita () podijeli se s 80 da bi
komorici i Dio mreice na Brcker-Trckovoj
se dobio prosjean broj u 1 kvadratiu (P = 1/400
komorici nad kojim se broje eritrociti
mm2), cija je visina 1/10 mm, dakle u prostoru
zapremine 1/4000 mm3. Mnoenjem ovako
iyracunatog prosjenog broja eritrocita s 4000 Pitanja i zadaci: Odredite broj eritrocita u krvi
dobie se broj eritrocita u 1 mm3 razrijeene krvi. svog kolege
Da bi se dobila vrijednost u nerazrijeenoj krvi,
treba dobivenu vrijednost dalje mnoiti s faktorom
razrjeenja 100 (ili 200) I da bi se broj eritrocita
ODREIVANJE BROJA RETIKULOCITA
izrazio u 1 L krvi, njihov broj koji smo izracunali u
1 mm3 treba pomnoiti sa 106 . Retikulociti predstavljaju nezrele oblike
eritrocita koji po veliini i obliku odgovaraju zre-
lim eritrocitima. U perifernoj krvi normalno se
nalazi oko 1% retikulocita u odnosu na ukupan broj
eritrocita. Retikulociti sadre substantiu reticulo-
filamentosu koja se boji ljubiasto, a predstavlja
bazofilne ostatke organela (ribozomi, mitohondrije,
Goldijev aparat) elija prethodnica. Kod mlaih
retikulocita ova supstanca ima oblik njene mree,
a kod starijih ima zrnastu strukturu. Porast broja

58
retikulocita u perifernoj krvi ukazuje na ubrzanu
eritropoezu, te je dobar marker intenziteta
eritropoeze u klinikoj praksi.
Zadatak Odrediti udio retikulocita u odnosu
na sve eritrocita
Oprema Lanceta, vata, alkohol, melaner za
brojanje leukocita, boja-brilijant krezil-plavo, satno
staklo, vlana komorica, predmetno staklo i sve
potrebno za bojenje metodom po Pappenheim-u.
Izvoenje vjebe
Uzeti krv iz jagodice lijevog domalog prs-
ta. Prije vaenja krvi u melaner za leukocite, do
oznake 0, 5, navui boju brilijant krezil-plavo, a
zatim do oznake 1 navui krv. Sadraj melanera
prenosimo na satno staklo, te ga ostavimo u vlanu
komoru da stoji 20-300 min. Nakon toga se uzima
1 kap mjeavine krvi i boje iz vlane komore, te se
pravi krvni razmaz za jednokratnu upotrebu.
Razmaz staviti pod mikroskop, kanuti kap
imerzionog ulja i mikroskopirati pod imerzionim
objektivom. Na ovako obojenom krvnom preparatu
su retikulociti obojeni uto-zeleno, a substantia
retikulofilamentosa je ljubiasta. Trajni preparat
retikulocita pravimo bojenjem po Papenhajmu pri
emu se retikulociti oboje crveno, a substantia
retikulofilamentosa ljubiasto. Retikulociti se broje
na 1000 eritrocita a njihov broj se izraava u %.
Referentne vrijednosti iznosi 0, 5-1, 5%.
Retikulociti bojenje brilijant krezil-plavo i po
Pappenhaimu
HEMATOKRIT
59
Hematokrit predstavlja zapreminski procenat
krvnih elija u punoj krvi. 99%krvnih elija pred-
stavljaju eritrociti, zbog toga, hematokrit zavisi od
njihovog broja I volumena. Hematokrit je nesto nii
u kapilarama, arteriolama i malim krvnim
sudovima, nego u velikim sudovima (eritrociti se
ne mogu kretati uz zid krvnog suda kao plazma), a
u venama je nesto veci od vrijednosti u arterijama
(fenomen pomaka hlorida u sklopu transporta CO2
u obliku HCO3 jona). NORMALNA
VRIJEDNOST HEMATOKRITA: za mukarce:
40% 5% (0, 40 0, 05), a za ene: 36% 5% (0,
36 0, 05). Vazno je znati da poveanje hemato-
krita povecava viskoznost krvi, kao I da ovaj odnos
nije linearan.
Zadatak Odrediti vrijednost hematokrita
ispitanika.
Oprema Pribor za vaenje krvi iz prsta,
heparinizirana kapilara, kit za zatvaranje kapilare,
centrifuga, skala za oitavanje vrijednosti
hematokrita.
Izvoenje vjebe
Formirati veu kap krvi iz jagodice prsta te otvor
heparinizirane kapilare uroniti u nju. Drati
kapilaru horizontalno da bi krv lako ulazila (da ne
ue vazduh). Kada krv stigne do 5 mm suprotnog
kraja koji su prazni (oko 2/3 kapilare), prekinuti
njeno dalje punjenje. I dalje drei kapilaru
horizontalno da ne iscuri krv zaepiti jedan kraj
kapilare (suvi dio) kitom, voskom ili plamenom.
Staviti kapilaru u centrifugu tako da otvoreni dio
bude okrenut ka osovini centrifuge i da svaka ima
svog para naspram sebe. Centrifugirati 2 min. na
15000 obrtaja/minut, pri tome e doido taloenja
elija krvi, a iznad njih e ostati plazma.
 NORMALNA
VRIJEDNOST

Indeks boje (colour index)

CI: koliini hemoglobina u
pojedinanom eritrocitu.
Izraunava se po formuli: CI
% hemoglobina u odnosu na
normalnu vrijednost / % broja
eritrocita u odnosu na
normalnu vrijednost 0, 9 - 1,
Slika 9. ita za oitavanje hematokrita 1

Izvaditi kapilaru iz centrifuge i staviti je u leite Srednja vrijednost

pomine skale za itanje vrijednosti hematokrita. zapremine eritrocita (mean
Poetak stuba istaloenih krvnih elija treba da je corpuscular volume)
poklopljen sa linijom oznaenom 0 (nulom), a MCV - hematokrit / volumni
gornja ivica stuba seruma sa linijom oznaenom dio/broj eritrocita x 1015 82-
100. Treba oitati koja je vrijednost hematokrita na 100 fl (fentolitar)
granici plazme I eritrocita.
Srednja vrijednost
apsolutne koliine hb u
HEMATOLOKI INDEKSI eritrocitima (mean
Hematoloki indeksi ili konstante daju dodatne corpuscular hemoglobin)
informacije o stanju pojedinanog eritrocita. Za MCH - koncentracija
njihovo izraunavanje treba znati broj eritrocita u hemoglobina (g/l) / broj
litri krvi, koncentraciju hemoglobin I vrijednost eritrocita u 1l krvix10 27-31
hematokrita. pg

Srednja vrijednost
Zadatak Odredite hematoloke indekse koncentracije hb u
- koristei ranije odreene vrijednosti za broj eritrocitima (mean
eritrocita, hemoglobin i hematokrit corpuscular hemoglobin
concentration) MCHC -
- ako je broj eritrocita 3, 2xl012/l; hematokrit 0,
koncentracija hemoglobina
35; hemoglobin 1, 80 mmol/l
(g/l) vrijednost hematokrita
- objasni dobijene vrijednosti hematolokih (volumni dio) - 310-350 g/l.
indeksa. Ovo je jedini indeks koji uz-
ima u obzir u volume eritroci-
Tabela 3 Hematoloki indeksi ta

INDEKS - Daje informacije Dobivena

o - FORMULA vrijednost SEDIMENTACIJA ERITROCITA
(IZRAUNAVA SE) -

60
Krv je suspenzija iju tenu fazu ini plazma, a
vrstu krvne elije od kojih su 99% eritrociti. U
vaskularnom prostoru, eritrociti su ravnomjerno
rasporeeni u plazmi zbog negativnosti povrine,
zbog koje se meusobno odbijaju. U uslovima in
vitro, suspenzija postaje nestabilna i dolazi do
sedimentacije eritrocita. Sedimentacija eritrocita
predstavlja mjeru stabilnosti krvi kao suspenzije, to
je spontano, reverzibilno taloenje eritrocita u krvi
u kojoj je sprijeena koagulacija i zaustavljeno
kretanje u in vitro uslovima.
Sedimentacija eritrocita se odvija u tri faze
1. Taloenje pojedinanih eritrocita, jer je
njihova specifina teina vea od plazme, pa
padaju na dno pod djelovanjem sile zemljine
tee.
2. Agregacija eritrocita i stvaranje rulo
formacija (fieka poput vertikalno sloenih
metalnih novia) poveava im veliinu
estica, pa se lake taloe. Ova faza je
odluujua za brzinu sedimentacije eritrocita.
to je vie eritrocita u rulo formaciji, to je
sedimentacija bra.
3. Faza pakovanja I slijeganja eritrocita u kojoj
se istiskuje plazma zaostala izmeu istaloenih
eritrocita.
Temperatura prostorije u kojoj se odreuje
sedimentacija Er treba da bude 18-25C, a uzorak
krvi se uzima natate.
. kubitalne vene u istu pric navue krv do oznake 2
Mehanizam sedimentacije eritrocita
Brzina sedimentacije se odreuje nakon 1 i 2h, a
ponekad i 24 h. Izraava se u mm stuba izdvojene
plazme iznad istaloenih eritrocita. Nakon 2 h
61
sedimentacija je najmanje 2 puta vea, u odnosu na
1 h. NORMALNA VRIJEDNOST: mukarci:
nakon 1h 2-10 mm, ene: nakon 1. sata 3-12 mm
Odreivanje brzine sedimentacije eritrocita je
nespecifina dijagnostika metoda, jer na nju
utiu brojni faktori. Ubrzavaju je faktori koji
smanjuju stabilnost krvi kao suspenzije: smanjen
broj eritrocita, vea koncentracija globulini i
fibrinogen u plazmi (ubrzana sedimentacija
eritrocita kod inflamatornih oboljenja). Vea kon-
centracija albumini smanjuje brzinu sedimentacije
eritrocita, jer su oni najvie negativno naelektrisani
proteini u plazmi, (negativno naelektrisanje glob-
ulina I fibrinogena je znatno manje).
Zadatak Odredite sedimentacije eritrocita
ispitanika!
Oprema Pribor za venepunkciju (Esmarh-
ova poveska, igla za jednokratnu upotrebu, pric za
jednokratnu upotrebu od 2 ml, vata, alkohol), 3, 8%
rastvor Na-citrata, Westergreen-ova pipeta, stalak
za pipete ili aparat za sedimentaciju eritrocita,
laboratorijski sat.
Izvoenje vjebe
Westergeen-ova metoda
U pric se navue 0, 4 ml 3, 8% rastvora Na citrata
(izotonian), koji se koristi kao antikoagulans jer
vezuje jone Ca. Promijeni se igla na prici i iz
ml. Na taj nain odnos koliine krvi i Na citrata
iznosi 4:1.
Skine se igla, sadraj price lagano promuka
(homogenizuje), ali ne snano da pri tome krv ne
hemolizira, te se istisne u posudicu iz koje se
navue u Westergreen-ovu pipetu (prenika 2, 5
mm, duine 300 mm). Donjih 200 mm je
graduirano na podioke od po 1 mm. Krv treba
navui do oznake 0 (nula) i pipetu staviti, u gumeni
ep stalka, u uspravnom poloaju. Paziti da pri ovoj
manipulaciji ne izae krv iz pipete. Nakon 1 i 2 h
stajanja u stalku proitati vrijednost sedimentacije
Er (za koliko mm se spustio gornji rub eritrocita u
pipeti).
A Westergreen-ove pipete i stalak za odreivanje
sedimentacije eritrocita i B. aparat za odreivanje
sedimentacije eritrocita, C Westergreen-ove pipete
za odreivanje sedimentacije eritrocita (O min i
nakon 60 min)
Mikrometoda
Moe se koristiti i specijalno napravljen aparat za
pojedinane uzorke koji se sastoji od kuita sa
poklopcem u koji se stavi pipeta.
Treba odvrnuti poklopac i u njegov otvor staviti
brueni dio pipete tako da vrh bruenog dijela
pipete bude poravnan sa nivoom donjeg otvora za
pipetu. U donji dio kuita uliti oko 1, 5 ml
citrirane krvi iz price tako da krv prekrije rub koji
se nalazi na polovini dubine kuita. Zavrnuti
62
poklopac na koji smo stavili pipetu pri emu krv
polako ulazi u pipetu. Podesiti tako da krv dopire
do 5 mm ispod oznake 0. Sada pipetu uz lagano
okretanje potisnuti do dna, a krv se pri tome popne
do oznake 0. Ostaviti pipetu da stoji u uspravnom
poloaju. Nakon 1 i 2 sata oitati vrijednost brzine
sedimentacije,
Zadaci i pitanja: brzina sedimentacije eritrocita
iznosi
HEMOLIZA ERITROCITA
Hemolizom oznaavamo izlazak hemoglobina iz
strome eritrocita u vanjsku sredinu zbog oteenja
njihove membrane. A moe biti izazvana fizikim,
hemijskim i biolokim agensima. Fiziki agensi
oteuju membranu eritrocita mehaniki,
ekstremnim temperaturnim djelovanjima, npr.
naglim smrzavanjem ili djelovanjem temperature
preko 65C, grubim rukovanjem s uzorkom krvi ili
promjenom osmotskog pritiska (razlike osmotskih
pritisaka izmeu obe strane membrane eritrocita
osmoliza). Hemijski faktori reaguju sa sastojcima
membrane eritrocita: na lipide membrane djeluju
organski rastvarai (eter, alkohol, hloroform,
saponin), dok proteine denaturiu baze ili kiseline.
Bioloki faktori predstavljaju faktore biolokog
porijekla (zmijski otrov, hemolizini bakterija).
Zadatak Odredite uticaj razlicitih materija
na stabilnost membrane eritrocita
IZVOEN
JE U 8
epruveta
stavite
rastvore
kako stoji u
tabeli 5.
Nakon 5
Sastav krvi: plazma I elije, minuta epruvete na svjetlu je
hemolizirana krv stajanja tih prainast i zamuen.
rastvora,
2 ml krvi + 10 m1 HEMOLIZA - Eritrociti
epruvete
destilovane vode se nalaze u hipotoninoj
centrifugiraj
sredini usljed ega se
te.
voda kree kroz
Posmatrajte
membranu ka citosolu
tenost u
eritrocita, koji bubri i
epruveti.
prska kada pritisak
Ukoliko
unutar eritrocita nadvlada
nije dolo
sile elastinosti njegove
do hemolize
membrane. Pri tome
odvaja se
hemoglobin naputa
talog
eritrocit i prelazi u
eritrocita i
destilovanu vodu, pa se
iznad njega
rastvor u epruveti oboji
ukasta
crveno (kao lakirano).
plazma, a
ukoliko je 2 ml krvi + 10 ml 1, NEMA HEMOLIZE -
dolo do 1 M urea u 171 mmol Rastvor uree je blago
hemolize, rastvoru NaCI hipertonian u odnosu na
nema taloga citosol eritrocita, to se
eritrocita ili meutim kompenzuje
je on manji ulaskom uree u citosol
a tenost je eritrocita usljed ega se
lakirana, ali stvara privid
nema izotoninosti.
gustinu krvi 2 ml krvi + 10 ml 1, HEMOLIZA - Rastvor
1 M urea u uree je izotonian sa
destilovanoj vodi citosolom eritrocita, ali
Tabela 5: Sadraj epruveta, zbivanja sa eritrocitima
membrana eritrocita je
u epruvetama i njihovo objanjenj
propusna za ureu, pa
Epruveta sadri Zbivanja sa njihova koncentracija
eritrocitima u pada u rastvoru, a raste u
epruvetama i njihovo citosolu eritrocita,
objanjenje posljedino raste
2 ml krvi + 10 ml NEMA HEMOLIZE - osmotski pritisak u
171 mmol rastvora Rastvor ima isti osmotski citosolu eritrocita, a pada
NaCl pritisak, kao i citosol u rastvoru.
NaCI, eritrocita. 2 ml krvi + 9 ml 171 HEMOLIZA - Eter
Eritrociti se nalaze u mmol rastvor NaCl + rastvara fosfolipide
suspenziji, a izgled

63
2 kapi krvi + 1 ml membrane eritrocita osmozu kroz membranu koja je propustljiva za
etera niz zid epruvete usljed ega se ova vodu. Osmoza se uvijek odvija iz oblasti vieg u
oteuje i uslijedi oblast nieg osmotskog pritiska. Osmotski pritisak
hemoliza na dodimoj zavisi od molarne, a ne od masene koncentracije
povrini etera i iskljuivo estica koje ne prolaze kroz membranu.
izotoninog rastvora Osmolarnost predstavlja broj osmotski aktivnih
NaCI. estica u jedinici zapremine rastvora i odreuje
2 ml krvi + 1 ml ui HEMOLIZA - u vrijednost jednog od homeostatskih parametara
sa 9 ml 171 mmol dovodi do hemolize osmotskog pritiska. Dinamika stalnost vrijednosti
rastvor NaCl smanjenjem povrinskog osmotskog pritiska u ekstracelularnoj tenosti
napona na membrani naziva se izotonija. Vrijednosti osmotskih pritisaka
eritrocita. u ekstracelularnoj i intracelularnoj tenosti
odreuju smjer kretanja vode kroz elijske
2 ml krvi + 10 ml HEMOLIZA - Saponin
membrane (osmozom), to ima za posljedicu
saponin (u zmijskom otrovu)
promjene njihovog volumena. Iz navedenih razloga
izaziva hemolizu
su vrijednosti osmotskih pritisaka u
smanjenjem povrinskog
ekstracelularnoj i intracelularnoj tenosti gotovo
napona na membrani
identine i iznose 760-810 kPa, to odgovara
eritrocita, uzrokujui
osmolarnosti od 300-330 mOsmol/L. Odravanje
ekstrakciju holesterola iz
stalnosti osmotskog pritiska u intraelijskoj tenosti
nje.
zadaa je jonskih pumpi elijske membrane.
2 ml krvi + 5 ml NEMA HEMOLIZE - Odravanje stalnosti osmostkog pritiska u
saponina u 171 mmol Saponin (nalazi se u ekstracelularnoj tenosti zadaa je bubrenih
rastvoru NaCl + 5 ml zmijskom otrovu) izaziva mehanizama za stvaranje koncentrovane
0, 3% holesterola hemolizu smanjenjem /razrijeene mokrae zajedno sa ADH, i
povrinskog napona na mehanizma ei.
membrani eritrocita, Da bi elijska membrana ouvala svoj integritet u
uzrokujui ekstrakciju nekom rastvoru, potrebno je da on bude iste
holesterola iz nje. osmotske koncentracije, kao i tjelesne tenosti, tj.
Dodatkom holesterola u izotonian (npr. 154 mmol/L, odnosno 0. 9 %
rastvor sa saponinom NaCI ili 278 mmol/L, odnosno 5 % glukoza).
neutralie se saponin, pa Rastvori nie koncentracije su hipotonini, a oni
izostaje hemoliza. vee koncentracije hipertonini.

PONAANJE ERITROCITA U RASTVORIMA 1 Zadatak demonstrirajte osmozu upotrebom

RAZLIITE OSMOLARNOSTI virtuelne fizioloke laboratorije
Osmoza predstavlja neto difuziju vode kroz
membrane. Sila koja omoguava da se ostvaruje 2 Zadatak: Ispitati kako se eritrociti ponaaju
osmoza naziva se osmotskim pritiskom, a u rastvorima razliite osmolarnosti
predstavlja pritisak koji rastvorene estice vre na
zid suda. Ovaj pritisak je dovoljan da zaustavi

64
Potreban materijal: Predmetna i pokrovna stakla, osmotskim koncentracijama bliim izotoninom
pero, vata, alkohol, destilovana voda (hipotonini rastvoru, otpornost eritrocita je smanjena.
rastvor), 0, 9% rastvor NaCl (izotonini rastvor),
10% rastvor NaCl (hipertonini rastvor).
Zadatak Odrediti minimalnu i maksimalnu re-
zistenciju eritrocita
Izvoenje
Na tri predmetna stakla koja oznaimo sa oznakom Potrebna oprema Stalak s 10 epruveta (slika
D, 0, 9 i 10 stavimo po kap kapilarne krvi i na nju 11), rastvor NaCl koncentracije 154 mmol/L (0.
dodamo jednu veu kap destilovane vode na 9 %), destilovana voda, citrirana govea krv, pipete,
predmetno staklo sa oznakom D, 0, 9% rastvora kapaljka.
NaCl sa staklo sa oznakom 0, 9 i 10% rastvora
NaCl na staklo sa oznakom 10. Krv sa rastvorom
Izvoenje vjebe
paljivo promijeati staklenim stapiem i ostaviti
da stoji 5 do 10 min. Staviti pokrovno staklo i Pripremiti niz rastvora NaCl osmotskih
posmatrati pod mikroskopom. U izotoninom koncentracija, kako je oznaeno u Tabeli
rastvoru eritrociti ne mijenjaju, u destilovanoj
Epruveta br.vodi 1 2 3 4 5 6 7 8
hemoliziraju (dolazi usljed osmoze, do njihovog
Konc. NaCI u mmol/L 154 137 120 103 85 68 51 34
bubrenja, a zatim prskanja, te izlaenja
hemoglobina), dok su u hipertoninom rastvoru
Konc. NaCI u % 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2
smeurani.
mLNaCI, 154 mmol/L 9 8 7 6 5 4 3 2
OSMOTSKA OTPORNOST ERITROCITA
mL destil. Vode 0 1 2 3 4 5 6 7
U hipotoninom rastvoru eritrociti pucaju
(hemoliza). Osmotska otpornost eritrocita
predstavlja je mjera njihove sposobnosti da se Epruvete se dobro promukaju, nakon ega se u
odupru bubrenju u hipotoninom rastvoru, a da pri svaku stave kapaljkom po 2 kapi krvi. Ponovo se
tome ne hemoliziraju. Koncentracija, kod koje dobro promukaju i ostave stajati na sobnoj
poinje hemoliza, predstavlja ''minimalnu temperaturi. Rezultati se oitavaju nakon 1 sat, za
rezistenciju" i kod ljudi normalno iznosi 70 - 75 koje vrijeme eritrociti padnu na dno epruvete
mmol/L (0.46 - 0.44 % rastvor NaCL). ukoliko nisu hemolizirani)
Koncentracija kod koje je hemoliza potpuna,
prikaz
predstavlja "maksimalnu rezistenciju" i njen
zbivan
normalan raspon iznosi 63 - 58 mmol/L (0.37 -
ja sa
0.34 % rastvor NaCL). Raspon izmeu minimalne i
eritroc
maksimalne rezistencije naziva se "irina
itima
rezistencije".
(odsus
Osmotska otpornost svih eritrocita jedne osobe nije tna,
ista, mladi eritrociti su otporniji od starih. Razliite poetn
ivotinjske vrste, imaju razliitu osmotsku a I
otpornost eritrocita. Kada hemoliza nastupi pri totalna

65
 hemoli
za)
itanje rezultata
U epruvetama s veim koncentracijama NaCl
eritrociti odolijevaju hipotoniji, tako da se iznad
neprozirnog crvenog taloga (eritrociti) vidi sloj
bezbojne prozirne tenosti (plazma). U rastvorima
NaCL manje koncentracije dolazi do pucanja
eritrocita, pa se iznad njihovog taloga vidi sloj
prozirne crvene tenosti (plazma) koja potie od
hemoglobina oslobodjenih iz raspalih eritrocita.
Koncentracija NaCl kod koje se javlja prvi put
obojeni sloj tenosti uz jo prisutni talog,
predstavlja "minimalnu rezistenciju". Koncentracija
NaCl kod koje su se svi eritrociti raspali, tako da
vie nema taloga, oznaava "maksimalnu
rezistenciju".
Pitanja
1. Unesi u tabelu dobijene rezultate! (tabela 8)
Parametar
Osmotska koncentracija
(mmol / L)
Minimalna rezistencija
Maksimalna
rezistencija
irina rezistencije -
BROJANJE LEUKOCITA
Leukociti su krvne elije sa jedrom, njihova
normalna vrijednost je 4 - 10 x 109/L.
Zadatak Odrediti broj leukocita u 1 L krvi.
Potrebna oprema komorica sa mreicom, melaner
(pipeta-mjealica), gumena cjevica za usisavanje,
66
Trck-ov rastvor, staklena zdjelica, lanceta, vata,
boica sa eterom, mikroskop.
Izvoenje vjebe
Komorica za brojanje leukocita, ienje
pribora, nain uzimanja uzorka krvi i postupak s
komoricom opisani su u vjebi "Brojanje
eritrocita".
Nakon to se u vidnom polju nae mreica,
pomicanjem stalka s komoricom, nai dio
mreice u kom se broje leukociti: 4 kvadrata
u uglovima (P = 1 mm2) koji su podijeljeni na
16 kvadratia (4 x16 = 64), povrine 1/25
mm2 (1/5 mm x 1/5 mm). Ispod pokrovnog
stakalca, nad svakim kvadratiem, nalazi se
prostor, volumena 1/250 mm3.
U staklenu zdjelicu staviti Trck-ov
rastvora. Siretna kiselina, I hipotoninost
rastvora dovodi do pucanja membrane, a
jedra leukocita se oboje, to olakava
brojanje.
Za uzimanje i razrjeivanje krvi koristi se
melaner, koji je slican melanzeru za brojanje
eritrocita, ali za razliku od njega, zapremina
proirenog dijela je 10 puta vea od
zapremine kapilarnog dijela, a u kuglastom
proirenju se nalazi bijeli komadi stakla za
mijeanje sadraja
Krv iz prsta se usisa u melaner do oznake 1
(paziti da u kapilaru ne ue vazduh), kada e
razbaenje biti 10 puta. Ukoliko se zbog
slabog naviranja krvi iz prsta usisa do oznake
0. 5, razrjeenje je 20 puta. Zatim usisati
Trck-ov rastvor do oznake 11. Napunjeni
melaner lagano tresti 3 minuta da se sadraj
izmijea. Zatim ispustiti nekoliko kapi iz
melanera, a narednu kap spustiti na povrinu
s mreicom, uz pokrovno stakalce. Priekati 3
minuta da se kap ravnomjerno proiri, te
pristupiti brojanju leukocita. Prvo brojati
 leukocite prve grupe od 16 kvadratia, a
zatim pomicanjem komorice dovesti u vidno
polje drugu, treu i etvrtu grupu od po 16
kvadratia. Tako se, izbroje leukociti u 64
kvadratia, a unutar kvadratia leukociti koji
lee na njegovom gornjem i lijevom rubu.
Slika 12. Polja na mreici komorice gdje se broje
leukociti, Melaner za brojanje leukocita
Izraunavanje
Ukupan broj izbrojanih leukocita () podijeli se sa
64 (4x16 kvadrata), da se izrauna njihov prosjean
broj u 1 kvadratiu (prostoru zapremine 1/250
mm3). Da bi se dobio broj leukocita u 1 mm3
razrijeene krvi prethodnu vrijednost treba mnoiti
s 250. Iza toga, mnoenjem, s 10 ili 20, izraunae
se broj leukocita u nerazrijeenoj krvi. Da bi se
broj leukocita izrazio u 1 L krvi, njihov broj u 1
mm3 treba mnoiti s l06.
Odredi broj leukocita u krvi svog kolege
(kolegice)!
DIFERENCIJALNA KRVNA SLIKA
LEUKOCITARNA FORMULA
Diferencijalna krvna slika (DKS) ili
leukocitarna formula pokazuje procenat pojedinih
leukocita u njihovom ukupnom broju u perifernoj
krvi (relativna leukocitarna formula) ili njihov
apsolutni broj u litri krvi (apsolutna leukocitarna
formula). Apsolutna leukocitna formula daje
taniji uvid u poveanje ili smanjenje broja
pojedinih leukocita u perifernoj krvi u odnosu na
relativnu leukocitarnu formulu.
Leukociti se, zavisno od svoje grae, dijele na
granulocite (segmentirane leukocite) i
agranulocite (nesegmentirane leukocite).
Granulociti se karakteriu granulama u citoplazmi i
segmentiranim jedrom. Zavisno od bojenja granula,
granulociti se dijele na: eozinofilne (granule se
boje kiselim bojama), bazofilne (granule se boje
baznim bojama) i neutrofilne granulocite (granule
se slabo boje kiselim i baznim bojama).
Agranulociti nemaju granula u citoplazmi, a jedro
im je krupno i nesegmentirano. Dijele se na
monocite i limfocite.
Tabela 9 Diferencijalna krvna slika
LEUKOCIT RELATIVNA I APSOLUTNA
LEUKOCITNA FORMULA / referalna
vrijednost, CITOLOKE
KARAKTERISTIKE
NEUTROFILNI GRANULOCITI 65-70% (2. 2
6. 5 x 109/ l)
- Veliina elije: 12-15 m.
- Plavo jedro je segmentirano, najee 2-5
segmenata sa zgusnutim hromatinom.
- Citoplazma je blijedoruiasta sa velikim
brojem granula, koje se slabo boje i kiselim i
baznim bojama, pa su sivoljubiaste boje.
- Mladi oblici nemaju segmentirano jedro, ve
je ono u obliku tapia - tapiasti
(nesegmentirani) neutrofilni granulociti.
-
EOZINOFILNI GRANULOCITI 1 4 % (0. 08
0. 4 x 109/ )
Veliina elije: 12-17 m.
Plavo jedro skoro uvijek ima 2 segmenta u
vidu bisaga
67
 U citoplazmi su velike, grube granule koje se
boje kiselim bojama, pa su
crvenonarandaste boje. Granule rijetko
prekrivaju jedro
BAZOFILNI GRANULOCITI0, 5-1% ( 0 0. 1
x 109/ l)
velike elije, veliine 15-20 m.
Plavo jedro je segmentirano i esto ima
izgled lista djeteline.
U citoplazmi su grube granule koje se boje
baznim bojama, pa su tamnoplave. Granule,
skoro uvijek, prekrivaju jedro.
Bazofilne granule su rastvorljive u vodi i
mogu ieznuti tokom bojenja razmaza krvi.
Tada se u citoplazmi nalaze vakuole i rijetke
bazofilne granule.
MONOCIT 4-8% (1. 0 3. 5 x 109/ l)
najvee elije u perifernoj krvi, veliine 16-
20 m.
Plavo jedro je veliko i esto ekscentrino
poloeno. Najee ima bubreast oblik, ali
moe biti i nepravilno, renjevito zbog
uvrtanja njegove membrane u unutranjost
jedra. Hromatin jedra je rastresit, pa je jedro
esto slabije i nejednako obojeno od jedra
limfocita. Rijetko se vidi jedarce u jedru.
Citoplazma je obilna, sivkastoplava, proeta
vakuoloma.
LIMFOCITI 25-30% (0. 12 0. 6 x 109/ l)
Mali limfociti (6-9 m) su okrugli ili ovalni.
Jedro je okruglo ili lako ugnuto na jednom
dijelu i ispunjava gotovo cijelu eliju.
Hromatin je zgusnut, pa je jedro tamnoplavo.
Jedarce se obino ne vidi. Citoplazma je
svedena na uski, polumjeseasti pojas oko
jedra, nebeskoplave boje, bez granula.
Veliki limfociti (9-14 m) imaju obilniju
citoplazmu, vie od polovine elije u kojoj se
68
mogu nai azurofilne granule. Jedro je
veliko, okruglo, ponekada udubljeno sa ne
tako grubim hromatinom, kao kod malih
limfocita, tamno plavo.
Zadatak Napraviti preparat (krvni razmaz) i
odrediti relativnu i apsolutnu i leukocitarnu
formulu!
Oprema Pribor za vaenje krvi iz prsta,
predmetno staklo, apsolutni metanol, razrijeeni
rastvor May-Grnwald boje, boja Giemsa,
destilovana voda, mosti za bojenje, imerziono
ulje, mikroskop.
Izvoenje vjebe
1. Pravljenje krvnog razmaza
Kap krvi, nastalu nakon uboda jagodice prsta,
dodirnuti istim predmetnim staklom blie rubu
stakla (uzeti ga u lijevu ruku drei ga horizontal-
no). U desnu ruku uzeti isto predmetno staklo i
postaviti ga pod uglom od 45 u odnosu na
povrinu prethodnog predmetnog stakla. Pri tome
blago dotaknuti kap krvi kako bi se ona rasporedila
du dodirnih ivica staklenih ploica. Energinim
pokretom pomjeriti gornje predmetno staklo du
donjeg idui do njegovog suprotnog kraja. Paziti da
ovo pomjeranje bude ravnomjerno, tako da razmaz
ne bude ni predebeo ni pretanak, ve da bude
kontinuiran.
2. Suenje razmaza: Staviti ploicu sa razmazom
horizontalno da se sui 1 sat na vazduhu. Odliti
ga. Suiti na vazduhu 5 minuta.
3. Bojenje razmaza po Popenheimu - Staviti
preparat na mosti za bojenje i preliti ga
razrijeenom May-Grinwald bojom tako da
boja prekrije itav preparat i ostaviti 3 minute.
Dodati na preparat istu koliinu destilovane
vode i ostaviti 1 minut. Isprati preparat
destilovanom vodom. Preliti ga Giemsom i
 ostaviti 30 minuta. Isprati vodovodnom vodom.
Vrsta 10
Suiti ga na vazduhu 1 sat. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 sve
Lekocita 0
4. Mikroskopiranje - pod malim uveanjem
NeG
nai sliku. Staviti kap imerzionog ulja i pod
imerzionim objektivom Eog prepoznati pojedine
leukocite. Pomicati preparat tako da se nikad
BaG
ne gleda isto polje dva puta. Unositi podatke u
tabelu. U svaku kolonuMo upisati ukupno 10
elija i prei u sljedeu, dok se ne popuni svih
Ly
10 kolona.
Ukupno 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100
Iz tih podataka se odredi postotak pojedinih
leukocita, tj. relativna leukocitarna formula. Ako
ukupan broj leukocita u krvi pomnoimo sa postot- KRVNE GRUPE
kom odreene vrste leukocita, iz relativne
Podjela na krvne grupe zasniva se na prisustvu
leukocitne formule, dobije se apsolutna leukocitna
antigena (aglutinogena) na membrani eritrocita.
formula.
Ako je na membrani eritrocita prisutan aglutinogen
A, onda je to krvna grupa A. Ako je prisutan
aglutinogen B, onda je to krvna grupa B. Ako su
prisutni i aglutinogen A i aglutinogen B, onda je to
krvna grupa AB. Ako nema ni aglutinogena A, ni
aglutinogena B, onda je to krvna grupa 0.
Slika 13. Od 2. - 8. mjeseca ivota u plazmi dolazi do
Pravljenje stvaranja antitijela (aglutinina) protiv antigena
krvnog Slika 14. Diferencijalna kojeg nema na membrani eritrocita. Krvna grupa A
razmaza krvna slika ima aglutinin anti B (), krvna grupa B aglutinin
anti A (), krvna grupa AB nema aglutinina, a
krvna grupa 0 ima aglutinin i anti A i anti B (tabela
Zadaci i pitanja: Podatke dobijene
II-1). Stvaranje ovih antitijela rezultat je senzibil-
diferenciranjem krvnog razmaza upisati u tabelu -
izacije na antigene koji nisu prisutni na eritrocitima
Zastupljenost pojedinih vrsta leukocita na razmazu
osobe, a ostali antigeni ovog sistema unose se iz
periferne krv
okoline.
Ako bi pri transfuziji krvi osobi dali inkopatibilnu
Odrediti apsolutnu leukocitarnu formula na osnovu (nepodudarnu) krvnu grupu, dolo bi do reakcije
dobivenih podataka ako je ukupan broj leukocita 10 izmeu aglutinogena i aglutinina, I nastala bi
x 109/l. Primjer
aglutinacija i hemoliza eritrocita davaoca.
Broj leukocita = 10 x 109/l Aglutinini primaoca, u dovoljno visokom titru,
Procentualni udio neutrofila = 60% reaguju sa aglutinogenima davaoca dovodei do
Ukupan (apsolutni) broj neutrofila = 0. 60 x
10 x hemolize eritrocita davaoca. Ne dolazi do hemolize
109/l = 6,0 x 109/ l eritrocita primaoca, jer je titar aglutinina davaoca
nizak, posto se oni razrijede u krvi primaoca. U
najteim sluajevima moe doi do letalnog ishoda.

69
Samo u izuzetnim sluajevima (vitalna indikacija)
moe se osobi, bez obzira na njenu krvnu grupu,
dati krv krvne grupe 0, ali samo do 350 mL. Ako se
daju vee koliine, doi e do aglutinacije eritrocita
primaoca. K RV NA GRUPA

A B AB O

Zadatak Odrediti svoju krvnu grupu! B

TEST-SERUM
A

Oprema Pribor za vaenje krvi iz prsta,

ploa za odreivanje krvnih grupa, test serum anti
A, test serum anti B. Aglutinacija eritrocita nastaje u kontaktu
istoimenog aglutinogena I aglutinina (npr
eritrocita sa aglutinogenom A i aglutinina anti A u
Izvoenje vjebe plazmi)
Postupak izvoditi na temperaturi 18-20C. Moe
doi do greke ako se zamijene test serumi, ako ima
previe/premalo krvi, ili se rezultat ita
prerano/prekasno.
Na porculanskoj ploici za odreivanje krvnih
grupa obiljeiti jedno udubljenje sa A, a drugo sa
B. Na mjesto A kapnuti kap test seruma anti A
(sadri aglutinin anti A). Na mjesto B kapnuti kap
test seruma anti B (sadri aglutinin anti B). Na oba
mjesta dodati po kap fiziolokog rastvora. Na oba
mjesta dodati po kap krvi iz jagodice prsta (manja
od kapi seruma (1:5). Ostaviti da stoji 5 min i
povremeno lagano rotirati plou da se sadraj
izmijea, pa oitati rezultate.

70
Objanjenje: U serumu se nalaze antitijela koja e
reagovati sa istoimenim antigenima ako su prisutna
u krvi (npr A I antiA) i dovesti do aglutinacije. Ona
se vidi kao gomilica slijepljenih eritrocita u centru.
Ako je dolo do aglutinacije na mjestu A, to je
krvna grupa A;na mjestu B je krvna grupa B; na
oba mjesta i A i B je krvna grupa AB; a ako ni na
mjestu A ni B nije dolo do aglutinacije, to je 0
krvna grupa

ODREIVANJE RH FAKTORA
Osobe koje na svojim eritrocitima imaju antigen D
su Rh+ (pozitivne), dok su osobe koje nemaju D
antigen Rh- (negativne). U sistemu Rh antitijela se
stvaraju samo nakon kontakta sa D antigenom eri-
trocita, npr ako osoba koja je Rh negativna doe u
kontakt sa Rh pozitivnom krvlju.

Zadatak Odrediti svoj Rh faktor!

Oprema Pribor za vaenje krvi iz prsta ,
ploa za odreivanje krvnih grupa, rastvor papaina,
test serum anti D.

Izvoenje vjebe
U udubljenje na ploi stavi se jedna vea kap
papaina tako da bude 2 puta vea od kapi krvi.
Papain smanjuje naelektrisanje membrane eritrocita
to olakava njihovu aglutinaciju. Dodati kap krvi
iz jagodice prsta. Dodati kap test seruma anti D.
Sadraj se izmijea laganim rotiranjem ploe i
ostavi da stoji 10 minuta. Oitati rezultat. Ukoliko
nastane aglutinacija ispitanik je Rh+. Odsustvo
aglutinacije govori o Rh- osobi.

Moja krvna grupa je. . . . . . . . . . . . . . . . . . Moj Rh

faktor je . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71
RESPIRATORNI SISTEM
Disanje se ostvaruje ritmikim mijenjanjem
zapremine grudnog koa, koji se pri tome iri i
skuplja mijenjajui anteroposteriorni i vertikalni
dijametar. Pri tome plua, kao elastian balon,
pasivno slijede promjenu zapremine grudnog koa.
Sila koja dovodi do povecanja volumena pluca je
smanjenje intrapleuralnog pritiska, dok skupljanje
pluca nastaje njenom elasticnoscu, u situacijama ka-
da intrapleuralni pritisak poraste. Poveanjem
zapremine plua, dolazi do opadanja pritiska u
disajnim putevima i alveolama to omoguava
strujanje vazduha iz atmosfere u alveole
(inspirijum), jer je tada pritisak u atmosferi vei od
onoga u pluima. Obrnuto, smanjenjem zapremine
pluca dolazi do porasta pritiska u disajnim putevima
i alveoloma to omoguava strujanje vazduha iz
plua u atmosferu (ekspirijum), jer je sada vei
pritisak u pluima nego u atmosferi.
Pleura treba da redukuje trenje pri kontaktu plua i
grudnog koa. Negativna vrijednost pleuralnog
pritiska (pritisak koji vlada izmeu parjetalnog i
visceralnog lista pleure.) omoguava da plua budu
rastegnuta nasuprot elastinim silama plua koje tee
da ih kolabiraju ka hilusu. Parijetalni i visceralni list
pleure su medjusobno priljubljeni I grade virtuelni
interpleuralni prostor kome se nalazi nekoliko
mililitara serozne tenosti. Zbog stalne sukcije
tenosti u limfne sudove, pleuralni pritisak je
negativan u odnosu na atmosferski pritisak. Njegova
vrijednost se mijenja tokom disanja, I na poetku
inspirijuma iznosi oko -5 cm vodenog stuba. Tokom
normalnog inspirijuma istezanje grudnog koa
dovodi do povlaenja povrine plua i time izaziva
negativniji pritisak, oko - 7, 5 cm vodenog stuba.
Tokom ekspirijuma nastaju obrnute promjene
pleuralnog pritiska. Vrijednost pleuralnog pritiska
zavisi od dubine disanja.
Pluna ventilacija predstavlja proces obnavljanja
vazduha u pluima, a promjene sastava alveolarnog
vazduha I vazduha u plucnoj mikrocirkulaciji dovodi
do difuzije gasova iz spoljanje sredine u alveole.
72
Respiratorni ciklus obuhvata jedan inspirijum i jedan
ekspirijum, a frekvenca mu je 12-16/min. Inspirijum
je aktivni proces, jer nastaje kontrakcijom
inspiratornih miia od kojih su najznaajniji
dijafragma i spoljanji interkostalni miii, iako u
ovoj radnji uestvuju i drugi miii
(sternocleidomastoideusi, skalenusi i pektoralisi).
Kontrakcijom ovih miia poveava se zapremina
grudne duplje, pada interpleuralni pritisak, to
uzrokuje proirenje alveola i pad intraalveolarnog
pritiska.Dijafragma se, kao glavni inspiratorni mii,
pri kontrakciji sputa i potiskuje abdominalne organe
nadolje i naprijed, ime se poveava vertikalni
(kranio-kaudalni) dijametar grudnog koa.
Kontrakcijom spoljanjih interkostalnih miia
dolazi do podizanja rebara i poveanja antero-
posteriornog dijametra grudnog koa. U toku mirnog
disanja pomoni inspiratorni miii nemaju znaajnu
ulogu, a u toku napora mogu se intenzivno
kontrahovati (kontrakcijom skalenusa podiu se prva
dva rebra, sternokleidomastoideus - podie sternum,
a pektoralisa - prvih 6 rebara i sternum) i
potpomognu inspirijum.
Ekspirijum je pri normalnom, mirnom, disanju
pasivna radnja, jer nastaje relaksacijom inspiratornih
miia, ali pri naporu ili voljnoj hiperventilaciji
postaje aktivan proces. Najznaajniji ekspiratorni
miii su miii trbunog zida (ijom kontrakcijom
se poveava intraabdominalni pritisak i potiskuje
dijafragma navie ka toraksu) i unutranji
meurebarni miii (ijom kontrakcijom se sputaju
rebra i smanjuje AP dijametar grudnog koa).
 nakon normalnog rezervnog volumena.
udisaja moe 2. Inpiracijski kapacitet
forsiranim (IC) je maksimalna
(maksimalnim) koliina vazduha
udisajem udahnuti u koja se moe
plua (3 l). udahnuti nakon
3. Ekspiracijski normalnog izdisaja
rezervni volumen (3, 5 l). Jednak je
(ERV) je koliina zbiru respiratornog i
vazduha koja se inspiratornog
nakon normalnog rezervnog volumena.
izdisaja moe 3. Funkcijski rezidualni
izdahnuti kapacitet (FRC) je
Promjene intrapleuralnog i transpulmonalnog
forsiranim koliina vazduha
pritiska tokom respiracije
izdisajem (1, 1 l). koja ostane u
4. Rezidualni pluima nakon
STATIKA SPIROMETRIJA volumen (RV) je normalnog izdisanja
Spirometrija je metod kojim se mjere koliina vazduha (2, 3 l). Jednak je
zapremine vazduha u pluima tokom disanju. Pluni koja ostane u zbiru ekspiracijskog
volumen predstavlja izmjereni dio volumena pluima nakon rezervnog i
vazduha u pluima u odreenim uslovima, a zbir dva forsiranog rezidualnog
ili vie volumena predstavlja pluni kapacitet. Ako (maksimalnog) volumena.
se ove vrijednosti mjere nezavisno od faktora izdisaja (1, 2 l). 4. Totalni kapacitet
vremena (nije bitno za koje vrijeme se registruju),
(TLC) je koliina
onda su to statiki pluni volumeni i kapaciteti
vazduha koja se
(slika 57).
nalazi u pluima
nakon maksimalnog
Statiki pluni volu- Statiki pluni kapaciteti udisanja (5, 8 l).
meni: Jednak je zbiru sva
etri volumena.
1. Respiracijski 1. Vitalni kapacitet
volumen (TV - (VC) je koliina
tidal volume) je vazduha koja se Granine vrijednosti plunih volumena i kapaciteta
koliina vazduha nakon maksimalnog su iroke, jer su uslovljene mnogim faktorima kao
koja se udahne ili udisanja moe to su: pol, dob, konstitucija, utreniranost. Sve
izdahne pri forsiranim izdisajem vrijednosti su kod ena za 20-25% manje nego kod
normalnom disanju izdahnuti iz plua (4, mukaraca.
(0, 5 l). 6 l). Jednak je zbiru Statikom spirometrijom ne moe se odrediti
2. Inspiracijski inspiratornog rezidualni volumen, jer je to koliina vazduha koji
rezervni volumen rezervnog, uvijek ostaje zarobljen u pluima, pa se nikad ne
(IRV) je koliina respiratornog i moe izdahnuti. Prvim disajnim pokretom nakon
vazduha koja se ekspiratornog roenja dospijeva u plua i tu ostaje do kraja ivota,

73
a jedan dio ovog volumena moe se istisnuti
otvaranjem interpleuralnog prostora, pri emu plua
kolabiraju. Ovaj dio rezidualnog volumena naziva se
kolapsni volumen, a zapremina vazduha koja i tad
ostaje u pluima minimalni volumen.
Zadatak Odredite svoje statike volumene i
kapacitete!
DINAMIKA SPIROMETRIJA
Krivulja dinamikog spirograma daje podat-
ke o plunim volumenima i indeksima plune venti-
lacije u jedinici vremena. Prua podatke o brzini
strujanja vazduha kroz disajne puteve, jer pored
volumena izdahnutog vazduha registruje i vrijeme, tj.
brzinu strujanja vazduha.

Slika 59. Forsirani ekspiratorni

spirogram

Slika 57. ema statikih plunih volumena i

kapacitet

Oprema: spirometar, papir za registrovanje,

nastavci za usta.
Zadatak Odrediti svoje parametre dinamike
spirometrije
Zadaci i pitanja
1. U tabelu upisati dobijene vrijednosti Oprema Spirometar sa mogunou registro-
PLUNI VOL. I KA- vanja vremena, papir za registrovanje spirograma,
VRIJEDNOSTI U MLza usta, nomogrami.
nastavci
PACITETI

respiratorni volumen
Izvoenje vjebe
ekspiratorni rezervni volumen
Ispitivanje se vri u stojeem stavu. Ispitanik
inspiratorni rezervni volumen mirno die dok se ne postigne stabilno disanje.
rezidualni volumen tipaljkom za nos mu se zatvori nos. Ispitanik
maksimalno udahne, obuhvati nastavak usnama
vitalni kapacitet i maksimalno izdahne. U momentu kada poinje
inspiratorni kapacitet ekspirijum treba ukljuiti prekida da bi se pa-
pir poeo kretati. Potrebno je to bre izdahnuti,
funkcionalni rezidualni ka-
tako da 80-90% vazduha se istisne u prvoj
pacitet
sekundi, a zatim ostatak vazduha istisnuti do
totalni kapacitet kraja 6. sekunde. Izmeu 5. i 6. sekunde krivu-
lja treba da bude potpuno horizontalna. Ako nije,

74
 znai da ispitanik jo nije istisnuo sav vazduh.
Analiza je pod uticajem volje ispitanika, pa ju je
potrebno ponoviti nekoliko puta, a analizirati
najbolji rezultat. Dobijena krivulja se naziva
forsirani ekspiratorni spirogram (FES) I sa nje
se izraunaju indeksi plune ventilacije.
1. Forsirani vitalni kapacitet (FVC) je ukupni
volumen vazduha koji ispitanik izdahne do kraja 6.
sekunde. Kod zdrave osobe ta je vrijednost jednaka
statikom vitalnom kapacitetu. Ako ispitanik nije
mogao da izdri toliko, onda e kriva FES-a imati pri
kraju pad, pa se oita vrijednost volumena vazduha u
najvioj taki krive.
2. Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi
(FEV1) je koliina vazduha koja se izdahne u prvoj
sekundi.
3. Tiffeneau indeks predstavlja procentualni ili nu-
meriki udio FEV1 u odnosu na FVC.:Tiffeneau in-
deks (%) = FEV1/FVCx 100. Normalna vrijednost je
80-85%.
4. Forsirani ekspiratorni protok (FEF0, 2-1, 2 l)
pokazuje najveu brzinu strujanja vazduha tokom
forsirane ekspiracije.
5. Forsirani srednji ekspiratorni protok (FEF0, 25-0,
75) pokazuje srednju brzinu protoka vazduha u sred-
nje 2/4 FVC.
6. Vrijeme forsiranog srednjeg ekspiratornog
protoka (FMFT) je vrijeme potrebno da se izdahnu
srednje 2/4 vazduha.
7. Maksimalna voljna ventilacija (MVV) je
maksimalna koliina vazduha koja se moe udahnuti
i izdahnuti tokom jedne minute.
Dobijene vrijednosti treba uporediti sa oekivanim
vrijednostima za ispitanika, a smatraju se normal-
nom ako ne odstupa vie od 20% od oekivane vri-
jednosti.
Zadaci i pitanja
1. U tabelu upisati rezultate parametara dinamike
spirometrije .
75
Izmjerena vrijed- Oekiv
VRIJEDNOST jedinica
nost jednost
FVC
FEV1
FEF 0, 2-1, 2 L
FEF 0, 25-0, 75
FMFT
MVV
ODREIVANJE VRNOG EKSPIRATORNOG
PROTOKA
Vrni ekspiratorni protok (PEF) je najvei
protok vazduha u toku forsiranog ekspirijuma, koji
se postie maksimalnim ekspirijumom nakon
maksimalnog inspirijuma, a odreujemo ga pomou
peak flow meter-a. To je mala runa sprava koja se
sastoji iz plastine cijevi sa nastavkom za usta na
kraju. Kada se vazduh uduva u cijev, mehanizam
koji se nalazi u unutranjosti pomjera pokaziva du
skale koja pokazuje jainu sile kojom se vazduh
izdahne iz plua. Ova sila mjeri se u l/min i naziva se
vrni ekspiratorni protok (peak expiratory flow).
Oitavanje vrijednosti PEF-a peak flow meter-om
pacijenti mogu da je samostalno sprovode, a rezultati
zavisi od pola, doba i tjelesne visine.
Zadatak Odrediti vrni ekspiratorni protok
Oprema Peak flow meter, standardne tablice.
Postupak mjerenja
1. Usni nastavak treba namjestiti na mjera protoka
a pokaziva na peak flow meter-u postaviti na
poetak skale
2. U stojeem poloaju, mjera treba da se dri hor-
izontalno u jednoj ruci, tako da prsti ne dodiruju
pokaziva ni skalu
3. Treba rei pacijentu da maksimalno udahne
vazduh Nakon kratkog zadravanja daha, vazduh
treba da se izduva maksimalno snano i brzo,
uduvavajui ga u otvor za usta peak flow meter-
a. usnice treba da se vrsto priljube, a jezik da se
skloni iz otvora usnika
4. Ostvarena vrijednost se zabiljei, I uporedi sa
vrijednostima u tablicama za odreenu visinu,
uzrast i pol. Zatim se ponove postupci od 1-4, tri
puta i treba uzeti najviu vrijednost (s obzirom
da je PEFR).
5. Djeca treba da duvaju u mjera protoka kao da
gase svjeice na torti
Peak flow metar Postupak mjerenja PEFa
TRANSPORT O2 KRVLJU
U plunim kapilarama za eljezo u hemoglobinu
labavo se vee molekul 02 i nastaje oksihemoglobin.
molekul hemoglobina ima 4 atoma eljeza, pa moe
da prenese najvise 4 molekula 02. U arterijskoj krvi
saturacija hemoglobina 02 je 97%, a u venskoj krvi
75%. U fiziolokim uslovima jedan litar krvi
transportuje tkivima oko 50 ml (2, 2 mmol) 02. Na
afinitet vezivanja 02 za hemoglobin utiu: pH,
temperatura, ppCO2, koncentracija 2, 3-DPG (2, 3-
difosfoglicerata).
76
Kriva disocijacije hemoglobina predstavlja
grafiki prikaz odnosa zasienosti (saturacije)
hemoglobina (Hb) 02om (O2) u odnosu na parcijalni
pritisak 02 u krvi (PO2). U tkivnim kapilarima se
otputa 02, a za hemoglobin se vee dio
ugljendioksida (23% od ukupno transportovanog)
stvarajui karbaminohemoglobin i tako transportuje
do plunih kapilara.
Kompleksna interakcija izmeu podjedinica
hemoglobina rezultira nelinearnim vezivanjem sa O2
(kriva je oblika izduenog slova S). Promjena u
molekularnoj konformaciji hemoglobina nastala
vezivanjem prvog hema u Hb molekulu sa 02
poveava afinitet drugog hema za 02; oksigenacija
drugog hema poveava afinitet treeg hema itd; tako
da je afinitet hemoglobina za etvrti molekul O2
mnogo vei nego za prvi (hem-hem interakcija /
objasnjenje sigmoidnosti krivulje). Ovim
fenomenom se objanjava strmi dio krive izmeu
25% i 100% saturacije. Na nivou saturacije od 90%,
opadanje u koliini dostupnog O2 zaravnjuje krivu.
Saturacija hemoglobina 02 (SO2) predstavlja
koliinu O2 vezanog za Hgb izraenog kao procenat
u odnosu na njegov totalni kapacitet za vezivanje O2.

Maksimalna koliina O2 koju Hb moe da
prenese: Za normalnu vrijednost Hb uzima se 15 g /
dl.Svaki gram Hb moe vezati maksimalno 1.34 ml
O2 (hemijski ist Hb vezuje 1.39 ml O2 , ali u in
vivo uslovima postoji uvijek jedan dio inaktivnih
formi Hb,npr. methemoglobin, koje smanjuju
kapacitet Hb za O2 ). - 15g Hb/dl x 1.34ml O2 = 20.1
znai, 100 ml krvi sa konc. Hb od 15 g /dl moe
prenijeti maksimalno 20.1 ml 02a.In vivo, usljed
primjese venske krvi koja zaobilazi plunu
cirkulaciju fizioloki ant, SO2 hemoglobina u
arterijskoj krvi je 97%. Dakle, arterijska krv sadri
oko 19.5 ml O2/dl.Saturacija venske krvi 02om
normalno iznosi 75% (15.1 ml O2 /dl).Znai, u miru
tkiva preuzmu iz svakog dl arterijske krvi oko 4.6ml
O2.emu toliki viak O2 ??? Zapitajte se da li
tkiva posjeduju rezerve 02a kao to, npr. posjeduju
rezerve energije? I ta se dogaa kad se poveaju
zahtjevi tkiva za O2 , ili se, usljed poremeene
cirkulacije, smanji dopremanje O2 tkivima?
POMJERANJE KRIVE DISOCIJACIJE Hb
Kriva disocijacije je grafiki prikaz odnosa SO2 i
PO2 .Dakle, ne dogaaju se promjene u afinitetu Hb
za O2 zato to se kriva pomjerila lijevo ili desno, ve
je grafiki prikaz pomjeren usljed faktora sredine
koji mijenjaju afinitet Hb za O2 , pa samim tim i
saturaciju Hb 02om za odreeni PO2
Faktori koji mijenjaju afinitet Hb za O2 jesu pH,
CO2 , tempratura i koncentracija 2,3-
difosfoglicerata. Njihov efekat na Hb-O2 interakciju
77
moe se izraziti uz pomo P50 .ta je P50 ? P50
predstavlja parcijalni pritisak 02a pri kome je
hemoglobin 50% saturisan. Normalno kod odraslih
iznosi 26.6 mmHg ( 3.4 kPa).
Svaki faktor koji pomjera krivu disocijacije u
desno poveava P50 (potreban je vei PO2 nego u
fiziolokim uslovima da bi Hb bio 50% saturisan)
smanjuje afinitet Hb za O2 , olakava otputanje O2
tkivima. Porast tjelesne temperature, pad pH
vrijednosti krvi, porast PCO2 i poveanje
koncentracije 2,3 DPG pomjeraju krivu
disocijacije hemoglobina u desno.
Faktori koji pomjeraju krivu u lijevo smanjuju P50
(potreban je manji PO2 nego u fiziolokim uslovima
da bi Hb bio 50% saturisan) poveavaju afinitet Hb
za O2 i oteavaju njegovo otputanje. Pad tjelesne
temperature, porast pH vrijednosti krvi, pad PCO2 i
smanjenje koncentracije 2,3 DPG pomjeraju krivu
u lijevo.
Svi ostali faktori utiu preko navedena 4. Npr.fiziki
rad poveava tjelesnu temperaturu, dovodi do
akumulacije CO2 i pada pH. ta se deava sa
afinitetom Hb za O2 u ovim uslovima i djeluje li
svrsishodno?
Zadatak 1: Odredite koliko se O2 preda tkivu pod
sljedecim uslovima (normalni ppO2 i CO2 u
arterijskoj I venskoj krvi, pH arterijske krvi 7,4,
temp arterijske krvi 37 C), pri normalnom minutnom
volumenu srca (5 l/min) ako je koncentracija
hemoglobin. Objasnite navedene rezultate
- 100 g/l
- 150 g/l
Zadatak 2 Odredite koliko se O2 preda tkivu pod
sljedecim uslovima (povecan CO2 u arterijskoj I
venskoj krvi, smanjen O2 u venskoj krvi na 20
mmHg, pH arterijske krvi 7,4, temp arterijske krvi
37 C) pri normalnom minutnom volumenu srca (5
l/min) ako je koncentracija hemoglobin. Objasnite
navedene rezultate
- 100 g/l
- 150 g/l

Zadatak 3 Odredite koliko se O2 preda tkivu pod

sljedecim uslovima (smanjen CO2 u arterijskoj I
venskoj krvi, povecan O2 u venskoj krvi na 20
mmHg, pH arterijske krvi 7,4, temp arterijske krvi
37 C) pri normalnom minutnom volumenu srca (5
l/min) ako je koncentracija hemoglobin. Objasnite
navedene rezultate
- 100 g/l
- 150 g/l

78
ENDOKRINI SISTEM
Funkciju endokrinog sistema mozemo ispitivati
odredjivanjem koncentracije hormona kao i hormona
tzv endokrinih osovina ije funkcije su regulisane
prv mehanizmima negativne povratne sprege.
GLIKOREGULACIJA
NORMALNA VRIJEDNOST GLUKOZE U KRVI
iznose 3, 33-6, 0 mmol/l. Nivo glukoze u krvi
regulisan je djelovanjem veeg broja hormona:
Kljuno mjesto pripada inzulinu. Inzulin lue
elije Langerhansovih ostrvaca pankreasa. Inzulin
djeluje na ciljnu eliju vezivanjem za membranski
receptorski protein, ime se on aktivira i zapone niz
reakcija u ciljnim elijama. Inzulin smanjuje
79
koncentraciju glukoze u krvi, poveava rezerve
glikogena u jetri i miiima, tedia je masti i
deponuje masti u adipozna tkiva, pospjeuje sintezu
proteina i smanjuje njihov katabolizam, sinergistiki
djeluje sa hormonom rasta na rast organizma. Gener-
alno, insulin je u cjelosti anabolicki hormone.
Sekrecija inzulina je kontrolisana nivoom glukoze u
krvi, ali na nju utiu i neke aminokiseline (arginin,
lecitin), gastrointestinalni hormoni (gastrin, sekretin,
holecistokinin, gastriki inhibitorni peptid), drugi
hormoni (glukagon, hormon rasta, kortizol, a u
manjoj mjeri progesteron i estrogeni).
Glukoza tolerans testom (GTT ili OGTT) se ispituje
funkcionalna sposobnost cjelokupnog sistema regu-
lacije koncentracije glukoze u krvi koja se sastoji iz
veceg broja hormona I njihovih ciljnih tkiva. Ako pri
tome odredjujemo koncentraciju insulin ili C peptide
kao proizvoda elija pankreasa moemo odrediti I
njihove funkcionalne osobine u situaciju opterecenja
glukozom.
Nakon optereenja ispitanika glukozom u pravilnim
vremenskim razmacima tokom 2 sata mjeri se kon-
centracija glukoze u krvi. Ako system za glikoregu-
laciju normalno funkcionise , pri tome e doi do po-
rasta koncentracije glukoze u krvi prvih 30-60 min.
kada je vrijednost maksimalna i kree se do 9
mmol/l, a zatim se ona sniava, da bi se nakon 2 sata
vratila na poetnu vrijednost ili niu. Porast koncen-
tracije glukoze u krvi pri tome je doveo do porasta
luenja inzulina, koji je snizio koncentraciju glukoze
u krvi i vratio je na normalne vrijednosti. Pri tome
svakako uestvuje cjelokupan mehanizam glikoregu-
lacije (hormone I njihova ciljna tkiva)

Zadatak Podvrgnuti ispitanika glukoza tolerans tes-

tu!

Oprema Pribor za vaenje krvi iz prsta (lanceta, vata,

alkohol), glukoza, pribor za odreivanje koncentraci-
je glukoze u krvi, glukometar, aa, voda.

Uredna krivulja promjene koncentracije glukoze u krvi tokom GTT

Izvoenje vjebe

Badariti glukometar. Natate izvaditi krv iz prsta

ispitaniku I Staviti je na trakicu aparata pa odrediti
koncentraciju glukoze.

Dati ispitaniku da popije 50 g glukoze rastvorene u

ai vode a zatim naredna 2 sata, svakih 30 minuta,
vaditi krv i odrediti koncentraciju glukoze u krvi, a
dobijene vrijednosti unijeti u tabelu i iscrtati krivulju
na grafikonu.

80
 0 30 60 90 120 150 180

min. min. min. min. min. min. Min

konc.
glukoze

Promjene insulinemije nakon per os I IV aplikacije

glukoze

Kada se glukoza primjenjuje per os, insulinemija

Unos odredjenih nutritive (amninokiseline, glukoza)
predstavlja stimulus za lucenje pojedinih hormona
(insulin, glucagon, inkretini)Istrazivanja su pokazala
da se razlikuje dinamika porasta konc insulin (insu-
linemije) kada se glukoza aplikuje per os I IV.
raste prije nego sto se ona absorbuje, ovaj efekat se
naziva inkretinski, I objasnjava stimulacijom
sekrecije niza hormona u GITu pod dejstvom glu-
koze (inkretina GLP itd), koji potom stimulisu
sekreciju insulin iz B celija u krv. Kada glukoza
primjenjena per os dospije u plazmu, vec je sekreto-
van insulin koji ce obezbjediti da ona udje u ciljne
celije, sprecavajuci nastanak alimentarne hiper-
glikemije. Ovaj efekat izostaje pri IV primjeni glu-
koze, jer se zaobilazi njena resorbcija I sekrecija
inkretina

TEST NA TRUDNOU

81
Tokom trudnoe, fetalno-placentarna jedinica sekre-
tuje razliite hormone u cirkulaciju majke, to mijen-
ja funkciju veine endokrinih lijezda njenog or-
ganizma. Jedan od tih hormona je humani horionski
gonadotropin (hCG), koji se pojavljuje u krvi i u
urinu ve unutar 24h od implantacije blastociste u
endometrijum. Pod uticajem povienih koncentracija
hCG, uto tijelo ne involuira ve nastavlja da sekre-
tuje svoje hormone.
Testovi za ranu dijagnozu trudnoe se zasnivaju na
utvrivanju prisustva hCG-a u urinu. Kako je
struktura alfa lanca hCG-a slina alfa lancima TSH,
FSH i LH, i mogu nastati lano pozitivni rezultati, u
testu na trudnou se koriste antitijela protiv beta lan-
aca hCG-a. Pozitivan rezultat se moe dobiti najrani-
je 7 dana nakon ovulacije, mada se kod velikog broja
ena i do 12 dana nakon ovulacije dobijaju lano
negativni rezultati. Najbolje je koristiti jutarnji urin,
jer je tada koncentracija hormona najvea.
Prvih 6 mjeseci trudnoe, koncentracija hCG se
udvostruuje svakih 2 dana, pa je serijsko
odreivanje koncentracije hCG osjetljiv indeks rane
funkcije trofoblasta.
sluajeva pojavljuju lani rezultati, koji su uglavnom
lano negativni (pogreno izvoenje testa ili prerano
testiranje), ali ima i sluajeva lano pozitivnih re-
zultata (tumori koji sekretuju hCG ili ene koje su
zbog lijeenja neplodnosti dobijale injekcije hCG-a).
Test na trudnou se izvodi prema preporukama pro-
izvoaa, jer postoje razlike meu njima. Veina tes-
tova ima dva prozoria jedan kontrolni (oznaka
C) prozori, koji potvruje da je test pravilno
uraen i drugi prozori (oznaka T), koji pokazuje
pozitivan ili negativan rezultat. U prozoriu sa re-
zultatom test obino pokazuje liniju ili plus. Za test
sa linijom, bilo koja obojena linija u prozoriu sa
rezultatom (T), bez obzira koliko je slabo vidljiva,
predstavlja pozitivan rezultat, odnosno dokazuje pri-
sustvo hCG-a u urinu. Neki testovi pokazuju znak
plus ili minus u prozoriu sa rezultatom. Ukoliko se
u tom prozoriu pokae jedna linija kao znak mi-
nus, to znai da je rezultat negativan (nema hCG-a u
urinu), a ako se pokau dvije linije u vidu znaka
plus, onda je rezultat pozitivan. Uobiajeno je da je
jedna linija u znaku plus svjetlija od druge, pa se bilo
koji znak plus, bez obzira na varijaciju boje linije,
smatra pozitivnim rezultatom.

Zadatak Odrediti da li je ispitanica trudna.

Oprema Test na trudnou, urin

Izvoenje vjebe

Princip testa za utvrivanje trudnoe je da su na test

ploice naneena antitijela protiv beta subjedinice
hCG-a, koja su vezana za neku boju. Kada se antiti-
jelo spoji sa antigenom (beta subjedinicom hCG-a iz
urina), dolazi do razvijanja boje i test postaje poziti-
van.

Iako proizvoai testova na trudnou tvrde da su

tani u 97% sluajeva ako se potuju njihove in-
strukcije, istraivanja su pokazala da se u oko 25%

82
83
METABOLIZAM I ISHRANA materije u organizmu na kraju prelazi u toplotu,
intenzitet metabolizma moe da se procjenjuje na
osnovu koliine oslobodjenje toplote, i izraava u
Uvod Kcal ili KJ (1 kCal = 4, 184 kJ). Ukupna koliina
energije koja se oslobodi postepeno tokom
Metabolizam je zajedniki naziv za hemijske i ener- razgradnje nutritiva u organizmu jednaka je njenoj
getske transfonnacije u organizmu. Tokom metabo- koliini koja se oslobodi kada nutritivi sagorijevaju
lizma odredjene materije se stvaraju (anabolizam), izvan organizma (npr u kalorimetrijskoj bambi). Ova
dok se druge razgradjuju (katabolizam). Kataboliki koliina energije se naziva kalorijski/energetski
procesi uglavnom su egzoenergetski pri emu se gli- koeficijent ili ekvivalent hranjivih materija i on
cidi (eeri), lipidi i proteini razgradjuju uz oslobad- iznosi za: proteine i ugljene hidrate: 4, 1 kCal/17, 1
janje energije. Anaboliki procesi su velikim dijelom kJ po gramu, a za masti 9, 3 kCal/38, 9 kJ po gram.
endoenergetski. Kataboliki procesi se mogu odvijati
u prisustvu kiseonika (oksidativni ili aerobni me-
tabolizam) ili bez prisustva kiseonika (neoksidativni
ili anaerobni metabolizam). Glavni konani produkti
aerobnog katabolizma lipida, glicida i proteina su
CO2, H20 i NH3- Oksidativni procesi u organizmu
ne odvijaju se eksplozivno ve predstavljaju
viestepene, dobro kontrolisane procese, iji je in-
tenzitet prilagodjen potrebama organizma.
Katabolikim procesima stvara se toplota, koju or-
ganizam eliminie na razne naine (znojenje, iradi-
jacija, kondukcija, konvekcija), dio se troi za vrsen-
je rada, a dio energije se deponuje u energijom bo-
gate fosfodiesterske veze organskih jedinjenja (npr:
ATP, kreatin-fosfat itd), kao energetska valuta elija.
Sustinski, energetika organizma poiva na vezanim
reakcijama: pri tome jedna egzoenergetska reakcija,
npr katabolizam nutritiva (hranjivih materija) vezana
je za jednu endoenergetsku reakciju, kakva je resin-
teza ATP. Kada organizmu treba energija, npr za
kontrakciju miia, razgradjuje se ATP i na raun
tako oslobodjene energije vrsi ovaj proces. Potreba
za postojanjem ATP postoji I zbog toga to bioloki
sistemi nisu u stanju da direktno koriste energiju za
vrenje rada, ve im za to treba posrednik. .

Koliina energije koju organizam oslobodi u jedinici
vremena naziva se metaboliki promet (MP) ili
intenzitet metabolizma. Pri razliitim energetskim
konverzijama, kao nusprodukt nastaje topIota. Kako
praktino sva energija koju oslobode hranjive
Energijska ravnote`a je razlika izme|u unosa energije
i njene potronje. mjerenje tjelesne te`ine odra`ava
energijsku ravnote`u, kad je energijska ravnote`a
pozitivna, ~ovjek se deblja, a kad je negativna,
mr{avi; Unos energije mo`emo izra~unati poznaju}i

84
energijsku ili kalorijsku vrijednost hrane, koja se
izra`ava u d`ulima (1 J = 0, 24 cal). Energijski
potro{ak ~ini energija potrebna za bazalni
metabolizam, za specifi~no dinami~ko djelovanje PROCJENA STANJA UHRANJENOSTI
hrane i aktivnost. Energija za bazalni metabolizam
energijski je potro- {ak budne osobe u fizi~kom, Procjena stanja uhranjenosti obuhvata
probavnom i du{evnom mirovanju.
Anamnezu: nutritivna, lina I porodina. Nutritivna
Bazalni metabolizam mo`e se mjeriti izravno anamneza ima za cilj da otkrije mehanizme koji
kalorimetrijski i posredno iz potro{ka kisika i dovode pacijenta u rizik nutritivnog deficita ili su-
proizvedenog uglji~nog dioksida, ili (uz niz ficita
aproksimacija) samo iz potro{enog kisika. Naj~e{}e
Fizikalni pregled prua nespecifine i/ili kasne zna-
se koristi samo odre| ivanje potro{enog O2, pod
kove I simptome pothranjenosti, koji mogu da ukau
pretpostavkom da je respiracijski kvocijent osobe
ukazuju na potrebu da se izvre dodatna ispitivanja
nata{te 0, 75, {to odgovara energijskom ekvivalentu
za 1 L kisika od 20, 2 kJ. Rezultati se izra`avaju kao Laboratorijska ispitivanja: odreivanje konc hemo-
postotna razlika od normalnog bazalnog globin I proteina, vrijednosti hematokrita, broja eri-
metabolizma koji se izra~una iz tablica prema spolu, trocita I limfocita
dobi i tjelesnoj povr{ini. Normalan bazalni
Funkcionalna ispitivanja npr test adaptacije na
metabolizam iznosi od 15% do +15%. Na bazalni
mrak (deficit vitamina A), ergometrija, testovi
metabolizam utje~u mnogi ~imbenici. Pri
miine snage
izra~unavanju ukupne energijske potrebe, energiju
za bazalni metabolizam mo`emo prema tablicama Antropometrijska ispitivanja: mogu da se utvrde
izra-~unati iz dobi i tjelesne povr{ine ili s pomo}u tjelesne karakteristike: visina, masa, obim dijelova
formule: mu{karci: BM = 66 + (13, 7 T) + (5 V) tijela - nadlaktice, potkoljenice. Za izraavanje stanja
(6, 8 D) 4, 2 ene: BM = 665 + (9, 6 T) + (1, 8 V) uhranjenosti esto se koristi indeks mase tijela (eng.
(4, 7 D) 4, 2 gdje je T idealna te`ina u kg, V body mass index BMI), BMI = masa/visina2
visina u cm i D dob u godinama. Rezultati su u (kg/m2). Za odraslu osobu uzima se da je BMI 20-25
kJ/dan. Izra~unanoj vrijednosti bazalnog normalno uhranjen.
metabolizma koju ispravljamo s obzirom na utjecaj
razli~itih patolo{kih stanja treba oduzeti 10% za
metabolizam u tijeku spavanja te dodati 6% za
Zadatak Izmjeriti antropometrijske indekse: tjelesnu
energijski potro{ak zbog specifi~nog dinami~ kog
masu I visinu BMI i procijeniti stanje uhranjenosti
djelovanja hrane. Da bi se dobio ukupan energijski
na osnovu BMI.
potro{ak, toj vrijednosti valja dodati energijsku
potrebu za pojedinu aktivnost, koju izra~unamo
prema tablicama energijskog potro{ka prema vrsti
rada. Oprema Vaga sa visinometrom, savitljivi metar.

Tokom fizicke aktivnosti objasnite kako u misicima Izvoenje vjebe

nastaje Alaktatni I laktatni dug kiseonika

85
Tjelesna visina odredjuje se u prijepodnevnim
satima pomou antropometra (visinometra). Osoba
se mjeri bosa I gologlava ledjima okrenuta metalnoj
ipci antropometra, pogleda upravljenog pravo napri-
jed tako da je donja ivica orbite u istoj horizontalnoj
ravni sa spoljnim unim hodnikom (Frankfurtska
ravan), a ruke su oputene pored tijela. Horizontalni
kliza se sputa do dodira sa tjemenom I oita se vri-
jednost do najbliih 0, 5 cm.
Tjelesna masa -. Odredjuje se medicinskom deci-
malnom vagom sa pominim tegom do najbliih 0, 1
kg. Osoba se mjeri u donjem veu, u jutarnjim aso-
vima, nakon pranjenja crijeva i beike.
Obim struka odredjuje se na sredini rastojanja iz-
meu rebarnog luka I ilijacnog grebena na srednjoj
aksilarnoj liniji upotrebom centimetarske pantljike
od nerastegljive plastike ili metala. Traka mora biti
paralelna sa podlogom, osoba u stojeem stavu, a
ruke oputene pored tijela.
Rezultat: BMI
obim struka
ANALIZA TJELESNE KOMPOZICIJE
Termin tjelesna kompozicija/struktura odnosi se na
hemijski ili anatomki sastav tijela, za razliku od
tjelesne veliine koja govori o visini, obliku ili masi
tijela. Ljudsko se tijelo sastoji iz nemasne i masne
mase. Masna masa se dijeli na bitnu/tkivnu i nebit-
nu/spreminu mast. Nebitna mast nalazi se u pot-
konom masnom tkivu i trbunoj upljini, a pri ne-
dovoljnom unosu energije, gladovanju i bolesti ova
mast koristi se kao izvor energije, dok pri
prekomjernom unosu hrane njena koliina raste.
(gojaznost)
86
Postoji vie metoda za odreivanje tjelesne
kompozicije. Analiza tjelesne kompozicije upotre-
bom bioelektrine impedance (BIA) je brza,
neinvazivna, precizna i za ispitanika ugodna metoda.
BIA metod procjenjuje strukturu tijela emitovanjem
niske, bezbjedne doze naizmjenine struje (manje od
1 mA i 50 Hz) kroz ljudski organizam. Princip
mjerenja se zasniva na odreivanju otpora tkiva pri
prolasku struje kroz tijelo. Struja lako prolazi kroz
miie zbog visokog % vode, dok je otpor najvei u
masnom tkivu koje sadri manju koliinu vode. Ka-
da se podesi za izabranog pojedinca (visina i masa),
aparat na osnovu dobijenog otpora, izraunava %t
masti u strukturi tijela. Postoje dnevna kolebanja
procenta vode u tijelu uslovljeno unosom hrane,
vode i fizikom aktivnou, to treba uzeti u obzir
pri korienju ove metode. Referentne vrijednosti
masne mase tijela (%) iznose
Za mukarce: 14-28 god 14-20%, a preko 30 god 17-
23% a Za ene: 14-28 godina 17-24%, a preko 30
god 20-27 %.
Zadatak Odrediti % masnog tkiva u tijelu BIA
metodom.
Oprema: Aparat za BIA odreivanje tjelesne
kompozicije, vaga sa visinometrom, metar-traka,
vata, papirni pekiri i blagi rastvor sapuna.
Izvoenje vjebe
Izmjeriti visinu i masu ispitanika I unjeti ih u apparat.
Vlanom vatom/sapunom oistiti dorzalnu stranu
desne ake i stopala (ostaci epitela, prljavtina, loj i
znoj) I na njih postaviti elektrode aparata.
izmjerite vrijednosti: % masne mase tijela:_______,
tj. kg :_____ % nemasne mase tijela:_________, tj.
kg _______
Odredite odstupanje aktuelne tjelesne mase od tzv
idealne: - izraunava se iz tabela masa/visina ili
formule: zene: 45 kg za prvih 152 cm visine + 0, 9
kg/cm preko 152 cm a mukarci: 48 kg za prvih 152
cm + 1 kg/cm preko 152 cm.
IZRACUNAVANJE ENERGETSKOG PROMETA
Ovisno od uslova pod kojima se mjeri intenzitet me-
tabolizma razlikujemo:
bazalni metabolizam (BMR): potronja energije iz-
raunata po 1h i po 1m2 povrine tijela pod uslovima
koji su definisani kao "bazalni". Intenzitet metabo-
lizma iznad nivoa BMR naziva se suprabazalni me-
tabolizam; on zavisi od fizike aktivnosti, termoreg-
ulacije, hormonskog statusa, unosa hrane - odnosno
specifinog dinamskog djelovanja hrane itd.
Dnevni energetski promet (DEP): potronja energije
tokom 24h u uslovima uobiajenih aktivnosti or-
ganizma
C02 i toplote. TEK iznosi za glicide 5 kCal tj 21 kJ,
za masti 4, 7 kCal (19, 7 kJ) a za proteine 4, 6 kCal
(19, 3 kJ), dok pri mjeovitoj ishrani TEK iznosi
priblino 4, 82 kCal ili 20, 2 kJ. Koliina potroenog
02 (mI) u jedinici vremena koriguje se na standardnu
temperaturu i pritisak, a potom mnozi sa 4, 82 kCal
ime se pretvori u koliinu proizvedene energije.
Za preciznija mjerenja energetskog prometa treba
znati vrstu jedinjenja koje trenutno oksidie, to se
moze izraunati iz odnosa volumena (nastaIog) C02
/ vol (utroenog) 02 u jedinici vremena - tkz res-
piratomog kolicnika (RQ). Razliit RQ pri oksidaciji
raznih organskih materija posljedica je razlicitog od-
nosa atoma O, H i C u njihovoj molekuli:
Glicidi (glukoza): C6H1206 + 602 --> 6C02 + 6H20,
RQ = 6/6 = 1. 0.
Lipidi: 2C51H9806 + 14502 --> 102C02 + 98H20,
RQ = 102/145 = 0, 7.
RQ proteina - prosjeno 0. 82.

Izmedju RQ i TEK postoji odredjeni odnos.

Mjerenje energetskog prometa:
RQ TEK
direktna kalorimetrija (kalorifer bomba) - nutritivi se
spaljuju pomou elektrine varnice u metalnom sudu - 0, 7 4, 68 kCal tj 19,
okruenom vodom, a proizvedena energija se mjeri 58 kJ
na osnovu promjene temperature vode
- 0, 78 4, 78 20,
indirektnom kalorimetrijom - intenzitet metabolizma 00
se izraunava na osnovu potronje kiseonika. S ob-
- 0, 82 4, 82 20,
zirom da se 02 ne deponuje, a njegova potronja je
26
osim u fazi nastajanja ili oporavka od kiseonikog
duga, uvijek u skladu slijsa trenutnim potrebama, - 0, 90 4, 92 20,
koliina potrosenog 02 u jedinici vremena je propor- 50
cionalna oslobodjenoj energiji. Potronja 02 se mjeri
spirometrom napunjenim 02 uz primjenu sistema - 1, 00 5, 05 21,
koji apsorbira CO2. Pri utroku 1 litre 02 za oksida- 134
ciju nekog nutritiva oslobodi se uvijek ista kolicina
Bazalni metaboliki promet (BMR - basal metabolic
energija sto se naziva toplotni ekvivalent kiseonika
rate): Da bi bilo mogue uporedjivanje intenziteta
(TEK). Razliite hranjive materije, tokom oksidacije,
metabo1izma izmedju individua definisan je BMR ili
troe razliitu koliinu 02 i stvaraju razliite koliine
bazalni metaboliza koji predstavlja intenzitet metab-

87
olizma pod dogovorom "bazalnim" uslovima. BMR lakim radom, kao I muske osobe koja se bavi
kod ljudi stoji u dobroj korelaciji sa povrinom tijela umjerenim radom
koja se moe odrediti iz nomograma ako se zna:
BMR:
visina I masu. BMR se odredjuje na osnovu utroka
02 u "bazalnim" uslovima (u litrima) to se mnoi sa
TEK za mjeovitu izbalansiranu ishranu (4, 82 kCal),
i proraunava na 1 h po 1 m2 povrine tijela. BMR DEP1
odrasle muke osobe iznosi 36-38 kCal (150-160
kJ)/m2/h tj prosjeno oko 2000 kCal/dan. Ako se
BMR izrazi po kg tjelesne mase njegova vrijednost DEP2
iznosi 1 kCal/kg/h za odrasle muke osobe, a 0, 9
kCal/kg/h za slinu osobu enskog pola. Vrijednost
BMR se moe izraziti i kao % odstupanja od refer-
entnih vrijednosti za osobe istog pola i godina staros- SASTAVLJANJE HRANJIVOG OBROKA
ti, za koje je u fiziolokim uslovima dozvoljeno od-
stupanje 10-15%. Referalne vrijednosti BMR se iz- Hranom u organizam moramo svakodnevno unositi:
raunavaju koritenjem formula koje uzimaju u obzir - energetske ekvivalentne i- nezamjenjive ili "esenci-
nekoliko faktora: pol, uzrast i tjelesnu masu tj pov- jalne" materije - vodu, minerale i oligoelemente.
rsinu tijela.
Energetski ekvivalenti:
U biolokim sistemima postoji ravnotea unesenih
- lipidi, proteini i glicidi mogu zamjenjivati jedan
energetskih ekvivalenata i potronje energije. Ako je
drugoga u zavisnosti od kalorijske vrijednosti (prin-
sadraj energije u uneenoj hrani manji od potronje
cip izodinamije)
energije, tj energetski je bilans negativan, troe se
unutranje rezerve energije (masti) i smanjuje masa - lipidi i glicidi se u organizmu prvenstveno koriste
tijela. Ako energetska vrijednost unesene hrane za stvaranje energije ali imaju i gradivnu ulogu dok
nadmauje utroak energije, a hrana se pravilno vari je uloga proteina je specifina (enzimi, gradivni ele-
i apsorbuje, tj energetski bilans je pozitivan, menti itd), ali se i oni mogu koristiti za stvaranje en-
nakupljaju se unutranje rezerve energije (masti) i ergije u nedostatku glicida i masti
povecava masa tijela.
Nezamjenjive (esencijalne) materije: esencijalne
Izraunavanje dnevnih energetskih potreba organiz- aminokiseline, esencijalne masne kiseline i vitamini
ma: BMR se mnoi sa korekcionim faktorom koji ne mogu biti zamjenjene jedna drugom jer imaju
zavisi od fizike aktivnosti u toku dana: mukarci specifine metabolike funkcije. Vitamini su or-
(zene): Laki rad - 1, 55 (1, 56), umjereni rad - 1, 78 ganske materije, koje su u malim koliinama neo-
(1, 64), teki rad - 2, 1 (1, 82) phodne za odvijanje metabolikih procesa u or-
ganizmu, u kojima ne uestvuju ni kao energetski ni
Zadatak: - Izraunati vrijednost bazalnog
kao gradivni supstrati. Vitamini se ipak troe, a u or-
metabo1izma osobe koja za 1h potrosi 14 litara kise-
ganizmu se nedovoljno stvaraju/ne stvaraju te se
onika, mase 70 kg, visine 180 cm, ako se nalazi na
svakodnevno moraju unositi. Dnevna potreba za
reimu mjesovite ishrane. Zatim odredite DEP osobe
svim vitaminima manja je od 20 mg sem za vita-
istih parametara I to - zenske osobe koja se bavi
minom C.

88
Pri sastavljanju dnevnog hranjivog obroka koji bi u
potpunosti zadovoljio fizioloke potrebe organizma,
potrebno je voditi rauna da se nadoknade materijal-
ni i energetski gubici u toku 24h, koji zavisi od vie
faktora: pola, uzrasta, fiziolokog stanja, profesije itd.
Sastavljanje dnevnog hranjivog obroka:
1. nakon odredjivanja dnevnog energetskog prometa,
izrauna se potreban unos energije u obliku proteina
(15%), glicida (55%) i masti (25%) izraeno u
gramima. U ishrani prvo bi trebalo udovoljiti
zahtjevu za proteinima, a preostale kalorije
raspodjeliti izmedju masti i glicida. Npr: mukoj
osobi mase 70 kg, za umjerenu aktivnost je potrebno
2800 kCal/dan, pa treba da konzumira najmanje 100
g proteina, to odgovara 400 kCal, iji dio treba da
bude iz I klase proteina. Unos masti: dovoljno je 60-
70 g/dan, a ostale energetske potrebe treba nadok-
naditi glicidima.
20%: III grupa: mlijeko i mlijeni proizvodi: 20%
Zadatak:
1. Izraunati vrijednost dnevnog energetskog
metabo1izma osobe koja za 1h potrosi 14 litara kise-
onika, mase 70 kg, visine 180 cm, ako se nalazi na
reimu mjesovite ishrane, a bavi se lakim (1),
umjerenim (2) I tekim (3) fizikim radom
osoba
2 osoba
3 osoba
2.
sastaviti svoj cjelodnevni obrok, uzimajui u obzir
pol, starost, tjelesnu masu i profesiju.

2. Nakon toga se od izraunate koliine energetskih . 1. Izraunavanje BMR I dnevnog energetskog

ekvivalenata odabiraju namirnice iz odgovarajuih prometa
tablica. Planira se 3-5 dnevnih obroka: preporuuju
se ei, a manji obroci, tako da unos hranjivih mate-
rija bude priblino ravnomjeran. Obino se koriste
. 3. Raspodjela namirnica iz svake grupe u strukturi
tabele u kojima je prikazano 7 grupa hranjivih mate-
pojedinog obro
rija, prema biolokoj vrijednosti cime se postie
zastupljenost svih namirnica u ishrani. Pri
sastavljanju obroka planira se bar jedna namirnica iz
svake grupe, pri emu se namirnice iz iste grupe Sastavite cjelodnevni obrok jednog mladjeg I jednog
mogu zamjenjivati, bez smanjenja njihove bioloske starijeg lana vase porodice
vrijednosti. Pri tome postoje tabelarni podaci o tome . 1. Izraunavanje BMR I dnevnog energetskog
koliko energije treba da se unese iz odredjene grupe prometa
namirnica te masu svake odabrane namirnice koja
odgovara izraunatoj koliini energije. . 2. Raspodjela namirnica iz svake grupe u strukturi
pojedinog obroka
Uee u energetskoj vrijednosti dnevnog obroka
svake grupe namirnica:

30%: I grupa: hljeb i tjestetine: 30% Oralna fiziologija

5 x po 10%: II grupa: meso, riba, jaja, IV grupa: vid-

ljive masti, V grupa: povre, VI grupa: vode: VII
Pljuvacka
grupa: secer i slatkisi: 10%

89
Pljuvane lijezde su egzokrine lijezde gornjeg
aerodigestivnog trakta ija je funkcija stvaranje i
luenje pljuvake. Postoji tri para velikih i nekoliko
stotina malih pljuvanih lijezda. U grupu velikih
pljuvanih lijezda spadaju parotidne,
submandibularne i sublingvalne lijezde, koje su sa
usnom dupljom povezane preko izvodnih kanala.
Ekskretorni, Stenson-ov duktus parotidne lijezde se
otvara na bukalnoj mukozi u blizini gornjih
maksilarnih molara, dok se glavni izvodni kanal
submandibularne (Wharton ductus) i nekoliko
manjih kanala sublingvalne lijezde (Bartholin
ductus) otvaraju na mukozi poda usne duplje.
Male pljuvane lijezde smjetene su u
submukoznom sloju usne duplje i drijela, izuzev
nepca i gingive, a prema lokalizaciji se klasifikuju na
labijalne, bukalne, palatinalne, lingvalne,
retromolarne, tonzilarne i faringealne lijezde.
Mjeovita ili cjelokupna pljuvaka predstavlja
mjeavinu sekreta velikih i malih pljuvanih lijezda
i tenosti gingivalnog sulkusa, sa djelovima hrane i
bakterijama. Dnevno se u prosjeku izlui 500-700 ml
pljuvake. Pljuvaka je bistra, slabo kisela,
mukoserozna tenost, koju vie od 99% ini voda, te
neto elektrolita i proteina.
Stepen luenja kao i protok tj koliinu izluene
pljuvake je pod uticajem brojnih faktora. Koliina
izluene pljuvake nije konstantna i razlikuje se kod
jedne individue tokom vremena tako i izmeu
individua. Protok pljuvake u toku 24 asa moe da
varira i vie od 50%. Fizioloke varijacije u protoku
pljuvake su nezavisne od starosne dobi i pola.
Najnii protok pljuvake (skoro 0 ml/min) registruje
se tokom sna, a najvei posle podne i u periodima
stimulacije. Godinje varijacije u protoku pljuvake
ogledaju se u smanjenju protoka nestimulisane i
stimulisane pljuvake tokom toplijih perioda,
najveim dijelom zbog nedovoljnog unoenje i/ili
poveanog gubitka tenosti, i poveanom sekrecijom
pri niim temperaturam. Gubitak tjelesne mase od
samo 2% usled dehidratacije izazvae smanjenje
protoka pljuvake za 60%, dok gubitak vie od 8%
tjelesnih tenosti dovodi do potpunog prestanka
luenja pljuvake. Znaajan je uticaj i temperature
prostorije u determinaciji stepena salivarnog protoka,
pa promjena temperature prostorije za samo 2C
moe biti dovoljna da izazove promjene u protoku
pljuvake.
Koliina izluene stimulisane i nestimulisane
pljuvake direktno je povezana sa veliinom
pljuvanih lijezda: parotidnih i submandibularnih.
Istraivanja pokazuju da pol utie na veliinu
parotidnih i submandibularnih pljuvanih lijezda, a
protok pljuvake je nezavisan od tjelesne mase,
visine i indeksa tjelesne mase samo na uzorku ena
ili mukaraca.
Poveano luenje pljuvake prisutno je u toku
puberteta i adolescentnog doba, do petnaeste godine
starosti. Starenjem, dolazi do smanjenja broja
acinusnih elija, koje se zamijenjuju adipoznim i
fibroznim tkivom. Starenjem i smanjenjem
sekretornog kapaciteta pljuvane lijezde postaju
podlonije djelovanju egzogenih inilaca, tako da je
disfunkcija pljuvanih lijezda kod odraslih osoba,
najvjerovatnije nije samo posljedica procesa starenja.
.
Osobe enskog pola imaju nii protok pljuvake od
osoba mukog pola, to se moe djelimino objasniti
razlikama u stepenu hidratacije i veliine pljuvanih
lijezda. Uticaj enskih polnih hormona se ne moe
zanemariti i estrogen moe biti jedan od faktora koji
determinie uestaliju salivarnu disfunkciju kod
ena.
Pri stajanju salivacija je intezivnija nego pri
sjedeem polaaju ili leeem, kada je najmanja.
Smanjenje od 30-40% u sekreciji su uoava u mraku,
ali je kod slijepih osoba protok u fiziolokim
granicama. Olfaktivne stimulacije i puenje uzrokuju
prolazno poveanje protoka pljuvake. Reperkusije
na salivarni protok imaju i strah, anksioznost,
90
sistemska oboljenja i primjena lijekova sa
kserogenim efektom.

Pljuvaka je medijum u kome se mogu odredjivati

koncentracije raznih materija od znaaja u
eksperimentalnom i klinikom radu. U sastavu
cjelokupne pljuvake nalaze se komponente koje su
produkti pljuvanih lijezda ali i serumske
komponente, kao to su tumorski markeri, antitijela,
razne materije prisutne u serumu, lijekovi i hormoni.
One u pljuvaku dospijevaju preko razliitih
transportnih mehanizama. Serumske komponente u
pljuvaku mogu dospijeti i preko gingivalne tenosti.

Funkcionalna histologija pljuvanih lijezda

Sekretornu jedinicu pljuvanih lijezda sainjavaju:

acinusi, duktusi/kanalikularni sistem i mioepitelne
elije. Acinusi predstavljaju sekretorni kraj
strukturne jedinice pljuvanih lijezda, odgovorni su
za sintezu i sekreciju najveeg broja proteina, vode i
elektrolita pljuvake. U zavisnosti od histoloke
strukture acinusa i prirode njihovog sekreta,
pljuvane lijezde se dijele na serozne (parotidne,
lingvalne-von Ebner-ove), mukozne (sublingvalne,
palatinalne) i mjeovite/seromukozne
(submandibularne, labijalne, bukalne). Kanalikularni
sistem polazi od sekretornog kraja pljuvane lijezde
prema usnoj duplji, gdje se zavrava otvorom. U
kanalikularnom sistemu pljuvanih lijezda razlikuju
se intrakalatni, strijatni i ekskretorni kanal.
Intrakalatni kanal je povezan sa nekoliko acinusa i
nastavlja se u strijatni kanal. Sadraj strijatnih kanala Slika 1. Anatomski poloaj velikih pljuvanih
se izliva u ekskretorne kanale, koji prenose ljezda: parotidne (1), submandibularne (2) i
pljuvaku do usne duplje. Mioepitelne elije sublingvalne (3). (A. Van Nieuw Amerongen,
okruuju acinusne elije i elije intrakalatnog 2004. ).
duktusa. Njihova uloga je da kontrakcijom
potpomognu pomjeranje pljuvake, naroito one
viskozne. Tabela 1. Koncentracije elektrolita i proteina u
plazmi i cjelokupnoj pljuvaci

91
 Pljuvaka i pljuvane lijezde ulaze u sastav imunog
Plazma nestimulisana stimulisana
sistema mukoze (MALT).
pljuvaka pljuvaka
Kao medijum prezasien kalcijumom i fosfatima,
pljuvaka pomae odravanje integriteta
Na+ (mmol/l) 145 5 20-80
mineralizacija/remineralizacija) tvrdih zubnih tkiva.
K+ (mmol/l) 4 22 20
Pljuvaka sadri i brojne komponente puferskog
Ca2+ (mmol/l) 2. 2 sistema koje neutraliu
1-4 1-4 stvorene i/ili unijete
kiseline/baze i pomau u neutralizaciji promjena pH
Cl- (mmol/l) 120 15 30-100 pljuvake i dentalnog plaka. Istovremeno pljuvaka
HCO3 - (mmol/l) 25 5 15-80 svojim puferskim sastojcima tite gornje dijelove
aerodigestivnog sistema od refluksa eluane
Fosfati (mmol/l) 1. 2 6 4 kiselina

Mg2+(mmol/l) 1. 2 0. 2 0. 2 Rastvaranjem ostataka hrane, razblaivanjem i

SCN- (mmol/l) < 0. 2 2. 5 2
NH3 (mmol/l) 0. 05 6 3
(NH2)2 CO (mmol/l) 2-7 3. 3 2-4
Proteini (g/l) 70 3 3
Uloge pljuvake
Pljuvaka ima znaajnu ulogu u oralnoj homeostazi
jer uestvuje u odravanju i ouvanju oralnih
struktura. Svaka promjena u sastavu i koliini
izluene pljuvake moe da utie na integritet tvrdih
i mekih tkiva usne duplje kao i na funkcije
gastrointestinalnog trakta.
elimininisanjem ugljenih hidrata i kiselih materija,
pljuvaka obezbjeuje ienje (ispiranje) usne
duplje, te je vaan sastojak njene fizioloke toalete
(samoienja).
Osim enzimske uloge u procesima digestije hrane,
koju ostvaruje preko amilaze i lipaze, funkcija
pljuvake u mastikaciji i gutanju se ogleda i u
kvaenju, podmazivanju hrane, lubrifikaciji i
oblaganju sastojaka hrane to pomae stvaranju
zalogaja (bolusa) i olakava pripremu za gutanje
hrane. Pljuvaka ima znaajnu ulogu u percepcija
ukusa i stimulaciji gustatornih receptora budui da je
uslov da bi materija podraila ove receptore, da
moe da se otopi u tenosti, odnosno pljuvaki.

Odravanje oralnog zdravlja i stvaranje povoljne

sredine za organe usne duplje pljuvaka ostvaruje
preko svojih brojnih funkcija (Slika 1). Komponente
pljuvake, prije svega proteini, posjeduju
multifunkcionalne karakteristike (imaju vie od
jedne funkcije), amfifunkcionalnosti (djelovanje
kako u korist tako i protiv domaina), kao i sline
funkcije razliitog stepena (tkz funkcionalno
preklapanje).

Slika 6. ematski prikaz funkcija pljuvake (Nieuw

92
Amerongen AV, Veerman ECI. Oral Dis 2002; 8:12-
22)
Regulacija sekrecija pljuvake
Sekrecija pljuvake predstavlja jedinu sekreciju u
digestivnom sistemu koja se u potpunosti nalazi pod
kontrolom autonomnog nervnog sistema, odnosno na
koju hormoni nemaju gotovo nikakav znaaj. Iako se
smatra da neke pljuvane lijezde imaju tzv.
spontanu sekreciju (npr. palatinalne male
pljuvane lijezde), luenje pljuvake predstavlja u
najveoj mjeri refleksnu aktivnost.
Za razliku od drugih tjelesnih funkcija koja se nalaze
pod kontrolom autonomnog nervnog sistema, efekat
simpatikih i parasimpatikih nerava na sekreciju i
druge funkcije pljuvanih lijezda nije
antagonistiki. Obje vrste nervnih vlakana stimuliu
salivarnu sekreciju, pri emu stimulacijom
parasimpatikih nervnih vlakana dolazi do profuzne
sekrecije vodenaste pljuvake sa malom koliinom
organskih materija, dok stimulacijom simpatikih
nerava dolazi do sekrecije proteina i manje koliine
tenosti. To je razlog zato u stanjima u kojima
dominira simpatika aktivnost (kao to su npr. stres i
strah), imamo osjeaj suvoe usta.
Legenda: VEGh- protein Von Ebner-ovih lijezda;
SLPI-inhibitor sekretorne leukocitne proteinaza
Slika 1. ematski prikaz funkcija pljuvake
93
Glavni neurotransmiter osloboen iz simpatikih
nervnih vlakana, noradrenalin, stimulie salivarnu
sekreciju preko alfa1 i beta1-adrenergikih
receptora. Aktivacija alfa1-adrenergikih receptora
uzrokuju poveanje koncentracije intracelularnog
jonskog kalcijuma, na isti nain kao to se deava
kod M3 i M1 receptora, dovodei do sekrecije tene
komponente pljuvake. Stimulacijom beta1-
adrenergikih receptora poveava se koncentracija
intracelularnog cAMP, sekundarnog glasnika u
sekreciji amilaze. cAMP aktivira protein kinazu
(PK), a ovaj vri fosforilaciju odredjenih ciljnih
proteini elije to uzrokuje egzocitozu sadraja
proteinskih granula odnosno sekreciju proteina.
Pored beta1-adrenergikih receptora, stimulacija
muskarinskih receptora, receptora za supstancu P ili
alfa-adrenergikih receptora preko neurotransmitera
osloboenih iz parasimpatikih vlakana (acetilholin i
supstanca P) i/ili simpatikih nervnih vlakana
(noradrenalin) takoe izaziva znaajno oslobaanje
amilaze, poveanjem koncentracije intracelularnog
kalcijuma, meutim bez uticaja na cAMP.
Od pet identifikovanih podtipova M (muskarinskih)
holinergikih receptora, M1-M5, postsinaptiki
muskarinski M3 receptori imaju glavnu ulogu u
sekreciji pljuvake, ali novija istraivanja humanih i
animalnih pljuvanih lijezda ukazuju i na znaaj
M1 receptora. Stimulacija M3 i M1 receptora
praena je aktivacijom G-proteina, a zatim
fosfolipaze C koja sintetie sekundarni glasnik,
inozitol trifosfat (IP3) i diacilglicerol. Interakcija
liganda IP3 sa IP3 receptorima na
endoplazmatinom retikulumu uzrokuje oslobaane
jona kalcijuma, pa se poveanjem njegove
koncentracije otvaraju hloridni kanali na apikalnoj i
kalijumski kanali na bazolateralnoj membrani
acinusa pri emu dolazi do profuzne sekrecije vode i
elektrolita.
Pored glavnih neurotransmitera, acetilholina i
noradrenalina, iz nervnih vlakana pljuvanih lijezda
se oslobaaju i ne-holinergiki i ne-adrenergiki
transmiteri: neuropeptid Y, neurokin A, supstanca P,
vazoaktivni intestinalni peptid i drugi, koji mogu da
pojaavaju sekretorni odgovor djelovanjem na krvne
sudove i elije pljuvanih lijezda.
Osim djelovanja na receptore acinusnih elija,
autonomni nervni sistem kontrolie i druge elije
pljuvanih ljezda. Parasimpatika i simpatika
stimulacija uzrokuje kontrakciju mioepitelnih elija,
koje okruuju acinusne elije i obezbjeuju lake
pomjeranje pljuvake iz acinusa prema
kanalikularnom sistemu. Krvni sudovi pljuvanih
lijezda takoe imaju dualnu inervaciju, njihova
parasimpatika stimulacija dovodi do vazodilatacije,
dok simpatika stimulacija dovodi do
vazokonstrikcije. Istraivanja su pokazala da su pod
refleksnom kontrolom, samo simpatika
sekretomotorna ali ne i vazomotorna nervna vlakna.
Integracija impulsa iz primarnih salivarnih centara
zavisi od centralne modulacije. Tako je centralna
inhibicija, kao rezultat veza izmeu salivarnih i viih
(simpatikih) modanih centara, odgovorna za
osjeaj suvoe usta kod straha. Primarni
parasimpatiki salivarni centri ostvaruju sinapse sa
lateralnim hipotalamusom gdje su smjeteni centri za
regulaciju tjelesne temperature, unosa hrane i
tenosti. Centralni noradrenergiki neuroni djeluju
ekscitatorno dok, istovremeno ispoljavaju inhibitorni
efekat na parasimpatiki nervni sistem.
Uporedo sa sekrecijom vodeno-jonske komponente u
acinusnim elijama se sintetie i sekretuje i vei broj
proteina pljuvake. Sintetiu se i prenose iz
endoplazmatskog retikuluma (ER) do Golgi
Mehanizam sekrecije pljuvake
Gusta mrea krvnih sudova predstavlja izvor tene
komponente pljuvake. Prema modelu Thaysen-a i
sar. formiranje pljuvake se odvija u dvije faze.
94
kompleksa (GK) vezikulama ijim sazrijevanjem
nastaju sekretorne granule. Iz Goldijevog
kompleksa proteini se oslobaaju procesima bazalne
i regulisane egzocitoze. U toku bazalne egzocitoze,
proteini se oslobaaju iz malih transportnih vezikula
sporednim sekretornim putem, kao i konstitutivnim i
njima -slinim putevima. Sporedni sekretorni put
odgovoran je za kontinuranu sekreciju manjih
koliina proteina, dok je konstitutivni-slian put
znaajan pri slabijoj stimulaciji M3 receptora.
U velikim pljuvanim lijezdama intezivna sekrecija
proteina i tene komponente pljuvake, nastaje kada
se specifini neurotransmiteri veu za receptore na
bazolateralnoj membrani (regulisana egzocitoza).
Stimulacija simpatikusa izaziva oslobaanje proteina
iz acinusnih elija parotidne i submandibularne
lijezda, dok stimulacija parasimpatikusa izaziva
proteinsku sekreciju iz sublingvalne i djelimino
parotidne pljuvane lijezde. Parasimpatika
aktivnost takoe moe da izazove znatno luenje
proteina, to je moda dijelom i posledica
oslobaanja drugih neuropeptida koji se oslobaaju
iz parasimpatikih nerava zajedno sa acetilholinom
ak i pri manjim stimulativnim frekvencijama i
mogu da moduliraju sekretorni odgovor pljuvanih
lijezda. Koje e promjene pri tome nastati zavisi od
vrste peptida, tako npr. vazointestinalni polipeptid
(VIP) iji je signalni put isti kao i kod noradrenalina,
izaziva poveanje cAMP, dok aktivacija receptora
putem acetilholina i supstance P osloboenih sa
parasimpatikih nervnih vlakana aktivira
metabolizam fosfatidilinozitida i poveava
intracelularni Ca2+, bez uticaja na koncentraciju
intracelularnog cAMP.
U acinusnim elijama sekretornog dijela pljuvanih
lijezda, bez obzira na njihov tip, stvara se primarna
pljuvaka bogata vodom, elektrolitima i proteinima
koja je izotona sa plazmom.
.

Prolaskom kroz kanalikularni sistem koji je
nepermeabilan za vodu, primarna pljuvaka se
modifikuje u hipotoninu tenost, selektivnom
reabsorpcijom natrijuma i hlorida i sekrecijom
kalijuma i bikarbonata
Primarna pljuvaka nastaje iz krvnih kapilara i
intersticijumske tenosti, ne kao rezultat filtracionog
pritiska krvne plazme ve aktivnog transporta jona,
od strane lezdanog tkiva, koji se poveava pri
stimulaciju. Mehanizam sekrecije tene komponente
pljuvake prikazana je na slici 2. Identifikovana su
etiri jonska transportera na acinusnim elijama i to
3 lokalizovani na bazolateralnoj membrani: Na+/K+
ATP-aza, Na+-K+-2Cl- kontransporter i Ca2+
zavisni K+ kanali i 1 lokalizovan na apikalnoj
membrani): Ca2+ zavisni Cl- kanali
Kontrola sekrecije tene komponente pljuvake se
odvija preko intracelularnog Ca2+. Kada se acinusne
elije nalaze u stanju mirovanja, niske
koncentracije jona Ca2+ sprijeavaju otvaranje K+i
Cl- Ca2+ kanala. Stimulacijom parasimpatikusa
dolazi do oslobaanja acetilholina koji se vezuje za
muskarinske receptore (M) na acinusnim elijama i
dolazi do otvaranja Cl- i K+ kanala u acinusnim
elijama. U znatnoj manjoj mjeri sekreciju tenosti
izaziva oslobaanje noradrenalina i stimulacija -1
adrenoreceptora, a to se odvija istim signalnim
putem kao kod M receptora. Sljedi nakupljanje Cl- u
acinusnom lumenu pri emu se stvara
elektrohemijski gradijent za paracelularno
pomjeranje jona Na+ radi odravanja
95
elektroneutralnosti, a nastali osmotski gradijent
izaziva pomjeranje vode vode ka lumenu.
U tkivima, kao to su bubrezi ili pljuvane lijezde,
gdje je transport tenosti po jedinici povrine veliki,
tkz vodeni kanali (akvaporini - Aqp) znatno mogu da
poveaju permeabilnost elija za vodu. Izolovani su
Aqp1, Aqp3, Aqp6 i Aqp8 u pljuvanim elijama i
lijezdama i to Aqp 5 na apikalnoj, a Aqp 3 na
bazolateralnoj membrani acinusnih elija. Blokada
Aqp 5 smanjuje sekreciju tenosti za 50%. Osim to
aktivira K+ i Cl- kanale, izgleda da intracelularni
Ca2+ tokom stimulacije M receptora aktivira i druge
proteine za transport vode i jona (Na+-K+-2Cl-
kontransporter) i uzrokuje translokaciju akvaporina 5
iz citoplazme ka luminalnoj membrani. Stoga se
smatra da veliki dio sekretovane vode prolazi kroz
acinusne elije.
U toku produene stimulacije, za odravanje
sekrecije pljuvake neophodan je i ekstracelularni
influks Ca2+. Za razliku od Ca2+ osloboenog
preko IP3, unos ekstracelularnog Ca2+ izgleda da se
odvija preko SOC (store-operated Ca 2+ influx)
kanala.
Pored ovog glavnog mehanizma, koji je prisutan kod
najveeg broja pljuvanih lijezda eksperimentalnih
ivotinja i humanih velikih pljuvanih lijezda,
istraivanja pokazuju postojanje dva alternativna
mehanizma sekrecije jonsko-tene komponente
pljuvake (slika 3. ).
Pljuvaka u usnu duplju dospijeva kao hipotoniki
rastvor poslije duktusne modifikacije primarne
pljuvake. Epitel kanala ima apsorptivnu i
sekretornu funkciju, ali je u potpunosti
nepermeabilan za vodu. Strijatni kanal predstavlja
mjesto glavne izmjene jona, i iako oni nisu naeni u
sublingvalnim i malim pljuvanim lijezdama,
postoje podaci da labijalne lijezde mogu da
sekretuju hipotoninu pljuvaku. U strijatnim
kanalima dolazi do resorpcije Na+ i Cl- i sekrecije
K+ i HCO3-, a u njegovim elijama postoji mnotvo
 mitohondrija koji obezbjeuju energiju za ove Aglutinin duktusi, sa P, SM, SL agregacija
procese. Resorpcija pomenutih jona je zavisna od
vremena i manje je efikasna kako se ubrzava Mucini
sekrecija tj protok pljuvake, tako da se jonski sastav
MG 1 mukozni acinusi sve seromukozne agregacija, enkapsulacija
pljuvake pri porastu sekrecije tj protoka pribliava
sastavu plazme. Resorpcija Cl- se odvija pomou MG 2 serozni acinusi
anijonskog gradijenta koji se kreira apsorpcijom Na+
Kalprotektin monociti epitel, P antimikrobno
i djelovanjem Cl-/HCO3- izmjenjivaa, koji dovodi
do sekrecije HCO3- u lumen kanala. Osim izmjene Hromogranin A duktusi SM antibakterijsko, antifugalno
jona, u niim dijelovima kanalnog sistema dolazi i
do sekrecije proteina, npr. kalikrein, albumin kao i
neproteinskih komponenti, npr ureje.
Napomena: VEGh - protein Von Ebner-ovih lijezda,
SLPI - inhibitor sekretorne leukocitne proteinaze,
TIMP - 1-tkivni inhibitor metaloproteinaze, EP - GP-
ekstra-parotidni glikoprotein, SM -
Tabela 4. Karakteristike odbrambenog sistema
submandibularne pljuvane lijezde, SL -
pljuvake (Nieuw Amerongen AV, Veerman ECI. Oral
sublingvalne pljuvane lijezde, SD sekretorni
Dis 2002; 8:12-22)
duktus, ID interkalatniu duktus, P - parotidne
sistem odbrane porijeklo pljuvane lijezde antimikrobno djelovanje
pljuvane lijezde, sa - serozni acinusi u mjeovitim
lijezdama,
S-IgA B-limfociti sve imune reakcije

Histatini acinusi (sero)mukozne neutralisanje mikroorg.

STIMULACIJA SALIVACIJE
Defensin-2 epitel neutralisanje mikroorg.
Oko 90% mjeovite pljuvake predstavlja sekret
Cistatini serozni acinusi, SD SM, SL, usana inhibitor cisteinvelikih,
proteinaza
a oko 10% malih pljuvanih lijezda. Udio
pojedinih lijezda u sekreciji zavisi od prisustva
VEGh acinusi Von-Ebnerove inhibitor cistein proteinaza
odnosno odsustva stimulusa sa sekreciju.
SLPI inhibitor serin proteinaze
Najintezivnija sekrecija pljuvake nastaje prije,
TIMP-1 P, SM inhibitor metalo-proteinaza tokom i posle unoenja hrane. Ova sekrecija, koja je
inicirana razliitim podraajima mehanike,
EP-GP serozni, mukozni a. sve, osim P vezuje se za CD4 gustativne i olfaktorne prirode naziva se stimulisana
pljuvaka i odraava funkcionalni kapacitet
Laktoferin ID, sa P, SM bakteriostatsko, mikrobicidno
pljuvanih lijezda. Opseg sekrecije stimulisane
Laktoperoksidaza serozni acinusi P, SM bakteriostatsko pljuvake je oko 4-5 ml/min. Stimulisana pljuvaka
je uglavnom sekret parotidnih i submandibularnih
Lizozim ID P, SM neutralisanje G+ bakterija
lijezda, dok je udio drugih lijezda znaajno manji
Chitinase sve neutralisanje gljivica (tabela 1. ).

96
Pljuvaka sekretovana u odsustvu egzogenih
stimulusa naziva se nestimulisana pljuvaka. Ona
moe imati dvije komponente: jedna nastaje kao
rezultat spontane sekrecije nekih lijezda
(palatinalne) i drugu, koja je rezultat refleksne
sekrecije izazvane suvoom usta i mehanikom
stimulacijom, usled pomjeranja jezika i donje vilice.
Poto je prisutna u usnoj duplji, 14-16 sati na dan
ima znaajnu ulogu u odravanju vlanosti usne
duplje i oralnog zdravlja. Prosjena vrijednost
nestimulisane pljuvake je oko 0. 3 ml/min.
Nestimulisana pljuvaka najveim dijelom
predstavlja sekret submandibularnih i parotidnih
lijezda (tabela 1. ).

Mehanizam stimulacije salivacije

Aferentna nervna vlakna prenose impulse iz

mehanoreceptora i hemoreceptora usne duplje ka
salivatornim jedrima u modanom stablu.
Preganglijska parasimpatika vlakna iz gornjeg
salivatornog jedra produene modine polaze ka
submandibulanom ganglionu, a iz donjeg
salivatornog jedra odlaze ka otikom ganglionu.
Posle sinaptikog prekopavanja, iz pomenutih
gangliona odlaze postganglijska vlakna prema
velikim pljuvanim lijezdama. U gornjem
torakalnom segmentu kimene modine smjeteni su
primarni simpatiki salivarni centri koji prenose
signale do pljuvanih lijezda preko gornjeg
cervikalnog gangliona. Iz torakalnih primarnih
salivatornih centara polaze simpatika i
parasimpatika vlakna prema ciljnim elijama
pljuvane ljezde.

Tabela 1. Udio pojedinanih lijezda (%) u sekreciji

cjelokupne pljuvake

97
% San (%) bez stimulacije mehanika kisela stimulacija
stimulacija (%)

parotidna . 0 21 58 45

submandibularna . 72 70 33 45

sublingvalna . 14 2 2 2

male pljuvane . 14 7 7 8

Tokom vakanja, aktiviraju se modana podrucja koja kontroliu salivaciju, i nastaje mastikatorna

stimulacija vakanja (npr stimulacija salivacije tokom vakanja hrane).

Stimulacija luenja pljuvake moe da se vri primjenom materija koje stimuliu gustatorne receptore,

npr. vakanjem limuna, kada govorimo o gustatornoj stimulaciji luenja pljuvake. Pri tome se

aktiviraju modana podrucja koja kontroliu salivaciju. Male pljuvane lijezde uestvuju u

cjelokupnoj salivarnoj sekreciji sa manje od 10% i na njihovu sekreciju gustatorni stimulusi nemaju

uticaj.

Promjene u sastavu pljuvake

Glavni faktor koji utie na sastav pljuvake je brzina njene sinteze i sekrecije. Sa porastom brzine

smanjuje se vrijeme za razmjenu elektrolita. Iako se sekrecija kalcijuma iz pojedinanih lijezda

poveava sa poveanjem protoka, cjelokupna pljuvaka u najveem dijelu predstavlja sekret

parotidnih lijezda koji sadri polovinu koncentracije kalcijuma koji ima submandibularna pljuvaka.

Sa poveanjem protoka, koncentracije fosfata se smanjuju dok se koncentracije bikarbonata, hlorida i

natrijuma poveavaju. Koncentracije fluorida u pljuvaci su male, a iako je njihova koncentracija

neto vea u nestimulisanoj pljuvaci, prisustvo ovog konstituenta ne zavisi od brzine sinteze

pljuvake.

Znaajne varijacije postoje i u organskom sastavu nestimulisane i stimulisane pljuvake. Viskozitet

nestimulisane pljuvake je 2 do 3 puta vei od stimulisane, zbog visokih koncentracija mucina iz

sublingvalnih, submandibularnih i palatinalnih pljuvanih lijezda. Posle stimulacije koncentracije

98
proteina i mucina su inicijalno smanjene, da bi kasnije dostigle konstantne vrijednosti. Ipak,

koncentracije proteina u pljuvaki se poveavaju sa poveanjem protoka. Sa poveanjem protoka i

veim udiom parotidne lijezde u cjelokupnoj pljuvaci koncentracije amilaze se poveavaju.

Koncentracije komponenata koje u pljuvaku dospjevaju u procesima difuzije ili preko duktusa e se

sa poveanjem sinteze spljuvake smanjivati jer je njihovo izluivanje konstantno, dok se volumen

pljuvake poveava.

Trajanje stimulacije je drugi faktor koji utie na protok i sastav pljuvake. Kako stimulacija traje,

koliina pljuvake se smanjuje kao i koncentracije proteina, jer ne ostaje dovoljno vremena za njihovu

resintezu u acinusima.

Vrsta stimulusa moe mijenjati sastav pljuvake pojedinanih, npr parotidne lijezda:

vee koncentracija IgA su prisutne kada je stimulus vakanje u poreenju sa kiselinom,

kisela stimulacija izaziva sekreciju pljuvake sa najveom koncentracijom. Na

Okus slatkog izaziva sekreciju pljuvake sa veom koncentracijom proteina nego okus kiselog.

2.4. Cross-talk(preplitanje) izmeu signalnih puteva za sekreciju pljuvake

Cross-talk je prisutan i kod signalnih puteva za sekreciju vode i elektrolita kao i proteina

pljuvake. Poznato da je poveanje intracelularnog Ca2+ predstavlja glavni signal za sekreciju tene

komponente pljuvake, ipak istraivanja pokazuju da se sekrecija moe znaajno poveati kada su

aktivirana oba signalna puta Ca2+ i cAMP. Brojne studije ukazuju na znaajnu ulogu drugih

neuropetida kao to su VIP, CGRP kao i beta adrenergikih receptora ije je djelovanje posredovano

preko intracelularnog cAMP. Iako oni pojedinano nemaju skoro nikakav uticaj na sekreciju tenosti,

imaju potentan sinergistiki efekat na sekreciju pri submaksimalnoj stimulacijom sa ACh. VIP takoe

99
poveava protok krvi kroz lijezdu, ali njegov efekat na sekreciju tenosti je nezavisan od njegovog

vazomotornog djelovanja.

Istraivanja pokazuju da aktivacija cAMP signalnog puta - adrenergikim agonistima izaziva pojaano

luenje amilaze. S druge strane, poveanje intracelularnog Ca2+ izaziva dvofaznu promjenu koja se

manifestuje kao inicijalno ali prolazno poveanje sekrecije praeno snienim ali produenim platoom,

to ukazuje na znaaj Ca2+ u regulaciji proteinske sekrecije. Sinergistiko djelovanje posledica je

djelovanja cAMP na potenciju i efikasnost signalnih puteva koji regulie Ca2+.

Cross-talk izmeu puteva za sekreciju proteina je prikazan na slici 5. Pri djelovanju veoma malih

doza holinergikih agonista (slika A) prisutni su samo sporedni i konstitutivni putevi egzocitze

proteina. Manje doze holinergikih agonista pored sporednog i konstitutivnog puta ponekad uzrokuju

egzocitozu i iz sekretornih granula (slika B). Pri standardnim dozama adrenergikih agonista (slika C)

egzocitoza se odvija preko klasine egzocitoze i sporednog i konstitutivnog puta dok su pri

standardnim dozama adrenergikog agoniste i manjim dozama holinergikog agoniste prisutni isti

putevi, ali je klasina egzocitoza rezultat sinergistikog djelovanja agonista (slika D).

100

Slika 5. Cross-talk izmeu puteva za sekreciju
proteina pljuvake (Castle, A. M. et al. J Cell Sci
2002;115:2963-73)
VJEZBA Sakupljanje uzorka pljuvake velikih
pljuvanih lijezda
Zadatak: Uzeti uzorak cjelokupne nestimulisane
pljuvacke i odrediti njenu kolicinu/volumen i masu
epruvete sa sakupljenom pljuvake
Oprema: Salivete, vaga
Izvodjenje: Prije postupka sakupljanja pljuvake,
potrebno je izvriti posuivanje oralne mukoze,
obino gazom. Protok pljuvake malih pljuvanih
101
Zadatak: Sakupiti uzorak nestimulisane pljuvake iz
parotidne pljuvane ljezde
Oprema Carlson-Crittenden aica
Izvodjenje: Sakupljanje nestimulisane pljuvake iz
parotidne pljuvane lijezde se obino izvodi
primjenom Carlson-Crittenden aice (Slika 4b. ).
aica se postavlja na otvor Stensen-ovog duktusa i
pljuvaka se sakuplja u trajanju od nekoliko minuta.
Uzimajui u obzir da sekreti submandibularne i
sublingvalne lijezde u usnu duplju dospijevaju
preko Wharton-ovog duktusa, teko je izvriti
sakupljanje pljuvake iz pojedinane pljuvane
lijezde. Za odreivanje protoka pljuvake ovih
lijezda koriste se razliiti univerzalni kolektori, kao
to je Wolff-ov (Slika 4c. ). U cilju smanjenja
mogueg mijeanja pljuvake iz submandibularnih i
sublingvalnih lijezda sa pljuvakom iz drugih
izvora, potrebno je gazom prekriti otvore parotidnih i
malih labijalnih pljuvanih lijezda u toku
sijalometrije.
VJEZBA Sakupljanje uzorka pljuvake malih
pljuvanih lijezda
lijezda moe se odrediti primjenom sljedeih
metode:
Kod metode pipetiranja, pljuvaka se sakuplja
direktno iz pljuvane lijezde, u trajanju od nekoliko
minuta.
Pljuvaka iz nekoliko lijezda se metodom upijanja
sakuplja pomou prethodno izmjerene upijajue
hartije. Poslije kolekcije u trajanju od nekoliko
minuta, teina upijajue hartije se ponovo odreuje.
Kod metode po Shern i sar. standardni strip
hromatografskog papira visoke istoe se postavlja
na oralnu mukozu (labijalnu, bukalnu ili
palatinalnu). Posle 30 sekundi odreuje se nivo
vlanosti.
VJEZBA Mjerenje koliine cjelokupne izluene
pljuvake
Zadatak: Odrediti protok tj koliinu cjelokupne
izluene nestimulisane pljuvake
Izvodjenje: Moe se odreivati protok nestimulisane
i/ili stimulisane pljuvake. Ako se odreuje koliina
izluene i nestimulisane i stimulisane pljuvake u
jednom aktu, u cilju smanjenja rizika u
precijenjivanju koliine izluene pljuvake, obino
se prvo ispituje salivarni protok nestimulisane
pljuvake (osim ako nije prolo dovoljno vremena
izmeu dva mjerenja).
Koliina izluene pljuvake se moe odrediti
mjerenjem protoka pljuvake: cjelokupne izluene
pljuvake, velikih pljuvanih lijezda (pojedinanih
ili para lijezda) i malih pljuvanih lijezda.
Najee se salivarni protok odreuje mjerenjem
cjelokupne pljuvake, zbog jednostavnosti postupka,
i zbog injenice na povezanost suvoe usta i karijesa,
Za odreivanje protoka stimulisane i nestimulisane
pljuvake cjelokupne ili iz pojedinanih lijezda
primjenjuju se razliite metode. Nezavisno od
metode, pljuvaka se obino sakuplja u
prijepodnevnim asovima, a najranije 1-2 asa posle
uzimanja hrane i napitaka. Takoe se preporuuje da
se ispitanik nalazi u sjedeem poloaju sa glavom
blago nagnutom prema naprijed i da prilikom samog
postupka mjerenja pokrete tijela ogranii na
minimum. Preporuuje se i ispiranje usta vodom
102
nekoliko minuta prije mjerenja da bi se uklonili
mogui ostaci stranih supstanci koji bi potencijalno
djelovali kao stimulansi.
Odreivanje koliine izluene pljuvake poeljno je
uraditi odmah posle zavretka sakupljanja pljuvake,
koje moe trajati od 2-15 minuta.
Koliina izluene pljuvake se moe odrediti
direktno-mjerenjem koliine na garduisanoj epruveti
ili indirektno-mjerenjem teine epruvete sa
pljuvakom. Direktni postupak mjerenja je manje
pouzdan zbog mogueg prisustva mjehuria u
sakupljenoj pljuvaci. Mjerenje teine epruvete sa
sakupljenom pljuvake je sigurniji metod za
odreivanja protoka i podrazumijeva mjerenje teine
test epruvete u dva navrata, prije i posle zavrene
sijalometrije. Prihvatajui da je 1g ekvivalentan 1 ml
pljuvake, protok pljuvake se odreuje dijeljenjem
koliine sakupljenje pljvake sa trajanjem perioda
kolekcije i izraava se u mililitrima/minuti (ml/min).
Protok pljuvake se izraava u l/cm2/min
Mjerenje protoka cjelokupne nestimulisane
pljuvake
Opisano je nekoliko metoda sijalometrije:
metod drenae (draining) je postupak u kojem se
skuplja pljuvaka koja curi direktno iz usta
ispitanika preko lijevka u epruvetu (Slika 4a).
metod pljuvanja (spiting) je slian metodi drenae,
samo to se pljuvaka iz usne duplje aktivno
ispljuvava na kraju svakog minuta u toku
sakupljanja.
metod sukcije ( suction) je postupak u kojem se
pljuvaka sakuplja pomou cjevice za sukciju
postavljene na pod usne duplje u epruvetu.
metod (swab) podrazumijeva primjenu na svitka
vate ija se teina odreuje prije samog postupka.
Svitci vate se postavljaju na pod usne duplje za
odreeni period mjerenja, a odmah po uklanjanju
vri se ponovno mjerenje njihove teine (Slika 5. )
Stresna reakcija manifestuje se poveanom
aktivnou kateholaminergikog sistema i osovine
hipotalamus-hipofiza-kora nadbubrega (kortizol)
tkz HPA osovine. Poveanje koncentracije kortizola
u pljuvaki je kao marker poveane funkcije HPA
(hipotalamus-hipofiza-nadbubrezi) osovine a
odredjivanje koncentracije salivarne amilaze moe
da se koristi kao marker aktivnosti simpatikog
sistema. Pri tome dolazi do i odredjenih tjelesnih
manifestacija, npr suvoa usta usljed simpatikih
djelovanja na proces salivaciju\

VJEZBA Odredjivanje konc kortizola i amilaze u

salivi marker stresne reakcije\

Zadatak: Odrediti koncentraciju kortizola i amilaze u

pljuvacki ispitanika koji je izloen stresnom
dogadjaju.
Slika 4. Sakupljanje pljuvake metodom dreniranja
(a), Carlson-Crittenden aparat (b), Wolff-ov kolektor
za sakupljanje pljuvake (c) Oprema

Salivete, ELISA ita, spektrofotometar

Izvodjenje vjebe:

Stresna reakcija imitira se na nain da se od

ispitanika trai da vozi bicikloergometar, a esto se
kao model stresne reakcije navodi polaganje
usmenog ispita.

Kada ispitanik vozi biciklo-ergometar, budui da se

izlae stresnom dogadjaju, rezultat e biti smanjenje
Slika 5. Prikupljanje pljuvake pomou swab metode salivacije (usljed aktivacije simpatikusa i njegovog
efekta na salivaciju), pri emu e u izluenoj
pljuvaki dominirati njena proteinska komponenta.
PROMJENE LUENJA I SASTAVA PLJUVAKE Mjerenjem koncentracije kortizola i amilaze u
USLJED DJELOVANJA STRESNOG pljuvaki vri se prije i nakon to ispitanik vozi
DOGADJAJA bicikloergometar, moe se uoiti porast njihove
koncentracije.
Uvod
Koncentracija kortizola u pljuvaki odredjuje se
metodom ELISA, primjenom antitijela koja se

103
specifino vezuju sa kortizolom. Koliina nastalog
kompleks antitijelo-kortizol moe da se mjeri nakon
uklanjanja nevezanih antitijela protiv kortizola,
budui da su za ova antitijela vezane materije koje
boje rastvor (hromogeni). Intenzitet razvijene boje se
odredjuje ELISA itaem i na osnovu badarne
krivulje se odredjuje koncentracija kortizola.
U prilog aktivacije simpatikusa tokom na ovaj nain
izazvane stresne reakcije moe da govori i porast
arterijskog pulsa, tokom/nakon to ispitanik vozi
bicikloergometar/polae ispit, u odnosu na period
prije toga.
Koncentracija amilaze u pljuvaki odredjuje se
spektrofometrijski, pracenjem kinetike razgradnja
amilaza supstrata.
VJEZBA Mastikacijom I gustativno stimulisana sal-
ivacija
Zadatak: Uzeti uzorak cjelokupne nestimulisane i
stimulisane pljuvacke i odrediti njenu
kolicinu/volumen i masu
Oprema: Salivete, Vaga, vakaa guma, Komad
limuna ili rastvor limunske kiseline
Izvodjenje
104
Stimulacija luenja pljuvake moe da se izvri
mastikacijom, npr. zvakanjem zvakace gume, i
primjeuje se poveanje izluene koliine pljuvake
u odnosu na period prije toga. Pljuvaka se sakuplja
slino kao kod metode pljuvanja samo to posle
ispljuvavanja pljuvake na kraju svakog minuta
mjerenja, ponavlja se aplikacija stimulusa.
Treba odrediti Kolicinu nestimulisane pljuvacke i
Kolicinu pljuvacke nakon stimulacije tako to se
izmjer masa epruvete sa sakupljenom pljuvakom i
na taj nain se odredi kolicina/volumen sakupljene
pljuvake.
vakanjem limuna primjeuje se poveanje koliine
izluene pljuvake. Kao gustatorni stimulus obino
se koristi limunska kiselina (npr. 2% rastvor) koja se
aplikuje na prednji dio dorzalne povrine jezika
direktno, u vidu kapi, ili pomou upijajue hartije
natopljene kiselinom. Parafinski vosak ili polivinil
acetatna guma (prethodno razmekana) neutralnog
ukusa takodje se koriste kao gustatorni stimulusi.
Treba napomenuti da mogue nije odvojiti koji dio
stimulacije salivacije pripada mastikatornoj
stimulaciji, a koji gustatornoj stimulaciji.
II PULPO-DENTINSKI KOMPLEKS
Uvod
Dentin je najvoluminoznije tkivo koje ograuje
kavum i titi njegov sadraj od razliitih spoljnih
uticaja. Iako postoje odreene razlike u sastavu i
strukturi, pulpa i dentin su blisko povezani, stoga se
reakcije u jednom tkivu odraavaju i na drugo (pa
govorimo o pulpodentintskom kompleksu). Ta
povezanost se npr. ogleda u reakcijama na karijes i
razne klinike zahvate (preparacija kaviteta, bruenje
zuba u protetske svrhe). Slika br. 1
Slika br. 1 ematski prikaz zuba sa tvrdim i mekim
tkivima. Slika br. 2 ematski prikaz dentinskih
kanalia i odontoblasta
Dentinski tubuli
omoguavaju permeabilnost dentina
broj tubula po jedinici povrine varira
konini su
dentinski likvor je u kontinuitetu sa
intersticijalnom tenou pulpe
105
Najznaajnije elije pulpo-dentinskog kompleksa su
1, odontoblasti - predstavljaju visoko diferencirane
elije pulpe. Oni oiviavaju periferni dio pulpe,
odvajajui vezivno tkivo pulpe od predentina. Svaki
odontoblast ulazi u dentinski kanal kao odontoblastni
procesus. Slika br. 2
2, Fibroblasti su osnovne i najmnogobrojnije elije
pulpe koje posjeduju duge citoplazmatske
produetke koji se meusobno spajaju. Produkuju
osnovni matriks i kolagena vlakna.
3, U normalnoj pulpi se uoavaju i makrofagi iji se
broj poveava tokom zapaljenja,
Zubna pulpa ima etiri osnovne funkcije:
formativnu, nutrativnu, senzornu i odbrambenu.
Formativna funkcija pulpe ogleda se u neprekidnoj
produkciji dentina koja traje od momenta
dentinogeneze do kraja ivota ali samo na zubima sa
vitalnom pulpom. Ukoliko tokom ivota zub iz bilo
kojih razloga mora da se devitalizuje prekida se ova
uloga pulpe.
Nutritivnu ulogu pulpe se odvija na nivou zida
kapilara
Senzorna i motorna vlakana pulpe imaju ulogu u
prenoenju raznih senzacija i vazomotornoj kontroli.
Odbrambena uloga pulpe zasniva se na funkciji
odontoblasta i drugih elija koje se nalaze ispod
Weilove zone. Zbog povezanosti sa dentinom
odontoblasti su prvi izloeni djelovanju raznih
nadraajnih noksi. U odnosu na vrstu i intenzitet
nadraajnih noksi njihova uloga je razliita i zavisno
od njenog trajanja i jaine dejstva rezultat moe biti
skleroza dentinskih tubula (intertubulusna
kalcifikacija i poveanje koliine peritubularnog
dentina) kod djelovanje slabije drai - Dentinski
kanalii se suavaju ili obliteriu to predstavnja
izvrsnu odbranu. Primjer je abrazija zuba kod starijih
osoba

formiranja tercijarnog dentin, kod djelovanja jae

drai

Dugotrajni nadraaji jaeg intenziteta dovode do

ireverzibilnih oteenja odontoblasta to vodi ka
inflamaciji.

Testovi osjetljivosti (vitaliteta) zubne pulpe

Testovi osjetljivosti (vitaliteta) zubne pulpe su

procedure koje se izvode da bi se utvrdilo da li je
pulpa zuba vitalna, ili ne. Ovi testovi su esto od
kljunog znaaja za procjenu stanja pulpe i
planiranje stomatoloke terapije. I pored brojnih
usavravanja, ne postoji idealan test za ispitivanje
zdravlja pulpe. Idealan test za ispitivanje vitaliteta
zubne pulpe bi trebalo da prui jednostavan,
objektivan, bezbolan, precizan, nekodljiv,
standardizovan i ekonomski isplativ nain za
procjenu stanja tkiva pulpe. Svi postojei metodi
imaju svoja ogranienja i nedostatke u pogledu
preciznosti i pouzdanosti, pa ih stomatolog treba
poznavati kada na osnovu njihovih rezultata donosi
odredjene odluke u svom radu.

Poznavanje karakteristika pulpne inervacije je vano

za razumijevanje testova za ispitivanje vitaliteta. A
vlakana predominantno inerviu dentin i podijeljena
su u dvije podgrupe, zavisno od svog dijametra i
brzine provodljivosti-A i A vlakna. Priblino 90%
A vlakana su A vlakna. C vlakna inerviu tkivo
pulpe. A vlakna imaju nii prag podraaja od C
vlakana i reaguju na vei broj stimulusa(koji ne
aktiviraju C vlakna). A vlakna prenose akutni bol i
aktiviraju se hidromehanikim podraajima u
dentinskim tubulima (preparacija kaviteta,
posuivanje vazduhom). C vlakna prenose tupi,
nejasno lokalizovani bol, i aktiviraju se stimulusima

106
koji doseu do C vlakana(npr. intenzivno grijanje ili rezultatima, te ih je neophodno paljivo interpretirati
hlaenje krune). Nakon aktivacije C vlakana bol se zajedno sa drugim dijagnostikim procedurama i
moe iriti kroz lice i vilice. Bolni podraaji C simptomima.
vlakana su povezani sa povredama tkiva i
Savremeniji metodi registruju stanje cirkulacije u
modulisani su medijatorima zapaljenja i vaskularnim
pulpi, preko apsorpcije i refleksije svjetlosti su
promjenama. Sa poveanjem intenziteta stimulusa,
pouzdaniji, ali su jo uvijek u razvoju i tek trebaju
vei broj nerava se aktivira i krajnji rezultat je
potvrditi svoju vrijednost u praksi.
progresivno poveanje senzornog odgovora.
Odgovor na odreeni podraaj e biti najvei tamo
gdje je gustina nervnih vlakana najvea. Glavne
varijable, za koje se zna da utiu na odgovor pri ISPITIVANJA VITALITETA ZUBNE PULPE
testiranju pulpe, su debljina glei i dentina i broj TESTOVIMA KOJI SU ZASNOVANI NA
nervnih vlakana u pulpi. Ljilja je zakljuio da je ISPITIVANJU NJENE INERVACIJE
najvea koncentracija nervnih elemenata u predjelu
Indikacije za ispitivanje vitaliteta zubne pulpe su
vrha roga pulpe. Do progresivnog opadanja broja
mnogobrojne :
nervnih vlakana dolazi u cervikalnoj i radikularnoj
regiji. Pravac dentinskih tubula je takoe vaan za prije, u toku i nakon restaurativnih procedura,
ispitivanje vitaliteta (odgovor je razliit u zavisnosti endodontske terapije i ortodontskih procedura
od podruja zuba gdje se primijeni nadraaj).
za posmatranje i procjenu vitaliteta nakon
Moemo pretpostaviti da ako se registruje bol pri traumatskih povreda zuba
podraivanju zubne pulpe, ona je jo uvijek vitalna,
kod diferencijalne dijagnoze, npr. da se iskljue
dok unitena zubna pulpa ne moe generisati bolne
periapikalna oboljenja pulpnog porijekla, metastaze
informacije. Dakle o vitalnosti zubne pulpe
u predjelu apeksa zuba
zakljuuje se indirektno, na osnovu rezultata testa
njene senzitivnosti na drai koje uobiajeno dovode radi lokalizacije uzroka bola, ili iskljuenja mogueg
do percepcije osjeta bola. uzroka bola

Testove kojima se ispituje vitalitet/osjetljivost zubne
pulpe moemo podijeliti u:
Standardni (tradicionalni) naini ispitivanja, kao to
su termo i elektro test, zasnovani su na ispitivanju
inervacije pulpe, koja postoji dok je ona vitalna.
esto rezultiraju lanim pozitivnim, ili negativnim
Svim testovima je imperativ da zub, koji se ispituje,
mora biti potpuno ist i suv da bi se smanjile anse
da doe do prenosa stimulusa do nerava gingive i
periodontalnog ligamenta. Takoe, treba ga izolovati
od susjednih zuba ukoliko se na njima nalaze
amalgamski ispuni II klase.

107
 elektrinih potencijala membrana i specifinih
podruja centralnog nervnog sistema u kojima se ovi
nadr putevi zavravaju.
ekspaaj
onira Nervna vlakna koja ulaze u pulpu kroz foramen
ni apicale i brojne lateralne kanale prate krvne sudove
kreta
denti pulpe, i grade mreu koja se zavrava u
nunje odontoblasno-subodontoblastnom regionu.
AP likvo Mijelinska A vlakna i nemijelinska C vlakna su
intrara
somatski aferentni nervi koji prenose bol. I
dent
simpatika i senzorna nervna vlakna se mogu
nervi
AP zavravati u zidovima krvnih sudova pulpe te su
mamoza povezani sa vazomotornom kontrolom, jer su uzrok
k vazodilatacije koja pokree zatitni odgovor usled
iritacije pulpe.

Broj nervnih vlakana i neuropeptida u pulpi se

Hidrodinamska teorija
Zubna pulpa je bogato vaskularizovano i inervisano
tkivo koje je osetljivo na bolne stimuluse. Dentin je
takoe izuzetno osetljiv na bol uprkos diskretnoj
inervaciji. Na krajevima perifernih nervnih
zavretaka u zubnoj pulpi oslobaaju se ATP,
glutamat, supstanca P, VIP, NGF a iz
imunokompetentnih elija histamin, serotonin,
prostaglandini, bradikinini. U zubnoj pulpi i dentinu
identifikovani su receptori za navedene signalne
molekule, preko kojih one moduliraju bolnu
osetljivost kada stimulus deluju na nervne zavretke
zubne pulpe. .
Za registrovanja bolne drai nakon podraivanja
zubne pulpe razliitim draima mora biti ouvan
strukturni i funkcionalni integritet receptora, nervnog
puta koji uestvuje u generisanju i kondukciji
Zadatak: odrediti vitalitet/senzibilitet pulpe (zuba)
pomocu termotesta
smanjuje sa starenjem, to objanjava smanjenu
osjetljivost zuba kod starijih osoba, koja se izmeu
ostalog deava i usled povlaenja pulpe i stvaranja
tercijarnog dentina. Takoe nervi mogu djelovati i na
dentinogenezu te zbog toga reparativni procesi kod
starijih osoba imaju slabije izglede.
Hidrostatski pritisak intersticijalne tenosti je visok i
ima ulogu kod iznenadne pojave bola. Prilikom
sondiranja zdravog dentina dolazi do pomijeranja
sadraja dentinskih tubula to dovodi do aktiviranja
nervnih vlakana koja se nalaze blizu sloja
odontoblasta a kao krajnji rezultat imaju pojavu bola.
Bol koji nastaje kada terapeut probije gle i doe do
dentina je posledica hidrodinamikih koncepata
kretanja tenosti
Vjezba Odredjivanje vitaliteta tj senzitivnosti zuba
pomocu termotesta
Izvodjenje vjezbe: Aplikacija hladnih, ili toplih,
agensa na povrinu zuba radi stimulacije reakcije
pulpe preko termike kondukcije je jedan od
najee primjenjivanih testova. Ispitivanje reakcije
pulpe na termike nadraaje vri se uvijek uporedo
koristei kao kontrolu zdrav zub na suprotnoj strani

108
vilice, ili neki od susjednih zdravih zuba priblino
iste veliine.
holnom plamenu do topljenja, a zatim se stavlja plas-
tinim instrumentom na incizalnu ivicu ili bukalnu
povrinu zuba daleko od gingive (na povrinu zuba
prethodno treba nanijeti tanak sloj lubrikanta radi
uklanjanja gutaperke). Odmah se uklanja ako paci-
jent reaguje, a u suprotnom se ostavlja dok se ne
ohladi. Test na toplo je najee lano pozitivan kod
zuba sa nekrotinom gangrenozno raspadnutim
pulpom (vlana gangrene) i akutnog apeksnog perio-
dontitisa. Bol na toplo u ovim sluajevima izazvan je
irenjem gasova u kanalu korijena.

Vjezba Odredjivanje vitaliteta tj senzitivnosti zuba

Sl. 1. kristali leda na kuglici vate Sl. 2. rashlaena pomocu elektrotesta
kuglica vate u usnoj upljini Sl. 3. test na hladno-
Zadatak: odrediti vitalitet/senzibilitet pulpe (zuba)
primjena tapia led
pomocu elektrotesta

Test na hladno (sl. 1-3. )-za ovaj test se mogu

koristiti led i etil-hlorid, ali su djelotvorniji tapii
zaleenog CO2, difluordihlormetan (DDM),
tetrafluoretan (TFE) ili mjeavina propana, butana i
izobutana. Ukoliko se 1koristi led, za pravljenje
tapia se koriste prazna punjenja anestetikih
rastvora za karpul pric koja se napune vodom i
stave u friider. Ako se primjenjuju gasovi potrebno
je sterilnu kuglicu vate poprskati sredstvom (etil-
hlorid, DDM, TFE) , a zatim je staviti na incizalnu
ivicu, ili okluzalnu povrinu zuba. Ako postoji
reakcije nadraaj se odmah uklanja. Test na hladno
se smatra pouzdanim ali su ipak mogui neprecizni Sl. 4. digitalni elektro tester Sl. 5. analogni elektro
razultati. Posebno treba biti paljiv pri interpretaciji tester Sl. 6. Primjena elektro tes
termikih testova kod starijih pacijenata, pacijenata
sa ekstenzivnim restauracijama i protetskim ra-
dovima i traumatskim povredama zuba. Oprema: specijalni aparati, elektro testeri pulpe( sl.
4-5. ).
Test na toplo- za ovaj test se najee koriste
gutaperka, zagrijani runi instrumenti koji se Izvodjenje vjezbe: Test je baziran na pretpostavci da
postavljaju u neposrednu blizinu zuba (ali ne u elektrini stimulus moe da generie akcioni potenci-
kontakt sa povrinom), ili instrumenti kao to je jal mijelinizovanih nerava. Put za elektrinu struju je
Touch n Heat. Gutaperka se zagrijava na alko- od vrha ispitivaa, preko povrine zuba, du glenih

109
prizmi i dentinskih tubula do pulpe. Zubi koji se
ispituju se oiste, posue i izoluju. Kao kontrolni zub
se bira zub iz iste grupe na istoj ili suprotnoj strani
vilice. Na vrh electrode se mora staviti medij koji
provodi elektricitet (npr. zubna pasta) i elektroda se
postavi na povrinu zuba. Treba izbjegavati kontakt
sa ispunima koji mogu djelovati kao izolacioni sloj.
Takoe, treba voditi rauna da u sluaju da putem
amalgamskih ispuna postoji kontakt ispitivanog zuba
sa nekim od susjednih zuba, neophodno je obezbi-
jediti izolaciju ispitivanog zuba (Sl. 6. ).
Pomou potenciometra poveava se postepeno in-
tenzitet struje dok pacijent ne osjeti "peckanje".
Najnie vrijednosti na koje pacijent reaguje se
zabiljee za svaki zub. Ispitivanje se moe ponoviti
vie puta, na razliitim dijelovima krunice zuba.
Elektro test je nepouzdan u sluaju zuba sa
nezavrenim rastom korjena, izraenih kalcifikacija
(koje mogu potpuno blokirati provoenje impulsa),
tokom ortodontskog tretmana, nakon trauma zuba (u
periodu 4-6 sedmica), usljed primjene lijekova.
Odredjivanje vitaliteta tj senzitivnosti zuba pomocu
testa preparacije kaviteta
Preparacija u dentinu (test buenjem dentina), bez
lokalne anestezije, moe ukazati da li senzorni
elementi pulpe jo uvijek funkcioniu. Defekt koji se
napravi u zubu se popunjava restaurativnim
materijalom, ali nije vjerovatno da e ova procedura
pruiti neke informacije do kojih se ne moe doi
elektro ili termo testom. Na ovaj nain ispitivanja
senzibiliteta ipak se smatra invazivnim,
ireverzibilnim i generalno se ne preporuuje za
ispitivanje vitaliteta pulpe (osim kod zuba kod kojih
postoji velika apozicija iregularnog dentina).
ISPITIVANJA VITALITETA ZUBNE PULPE
TESTOVIMA KOJI NISU ZASNOVANI NA
110
ISPITIVANJU NJENE INERVACIJE
(SENZITIVNOSTI)
Arterije u pulpu ulaze kroz foramen apicale, dok
kroz njega vene i limfa naputaju pulpu. krvni
sudovi mogu da cirkuliu i kroz brojne ramifikacije u
apikalnom dijelu korijena. Vano je naglasiti da
pulpa nema razvijenu kolateralnu cirkulaciju. Sa
klinike take gledita znaajno je da postoje
diskontinuiteti u endotelu i prisustvo fenestriranih
kapilara, to olakava razmijenu hranjivih sastojaka
izmeu intersticijalne tenosti i krvne plazme.
MJERENjE PROTOKA LASER DOPLER
TEHNIKOM objektivno mjerenje "pravog" vitaliteta
pulpe tj. protoka kroz krvne sudove pulpe a ne njenih
senzornih funkcija. Laser (slabe snage, 1-2mW) je
usmjeren na pulpu, pri emu lasersko svjetlo putuje
ka pulpi koristei dentinske tubule kao putokaz.
Rasijano svjetlo koje se reflektuje od elija krvi ima
razliitu frekvenciju od statikog okolnog tkiva i
obrauje se da bi se dobio izlazni signal koji se
registruje kao koncentracija i brzina (fluks).
Neophodno je obezbijediti nepokretnost zuba i sonde
da bi mjerenje bilo mogue (esto se za tu svrhu
koristi akrilatni splint). Na povrinu zuba se
postavlja vrh laser-dopler sonde koji sadri i
emitujua i detektujua optika vlakna. Za procjenu
stanja zubne pulpe pomou ove tehnike neophodno
je uporediti vrijednosti protoka za ispitivani zub sa
vrijednostima zuba sa zdravom pulpom kod istog
pacijenta. Kod zuba sa izlaznim signalom 40%
manjim od zdravog (ispitivani/zdravi 0, 6)
neophodna su dodatna klinika i radiografska
ispitivanja. Smetnje koje nastaju zbog rasipanja
svjetla od periodontalnog tkiva ili drugih prepreka
(restauracije, protetski radovi) se ne mogu
eliminisati kod ove tehnike, to sam test esto ini
beskorisnim. to je vrh laserske sonde blii gingivi
izlazni signal je jai (zbog veeg volumena pulpe),
ali su i smetnje vee. Optimalna pozicija za
postavljanje vrha sonde je 2-3 mm od gingivalne
ivice.
Pulsna oksimetrija- U zavisnosti od zasienja
kiseonikom hemoglobin apsorbuje razliite koliine
crvene i infracrvene svjetlosti. Pulsni oksimetar
koristi sonde koje emituju ovu vrstu svjetla na
ciljano vaskularno podruje, to omoguava
fotodetektoru identifikaciju stepena apsorpcije, te
proraun pulsa i nivo zasienosti kiseonikom
Fotopletizmografija To je optika analiza odreenog
tkiva. Razvijena je kao pokuaj unaprijeenja pulsne
oksimetrije, dodavanjem svjetlosti krae talasne
duine.
Spektrofotometrija- Koritenje svjetlosti dvije
talasne duine je pokuaj da se otkrije sadraj
zatvorenih prostora kao to je pulpna komora.
Transmisiono lasersko svjetlo eksperimentalna
varijanta laser-dopler tehnike iji je cilj uklanjanje
smetnji odnosno svih signala izuzev onih koji dolaze
iz pulpe. Za razliku od laser-dopler tehnike,
emitujue i detektujue sonde su odvojene.
UVOD
Bol je neprijatan, senzorni i emocionalni subjektivni
doivljaj, koji je udruen sa postojeim ili moguim
oteenjem tkiva, nastalim kao posledica dejstva
nadraaja prejakog intenziteta. To je zatitni
mehanizam ija je funkcija da organizam postane
svjestan opasnosti i reaguje kako bi uklonio bolni
nadraaj ili izbegao situaciju u kojima se moe desiti
oteenje tkiva, meutim ukoliko se bolni nadraaj
ne moe ukoniti onda se javlja hronini bol koji
nema vie zatitnu funkciju ve dodatno optereuje
obolelog.
Receptori za bol
Receptori za bol su slobodni nervni zavreci i
nemaju mijelinski omota, i nazivaju se nociceptori.
Ovi receptori pripadaju primarnim receptorima,
111
Transiluminacija (dijafanoskopija) Prosvjetljavanje
je tehnika bazirana na naelu da su zdrava tkiva
svjetlija od patoloki promijenjenih kada se izloe
snopu svjetla.
Termografija neinvazivna i veoma precizna metoda
mjerenja povrinske temperature tijela. Pomou nje
je ustanovljeno da se nakon hlaenja avitalni zubi
sporije zagrijavaju od vitalnih. Nedostatak ove
tehnike je to to zub mora biti izolovan (koferdam,
ruberdam), nakon ega je neophodan period
aklimatizacije. Tehnika je kompleksna i zahtijeva da
pacijent miruje u periodu od jednog sata, prije
testiranja.
NOCICEPCIJA OROFACIJALNI BOL,
poto akcioni potencijal nastaje na prvom neuronu
senzibiliteta. Receptor odgovara na nadraaj
elektrotonikim receptorskim potencijalom koji
nastaje na membrani slobodnih nervnih zavretaka
prvog neurona senzibiliteta. Membrana sadri
odgovarajue jonske kanale, mehano-zavisne,
ligand-zavisne, voltano-zavisne. Akcioni potencijal
nastaje na susjednom dijelu membrane koja sadri
veliki broj voltano-zavisnih jonskih kanala, samo u
uslovima kada vrijednost receptorskog potencijala
dostigne prag podraaja prvog neurona senzibiliteta.
Nadprani receptorski potencijal generie signal u
obliku serije akcionih potenicjala, ija je frekvencija
srazmerna amplitudi receptorskog potencijala. Mala
amplituda receptorskog potencijala generie signal
manje frekvencije, a velika amplituda receptorskog
potencijala generie signal vee frekvencije
akcionog potencijala. Stoga je intenzitet bola
proporcionalan amplitudi receptorskog potencijala,
odnosno frekvenci akcionih potencijala
frekventni kod).
Nociceptori se nalaze na: na koi lica, sluznicama,
adventiciji krvnih sudova, periostu, zubnoj pulpi,
dentinu, periodoncijumu, gingivi,
temporomandibularnom zglobu. Receptorsko polje
im je oko 1mm2.
Mehanizam aktivacije receptora za bol
Receptori za bol odgovaraju na razliite vrste
nadraaja, te spadaju u polimodalne receptori. Mogu
ih aktivirati: mehaniki, hemijski, termiki i
elektrini nadraaji. Posebno mesto imaju hemijski
faktori koji se oslobaaju u toku zapaljenskih
reakcija: metaboliti, leukotrijeni, serotonin, histamin,
interleukini, prostanglandini i bradikinin.
Nadraaj izaziva promjene u konformaciji
membranskih proteina jonskih kanala za Na+ jone
(mehano-zavisnih, ligand-zavisnih, voltano-
zavisnih), to je praeno ulaskom Na+ jona u eliju,
promjenom membranskog potencijala mirovanja
receptora, i nastajanjem receptorskog potencijala
koji predstavlja odgovor receptora na nadraaj.
Putevi prenosa bolnih nadraaja
Senzitivna nervna vlakna koja prenose bolne
nadraaje sa receptora pripadaju vlaknima tipa A,
mijelinizovana, debljine 2-5 m, ija je brzina
sprovoenja 12-30 m/s ili vlaknima tipa C,
nemijelinizovana, debljine 0, 4-1, 2 m, brzina
sprovoenja 0, 5-2 m/s. Neurotransmiteri koji se
oslobaaju na krajevima senzitivnih neurona su:
glutamat (na vlaknima tipa A) i supstanca P (vlakna
tip C) koji se vezuju za svoje specifine receptore
koji su G protein vezujui receptori na
postsinaptikoj membrani drugog neurona
senzibiliteta.
(tzv Bol iz orofacijalne regije se prenosi senzitivnim
nervima nervusa trigeminusa, koji je prvi neuron
senzibiliteta, do senzitivnih jedara u modanom
stablu. To su strukture sline dorzalnim rogovima
kimene modine.
Senzitivna vlakna koja polaze iz relejnih
trigeminalnih jedara, predstavljaju drugi neuron
senzibiliteta, ukrtaju se po izlasku iz jedara,
obrazuju ventralni trigeminotalamini trakt i
projektuju se u talamus direktno ili indirektno preko
polisinaptikih puteva.
Ventroposteromedijalno jedro talamusa kao relej
prima somatosenzitivne informacije iz
kontralateralne polovine modanog stabla. Tu se
integriu signali sa mehanoceptora iz usne duplje, a
zatim odlaze u somatosenzitivnu koru, treim
neuronom senzibiliteta (talamokortikalnim
vlaknima). Somatosenzitivna kora postcentralnog
girusa ima ulogu u lokalizaciji i razlikovanju bolnih
nadraaja. Neurotransmiterska supstanca glutamat je
vana za prenos signala od talamusa do
somatosenzitivne kore.
Opisani put prenosa bolnih signala karakteristian je
za nadraaje koji ekscitiraju A vlakna. Od svih
bolnih signala koji se prenose putem C vlakana samo
10% informacija stie do cerebralnog korteksa, a
90% se zavrava difuzno u podruju modanog
stabla u periakveduktalnoj sivoj masi
mezencefalona, to uslovljava da bolne senzacije
prate neprijatan oseaj i neraspoloenje.
Vrste bola
U odnosu na vrstu nervnih vlakana, preko kojih se
vri transmisija boli, bol predstavlja senzaciju, koja
se sastoji iz komponente brzog i sporog bola.
Brzi bol se definie kao otar bol uboda koga
prenose vlakna tipa A. Ovaj bol je najee
dentalnog porekla i dobro je lokalizovan. Traje od
112
nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Najee se
javlja kao odgovor na mehanike i toplotne
nadraaje.
Spori bol je bol peenja, pulzirajui, potmuli bol.
Prenosi se vlaknima tipa C. Ovaj bol moe biti
dentalnog porekla, bol iz temporomandibularnog
zgloba ili neurogenog porekla. Moe da traje dui
vremenski period (nekoliko sati, nekoliko ili vie
dana). Najee se javlja kao odgovor na hemijske,
mada ga mogu izazvati i mehaniki i toplotni
nadraaji.
Bol se moe podeliti i na osnovu trajanja bolnog
osjeaja i karaktera na akutni (brzi) i hronini
(spori).
Akutni bol nastaje od 0. 1 sekunde posle nadraaja,
jakog je intenziteta, ali traje vrlo kratko. Ovakvi
bolovi nastaju usled nadraaja receptora za bol i
uloga brzog bola je odbrambena, brzo se ukloniti od
uzroka, ili ukloniti uzrok bola. Snani mehaniki ili
termiki stimulusi mogu izazvati akutni bol, ali
perzistencija ovakvog bola nakon to je stimulus
nestao ili bol usled inflamacije ili ishemije govore da
je izmenjena hemijska okolina receptora bola.
Hronini bol poinje sekundu ili kasnije nakon
bolnog nadraaja i vremenom se pojaava, u toku
minuta, sati i dana. Takoe, ovakvi bolovi nastaju
usled nadraaja receptora za bol. Meutim, ponekad
usled senzibilizacije receptora bol moe nastati
spontano, bez spoljanjeg uzroka. Smatra se da je u
osnovi hroninog bola periferna i centralna
senzitizacija
Endogena modulacija bola
Neke oblasti talamusa, retikularne formacije,
limbikog sistema i cerebralnog korteksa mogu
smanjiti ili pojaati osjeaj bola to se naziva
modulacija bola. Supstance koje se lue na
krajevima neurona iz ovih dijelova centralnog
113
nevnog sistema i vre poveanje ili smanjenje
ulaznih bolnih signala nazivaju se modulatori bola.
Postoje periferni i centralni modulatori bola, takodje
i modulatori koji djelovanje vre promjenom
funkcije presinaptikog ili postsinaptikog
rmehanizma.
Ulazak nervnih impulsa u CNS i posljedina
aktivacija viih centara CNS predstavlja centralni put
bola. Impulsi koje nosi primarni aferentni neuron iz
orofacijalne regije u CNS dospjevaju putem
trigeminalnog nerva i u najkaudalnijem dijelu
trigeminalnog spinalnog jedra (subnucleus caudalis)
prave sinapsu sa neuronima koji signale dalje
prenosi u talamus i koru velikog mozga. Na nivou
ove sinapse se dio ulaznih informacija modifikuje
dejstvom medijatora koji osloboenih iz vie
neurona: primarni aferentni neuron, neuroni
trigeminalnog jedra i neuroni viih modanih centara
(nishodni putevi regulacije bola).
Nishodni putevi regulacije bola omoguuju
modulaciju transmisije bola preko saznajnog i
motivacionog aspekta iskustva bola. Mogui
inhibitorni ili ekscitatorni uticaj ovih puteva
regulacije na transmisiju bola su uravnoteeni u
fiziolokim uslovima. Odreeni faktori mogu dovesti
do poremeaja pomenute ravnotee, u korist
pojaanja inhibitornog uinka (bolni podraaji) ili
poveane ekscitacije u prenosu bola (anksioznost,
depresija). Perzistentni orofacijalni bol vjerovatno je
posljedica poremeaja funkcije CNS u smislu
hiperekscitabilnosti centralnih nociceptornih neurona
i/ili disfunkcije endogenog regulatornog sistema za
bol .
U endogenoj modulaciji prenosa bolnih drai vanu
ulogu ima I tzv teorija kontrolisanog ulaza (gate con-
trol): prema kojoj prenos osjeta boli moe da se
mjenja promjenom ravnotee izmedu aktivnosti no-
cicepcijskih i ostalih osjetnih informacija na nivou
neurona dorzalnog roga spinalnog segmenta. To
znai da aktivacijom npr mehanoreceptora (istov-
remeno dok su aktivni nociceptori) moemo aktivi-
sati inhibitorni interneuron i time smanjiti aktivnost
projekcijskog neurona. Interneuron u ovom modelu
djeluje poput kontrolora (vrata) za protok informaci-
ja. Ipak, aktivnost segmentne neuronske mree za
prijenos osjeta boli takoder je podlona i utjecaju si-
laznih puteva iz modanog stabla.
Sistem endogene analgezije
Tijelo posjeduje sistem endogene analgezije, tj
inhibicije bola koji obuhvata nekoliko podrucja CNS
koja snazno inhibisu prenos bolnih senzacija na
nivou zadnjeg roga kicmene mozdine. Navedena
mozdana podrucja su: periakveduktalna siva masa
mesencefalona (spona izmedju limbikog sistema i
retikularne formacije modanog stabla) u kome se
nalaze neuroni koji sekretuju endogene opioidne
peptide, a takodje i neuroni koji sekretuju serotonin a
smjeteni su i rafe jedrima mozdanog stabla i
substantia gelatinoza Rolandi u zadnjim rogovima
kicmene mozdine. Pretpostavlja se u ovom sistemu i
ucesce noradrenergickih neurona lokus ceruleusa i
dopaminergickih neurona porijeklom iz ventralne
tegmentalne regije
Periferna i centralna senzitivizacija
Receptori za bol imaju slabu ili nikakvu sposobnost
prilagoavanja na dugotrajno dejstvo nadraaja i
moe se rei da pripadaju grupi neadaptabilnih
receptora. U stvari, kod nocioceptora se deava
zapravo suprotan fenomen, a to je da im se tokom
dueg djelovanja drai na njih, osjetljivost poveava.
Ovaj fenomen naziva se periferna senzitivizacija, i
pri tome dolazi do spontane aktivnosti nociceptora,
snienja praga podraaja, i pojaanog odgovora na
postojei stimulus.
Mehanizam periferne senzitivizacije je kompleksan:
Oteenje perifernih tkiva esto rezultuje
114
inflamacijom iji produkti osloboeni iz krvnih
sudova ili elija imunog sistema mogu poveati
ekcitabilnost nocioceptivnih vlakana. U te supstance
spadaju npr. nervni faktor rasta (NGF), neuropeptidi
kao to je supstanca P i CGRP, i noradrenalin koji se
oslobaa iz simpatikih eferentnih vlakana.
Pomenuti neuropeptidi mogu uzrokovati da
trombociti, makrofage, mast elije i elije imunog
sistema oslobaaju medijatore (npr.histamin,
serotonin, bradikinin i citokini), to se naziva
neurogena inflamacija, a bazirana je na tzv
aksonskom refleksu. Pomenuti medijatori mogu
difundovati kroz okolno tkivo i djelovati na njihove
nocioceptore i na irei polje bola, i poveavati priliv
impulsa aferentnim vlaknima u CNS (prostorna
sumacija).
U perifernoj senzitivizaciji znacajne su i druge
materije: npr. kapsaicin (materija koja daje ljutinu
paprikama) koji se vezuje za vaniloid receptore
(vaniloid jonotropni receptor tip 1 - VR1) a preko
njega djeluju i temperature od preko 450C i visoke
koncentracije jona H+), izazivajui intenzivan bol
ako se ubrizga u kou ili nanese na osetljive
strukture, kinini i bradikinini koji nastaju u uslovima
oteenja ili inflamacije tkiva, vazodilatatorne
supstance koje izazivaju bol vezujui se za sopstvene
receptore i pospeujui aktivnost prostaglandina,
prostaglandini - medijatori inflamacije koji ne
izazivaju bol ali snano potenciraju efekte drugih
medijatora koji uzrokuju bol, poput serotonina ili
histamina, a takodje su znaajni i ATP, jona K+ i
H+,
Centralna senzitivizacija odvija se u raznim nivoima
centralnog nervnog sistema, najvjerovatnije
mehanizmom koji je slican memorisanju, i podsjeca
na dugotrajnu potencijaciju (uz ucesce glutamata i
NMDA receptora), pa predstavlja vrstu tzv
neuroplasticnosti. Centralna senzitizacija je
obavezno inicirana perifernom senzitizacijom, ali
njeno trajanje nije uslovljeno njenim trajanjem, ve
je due.
Konani efekat periferne i centralne senzitivizacije je
pojaavanje i produavanje trajanje bolnog osjeaja,
vie i due od dejstva bolne drai. To moe moe da
doprinose nastanku spontanog bola, alodinije
(nastanak osjeaja bola usljed dejstva simulusa koji
ga najee ne uzrokuje) i hiperalgezije (pojaani
bolni odgovor na stimulus koji inae ne daje odgovor
takvog intenziteta). Iako hiperalgezija moe da ima
protektivni znaaj u spreavanju daljeg oteenja
tkiva, ona moe dovesti i do nastanka hroninog,
neprotektivnog perzistentnog bola.
Mjerenje bola
Jednodimenzionalne skale samoprocena bola
Numerika skala: pacijenti rangiraju bol 0-10 ili 0-5
(ne stari sa padom kognitivnih funkcija)
Vizuelna analogna skala
Opisna skala: gradira bol opisnim reima (bez bola,
blag, umeren, jak, najjai mogui)
Skale kategorizacije: omoguavaju pacijentu da
gradira intezitet bola koristei verbalne ili vizuelne
deskriptore (blag, nelagodan, uznemiravajui,
straan, uasavajui)
Merenje subjektivnog iskustva bola primenom niza
mernih instrumenata u cilju dostizanja to preciznije
procene pravog bola sa malom grekom merenja.
Mjerenje intenziteta boli Jednodimenzijske ljestvice
za odreivanje intenziteta boli prikazane na slici 10,
tri su najee primjenjivane metode ocjene jaine
boli te uinka primjenjene terapije od samog
bolesnika. Na 10 cm dugoj crti vizualno analogne
ljestvice (VAS ) od bolesnika se trai da oznai
mjesto koje po njegovoj procjeni odgovara jaini
njegova doivljaja boli, a na milimetarskoj ljestvici s
druge strane oita se brojano VAS score.
115
ELIMINACIJA BOLA ELEKTROFIZIOLOKI
EFEKTI LOKALNIH ANESTETIKA
Eliminacija bola veoma je vana kod stomatolokih
pacijenata. Djelotvorno uklanjanje bola zahtijeva da
se razumije mehanizam bola. Pored fiziolokih
procesa modulacije bola postoje mnogobrojni
farmakoloki naini ublaavanja ili uklanjanja bola.
Jedan od naina je primjena lokalnih anestetika. U
klinikoj praksi se koriste za reverzibilno blokiranje
nastanka i provoenja akcionog potencijala na
nervnim vlaknima. Efekat se ranije ispoljava kod
tanjih vlakana i vlakana koja su slabije
mijelinizovana, tako da su meu prvima zahvaena
vlakna za bol.
Lokalni anestetici su lijekovi koji djeluju inhibitorno
na podraljivost membrana ekscitabilnih tkiva.
Komercijalni preparati lokalnih anestetika se
spravljaju u obliku soli, najee hlorovodonine
kiseline hidrohloridi. U vodenom rastvoru
hidrohloridi disociraju na pozitivno naelektrisane
jone i negativne jone hlora Cl-. Odnos koliine
lokalnog anestetika u disosovanom obliku, koji je
hidrofilna komponenta, i nedisosovanom obliku, koji
je hidrofobna komponenta, zavisi od izoelektrine
take anestetika i pH rastvora. Tako, ako je pH
rastvora 7. 3-7. 4 onda je oko 90% lidokain hlorida u
disosovanom obliku.
Uobiajeni mehanizam dejstva kojim lokalni
anestetici blokiraju nervne impulse je inhibicija
ulaska Na+ jona u eliju, potrebna za poetak i
propagaciju akcionog potencijala. Disocirani,
pozitivno naelektrisani dio molekule lokalnog
anestetika vezuje se za receptore na voltano-
zavisnim kanalima za Na+ jone. Tim vezivanjem se
smanjuje propustljivost kanala za Na+, smanjuje se
ekscitabilnost i onemoguava nastanak akcionog
potencijala. Na taj nain se jonski gradijent i
potencijal mirovanja ne menjaju, ali se inhibie
porast propustljivosti za Na+.
Na+ kanal je lipoglikoprotein koji prolazi kroz celu lokalnog anestetika takoe zahteva otvoreno stanje
membranu i sadri vodenu poru u obliku kanala koja Na+ kanala da bi se olakala disocijacija lokalnog
je sposobna da razlikuje Na+ od drugih jona i da anestetika vezanog za receptor.
bude selektivno vie propustljiva za Na+. Unutranja
Transmisija impulsa se lake blokira ako je
elektrina svojstva makromolekule koja gradi kanal
frekvenca impulsa vea, ovo se javlja kod svih
omoguuju joj promenu konformacije u odgovoru na
lokalnih anestetika i opisuje se kao frekventno
promene membranskog potencijala, to odreuje
zavistan blok. Bolni impulsi su sa najveom
propustljivost membrane za Na+ jone. Na+ kanal
frekvencom i zato se oni najlake blokiraju. Takoe
moe imati jedno od tri konformaciona stanja: stanje
je mogue da molekule lokalnog anestetika mogu
mirovanja, otvoren i inaktiviran. Pri membranskom
pomeriti Na+ kanale u neprovodljivo stanje vezujui
potencijalu mirovanja kanali su u stanu mirovanja.
se pre svega za one kanale koji su prethodno
Tokom perioda depolarizacije akcionog potencijala
inaktivirani, prevenirajui njihov povratak u stanje
kanali su u otvorenom stanju, a u period repolar-
mirovanja.
izacije u inaktivnom stanju (slika 2).
Pored interreakcije sa Na+ kanalima u otvorenom i
Distribucija Na+ jonskih kanala koji su u stanju
inaktivnom stanju lokalni anestetici mogu takoe
mirovanja i inaktivnom stanju je znaajna
izazvati toniki (blok mirovanja) blok vezujui se sa
determinanta refraktarnih odlika neurona.
Na+ kanalom u stanju mirovanja ime se spreava
Neposredno posle akcionog potencijala Na+ kanali
njihova voltano-zavisna aktivnost, odnosno
su u inaktivnom stanju i ne mogu se ponovo otvoriti
otvaranje pri promjeni membranskog potencijala.
sledeim voltanim promenama. Dakle, kada se
Ovaj tip vezivanja lokalnog anestetika i Na+ kanala
ekscitabilna membrana jednom depolarizuje
je najslabiji.
akcionim potencijalom, ona ne moe da sprovede
novi impuls dok se prvo ne repolarizuje i time Nije poznato gde sve mogu biti receptori za lokalne
omogui Na+ kanalima da se iz inaktivnog vrate u anestetike u Na+ kanalu. Jedan moe biti blizu
stanje mirovanja. Ako nema adekvatnog broja Na+ unutranjeg otvora pore i on ima vei afinitet za
kanala u stanju mirovanja ne moe se generisati jonizovanije molekule lokalnog anestetika (slika 3).
struja dovojne jaine za nastanak novog akcionog
potencijala.

Predpostavlja se da inhibicija jonske provodljivosti ZADATAK 1 Ispitati uticaj lokalnog anestetika na

kroz Na+ kanal jonizovanim, hidrofilnim, podraljivost nervno-miinog preparata (n.
molekulima lokalnog anestetika, nastaje usled ischiadicus-m. gastrocnemius).
vezivanja za receprtor u samoj pori Na+ kanala dok
je kanal u otvorenom stanju (slika 3). Ovo se naziva
svojstvo upotrebljivosti ili frekventno-zavisae OPREMA
blokade, jer je uoeno da se blokada neurona
Nervno miini preparat abe (n. ischiadicus-m.
jonizovanim molekulima lokalnog anestetika
gastrocnemius) (slika 4)
poveava sa repetitivnim, brzim membranskim
depolarizacijama koje dovode do poveanja broja Stimulator sa kimografom (slika 5)
kanala u otvorenom stanju. Taj fenomen sugerie
direktnu interreakciju Na+ receptora i jonizovanih Ringerov rastvor za hladnokrvne ivotinje
molekula lokalnog anestetika. Prestanak dejstva
116
Ampula 2% rastvora lidokain hlorida

Slika 4. Nervno-miini preparat (n. ischiadicus-m.

gastrocnemius)

Slika 2. Konformaciona stanja Na+ kanalaSlika 3.

Receptorsko mjesto za lokalne anestetike na Na+
kanaL

IZVOENJE VJEBE

Nervno-miini preparat postaviti u komoricu sa

Ringerovim rastvorom za hladnokrvne ivotinje
(slika 5)
Slika 5. Kimograf sa stimulatoro
Odrediti prani intenzitet stimulusa za izazivanje
minimalne miine kontrakcije: Direktnom
stimulacijom nerva (slika 6) a potom Indirektno
stimulacijom miia (slika 7)

U Ringerov rastvor za hladnokrvne ivotinje dodati

lokalni anestetik lidokain hlorid (ampula 2%
rastvora) ili preparat direktno inkubirati u aici sa
sadrajem jedne ampule lidokaina

Saekati nekoliko minuta. Student sam odreuje

potrebno vreme za delovanje lokalnog anestetika
zapoinjanjem stimulacije 2 minuta nakon
inkubacije. Slika 6. Stimulacija nervno-miinog preparata
direktno preko nerva
Zatim ponovo odrediti prani intenzitet za izazivanje
minimalne miine kontrakcije: Direktnom
stimulacijom nerva i Indirektno stimulacijom miia

Nakon dovoljno duge inkubacije konstatovati

potpunu nepodraljivost nervno-miinog preparata.

117
 Izolovani periferni nerv postaviti u kadicu za nerv
preko elektroda (slika 9)

Stimuliui i registrujui par elektroda postaviti na

udaljenost od 2. 5 cm

Na stimulatoru podesiti voltau elektrinog impulsa

na 5. 0 V i podraiti nerv

Registrovati na ekranu osciloskopa odgovor nerva na

podraaj

Zatim izolovani periferni nerv inkubirati u rastvoru

Slika 7. Stimulacija nervno-miinog preparata
0. 5 mmol/L lidokain hlorida 1 minut i ponoviti
indirektno preko miia
postupak stimulacije nerva i registracije odgovora

Nakon toga izolovani periferni nerv ponovo

ZADATAK 2. Ispitati uticaj lokalnog anestetika na inkubirati u rastvoru 0. 5 mmol/L lidokain hlorida 1
podraljivost izolovanog perifernog nerva minut i ponoviti cjelokupan postupak

Ponavljati postupak svakog minuta do momenta

gubitka ogovora neva na stimulaciju
OPREMA
Zabiljeiti vrijeme inkubacije potrebno za
Izolovani periferni nerv abe (n. ischiadicus) (slika
izazivannje potpune nepodraljivosti izolovanog
8)
perifernog nerva.
Oprema za ekstracelularnu registraciju zbirnog
akcionog potencijala nerva (slika 9)

Stimulator

Izolaciona jedinica

Kadica za nerv

Diferencijalni pojaiva
Slika 8. Izolovani periferni nerv abe (n. ischiadicus)
Digitalni osciloskop

Parovi stimuliuih i registrujuih elektroda

Ringerov rastvor za hladnokrvne ivotinje

Rastvora 0. 5 mmol/L lidokain hlorida

IZVOENJE VJEBE
Slika 9. Oprema za ekstracelularnu registraciju
118
OBJANJENJE VJEBE

Stimulisanjem izolovanog perifernog nerva draima

pranog i nadpranog intenziteta dobija se zbirni
akcioni potencijal, to je suma svih akcionih
potencijala nervnih vlakana jednog nerva (slika 10).

Nakon inkubacije izolovanog perifernog nerva u

rastvoru lidokain hlorida prvo nastaje blokada
najosjetljivijih nervnih vlakana, a ako se nerv
inkubira due vrijeme nastaje blokada i ostalih
nervnih vlakana. Stoga se zbirni akcioni potencijal
nerva smanjuje nakon dejstva lidokain hlorida (slika
11). Produavanjem trajanja inkubacije doi e do
potpunog gubitka zbirnog akcionog potencijala
nerva, kada su blokirana sva nervna vlakna
izolovanog perifernog nerva. Osjetljivost vlakana na
dejstvo lidokain hlorida je vea ako su vlakna tanja i
ako su nemijelinizovana. Kod mijelinizovanih
vlakana osjetljivija su vlakna sa tanijm mijelinskim
omotaem.

Zbirni akcioni potencijal

prije dejstva lidokain poslije dejstva lidokain

hlorida, slika 10 hlorida, slika 11

119
120
MEHANOSENZITIVNOST ISPITIVANJE
OSETLJIVOSTI NA DODIR
UVOD
Orofacijalni region karakterie bogata distribucija
mehanoreceptora. Oni obezbeuju senzorne
informacije kojima se kontrolie izraz lica, pokreti
karakteristini za orofacijalni region, odgovaraju na
taktilnu stimulaciju usta i lica i nenadmani su u
detekciji mehanikih drai. Najkompleksnije
motorne radnje u izraavanju ljudi jesu mimika lica,
govor i mastikacija. Jasan govora, pokretanje
zalogaja hrane u ustima ili zvidanje zahtevaju
istovremeno usaglaenu aktivnost od deset do 100
miia. Kontrakcija mastikatornih miia i pokreti
vilice generiu snagu neophodu u kidanju i sitnjenu
hrane, dok istovremeno ne dolazi do oteenja mekih
tkiva usta, niti okluzalnih povrina zuba. Ove
aktivnosti zahtevaju kontrolu centralnog nervnog
sistema do koga kontinurano stiu informacije o
poloaju vilice, jezika, usta i brade kao i informacija
o prisustvu i osobinama hrane u ustima.
Mehanoreceptori obezbeuju ove informacije.
Mehanoreceptori
Mehanoreceptori su nervni zavreci brzih
mijelinsianih A vlakana velikog dijametra koja
energino odgovaraju na suptilnu mehaniku dra
primenjenu na njihovo receptorno polje. Retko se
mehanoreceptori nervni zavreci tankih A i C
vlakana. Ovi receptori su najosetljiviji na
deformaciju tkiva a dodatno slue u propriocepciji
mastikatornim strukturama tokom funkcije. U
orofacijalnom regionu su prisutni brojni, gusto
distribuirani mehanoreceptori koji ovom regionu
daju prednost u percepciji mehanikih drai u
odnosu na druge delove tela, to mu omoguava
nenadmanu taktilnu percepciju detalja. Razliitu
121
hranu slinu u kvalitetu i fizikim osobinama lako je
prepoznati putem visoko osetljivog vrha jezika.
Mehanoreceptore moemo podeliti na etiri
funkcionalno odvojena tipa na osnovu brzine
adaptacije za datu vrstu drai suprapranog
intenziteta i na osnovu veliine i ogranienosti
njihovog receptornog polja :
a) brzo adaptirajui mehanoreceptor tip I - Meissner
korpuskuli (fast-adapting, FAI)
b) brzo adaptirajui mehanoreceptor tip II - Pacinian
korpuskuli (fast-adapting, FAII)
c) sporo adaptirajui mehanoreceptori tip I - Merkel
elije (slowly-adapting SAI)
d) sporo adaptirajui mehanoreceptori tip II
Ruffini korpuskuli (slowly-adapting SAII) (tabela 1).
Tabela 1. Klasifikacija mehanoreceptora
Koni i mukozni Mala, Velika, slabo
mehanoreceptori ograniena ograniena
receptorna receptorna
polja polja
Brzo adaptirajui FAI Messner FAII Pacini
korpuskuli korpuskuli
Sporo adaptirajui SAI Merkel SAII Ruffini
diskovi korpuskuli
Mehanoreceptori tip I su grupisani u mala receptorna
polja dobro definisanih granica. Gustina ovih
receptora je od oko 200 receptora/cm2 i oni
obezbeuje visoko detaljne informacije o kvalitetu,
finoj formi i teksturi predmeta. Meissner korpuskuli
(FAI) su locirani u papilarnim grebenima dermisa.
Predastavljaju izduene inkapsulirane
mehanoreceptore koje ini lamelarni sloj elija
izmeu kojih se nalaze vretenasti aksonski terminal.
Kolagena vlakna izmeu lamina povezuju
korpuskule sa bazalnom membranom epitela.
Meisnerovi korpuskuli su specifini receptori za
dodir. Mehanosenzacije koja udubljuje kou 10-100
m i vibracije male frekvence (10-100 Hz)
detektuju ovi korpuskuli. Istovremeno, ovi receptori
predstavljaju senzore koji se brzo adaptiraju na
pritisak i odgovaraju samo na promene pritiska
(dp/dt, senzori brzine). Jedna od uloga Meisner
korpuskula u oralnoj upljini je uee u povratnoj
sprezi regulacije aktivnosti mastikatornih miia i
miia koji uestvuju u govoru. Ovi receptori se
nalaze u nekosmatim delovima koe. Najvea
zastupljenost Meisner korpuskula je na koi lica,
usnama, gingivi i dorzalnoj strani jezika.
Merkelovi diskovi (SAI) su locirani na bazi
epidermalnih grebena i predstavljaju terminalna
nervna vlakna koja se zavravaju diskoidnim
proirenjem sastavljenim od epitelnih elija.
Modifikovane epitelne elije su vrsto povezane sa
okolnim epitelom. Kosmati delovi koe sadre
umeren broj Merkelovih diskova. Ovi receptori
odgovaraju intenzivno na dra na koju se vremenom
delimino adaptiraju, obezbeujui da na koi
osetimo trajni dodir nekog predmeta. Imaju ulogu u
lokalizaciji mesta dodira i kvaliteta oseaja dodira.
Merkelovi diskovi su specijalizovane epidermalne
elije, lokalizovane prvenstveno u gingivi, bukalnoj
mukozi i tvrdom nepcu. Kompleksi Merkelovih
elija oralne mukoze imaju taktilno senzorne
funkcije za prepoznavanje oblika i sastava hrane
tokom ingestije i mastikacije.
Mehanoreceptori tip II su zastupljeni u manjem
broju i imaju veu povrinu receptornih polja sa
loije definisanim granicama. Veoma osetljivi,
brzoadaptirajui receptori tip II (FA II) se lako
ekscitiraju putem visoko frekventnih mehanikih
nadraaja. Sporo adaptirajui receptora tip II (SA II)
spremno odgovaraju na istezanje koe izazvano
122
mehanikim stimulusima koji deluju neposredno na
receptorna polja ili neto dalje od njih.
Paini korpuskul (FAII) je najvei mehanoreceptor,
neto vei od 1 mm u preniku. Nalaze se u dubljim
slojevima koe i subkutanom tkivu. To su
inkapsulirani nemijelinisani nervni zavreci
pseudounipolarnog neurona. Sastoje se od
koncentrinih slojeva lamela modifikovanih
vanovih elija koje okruuju jedan centralno
postavljeni zavretak nervnog vlakna. Vrh nervnog
vlakna je nemijelinisan a vlakno postaje mijelinisano
nakon izlaska iz korpuskula. Adaptiraju se veoma
brzo i odgovaraju na promene u veliini pritiska i
promene u frekvenci primenjenih drai, 100-400 Hz.
Paini korpuskuli su sposobni da odgovore na
mehanike stimuluse koji udubljuju tkivo i za manje
od 3 m. Retki su na licu i ustima a izuzetak je
ventralna povrina jezika gde su ovi receptori
zastupljeni. Ruffini korpuskuli (SAII) su locirani u
dermisu. Predstavljaju inkapsulirane rceptore
vretenastog oblika sa brojnim razgranatim nervnim
zavrecima. Zavreci nervnih vlakana su izmeani sa
kolagenim vlaknima koja prolaze longitudinalno
kroz korpuskule pa je tako receptor usidren kao stub
u okolno kolageno tkivo. Ovi receptori se slabo
adaptiraju i znaajni su u signalizaciji trajnog
deformiteta koe i dubokih tkiva. Ruffini slini
korpuskuli su identifikovani u periodontalnom
ligamentu. Pored mehanoreceptora prisutnih u
glabroznoj koi, u dlakavoj koi identifikovani su
receptori folikula dlake. Ovi folikularni receptori se
tipino brzo adaptiraju i osetljivi su na razliit smer i
pokrete dlake. Prepoznaju kretanje predmeta po
povrini tela i inicijalni kontakt tela sa predmetom.
Receptori folikula dlake u maljavoj koi lica
funkcionalno su ekvivalentni Meissner
korpuskulama u vermilionu usana i oralnoj mukozi.
Najvei broj mehanoreceptora u koi lica i
vermilionu su sporo adaptirajui receptori sa malim i
dobro definisanim receptornim poljem. Sporo
adaptirajui mehanoreceptori takoe su
predominantni u bukalnoj mukozi. Suprotno od
ovog, najvei broj mehanoreceptora jezika su
Pacinian korpuskuli sa ekstremno malim i dobro
definisanim receptornim poljem i brzom adaptacijom
na ostvarenu tkivnu deformaciju. Razlike u
senzibilitetu u saglasnosti su sa funkcionalnim
osobinom razliitih polja. Tako vrh jezika slui u
pokretanju i ispitivanju objekata u ustima,
mehanoreceptori u koi lica odgovaraju na mimiku
licu, mastikaciju, govor uzrokovanih istezanjem
koe ili stimulacijom mehanoreceptora koe.
favorizuje neke povrine da budu senzitivnije od
drugih. Pojedinani tipovi mehanoreceptora
razlikuju se u njihovoj osetljivosti na mehaniki
stimulus. Intenzitet pragovne drai na koju
odgovaraju varira 10 i vie puta. Visoka komplijansa
veeg dela orofacijalnih mekih tkiva obezbeuje da
mala snaga stimulusa produkuje deformaciju i
istezanje specijalizovanih mehanoreceptora.
Stimulacija perinazalne koe detektuje teinu od 5-9
mg, u poreenju sa vrhom prsta koji osea teinu od
40-100 mg.

Transmisija signala od mehanoreceptora

Koni i mukozni mehanoreceptori lica i usne duplje
Lice i oralna mukoza inervisani su
senzornim vlaknima nervusa trigeminusa. Gustina
taktilne inervacije orofacijalnog regiona odraava se
ogromnim brojem trigeminalnih neravnih zavretaka
i velikim somatosenzornim poljem mozga koje ih
reprezentuje. Oko polovine primarnog
somatosenzornog korteksa procesira informacije iz
oralnog, facijalnig i faringealnog regiona. ak ta
vie, jezik i usne su predstavljeni velikim oblastima
u somatosenzornoj kori, koji su rivali samo sa vrhom
prsta i velikom oblau senzorne kore koja mu
pripada. Veliina senzorne kore kojom su
predstavljeni, objanjava nau vrhunsku osetljivost
lica, usta i prstiju. I pored izvanredne osetljivosti
vrha prsta, jezik bolje i lake prepoznaja oblik,
velilinu i kvalitet predmeta uz sposobnost da se
detektuju i minimalne neravnine na povrini zuba.
U orofacijalnom regionu osim na jeziku, slabo su
zastupljeni receptori slini Paini korpuskulima koji
se nalaze u koi na drugim povrinama tela. Tako je
orofacijalni region naroito slabo osetljiv na
vibracije visoke frekvence i ponavljanja
kratkotrajnih mehanikih stimulusa. Sa izuzetkom
neto slabije osetljivosti na visoko frekventne
mehanike dogaaje, taktilna osetljivost
orofacijalnog regiona je vrlo visoka, ak i via nego
u drugim povrinama tela. Visoka gustina receptora
123
orofacijalnog regiona do centralnog nervnog sistema
odvija se preko : debelih mijelinisanih A vlakana i
tankin nemijelinisanih C vlakana. Transmisija
signala sa orofacijalnog regiona preko debelih A
mijelinisanih nervnih vlakana je brza, vremenski i
prostorno identifikovana do perefekcije.
Nemijelinisana C vlakna ne obezbeuju precizne
informacije o vremenu delovanja mehanike drai.
Zato to akcioni potencijal kroz ova vlakna putuje
sporo brzinom od oko 1m/s oni esto pristiu u
mozak nakon uklanjanja stimulusa na koji receptori
odgovaraju. Interesantna osobina taktilnih
mehanoreceptora inervisanih C vlakanima je njihova
visoka osetljivost na lagane, mehanike stimuluse
male snage. Mada je uloga ovih receptora nejasna,
siguran je njihov znaaj u socijalno relevantnim i
nenim atributima dodira. Njihova stimulacija
izaziva oseaj zadovoljstva i prijatnosti.
Identifikovani su u koi lica i njihov broj je najvei
na elu.
Mehanoreceptorni signali tokom orofacijalne
motorne aktivnosti
Orofacijalni region je izloen pokretima govora,
vakanja, oblizivanja, zvidanja ili mimike.
Mehanoreceptori obezbeuju licu, usnama i bukalnoj
mukozi brz transfer signala ne samo kada se tkiva
dodiruju, ve i u odgovoru na deformaciju tkiva koja
se deava tokom voljnih pokreta usana ili vilice. Na
primer kontakt izmeu usana kada su usta zatvorena
i pri fonaciji glasova. Precizna priroda odgovora
indikuje da mehanoreceptori imaju ulogu
proprioceptora, signalizirajui detaljno vane
informacije o miinoj aktivnosti mekih tkiva.
Sposobnost mehanoreceptora da percipiraju
proprioceptorne informacije o pokretima i
deformaciji facijalnog tkiva tokom funkcije je u
osnovi vano za kontrolu facijalne muskulature.
Miii lica su inervisani facijalnoim nervom.
Suprotno od skeletnih miia ukljuujui i miie
jezika i zatvarae vilice, histoloke i fizioloke
studije pokazale su da facijalni miii nemaju
receptore koji se tradicionalno smatraju
proprioceptorima. Ovi miii nemaju miina
vretena, Goldijev tetivni organ ili receptore zgloba.
Ipak kontrakcija miia koji su umetnuti direktno u
meka tkiva lica deformiu kou na vrlo specifian
nain tokom funkcije i razdrauju receptore u koi.
Na primer, istezanje tkiva koje se deava tokom
govora izaziva bogatu mehanoreceptornu aktivnost i
signalizaciju impulsa do centralnog nervnog sistema.
Koa lica se deformie pri pokretima vilice
koji ostvaraju mastikatorni miii tokom vakanja.
Ova deformacija vrlo efektivno stimulie
mehanoreceptore u koi, a dalje stimulacija
mehanoreceptora produkuje kontrakciju facijalnih
miia. Ovi i slini podaci indikuju ulogu
mehanoreceptora u obezbeivanju licu i bukalnoj
mukozi informaciju o pokretima vilice.
Mehanoreceptori na razliitim lokacijama
orofacijalnog regiona odgovaraju prevashodno na
razliite pokrete. Signali koje alju mehanoreceptori
su neophodni u kontroli mastikacije.
Jezik je inervisan vlaknima lingvalnog nerva.
Suprotno od mehanoreceptora koji se nalaze u koi
lica i bukalnoj mukozi zavreci aferentnih vlakana u
povrini jezika ne odgovaraju na pokrete jezika osim
ako su receptorna polja izloena kontaktu sa drugim
124
intraoralnim strukturama ili predmetima u ustima.
Tako na primer, mehanoreceptori se brzo adaptiraju
kada se predmet pokree jezikom, ali se i na
najnamnji kontakt vrha jezika sa predmetom on
prepozna. Manji broj aferentnih vlakana inervie
muskulaturu jezika. Verovatno miina vretena
miia jezika kodiraju informaciju o voljnim
pokretima jezika u odsustvu direktnog draenja
receptornih polja.
Periodontalni mehanoreceptori i taktilna osetljivost
zuba
Periodontalni ligament privruje koren zuba u
alveolarnu kost. Iako predstavlja glavnu mehaniku
potporu zuba, periodontalni ligament je takoe vaan
senzorni organ bogato snabdeven
mehanoreceptorima. Oko 300 aferentnih vlakana
pripada ligamentu svakog zuba. Oni obezbeuju
stalnu inforamciju o poloaju zuba i njihovoj
esencijalnoj ulozi u finoj motornoj kontroli vilica
tokom funkcije. U periodontalnom ligamentu
identifikovani su slobodni nervni zavreci i
mehanoreceptori slini Ruffini korpuskulima. Slino
mehanoreceptorima u koi i oralnoj mukozi, Ruffini
korpuskulima slini receptori transmisiju signala do
CNS ostvaruju preko brzih, mijelinisanih
A vlakana, velikog dijametra. Razliito od
Ruffini telaaca u koi, Rufini slini korpuskuli u
periodontalnom ligamentu nisu inkapsulirani.
Takoe, oni variraju u sloenosti grae to sugerie o
varijacijama njihove funkcije.
Najvie elijskih tela nervnih vlakana koja
inerviu periodontalne mehanoreceptore je locirano
u trigeminalnom ganglionu, a manji broj u
trigeminalnom mezencefalikom jedru. Dve grupe
periodontalnih mehanoreceptora obezbeuju
razliita, iako preklapajua polja osetljivosti u
periodontalnom ligamentu. Aferentna vlakna
trigeminalnog gangliona su distribuirana itavom
duinom ligamenta, od marginalnih gingiva do
korena zuba, sa visokom koncentracijom oko sredine
korena zuba. Aferentna vlakna iz mezencefalikih
jedara su koncentrisana u blizini apeksa zuba.
Signali putem ove dve grupe neurona prenose se u
odvojene elije mozga, ali karakteristina uloga
svake od ove dve grupe vlakana nije potpuno
definisana.
Pokreti vilice produkuju rad zuba razliite snage,
smera i trajanja. Tako razliiti pokreti vilice
aktiviraju na dugaiji nain obe grupe zavretka
aferentnih vlakna u periodontalnom ligamentu.
Veina periodontalnih mehanoreceptora su
sporo adaptirajui i poseduju sposobnost
kontinuiranog opaljivanja tokom rada zuba,
obezbeijui primenu dovoljno jake snage u
podesnom smeru. Periodontalni mehanoreceptori
reaguju brzo ali se adaptiraju sporo kada se stimulus
primeni na zube. Ovi receptori kodiraju informaciju
o tome koji zub je optereen i informacije o smeru
primenjene snage na pojedinani zub. Najvie
periodontalnih receptora je osetljivo na minimalne
promene u optereenju zuba. Precizno kodiraju
informacije o veliini optereenja zuba kada se
osmaterije prvi kontakt zuba sa predmetom.
Suprotno ovom, manji broj aferentnih vlakana
prenosi informacije o poveanju snage i optereanju
zuba tokom zagriaja ili vakanja hrane.
Periodontalni receptori doprinose pravilnim
mastikatornim pokretima, pokretanju vilice i zuba u
cilju formiranja bolusa. Oni kontroliu fine motorne
pokrete vilice tokom intraoralnog pokretanja hrane.
Funkcija proprioceptora periodontalnog ligamenta
postaje izgubljena ili umanjena nakon ekstrakcije
zuba. Kad se zub ekstrahuje mehanoreceptori
periodontalnog ligamenta su uniteni, ali tela nervnih
elija i njihovi aksoni preivljavaju.
Znaaj mehanoreceptora i senzorne
inervacije lica i usne duplje moemo objasniti
mehanizmom lokalne dentalne anestezije. Lokalna
dentalna anestezija nerava vilice, usana ili jezika
125
dovodi ne samo do umanjenja osetljivosti i
eliminaciji bolnih senzacija nociceptora zubne pulpe
ve i do umanjenja motornih aktivnost posebno
odgovornih za preciznu kontrolu orofacijalne
muskulature. Govor bez greaka se teko artikulie i
mimika postaje nespretna. Saliva se izliva iz usta
(bale) zbog neuspene transmisije senzorne
informacije. Tokom mastikacije, usne i jezik vrlo
teko prepoznaju hranu koja je u ustima to ima za
rezultat greke u kontroli motorne aktivnosti a za
posledicu oteenje mekih tkiva. Insuficijencija
motorne aktivnosti se popravlja sa obnavljanjem
senzorne funkcije.
ZADATAK 1. Ispitati osetljivost na dodir
OPREMA: Guvica vate, pare papira, ioda.
IZVOENJE VEBE
Ispitivanje senzibiliteta zahteva angaovanje
ispitivaa i panju i saradnju ispitanika. Osetljivosti
na dodir to predstavlja povrni (koni) senzibilitet
ispitujemo dodirivanjem koe pramenom guvice
vate, paretom papira ili lakim dodirom jagodice
prsta. Stimulus mora biti lagan, zato to vei
intenzitet drai dovodi do ugibanja koe i na taj
nain drai recptore u dubljem potkonom tkivu.
Ispitujemo osetljivost na laki i grubi dodir. Za
ispitivanje lakog dodira koristimo pramen vate a
veliina pramena odreuje intenzitet drai. Intenzitet
dodira odreen je brojem dlaica u pramenu. Koa
ili sluzokoe se samo dodiruju a ne sme se prevlaiti
pramenom jer to izaziva oseaj golicanja. Test
osetljivosti na grubi dodir izvodimo glavom iode.
Taktilna osetljivost je najvea u delu orofacijalnog
regiona sa najveim gustinom mehanoreceptora kao
to je vrh jezika, vermilion usana i perinazalni
region. Osetljivost je manja u glabroznoj i ogrubeloj
koi. Hiposetezija je smanjena osetljivost na dodir a
hiperestezija je preosetljivost na dodir. Anestezija je
gubitak oseaja dodira.
ZADATAK 2. Ispitati sposobnost prostorne
diskriminacije
OPREMA : Weberov estar ili obian estar sa 2
tupa vrha.
IZVOENJE VEBE: Ovo ispitivanje se vri na
razliitim delovima tela: elo, obraz, podlaktica,
dlan, vrh palca i kaiprsta kako bismo uporedili
stepen njihove osetljivosti. Cilj ispitivanja je da
pokae da istovremeno delovanje dva mehanika
stimulusa na kou moe se prepoznati kao dva
odvojena ili jedan oseaj.
Prvi razmak izmeu vrhova estara koji
eksperimentator primenjuje na ispitaniku je 50mm i
oba vrha estara treba da dotaknu kou u istom
trenutku. Ukoliko ispitanik oseti dve take, potrebno
je pribliiti vrhove estara na 45mm, i tako se redom
razmak izmeu vrhova estara smanjuje za po 5mm
dok se ne dostigne najmanji razmak pri kome se
oseti dodir u dve take. Kada osoba prvi put kae da
je osetila dodir u jednoj taki, potrebno je razmicati
vrhove estara za po 1mm dok se ne dostigne oseaj
dodira u dve take. Izmerenu vrednost praga za dve
take potrebno je upisati u tabelu.
Prostorni prag za diskriminaciju dve
kontaktne take, odnosno rastojanja na kojem dva
istovremena stimulusa mogu biti opaena kao
odvojena je mera taktilne rezolucije. Prostorni prag
je oko 1 mm na vrhu jezika, 2 do 3 mm na usnama i
vrhu prsta, na dlanu i aci 15 mm i oko 60 mm na
ramenu.
Velika gustina mehanoreceptora sa malim i dobro
definisanim receptornim poljem koja se nalaze na
vrhu jezika se odraava na znaajnu sposobnost
prostorne diskriminacije. Testiranje sposobnosti da
se dve istovremene ali prostorno odvojene drai
126
prepoznaju kao dve senzacije ukazuju na najveu
taktilnu osetljivost jezika, usana i vrha prsta.
Meisnerovi korpuskuli i Merkelove elije koji
predstavljaju mehanoreceptore za dodir su gue
distribuirani u ustima, na usnama i prstima,
specijalno na kaiprstu i srednjem prstu. Oni mogu
praviti razliku izmeu bliskih susednih stimulusa kao
odvojenih, odnosno svaki aferentni akson ima
ogranieno receptorno polje. Signali ne konvergiraju
ve tako putuju do CNS sposobni da senzaciju sa
jezika, usana ili prstiju razlikuju izmeu dva bliska
taktilna stimulusa, to jest rezolucija je veoma visoka.
ZADATAK 3. Ispitati taktilnu osetljivost zuba
Periodontalni mehanoreceptori pored uloge u
motornoj kontroli vilice, igraju vanu ulogu u
prepoznavanju predmeta izmeu zuba.
OPREMA: tanke metalne folije (od bakra,
aluminijuma, srebra) debljine, 5 do 200 m.
IZVOENJE VEBE: Za aktivno merenje
sposobnosti prepoznavanja predmeta koristi se
detekcija tanke metalne folije koja se postavljena
izmeu stabilnih okluzalnih kontakata gornjih i
donjih sekutia, premolara i molara. Kod ispitanika
testiramo osetljivost zuba uporeujui levu i desnu
stranu. Minimalna debljina igle koju moe
prepoznati osoba sa prirodnim gornjim i donjim
zubima je oko 20 m i odreena je temperaturom
folije i vrstom metala od koje je folija napravljena
(srebro, bakar, aluminijm). Minimalna debljina folije
koju prepoznaju pacijenti sa vetakim zubima je 7
do 8 puta vea. Osobe sa oseintegrativnim
implantima imaju neto veu taktilnu osetljivost od
kompletnih vetakih proteza. Implanti detektuju
foliju koja je deblja 3 do 5 puta nego prirodni zub.
Zamena prirodnih zuba implantima i dentalnim
protezama smanjuje nivo taktilne osetljivosti zuba.
TERMOSENZITIVNOST- ISPITIVANJE
TOPLOTNE OSETLJIVOSTI
UVOD
Stimulacija temperaturom, odnosno
termalnom energijom receptora na licu ili u usnoj
duplji moe izazvati oseaj koji opisujemo kao
hladno, toplo, vrelo. Uticaj razliitih temperatura
rezultuje subjektivnim opaanjem razliitih senzacija
prouzrokovanih aktivacijom termoreceptora
osetljivih na odreene temperature. Prisustvo i
aktivacija termoreceptora omoguava refleksnu ili
svesnu prevenciju oteenja digestivnog trakta koje
bi izazvalo konzumiranje hrane neodgovarajue
temperature. Upotreba vrele ili ledene hrane moe da
povredi oralnu mukozu, izgori ili rashladi
alimentarni kanal i ak dovede do promene telesne
temperature. Istovremeno osetljivost receptora na
odreene temperature i signalizacija o istoj doprinosi
velikim delom naem uivanju u hrani. Hrana koja
se unosi u usta i predmeti koji dodiruju lice imaju
temperaturu koja je razliita od orofacijalnog tkiva.
Rezultat transfera termalne energije je pojava
akcionih potencijala u senzornim nervima i promena
aktivnosti razliitih klasa receptora koji opskrbljuju
epitel.
Orofacijalna termorecepcija ima osobinu da
opaa kvalitativno razliite temperature i to se
ostvaruje kroz funkcionisanje komplikovanog
mehanizma integrisanog u senzornom nervnom
sistemu, odnosno komunikaciji izmeu
termosenzitivnog puta i korteksa. Veliki broj
termalnih senzornih neurona dobija informacije od
vie razliitih tipova termoreceptora istovremeno.
Ovi signali u daljoj transmisiji mogu biti inhibirani i
ekscitacitirani. Tako, mehanizam opaanja
temperature funkcionie ulivanjem informacija iz
razliitih tipova termoreceptora u komplikovane
puteve signalizacije.
127
Na priblino normalnim termperaturama
vazduha (19-260C), temperatura facijalne koe
iznosi izmeu 34-360C. Temperatura koe lica je
malo vea od temperature koe prstiju, ruku ili
podlaktica koja iznosi 30-330C. Kosmati deo glave i
koa iznad i lateralno od brade (toplota
prouzrokovana blizinom a.facialis) topliji su od
drugih delova lica. Takoe unutranja strana usana je
toplija od spoljne. Unutranja, mukozna povrina
usana ima temperaturu 34-350C dok je temperatura
jezika 36-370C. Temperatura intraoralnih tkiva je
neto vea kada su usta zatvorena. Unoenjem hrane
ili napitaka u usnu duplju ostvaruje se kontakt sa
intraoralnim tkivima to dovodi do transfera
termalne energije izmeu oralnih tkiva i unete
materije. Ovo uzrokuje promenu temperature tkiva
bilo da se ona smanjuje, izazvano hladnom hranom,
ili poveava unosom hrane visoke temperature.
Modalitet oseaja i veliina promene
temperature tkiva ostvaruje se aktivacijom
termoreceptora i promenom u aktivnosti aferentnih
senzornih vlakana. Termoreceptori orofacijalnog
regiona su nemijelinisani ili slabo mijelinisani
zvreci nervnih vlakana koji se nalaze uglavnom u
dubljim slojevima koe i oralne mukoze.
Transfer termalne energije do
termoreceptora zavisi od:
- debljine epitela,
- stepena keratinizacije i
- koliine salive u usnoj duplji.
Toplota se manja efektivno prenosi u
maljavoj koi, vermilionu usana i mukoznoj povrini
usana to je prouzrokovano veom debljinom
epitela. Takoe, keratin obezbeuje visoko efektivnu
termalnu barijeru. Posledica visokog stepena
keratinizacije na sredini dorzalne povrine jezika
uslovljava manju osetljivost na promene
temperature.
 Termoreceptori se mogu pobuditi
aktivacijom receptorskih kanala koji odgovaraju na
termalnu energiju razliite veliine. Kanali
kontroliu prolaz jona kroz elijsku membranu i
razvijaju receptorski potencijal. Dovoljno velik
receptorski potencijal inicira pojavu akcionog
potencijala koji se kondukuje do senzornih centara.
Receptori koji odgovaraju na odreene
temperature mogu se podeliti na:
- vaniloid receptore tip 1 (VR1) aktivira ih
temperatura preko 410C,
- vanilod receptore sline tipu 1 (VRL-1)
odgovaraju na temperature vee od 500C i
- hladne mentol receptore tipa 1 (CMR1) reaguju na
temperature izmeu 8 i 280C.
Kako njihovo ime implikuje, receptori
odgovaraju ne samo na termalnu energiju vezano za
specifini rang ve takoe i na hemijsku
komponentu. Vaniloid komponenta kao to je
capsaicin, vrela komponenta ili papriica, je visoko
efektivna u aktivaciji receptora koji reaguju na
visoke temperature i smanjuju prag temperature na
kojoj e se osetiti bol na vrelo.
Slino tome, mentol i odgovarajue mentolu
bliske komponente poveavaju senzitivnost na
hladno. Kao rezultat toga, temperature koje su
obino srednje hladne, 25-280C, oseaju se hladno,
dok je senzacija hladnog manja kada ova
komponenta nedostaje. Primena mentola na razliite
telesne povrine izaziva oseaj hlaenja. Razvoj
visoko specifinih agonista i antagonista za receptore
za toplo ili hladno omoguava jasnije razumevanje
percepcije temperature.
Percepcija temperature
Oseaj temperature je u potpunosti adaptiran na
promene koje su u opsegu vrednosti normalnih
temperatura koe i oralne mukoze i one iznose
128
izmeu 29 i 370C. Na primer, kada se hladni objekat
postavi na lice na poetku se osea hladno na koi
lica, ali e se ubrzo oseaj hladnog izgubiti. U
suprotnosti sa odgovorom na promene temperature
unutar nivoa od 29 do 370C, opadanje temperature
ispod 290C dovodi do perzistentne senzacije hladnog
ili bolno hladnog, zavisno od krajnje temperature
tkiva. Takoe, poveanje u temperaturi preko 370C
izaziva perzistirajuu senzaciju toplog, vrelog i vrelo
bolnog. Zato to je bazalna temperatura jezika
priblina gornjoj granici nivoa temperature iznad
koje se adaptacija ne deava, jezik lake osea i
manje poveanje temperature kada su usta zatvorena.
Kada se orofacijalni region izloi uticaju
ekstremnijih temperatura, senzitivnost se menja i pri
izlaganju niskim temperaturama dobija se kvalitet
hladnog, bockanja i bridenja, a na visokim gorenja i
pulziranja.
Potencijalno oteenje tkiva deava se na
temperaturama iznad 450C i ispod 150C.
Intenzivan gorui bol se esto osea na
temperaturama od oko 500C i oko 00C i kada su
tkiva due izloena ovim temperaturama dolazi do
njihovog oteanja.
Delovanje visokih temperatura oteuje kou
veoma brzo i detekcija bolnih toplotnih stimulusa u
njihovom kontaktu sa koom je veoma brza.
Suprotno tome, tetni hladni stimulusi imaju
tendenciju da uzrokuju oteenje mnogo sporije.
Potrebno je deset ili vie sekundi da se bol izazvan
hladnoom primeti.
Temperature koje izazivaju neprijatne
termalne senzacije ili oseaj bola nisu identine kod
razliitih osoba. Naprotiv one se razlikuju od osobe
do osobe kao i kod iste osobe iz dana u dan.
Termosenzacija poseduje subjektivnu komponentu.
Opaanje temperature hrane zavisi kako od
njene temperature tako i fizikih osobina. Voda se
opaa kao hladnija od hrane iako su iste temperature
delimino zato to se iri lake i bre unutar oralne
upljine. Percepcija temperature hrane zavisi i od
naina na koji se pokree hrana u ustima. Gutanje
vazduha tokom ingestije hrane je korisno u
odravanju temperature na zatitnom nivou.
Temperatura u usnoj duplji takoe utie na
percepciju hrane koja se ingestira. Na primer,
temperaturu hrane teko je odrediti kada se plasira u
predhodno zagrejana usta (grejanje putem ispiranja
toplom vodom) nego kada je normalna temperatura u
ustima.
Tokom disanja, oralna mukoza je izloena
temperaturi unutranjosti tela (vazduh iz plua ima
temperaturu od 370C) i prirodnog okrenja od oko -
200C (ledeno zimsko vreme) do 400C (vrelo letnje
vreme). Temperaturni gradijent od orofarinksa do
lica dramatino je uslovljen godinjim dobima i
razliitim geografskim lokacijama. Oteenja oralne
mukoze izazvana topotom ili hladnoom
onemoguava termosenzorni sistem koji je sposoban
da opaa ekstremne promene u oralnoj temperaturi
kao posledicu uticaja spoljanje sredine.
Jedna od uloga termosenzornog sistema usne
duplje je odabir hrane. Procesom pijenja i jedenja
hrane odreene temperature olakava se odravanje
telesne temperature i homeostaze. Na primer, topla
hrana se preferira tokom hladnog vremena.
Temperatura hrane je odluujui faktor u
njenom odabiru. Na primer, vie temperature hrane
poveavaju oslobaanje nestabilnih mirisnih
molekula, koji deluju na retronazalnu olfaktornu
mukozu. Visoka temperatura takoe smanjuje
viskoznost veine namirnica. Smanjenje viskoznosti
facilitira ulazak ukusnih molekula u salivu i ukusne
pupoljke.
Orofacijalni termoreceptori su grupisani u mala
receptorska polja. Ova receptorska polja su
pojedinane take na koi ili mukozi dijametra oko
300 m. Receptorska polja termo-nociceptorne
tendencije su vee povrine i ona iznosi od 2 do 4
mm2. Koa, odnosno mukoza predstavljaju mozaik
termalnih senzitivnih taaka (polja) okruenih
termalno neosetljivim poljima.
Klasifikacija orofacijalnih termoreceptora
Termoreceptori koji snabdevaju orofacijalni
region su osim minornih izuzetaka slini
termoreceptorima u drugim delovima tela.
Termoreceptori su klasifikovani na:
* termoreceptore niskog praga to ukljuuje
receptore za toplo i hladno i
* termoreceptore visokog praga, u koje spadaju
termo-nociceptori i receptori za hladno.
Termoreceptori niskog praga signalizuju
informaciju o temperaturi i promenama u
temperaturi koje poseduju mali, ili nikakav
potencijal za oteenje tkiva, odnosno temperature
unutar ranga od 15 do 450C.
Termoreceptori visokog praga signalizuju
informacije o temperaturi i o promenama u
temperaturi koje imaju potencijal da otete tkiva. To
su temperature vee od 450C i manje od 150C. Mada
oni ponekad odgovaraju na temperature unutar
osetljivosti za receptore niskog praga, od 15 do
450C, termoreceptori visokog praga odgovaraju
maksimalno na vie ili nie temperature od ovih.

Direktno primenjeni topli stimulusi na jezik

izazivaju ukus slatkog. Stimulacija hladnim izaziva
oseaj ukusa kiselog i slanog.

129

Grafikon 1. Razliita aktivnost termoreceptornih
vlakana za toplo i hladno na odgovarajuim
tempearturama koe
Tako, orofacijalni region spremnije
odgovara na informacije o hladnom nego o toplom, i
to se odnosi na promene temperature koje detektuju
termoreceptori niskog praga izmeu 150C i 450C.
Ovo se deava iz dva razloga.
Prvo, u oroficijalnom regionu su brojniji
termoreceptori za hladno niskog praga. Veina
delova tela poseduje tri do deset puta vie receptora
za hladno nego za toplo. Na primer, na usnama ima
15 do 25 receptornih taaka za hladno na 1 cm2.
Drugo, nervna vlakna koja prenose signale
od termoreceptora za hladno kondukuju akcioni
potencjal za oko tri puta bra od nervnih vlakana za
toplo. Termosenzacija hladnog se provodi du
mijlenisanih A vlakana, ali se pretpostavlja da se
oseaj hladnog delimino prenosi putem C vlakana.
Identifikovani termoreceptori za hladno su mali,
mijelinisani nervni zavreci A vlakana, sa
mnogostrukim grananjem u donjim povrinama
bazalnih elija epiderma.
Za termoreceptore za toplo niskog praga je
poznato da predstavljaju slobodne nervne zavretke
tankih amijelinisanih C vlakana.
130
Temoreceptori za toplo nisu osetljivi smo na
toplotne nadraaje. Oni odgovaraju i na mehanike
stimuluse kada se na njih deluje mehanikim
draima intenziteta 10 do 100 puta veim od onog na
koji su osetljivi mehanoreceptori. Aktivacija
termoreceptora za hladno putem mehanike
stimulacije zahteva ak i vei intenzitet drai sa
rizikom da doe do oteenja tkiva.
Osobina termoreceptora da odgovaraju na
termike i mehanike drai sugerie da je tekstura
hrane u direktnoj vezi sa kodiranjem informacija o
temperaturi do najprefinjenijeg nivoa
termosenzacije.
Kada su orofacijalna tkiva izloena
optimalnim temperaturama, termosenzitivna nervna
vlakna za toplo i hladno su podjednako aktivna. Ako
temperatura koe lica padne na nivo od 330C
aktivnost vlakna za hladno znaajno premauje
aktivnost vlakana za toplo. Kada se temperatura
povea iznad 370C, frekvenca akcionih potencijala
(AP) u vlaknima za transmisiju toplog poveava se
proporcionalno temperaturi. Istovremeno se
smanjuje aktivnost nervnih vlakana za hladno.
Temperature vee od 370C i manje od 290C
izazivaju perzistirajuu percepciju toplog, odnosno
hladnog. Tempertura jezika u zatvorenim ustima je
370C, i tada obe klase vlakana ostvaruju aktivnost na
istom nivou.
Termoreceptori za hladno niskog praga
pokazuju maksimalnu aktivnost kada na njih deluju
temperature oko 300C. Sa poveanjem stimulacije
hladnim poveava se aktivnost termoreceptornih
nervnih vlakana za hladno i to poveanje se odrava
do temperature od 200C. Frekvenca akcionih
potencijala se intenzivno poveava kada temperatura
opada od 300C na 200C. Temperature ispod 200C ne
aktiviraju receptore za hladno niskog praga. Na
temperature nie od ovih odgovaraju receptori za
hladno visokog praga.
 U termoreceptore visokog praga spadaju
termo-nociceptori i receptori visokog praga za
hladno. Termoreceptori za hladno visokog praga u
orofacijalnom regionu signalizuju informaciju o
niskim temperaturama sa najveom aktivacijom na
temperaturama izmeu 00C i 150C. Termoreceptori
za hladno visokog praga naglaavaju na oseaj
pretrpljene hladnoe na temperaturama blizu take
mrnjenja.
Opaanje brzih promena temperature
Termoreceptori niskog praga su vrlo
osetljivi na brze promene temperature. Oni naroito
dobro odgovaraju na signalne informacije o
temperaturi predmeta koji dodiruje lice i usta, kao i
na hranu koja se unosi u usta. Odgovori
termoreceptora niskog praga na promene
temperature zavise od:
(1) bazalne temperature tkiva,
(2) stepena temperaturne promene i
(3) postignute temperature tkiva.
Ukoliko je vea promena temperature, vea je i
aktivnost u aferentnim nervima. Polimodalni
nociceptori C vlakana odgovaraju na promene
temperature. Ljudi detektuju promene u temperaturi
bolne vreline bolje od oseaja toplog. Vea
osetljivost na toplotu bolnog intenziteta uporeena
samo sa toplim stimulusima neophodna je kao
odbrana od bolnih stimulusa i izbegavanje rizika od
opekotina. Visoka osetljivost na promene u
temperaturi koje nisu ekstremno niske ve su malo
nie od temperature tkiva obezbeuju dobru funkciju
termosenzornog sistema u procesu informisanja o
hrani i razliitim predmetima jedva primetno
hladnijim od orofacijalnog tkiva.
Termoreceptori za toplo i hladno niskog
praga odgovaraju na osnovnu temperaturu tkiva i
promene u temperaturi koja ne oteuje tkiva.
Termoreceptori visokog praga, odgovaraju na
131
ekstremne promene u temperaturi, od onih koje
mogu izazvati opekotine do onih koje dovode do
smrzavanja tkiva. ]Hladnoa stimulie receptore za
hladno niskog praga, receptore za hladno visokog
praga i nociceptore.
Bol izazvana toplotom je posledica aktivacije
termoreceptora visokog praga polimodalnih C
vlakana. Aktivacija ovih receptora je odgovorna za
gorui, esto neizdriv, bolno topli ili hladni
stimulus. Polimodalni nociceptori takoe odgovaraju
na jake mehanike stimuluse. Mnogi termo-
nociceptori odgovaraju na endogene medijatore
inflamacije i bolne hemijske agense.
Orofacijalna toplotna osetljivost
Orofacijalni region pokriven je epitelom koji moe
biti razliite debljine, stepena keratinizacije i stepena
hidratacije. Gustina terminalnih nervnih zavretaka,
od kojih su mnogi termoreceptori i nociceptori,
takoe varira znaajno u razliitim orofacijalnim
delovima. Rezultat razliite gustine i distribucije
receptora ima za posledicu drugaiju osetljivost na
termalne izazove razliitih jaina na odredjenim
poljima usta i lica.
Toplotna osetljivost usana
Usne ine tri povrine: (1) facijalna povrina
(dlakava), (2) vermilion (rumeni deo usana
glabrozne povrine) i (3) mukozna povrina.
Osetljivost na tople i hladne stimuluse je tri puta
vea na usanama od ostalih orofacijalnih polja.
Postoji znaajna razlika u osetljivosti unutranje i
spoljanje povrine usana. Osetljivost povrine lica
na temperaturne promene je 2-4 puta vea od
mukozne povrine usana. Koa obrasla dlakama je
osetljivija na toplotne stimuluse od glabrozne koe.
Epiderm glabrozne koe je deblji od epiderma
maljave koe. Zato je glabrozna koa manje osetljiva
na toplotne stimuluse i potreban je vei intenzitet
drai da bi se aktivirali termoreceptori.
Labijalna mukoza je relativno slabo osetljiva
na tople stimuluse. Bukalna mukoza, tvrdo nepce i
alveolarni grebeni su takoe slabije osetljivi na
toplo. Intraoralna mukoza je slabije snabdevena
termoreceptorima koji odgovaraju na stimulaciju
toplotom od ekstraoralnih povrina.
Mukozna povrina usana je samo malo
manje osetljiva na hladno u odnosu na vermilion
usana i povrinu lica. Promene temperature koje su
neto ispod bazalnih (blago, do umereno hladne)
teko se detektuju termoreceptorima usne duplje.
Prag za detekciju minimalnih promena u
temperaturama koje su veoma hladne i za
temperature mrnjenja je veoma mali.
Toplotna osetljivost vrha i dorzalne strane jezika
Vrh jezika je osetljiviji na stimulaciju toplim
ili hladnim stimulusima od dorzalne strane jezika.
Uticaj toplotom na vrhu jezika osea se duplo
intezivnije nego na dorzalnoj povrini jezika.
Suprotno ovom, dorzalna strana i vrh jezika su
podjednako osetljivi na hladno, posebno na nie
temperature. Oralna i perioralna polja su senzitivnija
na toplo i hladno od jagodice (vrha) prsta.
Vrh jezika je najsenzitivnije termalno
intraoralno polje i ta njegova osobina doprinosi
identifikaciji, diskriminaciji i uivanju u hrani.
VEZBA 1. Ispitati osetljivost za toplotu
Zadatak: Ispitati osetljivost orofacijalnog regiona na
toplo i hladno
132
Oprema: Staklene epruvete napunjene toplom
vodom temperarture 40-500 C i hladnom vodom
tempearture 5-100C.
IZVOENJE VEBE: Ispitivanje se obavlja u
prostoriji prosene sobne temperature izmeu 20-
250C. Ispitanik udobno sedi i oi su mu zatvorene
dok ispitiva dodiruje lice epruvetom sa toplom
vodom a zatim epruvetom sa hladnom vodom.
Vreme koje je potrebno da se prepozna oseaj toplog
ili hladnog je due nego kod prepoznavanja oseaja
dodira. Razlog za to je lokalizcija termoreceptora i
manja brzina provoenja signala nervnim vlaknima
za termosenzaciju. Ispitanik treba da odgovori da li
osea hladno, toplo ili samo dodir. Oseaj bola
izazvan toplotnim stimulusima moemo iskljuiti
ako testiranje zaponemo epruvetama koje su
napunjene vodom ija tempeartura nije manja od
180C za hladno i nije vea od 400C za toplo.
Hiperalgezija na hladne stimuluse moze biti
posledica oteenja nerva. Smatra se da je za
hiperalgezuju hladnim odgovorno oteenje
mijelinisanih nervnih vlakana.
VEZBA 2. Ispitati gustimu taaka za hladno i toplo
Zadatak: Ispitati distribuciju i gustinu
termoreceptora u pojedinim delovima orofacijalnog
regiona
Oprema dermograf - termoesteziometar
IZVOENJE VEBE: Metod koji se koristi za
ispitivanje taktilne osetljivosti moe se koristitti i za
ispitivanje toplotne osetljivosti. Gustina i raspodela
termoreceptora je relativno mala. Na orofacijalnom
regionu obeleiti dermografom povrinu od 1 cm2 i
podeliti je na mm a na hartiji nacrtati kvadrat ija je
strana 10 cm i podeliti je na kvadratne santimetre. Za
ispitivanje se koristi metalna ipka esteziometar koji
se hladi u posudi sa ledom ili u posudi sa vodom ija
je temperatura 500C. Pomoi termosteziometra
dodirivati kou ispitivane osobe i na papiru ubeleiti
taake koje ona dodirivanjem esteziometrom
odreene temperature oseti i opie kao oseaj toplog
ili hladnog. Isto ponoviti na razliitim delovima
orofacijalnog regiona i pokazati da da je gustina i
raspored receptora (taaka) za hladno i toplo razliita
u pojedinim delovima orofacijalnog regiona.
Veba 3. Toplotna osetljost ekstraoralnih i
intraoralnih polja
Zadatak: Pokazati toplotnu osetljivost ekstraoralnih
nasuprot intraoralnim poljima
Oprema:- termoesteziometar
Tople i hladne stimuluse apliciramo na est polja
orofacijalnog regiona : elo, obraz, strana nosa,
brada, vremilion donje usne i vrh jezika. Vreme
delovanja stimulusa treba da iznosi 5 sekundi. Za
ispitivanje oseaja toplog ispitivana polja izlagati
temperaturama od 39, 43 i 450C. Za ispitivanje
oseaja hladnog primeniti temperature od 14, 19 i
240C..
Sa izuzetkom vrha jezika, ekstraoralna polja su
osetljivija na stimulaciju toplim od intraoralnih
polja. Vrh jezika je podjednako osetljiv na toplo kao
i polja na licu. ak ta vie, usta su podjednako
osetljiva kao i lice na hladno ali manje od lica na
toplo. Osetljivost na hladno posebno na temeraturu
od 140C se vrlo malo razlikuje izmeu ekstra i
intraoralnih tkiva. Unutranjost usne duplje i
vermilion su podjednako osetljivi na hladno. Visok
133
stepen intraoralne osetljivosti na hladno ostvaruje se
uz visok stepen intraoralne osetljivosti na mehanike
stimuluse. Gornja i donja usna su najsenzitivnije
polje orofacijalnog regiona istovremeno na obe
senzacije, toplo i hladno, kao i na bol izazvanu
toplotom ili hladnoom. Osetljivost se smanjuje sa
udaljavanjem od usana vie za toplo nego za ostale
senzacije. Sva polja orofacijalnog regiona su
osetljivija na hladne stimuluse, odnosno individualna
orofacijalna polja su bolje snabdevena receptorima
za hladno nego za toplo.
Veba 4. Ispitati toplotnu osetljivost usne duplje
Zadatak : Pokazati toplotnu osetljivost usne duplje
na razliite toplotne stimuluse
Oprema - hladna (T=150C) i topla (T=400C) tenost
Osetljivost usne duplje na toplo i na hladno
ispitujemo unoenjem u usta tenosti,
nearomatizovane (voda) ili aromatizovane (kafa)
koja se moe mukati ili samo drati u ustima.
Oralna upljina vie se zagreva ili rashlauje tokom
mukanja tenosti. Kada se tenost muka, u ustima
se aktiviraju pored termoreceptora i
mehanoreceptori. Hlaenje zuba doprinosi
intraoralnoj senzaciji hladnog. Svi prirodni stimulusi
ukljuujui hladno, toplo, hiperosmotski rastvori
kojima se izlau dentalni tubuli rezultuju samo
senzacijom bola. Pojedine strukture usne duplje
bolje su snabdevena termoreceptorima za detekciju
razliitih hladnih stimulusa u odnosu na tople. Ipak,
organi usne duplje su osetljiviji na promenu
temperature u smeru zagrevanja za razliku od smera
opadanja temperature, odnosno rashlaivanja. Usna
duplja je senzitivnija na hladno nego na toplo, a
jednoobrazno je osetljiva na hladno.

TERMICKE SENZACIJE
Nocioceptivna vlakna Adelta i C, ne provode samo
nocioceptivnu informaciju ve su povezani i sa
receptorima za hladno, toplo ili dodir. Receptori za
bol ili nociceptori mogu reagovati na razne
podraaje poput mehanikih, topline, hladnoe i
hemijskih: pa su oni polimodalni. Identifikovani su
nociceptori C i A mehanikih /na toplinu osjetljivih
vlakana. Takoe polimodalna vlakna odgovaraju na
endogene medijatore inflamacije.
Najvei broj termoreceptora visokog praga su
polimodalni nocioceptori C aferentnih vlakana.
Aferentna C vlakna su odgovorna za tupe, aree
bolne tople i hladne stimuluse. C polimodalna vlakna
takoe, odgovaraju i na jake mehanike stimuluse i
imaju prag koji je 10 do 1000 puta vii od onog za
mehanoreceptore niskog praga koji snabdevaju kou
ili mukozu.
Najvei broj C polimodalnih receptora odgovara na
temperature izmeu 40 i 45C koje inae ne izazivaju
jak bol. Poveanjem temperature poveava se broj
impulsa u aferentnim vlaknima koje je najizraeniji
na temperaturama izmeu 50 i 55C. Temperature
134
vee od 55C desenzitiviu i deaktiviu C
polimodalne nocioceptore, i na ove temperature
odgovara druga klasa termo-nocioceptora, Adelta
aferentna vlakna koja se desenzitiviu na veim
temperaturama od C vlakana. Slino C
polimodalnim vlaknima i Adelta vlakna odgovaraju
na bolne mehanike stimuluse.
Termoreceptori visokog praga signalizuju o
temperaturi i promenama u temperaturi koje imaju
potencijal da otete tkiva, to jest temperature vee od
45C i manje 15C. Iako termoreceptori visokog praga
za hladno odgovaraju na temperature koje su blizu
smrzavanja, njihovom aktivnoscu ne nastaje
senzacija bola, jer oni nisu nocioceptori. Opadanje
vrijednosti temperature istovremeno aktivira i
termoreceptore visokog praga za hladno i
nocioceptore. Na taj nain, bol izazvan hladnoom
predstavlja mjeavinu percepcije hladnog i bola.
Hladna hiperalgezija, preosetljivost na hladno,
deava se posle oteenja nerva.
VAKANJE I ZAGRIAJNE SILE
STOMATOGNATNOG SISTEMA

135
VAKANJE (MASTIKACIJA)

Motorne funkcije orofacijalnog sistema su vakanje, gutanje, govor, disanje, sisanje i mimika. Neke

od pomenutih funkcija su steene roenjem (disanje, sisanje i gutanje) i odvijaju se automatski, bez

neophodnog angaovanja kortikalnih centara, dok za preostale aktivnosti, funkcijske kretnje donje

vilice se ue i automatizuju u toku rasta i razvoja individue paralelno sa razvojem CNS-a i struktura

orofacijalnog sistema.

vakanje (lat. masticatio) je kompleksan mehaniki i biohemijski proces u kome uestvuju sve

komponenete orofacijalnog sistema: zubi, njihov potporni aparat, gornja i donja vilica,

temporomandibularni zglob (TMZ), mastikatorni miii, pljuvane lijezde, sluzokoa, usne, obrazi,

jezik, nepce, CNS i perifeni nervni sistem kao i krvni sudovi. vakanja je karakteristino za individuu

poput govora, mimike i hoda. Brzina kojom se odvija vana kretnja, oblik pojedinanih vanih

ciklusa, broj vanih ciklusa u minuti kao i u okviru jedne sekvence, strana koja se preferira pri

vakanju (unilateralna ili bilateralna mastikacija), veliina vanih sila i broj meuzubnih kontakata u

toku vakanja variraju od osobe do osobe zavisno od navika, starosti i pola, stanja okluzije itd.

Takoe, kod jedne osobe uoavaju se razlike u brzini i obliku vanih ciklusa zavisno od veliine

zalogaja i vrsti hrane, stanja okluzije i neuromuskularnog sistema.

Proces vakanja zapoinje ingestijom, koja predstavlja niz aktivnosti koje podrazumijevaju

odgrizanje i unoenje hrane u usta. Ovim procesom se obezbjeuje da se u ustima nau segmenti hrane

pogodni za vakanje, a sastoji se iz karakteristinih pokreta sputanja, pomjeranja donje vilice naprijed

i njenog podizanja koje se zavrava kontaktima prednjih zuba. Iznos sputanja donje vilice pri ingestiji

zavisi od dimenzije hrane koja se pregriza. Ingestija se nastavlja dalje, mastikacijom u uem smislu

koja podrazumijeva seriju pokreta donje vilice usmjerenih ka drobljenju, odnosno usitnjavanju hrane,

136
zatim mljevenju, formiranju zalogaja i njegovoj pripremi za gutanje.

nos
tvrdo nepce
gornja usna
donja usna meko nepce
jezik
zubi
farings
pl. lijezde

epiglotis

dunik

jednjak

Sl. 1. Orofacijalne strukture ukljuene u proces vakanja.

U toku mastikacije vani ciklusi se ponavljaju sve dok se hrana ne pripremi za gutanje. Ukupan broj

vanih ciklusa od unoenja hrane do trenutka gutanja naziva se vana sekvenca. U toku jedne

vane sekvence, zavisno od vrste hrane, stanja zuba i vanih navika, donja vilica izvede prosjeno

15, 8+ 4, 9 vanih ciklusa (Lundeen i Gibbs, 1982) odnosno 7, 75+2, 94 (Mongini, 1986).

Pojedinani vani ciklusi unutar vane sekvence se razlikuju po dimenzijama, obliku i broju

meuzubnih kontakata koji se mogu registrovati (Sl 3. ). Zavisno od vrste hrane, vrijeme jednog

vanog ciklusa iznosi od 0, 06-0, 09 s. Vrijeme izmeu dva ciklusa u toku koga je donja vilica u

okluzalnom poloaju iznosi oko 0, 2 s.

Intenzitet vanih sila kojw se razvijaju tokom vakanja zavisi od brojnih faktora: stanje zuba,

stanje neuromuskularnog sistema, vrsta hrane, usitnjenost zalogaja. Prema Lundeenu i Gibbsu (1982)

maksimalne sile u okluzalnoj fazi vanog ciklusa iznose u prosjeku 36% maksimalne voljne

zagriajne sile. Maksimalna voljna zagriajna sila vea je kod mukaraca nego kod ena i raste sa

godinama do pune adolescencije

vakanje je rezultat ritmine aktivnosti mastikatornih i orofacijalnih miia koje su generisane

eferentnim impulsima iz CNS-a. studije ukazuju da je vakanje odrasle osobe bazirano na uhodanim

refleksnim aktivnostima koje podrazumijevaju da aferentni impulsi dospjevaju u modano stablo iz

137
receptora TMZ, orofacijalnih miia, parodoncijuma, oralne sluzokoe i mehanizmom povratne sprege

iniciraju ili inhibiraju programe aktivnost odreenih mastikatornih miia.

Mastikacija se moe odvijati i pod uticajem kortikalnih i subkortikalnih centara CNS-a kada se govori

o voljnoj kontroli vakanja. Kompleksna miina aktivnost u toku vakanja podrazumijeva

podjednako angaovanje elevtora i depresora mandibule (Sl. 6). U pojedinim fazama vakanja

aktivnost elevatora i depresora se superponira, dok druge faze istovremeno angauju elevatore sa jedne

strane i depresore, sa druge strane. Elektromiografske studije pokazuju da je elektrina aktivnost

elevatora uvijek vea na radnoj strani (strana na kojoj se vae), to je pokazatelj bitan u evaluaciji

dominantne strane vakanja.

Pri otvaranju usta u prvoj fazi vanog ciklusa prvo se aktiviraju milohioidni i digastrini miii, a

zatim lateralni pterigioidni miii. Aktivnost ovih miia na neradnoj strani je za oko 20% vea od

aktivnosti istih miia na radnoj strani.

U drugoj fazi vakanja, u toku podizanja mandibule, prvo se aktiviraju medijalni pterigiodni

miii, dok u daljim fazama zatvaranja oni djeluju sinergino sa oba masetera. U poetnoj fazi

zatvaranja (podizanje mandibule) medijalni pterigoidni mii i maseter na neradnoj strani rano dostiu

maksimalnu aktivnost usmjeravajui mandibulu prema strani na kojoj se nalazi zalogaj. U zavrnim

fazama vanog ciklusa, snana sinergistina kontrakcija ovih miia na radnoj strani proizvodi jake

mastikatorne sile.

U toku unilateralnog vakanja prednja i zadnja vlakna temporalisa na strani vakanja povlae

mandibulu u stranu i nagore. Ova vlakna se aktiviraju prije masetera. Mala razlika u elektrinoj

aktivnosti temporalnih miia na radnoj i neradnoj strani ukazuju da je ovaj mii vie angaovan u

pokretanju i pozicioniranju mandibule nego u razvijanju snage potrebne za prepariranje hrane. Zadnja

vlakna temporalisa su posebno angaovana u finalnoj okluzalnoj fazi vanog ciklusa.

Elektromiografske studije aktivnosti mastikatornih miia tokom prirodnog vakanja, ukazuju

da je elektrina aktivnost miia na strani vakanja (radnoj strani) oko 2 puta nea nego na neradnoj

138
strani. Zdrave osobe sa ouvanim prirodnim zubikom mogu pokazivati identinu elektrinu aktivnost

na obje strane.

Meka tkiva (obrazi, usne i jezik) imaju znaajnu ulogu u procesu mastikacije. Usne su

posebno znaajne prilikom ispijanja tenosti. Jezik dopronosi procesu vakanja, zahvaljujui

izvanrednoj mobilnosti i sposobnosti diskriminacije razliitih percepcija. Njegova uloge se sastoji u

prihvatanju i smjetanju hrane izmeu okluzalnih povrina zuba i premjetanju zalogaja sa jedne na

drugu stranu zubika, zatim mjea je sa pljuvakom kao i potiskuje hranu na tvrdo nepce, ime poinje

njeno drobljenje. Zahvaljujui aktivnosti jezika iznutra i obraza spolja, hrana se u toku vakanja

odrava na okluzalnim povrinama donjih bonih zuba. U fazi otvaranja zuba jezik skuplja izmrvljene

parie hrane i ponovo ih smjeta na okluzalne povrine zuba. Priprema zalogaj za gutanje, a nakon

gutanja skuplja ostatke hrane sa zuba. Receprori smjeteni u sluzokoi jezika osjetljivi na promjene

ukusa, temperature, konzistencije hrane, pritiska i poloaja zalogaja, slanjem impulsa u CNS

indirektno utiu na odvijanje vane funkcije

Kako je mastikacija ritmina aktivnost, kretnje koje su u njenoj osnovi imaju karakteristike

voljnih i refleksnih pokreta muskulature. Odreena grupe neurona u modanom stablu ili kimenoj

modini generie (programira) i kontrolie ove ritmike kretnje, I nazivaju se centralnim generatorom

obrasca kretnji (Central pattern generators - CPGs). CPGs mogu da indukuju periodine komande za

ritmine kretnje ak i bez perifernih, motornih i senzornih povratnih informacija ili informacija iz viih

centara CNS-a. CPG za mastikaciju je lokalizovan u pontomedularnoj retikularnoj formaciji. Kada je

aktiviran, alje impulse motoneuronima u ijoj nadlenosti su mastikatorni miii, mimini i miii

jezika, indukujui ritmike pokrete koji su u osnovi mastikacije. Aktivnost CPG za mastikaciju se

moe modifikovati preko descendentnih puteva kore velikog mozga, pa na poinjanje, zaustavljanje,

promjene iznosa, i oblika putanje kretnje donje vilice prilikom mastikacije moemo svjeno uticati.

139
 Slika 2. a) Grafiki prkaz pojedinanog

vanog ciklusa u frontalnoj ravni (prema Murpfy,1965), b) grafiki prikaz kondilarnih putanja

interincizalne take pri na desnu stranu u sagitalnoj (1,2) i frontalnoj ravni (3) (prema Gibbsu

i Lundeenu,1982).7

ZAGRIAJNE SILE STOMATOGNATNOG SISTEMA

Slika 3. Zvani ciklusi (1-15) i

vana sekvenca (prema Klinebergu i Jaggeru,2004).10

a b c

Sl.4.Grafiki prikazu vane sekvence ; a) u frontalnoj ravni, b) u u sagitalnoj ravni,

c) u horizontalnoj ravni (prema Gibbsu i Ludeenu, 1982).7
c

Stomatognatni (mastikatorni) sis-

tem je skup organa i tkiva koja zajedniki obavljaju funkcije vakanje, gutanje, govor, disanje

i sisanje. Sistem je smjeten u viscerokranijumu koji predstavlja kotani okvir za kranijalne

140
dijelove digestivnog i respiratornog sisitema. Anatomske i funkcionalne jedinice koje ulaze u

sastav stomatognatnog sistema su: skeletne strukture viscerokranijuma (gornja i donja vilica),

orofacijalni miii, temporomandibularni zglobovi (TMZ), zubi i njihov potporni aparat, oral-

na sluzokoa, kao i krvni sudovi i nervi koji ishranjuju i inerviu ova tkiva. Harmonian od-

nos svih komponenti sistema je od esencijalne vanosti za njegovu funkcijsku efikasnost i

ouvanje zdravlja.

Zagriajne sile su jedan od pokazatelja funkcionalnog stanja stomatognatnog sistema. Odreivanje

individualne vrijednosti zagriajnih sila se koristi u stomatologiji, u svrhu razumijevanja procesa

mastikacije kao i ocjenjivanja terapijskog efekta protetskih nadoknada, te prua referentne vrijednosti

za istraivanja biomehanikih svojstava protetskih nadoknada.

Jaina, pravac i taka djelovanja zagriajnih sila nisu konstantne u jedne osobe, ve se mjenjaju tokom

ivota zbog izmjene tonusa muskulature, izmjene morfolokih karakteristika okluzalnih povrina zuba,

meuzubnih odnosa (karijes, fraktura, ispuni, abrazija, gubitak jednog ili vie zuba, promjene poloaja

zuba itd) kao i meuvilinih odnosa. Drugim rijeima zagriajne sile se razlikuju od osobe do osobe,

na razliitim zubima iste osobe, a u iste se osobe mogu mjenjati tokom ivota pod uticajem niza

endogenih i egzogenih faktora.

Najvee sile pri vakanju registruju se u predjelu molara i predstavljaju oko 36% maksimalne voljne

zagriajne sile (160-240 N u predjelu sjekutia, a 490-840 N u predjelu molara)

Zagriajne sile se mogu mjeriti direktno i indirektno. Direktno mjerenje sila podrazumijeva plasiranje

odgovarajueg mjernog instrumenta izmeu dentalnih lukova. Kao alternativna metoda, koja

podrazumijeva indirektnu procjenu zagriajne sile koristi se elektromiografska registracija akcionih

potencijala miia elevatora mandibule.

Brojni faktori, individualne anatomske i fizioloke karakteristike, utiu na intentitet zagriajnih sila,

kao to su kranio-facijalna morfologije, starost, pol , status zub i njihovog potpornog apatara, prisustvo

znakova i simptoma temporomandibularnih poremeaja i bola.

141
 Zagriajne sile zavise od kranio-facijalne morfologije koja se djelom izraava odnosom

izmeu prednje i zadnje visine lica kao i vrijednou ugla koji ine tijelo sa ramusom mandibule. Kod

osoba kod koji je pomenuti ugao vei , odnosno kad je izmjerena vrijednost prednje visine lica vea,

vrijednost maksimalnih zagriajni sila je manja.

Zagriajne sile takoe zavise i od razvijenosti i tonusa mastikarnih miia, pa je u istraivanjima

dobivena znaajna korelacija izmeu zagriajnih sila i debljine miia kao i debljine miia podizaa

donje vilice i pomenute kraniofacijalne morfologije. Smatra se da je maseter deblji kod osoba sa

kratkim licem i da su zagriajne sile vee u odnosu na osobe sa dugim licem.

Proces starenja moe uzrokovati gubitak miie snage. Tokom rasta i razvoja intenzitet zagriajnih sila

se poveava, u periodu od 20. g do 45. g ostaje prilino ujednaen, i nakon 50 g. ivota polako

vrijednost intenziteta zagriajnih sila opada.

Maksimalna zagriajna sila je vea kod mukaraca nego kod ena to se pripisuje anatomskim

razlikama meu polovima kao i razliitom hormonskom statusu. U maseteru, kod mukaraca u odnosu

na ene, je utvreno prisustvo miinih vlakana tip 2 koje karakterie vei popreni presjek. zagriajne

sile se poveajaju tokom rasta i razvoja jedinke bez polne specifinosti do 18 godine, dok je tokom

post- pubertetskog razdoblja stopa rasta zagriajnih sila vea kod mukaraca u odnosu na ene, to

govori u prilog uticaja hormona.

Broj i raspored preostalih zuba, kao i prisustvo zubnih ispuna i/ili protetskih nadoknada su znaajni

faktori koji utiu na zagriajne sile. Tokom mastikacije sile optereenja, koje zubi prihvataju i koje se

prenose na okolnu kost u fiziolokim uslovima, su pod kontrolom mehanoreceptora potpornog apatara

zuba. Svaki proces koji ima za posljedicu redukciju potpornog aparata zuba negativno se moe odraziti

na neuromuskularnu kontrolu zagriaja.

142
6 POGLAVLJE - Gutanje

143
6.1. Uvod
Gutanje (lat. deglutitio) je sloen lanasti
refleksni akt, sa centrom u produenoj modini u to-
ku koga se zalogaj premjeta iz usta, preko drijela u
jednjak nizom pokreta. drijelo, koje se nalazi na
putu zalogaja, je dio i gastrointestinalnog i respira-
tornog sistema, pa je potrebna koordinacija rada
razliitih miia u toku procesa gutanja. Receptori
ovog refleksa se nalaze u usnoj upljini, drijelu i
poetnom dijelu jednjaka. 1,2,5-8.
zuba kao i nakon gubitka zuba, kada se stabilizacija
mandibule postie interponiranjem jezika izmeu
bezubih alveolarnih grebenova. 1,5,7,9,10
Tokom somatskog gutanja kontak zuba u in-
terkuspalnom poloaju traje 3-4 puta due od kon-
takata zuba u okluzalnoj fazi vanog ciklusa.
Zagriajne sile izmjerene tokom gutanja u predjelu
bonih zuba iznose oko 320N i u prosjeku su za oko
40N vee od prosjenih zagriajnih sila u toku mas-
tikacije 1,2

Kada se nakon mehanike obrade hrane u

ustima formira zalogaj (bolus) zapremine oko 3-4
ml, poinje njegovo gutanje. Centar u produenoj
modini alje impulse i izaziva vremenski veoma
precizne kontrakcije miia. itav proces se sastoji
od niza pojedinanih refleksa, koji slijede jedan za
drugim, pri emu je svaki refleks signal za zapoin-
janje slijedeeg. 1,5,7,9,10
.

Iniciranje akta gutanja uslovljeno je

prestankom disanja, odnosno obustavljanjem prolas-
ka vazduha kroz usnu upljinu i drijelo u grkljan.
Ovo se postie automatskim zatvaranjem usana,
podizanjem jezika, odnosno zatvaranjem ulaza u
drijelo i sputanjem epiglotisa, odnosno zatvaran-
jem ulaza u grkljan. Akt gutanja ne moe da otpone
bez fiksiranja mandibule. u uslovima kada postoje
prirodni ili vjetaki zubi , stabilizacija mandibule se
postie njenim dovoenjem u interkuspalni poloaj.
U ovom poloaju dok je mandibula vrsto oslonjena
na zube gornje vilice, suprahioidni miii podiu hi-
oidnu kost i omoguavaju da se talasastim kontrakci-
jama faringealnog konstriktora bolus iz usta potisku-
je kroz drijelo i jednjak do eluca. Ovaj oblik
gutanja, koji se zapaa kod veine odraslih osoba,
naziva se somatsko gutanje. Infantilno gutanje je
karakteristino za period ivota prije nicanja bonih
144

Brzina kretanja peristaltikog talasa je oko
0,02-0,04 m/s, a ukoliko zalogaj sluajno zastane
javlja se i sekundarni talas, koji gura hranu ka elud-
cu. Vraanje sadraja iz eludca nije mogue u fizi-
olokim uslovima kod odraslih, jer je pritisak u
donjem dijelu jednjaka za oko 0,7 KPa vei od
pritiska u lumenu eludca. Meutim, kod no-
voroeneta je povraanje sadraja iz jednjaka nor-
malna pojava, jer ne postoji adekvatna koordinacija
sfinkterskih mehanizama. 1,5,7,9,10
Istraivanja pokazuju da se akt gutanja
ponavlja u prosjeku oko 590 puta u toku 24 sata.
Oko 146 ciklusa se deava za vrijeme obroka, dok
394 izmeu obroka u budnom stanju i oko 50 za vri-
1,2,10
jeme spavanja.
6.2 Uloga i znaaj centralnih generatora obrazaca
kretnji (CPGs) pri mastikaciji i gutanju
145
Kako je mastikacija ritmina aktivnost,
kretnje koje su u njenoj osnovi imaju karakteristike
kako voljnih tako i refleksnih pokreta angaovane
muskulature. Odreena skupina neurona smjetenih
u modanom stablu ili kimenoj modini generie
(programira) i kontrolie ove ritmike kretnje. Svaka
ovakva grupacija neurona se naziva centralnim gen-
eratorom obrasca kretnji (Central pattern genera-
tors -CPGs). CPGs mogu da indukuju periodine
motorne komande za ritmine kretnje ak i bez pe-
rifernih, motornih i senzornih povratnih informacija
ili informacija iz viih centara CNS-a.10-12 CPG za
mastikaciju je lokalizovan u pontomedularnoj retiku-
larnoj formaciji. Kada je aktiviran , alje impulse
motoneuronima u ijoj nadlenosti su mastikatorni
miii, mimini i miii jezika, indukujui ritmike
pokrete koji su u osnovi mastikacije. Aktivnost CPG
za mastikaciju se moe modifikovati preko de-
scendentnih puteva kore velikog mozga tako da na
zapoinjanje, zaustavljanje, promjene iznosa, kao i
oblika putanje kretnje donje vilice prilikom masti-
kacije moemo svjeno uticati. 10-12
Proces gutanja se moe podjeliti na tri faze: oralnu,
faringealnu (drijelnu) i ezofagealnu (jednjaku).
Prva faza je voljna, a druge dvije su isto refleksne.
Gutanje poinje zatvaranjem usta, tj. podizanjem
donje vilice. Nakon toga se vrh jezika podie i
dodirne tvrdo nepce, a na gornjoj strani jezika se
formira lijeb preko kojeg zalogaj klizi ka drijelu
(on je djelimino guran i kontrakcijom jezine
muskulature). Kada zalogaj ue u drijelo, zapoinje
druga faza gutanja nizom veoma brzih promjena
(kontrakcija), koje imaju za cilj zatvaranje svih res-
piratornih komunikacija, meko nepce se podie zat-
varajui komunikaciju imeu nosne i usne upjine,
epiglotis se sputa zatvarajui vazduni put prema
grkljanu i traheji. Istovremeno se kontrahuju i fa-
ringealni miii koji stvaraju pritisak na zalogaj od
12 KPa i on ulazi u jednjak. Nakon toga se gornji
mii sfinkter zatvara i na taj nain onemoguava
povratak bolusa u suprotnom smjeru. Zalogaj dalje
putuje kroz jednjak, guran takoer kontrakcionim
(peristaltikim) talasom ezofagealne muskulature
koja stvara pritisak na bolus od 13 KPa. Nakon toga
se refleksno otvara donji sfinkterski mii i zalogaj
dospjeva u kardiju (gornji dio eluca) (Sl. 4). 1,5,7,9,10
Gutanje nije posljedica ritmika aktivnost ali
je takoe kontrolisana od CPG smjetenog u
produenoj modini. CPG je sainje iz dvije grupe
neurona: dorzalna grupa (DG)- u jedru traktusa soli-
tarijusa i ventralna grupa (VG) lokalizovana ven-
trolateralno u produenoj modini, iznad nukleusa
ambiguus-a. Nouroni iz dorzalne grupe su zadueni
za programiranje obrasca kretnji prilikom gutanja,
dok neuroni iz ventralne grupe distribuiraju pro-
gramirane informacije preko motoneurona u odgo-
varajue miie. Aktivnost CPG za gutanje se takoe
moe modulirati preko centralnih i perifernih impul-
sa tako da obrazac kretnji neophodan za gutanje se
prilagoava veliini bolusa. 10-12
Peristaltiki talas muskulature koji je pri-
sutan pri gutanju je posljedica aktivnosti neurona
zaduenih za kontrakciju miia proksimalnog dijela
ezofagusa, dok u isto vrijeme neuroni zadueni za
kontrakciju muskulaturu distalnog dijela su neaktivni
zbog inhibitornih impulsa koji stiu u CGP za gutan-
je preko descendentnog puta viih centara.12
1.5.4. PLJUVAKA I GUTANJE
146
Uklanjanje pljuvake i transport unijete
hrane i napitaka predstavljaju jedne od osnovnih
funkcija akta gutanja. Razlikuju se tri osnovne faze.
Prva, oralna faza, je svojevoljna i predstavlja
pomjeranje pljuvake, tenosti ili pripremljenog
bolusa hrane. Druga faza, faringealna, je u
potpunosti refleksna. Farinks se podie i kontrahuje
s peristaltikim pokretima muskulature u
kaudalnom pravcu, tako da se pljuvaka ili bolus
pomjeraju prema jednjaku. Simultano, larynx se
podie i pomjera prema naprijed, zatvarajui se dok
je epiglotis sklopljen ime se zatvaraju respiratorni
putevi i obezbjeuje nesmetan prolaz oralnog
sadraja kroz digestivni trakt. Trea faza je
ezofagealna i u okviru nje dolazi do peristaltike
kontrakcije muskulature u karnio-kaudalnom
pravcu. Stimulacija zadnjih dijelova usne duplje,
nepanih lukova i orofarynx inicira faringealnu i
ezofagelanu fazu gutanja.
Iako postoje znaajne varijacije, uestalost gutanja
je oko 600 puta tokom 24h. Smanjuje se oko est
puta tokom sna zbog smanjenog luenja pljuvake.
Gutanje hrane nastupa kada su zadovoljena dva
uslova- veliina dijelova hrane i njihova lubrikacija.
Ako se poveaju veliina i koliina zalogaja, broj
vanih ciklusa se poveava dok se smanjuje vana
frekvencija. Kod normalne denticije i protoka
pljuvake, gutanje e nastupiti poslije vakanja
hrane 20 do 30 puta. Pretpostavlja se da odlaganje
akta gutanja uzrokuje pojaanu produkciju
pljuvake, koja smanjuje koheziju i rastvara bolus,
dovodei do smanjene efikasnosti gutanja i ienja
usne duplje. S druge strane, potekoe u gutanju
mogu da nastanu ako se ne dostigne maksimalna
kohezija izmeu dijelova savakane hrane zbog
preranog gutanja. Dostizanje maksimalne kohezije
zavisi od teksture hrane, sastava i protoka pljuvake
i njene viskoznosti. Studije o vezi izmeu uestalosti
gutanja i protoka pljuvake su pokazale znaajno
a b
poveanje protoka pljuvake i gutanja posle
stimulacije betaneholom, a znaajno smanjenje
poslije stimulacije antagonistom, atropinom.

Gutanje pljuvake moe biti izazvano stimulusima

kao to su koliina pljuvake ili debljina salivarnog
filma, ili kada pljuvaka dospije do perifernih
receptora baze jezika, valekule. Istraivanja su
pokazala da unoenje 1-3 ml vode izaziva gutanje,
kao i poveavanje debljine salivarnog filma do
100m. Debljina pljuvake na oralnoj mukozi poslije
gutanja je oko 60m. Postoje vrsti dokazi koji
ukazuju na znaaj pljuvake u procesima inicijacije,
frekvencije i efikasnosti gutanja.
Vjezba MJERENJE ZAGRIAJNE SILE
STOMATOGNATNOG SISTEMA,
GNATODINAMOMETRIJA
Uvod
Zagriajne sile su pokazatelj miine efikasnosit, i
njihovo mjerenje moe biti od koristi za
razumijevanje mastikatornih funkcija.
147
Slika 2. a) Haberov gnatodinamometar b) Haberov
gnatodinamometar plasiran izmeu dentalnih likova
Do danas, za odreivanje zagriajnih sila koriten je
irok spektar metoda i ureaja od najjednostavnijih
sistema poluge (npr Haberov gnatodinamometar
prikazan na slici 1) do savremenih elektronskih i
kompjuterskih sistema. Danas se koriste osjetljivi
elekronski ureaji koji se sastoje se od zagriajne
viljuke i digitalnog tijela. Novi ureaji mjere
zagriajne sile u rasponu od 50-500 N, nivo tanosti
od 10N kao sa 80% preciznosti.
Na slici 2. predstavljen je digitalni
gnatodinamometar model IDDK, serijski broj 3222,
proizveden u Brazili. Visina zagriajne viljuke koja
se plasira izmeu zuba u prosjeku je oko 14. 6 mm.
Procedura pripreme pacijenta za registraciju
zagriajnih sila podrazumjeva udobno smjetanje
pacijenta u sjedeem poloaju, uspravnog poloaja
gornjeg dijela tijela. Ispitanik se u kratkom vremenu
obui i sugerie mu se da sa najaom snagom zagrize
preko dijela zagriajne viljuke koji je za to
predvien. Registracija se vri u regionu prvih
molara. Pri registraciji zagriajnih sila,
interokluzalno optereenje sa registuje preko
elektronskog sklopa i vrijednosti se sa velikom
preciznou oitavaju na digitalnom tijelu aparata.
 a
b
Slika 3. a) Digitalni gnatodinamometar Model
IDDK, So Paulo, Brazil i b) zagriaja viljuka
zatiena od kontaminacije.
Neka od moguih dizajnerskih rjeenja za
gnatodinamometar su prikazana na sl. 4 i. 5.
Slika 4. Gnatodinamometar opremljen cilindrom od
nehrajueg elika 10 mm promjera 10 mm visine u
kome su senzori
148
b
a
Slika 5. Gnatodinamometar radi na principu
hidraulinog pritiska
Slika 5. a) Registrovanje zagriajnih sila koritenjem
odreenih svojstava hrane b) Kvarcni pretvara sile.
U novije vrijeme, u stomatolokoj praksi se eto
susree senzorna jedinica u ijoj je osnovi kvarcni
pretvara sile kojim se vri mjerenje zagriajnih sila,
velikom pouzdanou i preciznou u rasponu od
113-1692N. (sl. 5)
Kompjuterska analiza okluzija danas je nala svoje
mjesto u stomatologiji. Takav jedan sistem je T-scan
sistem. Ocjenjivanje okluzalnih sila je omogueno
primjenom ultratankog, viekratnog senzor na koji
pacijent zagrize. Senzor je preko USB porta povezan
sa raunalom, na ijem se monitoru, izmeu ostalog,
ispisuje i paramerti mjerenja zagriajnih sila. Podaci
se grafiki prestavljeni u vie dimenzija i u boji (sl.
6).

b registracije zagriajne sile vie e se ispoljiti
a
Slika 6. a) T-scan sistem za analizu okluzije b) T-
scan sistem za analizu okluzije grafiki registrat
zagriajnih sile.
Zadatak
Izmjeriti zagriajne sile stomatognatnog sistema,
pomocu digitalne gnatodinamometrije u predjelu
prvih molara
Pokazati uticaj faktora (pozicija mjernog instrumenta
na dentalnom luku, unilateralna i bilateralna
mjerenja, stepen separacije vilica pri registraciji
zagriajnih sila) na rezultate gnatodinamometrije
Oprema: Digitalni gnatodinamometar
Izvodjenje vjezbe
Na tanost i preciznost mjerenja zagriajnih sila
utiu i mehanike karakteristike sistema za evaluaciju
zagriajnih sila kao i poloaj ureaja za snimanje
izmeu zubnih lukova, zatim, da li su mjerenja
149
unilateralna ili bilateralna, stepen otvorenosti usta,
itd.
Pozicija mjernog instrument na dentalnom luku utie
na miie koji se ispituju. Ako je mjerni instrument
pozicioniran tako da prednji zubi dolaze u ivini
(zub na zub) odnos to za posljedicu ima pomjeranje
donje vilice naprijed (protruzija), prilikom
aktivnost masetera i m. pterigoideus-a medialisa.
Ako se instrument plasira vie nazad izmeu bonih
zuba, prednja vlakna m. temporalis-a e biti
aktivnija.
Unilateralna i bilateralna mjerenja - Faktor koji
takoe utie na dobijenu vrijednost zagriajnih sila
je da li su sporovedena mjerenja obuhvatila samo
jednu stranu dentalnog luka ili obostrano. Brojna
istraivanja ukazuju ja je vrijednost zagriajnih sila
vea tokom bilateralnog zagrianja u odnosu na
jednostranu registraciju.
Stepen separacije vilica pri registraciji zagriajnih
sila - Smatra se da se najjaa zagriajna snaga
postie pri separaciji vilica (razdvojenost dentalnih
lukova) izmeu 14 i 20 mm.
Ispitanika upoznati sa procedurama koje e se
sprovesti uz kratku obuku
Ispitanika udobno smjestiti u sjedeem poloaju,
uspravnog poloaja gornjeg dijela tijela.
U regionu prvih molara plasirati dio mjernog
instrumenta (gnatodinamometra)
Naloiti ispitaniku da zagrize najjaom moguom
snagom
Dobijene vrijednosti oitati na mjernom instrumentu
Vjezba ELEKTROMIOGRAFIJA
MASTIKATORNE MUSKULATURE
Uvod interferentni inervacioni uzorak u toku maksimalne
voljne kontrakcije.
Elektromiografija je metoda kojom se registruje
akcioni potencijal motornih jedinica nekog
popreno-prugastog miia u raznim fazama njegove
aktivnosti. Na ovaj nain se ispituje funkcijski
integritet motorne jedinice. EMG je specifina i
visoko senzitivna metoda u otkrivanju funkcionalnih
poremeaja i oboljenja u neuromiinom sistemu.

Savremeni EMG apatati posjeduju registracijske

sisteme sa minimalnom inercijom, kako bi se bez
ikakve tromosti mogla registrovati miina Sl. 1
a b
elektrina aktivnost. Druga znaajna karakteristika je a) elektromiografska registracija miine aktivnosti
da elektromiografska aparatura sadri jaka aparatom MYSTRO
elektronska pojaala. Osnovne komponente
elektromiografa su pojaiva, stimulator, mikrofon,
osciloskop i sistem za registrovanje (sl. 1).
Savremeni EMG sistemi imaju vie kanala,
mogunost registrovanja potencijala u rasponu od
5V do 25 mV u okviru 12 kalibriranih nivoa i
frekvencom u rasponu od 2 Hz do 20 KHz. Uloga
pojaivaa je u pojaanju amplitude potencijala
detektovanog pomou registracionih elektroda.

U toku EMG pregleda registruju se i analiziraju

sledei elektrofizioloki parametri:

spontana miima aktivnost b) EMG aparat marke NIHON KOHDEN.

akcioni miini potencijal u toku umjerene voljne

kontrakcije

U toku blage do umjerene voljne kontrakcije amplitude elektromiograma) predstavlja realan

pomou elektromiografije registruju se akcioni mjerni pokazatelj stepena miine kontrakcije.
potencijali motornih jedinica miia od interesa.
Jedan od portabl ureaja za kunu upotrebu je i tzv.
Jaina miine kontrakcije zavisi od broja ukljuenih
Bite Strip portabl elektromiograf (sl. 6) 8. To je
motornih jedinica i od frekvencije njihovog
ureaj malih dimenzija (7x2 cm) koji se lijepi na
razdraenja (kontrakcije svakog od njih). Pri
obraz preko maseterinog miia. Dvije
kontrakciji miia ukljuuje se postepeno sve vei
elektromiografske elektrode koje se nalaze unutar
broj motornih jedinica (fenomen regrutovanja) i
ureaja, kupe elektrine signale iz miia i
njihovi akcioni potencijali se sumiraju. Otuda
digitalizuju ih i analiziraju. Osetljivost Bite Strip
prosjena veliina napona dobijena registrovanjem
ureaja je prihvatljiva za kuni skrining miine
elektrine aktivnosti miia (prosjena visina

150
aktivnosti (npr. postojanja ili odsustva nonog
bruksizma).
Sl. 4 elektromiogram mastikatornih miia:
a) pri zatvaranju donje b) pri otvaranju donje vilicenalazi se kontaktna pasta. Rastojanje izmeu katode i
vilice
Zadatak: Elektromiografsko registrovanje miine
aktivnosti u miiima elevatorima donje vilice (m.
maseteri)
Oprema:Elektromiograf
Izvoenje vjebi:
Uslovi pri EMG ispitivanju moraju da budu
konstantni, jer njihovo variranje moe znaajno da
utie na rezultate EMG ispitivanja6.
Prostorija: u kojoj se obavlja EMG ispitivanje treba
da je smjetena u Faradijevom kavezu sa
konstantnim mikroklimatskim uslovima.
Poloaj pacijenta: Pacijent treba da sjedi ugodno
smjeten i potpuno relaksiran. Glavu ne smije da
pomijera. Vea napetost i grenje miia vrata i
ekstremiteta poveava aktivnost mastikatornih
miia
Registracione elektrode: Za detekciju AP koriste se
povrinske (kontaktne) elektrode (sl. 5) i iglene
koaksijalne (mono- i bi-polarne) elektrode. Razlikuju
se prema obliku, dimenzijama, kao i prema vrsti
materijala od koga su napravljene. Kontaktne
elektrode se postavljaju iznad motorne take
ispitivanog miia. Za razliku od povrinskih, iglene
elektrode se inseriraju u ispitivani mii pod blagim
uglom 7.
Pacijenti su udobno smjesti u sjedei poloaj.
Elektode se plasiraju 3 cm udaljene od angulusa
mandibule na liniji angulus mandibule korpus zi-
gomatine kosti, na motornu taku maseterinog
miia i to njegovog superficijalnog dijela i fiksiraju
samoljepljivom trakom. Izmeu elektrode i koe
anode iznosi oko 2 cm. Uzemljenje se plasira na
lijevu nadlakticu.
Nakon uspjenog plasiranja elektroda od pacijenta se
trai da zube dovedu u vrst kontakt
Analiza EMG
Za ovu dijagnostiku proceduru vane su sledee
karakteristike akcionih miinih potencijala: oblik,
trajanje, amplituda i frekvenca (sl. 4). U zdravih
osoba trajanje i amplituda akcionih miinih
potencijala znaajno varira od miia do miia.
Oblik miinog akcionog potencijala je najee
bifazni ili trifazni i predstavlja vie od 80 %
potencijala.
Trajanje akcionog miinog potencijala je vrijeme
potrebno da se izvri ekscitacija ili depolarizacija
svih miinih vlakana jedne motorne jedinice, mjeri
se od inicijalne do terminalne defleksije i normalno
iznosi 2-12 msec.
Amplituda miinih AP je mjera broja
depolarizovanih miinih vlakana u jednoj motornoj
jedinici. Amplituda akcionog miinog potencijala u
normalnim miiima se kree od 0, 1 do 3 mV i
mjeri se od vrha do vrha potencijala, odnosno
izmeu najvie i najnie take potencijala.
151
Frekvenca AP motorne jedinice odreuje se u toku temporalis-a - anterior; m. sternocleidomastoideus-a
umjerene voljne miine kontrakcije. Prosjeno i m. digastricus-a (venter anterior)
iznosi 2 25 Hz

Sl. 6 - BiteStrip,
minijaturni EMG (npr. za registrovanje broja brukso
epizoda u kunim uslovima

Sl. 5 - povrinske elektrode

postavljene u projekciji m. masseter-a; m.

152
REFLEKS MASETERA

Uvod

Funkcije stomatognatnog sistema su rezultat sloene neuromiine aktivnosti, ije koordinirano

odvijanje funkcija, njihova stalna kontrola i adaptacija su omogueni postojanjem kontrolnih

mehanizama negativne povratne sprege izmeu nervnih centara i orofacijalnih miia. U fiziolokim

uslovima ona podrazumijeva kontrolu miine aktivnosti od strane centralnog nervnog sistema i

adekvatan odgovor orofacijalnih miia na impulse koji dolaze iz nervnih struktura. Impulsi koji stiu

sa periferije iz podruja zubnih lukova, TMJ, orofacijalnih miia i oralne sluzokoe, aferentnim

putevima dospjevaju u centralni nervni sistem. Nervni centri u modanom stablu ili velikoM mozgU

primaju i obrauju informacije koje stiu sa periferije i motornim putevima upuuju impulse u

skeletne miie uzrokujui njihovu kontrakciju. Na ovaj nain se generiu raznovrsnije funkcije

stomatognatnog sistema, od refleksih pokreta donje vilice do kompleksnih, aktivnosti, kao to su

vakanje, mimika i govor.

Zavisno od toga da li u regulisanju miine aktivnosti uestvuju vii centri ili se pristigli impulsi

zadravaju na nivou jedara trigeminalnog nerva u modanom stablu, pa se impulsi ka periferiji salju sa

tog nivoa, nastaju svjesni, voljni pokreti, odnosno nesvjesni, automatski, refleksni pokreti mandibule.

Pod refleksom se podrazumijeva stereotipna reakcija organizma koja nastaje kao odgovor na nadraaj

odgovarajuih receptora. Zahvaljujui refleksima organizam je sposoban da brzo reaguje na razne

promjene spoljanje ili unutranje sredine. Refleksi se ispoljavaju u pojavi ili prestanku odreene

aktivnosti organizma (npr. kontrakcija ili oputanje nekog miia, sekrecija ili prestanak luenja neke

lijezde, suenje ili proirenje krvnih sudova itd. ).

Put kojim prelaze nervni impulsi od receptora do efektornog organa pri izvoenju nekog refleksa se

naziva refleksni luk. Najprostiji, tzv. monosinaptiki refleksi luk se sastoji od receptornog i efektornog

neurona, koji su povezani jednom sinapsom. Refleksni lukovi veine refleksa ukljuuju, ne samo

receptorne i efektorne ve i veliki broj umetnutih neurona (interneurona), pa posjeduju vei broj

sinapsi. Takvi refleksi se nazivaju polisinaptiki refleksni lukovi.

153
Primjer monosinaptikog refleksa je miotatiki refleks zatvaranja usta (podizanje donje vilice) koji

nastaje kao posljedica rastezanja elevatora mandibule. Pri istezanju elevatora mandibule (na primjer

lupkanje po bradi neurolokim ekiem) dolazi do nadraaja miinih vretena. Impulsi iz miinih

vretena elevatora aferentnim vlaknima prenose se u mezencefalino jedro n. trigeminusa. elije

mezencefalinog jedra trigeminusa su unipolarni neuroni iji nastavci ostvaruju monosinaptiku vezu

sa motornim neuronima u motornom jedru trigeminusa u ponsu. Na ovaj nain impulsi iz miinih

vretena elevatora mandibule preko mezencefalinog i motornog jedra trigeminusa, motornim vlaknima

dospijevaju u iste miie iz kojih su potekli izazivajui njihovu kontrakciju. Na taj nain rezultat

istezanja miia je njegovo refleksno skraenje. Ovaj jednostavan refleksni mehanizam ini osnovu

fiziolokog mirovanja mandibule. Istezanje elevatora u tom poloaju mandibule uzrokuju sile

zemljene tee, a aferentni impulsi iz njihovih miinih vretena, refeksnim putem obezbjeuju

minimalnu elektrinu aktivnost potrebnu za odranje mandibule u poloaju fiziolokog mirovanja. (Sl

1).

Primjer polisinaptikog refleksa je refleks otvaranja usta (sputanje donje vilice), koji aktivira miie

depresore i istovremeno inhibira aktivnost elevatora mandibule. Poveana napetost u elevatorima

mandibule (pri stiskanju zubima) predstavljaju nadraaj za receptore - Goldijeve tetivne organ.

Nadraeni tetivni receptori elevatora alju impulse u senzorno jedro trigeminusa u produenoj

modini. Ovi impulsi se preko interneurona prebacuju u motorno jedro trigeminusa u ponsu, a odatle

motornim vlaknima u depresore mandibule, dovodei do njihove kontrakcije to za posljedicu ima

sputanje donje vilice i otvaranje usta. Neki impulsi, iz motornog jedra trigeminusa preko inhibitornih

interneurona, odlaze u elevatore iz kojih je zapoela aferentna impulzacija, inhibiui njihovu

aktivnost. Na ovaj nain, tokom vakanja miii zatvarai su zatieni od presnane kontrakcija (Sl.

2). Primjer za ovo je iznenadni ugriz na tvrdu partikulu u hrani. Ovaj jak nadraaj pobuuje ne samo

aktivnost Goldijevih tetivnih organa, vei periodontalne presoreceptore i receptor za bol, zbog ega

dolazi do refleksne inhibicije dalje kontrakcije elevatora i automatskog aktiviranja depresora

mandibule.

154
Monosinaptiki refleksni luk

Slika 2. Polisinaptiki refleksni luk

Pri neurofiziolokom ispitivanju mandibularnih refleksa registracija inhibitornog refleksa masetera ili

perioda tiine masetera ili eksteroceptivna supresija, obezbjeuje znaajne informacije o anatomo-

fiziolokoj organizaciji motornog modanog stabla koji uestvuje u mastikaciji i govoru Maseter

inhibitorni refleks predstavlja kratkotrajni prekid elektrine aktivnosti kontrahovanih miia na

ipsilateralnoj i kontralateralnoj strani nakon unilateralne elektrine stimulacije n. mentalisa ili n.

infraorbitalisa kao i mehanike stimulacije primjenom neurolokog ekia u predjelu brade ispitanika

kada zubi ostvaruju maksimalan broj kontakata.

ovaj refleks se sastoji od dvije odvojene faze koji se registruju obostrano. Rana faza ovog refleksa (S1)

slijedi kao odgovor na stimulaciju mijelinizovanih senzitivnih vlakana n. trigeminusa koji dolaze u

pons u sklopu mandibularnog nerva, prolaze kroz zadnji dio nucleusa tractusa spinalisa n. trigeminusa

na nivou srednjeg ponsa i grade sinapse sa inhibitornim neuronima motornog jedra n. trigeminusa.

Eferentni dio refleksnog luka ine vlakana koja polaze iz motornog jedra i u sklopu n. mandibularisa

dolaze do odgovarajuih miia. rana faza ovog refleksa ima mali broj sinapsi to se moe zakljuiti i

na osnovu krae latence od trenutka stimulacije do odgovora u odnosu na drugu, kasnu fazu.

Aferentna vlakna kasne faze refleksa su sline debljine i brzine provoenja impulsa kao i predhodna

senzitivna vlakna, ulaze u pons u sklopu istog nerva kao predhodna, ulaze u nucleus tractus spinalis n.

trigeminusa, silaze ovim jedrom do ponto-medularnog nivoa gdje grade sinapse sa neuronima

155
bulbarne retikularne formacije. Sa ovog nivoa polaze ascendentna vlakna od kojih jedna idu istom

stranom a druga prelaze na suprotnu stranu do motornog jedra n. trigeminusa u ponsu i na tom putu se

povezuju sa inhibitornim neuronima. Iz ovog jedra polaze motorna vlakana koja zavravaju u

efektorima. Ova kasna faza refleksa ukljuuje vie sinapsi pa je i latenca daua.

Podaci dobijeni u eksperimentima na ivotinjama ukazuju da na ovaj dio modanog stabla, gdje se

vri povezivanje sa inhibitornim neuronima, veliki uticaj imaju pojedini dijelovi limbikog sistema,

to moe da objanjava bioloke varijacije ovog refleksa kod ispitanika .

Zadatak: Demonstracija monosinaptikog refleksa (refleks istezanja m. massetera)

Oprema: Elektromiograf

Izvoenje vjebi:

Pacijenti su udobno smjesti u sjedei poloaj.

Elektode se plasiraju 3 cm udaljene od angulusa mandibule na liniji angulus mandibule korpus zi-

gomatine kosti, na motornu taku maseterinog miia, njegovog superficijalnog dijela i fiksiraju sa-

moljepljivom trakom.

Izmeu elektrode i koe nalazi se kontaktna pasta.

Rastojanje izmeu katode i anode iznosi oko 2 cm.

Uzemljenje se plasira na lijevu nadlakticu.

nakon plasiranja elektroda u predjelu brade vri se perkusija neurolokim ekiem povezanim sa

elektromiografom

156
Slika 3. Elektromiografski zapis perioda tiine lijevog (A) i desnog (B) masetera

Sl. 1. Grafiki prikaz neuromiinih regulacije vilinih kretnji

157
158
159
160
Sl. 7. Faze gutanja (prema Silvermanu,1961)13 prva, druga i trea.

161
HEMOSTAZA

Uvod

Hemostaza obuhvata mehanizme koji spreavaju i zaustavljaju izlazak krvi iz povreenog krvnog suda

(krvarenje) i odravaju krv u tenom stanju. Za uspostavljanje hemostaze neophodno je da su: 1) krvni

sudovi normlne grae, 2) da postoji dovoljan broj funkcionalnih trombocita, 3) prisutvo inioca

koagulacije i njihova funkcionalna aktivnost kao i 4) normalna fibrinoliza (ograniava irenje tromba

van mesta povrede, razgradnja nastalog trombocitnog ugruka sistemom ograniene koagulacije i

rekanalizacija krvnog suda). Ovim mehanizmima omogueno je slobodno cirkulisanje krvi, kao i

ravnomerno rasporedjivanje i odravanje cirkuliueg volumena.

Mehanizmi hemostaze obuhvataju

1. Konstrikciju krvnog suda vazospazam, proksimalno osteenja,

2. Stvaranje trombocitnog epa, tj belog tromba

3. Formiranje krvnog ugruka koagulacija krvi

4. Fibrinoliza - razgradnje koaguluma, ograniavanje koagulacije i rekanalisanje i-ili organizovanje

koaguluma.

20. 2. Fiziologija krvnog suda od znaaja za hemostazu:

Krv u tenom stanju cirkulie kroz zatvoreni sistem krvnih sudova koji imaju vanu ulogu u prevenciji

hemostaze. Neoteen endotel predstavlja prirodnu barijeru koja spreava izlazak krvi iz krvnih

sudova i omoguava laminarni protok krvi. Ukoliko se oteti integritet endotela dolazi do aktivacije

162
trombocita i koagulacije. Endotel uestvuje u regulaciji lokalnog protoka krvi tako to sekretuje brojne

vazoaktivne molekule (angiotenzin, prostaglandine, azot monoksid, endotelin, i mnoge druge).

Endotel obezbeuje da ne dolazi do adhezije trombocita ve se po njemu trombociti samo kotrljaju i

odbijaju, to je posledica negativnog naelektrisanja endotela, sinteze i sekrecije prostaciklina

(prostglandina I2) koji inhibiraju njihovu agregaciju kao i prisustva receptora za razne ligande na

membrani endotela (za trombin, plazmin, heparin, vazopresin, tkivni aktivator plazminogena tPA).

Endotel sekretuje supstance koje direktno inhibiraju koagulaciju a to su antitrombin i trombomodulin

kao i supstance koje aktiviraju fibrinolizu (TPA - aktivator tkivnog plazminogena).

Prostaglandin I2 (prostaciklin) je fizioloki najjae antiagregaciono i vazodilatatorno sredstvo koje se

stvara u endotelnim elijama iz arahidonske kiselina u prisustvu prostaciklin sintetaze. Sintezu i

luenje prostaglandin I2 stimuliu trombin, histamin, angiotenzin, HDL, hipoksija, Interleukin-1,

Faktor nekroze tumora (TNF). PGI2 poveava intraelijsku koncentraciju cAMP-a smanjujui

citosolnu koncentraciju Ca++ i dovodi do dilatacije vaskularne muskulature. NO stimulie ovaj proces

preko inhibicije aktivnosti enzima fosfodiesteraze koja smanjuje intraelijsku koncentraciju cAMP.

Prostaglandin I2 inhibira i degranulaciju trombocita kao i sekreciju brojnih inioca iz granula

traombocita koji uestvuju u hemostazi tkivni aktivator plazminogena tPA- i njegov inhibitor, von

Willebrandov faktor (vWF), tkivni tromboplastin, antitrombin III te adhezivne proteine: trombospo-

ndin i fibronektin.

Endotelne elije sintetiu aktivator XII inioca i inhibitor tkivnog puta koagulacije (TFPI ili EPI).

Medijatori inflamacije: IL-1 i TNF (proinflamatorni citokini) dovode do poveanja prokoagulantne

aktivnosti preko poveane sekrecije tromboplastina, vonWillebrandovog inioca, PAI uz smanjenje

sekrecije tPA. Istovremeno heparan-sulfat u membrani endotelnih elija ubrzava inaktivaciju

trombina, antitrombinom III (AT III).

Subendotelne strukture takodje imaju znaajnu ulogu u hemostazi. Subendotelni tipovi kolagena i

miofibrili stimuliu agregaciju trombocita i izluivanje tromboksana A2.

163
20. 3. Vaskularna faza hemostaze (vazospazam - vazokonstrikcija)

Odmah nakon povrede malog krvnog suda i okolnog tkiva dolazi do kontrakcije glatkog miia

(vasospazam) to smanjuje isticanje krvi kroz oteenje zida krvnog suda. Kontrakcija nastaje zbog

aktivacije nervnog refleksa usled bolnih nadraaja koji dolaze iz povreenog zida krvnog suda i

okolnog tkiva kao i direktnog oteenja miia. U nastanku vazospazma vanu ulogu ima i lokalna

inflamacija, neuropeptidi (supstanca P) kao i serotonin, tromboksan i endotelin.

Vazospazam traje kratkotrajno na mestu povrede, 1 minut, i moe da bude delotvoran kod povrede

manjih krvnih sudova ali nikada nije dovoljan da potpuno zaustavi krvarenje kod povrede veih krvnih

sudova ve se aktiviraju i drugi mehnizmi koji obuhvataju aktivaciju inioca koagulacije, kao i

injenica da izlaganje oteenog tkiva dovodi do vezivanje trombocita za von Willebrandov faktor

athezija trombocita preko inioca VIII i njihova dalja agregacija i nakupljanje na mestu povrede. Ipak

usled ishemije u tkivu dolazi do otvaranja rezervne kapilarne mree i preraspodele krvi ime se

obezbeuje ishrana perifernog isheminog dela tkiva i pored gubitka krvi. Krvni sud preseen lon-

gitudinalno ili nepravilno ne omoguava kontrakciju te nastaje brz gubitak krvi, koji moe biti

smrtonosan.

20. 4. Znaaj trombocita u hemostazi:

Trombociti predstavljaju fragmente citoplazme megakariocita. Poligonalnog su oblika, dijametra od 1-

4 mikrometra, ne sadre jedro, ali posjeduju aktinske i miozinske molekule, trombostenin (kontraktilni

protein), ostatke endoplazmatskog retikuluma i Goldijevog aparata, mitohondrije i brojne enzime,

faktor stabilizacije fibrina i faktor rasta trombocitnog porijekla. Referentne vrijednosti trombocita

kreu se od 150-350 x 109/l krvi, a za normalnu hemostazu neophodno je da ih ima vie od 50 x 10

9/L.

Trombociti imaju ulogu u hemostazi. Oni popravljaju sitna oteenja na endotelu krvnih sudova

stvaranjem trombocitnog epa. Pored toga uestvuju u pojedinim fazama koagulacije.

164
Stvaranje trombocita regulisano je dejstvom trombopoetina iz opredeljenjih kolonija matinih elija

hematopoeze za trombocitnu lozu (CFU Meg). Tkivni makrogazi su odgovorni za njihovo uklanjanje

iz cirkulacije pri emu se oko polovine broja traombocita odstranjuje u slezini. Trombociti se potpuno

izmene za oko deset dana, a srednji ivotni vek im je oko 4 dana.

Trombociti imaju tri tipa granula; lisosome, guste (dense) tamne granule koje sadre neproteinske

materije (serotonin, adrenalin, tromboksan, sA2, ADP), i alfa granule koje sadre brojne proteine

(trombocitni faktori koagulacije, trombocitni faktori rasta). Trombociti poseduju prsten mikrotubula

oko periferije i sadre aktinske i miozinske filamente sline miinim. Trombocitni kontraktilni prot-

ein trombastenin je znaajan za skupljanje (retrakciju) koaguluma. Trombociti imaju dva sistema

kanalia koji omoguavaju da se regulie koliina Ca++. Membranski fosfolipi su vani za funkciju

trombocita u koagulaciji i izvor su arahidonske kiseline neophodne za produkciju tromboksana A2. .

Platelet Activation
Platelet Adhesion Platelet Aggregation
mediated by GP-Ib on platelet surface release of and electron dense granules
and vWF GP IIb-IIIa - fibrinogen interaction

Release of platelets formation of primary plug

fibrinoge
C n C C
O O
L L
L L
A A
GP-
G G
Ib
E E
N N
cytoplasmic products
activated platelets synthesize and
activation of platelet factor C secrete TXA2
O III (PF-3) O
L PF-3 serves as a binding site
for cofactor V & VIII
L TXA2:
L L
production of thrombin 1. promotes plt aggregation
A A 2. vasoconstriction
G GP-IIb,
G 3. release of plt factor (ADP)
IIIa
E E
N N Aspirin inhibits TXA2 and
ADP

von Willebrand Factor

endothelial
cells

Zajedno sa vazospazmom dolazi do stvaranja belog trombocitnog epa to se obino naziva

trombocitna faza hemostaze. Prvo dolazi do jednoslojnog prekrivanja ogolelog kolagena trombocitima

i ta faza se naziva adhezija trombocita, a zatim do privlaenja drugih trombocita, to je oznaeno kao

165
agregacija. Na kraju dolazi do aktivacije i oslobaanje mnogobrojnih trombocitnih inioca neophodnih

za hemostazu. U toku jedne sekunde dolazi do aktivacije koagulacije

Izlaganje subendotelijanog kolagenog tkiva posle povrede omoguava da se trombociti veu za von

Willebrandov faktor. Trombociti se posle adhezije aktiviraju pruaju pseudopodije i prazne sadraj

granula (degranulacija). Kolagen, ADP i TXA2 aktiviraju okolne trombocite inei ih jo lepljivim za

ve aktivirane trombocite i dovode do stvaranja trombocitnog epa

Agregacija trombocita je reverzibilan proces a kada doe do meusobnog spajanja njihovih membrana

i kad se gubi njihova granica, nastaje viskozna metamorfoza to je ireverzibilan proces. Kolagen hid-

rolizuje fosfatidilinozitol na unutranjoj povrini membrane trombocita, a di-acil glicerol, koji je jedan

od nastalih produkata hidrolize, dovodi do degranulacije trombocita preko poveanja koncentracije

Ca++ i dalje do fosforilacije lakog lanca miozina. Interakcija fosforilisanog miozina sa aktinom

dovodi do degranulacije trombocita. ADP (adenozin di fosfat) iz granula dovodi do ubrzavanja

reakcije i omoguava dalju aktivaciju drugih trombocita. Dalje dolazi do aktiviranja fosfolipaze A koja

oslobaa arahidonsku kiselinu iz fosfolipida membrane trombocita. U trombocitnom metabolizmu

arahidonske kiseline dominira sinteza Tromboksana A2. Tromboksan A2 takodje ubrzava dalju

agregaciju trombocita, olakava dalji ulazak Ca++ i pomae u vasokonstrikciji krvnog suda.

Agregaciju trombocita ubrzavaju jo i trombin, serotonin i adrenalin.

Fosfolipidi trombocita su vani za aktivaciju koagulacije pri kojoj se stvaraju fibrinske niti i njima se

trombociti povezuju i formiraju vrst i nepopustljiv ep. Tako se vri konsolidacija belog ugruka. Kad

je pukotina na krvnom sudu mala, trombocitni ep moe potpuno zaustaviti krvarenje, ali kad je otvor

velik, potrebno je da se uz trombocitni ep stvori ugruak krvi.

Iz trombocita se pored tromboksana oslobada i manja koliina prostaciklina, PGI2, koji deluje antiag-

regaciono na trombocite. U zidu krvnog suda postoji znatna koliina prostaciklin-sintetaze koja stvara

dovoljno velike koliine PGI2, uglavnom u intimi. Dejstvo Tromboksana A2 se uglavnom ispoljava u

dubokim slojevima zida krvnog suda. To obezbedjuje predominiraciju antiagregacije u intimi i agreg-

aciju u adventiciji te se koagulum ne iri dalje uz normalan protok krvi kroz krvni sud. U trenutku

166
povrede najverovatnije dolazi do promene ravnotee tromboksana A2 i PGI2 to dovodi do stvaranja

trombocitnog epa. Postojanje trombocitnih medijatora sa suprotnim efektima ima regulatorno znaen-

je i limitira stvaranje epa.

Reakcija oslobadjanja

KOLAGEN FOSFATIDILINOZITOL

DAG Ca++ + KM
Oslobadjanje CaKM
sadrzaja iz granula
Kontrakcija
trombocit trombocita
ADP

trombocit Reakcija
trombocit
oslobadjanja
trombocit
AGREGACIJA

167
 Reakcija oslobadjanja

DAG Ca++

FOSFOLIPAZA A2
aktivacija

ARAHIDONSKA
ciklooksigenaza
KISELINA
oslobadjanje
PGG2
vazokonstrikcija i
reakcija oslobadjanja u
dubokim slojevima zida TXA2 PGH2
krvnog suda

Aktivirani trombociti lue iz granula mnoge medijatore bitne za koagulaciju: faktor Va, trombocitni

faktor rasta (PGDF), fibrinogen, heparinoide, tromboxan A2, ADP, von Willbrandov faktor,

fibronektin, trombospondin, heparin neutraliui protein, trombocitni faktor 4 i drugi

20. 5. Uloga von Willebrandovog inioca (vWF) u primarnoj hemostazi

vWF se sintetie u megakariocitima i endotelnim elijama. Neophodan je u fazi adhezije trombocita za

povreeni ziv krvnog suda, jer uspostavlja interakciju subendotelnog kolagena sa glikoproteinima na

168
membrani trombocita (GPIIb/IIIa). GPIIb/IIIa takoe vezuje i fibronogen i omoguava dalju

meusobnu agregaciju trombocita. Reakcija vezivanja GPIa za vWF je prvo reverzibilna ali ova

rekacija menja afinitet GPIIb/IIIa za vWF pa dolazi do ireverzibilnog vezivanja trombocita za zid

krvnog suda.

Trombocitna

Oslobadjanje
Priljubljivanje
AdhezijaMedijatora novih
Agregaci
vW
ja

EndotBazalna Kolag

Slika 20. 2. Trombocitna faza hemostaze

Vaz
Endotel Bazalna
oko membrana
Miina vlakna
nstr
ikci-
ja Pov-
reda
endot
ela
Oslobadjanje Refleksna
Kolagen
endotelinavazokonstrikcija

Slika 20. 1 Vazokonstrikcija

169
Slika 20. 3 Sekundarna hemostaza

Faktori koagulacije

Sistem koagulacije obuhvata neaktivne proteine plazme koji se aktiviraju nizom kaskadnih enzimskih

reakcija gde svaki prethodni aktivni protein aktivira naredni faktor koagulacije. Da li e doi do

zgruavanja krvi zavisi o ravnotee izmedju prokoagulantnih i antikoagulantnih medijatora. Fizioloki

preovladavaju antikoagulanti pa se krv ne zgruava. Kada se krvi sud oteti ili prekine, u podruju

povrede prokoagulantni medijatori se aktiviraju i stvara se ugruak. Faktori koagulacije su numerisani

rimskim brojevima i dobijena je nomenklatura. Procesom koagulacije rastresite nakupine trombocita u

privremenom hemostatskom epu vezuju se medjusobno i pretvaraju u definitivni ugrusak (koa-

gulum). Koagulum je sastavljen od mree fibrinskih vlakana koja se protee u svim pravcima i privlai

krvne stanice. Niti fibrina se prijanjaju za oteene povrine krvnog suda.

Osnovna reakcija u koagulaciji krvi je pretvaranje rastvorljivog proteina plazme fibrinogena u ner-

astvorljive niti fibrina. Pretvaranje fibrinogena u fibrin katalizuje serumska proteaza, trombin nastao

aktiviranjem protrombina. Aktiviranje trombina odvija se djelovanjem Xa inioca koji je produkt dva

puta aktivacije koagulacije. U poetku aktivacije stvara se kompleks inioca Xa, V i Ca++ te

fosfolipidi koji imaju svojstvo protrombinskog aktivatora.

Tromboplastin pretvara protrombin u trombin. Izgleda da je faktor ogranienja koagulacije krvi

reakcija stvaranja aktivatora protrombina, a ne reakcije koje se potom brzo odvijaju. Protrombin kao i

faktori VII, IX, X, XI i XII su serin proteaze. Tokom koagulacije odvija se znaajno ubrzavanje

reakcija jer svaka proteaza moe aktivisati brojne zimogene u aktivne proteaze. Stvaranje trombina iz
170
protrombina je direktno proporcionalno koliini tromboplastina a on je proporcionalan stepenu

oteenja zida krvnog suda.

Protrombin je a2 globulin plazme, MM 68 700, ija je normalna konc u plazmi 150 mg/l. Lako se

moe cijepati u manje spojeve, od kojih je jedan trombin, MM 33 700, sto je gotovo tano polovina

molekule protrombina. Protrombin se stvara neprestano u jetri. Ako jetra ne stvara protrombin, njeg-

ova koncentracija za 24h padne tako nisko da se ne moe normalno odvijati hemostaza. Da bi jetra

mogla normalno stvarati protrombin, potreban je vitamin K i tri inioca koagulacije iz protrombinskog

kompleksa.

Fibrinogen je protein plazme velike MM (340 000) koncentracije 1-7 g/l. Stvara se u jetri.

Trombin je proteaza koja fibrinogen cjepa na 4 peptida niske molekulske mase, fibrinopeptidi kao i

vlaknastu molekulu fibrin monomera. Za nekoliko sekundi polimerizuju se mnoge molekule fibrin-

monomera u duge fibrinske niti koje tvore mreicu ili osnovu koaguluma. U prvoj fazi polimerizacije,

molekule fibrinskog monomera dre se na okupu slabim nekovalentnim vezama, a njihove se niti

medjusobno ne ukrtaju, pa se koagulum moe lako raspasti. Proces koji se odvija nakon nekoliko

minuta jako uvrsti mreicu fibrina pod dejstvom inioca XIII (faktor stabilizacije fibrina). Ovaj faktor

se nalazi u malim koliinama u plazmi ali se otputa iz trombocita zarobljenih u koagulumu. Da bi

djelovao na fibrin, XIII faktor se mora aktivirati, to nastaje pod dejstvom trombina koji uzrokuje i

stvaranje fibrina. Aktivisani XII faktor djeluje kao enzim koji omoguava kovalentno vezivanje mol-

ekula fibrinskog monomera i stvaranje brojnih unakrsnih veza izmedju susjednih niti fibrina, ime se

pojaava 3D struktura fibrinske mreice.

Tokom aktivacije sistema koagulacije aktiviraju se i sistem kinina i sistem komplementa koji preko

unakrsnih rekacija dovode do poveane propustljivosti krvnog suda pri inflamaciji.

20. 7. Aktivacija koagulacije

171
Stvaranje protrombinskog aktivatora je kljuni momenat za aktiviranje protrombina u trombin.

Uglavnom se u litaraturi opisuju dva puta stvaranja protrombinskog aktivatora: 1) vanjski put zap-

oinje oteenjem zida krvnog suda ili okolnih tkiva tj izvan krvi i 2) unutranji put, zapoinje u samoj

krvi. U oba sluaja glavnu ulogu ima niz proteina nazvanih faktori koagulacije. Danas je ova teorija

delimino promenjena pa se govori o molekulskim reakcijama koagulacije tkivnim faktorima.

Koagulacija krvi, bez obzira na put, poinje uvijek povredom krvnog suda. Tkivni tromboplastin pok-

ree vanjski put, dok dodir inioca XII i trombocita sa kolagenom u zidu krvog suda pokree

unutrasnji put. Kada se krv izvadi iz organizma i dri u epruveti, samo unutranji mehanizam moe

pokrenuti koagulaciju. Do toga dolazi nakon kontakta inioca XII i trombocita sa zidom posude to

aktivira oboje i pokree unutranji mehanizam. Ako se povrina posude obloi silikonom koagulacija

se moe odloziti za vie sati. Koagulacija moe biti pokrenuta i zbog drugih inioca koji aktiviraju ove

mehanizme a to su reakcija antigena i antitela, razni lijekovi i raspadnuto tkivo. Ca++ je potreban za

odvijanje svih rekacija koagulacije sem za aktivaciju F XII i IX pa u nedostatku Ca++ nee doi do

koagulacije. In vitro dodavanje citrata, oksalata ili supstanci koje vezuju Ca++ nee doi do

koagulacije.

20. 8. Kljune etape vanjskog puta koagulacije:

1. Povreda dovodi do izlaganja bazalne membrane i subendotelnog kolagena koje su bogate

proteinima i tkivnim faktorom (TF) delovanju krvi (otputanje tkivnog tromboplastina).

2. Aktivacija inioca VII: Tkivni faktor aktivira na membrani oteenih elija u prisustvu Ca++ i

manjih koliina tromboplastina faktor VII, aktiviraju ga, VIIa, ime otpoinje niz proteolitikih

reakcija koje ine koagulaciju.

3. Aktivacija inioca X: Lipoproteinski tkivni kompleks, se spaja sa aktiviranim faktorom VII i taj

kompleks u prisustvu tkivnih fosfolipida djeluje proteolitiki i aktivira X faktor

172
4. Dejstvo inioca X na stvaranje aktivatora protrombina - uloga inioca V: X faktor odmah se spaja sa

tkivnim fosfolipidima koji se oslobaaju kao dio tkivnog tromboplastina i sa faktorom V te se stvara

aktivator protrombina. U roku od nekoliko sekundi on cepa protrombin pri emu nastaje trombin. Fa-

ktor V je u kompleksu aktivatora protrombina neaktivan, ali kada koagulacija zapone djelovanje

trombina ga aktivira. Faktor V dodatno snano ubrzava aktivaciju protrombina. Faktor X je proteaza

koja uzrokuje cijepanje protrombina u trombin; faktor V u velikoj mjeri ubrzava tu proteaznu aktiv-

nost, a fosfolipidi ubrzavaju proces. Postoji pozitivni povratni mehanizam delovanja trombina, koji de-

lujui preko inioca V, ubrzava celi proces.

20. 9. Kljune etape unutranjeg puta koagulacije:

1. Aktivacija XII inioca: Unutranji put aktivacije poinje aktivacijom proteina kontaktne faze (FXII,

FXI, prekalikrein, kalikrein) koja nastaje posle kontakta krvi sa nekom negativno naelektisanom

povrinom (oteeim endotelom). Kalikrein aktivira XII faktor koagulacije. Negativno naelektrisanje

dodatno dovodi i do agregiranja trombocita iz kojih se oslobadjaju trombocitni fosfolipidi i

trombocitni faktor V.

2. Aktivacija XI inioca: XII faktor je proteolitiki enzim koji u prisustvu kininogena velike

molekulske mase aktivira XI faktor koagulacije.

3. Aktivacija IX inioca: XI faktor deluje proteolitiki i aktivira naredni faktor kaskade koagulacije:

IX faktor, u prisustvu Ca++.

20. 10. Zavrni put koagulacije krvi

Unutranji i vanjski put koagulacije zajedniki konvergiraju na aktivaciju inioca X.

1. Stvaranje aktivisanog inioca X: FVIIa vezan za tkivni faktor dovodi do aktivacije dva inioca

koagulacije zavisna od vitamina K, a to su F IX i F Xa. F Xa aktivie protrombin u trombin, dok FIX

aktivie FX. Faktori IXa i Xa ispoljavaju snanu enzimsku aktivnost samo u prisustvu Ca++,

negativno naelektrisanih povrinskih fosfolipida i koinioca FVIIIa i FVa. Kao rezultat multiplih
173
protein-protein kao i protein-fosfolipid interakcija nastaje membranski kompleks sa izutetnom

enzimskom aktivnou. Nastali kompleks IXa, VIII a uz prisutvo Ca++ aktiviu uz pomo

trombocitnog inioca III, faktor stabilizacije von Willebrand-ov faktor (VWF stabilie faktor VIII).

2. Stvaranje protrombinskog aktivatora. Faktor X se spaja sa Faktorom V i trombocitnim fosfolipidima

i nastaje aktivator protrombina.

3. Nastanak trombina: Dejstvom aktivatora protrombina, protrombin se pretvara u trombin. Trombin

pretvara fibrinogen u fibrin. Trombin kida veze izmeu osnovnog lanca i bonih lanaca molekule

fibrinogena pri emu se odvajaju boni lanci kao fibrinopeptidi a osnovni lanci fibrinogena

meusobno polimerizuju.

4. Dejstvo inioca XIII. Faktor XIIIa (transaminaza) zajedno sa Ca++ je neophodan za pretvaranje

mekog u tvrdi koagulum. Postoji interakcija trombina i XIII inioca i tako nastaje dodatno unakrsno

povezivanje fibrinskih monomera izmeu disulfidnih (S-S) mostova i od pahuljastog vlakna nastaje

stabilan ili tvrdi fibrin, netopljiv u urei. Krvne elije koje cirkuliu budu zarobljene u ovako nastaloj

fibrinskoj mrei stvarajui koagulum.

20. 11. Retrakcija koaguluma

Retrakcija predstavlja skupljanje koaguluma to doprinosi konanoj hemostazi. Nekoliko minuta

nakon stvaranja koaguluma on se pone stezati i za 30-60 min istisne iz sebe najvei dio tekuine. U

serumu nema fibrinogena i veine drugih inioca koagulacije po emu se razlikuje od plazme. Da bi

dolo do retrakcije koaguluma potrebni su trombociti koji se privrste za niti fibrina. Trombociti

uhvaeni u mreicu doprinose retrakciji koaguluma i smanjenje njegovog volumena jer dolazi do

kontrakcije molekula aktina i miozina.

20. 12. Razlika izmedju vanjskog i unutrasnjeg puta koagulacija:

174
Vanjski put je eksplozivan i kad jednom zapone, brzina mu je ograniena samo koliinom tkivnog

tromboplastina i koliinom X, VII i V inioca u krvi. Kod teke ozlede tkiva, do zgruavanja krvi

moe doi za 15 sek. Unutranji put je mnogo sporiji; potrebno je 2-6 minuta da dodje do zgruavanja

zato to je oslobaanje tkivne trombokinaze brzo (nekoliko sekundi) dok se trombocitna trombokinaza

oslobaa tek nakon nekoliko minuta. Razni inhibitori u krvi su prepreka unutranjem putu i mogu ga

potpuno blokirati.

20. 13. FIBRINOLIZA - OTAPANJE UGRUSKA:

Fibrinoliza obuhvata mehanizme kojima se odrava prohodnost krvnog suda i otapa nastali koagulum

u krvnom sudu. Fizioloki dominira fibrinolitika aktivnost nad prokoagulantnom, ime je spreeno

stvaranje tromba i odrava se normalna cirkulacija krvi uz prohodan lumen krvnog suda. Meutim ako

je fibrinoliza preterana dolazi do krvarenja. Fibrinoliza ima vei znaaj kod ukljanjanja malih

koaguluma u sitnim perifernim krvnim sudovima nego kod velikih krvnih sudova.

Sposobnost krvne plazme da stalno stvara i razgrauje fibrin, a istovremeno bude zastiena od

neeljene stimulacije, koagulacije ili fibrinolize je sloen mehanizam homeostaze

Fibrinoliza je kontrolisana enzimska razgradnja fibrinogena u krvi te intra i ekstravaskularne rezerve

fibrina, posredstvom proteolitickog sistema sastavljenog od prekursora, plazminogena, aktivatora

plazminogena, enzima plazmina, supstrata fibrina, nusprodukata- fibrin degradacionih produkata kao

i od inhibitora plazminogena i plazmina. Promjene u bilo kojoj komponenti koja pokree ili

modifikuje ove procese mogu dovesti do patolokih stanja.

175
Slika 20. 4 Unutranji put koagulacije krvi

Slika 20. 5 Vanjski put koagulacije krvi

176
 Coagulation:
Intrinsic 12,11,9,8 Extrinsic-7
(aPTT-) (PT)

Common Path (TT)

FX FXa

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fibrin

Fibrinogen - fibrin
Fibrinopeptidi A i B

A C C A alfa
SH SH
B C C B beta
SH SH

trombin C C gama

Fibrin monomer
C C
SH SH
C C
SH SH

C C

20. 13. 1 Komponente fibrinolitikog sistema:

Plazminogen je globulin plazme, u koncentraciji od 0. 1 do 0, 2 mg/ml dok se manje koliine mogu

nai u telesnim tenostima i sekretima. Koncentracija plazminogena u predjelu zapaljenja je u vezi sa

koncentracijom fibrinogena. Jetra je glavno mjesto proizvodnje i katabolizma plazminogena. Pl-

azminogen je prekursor plazmina koji razgrauje fibrinsku mreu i otapa koagulum. To je enzim sa

peptidaznom aktivnou slian tripsinu koji lizira fibrin i fibrinogen pri emu se stvaraju fibrinogen

degradacioni produkti (FDP) koji inhibiraju aktivnost trombina. Plazmin razgradjuje i druge neutralne

proteine u krvi, kao to su faktori koagulacije: II, V, VII i XII, pojedine komponente komplementa,

STH, ACTH i glukagon. Da bi dolo do razgradnje koaguluma plazminogen se mora prvo aktivisati.

Pretvaranje plazminogena u plazmin je posledica dejstva aktivatora plazminogena. To su proteolitiki

enzimi koji pokazuju visoku specifinost prema plazminogenu ali ne deluju na ve stvoreni plazmin.

Aktivatori plazminogena su tPA-tkivni aktivator plazminogena i UPA- mokrani aktivator

177
plazminogena. Aktivirani protein C inaktivira inhibitor tipa olakavajui pretvaranje plazminogena u

plazmin.

UPA je otkriven u mokrai, i vaan je za cienje koaguluma u bubrenim tubulima i mokranim

putevima. Aktivira se kalikreinom. Urokinaza se stvara u bubregu, nezavisno od nivoa cirkuliueg

aktivatora plazme. Neke bakterije takoe oslobadaju aktivatore plazminogena, npr. streptokoki os-

lobadaju streptokinazu. Kada nastane streptokokna infekcija, streptokinaza uzrokuje stvaranje

plazmina koji razgradjuje limfu i tkivnu tekuinu, te omoguava jako irenje streptokoka kroz tkiva

(faktor invazivnosti), umjesto da ih telo zadri procesom ograivanja.

Iz tkiva se stalno oslobadja tPA (tkivni aktivator plazminogena) koji zajedno sa UPA pretvara plaz-

minogen u plazmin. Znaajnu ulogu ima i autokataliza plazmina tj ve stvoreni plazmin deluje na

ostale molekule plazminogena ubrzavajui reakciju.

Tokom aktivacije XII inioca koagulacije dolazi i aktivacije fibrinoloze kao i stvaranje kinina i

aktivacije sistema komplementa . Kontrolu ovih procesa delimino regulie stvoreni plazmin koji

razgrauje V i VII faktor i ograniava formiranje koaguluma.

Protein C je vitamin K zavisan protein koji se stvara u jetri. Posle aktivacije kompleksa trombin-

trombomodulin dolazi do njegove aktivacije. Aktivirani protein C ispoljava proteolitiku aktivnost

samo u prisutvu svojih kofaktora protein S i faktor V, te dovodi do cepanja peptidnih veza u

molekulama faktora Va i VIIIa pa se gubi njihova prokoagulantna aktivnost. Medjutim on moe i da

ubrza fibrinolizu inaktivacijom tkivnog aktivatora plazminogena.

20. 1. 3. 2. Inhibitori fibrinolize:

Sistem fibrinolize mogue je inhibisati dejstvom: inaktivatora aktivatora plazminogena, C1 inhibitora,

histidinskih glikopeptida, alfa-2 makroglobulinom, alfa-2 antiplazminom i dr. U plazmi postoji an-

tiplazminska aktivnost dovoljna za suzbijanje 10 puta vee koliine plazmina od fizioloke. Opisana

su dva odvojena sastojka alfa globulina: alfa1 globulin, spororeagujui inhibitor, slian alfa1-

178
antitripsinu i drugi: alfa2 makroglobulin ili alfa2 antiplazmin, koji je brzoreagujui inhibitor. Pored

ovoga trombociti imaju brzodjelujuu antiplazminsku aktivnost,. Male koliine plazmina neprestano

se stvaraju u krvi to bi moglo da deluje stalno fibrinolitiki ali to se ne deava jer postoji fizioloki

inhibitor plazmin, alfa-2 antiplazmin.

20. 13. 3 Antikoagulacijski mehanizmi mehanizmi:

Faktori koagulacije i antikoagulacije u normalnih fiziolokim uslovima stoje u dinaminoj ravnotei. -

Kada prevagne prokoagulantna aktivnost poveava se sklonost ka trombozama a kada prevagne

antikoagulantna aktivnost povea se sklonost ka krvarenjima. Ovi mehanizmi obuhvataju uklanjanje

aktiviranih inioca koagulacije na razne naine. Serin ptoteaze inhibitori i put proteina C su glavni

fizioloki inhibitori koagulacije.

U grupi fiziolokih sistema antikoagulacije spadaju:

1. glatkoa i intaktnost endotela koji spreavaju kontaktu aktivaciju inioca XII i zapoinjanje

unutranjeg puta koagulacije. Kada faktor XII i trombociti dou u kontakt snano sub endotelnim

kolagenom snano se aktivira koagulacija.

2 monomolekularni sloj proteina absorbovanih na unutranju povrinu endotela odbija faktore

koagulacije kao i trombocite, te spreava aktivaciju koagulacije.

3. Prilikom stvaranja koaguluma oko 90 % trombina prijanja na niti fibrina to spreava irenje

trombina i preveliko stvaranje koaguluma

4. Trombin koji se ne absorbira na niti fibrina vezuje se za antitrombin III (serpin) koji inaktivira

trombin. Ovo vezivanje olakava heparin, kao i meavina sulfatilnih polisaharida.

Heparin se vezuje za antitrombin III i menja njegov afinitet za trombin, tj olakava nastajanje

kompleksa trombin-antitrombin. Antitrombin III inhibira faktore VIIa, Ixa, Xa i XIIa to se takoe

olakava u prisustvu heparina. Heparin inhibira efekte protrombina i deluje antiagregirajue na

trombocite. Antidot za heparin je bazni protein protamin. Koncentracija heparina u krvi je normalno

niska. Heparin produkuju mastociti koji se nalaze u perikapilarnom vezivnom tkivu, a najvie u
179
pluima i jetri. To je od velikog znaaja jer u ove organe mogu doi ugruci nastali u sporoj venskoj

cirkulaciji. Aktivnost AT stimulisana je heparin sulfatom koji je prisutan na povrini endotelnih elija.

5. Inhibitor puta TF (TFPI) ima sposobnost da inhibira stvaranje kompleksa izmeu inioca

koagulacije VIIa-TF-Xa koji je vrlo efikasan u inhibiciji spoljnog puta koagilacije. Prvo se inhibira Xa

faktor, a zatim TFPI inhibira VIIa faktor koagulacije. Skoro 80% TFPI je vezano za

glikozoaminoglikane na povrini endotelnih elija, a samo je mala frakcija udrena sa LDL

(lipoproteini male molekulske mase).

6. Kada se trombin vee za trombomodulin (na povrini endotela), dolazi do aktivacije proteina C koji

je inhibitor koagulacije i koji inaktivira faktore V i VIII. Trombomodulin je protein koji menja

aktivnost trombina i predstavlja kofaktor u aktivaciji proteina C.

7. Alfa -2 makroglobulin je protein molekulske mase 360 000 i vezuje se sa faktorima koagulacije.

Heparin ne menja njegovu aktivaciju. Glavna uloga alfa 2 makroglobulina je da vezuje faktore

koagulacije i spreava njihovu proteolitiku aktivnost.

8. Vezivanje proteina C za svoj receptor na intaktnim endotelnim elijama dovodi do aktivacije ovog

proteina, a to je stimulisano posredovanjem trombin-trombomodulinskim kompleksom.

9. Protein S je jedan od proteina koagulacije plazme zavisan od vitamina K. Ispoljava antikoagulantnu

aktivnost nezavisno od postojanja aktiviranog puta posredovanog proteinom C. Aktivacija proteina S,

najverovatnije sa faktorima Va, Xa i membranskim fosfolipidima inhibira aktivaciju protrombina

180
20. 14 Znaaj vitamina K u procesima koagulacije

Jetre predstavlja organ u kome se sintetie veliki broj inioca koagulacije (I, II, V, VII, IX, X), pa

eventualno oboljenje ovog organa moe dati kliniku sliku hemoragijskog sindroma. Za sintezu

navedenih inioca koagulacije potrebna je funkcionalno ouvana jetra, dovoljna koliina vitamina K,

koji uestvuje u sintezi tzv. protrombinskog kompleksa II, VII, IX, X, inioca koagulacije. Vitamin K,

katalizira posttranslacionu modifikaciju a time i aktivaciju odredjenih proteina ukljuenih u

mehanizam hemostaze kao to su faktor II, VII, XI i X, kao i protein C i S koji olakavaju inaktivaciju

inioca Va i VIIa aktivacijom proteina C. U njihove postranslacione modifikacije lei vezivanje gama-

karboksi-glutaminskog ostatka za ove proteine, to je vano za vezivanje CA++ i fosfolipida.

20. 16. Uloga koaguluma

Uloga koaguluma u postekstrakcionoj rani je viestruk. svojim mehanikim delovanjem on vri

pritisak na okolne krvne strukture i obezbeuje hemostazu, a ujedno i aktivni transport materija ime

se obezbeuje njegova ishrana, vitalnost i omoguava prirodno organizovanje. Ovako formiran

koagulum predstavlja osnovu za proliferaciju elijskih elemenata iz okolnih tkiva, a ujedno i zatitu

dubljih tkiva i okolnih senzitivnih nerava, na taj nain smanjujui bol. Oteenje koaguluma u prvoj

fazi zarastanja rane povlai za sobom i promenu u fazama koje slede to za posledicu ima pojavu

velikih komplikacija.

181
 INTERAKCIJA KOAGULACIONOG I
ANTIKOAGULACIONOG SISTEMA

kolagen
- -
XII

XIIaXIIf

Plazminogen
prekalikrein XI - XIa
aktivator

kalikrein

bradikinin trombin plazmin

182
 Vitamin K Deficiency
vitamin K dependent factors : II, VII, IX, X

acquired disorder XII

may occur in XI
malnutrition, IX
malabsorption, biliary VIII VII
obstruction, drug
increased PT X

normal bleeding time, plt V

normal or increased aPTT II

XIII

Stable clot

Hemostasis:
BV Injury
Tissue
Neural Factor

Blood Vessel Platelet Coagulation

Constriction Activation Activation
Primary hemostatic plug

Reduced
Plt-Fusion Thromibn,
Blood flow
Fibrin

Stable Hemostatic Plug

183
HEMOSTAZA

Hemostaza je proces zaustavljanja krvarenja iz povrijeenog krvog suda. Obuhvata

1. Konstrikcija krvnog suda

2. Stvaranje trombocitnog epa na ozlijeeno mjesto na krvnom sudu.

3. Koagulacija krvi - stvaranje krvnog ugruka (crvenog tromba). pokrenut mehanizam koagulacije

krvi ne bi se zaustavio, dok ne koagulie sva krv kad ne bi postojali fizioloki antikoagulantni

mehanizmi sa kojima je u ravnotei.

4. Urastanje vezivnog tkiva u krvni ugruak ili aktivacija fibrinoliznog sistema (plazmin) - dovodi

do uklanjanja ugruka.

Zadatak 1 Odrediti ispitanikovo vrijeme krvarenja po Dukeu!

Oprema Pribor za vaenje krvi iz jagodice prsta, debeli filter papir, toperica.

Izvoenje vjebe

Lancetom napravit ranicu u jagodicu prsta ili unu resicu, 3 mm dubine te ukljuiti topericu. Krv

moraju spontano navirati. Svako 15 sek upijati filter papirom krvi tako da se dodirne vrh kapi, a ne i

ranica. Upijati ovako kapi krvi sve dok se na filter papiru vie ne vidi krvavi trag. Tada iskljuiti

topericu i oitati vrijeme. Vrijeme krvarenja je ono potrebno da se zaustavi isticanje krvi iz ranice, a

zavisi od krvnih sudova, trombocita I mehanizma koagulacije. NORMALNA VRIJEDNOST

VREMENA KRVARENJA iznosi 1 3 minute..

Zadatak 2 Odrediti vrijeme zgruavanja krvi ispitanika metodom po Buerkeru!

Oprema Pribor za vaenje krvi iz prsta (lanceta, vata, alkohol), satno staklo, Petrijeva

zdjelica, krug od filter papira, parafinsko ulje, toperica.

184
Izvoenje vjebe

Satno staklo premazati tankim slojem parafinskog ulja. Na njega kapnuti nekoliko kapi krvi iz

jagodice prsta i ukljuiti topericu. Da se krv ne bi osuila, satno staklo se stavi u Petrijevu zdjelicu

na filter papir nakvaen vodom. Petrijeva zdjelica se naginje svako 30 sek i posmatra da li se krv

razliva. U trenutku kada se krv vie ne razliva iskljuiti topericu i oitati vrijeme. Na rezultat utie

istoa satnog stakla. Vrijeme zgruavanja je ono potrebno da se krv zgrua, a zavisi od faktora koji

uestvuju u unutranjem putu stvaranja aktivatora protrombina. NORMALNA VRIJEDNOST

VREMENA ZGRUAVANJA 5 18 minuta,

BROJANJE TROMBOCITA

Trombociti predstavljaju fragmente citoplazme megakariocita. Poligonalnog su oblika, dijametra 1-4

mikrometra, ne sadre jedro, ali posjeduju aktinske i miozinske molekule, trombostenin (kontraktilni

protein), ostatke organela, faktor stabilizacije fibrina i faktor rasta trombocitnog porijekla. Referentne

vrijednosti broja trombocita iznose 150-350 x 109/l krvi. Trombociti popravljaju sitna oteenja na

endotelu krvnih sudova stvaranjem trombocitnog epa I uestvuju u koagulaciji.

Zadatak Odrediti broj trombocita u 1 l krvi metodom po Foniju.

Oprema Lanceta, vata, alkohol, predmetno staklo, stakleni tapi, rastvor MgSO4, sve

potrebno za bojenje metodom Pappenheim-u, te za brojanje eritrocita.

185
Slika 18.Mehanizam koagulacije krvi

Slika 19 Trombociti bojenje po

Pappenhaimu

Izvoenje vjebe

Dezinfikovati jagodicu IV prsta lijeve ruke, na mjesto gdje emo izvriti ubod lancetom staviti 1 kap

MgSO4 da bi se trombociti sauvali od raspadanja pri pravljenju preparata. napraviti ubod lancetom.

Istisnuta kap krvi promijea se sa tapiem ovlaenim rastvorom MgSO4 ili presvuenim parafinom.

kap krvi se prenese na predmetno staklo i napravi tanak razmaz. Bojenje osuenog razmaza vri se po

Pappenheimu (Gimza stoji due 45 min)

186
Prvo odredimo broj eritrocita u 1 mm3 krvi. U objektiv mikroskopa ubaci se papiri sa otvorom

promjera 5x8 mm za koji se uzima da stane 250 eritrocita, tako da upotrebom imerzionog objektiva

brojimo trombocite u odnosu na 1000 eritrocita. Podatke unesemo u formulu: broj trombocita =

ukupan broj eritrocita u 1 mm3 x broj trombocita u 4 polja (na 1000 Er) / 1000. referentna

vrijednost broja trombocita iznosi 200 i 300 000/mm3.

187
HEMIJSKA ULA

ULO MIRISA

U mirisni sistem ubrajamo mirisni dio nosne sluznice, mirisne ivce i mirisna podruja centralnog

nervnog sistema (mirisni mozak, rhinencephalon). Mirisni sistem je dobro povezan sa kortikalnim i

subkortikalnim limbikim podrujima. ulo mirisa je razliito razvijeno kod razliitih ivotinja, dobro

je razvijen kod pasa, makaka i glodara i ove organizmi se zovu makrozmatski, a slabo kod npr.

delfina, kitova i ljudi koji se svrstavaju u mikrozmatske organizme. Kod ljudi je mirisni mozak redu-

kovan na mali medijalni frontalni dio modane baze.

Mirisni put je u cjelosti ipsilateralan. Tijela primarnih aferentnih neurona mirisnog sistema su

smjetena u epitelu mirisnog podruja dijela nosne sluznice tzv mirisni epitel (smjeten je u gornjem

i stranjem dijelu nosne upljine, povrine 5 cm2.), a ne u ganglionu kao to je sluaj kod ostalih hem-

ijskih ula. U ovom sistemu ne postoje subkortikalni sekundarni neuroni, ve aksoni primarnih

aferentnih neurona mirisnog sistema direktno ulaze u mirisnu modanu koru.

Mirisni put poinje bipolarnim mirisnim neuronima smjetenim u mirisnom dijelu nosne sluznice,

kojih ima po 3 miliona na svakoj strani. Njihovi aksoni oblikuju 100 ili vie niti mirisnog ivca (fila

olfactoria), koji kroz otvore na etmoidalnoj kosti ulaze u lobanjsku upljinu i sinaptiki zavravaju u

mirisnoj lukovici. Sve ove niti sainjavaju mirisni nerv, jedini ivac koji je direktno povezan s telence-

falonom. Dendriti mirisnih neurona dospjevaju do povrine mirisne sluznice, koju obrazuju zajedno sa

potpornim, bazalnim elijama. Kod ljudi, mirisni neuroni ive mjesec dana i potom umiru, a stalno ih

nadomjetaju nove ulne elije koji se stvaraju iz bazalnih elija.

Broj odoransa, tj. mirisa koje jedinka sa normalno razvijenim mirisnim sistemom moze registrovati je

veliki. U odreenim sluajevima registrovana je nemogunost identifikacije odreenih mirisa, i taj

poremeaj nazvan je anosmija. Za te mirise se smatra da pripadaju grupi jednostavnih mirisa za koje

potoje odgovarajui mirisni receptori, koji nedostaju ili su funkcionalno inaktivni. Sposobnost iden-

188
tifikacije odoranasa smanjuje se starenjem, i to pretstavlja fizioloku anosmiju. S obzirom da je ljud-

ska populacija evolucijom prevazila bitnost mirisnog sistema za odravanje vrste, ipak uticaj ovog

sistema na kvalitet ivot nije zanemarljiv, pa anosmija bitno utie na smanjeno uivanje u hrani, ne

mogunost prepoznavanje pokvarenih namjernica, tetnih ili ugodnih materije itd.

Uslovi da se izazove oseaj mirisa su: Materije moraju biti: isparljive, djelimino rastvorljive u vodi

(da bi bila u kontakti sa receptorom) i djelimino rastvorljive u lipidima (da bi dole u kontakt sa re-

ceptorom na membrani)

13. 2. Transdukcija mirisnih signala

Sistem za transdukciju mirisnih signala lokalizovan je na olfaktornim cilijama koje sadre mirisne re-

ceptore, a medjusobno se isprepliu kroz povrinski sloj mirisne sluznice. Proces transdukcije mirisnih

informacija poinje vezivanjem odoransa za specifini receptor na vanjskoj povrini cilija. Mirisni re-

ceptori djeluju poput metabotropnih receptora, pri emu kljunu ulogu ima trimerni G-protein, Golf.

Posredstvom metabotropnih receptora i Golf proteina, niz razliitih odoransnih molekula aktivise ade-

nilil ciklaze (AC) I pojaava sintezu cAMP u cilijama ulnih neurona. Neke odoransne molekule akti-

viraju sistem inozitolnih fosfata (IP3 i DAG).

Cilije ulnih neurona pokrivene su sa velikom koliinom sluzi, u kojoj ima mnogo specifinog pro-

teina, OBP (engl. odorant binding protein), koji visokim afinitetom vee molekule mirisnih materije.

OBP lue Bowmanove lijezde mirisne sluznice, ove ljezde takodje proizvode vodenastu sluz koja

omogucava vlaenje i ispiranje njune sluznice. Funkcija OBP je vjerovatno da pomae koncentriranju

odorantnih molekula u blizini receptora, slui kao nosa odorantnih molekula koji nisu topljive u

vodenatoj sluzi, a slui i odstranjivanju odorantnih molekula iz sluzi.

Aktivacija sistema II glasnika osjetnih neurona uzrokuje u njima nastanak receptorskog potencijala

(depolarizacije) otvaranjem jonskih kanala. Kod sisara receptorski potencijal mirisnih elija nastaje

dominantno posredstvom ciklinih nukleotid kontrolisanih jonskih kanala, tj posredstvom mirisno-

189
specificnog G proteina (Golf), koji aktiviu mirisno-specifinu adenilat ciklazu. Poveanje koncen-

tracije cAMP uzrokuju otvaranje sa njima povezanih jonskih kanala te se poveava ulazna struja Na+ I

Za aktiviranje receptora bitna je koncentracija odoransa u vazduhu. Promjena koncentracije odoranasa

mjenja latenciju odgovora, trajanje odgovora, i-ili frekvencu okidanja neurona, a svaki od njih alje

dodatne informacije o koncentraciji odoransa u okruenju prema centralnom nervnom sistemu. Mirisni

neuroni se adaptiraju kada su izloeni kontinuiranom dejstvu bilo istih, bilo razliitih stimulusa. Adap-

tacija se ispoljava subjektivno kao smanjenje spesobnosti da se identifikuje ili razlikuje prisustvo

stimulusa tokom njegovog dugotrajnoj dejstva na receptor.

Mirisni neuroni reaguju adaptacijom na nain to smanjenju frekvenciju okidanja akcionih potencijala

u odgovoru na kontinuirano prisustvo odoranasa. Mehanizmi adaptacije mirisnih receptorskih elija

ukljuuju poveanje vezivanja Ca2+ za kalmodulin, to smanjuje osjetljivost kanala prema cAMP; i

izbacivanje Ca2+ kroz aktivisane Na+/Ca2+ izmjenjivake proteine, to smanjuje amplitude recep-

torskog potencijala odnosno frekvencije okidanja akcionih potencijala u mirisnim neuronima.

Mirisni receptori i kodiranje mirisne informacije

Specifinost transdukcije olfaktornog signala je rezultat razliitosti molekula mirisnih receptora pri-

sutnuh u mirisnom epitelu. Rauna se da genom ovjeka sadri oko 500-750 gena za mirisne recep-

tore, medjutim otprilike 75% tih gena ne kodira sintezu odredjenog proteina, pa broj funkcionalnih

humanih mirisnih receptora iznosi 100-200. Relativno mali broj tipova mirisnih receptora moe biti

objanjenje ovjeka kao mikrozminog organizma. Kombinacija malog broja mirisnih receptora ipak

omoguava ovjeku da moe uoiti i-ili razlikovati veliki broj mirisa. Svaki mirisni neuron ispoljava

samo jedan ili svega nekoliko mirisnih receptorskih proteina. Pri tome razliiti odoransi aktiviu

molekularno i prostorno razliite grupe mirisnih receptorskih neurona. Pojedinani odorans moe ak-

tivisati multiple receptore, ali i individualni receptori mogu biti aktivisani multiplim odoransima.

Zavisno od receptorske molekule koje posjeduju, odreeni mirisni neuroni ispoljavaju izraenu

osjetljivost na odreene hemijske stimuluse, dok se drugi aktiviu drugim odoransima. Takoe, mirisni

receptorski neuron moe posjedovati razliit prag nadraaja za odreene odoranse. Na taj nain od-

190
reeni neuron moe ostati nepodraen pri prisustvu odoransa u koncentraciji koja je dovoljna za akti-

vaciju nekog drugog mirisnog receptorskog neurona. To moe biti objanjenje zato se percepcija

mirisa mjenja u funkciji koncentracije odoranse.

Akcioni potencijal kroz mirisni ivac putuje do njune lukovice, gdje je smjetena prva sinapsa mir-

isnog puta Neuroni sa specifinim receptorima lokalizovani su u razliitim dijelovima mirisnog epite-

la. Takoe neuroni sa specifinim receptorima se projektuju u specifinim setovima glomerula mirisne

lukovice. Na taj nain potoji prostorna povezanost izmedju dijelova mirisnog epitela i mirisne lu-

kovice koji se aktiviu istim mirisnim stimulusom (tzv. odorotopna organizacija), to predstavlja jedan

od univerzalnih principa u funkcionalnoj organizaciji mozga, koji se naziva prostorno kodiranje. Treba

napomenuti da je prostorno kodiranje u mirisnom sistemu mnogo slabije izraeno u odnosu na isti fe-

nomen kod vidnog sistema.

Jo poneto u ulu mirisa

Receptori za osjet mirisa, njune stanice na distalnom kraju imaju zadebljanje iz kojeg u sluz koja

prekriva njunu membranu, stri velik broj njunih dlacica. Vrlo brzo nakon podraaja njuni receptori

adaptiraju se za oko 50%. Nakon toga se oni vie ne adaptiraju premda ispitanik gotovo u potpunosti

izgubi osjet mirisa vrlo brzo nakon podraivanja. radi se o mehanizmima adaptacije na osjet mirisa na

razini sredinjeg ivcanog sustava. pretpostavlja se da postoji sedam primarnih njunih podraaja:

cvijetni, mousni, kamforni, mentolni, eterski, jetki i gnjili.

Prag osjeta za miris je izvanredno nizak ali se jako razlikuje za razlicite materije.

191
Mirisni se receptori adaptiraju za priblino 50% tokom 1-2 sekunde, a u razdoblju od jedne do dvije

minute adaptira do gaenja.

Poznato je da postoji antgonizam u percepciji raznih mirisa. Jaki mirisi maskiraju slabe.

Postoji i antagonizam izmedu nekih mirisa istog intenziteta. Npr. potpuna adaptacija na kamfor

onemogucava ispitanika da razlikuje pepermintovo ulje od ulja za klincice, dok adaptacija na alkohol

ne dovodi do istog ucinka.

Neke materije, aplicirane lokalno na mirisnu membranu, blokiraju u potpunosti osjet mirisa kao npr.

kokain ili adrenalin

14. ULO OKUSA

Receptori ula ukusa se nalaze na dorzumu jezika, mekom nepcu, epiglotisu, faringealnom zidu i ezo-

fagusu, a prema usnoj duplji su eksponirani preko pora ispunjenih pljuvakom.

Da bi se aktiviralo ulo okusa sastojci hrane bi trebalo da dou u usnu upljinu gdje stupaju u intera-

kciju sa okusnim receptorima koji prevode informacije o okusnim materijama (identitet, koncentracija,

zadovoljstvo pri unoenju u usne duplju ovaj kvalitet je individualan, ali u bitnoj mjeri zavisi i od

kulturolokih obiljeja) u receptorski potencijal. Ove informacije pripremaju digestivni sistem na

dolazeu hranu uzrokujui salivaciju, vakanje, te aktiviraju peristaltiku. Refleksa povraanja moze da

se aktivira ukoliko se supstanca ocjeni kao nepoeljna odnosno toksina.

Iako se govori o postojanju 5 osnovnih vrste okusa (slatko, gorko, kiselo, slano i umami - na Ja-

panskom prijatan, izazivaju ga glutamat i neki ribonukleotidi), pokazalo se da mjeavine razliitih

hemikalija uzrokuju nastanak brojnih i razliitih okusnih senzacija, iji je broj praktino neogranien.

Svaki od ovih osnovnih ukusa je zasnovan na razliitim transdukcionim sistemima u pojedinanom re-

ceptoru vodei ka depolarizaciji i stvaranju akcionog potencijala. Tako dolazi do oslobaanja neuro-

transmitera, koji stimuliui gustatorna aferentna vlakna prenose impulse do viih centara. Svaka re-

192
ceptorna elija, ipak, odgovara u razliitom stepenu na supstance koje imaju vie od jedne kategorije

ukusa.

Kad ljudi u svakodnevnom ivotu govore o okusu hrane ili pia, eto pritom misle na kombinaciju

okusa I mirisa, tj. na aromu hrane i pica. Somatski senzorni receptori (mehanoreceptori i termorecepto-

ri) u usnoj dupljio daju informacije o teksturi i temperaturi uneene hrane receptora, koje se preko sen-

zornih kranijalnih nerava prenose do talamusa i somatosenzitivnih podruja modane kore. Na taj

nacin percepcija ukusa je zavisna od senzornih impulsa za bol (vrela zainjena hrane), temperature i

teksture hrane (dodir).

14. 1. Periferni okusni sistem - okusni receptori

Okusni put poinje ulnim okusnim pupoljcima smjetenim u tri vrste jezinih papila u etiri karakter-

istina podruja jezika (na dorzalnoj povrini jezika, u podruju korijena, vrha i rubova jezika). Okusni

osjetni organi (okusni pupoljci) smjeteni su u zidovima gustativnih papila i mekog nepca:

1) Papillae circumvallatae (okruglaste papile) -48% jezickih papila - u obliku slova V rasporeene na

granici prednje 2/3 i zadnjoj treini jezika, na tzv. cirkumvalatnoj liniji. Ima ih 10 do 12. Prenose sen-

zacije gorkog i slanog, a inervisane su IX kranijalnim nervom

2) Papillae fungiformes (gljivoidne papile) -18% jezickih papilla - su manje, ratrkane izmedu fili-

formnih papila, a smjetene su uglavnom uz rubove jezika i najbrojnije su na vrhu jezika. Dobro su

prokrvljene i imaju izgled crvenih taaka. Inervisene su preko chorde tympani (n. Facialis). Svaka

fungiformna papila ima 2 do 5 okusnih pupoljaka.

3) Papillae foliatae (lisnate papile) -34% jezinih papilla- smjetene su uglavnom dorzalno na zadnjem

kraju jezika, po oko 600 sa svake strane, a okusne pupoljke imaju u pukotinama izmeu susjednih lis-

natih papilla. Inervisane su IX kranijalnim nervom, a prenose senzaciju kiselog

4)papillae filliformes (vlaknaste papile) - prekrivaju cijelu dorzalnu povrinu jezika i jedine ne sadre

okusne pupoljke pa ne pretstavljaju gustatorne papile i nisu dio okusnog sistema. Oblau cijelu pov-
193
rinu jezika (bijel jezik), a u nekim oboljenjima, kao npr. anemija, se redukuju, pa jezik biva crven-

kasto, sjajno prebojen.

Ekstalingvalne papile su smjetene na mekom i tvrdom nepcu, epiglotisu, farinksu, larinksu.

Podruja jezika koja inervie facijalni nerv reguje na stimuluse slatkog, slanog i kiselog, dok je dor-

zum vie osjetljiv na kiselo i ljuto dok podruja koja su inervisana vlaknima n. glossopharingeus- cir-

cumvallate papillae jezika i nepce i vlaknima n. vagus-a-tonzile, epiglotis i pharynx reaguju na ljuto.

194
195
Veina materija koje podrauju okusne receptore su neisparljive, hidrofilne molekule rastvorljive u

pljuvaki, inae nee doi do aktivacije receptora. Mali otvor u epitelu, koji se nalazi odmah iznad

okusnog pupoljka, predstavlja okusni otvor (porus gustatorius), i kroz njega pljuvaka, s otopljenim

komadiima hrane, dolazi do apikalne povrine receptornih elija okusnog pupoljka. . Svaki okusni

pupoljak sadri oko 50 ulnih elija, a te elije ive 10 do 14 dana, potom umiru, a zamjenjuju ih

nove, nastale od bazalnih i potpornih elija. Starenjem se smanjuje sposobnost percepcije okusa usljed

postepenog smanjenja broja okusnih pupoljaka, jer je slabije njihovo obnavljanje na mjestu unitenih

elija.

ulne elije na apikalnoj povrini imaju mikrovile koje kupa pljuvaka s otopljenim materijema.

Zavreci primarnih aferentnih aksona uspostavljaju sinapse s bazalnim dijelovima ulnih elija. ulne

elije na apikalnoj povrini s mikrovilima posjeduju metabotropne i jonotropne receptore i razne jons-

ke kanale. Materije koji izazivaju okus gorkog i slatkog djeluju preko metabotropnih, a materije koje

izazivaju okus kiselog i slanog preko jonotropnih receptora

196
14. 3. transdukcija okusnog signala

Okusni receptori usne duplje (Prednje 2/3 jezika chorda tympani - VII nerv, Zadnji deo jezika IX

nerv i Baza jezika X nerv). Receptori za okus su smjeteni u gustativnim papilama jezika, ali

neravnomjerno - receptori za slano i slatko su najbrojniji na vrhu jezika, za kiselo na ivicama, za gorko

na korijenu jezika i epiglotisu. Peta osnovna vrsta okusa umami- identifikovana je u prvi put u Ja-

panu 1990god. , i njegovi receptori su malobrojni.

Vezanje materije za receptore smjetene u membrani mikrovila dovodi do depolarizacije ulne elije i

pojaane egzocitoze neurotransmitera ulne elije u sinaptiku pukotinu. u proces transdukcije se

ukljuuju jonski kanali apikalne i bazolateralne membrane. voltano zavisni Na+, K+, i Ca2+ kanali

proizvode depolariue potencijale kada okusne elije reaguju sa hemijskim stimulusima. Receptorski

potencijal troi Ca2+ za fuziju sinaptikih vezikula I sinaptiku transmisiju, odakle se nastavlja akcio-

ni potencijal kroz aferentni neuron. to je jaa koncentracija tastansa, vei je stepen depolarizacije

membrane okusnih receptorskih elija. Okusni receptori spadaju u brzo-adaptirajuce, naime stepen

njihove aktivnost se naglo smanjuje u kratkom vremenu iako je stimulus I dalje prisutan

Generisanje receptorskog potencijala usljed dejstva razlicitih osnovnih ukusa na rerceptore

SLAN UKUS: NaCl Na+ - depolarizacija ulazak Ca++ jona i okidanje AP u senzornom nervu.

ALDOSTERON poveava broj receptora za slano.

KISEO UKUS: osetljivost na H+. koji blokiraju K+ kanale - generisanje AP na senzornom neuronu.

Pri istoj H+ koncentraciji, slabe organske kiseline kao to je limunska kiselina izazivaju drugaiji

osjeaj kiselog od hlorne kiseline, dok jake neorganske kiseline kao to su HCl, HNO3 I H2SO4 imaju

slian okus

Sladak ukus: saharoza, glukoza i fruktoza vezuju se za G-protein zavisni receptor. svaki receptor

sadri dve subjedinice: T1R1 (fungiformne), T1R2 (foliate, cirkumvalate) i T1R3 u 30% ostalih recep-

tora- Aktivacija adenilat ciklaze - Formiranje cAMP - Zatvaranje K+ kanala- depolarizacija

197
 Gorak ukus; Kinin, feniltriokarbamid (PTC) podrazuje G-protein zavisni receptor - cAMP

oslobaanje Ca++ iz endoplazmatskog retikuluma - Oslobaanje neurotransmitera na sinapsi senzor-

nog neurona

UMAMI UKUS: Glutaminska kiselina, Na-glutamat. - G-protein vezujui receptor. T1R1, T1R3. -

Ca++ kanali- depolarizacija, metabotropni glutamatni receptor 4 -mGluR4. Kako neki proteini sadre

glutamat (meso i sirevi), naziva se i apetit prema amino kiselinama

14. 4. Individualni odgovor na razliite tastanse

ulo okusa je individualno razvijeno. Kod djece je ulo okusa jae izraeno zbog velikog broja ak-

tivnih receptora, koji se starenjem smenjuju i do 5 puta. Zbog toga djeca vie izbjegavaju odreenu

hranu nego odrasli ljudi.

Oko 35% americke populacije ne moe da osjeti gorku komponentu phenylthiocarbamide (PTC), ali

mogu da osjete kinin I kofein koji takoe izazivaju gorku senzaciju. Ljudi mogu biti podjeljeni u 2

grupe sa razliitim senzacijama za gorku komponentu koja sadri N C=S grupu pronaenu u PTC.

Razlika izmeu ovih osoba je u prisustvu autosomnog gena (Ptc) sa dominantnim (tasters) I re-

cesivnim (nontasters) alelima. Osobe koje su jako osjetljivi na PTC ili njegove analoge se nazivaju

supertastersi i imaju jae izraeno ulo okusa, te izbjegavaju odredjenu hranu kao to je grejpfrut,

zeleni aj i brokuli koji sadre gorku okusnu komponentu.

14. 5. PRAG ZA UKUS i intenzitet ukusa

Prag za ukus je najmanji intenzitet nadraaja koji moe da izazove oseaj ukusa. Frekvenca

izazvanih akcionih potencijala determinie jainu i intenzitet ukusa (npr. manje ili vie slatko) deter-

minie frekvenca akcionog potencijala. Prag je najveci za slano, potom dolaze slatko, kiselo i gorko a

najmanji a umami.

198
14. 6 Centralna obrada okusnih informacija

Osnovne senzacije okusa se prenose neuronima gustativnog sistema. Podraaj iz receptora prenosi se

putem neurona, ija su tijela smjetena u ganglion geniculi nervi facialis, ganglion inferius nervi glos-

sopharyngei i ganglion inferius n. vagi. Aksoni neurona ovih ganglija formiraju snop tractus solitarius

(prvi neuron), koji zavri na nucleus tractus solitarii (polus gustatorius). N. facialis, tj. Intermedius(

Vll bis) preko chordae tympani prenosi podraaj iz papila prednje dvije treine jezika (papile valate),

dok nervus vagus prenosi podraaje iz papila epiglotisa i gornjeg dijela jednjaka.

Vlaknima tractus solitariusa prikljuuju se i vlakna n. trigeminusa koja dolaze iz sluznice nosne i usne

upljine, a takoe i vlakna n. vagusa iz sluznice larinksa i bronha. Prema tome, tractus solitarius ne

prenosi samo senzacije okusa, ve i reflekse kihanja i kaljanja. Aksoni neurona nc. tractus solitarii u

sklopu lemniscus medialis idu kroz modano stablo i zavre na nc. ventralis posteromedialis thalami.

Odatle aksoni lll neurona odlaze u somatosenzorni korteks (area 3, 1, 2) i to njegov donji dio blizu po-

druja za ulo dodira sa jezika.

Informacije o ukusu distribuira se prema somatosenzornoj kori koja je zaduzena za svesnu percepciju

ukusa i prema hipotalamusu, amigdalama i insuli koja su zaduzena za detekciju oseajne komponente

ukusa tj formiranje ponaajnog odgovora na prisutnu okusnu draz.

1. 5, 1. PLJUVAKA I UKUS

Imajui u vidu distribuciju pljuvake u usnoj duplji, receptori foliata i circumvallate papillae su pod

uticajem sekrecije iz von Ebner-ovih lijezda, a fungiformne papile pod uticajem mjeovite pljuvake.

Istraivanja su pokazala da okusni nervi kao odgovor na stimulaciju prenose signale na ipsilateralnu

stranu salivatornog centra.

Obzirom na izrazitu povezanost pljuvake i receptora, pljuvaka ima dvije glavne uloge u percepciji

ukusa. Prva je kartkotrajna i povezana je sa inicijalnom percepcijom. Da bi sastojci hrane stimulisali

199
receptore za ukus, neophodno je da se razloe u pljuvaci, bilo rastvaranjem, hemijskom interakcijom

ili difuzijom i dilucijom. Takoe, pljuvaka sadri komponente koji mogu da stimuliu receptore i/ili

mijenjaju njihovu osjetljivost. Ona modulira odgovor na kiselo, slano i umami ukus. Svojim puferskim

djelovanjem, utie na smanjenje percepcije kiselog, dok zajedno sa endogenim salivarnim glutamatom

doprinosi percepciji ukusa umami. Dalje, puferski sistem pljuvake utie na intezitet osjeaja kiselog.

Pored toga, proteini pljuvake mogu da utiu na lubrikaciju i samim tim moda i na percepciju osobi-

na hrane kao to su mekoa i oporost, ali ne treba zanemariti i individualne varijacije. Kartkotrajno

smanjenje u protoku pljuvake skoro nema nikakvog uticaja na percepciju, dok dugotrajno smanjenje

uzrokuje histoloke promjene u vidu elijskih abnormalnosti, smanjenja broja ukusnih pupoljaka i

poveanju praga osjetljivosti.

Drugi, dugotrajniji efekti pljuvake ogledaju se u odravanju funkcije receptorskih mjesta,

obezbjeivanju njihove zatite od bakterijskih infekcija, mehanikog ili hemijskog stresa i potpoma-

ganju njihovog obnavljanja.

S druge strane, ukus je glavni stimulus za sekreciju pljuvake. Poveana sekrecija pljuvake kao od-

govor na osjeaj ukusa je refleksna. Kiselo izaziva najveu stimulaciju (5-10 ml/min), zatim slano,

slatko a najmanju ljuto. Karakteristino je da poveanje koncentracije i koliine pojedinanih stimu-

lusa, dovodi do intezivnijeg luenja pljuvake, prije nego vie njih, razliitih, koji izazivaju slabiju

sekreciju. Ukus kao i druge senzacije, pokazuje adaptaciju ako stimulacija traje koja je najvea kod

slatkog, a najmanja za kiseli okus. Neke komponente pljuvake neprekidno stimuliu receptore, to

dovodi do pojave da pljuvaku percipiramo kao tenost bez ukusa i pored prisustva soli u njenom

sastavu

Jo poneto o ulu okusa

Optimalan okus postoji pri srednjim temperaturama, dok pri niskim ili visokim temperaturama jezik

postaje gotovo neosjetljiv za okus.

200
Neki ispitanici osjete okus gorkog nakon dodira jezika s fenil-tioureom (kuaci), dok drugi to ne osjete

(nekuaci). Osjetljivost na skupinu N-C = S u tom spoju odredena je genetski i ovisi o prisustvu recep-

torskog proteina na okusnim stanicama. Svojstvo se nasljeduje dominantno, pa nekuaci, ciji je udio u

populaciji 0, 3, imaju oba gena recesivna.

Gorko se najbolje osjeca stranjim dijelom jezika (ispred papila cirkumvalata), a naslabije vrhom. Za

slano je odgovoran vrh i bocne strane jezika, dok je baza najmanje osjetljiva. Kiselo se najlake otkri-

va srednjim bocnim stranama jezika, a najtee bazom i vrhom. Sposobnost prepoznavanja slatkog naj-

jace je izraena na vrhu jezika, a najslabije na bazi. sredinje podrucje je neosjetljivo za okus u od-

raslih (ali ne i u djece).

Prag za pojedine okuse nije istog reda velicine koncentracija. Najnii je prag za okus gorkog, neto

vii za okus kiselog, a najvii za osjet slatkog i slanog.

Subjektivni doivljaj intenziteta okusa ne odgovara uvijek perifernom dogadanju. Nakon dodira s

kemijskom materije protekne vrijeme od 0, 3 do 1 sekunde prije nego se javi subjektivni osjet okusa.

Na vrku jezika najkrace je vrijeme latencije za slano, pa slatko, kiselo i najdue za gorko. Najintenzi-

vnije se okus osjeca tek nakon to djeluje podraaj nekoliko sekundi.

Adaptacija osjeta okusa nastupa vec kroz desetak sekundi i potpuna je kroz 1 do 5 minuta. Adaptacija

na saharozu ili sol pospjeuje osjet ostalih okusa. Destilirana voda izaziva osjet slatkog nakon kuanja

kiselog.

13. ULO MIRISA

Ristic Sinisa, Tepavcevic Natasa

201
13.1. Uvod

U mirisni sistem ubrajamo mirisni dio nosne sluznice, mirisne ivce i mirisna podruja centralnog

nervnog sistema (mirisni mozak, rhinencephalon). Mirisni sistem je dobro povezan sa kortikalnim i

subkortikalnim limbikim podrujima.

ulo mirisa je razliito razvijeno kod razliitih ivotinja, dobro je razvijen kod pasa, . makaka i glodara

i ove organizmi se zovu makrozmatski , a slabo kod npr. delfina, kitova i ljudi koji se zbog toga

svrstavaju u mikrozmatske organizmie. Kod ljudi je mirisni mozak redukovan samo na mali medijalni

frontalni dio modane baze.

202
Uslovi da se izazove oseaj mirisa su: Materije moraju biti: isparljive, djelimino rastvorljive u vodi (da

bi bila u kontakti sa receptorom) i djelimino rastvorljive u lipidima (da bi dole u kontakt sa

receptorom na membrani)

Mirisni put je u cjelosti ipsilateralan. Tijela primarnih aferentnih neurona mirisnog sistema su

smjetena u epitelu posebnog dijela nosne sluznice tzv. mirisno podruje ili mirisni epitel, a ne u

posebnom ganglionu kao to je sluaj kod ostalih hemijskih ula. U ovom sistemu ne postoje

subkortikalni sekundarni ulni neuroni, ve aksoni primarnih aferentnih neurona mirisnog sistema
203
direktno ulaze u primitivnu mirisnu modanu koru. Primarni aferentni neuroni neprekidno umiru, a

zamjenjuju ih novi primarni neuroni koji se stvaraju iz bazalnih elija mirisnog epitela;

Mirisni put poinje bipolarnim mirisnim neuronima smjetenim u mirisnom dijelu nosne sluznice,

kojih ima po 3 miliona na svakoj strani. Aksoni mirisnih neurona oblikuju 100 ili vie niti mirisnog

ivca (fila olfactoria), koji kroz otvore na etmoidalnoj kosti ulaze u lobanjsku upljinu i sinaptiki

zavravaju u mirisnoj lukovici. Sve niti mirisnog ivca sainjavaju mirisni nerv, jedini periferni ivac

koji je direktno povezan s telencefalonom. Dendriti mirisnih neurona dospjevaju do povrine mirisne

sluznice, koju obrazuju zajedno sa potpornim, bazalnim elijama. Kod ljudi, mirisni neuroni ive

mjesec dana i potom umiru, a stalno ih nadomjetaju nove ulne elije koji se stvaraju iz bazalnih

elija.

204
Broj odoransa, tj. mirisa koje jedinka sa normalno razvijenim mirisnim sistemom moze registrovati je

jako veliki. U odreenim sluajevima registrovana je nemogunost identifikacije odreenih mirisa, i

taj poremeaj nazvan je anosmija. Anosmija je eto ograniena na odreene mirise. Za te mirise se

smatra da pripadaju grupi jednostavnih mirisa za koje potoje odgovarajui mirisni receptori, koji u

ovom sluaju vjerovatno nedostaju ili su funkcionalno inaktivni. Sposobnost identifikacije odoranasa

smanjuje se starenjem, i to pretstavlja fizioloku anosmiju. S obzirom da je ljudska populacija

evolucijom prevazila bitnost mirisnog sistema za odravanje vrste, neosporan je uticaj ovog sistema

na kvalitet ivot, to nije zanemarljivo, tako da anosmija bitno utie na smanjeno uivanje u hrani, ne

mogunost prepoznavanje pokvarenih namjernica, nemogunost detekcije tetnih ili ugodnih

materije itd.

205
13.2. Transdukcija mirisnih signala

Sistem za transdukciju mirisnih signala lokalizovan je na olfaktornim cilijama koje sadre mirisne

receptore, a medjusobno se isprepliu kroz itav povrinski sloj mirisne sluznice. Proces transdukcije

mirisnih informacija poinje vezivanjem odoransa za specifini receptor na vanjskoj povrini cilija.

Mirisni receptori djeluju poput metabotropnih receptora, pri emu kljunu ulogu ima trimerni G-

protein, Golf. Posredstvom metabotropnih receptora i Golf proteina, niz razliitih odoransnih

molekula aktivise adenilil ciklaze (AC) I pojaava sintezu cAMP u cilijama ulnih neurona. Neke

odoransne molekule aktiviraju sistem inozitolnih fosfata (IP3 i DAG).

Cilije ulnih neurona pokrivene su sa velikom koliinom sluzi, u kojoj ima mnogo specifinog proteina,

OBP (engl. odorant binding protein), koji visokim afinitetom vee molekule mirisnih materije. OBP

lue Bowmanove lijezde mirisne sluznice, ove ljezde takodje proizvode vodenastu sluz koja

omogucava vlaenje i ispiranje njune sluznice. Funkcija OBP nije poznata; vjerovatno pomae

koncentriranju odorantnih molekula u blizini receptora, slui kao nosa odorantnih molekula koji nisu

topljive u vodenatoj sluzi, a moda slui i odstranjivanju odorantnih molekula iz sluzi.

Aktivacija sistema II glasnika osjetnih neurona uzrokuje u njima nastanak receptorskog potencijala

(depolarizacije) otvaranjem jonskih kanala. Kod sisara receptorski potencijal mirisnih elija nastaje

dominantno posredstvom ciklinih nukleotid kontrolisanih jonskih kanala. Mirisni receptorski neuropi

sadre mirisno-specificni G protein (Golf), koji aktiviu mirisno-specifinu adenilat ciklazu. Poveanje

koncentracije cAMP uzrokuju otvaranje sa njima povezanih jonskih kanala te se poveava ulazna

struja Na+ I Ca2+, usled ega nastaje depolarizacija neurona.

206
Za aktiviranje receptora i prenoenje informacija bitna je koncentracija odoransa u vazduhu.

Promjena koncentracije odoranasa mjenja latenciju odgovora, trajanje odgovora, i-ili frekvencu
207
okidanja pojedinanih neurona, svaki od njih alje dodatne informacije o koncentraciji odoransa u

okruenju prema centralnom nervnom sistemu. Mirisni neuroni se adaptiraju kada su izloeni

kontinuiranom dejstvu bilo istih, bilo razliitih stimulusa. Adaptacija se ispoljava subjektivno kao

smanjenje spesobnosti da se identifikuje ili razlikuje prisustvo stimulusa tokom njegovog dugotrajnoj

dejstva na receptor.

Mirisni neuroni reaguju adaptacijom na taj nain to smanjenju frekvenciju okidanja akcionih

potencijala u odgovoru na kontinuirano prisustvo odoranasa. Mehanizmi adaptacije mirisnih

receptorskih elija ukljuuju poveanje vezivanja Ca2+ za kalmodulin, to smanjuje osjetljivost kanala

prema cAMP; i izbacivanje Ca2+ kroz aktivisane Na+/Ca2+ izmjenjivake proteine, to uzrokuje

smanjenje amplitude receptorskog potencijala odnosno smanjuje frekvencije okidanja akcionih

potencijala u mirisnim neuronima.

13.3.. Mirisni receptori i kodiranje mirisne informacije

Specifinost transdukcije olfaktornog signala najvjerovatnije je rezultat razliitosti molekula mirisnih

receptora prisutnuh u mirisnom epitelu. Rauna se da genom ovjeka sadri oko 500-750 gena za

mirisne receptore, medjutim otprilike 75% tih gena ne kodira sintezu odredjenog proteina, pa broj

funkcionalnih humanih mirisnih receptora iznosi samo 100-200. Relativno mali broj tipova mirisnih

receptora moe biti objanjenje ovjeka kao mikrozminog organizma. Kombinacija ovako malog

broja mirisnih receptora ipak omoguava ovjeku da moe uoiti i-ili razlikovati veliki broj razliitih

mirisa. Svaki mirisni receptorski neuron ispoljava samo jedan ili svega nekoliko mirisnih receptorskih

proteina. Pri tome razliiti odoransi aktiviu molekularno i protorno razliite grupe mirisnih

receptorskih neurona. Pojedinani odorans moe aktivisati multiple receptore, ali i individualni

receptori mogu biti aktivisani multiplim odoransima. Zavisno od receptorske molekule koje

208
posjeduju, odreeni mirisni neuroni ispoljavaju izraenu osjetljivost na odreene hemijske stimuluse,

dok se drugi aktiviu drugim odoransima. Takoe, mirisni receptorski neuron moe posjedovati

razliit prag nadraaja za odreene odoranse. Na taj nain odreeni neuron moe ostati nepodraen

pri prisustvu odoransa u koncentraciji koja je dovoljna za aktivaciju nekog drugog mirisnog

receptorskog neurona. To moe biti objanjenje zato se percepcija mirisa mjenja u funkciji

koncentracije odoranse.

Akcioni potencijal kroz mirisni ivac putuje do njune lukovice, gdje je smjetena prva sinapsa

mirisnog puta Neuroni sa specifinim receptorima lokalizovani su u razliitim dijelovima mirisnog

epitela. Takoe neuroni sa specifinim receptorima se projektuju u specifinim setovima glomerula

mirisne lukovice. Na taj nain potoji prostorna povezanost izmedju dijelova mirisnog epitela i

mirisne lukovice koji se aktiviu istim mirisnim stimulusom (tzv. odorotopna organizacija), to

predstavlja jedan od univerzalnih principa u funkcionalnoj organizaciji mozga, koji se naziva

prostorno kodiranje. Treba napomenuti da je prostorno kodiranje u mirisnom sistemu mnogo slabije

izraeno u odnosu na isti fenomen kod vidnog sistema (tzv. retinotopska organizacija)

209
14. ULO OKUSA

Ristic Sinisa, Tepavcevic Natasa

14.1. Uvod

Da bi se aktiviralo ulo okusa sastojci hrane bi trebalo da dou u usnu upljinu gdje stupaju u

interakciju sa okusnim receptorima koji prevode informacije o okusnim materijama (identitet,

koncentracija, zadovoljstvo pri unoenju u usne duplju ovaj kvalitet je individualan, ali u bitnoj mjeri

zavisi i od kulturolokih obiljeja) u receptorski potencijal. Ove informacije pripremaju digestivni

sistem na dolazeu hranu uzrokujui salivaciju, vakanje, te aktiviraju peristaltiku . Refleksa

210
povraanja moze da se aktivira ukoliko se supstanca ocjeni kao nepoeljna odnosno toksina.

Iako se danas govori o postojanju 5 osnovnih vrste okusa (slatko, gorko, kiselo, slano i umami),

pokazalo se da mjeavine razliitih hemikalija uzrokuju nastanak brojnih i razliitih okusnih senzacija,

iji je broj praktino neogranien. Kad ljudi u svakodnevnom ivotu govore o okusu hrane ili pia,

eto pritom misle na kombinaciju okusa I mirisa, tj. na aromu hrane i pica. Somatski senzorni

receptori (mehanoreceptori i termoreceptori) koji su smjeteni u usnoj dupljio nam daju informacije

o teksturi i temperaturi uneene hrane receptora , koje se preko trigeminalnog i ostalih senzornih

kranijalnih nerava prenose do talamusa i somatosenzitivnih podruja modane kore.

211
14.1. Periferni okusni sistem - okusni receptori

Okusni put poinje ulnim okusnim pupoljcima smjetenim u tri vrste jezinih papila u etiri

karakteristina podruja jezika (na dorzalnoj povrini jezika, u podruju korijena, vrha i rubova jezika),

a zavrava u okusnim podrujima modane kore (frontoparijetalnom operkulumu i inzularnoj kori).

Okusni osjetni organi (okusni pupoljci) smjeteni su u zidovima gustativnih papila i mekog nepca:

1) Papillae circumvallatae (okruglaste papile) -48% jezickih papila - u obliku slova V rasporeene na

granici prednje 2/3 i zadnjoj treini jezika, na tzv. cirkumvalatnoj liniji. Ima ih 10 do 12. Prenose

senzacije gorkog i slanog, a inervisane su IX kranijalnim nervom

2) Papillae fungiformes (gljivoidne papile) -18% jezickih papilla - su manje, ratrkane izmedu

filiformnih papila, a smjetene su uglavnom uz rubove jezika i najbrojnije su na vrhu jezika. Dobro su
212
prokrvljene i zbog toga imaju izgled crvenih taaka. Inervisene su preko chorde tympani (n. Facialis).

Svaka fungiformna papila ima 2 do 5 okusnih pupoljaka.

3) Papillae foliatae (lisnate papile) -34% jezinih papilla- smjetene su uglavnom dorzalno na zadnjem

kraju jezika, po oko 600 sa svake strane, a okusne pupoljke imaju u pukotinama izmeu susjednih

lisnatih papilla. Inervisane su IX kranijalnim nervom, a prenose senzaciju kiselog

4)papillae filliformes (vlaknaste papile) - prekrivaju cijelu dorzalnu povrinu jezika i jedine ne sadre

okusne pupoljke pa ne pretstavljaju gustatorne papile i nisu dio okusnog sistema. One oblau cijelu

povrinu jezika (bijel jezik), a u nekim oboljenjima, kao npr. anemija, se redukuju, pa jezik biva

crvenkasto, sjajno prebojen.

Ekstalingvalne papile su smjetene van jezika: na mekom i tvrdom nepcu, epiglotisu, farinksu,

larinksu.

Veina materija koje podrauju okusne receptore su neisparljive, hidrofilne molekule rastvorljive u

pljuvaki, inae nee doi do aktivacije receptora. Mali otvor u epitelu, koji se nalazi odmah iznad

213
okusnog pupoljka, predstavlja okusni otvor (porus gustatorius), i kroz njega pljuvaka, s otopljenim

komadiima hrane, dolazi do apikalne povrine receptornih elija okusnog pupoljka. . Svaki okusni

pupoljak sadri oko 50 ulnih elija, a te elije ive 10 do 14 dana, potom umiru, a zamjenjuju ih nove,

nastale od bazalnih i potpornih elija. ulne elije na apikalnoj povrini imaju mikrovile koje kupa

pljuvaka s otopljenim materijema. Zavreci primarnih aferentnih aksona uspostavljaju sinapse s

bazalnim dijelovima ulnih elija.

14.2. PERCEPCIJA OKUSA KOD OVJEKA - Stvaranje AP na gustativnim receptorima

ulne elije su smjetenena na apikalnoj povrini s mikrovilima i posjeduju metabotropne i

jonotropne receptore i razne jonske kanale. Materije koji izazivaju okus gorkog i slatkog pretpostavlja

214
se da djeluju preko metabotropnih, a materije koje izazivaju okus kiselog i slanog djeluju preko

jonotropnih receptora.

Starenjem se smanjuje sposobnost percepcije okusa vjerovatno usljed postepenog smanjenja broja

okusnih pupoljaka, jer je slabije njihovo obnavljanje na mjestu unitenih elija.

14.3. transdukcija okusnog signala

215
Okusni receptori usne duplje (Prednje 2/3 jezika chorda tympani - VII nerv, Zadnji deo jezika IX

nerv i Baza jezika X nerv). Receptori za okus su smjeteni u gustativnim papilama jezika, ali

neravnomjerno - receptori za slano i slatko su najbrojniji na vrhu jezika, za kiselo na ivicama, za gorko

na korijenu jezika i epiglotisu. Peta osnovna vrsta okusa umami- identifikovana je u prvi put u

Japanu 1990god. , i njegovi receptori su malobrojni.

Vezanje materije za receptore smjetene u membrani mikrovila dovodi do depolarizacije ulne elije i

pojaane egzocitoze neurotransmitera ulne elije u sinaptiku pukotinu. u proces transdukcije se

ukljuuju jonski kanali i apikalne i bazolateralne membrane. U jonske kanale spadaju voltano zavisni

Na+, K+, i Ca2+ kanali koji proizvode depolariue potencijale kada okusne elije reaguju sa hemijskim

stimulusima. Receptorski potencijal troi Ca2+ za fuziju sinaptikih vezikula I sinaptiku transmisiju,

odakle se nastavlja akcioni potencijal kroz aferentni neuron. to je jaa koncentracija tastansa , vei

je stepen depolarizacije membrane okusnih receptorskih elija. Okusni receptori spadaju u brzo-

adaptirajuce, naime stepen njihove aktivnost se naglo smanjuje u kratkom vremenu iako je stimulus I

dalje prisutan

216
Generisanje receptorskog potencijala usljed dejstva razlicitih vrsta osnovnih ukusa na rerceptore

SLAN UKUS: NaCl Na+ joni - depolarizacija ulazak Ca++ jona i okidanje AP u senzornom nervu.

ALDOSTERON poveava broj receptora za slano. ALDOSTERON regulie nivo Na+

KISEO UKUS: osetljivost na H+ jone. H+ joni blokiraju K+ kanale - generisanje AP na senzornom

neuronu. Pri istoj H+ aktivnosti, slabe organske kiseline kao to je limunska kiselina izazivaju

drugaiji osjeaj kiselog od hlorne kiseline, dok jake neorganske kiseline kao to su HCl, HNO3 I

H2SO4 imaju slian okus

217
 Sladak ukus: saharoza (glukoza i fruktoza) Vezuju se za G-protein zavisni receptor. svaki receptor

sadri dve subjedinice: T1R1 (fungiformne), T1R2 (foliate, cirkumvalate) i T1R3 u 30% ostalih

receptora- Aktivacija adenilat ciklaze - Formiranje cAMP - Zatvaranje K+ kanala- depolarizacija

Gorak ukus; Kinin, feniltriokarbamid (PTC) podrazuje G-protein zavisni receptor - cAMP

oslobaanje Ca++ iz EPR - Oslobaanje neurotransmitera na sinapsi senzornog neurona

UMAMI UKUS: Glutaminska kiselina, natrijumglutamat (MSG) - glavni satojak soja sosa. - G-

protein vezujui receptor. T1R1, T1R3. -Ca++ kanali- depolarizacija, metabotropni glutamatni

receptor 4 - mGluR4

14.4. Individualni odgovor na razliite tastanse

ulo okusa je individualno razvijeno. Kod djece je ulo okusa jae izraeno zbog velikog broja aktivnih

receptora, koji se starenjem smenjuju i do 5 puta. Zbog toga djeca vie izbjegavaju odreenu hranu

nego odrasli ljudi.

Oko 35% americke populacije ne moe da osjeti gorku komponentu phenylthiocarbamide (PTC), ali

mogu da osjete kinin I kofein koji takoe izazivaju gorku senzaciju. Ljudi mogu biti podjeljeni u 2

grupe sa razliitim senzacijama za gorku komponentu koja sadri N C=S grupu pronaenu u PTC.

Razlika izmeu ovih osoba je u prisustvu autosomnog gena (Ptc) sa dominantnim (tasters) I

recesivnim (nontasters) alelima. Osobe koje su jako osjetljivi na PTC ili njegove analoge se nazivaju

supertastersi i imaju jae izraeno ulo okusa, te izbjegavaju odredjenu hranu kao to je grejpfrut,

zeleni aj i brokuli koji sadre gorku okusnu komponentu.

14.5. PRAG ZA UKUS i intenzitet ukusa

218
Prag za ukus je najmanji intenzitet nadraaja koji moe da izazove oseaj ukusa. Frekvenca

izazvanih akcionih potencijala determinie jainu i intenzitet ukusa (npr. manje ili vie slatko)

determinie frekvenca akcionog potencijala. Prag je najveci za slano, potom dolaze slatko, kiselo i

gorko a najmanji a umami.

14.6 Centralna obrada okusnih informacija

Osnovne senzacije okusa se prenose neuronima gustativnog sistema. Podraaj iz receptora prenosi se

putem neurona, ija su tijela smjetena u ganglion geniculi nervi facialis, ganglion inferius nervi

glossopharyngei i ganglion inferius n. vagi. Aksoni neurona ovih ganglija formiraju snop tractus

solitarius (prvi neuron), koji zavri na nucleus tractus solitarii (polus gustatorius). N. facialis, tj.

Intermedius( Vll bis) preko chordae tympani prenosi podraaj iz papila prednje dvije treine jezika

(papile valate), dok nervus vagus prenosi podraaje iz papila epiglotisa i gornjeg dijela jednjaka.
219
Vlaknima tractus solitariusa prikljuuju se i vlakna n. trigeminusa koja dolaze iz sluznice nosne i usne

upljine, a takoe i vlakna n. vagusa iz sluznice larinksa i bronha. Prema tome, tractus solitarius ne

prenosi samo senzacije okusa, ve i reflekse kihanja i kaljanja. Aksoni neurona nc. tractus solitarii u

sklopu lemniscus medialis idu kroz modano stablo i zavre na nc. ventralis posteromedialis thalami.

Odatle aksoni lll neurona odlaze u somatosenzorni korteks (area 3, 1, 2) i to njegov donji dio blizu

poruja za ulo dodira sa jezika.

INFORMACIJE O UKUSU distribuira se prema SOMATOSENZORNOJ KORI koja je zaduzena za svesnu

percepciju ukusa i premea HIPOTALAMUSu, AMIGDALAma I INSULi a ova su podrucja zaduzena za

detekciju oseajne komponente ukusa tj formiranje ponaajnog odgovora na prisutnu okusnu draz,

220
221
1.5,1.PLJUVAKA I UKUS

Ukus predstavlja jedno od osnovnih ula, koji je od velikog znaaja za ivot svake individue.

Receptori ula ukusa se nalaze na dorzumu jezika, mekom nepcu, epiglotisu, faringealnom zidu i

ezofagusu, a prema usnoj duplji su eksponirani preko pora ispunjenih pljuvakom. Imajui u vidu

distribuciju pljuvake u usnoj duplji, receptori foliata i circumvallate papillae su pod uticajem

sekrecije iz von Ebner-ovih lijezda, a fungiformne papile pod uticajem mjeovite pljuvake. Obzirom

na izarazitu povezanost pljuvake i receptora, pljuvaka ima dvije glavne uloge u percepciji ukusa.

Prva je kartkotrajna i povezana je sa inicijalnom percepcijom. Da bi sastojci hrane stimulisali

receptore za ukus, neophodno je da se razloe u pljuvaci, bilo rastvaranjem, hemijskom interakcijom

ili difuzijom i dilucijom. Takoe, pljuvaka sadri komponente koji mogu da stimuliu receptore i/ili

mijenjaju njihovu osjetljivost. Ona modulira odgovor na kiselo, slano i umami ukus. Svojim puferskim
222
djelovanjem, utie na smanjenje percepcije kiselog, dok zajedno sa endogenim slaivarnim

glutamatom doprinosi percepciji ukusa umami. Aktivnost enzima lipaze, koja zapoinje digestiju

skroba, moe da rezultira in a drop debljine hrane. Dalje, puferski sistem pljuvake utie na intezitet

osjeaja kiselog. Pored toga, proteini pljuvake mogu da utiu na lubrikaciju i samim tim moda i na

percepciju osobina hrane kao to su mekoa i oporost, ali ne treba zanemariti i individualne varijacije.

Kartkotrajno smanjenje u protoku pljuvake skoro nema nikakvog uticaja na percepciju, dok

dugotrajno smanjenje uzrokuje histoloke promjene u vidu elijskih abnormalnosti, smanjenja broja

ukusnih pupoljaka i poveanju praga osjetljivosti. Drugi, dugotrajniji efekti pljuvake ogledaju se u

odravanju funkcije receptorskih mjesta, obezbjeivanju njihove zatite od bakterijskih infekcija,

mehanikog ili hemijskog stresa i potpomaganju njihovog obnavljanja.

S druge strane, ukus je glavni stimulus za sekreciju pljuvake. U osnovi razlikuju se etiri

osnovna ukusa: slatko, slano kiselo i ljuto, kao i tzv. umami, ukus koji izaziva glutamat i neki

ribonukleotidi. Svaki od ovih osnovnih ukusa je zasnovan na razliitim transdukcionim sistemima u

pojedinanom receptoru vodei ka depolarizaciji i stvaranju akcionog potencijala. Tako dolazi do

oslobaanja neurotransmitera, koji stimuliui gustatorna aferentna vlakna prenose impulse do viih

centara. Svaka receptorna elija, ipak, odgovara u razliitom stepenu na supstance koje imaju vie od

jedne kategorije ukusa. ak je percepcija ukusa zavisna od senzornih impulsa za bol (vrela zainjena

hrane), temperature i teksture hrane, preko trigeminalnog nerva. Autonomni nervni put kojim se

prenose informacije o ukusu zapoinje od receptora i ide preko mijelinskih aksona do jedra tractus

solitarius-a, gdje se sinaptiki prekopavaju. Drugi neuron prenosi signale do talamusa, koji je u vezi

sa donjim dijelovima gyrus postcentralis i gyrus hypocampus. Podruja jezika koja inervie facijalni

nerv reguje na stimuluse slatkog, slanog i kiselog, dok je dorzum vie osjetljiv na kiselo i ljuto.

Podruja koja su inervisana vlaknima n. glossopharingeus- circumvallate papillae jezika i nepce i

223
vlaknima n. vagus-a-tonzile, epiglotis i pharynx reaguju na ljuto. Ovi senzorni nervi kao odgovor na

stimulaciju prenose signale na ipsilateralnu stranu salivatornog centra.

Poveana sekrecija pljuvake kao odgovor na osjeaj ukusa je refleksna. Kiselo izaziva najveu

stimulaciju (5-10 ml/min), zatim slano, slatko a najmanju ljuto. Karakteristino je da poveanje

koncentracije i koliine pojedinanih stimulusa, dovodi do intezivnijeg luenja pljuvake, prije nego

vie njih, razliitih, koji izazivaju slabiju sekreciju. Ukus kao i druge senzacije, pokazuje adaptaciju ako

stimulacija traje koja je najvea kod slatkog, a najmanja za kiseli okus. Neke komponente pljuvake

neprekidno stimuliu receptore, to dovodi do pojave da pljuvaku percipiramo kao tenost bez

ukusa i pored prisustva soli u njenom sastavu

Literatura

1. Allan I. Basbaum, M. Catherine Bushnell, David V, Smith, Gary K. Beauchamp, Stuart J Firestein,

Pet, The Senses: A Comprehensive Reference, Six-Volume Set, Volume 1-6 Academic Press,

2007

2. Richard L. Doty Handbook of Olfaction and Gustation, First Edition (Neurological Disease and

Therapy), Marcel Dekker, 1994

3. Peter Doherty, Warrick J. Brewer, David Castle, Christos Pantelis Olfaction and the Brain,

Cambridge University Press, 2006

4. Llorens J. The physiology of taste and smell: how and why we sense flavors. Water Sci Technol.

2004;49(9):1-10.

224
5. Stillman JA. Gustation: intersensory experience par excellence. Perception. 2002;31(12):1491-

500.

6. Bartoshuk LM, Beauchamp GK. Chemical senses. Annu Rev Psychol. 1994;45:419-49.

7. Linden RW. Taste. Br Dent J. 1993 Oct 9;175(7):243-53.

8. Wysocki CJ, Pelchat ML. The effects of aging on the human sense of smell and its relationship to

food choice. Crit Rev Food Sci Nutr. 1993; 33(1):63-82.

9. Miles, Timothy S. , Nauntofte, Birgitte, and Svensson, Peter, Clinical Oral Physiology,

Quintessence Publising Co, 2004

225
226
15 POGLAVLJE - ULOGE USNE DUPLJE U GOVORNOJ KOMUNIKACIJI

Nadica Jovanovi Simi

Sinia Risti

Nada Dobrota Davidovi

15.1. VERBALNA KOMUNIKACIJA

Komunikacija je odnos meu jedinkama, i zato je uvek i interakcija. Komunikacija se moe razmatrati

i definisati kako sa razliitih aspekata, tako i u odnosu na stanovite nauke sa koje se posmatra. Ipak,

podela komunikacije na verbalnu i neverbalnu, osnovna je u svim dosadanjim teorijskim

razmatranjima. Verbalna komunikacija je jedinstvena sposobnost karakteristina samo za ljudsku

vrstu. Zasnovana je na razliitim vrstama znakova, prvenstveno na simbolima. Iz tog razloga, verbalna

komunikacija se naziva i simbolikom komunikacijom. Simboli se povezuju u sloene simbolike

sisteme po odreenim pravilima, tvorei gotovo neogranien broj znaenja. Tako, dopunjena

neverbalnom komunikacijom koja se ostvaruje signalima, verbalna komunikacija postaje jedinstvena

sposobnost svojestvena oveku, koji je od svih ivih bia jedini sposoban da ostvaruje multimodalnu

komunikaciju. Sa aspekta logopedije koja se bavi prouavanjem strukture i funkcije verbalne

komunikacije, i njenom patologijom, najpreciznija je Andersenova definicija komunikacije koja

glasi.Komunikacija je dinamian proces u kome ovek svesno ili nesvesno afektira saznanje drugog

kroz materijal ili dejstva upotrebljena simbolikim putevima (Keneth E. Andersen, 1971). Ipak,

227
najvanije je istai zajedniku komponentu svih postojeih teorijskih razmatranja o komunikaciji, da

je cilj komunikacije prenoenje poruke. Sam proces prenoenje poruke simbolikim putevima

objanjavaju mnoge nauke (medicina, filozofija, psihologija, lingvistika, sociologija, logopedija,

kibernetika itd.), ali ni jedna ne spori da se simboliki sistem komunikacije, kao to je sistem verbalne

komunikacije, zasniva se, pre svega, na biolokim osnovama datog naslea.

15.2. NEUROBIOLOSKE OSNOVE VERBALNE KOMUNIKACIJE

Verbalan komunikacija se ostvaruje pomou sredstava komunikacije, a to su: govor, jezik, glas, sluh,

itanje i pisanje. Verbalnu komunikaciju nazivamo jo i govornom komunikacijom. Vano je istai da

govor kao sposobnost, i govorenje kao govor koji zvui (artikulacija) nisu jedno te isto. Govor se

definie kao jezik u akciji, kao realizacija verbalnog simbolikog sistema. U praksi verbalne

komunikacije, govor i jezik ne mogu se odvojiti ali ni poistoveivati. Govor kao sposobnost ima dva

aspekta: razumevanje govora (perceptivno/receptivni aspekt, unutranji govor) i govornu produkciju

(ekspresivni aspekt, spoljanji govor). Poznato je da se hronoloki najpre razvija razumevenje govora

(dete prvo razume verbalne naloge i spunjava ih i pre nego to progovori), a zatim govorna

produkcija (samoinicijatvna komunikacija govorom koji zvui).

Govor, itanje i pisanje su kontrolisani iz lijeve hemisfere, a manje se zna o ulozi desne hemisfere i

subkortikalnim zonama u ovim funkcijama, ali istrazivanja pokazuju da bi lijevi talamus mogao imati

ulogu u govornim funkcijama. Leksiko i gramatiko znanje pokazuje hemisfernu specijalizaciju.Govor

i jezike funkcije su predominantno funkcija leve hemisfere tj lijeva hemisfera je dominantna za

govor, ali i praksiju. Desna hemisfera ima ulogu u razumevanje prozodije (boje i tonaliteta verbalnog

iskaza), ali ona nema sposobnost obrade gramatikih relacija i znaajna je za uenje novog jezika,

usvajanje novih rei, a takodje i za prostornu organizaciju i Panju. Procesi jezika i govora rijetko su

228
prisutni u obje hemisfere. Iako stjecanje jezika ukljuuje uenje, istraivanja su pokazala da je velik

dio toga procesa uroen

Mozak procesira jezik pomocu najmanje tri medjusobno povezana seta nervnih struktura.

1. velika grupa nervnih sistema u ljevoj I u desnoj cerebralnoj hemisferi predstavlja nejezicne

interakcije izmedju tijela I okolisa, tj. sve ono sta osoba radi, percipira, misli ili osjeca dok se

krece u svijetu.

2. manji broj nervnih sistema, vecim djelom lociranih u lijevoj hemisferi predstavljaju foneme,

kombinacije fonema I sintakticka pravila za spajanje rijeci.

3. set struktura, vecim djelom lociran u lijevoj hemisferi, posreduje izmedju prva dva. Moze

primiti koncept I stimulirati produkciju rijeci I njihovih oblika ili moze primiti rijeci I potaknuti

mozak da evocira odgovarajuce koncepte.

Pri tome veliki set nervnih struktura odgovoran je za predstavljanje koncepta; dok manji set formira

rijeci I recenice.

Identifikovano je nekoliko zona velikog mozga koje su ukljuene u govornu komunikaciju

Motorna ili Broca zona koja obuhvata donji deo premotorne frontalne kore

Senzorne zone:

Wernicke zona koja obuhvata gornji i zadnji deo prve temporalne vijuge i

girus angularis smjesten izmedju ovog podrucja i vidne kore

Fasciculus arcuatus, put koji povezuje povezuje Broca i Wernicke zonu

229
15.2.1. Senzorne komponente govora

Senzorna komponenta govora razlikuje se kod usmenog i pisanog govora. Kod usmenog govora

auditivna area analizira zvune informacije dok Vernikeova area daje smisao zvunim senzacijama.

itanje (pisani govor) predstavlja proces koji ukljuuje: vizuelni ulaz (vidna kora) koji vrsi

prepoznavanje vizuospacijalnih karakteristika grafema, CENTRALNI PROCESOR u kome se vrsi

230
pretraivanje/prepoznavanje slova i rei u centralnom jezikom skladitu (girus angularis) i govorni

izlaz u kome se vrsi prevoenje prepoznatih slova i rei u foneme (Wernikeova zona)

Wernicke zona pripada opstem (heteromodalnom) asocijativnom korteksu i njene funkcije su da

deponuje memoriju za zvukove, pretvara zvukove u rijeci, obrazuje senzitivnu matricu za rijeci,

omogucava razumjevanje izgovorenog i napisanog itd

15.2.2. Motorne komponente govora

Fizioloska osnova ekspresivnog govora podrazumjeva pokretanje funkcije motorne zone za govor

(Broka), dominantne, u desnjaka najcesce lijeve hemisphere gdje se stvara sablon inervacije govorne

muskulature tj njihove precizne motorne komande koje su potrebne za artikulisanje rijei I obrazuje

motornu matricu za kinetske slike rijei, pri cemu se govor osmisljen u Wernike podrucju prevodi

posredstvom fasciculus arcuatusa na nivo motornog akta. Ovako stvoren sablon inervacije misica koji

su ukljuceni u govor prenosi se iz Broka centra do motornog homunkulusa primarne motorne kore

koja aktivie pojedinacne miie koji uestvuju u izgovoru rijei, do kojih informacije dolaze

kortikobulbarnih vlaknima buduci da su pomenuti misici inervisani putem odgovarajucih motornih

neurona prvenstveno mozdanog stable, organizovanih u motorna jedra odredjenih kapitalnih nerava.

Istrazivanja kod kojih je posmatran protok krvi za vrijeme razliitih aktivnosti pokazala su:

kod sluanja i gledanja rijei dolazi do odvojenog procesiranje vidnih i slusnih stimulusa

kod ponavljanja rijei bilateralno se aktiviraju motorna i suplementarna podruja kore

kod povezivanja rijei aktivira se frontalni reanj (osobito lijevi)

231
15.3. Razvoj govora

Razvoj govora (izgovora, govora koji zvui), tee postepeno, uz napredovanja i zastoje. Osnovni

faktori ubrzavanja i usporavanja razvoja ekspresivne forme jezika, to predstavlja kompleksnu

funkciju, su bioloki faktori, stimulisanje iz okruujue sredine, psiholoki faktori i razvijenost

auditivne percepcije. Ovaj razvoj traje do osme godine ivota, po nekim autorima i do devete, kada se

samtra da je govor automatizovan. Poetak stvaranja govornog sistema, poklapa se s poetkom

lingvistike faze kod dece, pod ime se podrazumeva osmiljena upotreba kombinacija glasova.

Meutim sami glasovi, tanije elementi buduih fonema (intonacija i ritam) kao najmanjih govorno-

jezikih jedinica koje nose znaenje, pojavljuju se jo u fazi vokalne igre. Nakon faze vokalne igre, koja

se ispoljava kroz gukanje i brbljanje, nastaju diferencirane foneme, koje se javljaju po odreenom

rasporedu. Javljanje fonema zavisi od nekoliko faktora, i kod dece se moe desiti sa vremenskim

odstupanjima, ali po uvek istom redosledu. Prve rei u sebi sadre plozive, i to labijalne p i b,

dentalne t i d, njihove nazalne varijante m i n, kao i vokal a. Zbog toga su i prve rei koje se javljaju

mama, baba, tata. Ovom repetitivnom ponaanju u vokalnoj igri, odrasli esto pridodaju znaenje

udvojenim slogovima ma- ba-ta, i proglaavaju ih smisaonim reima, pa misle da ih beba doziva i

obraa se ba njima, to naravno nije tano. Iz ovih osnovnih struktura kombinacija konsonanata i

vokala, izdiferencirae se vremenom i druge rei.. Smatara se da je do tree godine razvoj baze

govora zavren.. To ne znai da dete sve glasove izgovara ispravno. U razliitim fonetskim

kontekstima glasovi se izgovaraju razliito, i dete sluanjem i ponavljanjem usavrava finese u

artikulaciji. Hronologija javljanja glasova je takva da dete do kraja prve godine usvaja foneme a, b, v,

m, p, t, d; druge g, i, f, n; tree e, u, nj, o, h, k; etvrte s, , z, c, , l, lj, r i do kraja pete j, , , , d. Ove

norme treba uzeti kao orijentacione, i uvek imati u vidu individualne razlike u sazrevanju. Ipak,

znaajna odstupanja od navedene hronologije najee ukazuju na poremeaje koji iziskuju tretman.

Odstupanja i artikulaciji glasova nazivaju se poremeaji artikulacije.

232
Do poremeaja artikulacije moe doi iz razliitih razloga, ali se svi oni ogledaju na planu zajednikih

osobina glasova, a to su elementi neophodni za njihovo generisanje: protok i oblikovanje vazdune

struje, mesto tvorbe glasova, i prisustvo ili odsustvo zvunosti. Protok vazdune struje je znaajan jer

pogrean smer vazdune struje dovodi do razliitih distorzija ili ak i do nemogunosti izgovora

pojedinih glasova.

Veoma vano mesto u artikulaciji ima pregrada stvorena artikulacionim organima. Ona ima zadatak

da potpuno zaustavi protok vazdune struje, kao to je to sluaj kod ploziva, da doprinese

modeliranju rezonatora i skrene tok vazdune struje (laterali i nazali), Nepotpuna pregrada dovodi do

distorzije glasova.

Iako svi govorni organi uestvuju u izgovoru jednog glasa, od prirode glasa zavisi njihova vea ili

manja angaovanost. Poznavanje podruja tvorbe nekog glasa i njegove funkcionalnosti u govoru,

znaajno je za pravilnu artikulaciju ili korekciju nepravilne artikulacije, bilo vebanjem ili operativno u

sluaju anomalija.

Oni glasovi koji se formiraju sklapanjem usana, a drugi govorni organi aktivno ne uestvuju u njihovoj

artikulaciji, nazivaju se bilabijalni glasovi. To su plozivi P i B, kao i nazal M. Prilikom artikulacije P, B, M

samo su usne angaovane u formiranju prednje pregrade kojom je zaustavljena vazduna struja u

prolazu iz plua. Pri izgovoru P i B meko nepce je podignuto za vreme okluzije i eksplozije, a kod glasa

M meko nepce je sputeno da bi se u trenutku podizanja pregrade podiglo.

Jedna grupa glasova formira se doticanjem ivice ili unutranje strane donje usne ivicom

gornjih sekutia, pa te suglasnike nazivamo labiodentalnim. To su frikativi F i V. Ostali govorni organi

ne uestvuju aktivno u formiranju ovih frikativa. Meko nepce je podignuto i prolaz vazdunoj struji za

nosne upljine je spreen.

233
 Grupa glasova koja se formira doticanjem vrha jezika o zadnji prostor gornjih sekutia, ili se

jezik naslanja na gamu gornjih sekutia ili na postdentalni prostor naziva se dentalima ili

postdentalima. To su glasovi T, D, N i pri njihovom izgovoru meko nepce je podignuto.

Prilino velika grupa glasova se formira prednjim delom jezika koji se uzdie prema

alveolarnom prostoru ili prema prednjem delu krova usta, pa ih nazivamo prednjenepanim

suglasnicima, a to su: C, , , , D, S, Z, , , J, R, L, Lj i Nj. Meko nepce je podignuto.

Grupa glasova koja se formira podizanjem srednjeg ili zadnjeg dela jezika prema

krovu usta ili prema zadnjem delu krova usta, odnosno prema mekom nepcu su zadnjenepani

suglasnici a to su K, G, H. Meko nepce je podignuto.

Vokale moemo podeliti prema podruiju na kome se u usnoj duplji artikuliu, na prednje

vokale (I i E), jer se formiraju prednjim delom jezika u prednjem delu usne duplje; na sredino A, jer

se ovaj vokal formira blagim podizanjem tela jezika prema krovu usta. Zadnji se vokali formiraju

zadnjim delom jezika u zadnjem delu usne duplje, a to su O i U. Meko nepce je podignuto.

Iz ove klasifikacione eme moe se videti da su neka podruija aktivnija u

artikulacionim procesima u odnosu na druga. Na primer, jezik, koji je glavni artikulator, najvie je

angaovan svojim prednjim delom a posebno vrhom. Prednji deo krova usta, dentalni i postdentalni

prostor, kao i alveolarni i postalveolarni prostor znatno su vie angaovani od palatalnog prostora.

Velarni prostor i zadnji deo krova usta je znatno manje angaovan od prednjenepanog prostora.

15.4. Govor i patologija govora

Oralna verbalna komunikacija se ostvaruje preko kompleksa sistema sa odgovarajuim podsistemima,

mehanizmima i delovima. Po Misaku (E.D.Mysak, 1976) postoji pet govornih sistema sa odgovarajuim

234
delovima. Kasnija istraivanja strukture i funkcije verbalne komunikacije su meutim, pokazala da njenu

bioloku komponentu sainjava 6 sistema:

1. Receptorni komunikativni sistem sa auditornim, vizuelnim i tektilno-kinestetskim podsistemom;

2. Senzorni komunikativni sistem sa auditornim, vizuelnim i tektilno-kinesretskim podsistemom;

3. Transmitorni komunikativni sistem sa auditornim, vizuelnim i tektilno-kinesretskim delom u afarentnom delu

organizma i sa respiratornim, fonatornim, rezonatornim i artikularnim delom u eferentnom delu organizma;

4. Integratorni komunikativni sistem sa integratorom nieg reda (INR) u aferentnom eferentnom delu organizma

i integratora vieg reda (IVR);

5. Efektorni komunikativni sistem sa respiratornim, fonatornim, rezonatornim i artikulatornim mehanizmom;

6. Sistem povratne sprege (verbalni komunikativni fidbek: auditivni, vizuelni, tektilno- kinestetski)

Govora koji zvui realizuje se pomou efektornog komunikativnog sistema. Efektorni komunikativni

sistem sainjava etiri mehanizma: respiratorni, fonatorni, rezonatorni i artikulatorni. Osnovna

funkcija sistema u celini sastoji se u stvaranju vazdune struje, kreaciji i modifikaciji laringenalnog

tona i stvaranju eksolaringelnih glasova.

Razliiti etioloki faktori mogu dovesti do kompromitacije dva od ovih mehanizama, rezonatornog i

artikulatornog, koji su u direktnoj vezi sa kraniofacijalnim govornim poremeajima.

Do poremeaja na nivou razonatornog mehanizma mogu dovesti opte i specifine kogenitalne

anomalije uglavnom se manifestujju kroz rascepe usana tvrdog i mekog nepca, kroz promene veliine

oblika i poloaja mandibule, hipoplaziju tvrdog i mekog nepca, submukoznog rascepa, opstrukcije

upljine adenoidne vegetacije i neuropatologiju razliitog tipa. Kod artikulatornog mehanizma, to su

opte kongenitalne anomalije uglavnom se manifestuju kroz rascepe usana tvrdog i mekog nepca,

kroz usko i visoko tvrdo nepce, dentalne anomalije, hipoplaziju maksile, kratak i tanak vrat, irok i

235
sedlast nos. Anomalije zubala i dentalne malokluzije manifestuju se kotanim defektima, miinom

disfunkcijom, visokom i niskom postavljenou maksile, maksilarnom protrakcijom, mandibularnom

retrakcijom, protruzijom maksilarnih inciziva, retruzijom mandibularnih inciziva, mandibularnom

mikrognatijom, dijastemom, uskim jezikom (ankyloglossia), irokim jezikom (macroglossia), malim

jezikom (microglossia), odsustvom jezika (aglossia), hipertfofija jezika, podjezinom sraslinom

(frenulum linguae), neoplazmama, abnormalno malim usnama (microcheilia), abnormalno velikim

usnama (macrocheilia), restrikcijom pokreta usana i gubitkom usana usled trauma ili hirurkih

intervencija.

Patologija rezonatorni mehanizama, izazvana razliitim etiolokim faktorima, manifestuje se kroz

razliite oblike promena u nazalnoj komponenti akustine strukture glasa. Ona se kree od lakih

naglaavanja nazalne komponente do patoloke nazalizacije. Uglavnom u logopedskoj (fonopedijskoj)

klinikoj praksi sreemo sledee vrste patoloke nazalizacije:

a) poveana nazalnost (hypernasalis). Postoji vie oblika hipernazalnosti: otvorena nazalnost

(rhinotalija aperta), pozitivna nazalnost, pojaana nazalna komponenta (rhinophonija),

nazalni govor, nazalni jezik (rhinoglossia). Odreeni autori ove nazive koriste i kao

sinonime to nije ispravno, jer su to razliiti oblici, tj. stepeni izraavanja nazalnosti;

b) smanjena-sniena nazalnost (hiponasalis). Postoji, isto tako, vie oblika hiponazalnosti:

negativna nazalnost, zatvorena nazalnost (rhinolalia clausa), zubna nazalnost

(stomatolalia), denazaliziran govor I kombinovana hiponazalnost;

c) asimilaciona nazalnost. To je pojava do koje dolazi zbog pojaanja nazalne rezonance kod

rei sa nazalnim glasovima. Postoje dva oblika asimilacione nazalnosti: anticipativna

nazalnost, tj. nazalizacija vokala koji prethode nazalnim konsonantima i retenciona

nazalnost, tj. nazalizacija vokala koji slede nazalne konsonante;

236
d) kombinovana poveano-smanjena nazalnost (hyperhiponasalis combinata). To je

kombinovana ili meana nazalizacija koja nastaje kod stanja koja prouzrokuju simultanu

pojavu poveane i smanjene nazalnosti;

e) poziciona smanjena nazalnost. To je redukcija ili gubljenje nazalne rezonance usled

organskih oteenja deformacija ili opstrukcija u nazalnim dupljama. Postoje dva oblika:

zadnja nazalnost (hiponasalis posteritor) i prednja nazalnost (hiponasalis anterior).

Patologija artikulatornog mehanizma prouzrokuje razliite oblike izraavanja logopatije. U

logopedskoj klinikoj dijagnostici postoje etiri vrste logopatije prouzrokovane patologijom ovog

mehanizma: Patologija artikulatornog mehanizma prouzrokuje razliite oblike izraavanja

logopatije. U logopedskoj klinikoj dijagnostici postoje etiri vrste logopatije prouzrokovane

patologijom ovog mehanizma:

a) labijalna dislatija (dyslatia labilis) prouzrokovana je patologijom stanja i funkcije usana.

Izraava se kod artikulacije bilabijalnih i labiodentalnih konsonanata, kod poluvokala i

diftonga;

b) dento-okulzivna distalija (distalija dento-oclusivus). Prouzrokuje vei broj razliitih

dislalinih manifestacija:

- sigmatizam (sigmatismus) to se odnosi na razliite oblike utanja pri izovoru odreenih

vidova konsonanata i konsonantskih grupa. Postoji vie oblika sigmatizma: prouzrokovan

otvorima u prednjem delu zubala ili odsustvom centralnih inciziva (sigmatismus

interdentalis), prouzrokovan otvorenim prelazima na zubalu (sigmatismus lateralis);

prouzrokovan zatvorenim prolazima i deformitetima prednjeg dela zubala (sigmatismus

adentalis seu sigmatismus occlusiva); prouzrokovan nepravilnom formacijom zubala i

237
 poluotvorima (sigmatismus palatalis); prouzrokovan diastemama ili slabim infrakluzijama

(sigmatismus stridens); prouzrokovan supstencionalnim poluzatvorima (sigmatismus

lobiodentalis); prouzrokovan nedostatkom inciziva ili adenticijom (sigmatsimus adentulous);

prouzrokovan neadekvatnom zubnom protetikom u prednjem delu zubala (sigmatismus

prosthetica).

- Beaticizam (betacismus) to se odnosi na potekoe u artikulaciji blabijalnih glaova (p,b, m);

- Tetacizam (tetacismus) to se odnosi na potekoe u artikulaciji glasova (t,d);

-distorzija (distorsio) to se odnosi na dentogenu oteenost glasova (f,v), labiodentalni

izgovor glasova;

- Rotacizam-lambdacizam (rhotacismus-lambdacismus) to se odnosi na potekoe ili

nepravilnosti izgovora glasova (r,l) do ega dolazi zbog jakih meziookluzija, pri emu vrh

jezika elivira ili usled potekoa kod retrofleksinih pokreta;

c) palatalne dislalije (dislalia lingualis). Prouzrokovana je kod palatalnih deformacija i

rascepa i to kod artikulacije lingvo-alveolarnih, lingvo-palatalnih i lingvo-velarnih glasova;

d) lingvalna dislalija (dislalia lingualis). Prouzrokovana je raznim anomalijama i

deformacijama jezika. Izraava se kod artikulacije glasova (l i r).

Najee patologija se ispoljava u obliku dislalija. Dislalija obuhvata neispravan izgovor glasova

koji se moe ispoljiti kao izostavljanje nekog glasa (omisija), njegova zamena nekim drugim glasom

(supstitucija), ili pak njegov iskrivljen izgovor (distorzija). U zavisnosti od uzroka glasovni sistem moe

biti oteen u manjoj ili veoj meri. Kod rascepa nepca, praktino je poremeen itav glasovni sistem,

jer dete izgovara prepoznatljivo samo nazale i samoglasnik A, a svi ostali glasovi su ili potpuno

neprepoznatljivi ili ih nema, odnosno ostvaruju se kroz nazalnost. Ostala se odstupanja mnogo blaa,

238
pa se i kod takozvanih organskih i funkcionalnih oteenja najee radi o grupama glasova, a ne o

celom artikulacionom sistemu.

Patologija delova efektornog sistema ne moe se razmatrati, definisati diferencirati,

dijagnosticirati i tretirati ako se ne vodi rauna o njenoj uslovljenosti i povezanosti sa patologijom

ostalih sistema, tj. delova organizma oralne i verbalne komunikacije

15.5. GOVORNI POREMEAJI KOD KRANIOFACIJALNIH ANOMALIJA

Anatomske deformacije se mogu desiti u bilo kom delu orofacijalne regije, a vrsta i stepen

teine deformacija, zavisi od vremena nastanka i naina njihovog ispoljavanja. U odnosu na stepen

teine, deformiteti mogu biti lakeg i teeg stepena. Upadljivi anatomski deformiteti orofacijalne

regije, deformacije teeg stepena, za posledicu imaju i smetnje u govoru, koje se uglavnom

ispoljavaju na planu artikulacije. Orofacijalna regija ima vrlo vanu ulogu u razvoju govora, jer se

pravilan izgovor velikog broja glasova realizuje kroz sinergetsku funkciju organa ove regije. Zato je

stanje oralne upljine od izuzetnog zanaaja za dijagnostiku procenu artikulacionih poremeaja.

U kraniofacijalne anomalije svrstavaju se mnoge nepravilnosti vilice, zuba i nepca. Najee

anomalije koje mogu da uticu na pojavu artikulacionih poremeaja su anomalije vilica, zuba, usna i

nepca u koje ubrajamo: ukrteni zagriaj, otvoreni zagriaj, dubok zagriaj, protruzija, progenija,

dijastema, gotsko nepce, rascep usani i nepca. Ipak, do ozbiljnijuih artikulacionih poremeaja moe

doi samo kod ukrtenog zagriaja tekog stepena, ili izrazito prisutne protruzije.

Rascepi usana i nepca su jedna od najteih kraniofacijalnih anomalija. Jedna od malokluzija

koja moe imati uticaja na pravilan razvoj artikulacije, a spada u anomalije usne i nepca, jeste Gotsko

nepce. Obino se javlja udrueno sa jo nekom od kraniofacijalnih anomalija, pa tada zahteva i

ortodontski tretman.

239
15.6. DISLALIJE I ORTODONSKE ANOMALIJE

Dislalije su kod dece predkolskog i kolskog uzrasta esta pojava a ako su uz njih

izraene i ortodonske nepravilnosti, mogu biti i uzrok psihikih smetnji i neuspeha u koli. U veini

sluajeva ortodonske nepravilnosti nisu primarni uzroci teih artikulacionih poremeaja, osim kod

kongenitalnih anomalija tj. uroenih rascepa: usnice (cheiloschisis, zeija usna), alveolarnog nastavka,

tvrdog ili mekog nepca (palatoschisis, vuije drelo).

Ortodonske nepravilnosti mogu zajedno sa drugim iniocima doprineti razvoju

artikulacionih poremeaja ili biti uzrok blaih smetnji, zato to usna upljina sa zubima, alveolarnim

nastavkom, tvrdim i naroito mekim nepcem ima znaajnu funkciju u procesu artikulacije.

Po teini i prevalenciji, ortodonske nepravilnosti koje najee dovode do

poremeaja artikulacije su:

uroeni rascepi usnica i nepca

kompresijske anomalije, ekstremne kompresije s gotskim nepcem

izrazitije progenije

dijastema medijana

gubitak sekutia usled traume

ukrteni zagrizi

Najizrazitiji i najtei poremeaji artikulacije neizbeno prate rascepe (cheilognathopalatoschisis).

Govor je specifino nazalan, takozvani unjkav govor. Kvalitet govora zavisi od teine rascepa,

vremena operativnog zahvata i naina kojim e dete nadoknaditi svoj govorni poremeaj. Kod

otvorenog zagriza, dolazi do poremeaja artikulacije zbog toga to nema dodira izmeu odreenih

240
grupa zuba. Poremeena je funkcija vakanja i gutanja, i naruen je izgled deteta. Poveana je donja

treina lica, usnice se ne dotii, izraena je hipotonija krunog miia usnica (m.orbicularis oris). esto

nalazimo (gotsko) nepce i povean jezik (makroglosiju). Povean jezik hipotonija i zjap izmeu zuba

znaajno dodatno kompromituje artikulaciju. Poremeaji artikulacije koji nastaju kod svih tipova ove

nepravilnosti javljaju se zbog neadekvatnih pokreta i dodira jezika sa karakteristinim podruijima u

toku artikulacije odreenog glasa.

Poremeaji artikulacije kod prognacije dolaze najee zbog poloaja jezika koji ne vri pravilnu

funkciju. Jezik nemoe da ostvari dodire sa isturenim sekutiima ili tvrdim nepcem koje je najee

visoko.

Poremeajj artikulacije koji se javlja kod dijasteme medijane je interdentalni sigmatizam, koji

nastaje zbog veeg razmaka meu centralnim sekutiima.

Takoe uzroci artikulacionih poremeaja mogu biti i progenija, ukrteni zagriz i loe navike, pod

kojima se u ortodonskom smislu podrazumevaju sisanje palca, stavljanje igraaka u usta, disanje na

usta, sisanje usnice, obraza, jezika ili u kasnijem uzrastu olovke ili nekog drugog predmeta.

15.7. Razvoj govora kod dece sa kraniofacijalnim anomalijama

Razvoj govora kod dece sa kraniofacijalnim anomalijama prvenstveno zavisi od stanja a i

funkcije miia orofacijalne regije. Funkcija govornih organa u razvoju artikulacije, je vana za

razvoj govora a poinje raanjem deteta. Prve funkcije koje se razvijaju kod deteta su akti gutanja,

sisanja, a zatim vakanja. Ispadi u ovim funkcijama u odreenoj fazi razvoja deteta su prvi indikatori

loe oralne praksije, to za posledicu ima ispade u artikulaciji. Pravilna stimulacija ovih funkcija u

najranijem ivotnom dobu utie na dobar razvoj oralne praksije, a samim tim i na pravilan razvoj

artikulacije.

241
 Gutanje je sloena refleksna radnja jer hrana prolazi kroz tri faze. U prvoj fazi zalogaj uz pomo

jezika biva potisnut prema drelu. U drugoj fazi zalogaj prolazi kroz drelo, a u treoj fazi zalogaj

prolazi kroz jednjak.

Sisanje je funkcija koja se razvija nekoliko dana posle roenja ukoliko se pravilno stimulie. Kod

dece sa kraniofacijalnim anomalijama, posebno kod rascepa ova funkcija se ne razvija. Period sisanja

je individualan, ali je vrlo bitan za pravilan razvoj miia orofacijalne regije, gde najvaniju ulogu

imaju jezik, odnosno njegove bone strane, i nepce.

vakanje je pored gutanja i sisanja sledea vana funkcija u razvoju orofacijalne regije, gde

najvaniju ulogu imaju mastikatorni miii, ija je funkcija uslovljena inervacijom tree grane N

Trigeminusa. Meutim, svim aktivnostima ove funkcije upravlja centar za vakanje koji se nalazi u

produenoj modini. Bolest ili povrede ovih kranijalnih nerava daju ispade u funkciji miia

orofacijalne regije.

Deca sa rascepima prolaze kroz iste faze razvoja govora kao i deca bez rascepa, mada neki autori smatraju

da njihove faze traju znatno due nego kod dece koja nemaju rascepe usne i nepca.

Posle navrene prve godine ivota deteta, poinje velika razlika u razvoju govora, i ispoljava se kroz teko

oteenu artikulaciju, pa do nedovoljno razvijenog renika. Kod izvesnog broja dece uoljiva je nepotpuna i

nepokretna upotreba reenice, jednom reju nedovoljno razvijen i nerazumljiv govor za iru socijalnu sredinu.

Tada govor u pravom smislu postaje najtei i najvei problem. Kod dece sa rascepom usne i nepca mehanizam

govora je teko oteen, to za posledicu ima promene u rezonanciji, pa izgovor postaje izrazito nazalizovan.

Poto razvoj govora zavisi i od neuromuskulatornog sistema, fonacijskog artikulacionog mehanizma i

njihovog sinergikog funkcionisanja, neophodno je u govornoj rehabilitaciji primeniti rani stimulativni program,

jer i ova deca spadaju u grupu dece sa usporenim psihomotornim razvojem, kojima je potreban ovakav program.

242
Ovakav program je usmeren u cilju poboljanja optih motornih sposobnosti, pa i posebnih kao to je fina

logomotorika. Uloga ranog stimulativnog programa posebno je posebno vana za ovu decu (Brajovi,1983).

Ako su strukturni i funkcionalni odnosi na nivou efektornog sistema poremeeni, dolazi do nepravilnosti u

obliku i volumenu rezonatora, a to za posledicu ima izuzetno teko oteenu artikulaciju.

Literatura

1. Holtzclaw D, Toscano N. Speech pattern improvement following gingivectomy of excess

palatal tissue.J Periodontol. 2008 Oct;79(10):2006-9.

2. Hassan T, Naini FB, Gill DS.The effects of orthognathic surgery on speech: a review.J Oral

Maxillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2536-43.

3. Mese H, Matsuo R. Salivary secretion, taste and hyposalivation.J Oral Rehabil. 2007

Oct;34(10):711-23.

4. O'Gara M, Wilson K.The effects of maxillofacial surgery on speech and velopharyngeal

function.Clin Plast Surg. 2007 Jul;34(3):395-402.

5. Berkowitz S.Performing early palatal closure in newborns: is it necessary for speech

development or just aesthetics?Cleft Palate Craniofac J. 2007 Jul;44(4):453-5.

6. Kuijpers-Jagtman AM.The orthodontist, an essential partner in CLP treatment.B-ENT. 2006;2

Suppl 4:57-62.

7. Schrag C, Chang YM, Tsai CY, Wei FC.Complete rehabilitation of the mandible following

segmental resection.J Surg Oncol. 2006 Nov 1;94(6):538-45.

243
8. Zhang M, McGrath C, Hgg U.The impact of malocclusion and its treatment on quality of life:

a literature review.Int J Paediatr Dent. 2006 Nov;16(6):381-7.

9. Lund JP, Kolta A.Brainstem circuits that control mastication: do they have anything to say

during speech?J Commun Disord. 2006 Sep-Oct;39(5):381-90. Epub 2006 Aug 1.

10. Friedlander AH, Noffsinger D, Mendez MF, Yagiela JA.Developmental stuttering:

manifestations, treatment and dental implications.Spec Care Dentist. 2004 Jan-Feb;24(1):7-12.

11. Michi K.Functional evaluation of cancer surgery in oral and maxillofacial region: speech

function.Int J Clin Oncol. 2003 Feb;8(1):1-17.

12. Beaumont AJ Jr.An overview of esthetics with removable partial dentures. Quintessence Int.

2002 Nov-Dec;33(10):747-55.

244
16 POGLAVLJE HEMOSTAZA

Vladimir Jurii, Sinisa Ristic

16.1. Uvod

Hemostaza obuhvata mehanizme koji spreavaju i zaustavljaju izlazak krvi iz povreenog krvnog suda

(krvarenje) i odravaju krv u tenom stanju. Za uspostavljanje hemostaze neophodno je da su: 1)

krvni sudovi normlne grae, 2) da postoji dovoljan broj funkcionalnih trombocita, 3) prisutvo faktora

koagulacije i njihova funkcionalna aktivnost kao i 4) normalna fibrinoliza (ograniava irenje tromba

van mesta povrede, razgradnja nastalog trombocitnog ugruka sistemom ograniene koagulacije i

rekanalizacija krvnog suda). Ovim mehanizmima omogueno je slobodno cirkulisanje krvi, kao i

ravnomerno rasporedjivanje i odravanje cirkuliueg volumena.

Mehanizmi hemostaze obuhvataju

1. Konstrikciju krvnog suda vazospazam, proksimalno osteenja,

2. Stvaranje trombocitnog epa, tj belog tromba

3. Formiranje krvnog ugruka koagulacija krvi

4. Fibrinoliza - razgradnje koaguluma, ograniavanje koagulacije i rekanalisanje i-ili organizovanje

koaguluma.

16.2. Fiziologija krvnog suda od znaaja za hemostazu:

245
Krv u tenom stanju cirkulie kroz zatvoreni sistem krvnih sudova koji imaju vanu ulogu u prevenciji

hemostaze. Neoteen endotel predstavlja prirodnu barijeru koja spreava izlazak krvi iz krvnih

sudova i omoguava laminarni protok krvi. Ukoliko se oteti integritet endotela dolazi do aktivacije

trombocita i koagulacije. Endotel uestvuje u regulaciji lokalnog protoka krvi tako to sekretuje

brojne vazoaktivne molekule (angiotenzin, prostaglandine, azot monoksid, endotelin, i mnoge druge).

Endotel obezbeuje da ne dolazi do adhezije trombocita ve se po njemu trombociti samo kotrljaju i

odbijaju, to je posledica negativnog naelektrisanja endotela, sinteze i sekrecije prostaciklina

(prostglandina I2) koji inhibiraju njihovu agregaciju kao i prisustva receptora za razne ligande na

membrani endotela (za trombin, plazmin, heparin, vazopresin, tkivni aktivator plazminogena tPA).

Endotel sekretuje supstance koje direktno inhibiraju koagulaciju a to su antitrombin i trombomodulin

kao i supstance koje aktiviraju fibrinolizu (TPA - aktivator tkivnog plazminogena).

Prostaglandin I2 (prostaciklin) je fizioloki najjae antiagregaciono i vazodilatatorno sredstvo koje se

stvara u endotelnim elijama iz arahidonske kiselina u prisustvu prostaciklin sintetaze. Sintezu i

luenje prostaglandin I2 stimuliu trombin, histamin, angiotenzin, HDL, hipoksija, Interleukin-1,

Faktor nekroze tumora (TNF). PGI2 poveava intraelijsku koncentraciju cAMP-a smanjujui citosolnu

koncentraciju Ca++ i dovodi do dilatacije vaskularne muskulature. NO stimulie ovaj proces preko

inhibicije aktivnosti enzima fosfodiesteraze koja smanjuje intraelijsku koncentraciju cAMP.

Prostaglandin I2 inhibira i degranulaciju trombocita kao i sekreciju brojnih faktora iz granula

traombocita koji uestvuju u hemostazi tkivni aktivator plazminogena tPA- i njegov inhibitor, von

Willebrandov faktor (vWF), tkivni tromboplastin, antitrombin III te adhezivne proteine: trombospo-

ndin i fibronektin.

Endotelne elije sintetiu aktivator XII faktora i inhibitor tkivnog puta koagulacije (TFPI ili EPI).

246
Medijatori inflamacije: IL-1 i TNF (proinflamatorni citokini) dovode do poveanja prokoagulantne

aktivnosti preko poveane sekrecije tromboplastina, vonWillebrandovog faktora, PAI uz smanjenje

sekrecije tPA. Istovremeno heparan-sulfat u membrani endotelnih elija ubrzava inaktivaciju

trombina, antitrombinom III (AT III).

Subendotelne strukture takodje imaju znaajnu ulogu u hemostazi. Subendotelni tipovi kolagena i

miofibrili stimuliu agregaciju trombocita i izluivanje tromboksana A2.

16.3. Vaskularna faza hemostaze (vazospazam)

Odmah nakon povrede malog krvnog suda i okolnog tkiva dolazi do kontrakcije glatkog miia

(vasospazam) to smanjuje isticanje krvi kroz oteenje zida krvnog suda. Kontrakcija nastaje zbog

aktivacije nervnog refleksa usled bolnih nadraaja koji dolaze iz povreenog zida krvnog suda i

okolnog tkiva kao i direktnog oteenja miia. U nastanku vazospazma vanu ulogu ima i lokalna

inflamacija, neuropeptidi (supstanca P) kao i serotonin, tromboksan i endotelin.

Vazospazam traje kratkotrajno na mestu povrede, 1 minut, i moe da bude delotvoran kod povrede

manjih krvnih sudova ali nikada nije dovoljan da potpuno zaustavi krvarenje kod povrede veih krvnih

sudova ve se aktiviraju i drugi mehnizmi koji obuhvataju aktivaciju faktora koagulacije, kao i

injenica da izlaganje oteenog tkiva dovodi do vezivanje trombocita za von Willebrandov faktor

athezija trombocita preko faktora VIII i njihova dalja agregacija i nakupljanje na mestu povrede. Ipak

usled ishemije u tkivu dolazi do otvaranja rezervne kapilarne mree i preraspodele krvi ime se

obezbeuje ishrana perifernog isheminog dela tkiva i pored gubitka krvi. Krvni sud preseen lon-

gitudinalno ili nepravilno ne omoguava kontrakciju te nastaje brz gubitak krvi, koji moe biti

smrtonosan.

16.4. Znaaj trombocita u hemostazi:

247
Trombociti su sitne okrugle ili ovalne ploice prenika 2-4 mikrona. Njihov normalni broj se kree od

150-300 x l0 9/L a za normalnu hemostazu neophodno je da ih ima vie od 50 x 10 9/L. Trombociti se

formiraju kao deo citoplazme megakariocita, dzinovskih hematopoetskih elija, procesom

fragmentacije. Trombociti se izdvajaju u sinusoidima kotane sri i prelaze u cirkulaciju. Stvaranje

trombocita regulisano je dejstvom trombopoetina iz opredeljenjih kolonija matinih elija

hematopoeze za trombocitnu lozu (CFU Meg). Tkivni makrogazi su odgovorni za njihovo uklanjanje iz

cirkulacije pri emu se oko polovine broja traombocita odstranjuje u slezini. Trombociti se potpuno

izmene za oko deset dana, a srednji ivotni vek im je oko 4 dana.

Trombociti su uoblieni elementi koji neposeduju jedro a u njihovoj citoplazmi prisutni su brojni

humoralni faktori i ostaci organela (endoplazmatski retikulum i Goldzi aparat). Trombociti imaju tri

tipa granula; lisosome, guste (dense) tamne granule koje sadre neproteinske materije (serotonin,

adrenalin, tromboksan, sA2, ADP), i alfa granule koje sadre brojne proteine (trobocitni faktori

koagulacije, trombocitni faktori rasta). Trombociti poseduju prsten mikrotubula oko periferije i sad-

re aktinske i miozinske filamente sline miinim. Trombocitni kontraktilni protein trombastenin je

znaajan za skupljanje (retrakciju) koaguluma. Trombociti imaju dva sistema kanalia koji

omoguavaju da se regulie koliina Ca++. Membranski fosfolipi su jako vani za funkciju trombocita

u koagulaciji i izvor su arahidonske kiseline neophodne za produkciju tromboksana A2. Energija za

kontrakciju obezbedjuje se preko ATP u anaerobnoj glikolizi i preko oksidativnog metabolizma u

mitohondijama.

Zajedno sa vazospazmom dolazi do stvaranja belog trombocitnog epa to se obino naziva

trombocitna faza hemostaze. Prvo dolazi do jednoslojnog prekrivanja ogolelog kolagena

trombocitima i ta faza se naziva adhezija trombocita, a zatim do privlaenja drugih trombocita, to je

oznaeno kao agregacija. Na kraju dolazi do aktivacije i oslobaanje mnogobrojnih trombocitnih

inioca neophodnih za hemostazu. U toku jedne sekunde dolazi do aktivacije koagulacije.

248
Izlaganje subendotelijanog kolagenog tkiva posle povrede omoguava da se trombociti veu za von

Willebrandov faktor. Trombociti se posle adhezije aktiviraju pruaju pseudopodije i prazne sadraj

granula (degranulacija). Kolagen, ADP i TXA2 aktiviraju okolne trombocite inei ih jo lepljivim za ve

aktivirane trombocite i dovode do stvaranja trombocitnog epa.

Agregacija trombocita je reverzibilan proces a kada doe do meusobnog spajanja njihovih

membrana i kad se gubi njihova granica, nastaje viskozna metamorfoza to je ireverzibilan proces.

Kolagen hidrolizuje fosfatidilinozitol na unutranjoj povrini membrane trombocita, a di-acil glicerol,

koji je jedan od nastalih produkata hidrolize, dovodi do degranulacije trombocita preko poveanja

koncentracije Ca++ i dalje do fosforilacije lakog lanca miozina. Interakcija fosforilisanog miozina sa

aktinom dovodi do degranulacije trombocita. ADP (adenozin di fosfat) iz granula dovodi do

ubrzavanja reakcije i omoguava dalju aktivaciju drugih trombocita. Dalje dolazi do aktiviranja fosfo-

lipaze A koja oslobaa arahidonsku kiselinu iz fosfolipida membrane trombocita. U trombocitnom

metabolizmu arahidonske kiseline dominira sinteza Tromboksana A2. Tromboksan A2 takodje

ubrzava dalju agregaciju trombocita, olakava dalji ulazak Ca++ i pomae u vasokonstrikciji krvnog

suda. Agregaciju trombocita ubrzavaju jo i trombin, serotonin i adrenalin.

Fosfolipidi trombocita su vani za aktivaciju koagulacije pri kojoj se stvaraju fibrinske niti i njima se

trombociti povezuju i formiraju vrst i nepopustljiv ep. Tako se vri konsolidacija belog ugruka. Kad

je pukotina na krvnom sudu mala, trombocitni ep moe potpuno zaustaviti krvarenje, ali kad je

otvor velik, potrebno je da se uz trombocitni ep stvori ugruak krvi.

Iz trombocita se pored tromboksana oslobada i manja koliina prostaciklina, PGI2, koji deluje an-

tiagregaciono na trombocite. U zidu krvnog suda postoji znatna koliina prostaciklin-sintetaze koja

stvara dovoljno velike koliine PGI2, uglavnom u intimi. Dejstvo Tromboksana A2 se uglavnom

ispoljava u dubokim slojevima zida krvnog suda. To obezbedjuje predominiraciju antiagregacije u in-

timi i agregaciju u adventiciji te se koagulum ne iri dalje uz normalan protok krvi kroz krvni sud. U
249
trenutku povrede najverovatnije dolazi do promene ravnotee tromboksana A2 i PGI2 to dovodi do

stvaranja trombocitnog epa. Postojanje trombocitnih medijatora sa suprotnim efektima ima regulat-

orno znaenje i limitira stvaranje epa.

Aktivirani trombociti lue iz granula mnoge medijatore bitne za koagulaciju: faktor Va, trombocitni

faktor rasta (PGDF), fibrinogen, heparinoide, tromboxan A2, ADP, von Willbrandov faktor,

fibronektin, trombospondin, heparin neutraliui protein, trombocitni faktor 4 i drugi.

16.5.Uloga von Willebrandovog faktora (vWF) u primarnoj hemostazi

vWF se sintetie u megakariocitima i endotelnim elijama. Neophodan je u fazi adhezije trombocita

za povreeni ziv krvnog suda, jer uspostavlja interakciju subendotelnog kolagena sa glikoproteinima

na membrani trombocita (GPIIb/IIIa). GPIIb/IIIa takoe vezuje i fibronogen i omoguava dalju

meusobnu agregaciju trombocita. Reakcija vezivanja GPIa za vWF je prvo reverzibilna ali ova

rekacija menja afinitet GPIIb/IIIa za vWF pa dolazi do ireverzibilnog vezivanja trombocita za zid

krvnog suda.

16.6. Faktori koagulacije

Sistem koagulacije obuhvata neaktivne proteine plazme koji se aktiviraju nizom kaskadnih enzimskih

reakcija gde svaki prethodni aktivni protein aktivira naredni faktor koagulacije.

Da li e doi do zgruavanja krvi zavisi o ravnotee izmedju prokoagulantnih i antikoagulantnih

medijatora. Fizioloki preovladavaju antikoagulanti pa se krv ne zgruava. Kada se krvi sud oteti ili

prekine, u podruju povrede prokoagulantni medijatori se aktiviraju i stvara se ugruak. Faktori ko-

agulacije su numerisani rimskim brojevima i dobijena je nomenklatura. Procesom koagulacije

250
rastresite nakupine trombocita u privremenom hemostatskom epu vezuju se medjusobno i pre-

tvaraju u definitivni ugrusak (koagulum). Koagulum je sastavljen od mree fibrinskih vlakana koja se

protee u svim pravcima i privlai krvne stanice. Niti fibrina se prijanjaju za oteene povrine krvnog

suda.

Osnovna reakcija u koagulaciji krvi je pretvaranje rastvorljivog proteina plazme fibrinogena u ner-

astvorljive niti fibrina. Pretvaranje fibrinogena u fibrin katalizuje serumska proteaza, trombin nastao

aktiviranjem protrombina. Aktiviranje trombina odvija se djelovanjem Xa faktora koji je produkt dva

puta aktivacije koagulacije. U poetku aktivacije stvara se kompleks faktora Xa, V i Ca++ te fosfolipidi

koji imaju svojstvo protrombinskog aktivatora.

Tromboplastin pretvara protrombin u trombin. Izgleda da je faktor ogranienja koagulacije krvi

reakcija stvaranja aktivatora protrombina, a ne reakcije koje se potom brzo odvijaju. Protrombin kao i

faktori VII, IX, X, XI i XII su serin proteaze. Tokom koagulacije odvija se znaajno ubrzavanje reakcija

jer svaka proteaza moe aktivisati brojne zimogene u aktivne proteaze. Stvaranje trombina iz

protrombina je direktno proporcionalno koliini tromboplastina a on je proporcionalan stepenu

oteenja zida krvnog suda.

Protrombin je a2 globulin plazme, MM 68 700, ija je normalna konc u plazmi 150 mg/l. Lako se moe

cijepati u manje spojeve, od kojih je jedan trombin, MM 33 700, sto je gotovo tano polovina

molekule protrombina. Protrombin se stvara neprestano u jetri. Ako jetra ne stvara protrombin, njeg-

ova koncentracija za 24h padne tako nisko da se ne moe normalno odvijati hemostaza. Da bi jetra

mogla normalno stvarati protrombin, potreban je vitamin K i tri faktora koagulacije iz protrombins-

kog kompleksa.

Fibrinogen je protein plazme velike MM (340 000) koncentracije 1-7 g/l. Stvara se u jetri.

251
Trombin je proteaza koja fibrinogen cjepa na 4 peptida niske molekulske mase, fibrinopeptidi kao i

vlaknastu molekulu fibrin monomera. Za nekoliko sekundi polimerizuju se mnoge molekule fibrin-

monomera u duge fibrinske niti koje tvore mreicu ili osnovu koaguluma. U prvoj fazi polimerizacije,

molekule fibrinskog monomera dre se na okupu slabim nekovalentnim vezama, a njihove se niti

medjusobno ne ukrtaju, pa se koagulum moe lako raspasti. Proces koji se odvija nakon nekoliko

minuta jako uvrsti mreicu fibrina pod dejstvom faktora XIII (faktor stabilizacije fibrina). Ovaj faktor

se nalazi u malim koliinama u plazmi ali se otputa iz trombocita zarobljenih u koagulumu. Da bi

djelovao na fibrin, XIII faktor se mora aktivirati, to nastaje pod dejstvom trombina koji uzrokuje i

stvaranje fibrina. Aktivisani XII faktor djeluje kao enzim koji omoguava kovalentno vezivanje mol-

ekula fibrinskog monomera i stvaranje brojnih unakrsnih veza izmedju susjednih niti fibrina, ime se

pojaava 3D struktura fibrinske mreice.

Tokom aktivacije sistema koagulacije aktiviraju se i sistem kinina i sistem komplementa koji preko

unakrsnih rekacija dovode do poveane propustljivosti krvnog suda pri inflamaciji.

16.7. Aktivacija koagulacije

Stvaranje protrombinskog aktivatora je kljuni momenat za aktiviranje protrombina u trombin.

Uglavnom se u litaraturi opisuju dva puta stvaranja protrombinskog aktivatora: 1) vanjski put zap-

oinje oteenjem zida krvnog suda ili okolnih tkiva tj izvan krvi i 2) unutranji put, zapoinje u samoj

krvi. U oba sluaja glavnu ulogu ima niz proteina nazvanih faktori koagulacije. Danas je ova teorija

delimino promenjena pa se govori o molekulskim reakcijama koagulacije tkivnim faktorima.

Koagulacija krvi, bez obzira na put, poinje uvijek povredom krvnog suda. Tkivni tromboplastin pok-

ree vanjski put, dok dodir faktora XII i trombocita sa kolagenom u zidu krvog suda pokree

unutrasnji put. Kada se krv izvadi iz organizma i dri u epruveti, samo unutranji mehanizam moe

252
pokrenuti koagulaciju. Do toga dolazi nakon kontakta faktora XII i trombocita sa zidom posude to ak-

tivira oboje i pokree unutranji mehanizam. Ako se povrina posude obloi silikonom koagulacija se

moe odloziti za vie sati. Koagulacija moe biti pokrenuta i zbog drugih faktora koji aktiviraju ove

mehanizme a to su reakcija antigena i antitela, razni lijekovi i raspadnuto tkivo. Ca++ je potreban za

odvijanje svih rekacija koagulacije sem za aktivaciju F XII i IX pa u nedostatku Ca++ nee doi do

koagulacije. In vitro dodavanje citrata, oksalata ili supstanci koje vezuju Ca++ nee doi do

koagulacije.

16.8. Kljune etape vanjskog puta koagulacije:

1. Povreda dovodi do izlaganja bazalne membrane i subendotelnog kolagena koje su bogate

proteinima i tkivnim faktorom (TF) delovanju krvi (otputanje tkivnog tromboplastina).

2. Aktivacija faktora VII: Tkivni faktor aktivira na membrani oteenih elija u prisustvu Ca++ i manjih

koliina tromboplastina faktor VII, aktiviraju ga, VIIa, ime otpoinje niz proteolitikih reakcija koje

ine koagulaciju.

3. Aktivacija faktora X: Lipoproteinski tkivni kompleks, se spaja sa aktiviranim faktorom VII i taj

kompleks u prisustvu tkivnih fosfolipida djeluje proteolitiki i aktivira X faktor

4. Dejstvo faktora X na stvaranje aktivatora protrombina - uloga faktora V: X faktor odmah se spaja

sa tkivnim fosfolipidima koji se oslobaaju kao dio tkivnog tromboplastina i sa faktorom V te se

stvara aktivator protrombina. U roku od nekoliko sekundi on cepa protrombin pri emu nastaje trom-

bin. Faktor V je u kompleksu aktivatora protrombina neaktivan, ali kada koagulacija zapone djelov-

anje trombina ga aktivira. Faktor V dodatno snano ubrzava aktivaciju protrombina. Faktor X je pro-

teaza koja uzrokuje cijepanje protrombina u trombin; faktor V u velikoj mjeri ubrzava tu proteaznu

253
aktivnost, a fosfolipidi ubrzavaju proces. Postoji pozitivni povratni mehanizam delovanja trombina,

koji delujui preko faktora V, ubrzava celi proces.

16.9. Kljune etape unutranjeg puta koagulacije:

1. Aktivacija XII faktora: Unutranji put aktivacije poinje aktivacijom proteina kontaktne faze (FXII,

FXI, prekalikrein, kalikrein) koja nastaje posle kontakta krvi sa nekom negativno naelektisanom

povrinom (oteeim endotelom). Kalikrein aktivira XII faktor koagulacije. Negativno naelektrisanje

dodatno dovodi i do agregiranja trombocita iz kojih se oslobadjaju trombocitni fosfolipidi i

trombocitni faktor V.

2. Aktivacija XI faktora: XII faktor je proteolitiki enzim koji u prisustvu kininogena velike molekulske

mase aktivira XI faktor koagulacije.

3. Aktivacija IX faktora: XI faktor deluje proteolitiki i aktivira naredni faktor kaskade koagulacije: IX

faktor, u prisustvu Ca++.

16.10. Zavrni put koagulacije krvi

Unutranji i vanjski put koagulacije zajedniki konvergiraju na aktivaciju faktora X.

1. Stvaranje aktivisanog faktora X: FVIIa vezan za tkivni faktor dovodi do aktivacije dva faktora

koagulacije zavisna od vitamina K, a to su F IX i F Xa. F Xa aktivie protrombin u trombin, dok FIX

aktivie FX. Faktori IXa i Xa ispoljavaju snanu enzimsku aktivnost samo u prisustvu Ca++, negativno

naelektrisanih povrinskih fosfolipida i kofaktora FVIIIa i FVa. Kao rezultat multiplih protein-protein

kao i protein-fosfolipid interakcija nastaje membranski kompleks sa izutetnom enzimskom

254
aktivnou. Nastali kompleks IXa, VIII a uz prisutvo Ca++ aktiviu uz pomo trombocitnog faktora III,

faktor stabilizacije von Willebrand-ov faktor (VWF stabilie faktor VIII).

2. Stvaranje protrombinskog aktivatora. Faktor X se spaja sa Faktorom V i trombocitnim

fosfolipidima i nastaje aktivator protrombina.

3. Nastanak trombina: Dejstvom aktivatora protrombina, protrombin se pretvara u trombin. Trombin

pretvara fibrinogen u fibrin. Trombin kida veze izmeu osnovnog lanca i bonih lanaca molekule

fibrinogena pri emu se odvajaju boni lanci kao fibrinopeptidi a osnovni lanci fibrinogena

meusobno polimerizuju.

4. Dejstvo faktora XIII. Faktor XIIIa (transaminaza) zajedno sa Ca++ je neophodan za pretvaranje

mekog u tvrdi koagulum. Postoji interakcija trombina i XIII faktora i tako nastaje dodatno unakrsno

povezivanje fibrinskih monomera izmeu disulfidnih (S-S) mostova i od pahuljastog vlakna nastaje

stabilan ili tvrdi fibrin, netopljiv u urei. Krvne elije koje cirkuliu budu zarobljene u ovako nastaloj

fibrinskoj mrei stvarajui koagulum.

16.11. Retrakcija koaguluma

Retrakcija predstavlja skupljanje koaguluma to doprinosi konanoj hemostazi. Nekoliko minuta

nakon stvaranja koaguluma on se pone stezati i za 30-60 min istisne iz sebe najvei dio tekuine. U

serumu nema fibrinogena i veine drugih faktora koagulacije po emu se razlikuje od plazme. Da bi

dolo do retrakcije koaguluma potrebni su trombociti koji se privrste za niti fibrina. Trombociti

uhvaeni u mreicu doprinose retrakciji koaguluma i smanjenje njegovog volumena jer dolazi do

kontrakcije molekula aktina i miozina.

255
16.12. Razlika izmedju vanjskog i unutrasnjeg puta koagulacija:

Vanjski put je eksplozivan i kad jednom zapone, brzina mu je ograniena samo koliinom tkivnog

tromboplastina i koliinom X, VII i V faktora u krvi. Kod teke ozlede tkiva, do zgruavanja krvi moe

doi za 15 sek. Unutranji put je mnogo sporiji; potrebno je 2-6 minuta da dodje do zgruavanja zato

to je oslobaanje tkivne trombokinaze brzo (nekoliko sekundi) dok se trombocitna trombokinaza

oslobaa tek nakon nekoliko minuta. Razni inhibitori u krvi su prepreka unutranjem putu i mogu ga

potpuno blokirati.

16.13. FIBRINOLIZA - OTAPANJE UGRUSKA:

Fibrinoliza obuhvata mehanizme kojima se odrava prohodnost krvnog suda i otapa nastali koagulum

u krvnom sudu. Fizioloki dominira fibrinolitika aktivnost nad prokoagulantnom, ime je spreeno

stvaranje tromba i odrava se normalna cirkulacija krvi uz prohodan lumen krvnog suda. Meutim

ako je fibrinoliza preterana dolazi do krvarenja. Fibrinoliza ima vei znaaj kod ukljanjanja malih

koaguluma u sitnim perifernim krvnim sudovima nego kod velikih krvnih sudova.

Sposobnost krvne plazme da stalno stvara i razgrauje fibrin, a istovremeno bude zastiena od

neeljene stimulacije, koagulacije ili fibrinolize je sloen mehanizam homeostaze.

Fibrinoliza je kontrolisana enzimska razgradnja fibrinogena u krvi te intra i ekstravaskularne rezerve

fibrina, posredstvom proteolitickog sistema sastavljenog od prekursora, plazminogena, aktivatora

plazminogena, enzima plazmina, supstrata fibrina, nusprodukata- fibrin degradacionih produkata

kao i od inhibitora plazminogena i plazmina. Promjene u bilo kojoj komponenti koja pokree ili

modifikuje ove procese mogu dovesti do patolokih stanja.

256
16.13.1 Komponente fibrinolitikog sistema:

Plazminogen je globulin plazme, u koncentraciji od 0. 1 do 0, 2 mg/ml dok se manje koliine mogu

nai u telesnim tenostima i sekretima. Koncentracija plazminogena u predjelu zapaljenja je u vezi sa

koncentracijom fibrinogena. Jetra je glavno mjesto proizvodnje i katabolizma plazminogena. Pl-

azminogen je prekursor plazmina koji razgrauje fibrinsku mreu i otapa koagulum. To je enzim sa

peptidaznom aktivnou slian tripsinu koji lizira fibrin i fibrinogen pri emu se stvaraju fibrinogen

degradacioni produkti (FDP) koji inhibiraju aktivnost trombina. Plazmin razgradjuje i druge neutralne

proteine u krvi, kao to su faktori koagulacije: II, V, VII i XII, pojedine komponente komplementa, STH,

ACTH i glukagon. Da bi dolo do razgradnje koaguluma plazminogen se mora prvo aktivisati.

Pretvaranje plazminogena u plazmin je posledica dejstva aktivatora plazminogena. To su proteolitiki

enzimi koji pokazuju visoku specifinost prema plazminogenu ali ne deluju na ve stvoreni plazmin.

Aktivatori plazminogena su tPA-tkivni aktivator plazminogena i UPA- mokrani aktivator

plazminogena. Aktivirani protein C inaktivira inhibitor tipa olakavajui pretvaranje plazminogena u

plazmin.

UPA je otkriven u mokrai, i vaan je za cienje koaguluma u bubrenim tubulima i mokranim

putevima. Aktivira se kalikreinom. Urokinaza se stvara u bubregu, nezavisno od nivoa cirkuliueg ak-

tivatora plazme. Neke bakterije takoe oslobadaju aktivatore plazminogena, npr. streptokoki os-

lobadaju streptokinazu. Kada nastane streptokokna infekcija, streptokinaza uzrokuje stvaranje

plazmina koji razgradjuje limfu i tkivnu tekuinu, te omoguava jako irenje streptokoka kroz tkiva

(faktor invazivnosti), umjesto da ih telo zadri procesom ograivanja.

Iz tkiva se stalno oslobadja tPA (tkivni aktivator plazminogena) koji zajedno sa UPA pretvara plaz-

minogen u plazmin. Znaajnu ulogu ima i autokataliza plazmina tj ve stvoreni plazmin deluje na

ostale molekule plazminogena ubrzavajui reakciju.

257
Tokom aktivacije XII faktora koagulacije dolazi i aktivacije fibrinoloze kao i stvaranje kinina i aktivacije

sistema komplementa . Kontrolu ovih procesa delimino regulie stvoreni plazmin koji razgrauje V i

VII faktor i ograniava formiranje koaguluma.

Protein C je od vitamina K zavisan protein koji se stvara u jetri. Posle aktivacije kompleksa trombin-

trombomodulin dolazi do njegove aktivacije i ispoljavanja aktivnosti. Aktivirani protein C ispoljava

proteolitiku aktivnost samo u prisutvu svojih kofaktora a to su, protein S i faktor V, te dovodi do

cepanja peptidnih veza u molekulama faktora Va i VIIIa usled ega se gubi njihova prokoagulantna

aktivnost. Medjutim on moe i da ubrza fibrinolizu preko inaktivacije tkivnog aktivatora

plazminogena.

16.1.3.2. Inhibitori fibrinolize:

Sistem fibrinolize mogue je inhibisati dejstvom: inaktivatora aktivatora plazminogena, dejstvom C1

inhibitora, histidinskih glikopeptida, alfa-2 makroglobulinom, alfa-2 antiplazminom i drugim

molekulama. U plazmi postoji antiplazminska aktivnost dovoljna za suzbijanje 10 puta vee koliine

plazmina od fizioloke. Opisana su dva odvojena sastojka alfa globulina: alfa1 globulin,

spororeagujui inhibitor, slian alfa1-antitripsinu i drugi: alfa2 makroglobulin ili alfa2 antiplazmin, koji

je brzoreagujui inhibitor.

Pored ovoga trombociti imaju antiplazminsku aktivnost brzoreagujueg tipa, ali je nosilac te aktiv-

nosti nepoznat. Male koliine plazmina neprestano se stvaraju u krvi to bi moglo da deluje stalno

fibrinolitiki ali to se ne deava jer postoji fizioloki inhibitor plazmina a to je alfa-2 antiplazmin. Da bi

plazmin mogao da deluje njegova koncentracija mora da poraste iznad kritine razine.

16.13.3 Antikoagulacijski mehanizmi mehanizmi:

258
Faktori koagulacije i antikoagulacije u normalnih fiziolokim uslovima stoje u dinaminoj ravnotei. -

Kada prevagne prokoagulantna aktivnost poveava se sklonost ka trombozama a kada prevagne

antikoagulantna aktivnost povea se sklonost ka krvarenjima. Ovi mehanizmi obuhvataju uklanjanje

aktiviranih faktora koagulacije na razne naine. Serin ptoteaze inhibitori i put proteina C su glavni

fizioloki inhibitori koagulacije.

U grupi fiziolokih sistema antikoagulacije spadaju:

1. glatkoa i intaktnost endotela koji spreavaju kontaktu aktivaciju faktora XII i zapoinjanje

unutranjeg puta koagulacije. Kada faktor XII i trombociti dou u kontakt snano sub endotelnim

kolagenom snano se aktivira koagulacija.

2 monomolekularni sloj proteina absorbovanih na unutranju povrinu endotela odbija faktore

koagulacije kao i trombocite, te spreava aktivaciju koagulacije.

3. Prilikom stvaranja koaguluma oko 90 % trombina prijanja na niti fibrina to spreava irenje

trombina i preveliko stvaranje koaguluma

4. Trombin koji se ne absorbira na niti fibrina vezuje se za antitrombin III (serpin) koji inaktivira

trombin. Ovo vezivanje olakava heparin, kao i meavina sulfatilnih polisaharida.

Heparin se vezuje za antitrombin III i menja njegov afinitet za trombin, tj olakava nastajanje

kompleksa trombin-antitrombin. Antitrombin III inhibira faktore VIIa, Ixa, Xa i XIIa to se takoe

olakava u prisustvu heparina. Heparin inhibira efekte protrombina i deluje antiagregirajue na

trombocite. Antidot za heparin je bazni protein protamin. Koncentracija heparina u krvi je

normalno niska. Heparin produkuju mastociti koji se nalaze u perikapilarnom vezivnom tkivu, a

najvie u pluima i jetri. To je od velikog znaaja jer u ove organe mogu doi ugruci nastali u sporoj

venskoj cirkulaciji. Aktivnost AT stimulisana je heparin sulfatom koji je prisutan na povrini

endotelnih elija.

259
5. Inhibitor puta TF (TFPI) ima sposobnost da inhibira stvaranje kompleksa izmeu faktora koagulacije

VIIa-TF-Xa koji je vrlo efikasan u inhibiciji spoljnog puta koagilacije. Prvo se inhibira Xa faktor, a zatim

TFPI inhibira VIIa faktor koagulacije. Skoro 80% TFPI je vezano za glikozoaminoglikane na povrini

endotelnih elija, a samo je mala frakcija udrena sa LDL (lipoproteini male molekulske mase).

6. Kada se trombin vee za trombomodulin (na povrini endotela), dolazi do aktivacije proteina C koji

je inhibitor koagulacije i koji inaktivira faktore V i VIII. Trombomodulin je protein koji menja aktivnost

trombina i predstavlja kofaktor u aktivaciji proteina C.

7. Alfa -2 makroglobulin je protein molekulske mase 360 000 i vezuje se sa faktorima koagulacije.

Heparin ne menja njegovu aktivaciju. Glavna uloga alfa 2 makroglobulina je da vezuje faktore

koagulacije i spreava njihovu proteolitiku aktivnost.

8. Vezivanje proteina C za svoj receptor na intaktnim enditelnim elijama dovodi do aktivacije ovog

proteina, a to je stimulisano posredovanjem trombin-trombomodulinskim kompleksom.

9. Protein S je jedan od proteina koagulacije plazme zavisan od vitamina K. Ispoljava antikoagulantnu

aktivnost nezavisno od postojanja aktiviranog puta posredovanog proteinom C. Aktivacija proteina S,

najverovatnije sa faktorima Va, Xa i membranskim fosfolipidima inhibira aktivaciju protrombina.

16.14 Znaaj vitamina K u procesima koagulacije

Vitamin K, katalizira pretvaranje odredjenih proteina ukljuenih u mehanizam hemostaze kao to su

faktor II, VII, XI i X, kao i protein C i S koji olakavaju inaktivaciju faktora Va i VIIa aktivacijom proteina

C. U osnovi postranslacione modifikacije ovih proteina lei vezivanje gama-karboksi-glutaminskog

ostatka za ove proteine, to je vano za vezivanje CA++ i fosfolipida ime pomenuti faktori postaju u

punoj meri aktivni.

260
16.15. Uloga jetre

Znaaj ouvanosti jetre je od velike vanosti, jer predstavlja organ u kome se sintetie veliki broj

faktora koagulacije ( I, II, V, VII, IX, X ), pa eventualno oboljenje ovog organa moe dati kliniku sliku

hemoragijskog sindroma. Za sintezu navedenih faktora koagulacije potrebna je funkcionalno ouvana

jetra, dovoljna koliina vitamina K, koji uestvuje u sintezi tzv. protrombinskog kompleksa II, VII, IX, X,

inioca koagulacije.

16.16. Uloga koaguluma

Uloga koaguluma u postekstrakcionoj rani je viestruk. On svojim mehanikim delovanjem vri

pritisak na okolne krvne strukture i obezbeuje hemostazu, a ujedno i aktivni transport materija ime

se obezbeuje njegova ishrana, vitalnost i omoguava prirodno organizovanje. Ovako formiran

koagulum

predstavlja osnovu za proliferaciju elijskih elemenata iz okolnih tkiva, a ujedno i zatitu dubljih tkiva

i okolnih senzitivnih nerava, na taj nain smanjujui bol. Sve navedeno predstavlja i opravdanost

brige stomatologa za njegovo pravilno formiranje i ouvanje, jer oteenje koaguluma u prvoj fazi

zarastanja rane povlai za sobom i promenu u fazama koje slede to za posledicu ima pojavu velikih

komplikacija.

Literatura.

1. Jovan Perovi Hemostaza u stomatolokoj praksi. Univerzitet u Beogradu, 1998

2. Atul Mehta and victor Hoffbrand. Haematology at a Glance. Blackwell Science. Oxford, 2000

261
3. Mujovi VM. Integrative physiology. Homeostasis and body system. Science , 2000

4. Todorovi LJ. , Petrovi V. , Jurii M. , Kafediska-Vraar V. Oralna hirurgija. Nauka. 2002.

5. Pototski M, Amenbar JM.Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet

treatment.J Oral Sci. 2007 Dec;49(4):253-8. .

6. Vassilopoulos P, Palcanis K Bleeding disorders and periodontology.Periodontol 2000.

2007;44:211-23.

7. Sahni SK.Endothelial cell infection and hemostasis. Thromb Res. 2007;119(5):531-49.

8. Polimeni G, Xiropaidis AV, Wikesj UM. Biology and principles of periodontal wound

healing/regeneration. Periodontol 2000. 2006;41:30-47.

9. Born G, Patrono C Antiplatelet drugs. Br J Pharmacol. 2006 Jan;147 Suppl 1:S241-51.

Gmez-Moreno G, Cutando-Soriano A, Arana C, Scully C.Hereditary blood coagulation disorders:

management and dental treatment. J Dent Res. 2005 Nov;84(11):978-85.

262
263
17 POGLAVLJE -. FIZIOLOGIJA ORTODONTSKOG POMJERANJA ZUBA

ua Aleksandra, Sinisa Ristic

17.1. Uvod

Mogunost pomjeranja zuba ortodontskim aparatima bez tetnih posljedica zasnovana je na injenici

da se zubi spontano pomjeraju tokom itavog ivota.

Pomjeranja zuba nastaju zajedno sa odvijanjem odgovarajuih biolokih procesa kao to su

resorpcija, apozicija i remodelovanje kosti. Kost alveolarne aice se resorbuje na strani prema kojoj

se zub pomjera, a na suprotnoj strani se deponuje nova kost. Na mjestu resorpcije nalaze se elije

osteoklasti, a na mjestu apozicije osteoblasti. Kako se alveolarna aica pomjera, odravajui

prostor za zubni korjen i periodontalnu membranu, tako se pregrauje i kost van alveolarne aice:

predio trabekula ispred samog zuba se resorbuje , dok se na udaljenom mjestu vri apozicija. Na

strani odakle se zub pomjera predio najblii zubnom korjenu je apozicion , a dio udaljen od korjena je

resorpcion. Pri apoziciji kosti , najvjerovatnije je da osteoblasti najprije stvaraju organski

matriks(osteoidno tkivo), koji se zatim kalcificira. Histoloke studije razliitih predjela alveolarne

aice du korjena zuba pokazuju i resorpciju i apoziciju, koje se odvijaju tokom nicanja zuba ili

mezijalnog putovanja , kako na strani pritiska tako i na strani vue . Potrebno je nepomenuti da je

resorpcija predominantan proces na strani pritiska a apozicija na strani vue, zbog ega dolazi do

pomjeranja zuba i pregradnje alveolarne aice. Smatra se da se ovakvi procesi trebaju odvijati i

prilikom ortodontskog pomjeranja zuba. Mehanike sile na kojima je zasnovano dejstvo ortodontskih

aparata u terapiji malokluzija moraju se prilagoditi osnovnim biolokim zakonima. Ako ortodontska
264
terapija nije podvrgnuta biolokim principima moe prouzrokovati nepovratna oteenja tkiva.

Poznata je injenica da je kost sposobna da se prilagoava pod uticajem funkcionalnih sila. Sile

primjenjene na zubnu krunicu prenose se preko korjena na periodontalnu membranu i alveolarnu

aicu. Zavisno od pravca djelovanja sile, u prostoru periodontalne membrane formiraju se predjeli

pritiska(kompresije) i predjeli vue(tenzije). Da bi uopte dolo do pomjeranja zuba , dejstvom sile se

moraju prouzrokovati procesi resorpcije, apozicije i remodelovanja kosti, ime se odrava integritet

pripoja zuba, a alveolarna aica se pomjera zajedno sa zubom kroz alveolarnu kost.

Ako se na zub primjeni sila dovoljne jaine, a zub na svom putu pomjeranja nema prepreku,

vremenom dolazi do pomjeranja zuba. Sandset je ovu injenicu i histoloki dokazao. Primjenom

ortodontskih sila na zube eksperimentalnih ivotinja(psa) naao je sledee:

-pod dejstvom blagih kontinuiranih sila kost alveolarne aice se resorbuje na strani pritiska, a na

strani vue se nadograuje nova kost;

-pod dejstvom jakih kontinuiranih sila , periodontalna membrana na strani pritiska je jako

komprimirana , ali bez resorpcije na unutranjoj strani alveolarne aice. Nakon kraeg vremena

nastaje endoostalna resorpcija, tzv. podrivajua resorpcija, koja moe biti uzrok eventualnog

rasklimavanja zuba.

Schwarc(1932) je doao do zakljuka da se najpovoljnije pomjeranje zuba moe izvesti pomou sila

iji intenzitet odgovara jaini kapilarnog pritiska u periodontalnoj membrani.

varc je sile podjelio na etiri stepena:

-vrlo blage sile koje ne izazivaju reakciju u periodontalnoj membrani, a traju kratko;

-blage, kontinuirane sile koje proizvode manji pritisak od onog u kapilarima;dovode do resorpcije

kosti na strani pritiska ali ne izazivaju resorpciju korjena,

265
-prilino jake sile koje izazivaju kompresiju kapilara i dovode do ishemije periodontalne membrane,

sa moguom nekrozom periodontalnog tkiva koje se resorbuje;

-jake sile koje dovode do razaranja periodontalne membrane na strani pritiska, proizvode resorpciju

korjena zuba i nastanak podminirajue resorpcije na endostealnoj strani aice.

Najvei doprinos o upoznavanju reakcije tkiva na ortodontske sile dao je Reitan(1951). Na osnovi niza

eksperimenata Reitan je doao do sledeih zakljuaka:

-primjena sile na zub je esto praena prolaznom dilatacijom kapilara periodontalne membrane;

-poveava se broj elija periodontalne membrane i to najvie broj elija mladog vezivnog tkiva koje

imaju sposobnost diferencijacije u osteoblaste i osteoklaste,

-na strani pritiska nastaje resorpcija kosti, a na strani vue se pojavljuje osteoidno tkivo koje je

otpornije na resorpciju od normalne alveolarne kosti;

-kod primjene jaih sila nastaje hijalinizacija periodontalne membrane u okolnim tkivima uz

istovremenu redukciju elijskih elemenata;

-jake sile uzrokuju endoostalnu (podrivajuu)resorpciju kosti.

17.1.1. Blage sile(nedovoljne za okluziju krvnih sudova periodontalne membrane)

Blage sile su po svom intenzitetu nedovoljne da izazovu okluziju krvnih sudova periodontalne

membrane. Nakon njihove primjene dolazi do dilatacije krvnih sudova periodontalne membrane ,

pojavljivanja osteoklasta i osteoblasta , resorpcije putem osteoklasta na strani kompresije i apozicije

osteoidnog tkiva pod djelovanjem osteoblasta na strani vue, kao i procesa remodelovanja. Proces

remodelovanja kosti neophodan je radi uspostavljanja i odravanja integriteta zidova alveolarne

aice.

266
17.1.2. Umjereno jake sile(dovoljne za okluziju krvnih sudova periodontalne membrane)

Reakcije tkiva nakon primjene ovih sila karakteriu se okluzijom krvnih sudova u predjelima pritiska i

dilatacijom krvnih sudova u predjelima vue. U periodontalnoj membrani i u predjelima pritiska

stvaraju se bezelijske zone. Zatim slijedi period staze u kojem se zub ne pomjera jer nema resorpcije

na periostalnoj povrini aice. Ispod bezelijskih predjela periodontalne membrane razvija se

podminirajua resorpcija. Ova resorpcija se smatra inicijalnim faktorom koji dovodi do relativno

brzog pomjeranja zuba. Nakon prestanka dejstva sile , nastaje reorganizacija vlakana membrane i

remodelovanje zidova zubne aice.

17.1.3. Pretjerano jake sile

Ove sile dovode do tekih oteenja tkiva, te se stoga ne smiju primjenjivati u ortodontskoj terapiji.

Posljedice djelovanja pretjerano jakih sila su nekroza periodontalne membrane praena masivnom

podminirajuom resorpcijom, koja nastaje zbog prekinutog snadbjevanja krvlju periodontalne

membrane. Prekid cirkulacije uslovljen je velikim pritiskom korjena na periodontalnu membranu.

Posljedice neoptimalnog pritiska su resorpcija korjena zuba i jai stepen klaenja zuba.

17.1.4. Optimalna ortodontska sila

Da bi se sile koje izazivaju pomjeranje zuba nazvale optimalnim mora postojati ravnotea izmeu

resorpcije kosti na strani pritiska i apozicije kosti na strani vue. Ipak, jo uvijek nije uspostavljena

saglasnost o optimalnoj jaini ortodontske sile. Prema Schwarcu i Oppenheim-u to su sile koje

267
odgovaraju jaini kapilarnog pritiska, tj. 20-26 g na kvadratni centimetar korjenske povrine. Graber

je takoer miljenja da se sile jaine kapilarnog pritiska mogu smatrati optimalnim. Njegov zakljuak

je da je optimalna sila ona koja najbre pomjera zub u eljenom pravcu sa najmanjim oteenjem

tkiva i uz neznatne bolne senzacije.

17.2. CELULARNE, MOLEKULARNE I TKIVNE REAKCIJE NA ORTODONTSKU SILU

Remodelujue promjene u parodontalnim tkivima smatraju se esencijalnim u efikasnosti

ortodontskog pomjeranja zuba. Pritisak na tkiva izazvan primjenjenom silom izaziva lokalne promjene

u vaskularizaciji, dovodei do sinteze i oslobaanja razliitih neurotransmitera, citokina, faktora rasta

i metabolita arahidonske kiseline.

Pomjeranje zuba uzrokovano primjenom ortodontske sile karakterie se remodelujuim promjenama

u dentalnim i parodontalnim tkivima ukljuujui zubnu pulpu, periodontalni ligament, alveolarnu kost

i gingivu. Ova tkiva, kada su izloena promjeni nivoa amplitude, frekvencije i duine mehanikog

optereenja iskazuju opsene makroskopske i mikroskopske promjene. Ortodontsko pomjeranje zuba

upadljivo se razlikuje od fiziolokog nicanja ili erupcije zuba. Za razliku od fiziolokog pomjeranja zuba

koje je spor proces ortodontsko pomjeranje zuba moe se odvijati sporo ili brzo zavisno od fizikih

karakteristika primjenjene sile i biolokog odgovora periodontalnog ligamenta. Ova silom indukovana

deformacija mjenja vaskularizaciju i protok krvi periodontalnog ligamenta to rezultuje u lokalnoj

sintezi i oslobaanju razliitih molekula kao to su neurotransmiteri, citokini, faktori rasta, faktori

stimulacije kolonija i metaboliti arahidonske kiseline. Ove molekule mogu izazvati brojne elijske

odgovore i obezbjediti pogodnu mikrookolinu za depoziciju i resorpciju tkiva. Studije poetkom 20

vijeka uglavnom su nastojale da analiziraju histoloke promjene u parodontalnim tkivima nakon

pomjeranja zuba. Ove studije su pokazale ekstenzivnu elijsku aktivnost u mehaniki optereenom

268
periodontalnom ligamentu ukljuujui fibroblaste, endotelne elije, osteoblaste, osteocite i

endostealne elije. Izdvojeno od ovog pronalaska otkriveno je da mehanika optereenja mjenjaju

strukturne osobine tkiva na celularnom, molekularnom i genetikom nivou. Dananja literatura

raspolae sa mnogo podataka o celularnom odgovoru na primjenjenu ortodontsku silu.

17.2.1. Bioelektrini signali u ortodontskom pomjeranju zuba

1962 godine Baset i Becker su doli do zakljuka da kao odgovor na primjenjenu mehaniku silu

postoji generisanje elektrinih potencijala u optereenim tkivima. Ovi potencijali mogu

puniti(charge) makromolekule koje meusobno reaguju sa specifinim mjestima na elijskoj

membrani ili mobilisati jone kroz elijsku membranu. Zengo i saradnici izmjerili su elektrine

potencijale u mehaniki optereenoj alveolarnoj kosti psa tokom in vivo i in vitro eksperimenata. Oni

su pokazali da konkavna povrina ortodontski tretirane kosti je elektronegativna i pomae

osteoblastinu aktivnost , dok su podruja pozitivnosti ili elektrine neutralnosti , odnosno konveksne

povrine, pokazale poveanu osteoklastinu aktivnost. Savijanje(deformacija) kosti izaziva dvije vrste

optereenjem izazvanih elektrikih efekata. Eksperimenti Davidovia i saradnika su pokazali

izmjenjenu aktivnost elija u periodontalnom ligamentu i kosti, kao i brzo pomjeranje zuba. Njihovi

nalazi ukazuju da bioelektrini odgovori (pizoelektricitet i streaming potencijali) koji se propagiraju

krivljenjem kosti usled primjene ortodontske sile imaju finkciju prvih glasnika. Neuobiajena

karakteristika pizoelektriciteta( koja nije u korelaciji sa ortodontskim pomjeranjem zuba) je brzi nivo

opadanja, gdje se transfer elektrona od jednog do drugog podruja poslije primjene sile ponovo vraa

nakon uklanjanja sile. Druga, takoe neuobiajena karakteristika je stvaranje ekvivalentnog signala

na suprotnoj strani, odmah po uklanjanju sile.

269
Borgens je istraivao ovaj fenomen na mjestima frakture kosti izazivanjem elektrinih potencijala u

svrhu zacjeljivanja kosti. On nije naao korelaciju izmeu onog to je bilo pretpostavljeno kao

pizoelektrini efekat i pokazao je da je irenje potencijala nepredvidivo u unutranjosti lezije. On je

pripisao ove nalaze kompleksnosti distribucije mineralizovanog i nemineralizovanog matriksa. Ipak ,

on je uoio generaciju endogenih jonskih potencijala izazvanih u intaktnoj i oteenoj kosti mia i

klasifikovao potencijale kao optereenjem stvoreni potencijali ili streaming potencijali, prije nego li

pizoelektrini potencijali. Suprotno od pizoelektrinog iljka potencijali stvoreni optereenjem imaju

dug period opadanja. Ovi nalazi su doveli do toga da on pretpostavi da su same mehaniki

optereene elije kosti(a ne matriks) izvor elektrinih potencijala. Ta hipoteza je postavljena od

strane Pollacka i saradnika koji su predloili mehanizam po kome silom izazvani elektrini potencijali

mogu da dospiju do povrine elija kosti. Ovi silom izazvani potencijali mogu da utiu na punjenje

elijske membrane i makromolekula u okruenju. Davidovi i saradnici su sugerisali da pizoelektrini

potencijali nastaju iz distorzije nekih struktura periodoncijuma-kolagen, hidroksiapatit ili povrina

elija kosti. Oni su dalje izjavili da je mehanika perturbacija otprilike 1 minut na dan priblino

dovoljna da uzrokuje osteogeni odgovor. Iz svega ovog proizilazi da nijedna hipoteza ne obezbjeuje

kljune dokaze o detaljnoj prirodi biolokog mehanizma pomjeranja zuba.

Histoloke, histohemijske i imunohistohemijske studije krajem 20-og i poetkom 21-og vijeka su

pokazale da su brojni fenomeni( i fiziki i bioloki) ukljueni u pomjeranje zuba. Poslije primjene

mehanike sile elije, kao i ekstracelularni matriks periodontalnog ligamenta i alveolarne kosti

reaguju istovremeno to rezultuje remodelacijom tkiva. Tokom ranih faza pomjeranja zuba tenost

periodontalnog ligamenta je potisnuta stvarajui distorziju elija i matriksa kao i interakciju izmeu

ovih tkivnih elemenata. Kao odgovor na ove fiziko-hemijske reakcije citokini, faktori rasta, faktori

stimulacije kolonija i vazoaktivni neurotransmiteri se oslobaaju, iniciraju i odravaju remodelirajuu

aktivnost , to olakava pomjeranje zuba.

270
17.2.2. Faze pomjeranja zuba

Prema Burstone postoje tri faze pomjeranja zuba. Novije studije ukazuju na postojanje etiri faze ,

koje se sutinski ne razlikuju od faza koje je opisao Burstone.

Prva faza (traje jedan-dva dana) predstavlja inicijalno pomjeranje zuba unutar alveole. Poslije nje

slijedi druga faza u kojoj pomjeranje zuba prestaje u periodu od 20-30 dana . Nakon uklanjanja

nekrotinog tkiva koje nastaje tokom druge faze, pomjeranje zuba je ubrzano u treoj fazi.

Pomjeranje zuba se nastavlja i tokom poslednje(etvrte) faze to govori o tome da se najvei dio

ukupnog pomjeranja zuba tokom ortodontskog tretmana deava u treoj i etvrtoj fazi.

Reakcija elije i tkiva poinje u inicijalnoj fazi odmah nakon primjene sile. Zbog kompresije u podruju

pritiska i zatezanja u podrucju vue vlakana i elija periodontalnog ligamenta zapoinje kompleksni

proces preraspodjele progenitora osteoblasta i osteoklasta, kao i ekstravazacija i hemotaksa

inflamatornih elija. ak i u inicijalnoj fazi pomjeranja zuba primjeene su hijalinizovane zone u

podruju pritiska, kao i osteoblastna i osteoklastna aktivnost. U drugoj fazi lako se prepoznaju

podruja kompresije na osnovu promjene u aranmanu vlakana periodontalnog ligamenta.

Poremeaj u protoku krvi nastao zbog distorzije dovodi do razvoja hijalinizovanih podrucja i do

prekida u pomjeranju zuba koje traje od 4-20 dana. Jedino uklanjanje nekrotinog tkiva i indirektna

resorpcija kosti iz susjednog kostanog tkiva i iz periodontalnog ligamenta(podrivajua resorpcija)

dozvoljava nastavak pomjeranja zuba. Ovaj proces zahtjeva preraspodjelu i angaovanje fagocitnih

elija kao sto su makrofagi, dinovske elije oko stranog tijela i osteoklasti iz susjednih neoteenih

podruju periodontalnog ligamenta i kostne sri alveole. Ove elije djeluju zajedniki u uklanjanju

nekrotinog tkiva iz komprimovanih podrucja periodontalnog ligamenta i susjedne alveolarne kosti. U

podrucju vue PDL-a neaktivni osteoblasti se uveavaju i poinju da produkuju novi matriks

271
kosti(osteoid). Progenitori novih osteoblasta su angaovani iz populacije elija koje lice na

fibroblaste(pericita) oko kapilara PDL-a. Ovi preosteoblasti proliferiu i migriraju prema povrini

alveolarne kosti du zategnutih arpejevih vlakana. Istovremeno fibroblasti PDL u zonama vue

zapocinju sa umnoavanjem i remodeliraju okolni matriks. Trea i etvrta faza ortodontskog

pomjeranja ili faza ubrzanja zapoinju 40 dana nakon inicijalne aplikacije sile. Na strani pritiska zuba

kolagena vlakna nemaju pravilnu orjentaciju. Na tom mjestu uoena je iregularnost povrsine kosti to

ukazuje na frontalnu ili direktnu resorpciju kosti. Noviji nalazi ukazuju na prisustvo hijalinizovanih

zona cak i u ovoj fazi, posebno u podrujima gdje je primjenjena jaa sila. To ukazuje na injenicu da

nekroza koja nastaje tokom pomjeranja zuba nije izdvojen dogadjaj nego predstavlja kontinuiran

proces. Na strani vue u III i IV fazi jasno se uoava depozicija kosti.

17.2.3. Signalne molekule u ortodontskom pomjeranju zuba

Rana faza ortodontskog pomjeranja zuba ukljuuje akutni inflamatorni odgovor karakterisan

periodontalnom vazodilatacijom i migracijom leukocita izvan kapilara. Ove migratorne elije

produkuju razliite citokine, lokalne biohemijske signalne molekule koje meusobno djeluju direktno

ili indirektno sa cijelom populacijom nativnih paradentalnih elija. Citokini izazivaju sintezu i sekreciju

razliitih substanci putem njihovih ciljnih elija, ukljuujui prostaglandine, faktore rasta i citokine.

Akutni inflamatorni proces koji predstavlja inicijalnu fazu ortodontskog pomjeranja zuba je

predominantno eksudativni u kojem plazma i leukociti naputaju kapilare u podrujima

paradentalnog optereenja. Dan-dva kasnije akutna faza inflamacije se smiruje i zamjenjuje

hroninim procesom koji je uglavnom proliferativni , ukljuujui fibroblaste, endotelijalne elije,

osteoblaste i elije kotane sri alveolarne kosti. Tokom ovog perioda leukociti nastavljaju da

migriraju u zategnuta paradentalna tkiva i mjenjaju proces remodelovanja.

272
Za pacijenta period akutne inflamacije je udruen sa bolnim senzacijama i ogranienom funkcijom

vakanja. Odraz ovog fenomena se moe pronai u gingivalnoj tenosti zuba koji se pomjeraju , gdje

se privremeno nalazi znaajno poveanje koncentracije inflamatornih medijatora , kao to su citokini

i prostaglandini.

17.2.3.1. Prostaglandini i ortodontsko pomjeranje zuba

Prostaglandini su vani medijatori u mehanikom optereanju zuba. Brojne studije su identifikovale

ulogu prostaglandina(PGE1 i PGE 2) u stimulaciji resorpcije kosti. Prostaglandini utiu na poveanje

broja osteoklasta i njihovog kapaciteta da izvre resorpciju kosti. PGE 2 takoe stimuliu

diferencijaciju osteoblastinih elija i formiranje nove kosti. Identifikovano je i postojanje drugih

faktora kao to su faktori rasta, hormoni(parathormon), interleukini i drugi citokini koji indukuju

produkciju PGE2 , da izazove remodelovanje kosti i pomjeranje zuba.

Nakon primjene sile parodontalna tkiva progresivno se zateu. elije su podvrgnute ostalim prvim

glasnicima, produktima elija imunog i nervnog sistema. Vezivanje ovih signalnih molekula na

receptore elijske membrane vodi enzimskoj konverziji citoplazmatskog ATP-a i GTP-a u adenozin 3',

5'-monofosfat(ciklini AMP) i guanozin 3', 5' monofosfat(ciklini GMP). Ove dalje molekule su

poznate kao intracelularni drugi glasnici.

17.2.3.2. Intracelularni sistem drugog glasnika

Suterhland i Rall (1958) su utvrdili osnovu hormonske aktivnosti na drugim glasnicima. Oni su

pretpostavili da se prvi glasnik(hormon ili neki drugi stimuliui faktor)vee na specifine receptore

elijske membrane i izvodi intracelularni hemijski drugi glasnik. Drugi glasnik dalje interreaguje sa

celularnim enzimima , izazivajui odgovor, kao to je sinteza proteina i razlaganje glikogena. Sada su
273
poznata dva glavna sistema drugog glasnika mehanizam ciklinog nukleotida i sistem duplog

signala(PI) fosfatidil inozitola. Ovi sistemi mobiliu unutranje zalihe kalcijuma i aktiviraju protein

kinazu C. Aktivacija specifine protein kinaze, zajedno sa poveanjem koncentracije intracelularnog

kalcijuma moe pokrenuti fosforilaciju proteina, koja konano vodi ka elijskom odgovoru. Ovaj

odgovor se moe sastojati od pokretljivosti, kontrakcije, proliferacije, sinteze i sekrecije.

17.2.3.2.1. Mehanizam cAMP-a

Unutranji signalni sistemi su oni koji prevode mnoge vanjske stimuluse na uzak opseg internih

signala ili drugih glasnika. cAMP i cGMP su drugi glasnici udrueni sa remodelovanjem kosti. Kotane

elije kao odgovor na mehanike i hormonalne stimuluse produkuju cAMP. Promjena u nivou cAMP

je udruena sa sintezom poliamina, nukleinske kiseline i proteina, kao i sekrecijom elijskih

produkata. Aktivnost cAMP-a je posredovana preko fosforilacije specifinih proteina zavisnih od

protein kinaze. Suprotno ovoj ulozi , cGMP se smatra intracelularnim regulatorom i endokrinih i

neendokrinih mehanizama. Aktivnost cGMP a posredovana je preko specifinih proteina putem

cGMP- zavisne protein kinaze. Ove signalne molekule igraju kljunu ulogu u sintezi nukleinskih

kiselina i proteina.

17.2.3.2.2. Sistem duplog signala fosfatidil inozitola

Drugi sistem drugog glasnika koji je u vezi sa ortodontskim pomjeranjem zuba je mehanizam fosfatidil

inozitola. Aktivacijom receptora na elijskoj povrini nastaje hidroliza fosfatidil inozitol 4, 5 bifosfata i

stvaranja inozitol tri fosfata. Ova reakcija dovodi do oslobaanja intracelularnih Ca jona. Dalja

fosforilizacija inozitol tri fosfata dovodi do stvaranja Ins(1, 3, 4, 5)P4, koji kontroliu ulazak Ca jona

274
preko Ca kanala. Inozitol tri fosfat je medijator mitogeneze u mehaniki promjenjenim tkivima preko

poveavanja DNK sinteze.

17.2.3.2.3. Vanost koncepta drugog glasnika za ortodonte

Hipoteza drugog-glasnika pretpostavlja da ciljne elije daju odgovor na vanjski stimulus putem

enzimske transformacije odreenih membranskih i citoplazmatskih molekula. ime je omoguena

kaskada fosforilizacije intracelularnih enzima. Sledstveno tome privremeno poveanje koncentracije

sekundarnih(drugih glasnika) u tkivima ili elijama smatra se kao dokaz da je primjenjeni

ekstracelularni prvi glasnik, kao to je ortodontska sila , stimulisao ciljne elije. Znaajno poveanje

koncentracije intracelularnog drugog glasnika u paradentalnim tkivima, nakon primjene mehanike

sile prikazano je u brojnim literaturnim podacima.

17.2.3.2.4. Vitamin D i diacilglicerol

Drugi inilac koji je identifikovan kao vaan faktor u ortodontskom pomjeranju zuba je 1, 25

dihidroksiholekalciferol. Ovaj inilac predstavlja bioloki aktivan oblik vitamina D i ima veliku ulogu u

homeostazi kalcijuma. Smanjenje nivoa serumskog kalcijuma stimulie sekreciju paratiroidnog

hormona koji zatim poveava ekskreciju PO4, reabsorbciju kalcijuma iz bubrega i hidroksilaciju 25

hidroksiholekalciferola u 1, 25 dihidroksiholekalciferol. Pokazalo se da je 1, 25 dihidroksiholekalciferol

jak stimulator resorpcije kosti tako to uzrokuje diferencijaciju osteoklasta iz njihovih prekursora. 1,

25 DHCC je takoe ukljuen u poveanje aktivnosti postojeih osteoklasta. Pored aktivnosti u

resorpciji kosti , za 1, 25 DHCC je poznato da stimulie mineralizaciju kosti i diferencijaciju

osteoblastnih elija, dozno zavisnih.

275
Vitamin D3 je aktivan uesnik u regulaciji homeostaze kalcijuma, zajedno sa PTH i kalcitoninom.

Meutim njegov nivo u krvi pacijenata moe biti u irokom rangu zbog varijacija u godinama, polu, u

stepenu njegove sinteze i hidroksilacije. Nadalje, aktivni oblici vitamina D se esto konzumiraju kao

dodaci ishrani. Evidentno, poveanje njegove koncentracije oko parodontalnih elija. dok su one

podvrgnute ortodontskim silama, moe uzrokovati sinergistike reakcije u elijama, to vodi ka brem

pomjeranju zuba. Slini odgovori se mogu desiti kada se drugi signali primjene tokom ortodontskog

tretmana. Ovi faktori mogu biti endogeni kao to su citokini i hormoni ili egzogeni kao to su lijekovi.

17.3. INTERAKCIJA CITOSKELETON-EKSTRACELULARNI MATRIKS

elije su pokretai modelacije i remodelacije tkiva. Veina elijskih tipova je osjetljiva na mehaniki

naboj. Ova injenica predstavlja nauni osnov ortodoncije. Primjenjene mehanike sile se prenose iz

zategnutog ekstracelularnog matriksa na citoskelet kroz proteine elijske povrine. Molekule

ekstracelularnog matriksa(ECM) ukljuene u ovaj proces obuhvataju kolagen, proteoglikane, laminin i

fibronektin. Prevoenje nastaje vezivanjem ECM-a na integrine i ostale receptore elijske povrine.

Vezivanje ECM-a na ove receptore moe pokrenuti reorganizaciju citoskeleta, sekreciju skladitenih

citokina, ribozomalnu aktivaciju i transkripciju gena. Uloga mehanotransduktora u pretvaranju

mehanikih sila u biohemijske signale se istraivala zadnjih godina. Od tri komponente citoskeleta-

mikrofilamenti, mikrotubuli, intermedijarni filamenti-mikrofilamenti su najpogodniji za otkrivanje

ovih promjena. Glavna proteinska subjedinica mikrofilamenata je aktin. Pored ovog molekula, postoji

nekoliko drugih udruenih proteina kao to su miozin, tropomiozin, vinculin i talin. Snopovi

mikrofilamenata zavravaju na posebnim mjestima elijske membrane formirajui spojni kompleks sa

ECM, poznat kao adhezivni plak. U poslednje vrijeme razmatrala se uloga elijskih adhezivnih

molekula u prevoenju signala. Istraivanja ovog pitanja su pokazala da svojstva elijskog vezivanja

ECM proteina zavise od prisustva sekvenci peptida Arg-Gly-Asp(RGD). Integrini koji su prisutni na
276
elijskoj membrani povezujui citoplazmu i jedro za ECM prepoznaju ova RGD mjesta. Integrini se

vezuju za fibronektin ekstracelularno i talin intracelularno, kako bi obezbjedili mehanizam

provoenja signala. Nedavne studije prepoznaju izraenost integrina (posebno alfa, V beta 3

podjedinicu) kod osteoklasta udruenih sa resorpcijom kosti i kod odontoklasta udruenih sa

resorpcijom korjena. Istraivanja su pokazala prisustvo integrina u epitelnim elijama PDL.

Intracelularno, aktin i viculinski mikrofilamenti se vezuju za kompleks talin-integrin. Ovi detalji

predstavljaju vaan uvid u mehanizme podlone promjenama oblika elija i ECM kao odgovor, bilo na

mehanike sile, na citokine, faktore rasta ili neurotransmitere koji vode promjenama u mehanizmu

vezivanja i elijske fenotipske ekspresije.

17.3.1. Uloga ekstracelularnog matriksa(ECM)

ECM predstavlja kolekciju fibroznih proteina u hidratisanom polisaharidnom gelu. On takodje sadri

makromolekule kao to su kolageni glikozaminoglikani koji sekretuju lokalne elije kao sto su

fibroblasti, osteoblasti i hondroblasti. Glikozaminoglikani i proteoglikani (glikoz. i protein)stvaraju

strukturu slinu gelu u kojoj se nalaze i ostala vlakna kao sto je kolagen. Ovaj gel dozvoljava difuziju

hranjivih materija i hormona dok kolagen ojaava matriks. Uloga ECM-a je da obezbjedi fiziki okvir

za elije koje su odgovorne za njegovu produkciju i da djeluje kao medijum koji odredjuje identitet

elija, njihovu poziciju, proliferaciju i sudbinu. Pokazano je da sva vezivna tkiva u tijelu podlijeu

stalnom remodeliranju sintetisanjem i degradacijom makromolekularnih komponenata njihovog

ECM. Smatra se da je PDL jedna od metaboliki najaktivnijih tkiva u tijelu. Remodelacija ECM ima

osnovnu ulogu u ortodontskom pomjeranju zuba. Prihvaeno je da elije osteoblastne loze koje

napreduju kroz nivoe maturacije zavrsavaju formiranje kosti. Proteini koji se sintetisu na

mineralizacionom frontu kao to je kotani sijaloprotein imaju ulogu u vezivanju osteoblasta i u

koordiniranju depozicije minerala. Mogue je da proteini kao to je osteoklastin imaju ulogu u

277
spreavanju hipomineralizacije interakcijom sa osteopontinom i osteoklastima. Mnogi enzimi se

dovode u vezu sa remodelacijom ECM ukljuujui serin proteaze, aspartat i cistein proteaze. Noviji

rezultati o matriks metaloproteinazama (kolagenaze, elatinaze, stromolizin) ukazuju da ovi enzimi

imaju glavnu ulogu u remodelaciji ekatracelularnog matriksa.

17.4. MOLEKULI POVEZANI SA MEHANOTRANSDUKCIJOM

Signalna transdukcija moe se javiti kroz receptore plazma membrane . U interreakciji sa stimulusom

ovi receptori bivaju aktivirani, daju signal u obliku pomjeranja jona unutar ili izvan elije i izazivaju

promjene elektrinog potencijala. Ove promjene omoguavaju da se signal propagira intracelularno.

Kompleksnost ovih elijskih signala je dalje modifikovana fizikim povezivanjem citoskeletnih

struktura i ECM-a preko adhezije molekula kao to su integrini. Naprezanje izazvano mehanikom

silom u ECM uzrokuje promjene u obliku elija i izaziva oslobadjanje signalnih molekula iz nadraenih

elija. Ovi molekuli se vezuju sa elijskim adhezivnim kompleksima i zapoinju brojne celijske

odgovore. Histohemijske i imunohistohemijske studije su pokazale da tokom rane faze ortodontskog

pomjeranja zuba fluid periodontalnog ligamenta se pomjera a elije i ekstracelularni matriks su

istegnuti. U podrujima gdje se razvija tenzija ili kompresija pod uticajem ortodontske terapije iz

nervnih zavrsetaka se oslobadjaju vazoaktivni neurotransmiteri. U periodontalnoj membrani najvei

broj nervnih zavrsetaka se nalazi u blizini krvnih sudova. Stoga oslobodjeni neurotransmiteri prvo

reaguju sa kapilarnim endotelnim elijama . Kao odgovor endotelne elije ispoljavaju receptore koji

vezuju cirkuliue receptore izazivajuci njihovu migraciju iz kapilara putem dijapedeze. Ove

migratorne elije sekretuju brojne signalne molekule koje stimuliu granine elije periodontalnog

ligamenta i alveolarne kosti da remodeliu njihov ekstracelularni matriks. Signalne molekule ukljuuju

citokine i faktore rasta meu kojima neki od njih mogu biti okarakterisani kao medijatori inflamacije.

Ova silom uzrokovana remodelacija olakava pomjeranje zuba u podruja u kojima je resorbovana

kost.

278
Moda najdirektniji efekat ortodontskih sila na paradentalne elije se javlja u podrujima fokalne

adhezije. Sve paradentalne elije, sa izuzetkom migratornih leukocita moraju da se pripoje za ECM

koji ih okruzuje. Ovaj pripoj je esencijalan za preivljavanje elije. Ortodontske sile koje zateu ili

komprimuju PDL imaju dubok , jak efekat na elije u zonama sa mehanikim pritiskom to se moze

vidjeti i histoloki. U takvim situacijama elije na mjestima tenzije PDL postaju izduene cim se ECM ,

sa kojim su one povezane , zategne. Tokom ove faze njihov citoskeleton prenosi mehanike sile

direktno na jedro. Meutim rastegnute elije nastavljaju da reaguju pokuavajuci da povrate svoj

normalni krai oblik. Ovaj cilj se postie odvajanjem i ponovnim vezivanjem elija za njihov ECM.

Slina reakcija moe da se vidi u PDL-u u podrujima kompresije gdje elije dobijaju kruni oblik u

prvim satima terapije ali ponovo uspostavljaju normalan oblik 2 ili 3 dana kasnije.

17.5. SIGNALNE MOLEKULE UKLJUENE U OPTEREENJEM IZAZVANU REMODELACIJU TKIVA

Povezanost inervacije i pomjeranja zuba bila je tema nekih istraivanja. PDL je snadbjeven sa 2 vrste

nervnih zavretaka:nervni zavreci Rufini tipa i slobodni nervni zavreci. Obe vrste mogu mjenjati

svoju strukturu u odgovoru na vanjski stimulus kao to je to ortodontska sila. Saopteno je da

mehanoreceptrori u apikalnoj polovini dentalnog korjena imaju nizak prag i odgovaraju ak i na

manja istezanja PDL-a. U suprotnosti tome nociceptori imaju visok prag i aktiviraju ih vee i jae sile ,

povrede tkiva i medijatori inflamacije. Nervna vlakna PDL-a koja su osjetljiva na raspoznavanje snage

su ili nemijelinska C vlakna ili mala mijelinska A- delta vlakna. . Mehanoreceptori su mirni u

fiziolokim uslovima ali sadre razliite neuropeptide kao to su substanca P, vazoaktivni intestinalni

polipeptid, CGRP(c gene related peptid). Ovi neuropeptidi su uskladiteni u perifernim i centralnim

nervnim zavrecima i oslobaaju se kada su ovi zavreci zategnuti. Ortodontsko pomjeranje zuba

279
utie na funkcionalne osobine i distribuciju i mehanosenzitivnih i nociceptivnih periodontalnih

nervnih vlakana. U ranoj fazi pomjeranja zuba zabiljeeno je poveanje imunoreaktivnosti substance

P. Ovaj neuropeptid uzrokuje vazodilataciju i poveanje vaskularnog permeabiliteta doprinosei

poveanju lokalnog protoka krvi koje prati inflamaciju. Drugi neurotransmiter ukljuen u ortodontsko

pomjeranje zuba je CGRP. Kvinsland i Kvinsland likalizovali su CGRP u PDL i zubnoj pulpi tokom

pomjeranja zuba kod zeeva. Oni su detektovali poveavanje imunoreaktivnosti CGRP nakon tri dana

pomjeranja molara u fibroblastima PDL-a na strani tenzije. Pretpostavka je da vazoaktivni

neurotransmiteri osloboeni iz nervnih zavretaka PDL-a uzrokuju migraciju leukocita van kapilara.

Eksperimenti Rygh, Selving i Storey potvrdili su ove pretpostavke u ranim fazama pomjeranja zuba.

Ove elije, u skladu sa njihovim ueem u imunim reakcijama (fagocitoza nekrotinog tkiva)takoe

proizvode brojne signalne molekule koje vre razliite funkcije, od hemotakse do stimulacije

mitogeneze i citodiferencijacije. Osim leukocita drugi elijski tipovi u PDL ukljuujui osteoblaste,

fibroblaste, epitelijalne celije i endotelijalne celije, takodjer mogu sintetizovati i sekretovati ove

molekule. Produkti ovih elija se mogu svrstati u razliite kategorije, kao to su citokini, faktori rasta i

faktori stimulacije kolonija. Svaki od ovih liganata moze delovati na autokrini ili parakrini

nacin(fashion) uzrokujuci aktivaciju ciljnih elija.

17.6. BOL I POMJERANJE ZUBA

Pomeranje zuba udrueno sa remodelovanjem tkiva moe indukovati bolne senzacije, posebno

nakon aktivacije ortodontskog aparata. Nakon 24h od aplikacije sile zabiljeena je ekspresija c-fos

(imunoreaktivni neuron ukljuen u transmisiju nociceptivnih informacija). Nocioceptivne informacije

nastale pomjeranjem zuba se prenose u nekoliko regiona mozga. Ovi stimulusi aktiviraju endogeni

sistem kontrole bola ukljuujui descedentni monoaminergicki put. Preliminarne studije ukazuju da je

nociocepcija modulisana preko serotoninergickih i dopaminergickih sistema. Ali, noviji eksperimenti

280
su pokazali poveanje serotonin-turnover u meduli ukazujui na aktivaciju bulbo spinalnog

serotononergickog puta putem nociceptivnog neurolokog odgovora. Tako , postoji indirektni

nocioceptivni mehanizam koji se javlja tokom pomjeranja zuba koji uzrokuje odloeni i kontinuirani

nocioceptivni odgovor za koji se oekuje da ograniava mastikatornu funkciju tokom aktivnog

pomjeranja zuba.

17.7. CITOKINI U ORTODONTSKOM POMERANJU ZUBA

Citokini su ekstracelularni proteini koji deluju u blizini ciljnih elija. Citokini deluju na metabolizam

kosti. Ortodontsko pomeranje zuba ukljuuje IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, IL-8, TNF-alfa, interferon gama i

ODF. Najmoniji od njih je IL-1 koji direktno stimulie funkciju osteoklasta preko IL-1 tip 1 receptora

izraenog putem osteoklasta. Sekrecija IL-1 je aktivirana putem razliitih stimulusa, koji ukljuuju

neurotransmitere, bakterijske produkte, druge citokine i mehanike sile. IL-1 ima dve forme: alfa i

beta, koje kodiraju razliitu genezu. Izjavljeno je da ovi interleukini imaju slino bioloko djelovanje,

lokalno i sistemsko. Ovo djelovanje ukljuuje privlaenje leukocita i stimulaciju fibroblasta,

endotelijalnih celija, osteoklasta i osteoblasta da izazovu resorpciju kosti i inhibiu formiranje kosti.

Osteoblasti su ciljne elije za IL-1, koji obratno doprema poruku osteoklastima da resorbuju kost.

Tuncer i saradnici su izvjestili poveanje nivoa IL-8 na tenzionim stranama PDL i predpostavili su da je

to okidajui ili signalni faktor za remodelovanje kosti. TNF alfa, drugi proinflamatorni citokin moe

izazvati akutnu ili hroninu inflamaciju i stimulisati resorpciju kosti. Skorije studije pokazale su da TNF

alfa direktno stimulie diferencijaciju pretea osteoklasta u osteoklaste u prisustvu M-CSF. Skorija

istraivanja fokusirana su na ulogu interferona gama tokom remodeliranja kosti, kao djela

ortodontskog pomeranja zuba. Interferon gama je bolje poznat kao snaan induktor glavnog

histokompatibilnog kompleksa antigena makrofagima, koji je rani marker imune aktivacije tokom

inflamacije. On takoe izaziva sintezu drugih citokina kao sto su IL-1 i TNF alfa. Interferon moe
281
izazvati resorpciju kosti putem apoptoze efektornih T elija. Uloga citokina RANKL sistema u

indukovanju modelovanja kosti skoro je demonstrirana. TNF-related ligand RANKL i njegova dva

receptora, rank i osteoprotegrin su ukljueni u ovaj remodelujui proces. Rankl je regulator

formiranja i aktivacije osteoklasta preko kojeg mnogi hormoni i citokini izazivaju njihove

osteoresorptivne efekte. U kotanom sistemu RANKL je izraen na elijama osteoblastne loze i

njegovi efekti se ispoljavaju preko povezivanja rank receptora na elije osteoklastne loze. Ovo

vezivanje vodi brzoj diferencijaciji hematopoetskih prekursora osteoklasta ka zrelim osteoklastima.

Osteoprotegrin je oponaajui receptor proizveden od osteoblastinih celija, koji se takmii sa rank za

RANKL vezivanje. Bioloki efekti OPG na kotane elije koji ukljuuju inhibiciju zavrne faze

osteoklastne diferencijacije su potiskivanje aktivacije osteoklasta matriksa i indukcija apoptoze. Na

ovaj nain remodelovanje kosti kontrolisano je putem balansa izmedju RANK-RANKL vezivanja i OPG

produkcije. Predpostavlja se da je ekspresija OPG regulisana putem CD40 stimulacije. CD40 je

receptor elijske povrine koji pripada familiji receptora TNF. Moze se videti u razliitim elijama kao

sto su B limfociti, monociti, dendritske elije, IL6 i IL-8 sekretujue elije. Uoeno je da je CD 40-

CD40L interakcija izgleda aktivan proces tokom ortodontskog pomjeranja zuba i da ortodontska sila

uzrokuje aktivaciju T elija. Mogue je da je ova aktivacija ukljuena u indukciju inflamatornih

medijatora i posljedine remodelacije kosti.

17.8. FAKTORI RASTA

Kost sadri obilnu koliinu transformiuih faktora rasta beta(tgf beta). Ovi mali polipeptidi

produkovani su od strane nekoliko elijskih tipova kao to su fibroblasti i osteoblasti i smjeteni su u

ECM u latentnom obliku. Najvei izvor tgf beta su krvne plocice i kost . TGF beta privlae monocite i

fibroblaste i stimuliu angiogenezu in vitro. Faktori rasta su ukljueni u brojne bioloke procese

ukljuujui rast, diferencijaciju i apoptozu elija, kao i razvojne procese i remodelaciju kosti. Pokazano
282
je da faktori rasta pojaavaju diferencijaciju osteoklasta u hemopoetskim elijama stimulisanim sa

RANKL i M-CSF. U skorije vrijeme indentifikovana je familija signalnih proteina koja predstavlja

mehanizam preko kojeg faktor rasta moe da djeluje od elijske membrane do jedra. Izoforme

faktora rasta beta 1, 2, 3 koji su u latentnoj formi , nalaze se obilno u matriksu kosti. Utvreno je da

izoforme pojaavaju sintezu kolagenih i nekolagenih proteina. Davidovi i saradnici su u svojim

istrazivanjima na eksperimentalnim zivotinjama(makama)utvrdili imunoreaktivnost tgf beta 1 u

elijama periodontalnog ligamenta i osteoblastima alveolarne kosti tokom ortodontskog pomjeranja

zuba. U neoptereenom PDL i alveolarnoj kosti ne uoava se imunoreaktivnost tgf-beta1.

17.9. MEHANIZAM POMJERANJA ZUBA

U bazinim istraivanjima biologije i klinikih razmatranja Mostafa i saradnici predloili su integrisani

hipotetiki model za pomjeranje zuba. Ovaj model se sastoji od dva mehanizma I i II-koji istovremeno

rade da izazovu pomjeranje zuba. U skladu sa ovim autorima, mehanizam I predstavlja vie fizioloki

odgovor jer je obino udruen sa normalnim razvojem i remodelovanjem kosti , dok mehanizam II

predstavlja prouzrokovanje lokalnog inflamatornog odgovora na ortodontske sile koje su

primjenjene.

17.9.1. Mehanizam I

U mehanizmu I ortodontske sile stvaraju vektore pritiska i vue, dovodei do torzije kosti,

proizvoenja tkivne bioelektrine polarizacije i posljedinog remodelovanja kosti. Sa opirnim

dokazima o sintezi prostaglandina i sa provociranim (izazvanim)elektrinim signalima Mostafa i

saradnici izjavili su da ovaj fenomen djeluje na elijskoj povrini ciklinim nukleotidnim mehanizmom

, proizvodei promjene u nivou intracelularnih drugih glasnika. Ovaj efekat, zauzvrat, vodi do izmjene

283
u aktivaciji, proliferaciji i diferencijaciji elija. Ovaj mehanizam takoe opisuje pravac ili kontrolu

pomjeranja zuba uz pomo razlika u naboju izmeu konkavne i konveksne strane istegnute

alveolarne kosti. Elektrino neutralne ili pozitivne zone predstavljaju osteoklastnu aktivnost, dok

elektronegativne osteoblastinu aktivnost. Ova polarizacija naboja matriksa moe promjeniti

polarizaciju elijske membrane i dovesti do promjena u nivoima cAMP.

17.9.2. Mehanizam II

Naizmjenian mehanizam predloen od Mostafe i saradnika pripisuje ortodontskom pomjeranju zuba

osobinu klasinog inflamatornog odgovora nakon aplikacije sile. Ortodontske sile sve vrijeme zajedno

sa poveanjem vaskularne permeabilnosti i elijske infiltracije aktiviraju inflamatorni proces u

zahvaenim(ukljuenim)dentalnim i paradentalnim tkivima. Limfociti, monociti i makrofagi vre

najezdu ovih tkiva poveavanjem oslobaanja prostaglandina i sekrecije hidrolitikih enzima. Lokalno

poveanje prostaglandina i sledstveno poveanje koncentracije celularnog cAMP poveava

osteoklastnu aktivnost. Sekretovani hidrolitiki enzimi , kao to su kolagenaze razlau mehaniki

istegnut ECM.

17.9.3. Savremeni model

Skoranji izvjetaj Jones i saradnika detaljno opisuje dogaaje u elijama kosti neposredno nakon

aplikacije mehanikog optereenja. Ovaj izvjetaj zasnovan je na pretpostavci da e optereenje u

bilo kom obliku (kompresivnom ili tenzionom) izazvati mnoge reakcije u elijama dovodei do razvoja

deformacija. U osteoblastima, prvi izmjereni odgovori na fizioloki nivo optereenja su poveanje

koncentracije intracelularnog slobodnog Ca i membranskog potencijala preko aktivacije K kanala. Ovo

284
poveanje koncentracije Ca je u vezi sa aktivacijom fosfolipaze C , koja oslobaa inositol trifosfat

unutar 10 sekundi. Povean nivo fosfolipaze C odrava visoke koncentracije Ca od poetka do kraja

aplikacije optereenja, drei otvorene mehanosenzitivne jonske kanale i putem dalje aktivacije

protein kinaze C(pomou diacilglicerola) nakon 3-4 minute od primjene sile. Fosfolipaza A je

aktivirana i ona djeluje na deponovanu arahidonsku kiselinu, to uzrokuje detekciju prostaglandina u

kulturi medija nakon 10 minuta. Ova pojava je praena oslobaanjem produkata lipooksigenaznog

puta(leukotrieni)to je praeno poveanjem koncentracije cAMP-a. Reakcija fosforilizacije

posredovana preko ovog ciklinog nukleotida u jedru i citoplazmi dovodi do sintetske i sekretorne

aktivnosti elija. Definitivni zakljuak koji se izvodi iz ovih injenica je da se inflamacija paradentalnih

tkiva javlja svaki put kada su izloena ortodontskoj sili bez obzira da li je amplituda slaba ili jaka.

Posljedice poslije primjene mehanike sile sa ortodontskim aparatima mogu biti:

-pomjeranje fluida PDL-a iz podruja kompresije u podruja vue,

-postepen razvoj optereenja u elijama i u ECM u izloenim paradentalnim tkivima ;

-direktna transdukcija mehanikih sila na jedro optereenih elija preko citoskeletona vodi ka

aktivaciji specifinih gena;

-oslobaanje neuropeptida(nocioceptivnih i vazoaktivnih) iz paradentalnih aferentnih nervnih

zavretaka,

-interakcija vazoaktivnih neuropeptida sa endotelnim elijama u optereenim paradentalnim tkivima;

-adhezija cirkuliuih leukocita na aktivirane endotelne elije;

-ekstravazacija plazme iz dilatiranih krvnih sudova,

-migracija leukocita dijapedezom u ekstracelularni prostor;

285
-sinteza i oslobaanje signalnih molekula(citokini, faktori rasta, faktori stimulacije kolonija)od strane

leukocita koji su migrirali u optereeno paradentalna tkiva;

-interakcija razliitih tipova paradentalnih elija sa signalnim molekulima osloboenih od strane

migratornih leukocita;

-aktivacija elija koje uestvuju u modelaciji i remodelaciji paradentalnih tkiva.

17.10. PONAANJE MEKIH I TVRDIH TKIVA U ODGOVORU NA ORTODONTSKU SILU

Resorpcija kosti je krucijalna za ortodontski tretman, uklanjajui alveolarnu kost sa puta kretanja

korjenova zuba. U ovom elijama-posredovanom procesu pojava osteoklasta se smatra neophodnim

prvim korakom. Meutim nepoznato je da li ove elije nastaju aktivacijom zrelih osteoklasta koji su

vec prisutni u PDL ili proliferacijom stem elija iz tkiva.

Kako god, kad je ortodontska sila primjenjena osteoklasti se pojavljuju za par dana. Prema iroko

prihvaenoj hipotezi Mundy i Roodman, osteoklasti su potekli od stem elija u hematopoetskim

organima . Nekoliko dokaza postoji da su imedijatni prekursori osteoklasta-kasni preosteoklasti-

prisutni u PDL i aktivirani su ili transformisani u zrele osteoklaste nakon ortodontske mehanoterapije.

Roberts i Ferguson su pronali da broj osteoklasta po jedinici kotane povrine alveolarne kosti

dostie maksimum oko 50 sati nakon primjenjene ortodontske sile.

Kaskada resorpcije kosti ukljuuje seriju koraka usmjerenu ka uklanjanju mineralnih i organskih

konstituenata kotanog matriksa putem osteoklasta. Nakon diferencijacije osteoklasta

nemineralizovani osteoid koji ostaje na kotanoj povrini biva uklonjen ivinim osteoblastima. Ove

elije produkuju razliite enzime kao to su matriks metaloproteinaze, kolagenaze, elatinaze koje

pomau osteoklastima u pristupu podlijeuoj mineralizovanoj kosti. Sledei korak je polarizacija

osteoblasta pripajanjem za specifine proteine matriksa kosti, kao to je osteopontin. Polarizacioni

286
proces ukljuuje formiranje nabranih granica i iste zone , dvije karakteristine osobine osteoklasta.

ista zona je podruje u citoplazmi bez organela, koje je bogato u F-aktinskim filamentima. Ove

strukture su zajedno sa receptorima integrina odgovorne za vrstu substratum interakciju elija-

elija.

Sledei korak je aktivacija osteoklasta lokalnim i sistemskim faktorima i produkcija jona vodonika (koji

razlau mineral) i proteolitikih enzima (koji degradiraju organski matriks) u lokalizovanom okruenju,

ispod naborane granice elija. Kao dodatak ovom klasinom konceptu , novija istraivanja su

predloila novi koncept u kojem osteoblasti mogu aktivirati osteoklaste preko kontakata elija ka

eliji. Osteoklasti aktivirani na ovaj nain produkuju jone hidrogena i proteolitike enzime u

naboranim granicama elija. Pretpostavlja se da su ovi joni hidrogena proizvedeni u elijama putem

enzima karbon anhidraze , prisutne u citoplazmi blizu naboranih granica.

Degradacija kolagenog matriksa prati rastvaranje mineralizovanog matriksa i uglavnom ukljuuje

dvije velike klase enzima-lizozomal cistein proteinaze (katepsin B;L i K) i MMPs ukljuujui kolagenaze

i elatinaze B. Osteoklasti konano podlijeu apoptozi , karakterisanoj sa kondenzacijom jedra i

citoplazme i fragmentacijom jedarne DNK. Roodman je sugerisao da TGF-beta koji blokira resorpciju

kosti, moe indukovati apoptozu osteoklasta , dok faktori stimulacije osteoklasta kao to su PTH i

vitamin D3 inhibiu apoptozu osteoklasta. Progresija remodelovanja kosti zahtjeva stalno dodavanje

osteoklasta jer oni imaju kratak vijek manje od 12, 5 dana.

im osteoklasti zavre svoj posao oko uklanjanja kosti, nastaje reverzna faza , kad su mononuklearne

elije, koje mogu biti makrofagne loze, viene na povrini kosti. Dogaaji tokom ove faze nisu sasvim

razjanjeni ali mogu ukljuivati dalju degradaciju kolagena, depoziciju proteoglikana i oslobaanje

faktora rasta da iniciraju fazu formiranja. Kraj resorpcije kosti i poetak formiranja(uobliavanja)kosti

nastaju preko spojnog mehanizma , koji osigurava da ekvivalentna koliina kosti je poloena nakon

prethodne resorpcije kosti. Da li aktivacija osteoblasta poinje istidobno sa povlaenjem osteoklasta

287
ili kasnije tokom lakunarnog razvoja jo uvijek je kontraverzno. Pretpostavka je da neki faktori rasta i

proteinaze TGF. beta, IGF I i II i aktivatori plazminogena igraju glavnu ulogu u ovom spojnom

mehanizmu. Formiranje kosti je rezultat kompleksa dogaaja koji ukljuuju diferencijaciju

osteoblastnih prekusorskih elija od primitivnih mezenhimalnih elija , maturaciju osteoblasta i

formiranje matriksa , koje je praeno njegovom mineralizacijom. Inicijalni dogaaj u ovoj apozicionoj

fazi sastoji se od hemoatrakcije osteoblasta ili njihovih prekursora na stranu formiranja kosti.

Osteoblasti koji se pribliavaju dnu resorptivne upljine formiraju osteoidni matriks , koji se

mineralizuje nakon 13 dana. Sve dok se defekt ne popuni osteoblasti nastavljaju da se naseljavaju i da

mineralizuju osteoid. elije postepeno postaju mirne linijske elije a neke su uvrene u najnoviji

formirani matriks. Osteoblasti koji postaju okruzeni kalcifikovanim matriksom i ostaju u lakunama

kosti poznati su kao osteociti. Osteociti su povezani jedni sa drugim preko kratkih produetaka,

lokalizovanih u kanalikulima po citavom kotanom matriksu. Oni gube svoju alkalinfosfataznu

aktivnost ali odravaju visoke nivoe kalcijuma. Smatra se da su ove elije odluujue za odravanje

protoka tenosti kroz kost. Bilo koja promena u protoku tenosti obezbedjuje signal koji je prenesen

osteoblastima, koji onda menjaju aktivnosti modelovanja i remodelovanja. Bozal i saradnici istraili su

odgovor osteocita kada su oni posmatrani nakon zapaljenskog mehanikog stimulusa i primetili su

poveanje osteocitnih lakuna bez promena u zapremini elija. Skoro je saopteno da postoji

povecanje imunoreaktivnosti dentin matriks proteina 1 nakon sedam dana od mehanikog

optereenja u alveolarnoj kosti mieva. Ova razmatranja nagovjetavaju da je ovaj protein ukljuen u

odgovor osteoblasta i osteocita na mehaniko optereenje. Ovi pronalasci podravaju hipotezu da

osteociti mjenjaju mikrookruenje matriksa kao odgovor na mehaniko optereenje.

Kao odgovor na ortodonsko pomeranje zuba nastaju tkibvne reakcije. Indirektna i podrivajuca

resorpcija kosti karakterie se pomeranjem zuba kroz kost. Tokom ovog tipa resorpcije alveolarne

kosti na strani tenzije PDL zapaa se mala formativna aktivnost, zato to se inicijalno javljaju samo

288
mala pomeranja zuba. Istovremeno na zonama kompresije PDL pojavljuje se nekroza koja stvara

indirektnu i podrivajucu resorpciju. Kad ova resorptivna aktivnost dosegne PDL i kada se uklone

hijalinizovana tkiva zubi se pocinju pokretati i postaju mobilni zbog proirenog PDL-a. Na ovoj taki

nivo apozicije je upadljivo povean na tenzionim stranama PDL-a to je praeno obnovljenom

hijalinizacijom ili neprekidnou pomeranja zuba. Kada je zub pomjeren sa kosti, resorpcija zauzima

direktno mesto na zidovima alveola. U ovom sluaju aktivnost osteoblasta i osteoklasta je

sinhronizovana. irina PDL-a odrava se tokom daljih faza pomjeranja zuba. Pretpostavlja se da u

skladu sa ovom elijama posredovanom aktivnou koja napada alveolarnu kost pri mehanikom

optereenju, u kosti se mogu stvoriti mikropukotine. Skorije studije(izvedene na eksperimentalnim

ivotinjama-svinjama) smatraju ove mikropukotine okidaem za remodelovanje nakon aplikacije

ortodontske sile. Poveanje mikropukotina pronaeno je na pravcu prema kojem se zub pomjerao i

pretpostvaka je da ove mikropukotine reprezentuju prvo oteenje indukovano ortodontskom silom

na kost koje mora biti remodelovano.

17.11. TETNI EFEKTI ORTODONTSKE SILE

Reakcija tkiva na ortodontsko pomjeranje zuba uglavnom zavisi od naina distribucije optereenja na

parodontalna tkiva. Razliite vrste pomjeranja zuba odgovorne su za razliitu distribuciju sile i

razliitu reakciju tkiva. Jatrogeni efekti primjene ortodontske sile ukljuuju karijes, gingivitis, gubitak

marginalne kosti, reakciju pulpe, resoropciju korjena i alergijske reakcije na primjenjene materijale.

tetni efekti najizraeniji su na gingivi, cementu i pulpi zuba.

17.11.1 Efekti na gingivi

289
Fiksni ortodontski aparati izazivaju promjene periodoncijuma koje idu od gingivitisa do gubitka kosti.

Cementiranje ortodontskih prstenova moe izazvati reakciju mekih tkiva . Ta reakcija uglavnom

nastaje zbog akumulacije plaka i blizine postavljanja prstenova gingivalnom sulkusu. Dugotrajna

komplikacija ortodontskog tretmana je recesija gingive. iroko je prihvaeno da mora biti prisutno

najmanje 2 mm keratinizovane gingive da izdrzi ortodontsku silu i sprijei recesiju. Dorfman je ukazao

da mandibularni sjekutii najee ispoljavaju recesiju gingive zbog postojanja tanke ili nepostojee

labijalne lamele kosti i neadekvatne ili odsutne keratinizovane gingive. Recesija gingive je vrlo bitna

jer moe dovesti do estetskih promjena, osjetljivosti korjena, gubitka periodontalne potpore,

potekoa u odravanju oralne higijene i povecanog rizika za karijes. Ortodontski tretman esto vodi

do promjena u oralno higijenskim navikama sto moze dovesti do akumulacije plaka i inflamacije

gingive.

17.11.2. Resorpcija korjena

Ortodontska sila moe nekad da uzrokuje intenzivnu resorpciju cementa korjena. Moe da se javi u

sredini lijeenja ili nakon lijeenja . Izmeu ostalih faktora ortodontske sile izazivaju resorptivni

proces. Na resorpciju korjena utie amplituda primjenjene ortodontske sile i rigidna fiksacija lukova.

Stepen resorpcije korjena zavisi i od vrste pomjeranja zuba, kao i od morfoloke grupe zuba. Intruzija

i torkviranje u najveoj mjeri doprinose resorpciji. U gornjoj vilici najpodloniji zubi resorpciji su

sjekutii(naroito centralni), molari i onjaci. U donjoj vilici najosjetljiviji su centralni i lateralni

sjekutii. Lijekovi kao sto su kortikosteroidi, alkohol i sistemske bolesti(astma, alergije)smatraju se

predisponirajuim faktorima za resorpciju korjena nakon primjenjene ortodontske sile.

Hipofunkcionalni PDL i zubi koji nisu u okluziji poveavaju rizik za resorpciju cementa nakon primjene

ortodontske sile.

290
17.11.3. Pulpna reakcija

Razliite stomatoloke procedure ukljucujui ortodontsko pomjeranje zuba moe izazvati reakciju

pulpe. U literaturi postoje kontraverzna miljenja o uticaju ortodontske terapije na pulpu. Jedni kau

da postoji trajno oteenje pulpnog tkiva dok drugi kau da ta sila nema dugotrajne efekte na pulpu.

Nakon ortodontske sile dolazi do promjena u vaskularizaciji pulpe. Dolazi do inicijalnog smanjenja

protoka krvi koje traje 32 minute, a zatim do poveanja protoka krvi koje traje 48 sati. Sve studije su

eljele da pokau da li bilo koja promjena u pulpnom tkivu moze da ugrozi vitalitet zuba.

Napredovanje inflamatornih procesa u fibroblastima humane pulpe zavisi od stimulacije

neuropeptidima i stvaranja inflamatornih citokina kao sto su IL-1, IL-3, IL-6 i TNF. Skoriji nalazi

pokazuju apoptozu u pulpnom tkivu pacova tokom ortodontske terapije. Perineti i saradnici su

pokazali da enzim aspartat amino transferaza(koji se oslobaa nakon smrti elija)je znaajno povean

nakon primjene ortodontske sile.

17.12. Uloga zivotnog doba u ortiodontskom pomjeranju zuba

Literatura

1. Abuabara A. Biomechanical aspects of external root resorption in orthodontic therapy. Med

Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Dec 1;12(8):E610-3.

2. Henneman S, Von den Hoff JW, Maltha JC. Mechanobiology of tooth movement. Eur J

Orthod. 2008 Jun;30(3):299-306.

291
3. Janssen KI, Raghoebar GM, Vissink A, Sandham A. Skeletal anchorage in orthodontics--a

review of various systems in animal and human studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008

Jan-Feb;23(1):75-88.

4. Krishnan V, Davidovitch Z. Cellular, molecular, and tissue-level reactions to orthodontic

force. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Apr;129(4):469.

5. Krishnan V, Davidovitch Z. The effect of drugs on orthodontic tooth movement. Orthod

Craniofac Res. 2006 Nov;9(4):163-71.

6. Lin J, Chandler NP. Electric pulp testing: a review. Int Endod J. 2008 May;41(5):365-74.

7. Masella RS, Meister M. Current concepts in the biology of orthodontic tooth movement. Am

J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Apr;129(4):458-68

8. Meikle MC. Remodeling the dentofacial skeleton: the biological basis of orthodontics and

dentofacial orthopedics. J Dent Res. 2007 Jan;86(1):12-24.

9. Mssig E, Tomakidi P, Steinberg T. Molecules contributing to the maintenance of periodontal

tissues. Their possible association with orthodontic tooth movement. J Orofac Orthop. 2005

Nov;66(6):422-33.

10. Ren Y, Vissink A. Cytokines in crevicular fluid and orthodontic tooth movement. Eur J Oral

Sci. 2008 Apr;116(2):89-97.

11. Sidiropoulou-Chatzigiannis S, Kourtidou M, Tsalikis L. The effect of osteoporosis on

periodontal status, alveolar bone and orthodontic tooth movement. A literature review. J Int

Acad Periodontol. 2007 Jul;9(3):77-84.

12. Wise GE, King GJ. Mechanisms of tooth eruption and orthodontic tooth movement. J Dent

Res. 2008 May;87(5):414-34.

292
293
18 POGLAVLJE - REFLEKS KALJA

Predrag Kovacevic,

18.1. Uvod

Refleks kalja se javlja kao odgovor na aspiraciju (inhalaciju) partikula razlitog porijekla (npr.

patogena, akumuliranog sekreta i sl.), te kao rezultat zapaljenja ili medijatora zapaljenskog procesa.

U odreenim stanjima ili bolestima, kao to su starija ivotna dob, novoroenad, bolesnici sa

paralizom ili neuromiinim oboljenjima refleks kalja je oslabljen ili ugaen to poveava

vjerovatnou razvoja zapaljenja plua. Odavde se jasno vidi da refleks kalja titi plua i disajno

stablo.

Trenutna saznanja o refleksnom luku kalja su zasnovana na animalnom modelu i podravaju

injenicu da je aferentno vlakno ovog refleksnog luka nervus vagus. Nervni zavreci (receptori) n.

vagus a koji iniciraju refleks kalja nalaze se u mukozi disajnog stabla, kako gornjeg dijela, tako i

najperifernijih dijelova respiratornog sistema, u bronhiolama, pa i u samom plunom parenhimu (tkz

tusigene zone).

U narednom odjeljku razmatrane su razliite karakteristike refleksnog luka refleksa kalja, kao i

karakteristike pojedinih karika ovog refleksnog luka.

294
18.2. Periferne interakcije

Aktivirana C-vlakna mogu otpustiti neuropeptide substancu P, neurokinin A, i kalcitoninu slicne

peptide sa njihovih perifernih nervnih zavretaka bez ukljuivanja CNS-a, pa ak i bez formiranja

akcionog potencijala. Ovaj proces je poznat pod imenom akson refleks , i dobro je opisan u ljudskoj

koi i visceri mnogih vrsta, a lei u osnovi tkz neurogene inflamacije. Aksonski refleksi u disajnim

putevima i pluima zamoraca je rezultovao bronhospazmom, sekrecijom sluzi, vazodilatacijom,

edemom, angaovanjem leukocita, izmjenjenom aktivnou parasimpatikih nerava i i stimulacilom

endotelnih i epitelnih elija. Takoe je pokazano i da periferno otputanje neuropeptida u disajnim

putevima ili egzogeno administrovana substanca P aktiviraju brzo adaptirajue receptore (RAR).

Aktivacija RAR-a uzrokovana neuropeptidima se deava indirektno, sekundarno u odnosu na akcije na

strukturnim elijama u disajnim putevima koje izazivaju aktivaciju RAR-a. Kao to bi se i moglo

pretpostaviti, spreavanje aksonskog refleksa sa -agonistima, udahnutim antagonistima

neurokininskih receptora, ili udahnutim neutralnim endopeptidazama (koje enzimski inaktiviu

tahikinine i bradikinine) efikasno spreavaju RAR aktivaciju i kaalj uzroen kapsaicinom, duvanskim

dimom, bronhospazmom ili inhibitorom tipa neutralnih endopeptidaza fosforamidonom.

295
Nejasno je da li aksonski refleksi ili bilo koje periferne interakcije izmeu C-vlakana i RAR-ova igraju

ulogu u odbrambenim refleksnim odgovorima u disajnim putevima ljudi ili drugih vrsta izuzev

zamoraca. U maaka i pasa, bradikinin i kapsaicin izazivaju bronhospazam, bronhijalnu vazodilataciju i

sekreciju sluzi, no ovi odsovori mogu biti spreeni administracijom atropina ili vagotomijom, koja

indikuje CNS-zavisni parasimpatiki refleks, a ne aksonski refleks. Slani nalazi su naeni i kod ljudi.

Morfoloke i funkcionalne studije su takoe pokazale da su male anse da neuropeptid-zavisni

aksonski refleks odigra veliku ulogu kod ljudi (mladih ili odraslih), s obzirom da se mali broj nervnih

vlakana koja sadravaju supstancu P moe nai u ljudskim disajnim putevima, a i elektriki ili

kapsaicin prouzrokovani odgovor ljudskih disajnih puteva in vitro ne zavise od tahikinina. C-vlakna

pak mogu, otpustiti druge transmitere kao to su purini (npr. adenozine ili ATP) tokom aksonskog

refleksa i ovi transmiteri mogu inicirati odgovore u ljudskim disajnim putevima koji su slini efektima

neuropeptida koji su nadjeni u disajn im putevima zamoraca i pacova.

Usljed nedostatka aksonskog refleksa u disajnim putevima ljudi (i drugih vrsta), postoje znatni dokazi

da aktivacija C-vlakana izuzetno efikasno izaziva kaalj. Ovo indukuje da mnogi drugi mehanizmi

mogu prethoditi kalju zavisnom od C vlakana. Usljed toga, periferna interakcija izmeu C-vlakana i

RAR-ova moe se odigrati nezavisno od aksonskog refleksa. Aktivacija C-vlakana evocira

bronhospazam induciran CNS-zavisnim parasimpatikim refleksom, vazodilataciju i sekreciju sluzi. Ovi

afekti na krajnim organima u velikom broju kao medijator imaju acetilholin koji je osloboen iz

parasimpatikih nerava disajnih puteva i mogu biti dovoljni da aktiviraju RAR-ove u zidovima disajnih

puteva. Ovome u potpunosti odgovara da udahnuti antiholinergiki agensi imaju neka antitusivna

svojstva kako kod ivotinja tako i kod ljudi.

296
18.3. Centralne interakcije

Centralna integracija aferentnih nerava disajnih puteva je jako loe objanjena i razumljena. Uvidi

kako bi C-vlakna i RAR-ovi mogli meusobno reagovati u modanom stablu bi mogla biti dobijena iz

studija o drugim sistemima, naroito prouavanjem nervnih puteva koja reguliu somatska tkiva kao

to je koa, skeletni miii, zglobovi i kosti. C-vlakna i mehano-receptori koji izlaze iz somatskih tkiva

meusobno reaguju u kimenoj modini kroz proces poznat pod nazivom centralna senzitizacija.

297
Posljedice ove centralne intarakcije se manifestuju pojaanim odgovorom na reflekse i

prenaglaenom senzacijom boli koji prate kutanu stimulaciju. Studije centralne senzitizacije u

kimenoj modini su nam otkrile dva naina kojim somato-senzorni sistem olakava tu hiper-

refleksiju. Prvo, ini se da se refleksni putevi C-vlakana i mehano-receptora ukrtaju u kimenoj

modini. Drugo, ovo ukrtanje moe da pojaa aferentne signale koji prate uzastopnu aktivaciju oba

aferentna nervna podtipa. Sinergija i rezultujua hiper-refleksija je esto zavisna od tahikinina

osloboenih sa centralnog terminala somato-senzornih C-vlakana, koji proizvode dugotrajnu hiper-

ekscitabilnost kimenih intagrativnih neurona.

Nekoliko dokaza postoji koji ukazuju da proces slian centralnoj senzitizaciji regulie odbrambeni

refleks disajnih puteva. Morfoloka, elektrofizioloka i farmakoloka svojstva C-vlakana disajnih

puteva i mehanoreceptora su slina onima somatskog nervnog sistema. Dok su mehanoreceptori

plua sporadino aktivni tokom respiratornog ciklusa, C-vlakna su povremeno neaktivna ak i tokom

dugih udisaja. Centralno procesiranje aktivnosti C-vlakana stoga mora biti integrisano u refleksni put

koji kontinualno prima upute od mehanoreceptora disajnih puteva. Aktivacija C-vlakana, putem

centralne interakcije sa RAR-ovima, moe izazvati kaljanje olakavajui sinaptiku transmisiju na RAR

relejnim neuronima u kimenom stablu. I zaista, substanca P moe olakati transmisiju izmeu

plunih aferentnih i nTS (jedara usamljenog trakta) neurona zamoraca.

Direktni dokazi za centralnu interakciju izmeu C-vlakana i RAR-ova u regulaciji parasimpatikog

tonusa disajnih puteva je dokumentovana. Aktivacija C-vlakana disajnih puteva izaziva znatan porast

u holinerginom tonusu u disajnim putevima olakavajui akciju mehanoreceptora disajnih puteva u

modanom stablu. Bez aktivnosti mehanoreceptora disajnih puteva, C-vlakna su neaktivna u

izazivanju refleksnog odgovora.Olakavajui efekti C-vlakana na refleksne puteve RAR-a u modanom

stablu se odihgravaju putem tahikinina kao medijatora, s obzirom da su centralne sinergistike

interakcije sprijeene u potpunosti od strane antagonista neurokininskih receptora koji su

298
administrovani intracerebroventrikularno. Senzitizacijski efekat stimulacije nosiseptora takoe moe

biti oponaan, u odsustvu stimulacije C-vlakana, unoei substancu P u modano stablo. Vano je i da

je u studijama kalja dokumentovana komparabilna interakcija izmeu receptora za kaalj i C-

vlakana. Pa tako, kod anesteziranih zamoraca, aktivacija C-vlakana ne izaziva kaalj ali uveliko

senzitizira refleks kalja izazvan aktiviranjem receptora kalja. Antagonisti neurokininskih receptora

spreavaju ovu senzitizaciju nosiseptorske stimulacije. Slian senzitizirajui efekat nosiseptorske

stimulacije kalja moe biti izazvan iz jednjaka, i posmatranje toga nam moe ukazati kako nastaje

gastroezofagusni refluks (GERD) i/ili pogorava kaalj.

18.4. EKSTRAPULMONARNA MODULACIJA KALJA Kaalj izazvan iz uha (Arnold Refleks)

299
Aferentni nervi koje nosi aurikularna brana vagusa (Arnoldov nerv) inerviu spoljanji slunu

upljinu. U malom procentu pacijenata (<5%), nekoliko viscelarnih refleksa, ukljuujui i

kaalj, mogu biti izazvani mehanikom stimulacijom uha. Studije provedene na makama su

pokazale da aferentni neuroni koje nosu Arnoldov nerv imaju elijska tijela u gornjem

vagusnom (jugularnom) ganglionu i zavravaju u nekoliko oblasti modanog stabla,

ukljuujui i komisuralnu )sub-nTS. Interesantno je da kod zamoraca nosiseptori koji mogu

modulirati kaalj takoe imaju njihova elijska tijela u jugularnom ganglionu i zavravaju

centralno u komisuralnom subnukleusu nTS-a (jedra usamlje nog trakta). ini se da kaalj

iniciran stimulacijom uha ukljuuje integraciju i nadolazeeg nadraaja aferentnih nerava

vagusa disajnih puteva zajedno sa dodatnim nadraajem koji nadolazi iz uha.

300
301
18.5. Kaalj iniciran iz farinksa

Stimulacija farinksa inicira kaljanje kod ljudskih subjekata. Mogue je, no nije i dokazano,

da su aferentni faringealni nervi koji reguliu kaalj vagusni po porijeklu, no oni takoe mogu

nastati iz glosofaringealnih nerava ili iz nervnih grana koje potiu iz trigeminalnog gangliona.

Fizioloka svojstva faringealnih aferentnih nerava koji reguliu kaalj su slabo diferencirana,

no mogu biti slina receptorima za kaalj koji inerviu grkljan, dunik i bronhije. Stoga,

mehanika stimulacija, postnazalno curenje i bolusi vode stavljeni u drijelo izazivaju snaan

kaalj kod ljudskih subjekata a i kod ivotinja, dok kapsaicin ne mora izazvati kaalj kada se

aplikuje direktno na drijelo.

8.6. Kaalj iniciran iz jednjaka

302
Postoji nekoliko konfliktnih izvjetaja o tome da aferentni nervi jednjaka izazivaju kaalj.

Kod ivotinja, niti distensija niti luminalna stimulacija jednjaka kiselinom ili kapsaicinom

izaziva kaalj. Komparabilno, su napravljene studije u kojima su dobijeni negativni rezultati i

na ljudskim subjektima. U svakom sluaju , asocijacija izmeu hroninog kalja i GERD-a je

sasvim jasna,a i sposobnost da se znatno smanji kaalj kod subjekata sa GERD-om uz pomo

efektivnog tretmana refleksne bolesti govore u prilog hipotezi da refleks inicira kaalj kod

podlonih pacijenata. Jednostavno objanjenje za ove rezultate jeste da refluksant koji je

direktno ubaen u disajne puteve direktno aktivira aferentne nerve vagusa koji regulie kaalj.

No, praenje pH kod pacijenata sa GERD-om je pruila malo dokaza da refluksant moe ili

treba da dopre do proksimalnog jednjaka , a kamoli disajne puteve da bi pokrenuo

pulmonarne simptome ili kaalj. Daleko vjerovatnije, ustanovljeno je da refleksi disajnih

puteva (sekrecija sluzi, bronhospazam i kaalj) mogu biti inicirani iz eludca ili jednjaka.Ovi

refleksi su efikasno smanjeni ili uniteni vagotomijom. Iako, netestirani, te samim tim

nedokazani , ovi rezultati bi mogli ukazivati da se aferentni nervi jednjaka i disajnih puteva

ukrtaju centralno da bi regulisali i inicirali paralelne i preklapajue refleksne efekte i

disajnim putevima i GIT-u.

Studije na GERD pacijentima su pokazale da refluksant takoe moe da senzitizira refleks

kalja. Nadraivanje jednjaka kiselinom znatno smanjuje koliinu kapsaicina potrebnog da

izazove kaalj ili i samo izaziva kaalj. Ing et al su ukazali da se ovaj senzitizirajui efekat

moe sprijeiti administracijom atropina, to ukazuje da CNS zavisni refleks iniciran iz

jednjaka rezultuje bronhospazmom i/ili sekrecijom sluzi u disajnim putevima koji su izazvali

kaalj. Medicinski tretman GERD-a se pokazao da znatno smanjuje osjeljivost na stimulaciju

kalja. Ovaj senzitizirajui efekat refluksanta ili eksperimentalno nadraivanje kiselinom

303
najvjerovatnije zavisi od integracije CNS-a i pojaavanja nadraaja na kaalj od strane

paralelnog vagusnog senzornog nerva.

304
305
306
307
308
18.7. Uloga svijesti u kalju

Kaalj, kao i gutanje, podrigivanje, uriniranje i defekacija je jedinstveno u smislu da postoji

via kontrola korteksa ovog viscelarnog refleksa. Kontrola kalja od strane korteksa se moe

manifestovati kao inhibicija (npr. kaalj je supresovan sve do ive reakcije na njega) te kao

voljna reakcija. Implikacije ove svjesne kontrole kalja je viestruka. Jasno je , npr. da

placebo moe imati znatan efekat na kaalj koji je izuavan eksperimentalno. Te zato, svaka

studija novog ili postojeeg tretmana kalja bi trebala da obuhvati i placebo. Takoe je jasno,
309
da kaalj moe da bude i afektivna radnja , koja ukazuje na lo tretman neke bolesti (astma) ili

da se treba uzeti u razmatranje neko psiholoko stanje koje je znatno tee otkriti (psiholoki

kaalj). Motorni putevi koji kontroliu voljni ili indukovani kaalj su identini, te stoga nije

mogue razlikovati fizioloki kaalj koji je voljni od onoga koji je uzrokovan nekom

viscelarnom bolesti. Kortikalni putevi koji kontroliu kaalj takoe nisu dobro razjanjeni.

Prilikom tretmana hroninog kalja treba obavezno da se obrati panja na uticaj kalja na

pacijentovo opte dobro, bez obzira da li je otkriven uzrok.

Table 1. Chemical stimuli that can induce action potential discharge in airway sensory nerves

Chemical Mediator Receptor Mechanism

Ionotropic receptors

Capsaicin TRPV1

Acid TRPV1

ATP P2X

5-HT 5-HT3

Nicotine nACh

Metabotropic receptors

Bradykinin B2

Adenosine A1

310
Other

Distilled water ?

Hypertonic saline ?

Many other mediators are associated have been associated with afferent nerve activation [e.g.,

histamine, PGE2, PGF2ALFA), but the evidence is lacking for a direct mechanism of action (see text)].

18.8. Zakljuak

Studije sprovedene na ivotinjama su jasno ukazale da vagusni aferentni nervi reguliu kaalj.

Ostaje, pak nejasno, koje uloge u modulaciji imaju identifikovani podtipovi aferentnih nerava.

Dokazi za i protiv uloge C-vlakana i RAR-ova su ponueni. Ovi konfliktni podaci nam

predlau da se i oba ova podtipa aferentnih nerava moraju aktivirati da bi inducirali kaalj ili

da prethodno neprepoznati podtip aferentnih nerava poslui za primarnu ulogu u kalju.

Skoranje studije na zamorcima i upitni dokazi skupljeni iz postojee literature predlau da

postoje receptori za kaalj razliiti od C-vlakana i RAR-ova. Pored toga, ovi podtipovi

aferentnih nerava mogu interreagivati da bi izazvali kaalj i pojaaju osjetljivost na stimuluse

kalja. Imperativno je da budue studije identifikuju mehanizme integracije aferentnih nerava

u CNS-u, ulogu svijesti i percepcije u kaljanju i mehanizme kojim se aktiviraju aferentni

nervi.

311
Dokazi za ekstenzivnim remodelovanjem aferentne inervacije disajnih puteva kod bolesti su

konfliktni. Moda se hronini kaalj ne javlja uslijed hiperinervacije disajnih puteva , nego

zbog toga to postoji vie okidaa za kaalj u disajnim putevima i drugim organima vezanim

za kaalj. U skladu sa ovim, nivo upalnih medijatora je povien u ispljuvnoj tekuini

astmatinih i neastmatinih hroninih kaljaa, a terapeutski agensi koji ciljaju identifikovane

okidae kalja ili upale su se pokazali efikasnim u tretmanu kalja kod vie populacija.

Budue terapije bi takoe mogle da ciljaju mehanizme putem kojih se regulie ekscitabilnost

aferentnih nerava, moda putem blokiranja jonskih kanala povezanih sa aktivacijom nerava ili

moda putem drugih enzima, jonskih kanala ili jonskih pumpi koje regulie repetitivnu ,

visoko frekventnu formaciju akcionog potencijala koji je potreban za iniciranje kalja. Ali

nepoznato je da li se deavaju neke znaajne promjene u ekscitabilnosti aferentnih nerava ili

ekspresiji jonskog kanala kod pacijenata sa hroninim kaljem.Druge racionalne terapeutske

strategije mogu ciljati interakcije izmeu aferentnih nerava koji reguliu kaalj na nivou CNS-

a. Ove centralne sinapse se mogu promjeniti sa upalom, te sa novim transmiterima koji se

selektivno uvode nakon oslobaanja sa aferentnih terminala nerava ,koji reguliu kaalj. Ova

selektivna ekspresija u bolesti i oteenju aferentnih nerava moe ograniiti neeljene efekte

povezane sa CNS-prolaznim terapeutskim agensima.

Literatura

1. Spina D, Page CP.Airway sensory nerves in asthma--targets for therapy?Pulm Pharmacol. 1996

Feb;9(1):1-18.

312
2. Bessac BF, Jordt SE.Breathtaking TRP channels: TRPA1 and TRPV1 in airway chemosensation

and reflex control.Physiology (Bethesda). 2008 Dec;23:360-70.

3. Bolser DC.Central mechanisms II: pharmacology of brainstem pathways. Handb Exp Pharmacol.

2009;(187):203-17.

4. Chen CY, Joad JP, Bric J, Bonham AC.Central mechanisms I: plasticity of central pathways.

Handb Exp Pharmacol. 2009;(187):187-201.

5. Spina D, McFadzean I, Bertram FK, Page CP.Peripheral mechanisms II: the pharmacology of

peripherally active antitussive drugs.Handb Exp Pharmacol. 2009;(187):155-86.

6. McAlexander MA, Carr MJ.Peripheral mechanisms I: plasticity of peripheral pathways.Handb

Exp Pharmacol. 2009;(187):129-54.

7. Mazzone SB, Undem BJ.Cough sensors. V. Pharmacological modulation of cough sensors.Handb

Exp Pharmacol. 2009;(187):99-127.

8. Lee LY, Gu Q.Cough sensors. IV. Nicotinic membrane receptors on cough sensors.Handb Exp

Pharmacol. 2009;(187):77-98.

9. Belvisi MG, Hele DJ.Cough sensors. III. Opioid and cannabinoid receptors on vagal sensory

nerves.Handb Exp Pharmacol. 2009;(187):63-76.

10. Materazzi S, Nassini R, Gatti R, Trevisani M, Geppetti P.Cough sensors. II. Transient receptor

potential membrane receptors on cough sensors.Handb Exp Pharmacol. 2009;(187):49-61.

11. Canning BJ, Chou YL.Cough sensors. I. Physiological and pharmacological properties of the

afferent nerves regulating cough.Handb Exp Pharmacol. 2009;(187):23-47.

12. Chung KF, Widdicombe JG. Cough: setting the scene.Handb Exp Pharmacol. 2009;(187):1-21.

313
314
315
316
OSTAJE DA SE NAPISE sek

1. ODBRAMBENI MEHANIZMI USNE DUPLJE

NESPEC i spec IMUNOST Sinisa Ristic, Vladimir
Ad 2. Materija pepermintovo ulje i ulje od klincica
Turuntas razlikuje (+) ne razlikuje (-)

2. REGULACIJA UNOSA VODE I HRANE U __________kamfor ___________________alkohol

ORGANIZAM Sinisa Ristic, Lidija Blagojevic,

Zadatak 2 Ispitivanje osjeta okusa

ZADATAK 1 ispitati miris covjeka

oprema: povecalo, mala pinceta, epruveta od 1mL,

Oprema: zaporni sat, vata, pepermintovo ulje, ulje od kapaljka, osnovne cetiri otopine za ispitivanje okusa
klincica, alkohol, kamfor, cedrovo ulje. (saharoza 0, 1 mol/L (35 g/L); natrijev klorid 0, 5
mol/L (30 g/L); kinin sulfat 0, 01 mol/L (7 g/L); oc-
tena kiselina 0, 2 mol/L (12 g/L), posuda s ledom,
Izvodjenje vodena kupelj, otopina fenil-tiokarbamida 0, 0001
mol/L (0, 015 g/L), kokain 0, 07 mol/L (20 g/L),
brzina adaptacije osjeta mirisa - vatu natopljenu destilirana voda, gaza ili filter papir, vata.
ispitivanom materije stavimo 10 cm od nosa, pri
cemu ispitanik dri oci zatvorenim I normalno die.
Mjeri se vrijeme koje protekne dok ispitanik
Izvodjenje
prestane da osjeca miris ispitivanih materija
Odredivanje smjetaja cetiri vrste osjetnih receptora
utjecaj jedne materije na percepciju druge: a) zatvori
na jeziku provodi se uporabom cetiri otopine za od-
se jedna nosnica i ispitaniku daje da udie kamfor do
redivanje osjeta gorkog, kiselog, slanog i slatkog.
momenta kad vie ne osjeca miris. U tom momentu
Potom ispitanika zamolimo da isplazi jezik te mu se
ispitaniku se naizmjenice daje mirisati pepermintovo
pomocu povecala razgleda povrina jezika. na pince-
ulje i ulje od klincica; b) postupak se ponovi s alko-
tu namota smotuljak vate u koju se kapne kap jedne
holom i pepermintovim uljem, odnosno uljem od
od osnovnih otopina za izazivanje okusa, koja je
klincica.
ispitaniku nepoznata. Jezik ispitanika dodirne se na
jednom mjestu a ispitivana osoba se zamoli da kae
koji je okus osjetila i kojeg je intenziteta okus (ni-
Rezultate ispitivanja unesite u obrazac za rezultate. kakav, slab, umjeren ili jak). Zamijecen osjet okusa
upie se u obrazac za rezultate. Potom ispitanik des-
materi- peper- ulje alko- kam- cedro
tiliranom vodom ispere usta, a povrina jezika se
ja mintovo od hol for vo
osui filter papirom ili gazom. Ispitivanje se ponavlja
ulje klinci ulje
na drugom kraju jezika. Tim se nacinom istrae
ca
najmanje tri tacke u svakom podrucju jezika (vrh,
Adap- obje bocne strane, sredinji dio i stranji dio) za
tacija u svaki primarni okus. Radi poticanja panje ispitanika

317
povremeno se moe upotrijebiti vata natopljena des- vara sljedecim podrucjima na jeziku (mmol/l)
tiliranom vodom. koje se jo
Dio jezi- vrh Bocna Zadnja Baza
trovati
Odredivanje praga za pojedine okuse provodi se ka strana strana
istim, vec opisanim nacinom. Na mjesto jezika gdje
se najbolje osjeca odreden okus nanosi se redom, u gorko
progresivnim razrjedenjima, otopina za testiranje. U
Slano
svrhu grube informacije o pragu dovoljno je prirediti
nekoliko uzastopnih peterostrukih razrjedenja os- kiselo
novnih otopina.
slatko
Utjecaj temperature ispituje se tako to se jezik brzo
Jak osjet okusa obiljei se +++, umjeren ++, slab +,
osui, nakon umakanja kroz desetak sekundi u
a odsutnost okusa 0.
otopinu niske (oko 0 C), srednje (oko 37C) ili visoke
(oko 50C) temperature.

Vremenski odnosi u zamjecivanju okusa mogu se Okus feniltioureje

grubo zapaziti podraivanjem vlastitog jezika. Adap-
tacija osjeta okusa moe se prikazati podraivanjem KUAC NEKUAC
istog mjesta jezika istom otopinom nekoliko minuta,
sve dok se vie ne osjeca okus te materije. Naknadne
reakcije mogu se dobiti nakon podraivanja jednog
mjesta kiselinom ako se primjeni destilirana voda.

Sljepoca za okus" fenil-tiokarbamida moe se odred-

iti viestrukim pokuajima otkrivanja osjeta gorkog, Kojim redoslijedom icezavaju osjeti nakon
nakon to se dotice jezik vatom navlaenom tom ma- premazivanja povrine jezika s kokainom: (1-6)
terije.
bol, gorko, slatko, slano,. kiselo dodir
Anestezija okusnih receptora moe se postici
premazivanjem jezika otopinom kokaina. Nakon to-
ga se odreduje nestajanje osjetljivosti za pojedine
okuse.

Raspored osjetnih podrucja na jeziku za osjet odgo- razrjedenja otopina Subjektivni intenzitet

318
46. Remodelovanje kostanog tkiva
Modelovanje kosti je proces kojim kosti rastu i
oblikuju se, i odgovorno je za odravanje
karakteristine morfologije kosti koja raste.Odnosi
se na resorpciju i formiranje kosti u odreenom
periodu kotanog rasta, to dovodi do promjena na
odgovarajuim mjestima kotane
povrine.Modelovanje je glavni nain promjene kosti
kod mladog skeleta, dok remodelovanje dobija na
vanosti i postaje dominantan nain promjene kosti
nakon zavretka linearnog rasta.Remodelovanje
kosti je kontinuiran proces koji se odvija cijelog
ivota, olakava popravku mikrooteenja i
omoguava otpornost kotanog tkiva na mehaniki
stres.Proces remodelovanja omoguava da skelet ima
funkciju primarnog rezervoara minerala, odravajui
nivo plazmatskog kalcija uprkos velikim
fluktuacijama u ishrani i stepenu rasta kosti.Odvija
se istovremeno na vie mjesta na povrini kosti i
rezultat je aktivnosti kotanih elija.Obuhvata
resorpciju kosti i formiranje nove kosti, dva suprotna
ali meusobno (anatomski i vremenski) povezana
procesa koji se kontinuirano odvijaju i omoguavaju
odravanje kotane homeostaze shodno optereenju
kosti tjelesnom masom i fizikom aktivnou.
Brojna istraivanja su pokazala da osteociti
funkcioniu kao mehanoreceptorske elije.Pritisak
tj.potisak indukuje kretanje intersticijalne tenosti
kroz kotane kanalie u kojima su smjeteni konasti
izdanci osteocita i to moe aktivisati ove
elije.Tenost se kree sa mjesta veeg pritiska ka
mjestu manjeg pritiska, i dovodi do stvaranja
odreenog elektrinog I mehanikog signala (ugnue
membrane) to vodi aktivaciji odreenih puteva
elijske signalizacije u osteoblastima.To dovodi do
sekrecije signalnih molekula iz osteocita kao: IGF-1,
PGE2 i NO i dr.to omoguava koordinisani
metaboliki odgovor susjednih elija kosti.
Bazina multicelularna jedinica (BMU) je pokretni
tim elija koje stalno razgrauje kotanu povrinu,
319
stvarajui lakune i ispunjavajui ih novim kotanim
tkivom, pa se moe smatrati osnovnom
histofiziolokom jedinicom remodelovanja
kosti..Kod zdravog skeleta odrasle osobe, u bilo koje
doba, priblino 10% ukupne kotane povrine je u
aktivnom remodelovanju, a 90% u stanju
mirovanja.U kortikalnoj kosti BMU prave duboke
upljine, a u trabekularnoj kosti povrne erozije.
Remodelovanje kosti je podijeljeno u 4 faze:
resorpcija, reverzna faza, formiranje i mirovanje.
Resorpcija kosti poinje aktiviranjem prekursora
osteoklasta i njihovom migracijom na mjesta na
povrini kosti koju treba resorbovati.Paratireoidni
hormon i lokalni faktori (IL-1 i TNF- i PGE2) ili
mehaniki stimulansi iz osteocitne mree potiu
pokrivajue (povrne) elije da lue kolagenazu koja
razara fibrozni sloj ime je osteoklastima omoguen
prolaz u kotani matriks.Isti faktori stimuliu
oslobaanje M-CSF, GM-CSF, IL-6, IL-11 iz
stromalnih elije i osteoblasta (imaju receptore za
PTH) to dovodi do proliferacije i diferencijacije
preosteoklasta I formiranja zrelih
osteoklasta.Nastanak viejedarnih aktivnih
osteoklasta stimulie kalcitriol, a osteoprotegerin
(OPG) ga inhibira.Integrin v3 privlai i organizuje
osteoklaste koji nakon adhezije na kotani matriks
svojom nabranom ivicom formiraju resorptivne
lakune I Izbacuju jone vodonika (mlijena i
limunska kiselina) i enzime.U kiseloj sredini kristali
hidroksiapatita se odvajaju od kolagena i razlau, a
kolagenaza i katepsin razlau preostala kolagena
vlakna.Zavrnu resorpciju obavljaju elije
monocitno-makrofagne loze odsranjenjem ostataka
proteina.One formiraju cementnu liniju koja markira
granicu resorpcije i formiranja nove kosti, odnosno
omoguava vezivanje novostvorene kosti za
staru.Ove elije imaju sposobnost luenja faktora
rasta koji stimuliu prekursore osteoblasta da
migriraju na povrinu kosti, diferenciraju se u
osteoblaste i ponu stvarati novi matriks.
Kad je odreena koliina kosti resorbovana lokalno nakon 35 godine ivota (nakon uspostavljanja PBM),
poveanje kalcija i aktivirani TGF- dovode do na kraju ciklusa remodeliranja koliina formirane
odvajanja osteoklasta od povrine kosti i njihove kosti je neto manja od resorbovane.Ova razlika se
apoptoze.TGF-, inzulinu slini faktori rasta i poveava godinama i vodi osteopeniji kod starijih
kotani morfogenetski proteini dovode osoba.
preosteoblaste u resorptivnu lakunu i aktiviraju
Uz poroznost kosti, kotana snaga je determinisana
ih.PTH poveava broj preosteoblasta, a kalcitriol
njenom trabekularnom mikrostrukturom.Perforacije
njihovu diferencijaciju u osteoblaste to je dijelom
pojedinih trabekula nastaju kada se stvore suvie
posredovano IGF-I.Kalcitriol stimulie produkciju
dubokih lakuna djelovanjem osteoklasta, to se vidi
osteoida (kolagen i nekolageni proteini), a
kod deficita estrogena.Preostale trabekule nisu dobro
odgovoran je i za njegovu mineralizaciju.Izlueni
meusobno povezane i u mehanikom smislu su
kolagen se odlae u lakune formirajui diskretne
slabije.Starost kotnih minerala moe imati vanu
slojeve kotanog matriksa - lamele.Kada je osteoid
ulogu u odreivanju kotane vrstoe.Istraivanja su
debeo 6 m poinje njegova mineralizacija.U prvih
pokazala da su starije kosti mnogo poroznije, te da je
6-12 sati 60-70% finalne koliine minerala se
jedan od ciljeva kontinuiranog kotanog
deponuje u osteoid, a preostali dio se postepeno puni
remodelovanja izmjena stare porozne sa mlaom
sljedein nekoliko nedelja stvarajui zrelu kost
elastinijom kosti.Metabolizam trabekularne kosti,
(sekundarna faza mineralizacije).Nakon aktivnog
koja je bogata kotanim elijama, je intenzivniji u
perioda sekrecije osteoblasti prelaze u povrne elije
odnosu na kortikalnu kost.Tako da se kod odraslih
i osteocite.Osteociti imaju brojne produetke
osoba godinje remodelira oko 10% trabekularne
(konaste nastavke) koji su u kontaktu sa
kosti i oko 2% kortikalne kosti.
produecima drugih osteocita i pokrivajuim
(povrnim) elijama. Formiranje ove visoko diferencirane lamelarne
kotane strukture, koja nastaje slojevitim slaganjem,
Trodimenzionalna mrea osteocitnih produetaka
protie mnogo sporije od formiranja kotanog
slui kao mehanoreceptor koji osjeti
matriksa.Osteoblasti su obino sposobni da formiraju
mikroporemeaje u matriksu kosti i obavjesti
priblino 1-2m lamelarne kosti za dan.Ovi slojevi
povrne elije koje pokreu proces remodeliranja
se slau po povrini kompaktne kosti ili po
kosti (Sl.ematski prokaz remodeliranja kosti).
trabekulama spongiozne kosti.
Cijeli proces remodeliranja kosti u kotanoj jedinici
Remodelirajui proces, sinhronizovana akcija
remodeliranja traje oko 100 dana (3-4 mjeseca),
izmeu resorpcije i formacije se odvija kako na
resorpcija kosti oko 2 sedmice, a formiranje nove
povrini tako i na unutranjosti kompaktne
kosti znatno due.
kosti.Tokom unutranje remodelacije osteoklasti
Pik kotane mase (PBM) je definisan kao koliina formiraju tunele u kompaktnoj kosti , osteoblasti se
kosti koja se aktivira pri sazrijevanju skeleta.oko nadovezuju i deponuju novu kost koncentrino na
95% PBM steeno do kraja druge decenije ivota, a zidove ovih tunela sve dok se lumen ne suzi do
preostalih nekoliko procenata se dobijaju u treoj veliine centralnog kapilara.Ovako nastala nova
deceniji ivota ("konsolidacija").Determinante PBM struktura se naziva sekundarni osteon Haversovog
ukljuuju genetske, hormonalne i faktore naina sistema.
ivota.Genetski faktori su najznaajnija determinanta
PBM sa oko 60-70% uticaja.Kod odraslog ovjeka,

320

Slika.ematki prikaz remodeliranja kosti
Uvod
Kotano tkivo je dinamina struktura koja se stalno
mjenja tokom ivota prilagodjavajui se razliitim
zahtjevima/potrebama organizma.
Poput ostalih potpornih tkiva, kotano tkivo je
graeno iz elija, vlakana i amorfne meuelijske
supstance (matriksa), meutim za kotano tkivo je
321
karakteristino da je matriks kalcifikovan. Kalcif-
ikovan kotani matriks znaajan je iz nekoliko razlo-
ga: daje potporu cijelom tijelu vrstoom, za njega
se veu tetive i miii, titi unutranje organe, pred-
stavlja zastieno mjesto za stvaranje krvnih elija i
veliki je rezervoar kalcija. Skelet je dobro vaskulari-
zovan i do njega dolazi oko 10% minutnog volu-
mena srca.
Razlikujemo tri tipa kotanog tkiva: primitivna;
kortikalna ili kompaktna i trabekularna ili spongi-
ozna kost.
Primitivna kost se formira tokom embrionalnog
razvoja, cijeljenja fraktura (formiranje kalusa) i u
nekim oboljenjima kostiju (hiperparatireoidizam, Mb
Paget). Sastavljena je od haotino araniranih kola-
genih vlakana i vaskularnih prostora ogranienih os-
teoblastima. U normalnim stanjima remodelovanjem
se zamjenjuje kortikalnom ili spongioznom kosti.
Kod odraslih, najvei dio kortikalne i spongiozne
kosti sastoji se od lamelarne kosti. Prostiranje njenih
kolagenih vlakana ini se da je u direktnoj vezi sa
odreenim funkcionalnim kriterijumima. Lamelarna
kost lako dostie vii nivo diferencijacije.
Uporeujui je sa tehnikim kompozitnim struktu-
rama po tipu armiranog betona ili fiber-staklom, or-
jentacija ovih kolagenih vlakana objanjava njihovu
mehaniku ulogu u odnosu na kotanu povrinu na
kojoj se nalaze.
Kortikalna ili kompaktna kost nastaje prodorom vas-
kularnih prostora sa periostalne i endoostalne pov-
rine u embrionalnu kost. Formira unutranju i
vanjsku povrinu ravnih kostiju i vanjsku povrinu
dugih kostiju. Primarna strukturna jedinica
kortikalne kosti je osteon ili Haversov sistem,
sastavljen od cilindrinih kotanih lamela koje
okruuju centralno postavljeni vaskularni Haversov
kanal koji ide duinom kosti, tj longitudinalno.
Haversovi kanali povezani su meusobno transver-
zalnim Volkmanovim kanalima koji povezuju
susjedne osteone. Mehanike karakteristike
kortikalne kosti zasnivaju se na gustom pakovanju
osteona.
Spongiozna ili trabekularna kost smjetena je izme-
dju povrine kosti i kosne sri. Sadri saaste
upljine ispunjene hematopoetskim tkivom koje
okruuju kotane trabekule. Trabekule su predomi-
nantno orjentisane perpendikularno prema vanjskoj
sili koja djeluje na kost u cilju pruanja mehanike
podrke. Podlijee kontinuiranom remodelovanju sa
endoostalne povrine.
Kortikalna kost obuhvata oko 80% ukupne skeletne
mase, a oko 20% ukupne kotane povrine, dok tra-
bekularna obuhvata oko 20% skeletne mase, a oko
80 % ukupne kotane povrine.
Periost predstavlja vrsti, dobro vaskularizovani sloj
vezivnog tkiva koji oblae vanjsku povrinu kosti
osim zglobnih povrina. Sastoji se iz 2 sloja: debelog
vanjskog fibroznog sloja sastavljenog iz nepravilnog
gustog vezivnog tkiva i tanjeg slabije definisanog
unutranjeg sloja sastavljenog iz osteogeninih
prekursornih elija.
Endoost predstavlja jedan sloj osteoprogenitor
prekursornih elija, ne sadri vezivno tkivo, a oblae
kosnu sr i odjeljuje je od spongiozne kosti.
elije kotanog tkiva
Kotano tkivo sadri razliite elija velike
metabolike aktivnosti: osteogenine prekursorne
elije, osteoblasti, osteoklasti, osteociti i hematopo-
etske prekursorne elije. elije zauzimaju manji dio
zapremine kosti, a imaju znaajnu ulogu u regulaciji
neorganskog matriksa kosti i odravanju plazmatske
koncentracije kalcija u uskim granicama, te u re-
modeliranju kosti shodno mehanikom optereenju
kosti.
Osteoprogenitorne prekursorne elije su smjetene
na svim neresorptivnim kotanim strukturama i
322
formiraju duboki sloj periosta i endoosta. To su me-
zenhimske matine elije koje se mogu mitotski di-
jeliti i diferencirati u osteoblaste. Ove su elije ve-
oma aktivne tokom skeletnog razvoja i rasta, a veliki
broj ih se moe reaktivisati kod odrasle osobe u pro-
cesu cjeljenja preloma kosti i tokom kotanog re-
modelovanja.
Osteoblasti su zrele, metaboliki aktivne kotano-
formirajuce elije kuboidnog oblika koje nastaju iz
lokalnih mezenhimskih elija. Sekretuju osteoid,
nemineralizovani organski matriks (kolagen tip I, al-
kalnu fosfatazu, osteokalcin i osteonektin i dr). Vie
osteoblasta, nikad pojedinano, nalazi se na mjestu
kotanog formiranja na povrini kosti uz sloj matrik-
sa koji su formirali, ali jo nije mineralizovan. Mem-
brana osteoblasta je bogata enzimom alkalna fosfa-
taza, iji nivo u plazmi ukazuje na stepen formiranja
kosti, i ima receptore za PTH. Poslije aktivnog peri-
oda sekrecije, osteoblasti prelaze u osteocite i
pokrivajue (povrne) elije. Kosne pokrivajue eli-
je (inaktivni osteoblasti) su izgubile sposobnost sin-
teze kolagena, prekrivaju povrinu gredica spongioze
i unutranji dio endoostalne kosti razdvajajuci je od
kosne modine i razarajueg djelovanja osteoklasta.
Osteociti su zreli osteoblasti koji su tokom stvaranja
kosti ostali zarobljeni u osteid. Kod osteocita nisu
ispoljeni svi receptori koji postoje na membrani os-
teoblasta. Osteoid sa zarobljenim osteocitima sadri
lakune i kanalie. U lakunama se nalaze tijela oste-
ocita, a u radijalno postavljenim kanaliima njihovi
citoplazmatski konasti nastavci koji se usmjeravaju
prema drugim osteocitima i pokrivajuim elijama,
krvnim sudovima to je od velikog znaaja, budui
da krvni sudovi ne prodiru iz vaskularnih kanala
(Volkmanovi i Haversovi). Veze susjednih osteocita
pomocu gap junction citoplazmatskih nastavaka
omoguavaju ishranu osteocita, odnosno transport
nutritiva iz perivaskularnih prostora u lakune kroz
kotane kanalie, tako to kanalii sadre ekstracelu-
larnu tenost koja nosi nutritive osteocitima.
Trodimenzionalna mrea osteocitnih konastih nas-
tavaka vjerovatno slui kao mehanoreceptor koji reg-
istruje mikroporemeaje u matriksu kosti i obavjesti
pokrivajue (povrne) elije koje pokreu proces re-
modeliranja kosti. Osteciti se nikada ne nalaze u
grupama kao hondrociti, ve su uvijek solitarni, pa
nije mogu intersticijalni kotani rast vec samo
apozicioni, tj sa povrine endoosta ili periosta.
Osteoklasti su multijedarne, kotano-resorbujue
elije smjetene na povrini kosti. Nastaju spajanjem
mononuklearnih prekursora i produkuju tartarat re-
zistentnu kiselu fosfatazu (tip b) i na membrani ima-
ju receptore za kalcitonin. Ove elije sadre i karbo-
anhidrazu II, alfa i beta subjedinicu vitronektin re-
ceptora i receptora p60c-src. Nastanak viejedarnih
aktivnih osteoklasta stimulie kalcitriol -1,
25(OH)D3, a osteoprotegerin ga inhibira.
Oslobaanjem hidrolitickih enzima i jona vodonika
razgrauju kotani matriks i kalcificiranu hrkavicu
to rezultira stvaranjem upljina na povrini kosti
(Howshipove lakune). Osteoklasti su pokretljive
elije promjenjivog oblika sa resiastim plazmatskim
produecima vrsto prionutim za povrinu kosti. Dio
membrane osteoklasta sa resiastim produecima
nazvan nabrana ivica predstavlja najaktivniji deo
elije jer se preko nje obavlja osteoklastna resorp-
cija. Preko resica se otputaju proteolitiki enzimi iz
lisosoma kao kolagenaza i katepsin, te limunska i
mlijena kiselina. Citoplazma osteoklasta u okolini
nabrane ivice je liena organela i naziva se svijetla
zona, a bogata je u aktinu koji se poveava kada je
stimulisana resorpcija kosti. Studije sa izolovanim
osteoklastima ukazuju da su oni sposobni da re-
sorbuju samo mineralizovanu kost ali ne i organski
matriks (osteoid), odnosno da izolovani osteoklasti
nisu sposobni da izazovu resorpciju kosti ukoliko je
ona prekrivena slojem osteoida.
Ekstracelularni matriks kotanog tkiva
Kost ine mineralni dio (65%) koji je blisko povezan
sa organskim matriksom (35%), koji sadri oko 90%
323
kolagena tip I. nekolagene proteine, gliko i fosfopro-
teine, proteoglikane i neto lipida.
Molekula kolagena tip I sastoji se od tri polipeptidna
lanca, dva alfa-1 lanca i jednog alfa-2 lanca.
Najzastupljenije aminokiseline u strukturi kolagena
su glicin (33%) i hidroksiprolin (14%). Proces
stvaranja kolagena tip I se odvija u osteoblastima.
Prvo se stvara prekursorska molekula kolagena, pro-
kolagen koji je za 50% dui u odnosu na konanu
molekulu kolagena, a zadatak mu je da sprijei
formiranje kolagenih fibrila u osteoblastima. Tek
kad izae iz osteoblasta, pod dejstvom specifinih
proteaza, od prokolagena se otcjepe propeptidi (C i
N propeptidi - P1CP i P1NP). P1CP sav prelazi u
plazmu, a dio P1NP se ugradi u kotani matriks i
njihova koncentracija u plazmi ukazuje na stepen
formiranja kosti.
Nekolageni proteini (osteonektin, fibronektin, oste-
pontin, trombospondin i osteokalcin) ine 10% pro-
teina matriksa. Produkuju ih osteoblasti, a manjim
dijelom su porijeklom iz plazme. Neki od njih su
znaajni u formiranju kosti i regulaciji plazmatske
koncentracije kalcija, a bitni su I za medjuelijsku
adheziju, stimuliu elijsku migraciju i aktiviu bro-
jne kotane elije.
Mineralni dio kosti sastoji se od kalcija i fosfora u
vidu kristala hidroksiapatita, za koje su vezani joni
Na, K, Mg, Cl, F, ija ukupna koliina iznosi svega
0, 5%. U tijelu odrasle osobe ima 1-2 kg Ca od ega
u kostima 98-99% od te koliine i od 600 - 1000 g P
u kostima je smjeteno 90%. Metabolizam Ca i P je
u skeletu veoma aktivan naroito u metafizama brzo
rastuih kostiju. Pod uticajem PTH 40-50 puta u to-
ku dana oko 300 mg kalcija ue i izae iz kosti, a
sveukupni Ca skeleta zamjeni se svakih 200 dana.
Neposredno nakon to osteoblasti sekretuju organski
matriks poinje njegova mineralizacija (primarna
mineralizacija), I ona se zavrava za nekoliko nedel-
ja (sekundarna mineralizacija)Neki od proteina
kotanog tkiva su znaajni za povezivanje minerala
za ekstracelularni organski matriks, pa je formiranje
i organizacija neorganskog dijela kosti odreena or-
ganskim matriksom. Minerali su smjeteni u po-
drujima, izmeu niti kolagena, ovakva struktura je
pogodna da podnese mehanika optereenja (snaga,
rigidnost) i poveava mehaniku stabilnost kosti.
Dentin matriks kiseli fosfoprotein (DMP1) je
nekolageni matriksni protein koji pokazuje ekspres-
iju u nemineralizovanim tkivima i nekim kancerima,
a esencijalan je za sazrijevanje odontoblasta i osteo-
blasta, kao i mineralizaciju kotanog tkiva i dentina
Ovaj protein sadri DNK vezujuu sekvencu, i u
nediferenciranih osteoblasta regulie ekspresiju oste-
oblast specifinih gena. Tokom sazrijevanja osteo-
blasta, ovaj protein se fosforilie i sekretuje u
ekstracelularni matriks, iju mineralizaciju orkestri-
ra. Mutacija njegovog gena uzrokuje autosomno re-
cesivno oboljenje, hipofosfatemijski rahitis. Regu-
lacija fosfatnog metabolizma posredstvom DMP1
odvija se preko FGF23, faktora rasta fibroblasta 23,
koga sekretuju kosti a djeluje na bubrege
Skelet sadri 75-90% od ukupne koliine limunske
kiseline u tijelu, I ona se uvijek nalazi u onim dijelo- ima posebnu grupu krvnih sudova po tipu kapilara.
vima skeleta gdje je metabolizam Ca najintenzivniji.
KOSTANI MORFOGENETSKI PROTEINI
BMP Funkcije
Metaloproteaza, djeluje na prokolagen I, II, i III
BMP1
hrskavice
Indukuje stvaranje kosti I hrskavice, znaajan u diferencijaciji
BMP2
osteoblasta
BMP3 Indukuje stvaranje kosti
BMP4 Regulie stvaranje zuba i kosti kao i u cijeljenju prolomljene kosti
BMP5 Znaajan za razvoj hrskavice
BMP6 Znaajan za integritet hrskavice u odraslih.
BMP7 Znaajan za diferencijaciju osteoblasta.
BMP8a Ukljuen u razvoj kosti i hrskavice
Vaskularizacija kostanog tkiva
Snabdevanje krvlju kostiju u kraniofacijalnoj regiji
je bogato, sa mnogim kolateralama. Unutar kotanih
struktura nalaze se kanali za ishranu koji prate
Haversov sistem a ovi kanali su meusobno poveza-
ni Volkman-ovim kanalima. Svaki sistem najee
Unutar ovog sistema niskog pritiska, smer protoka
moe da se mjenja. Periferno od ovih kapilara per-
fuzioni putevi prate kanalikularnog sistema koji pov-
ezuju osteocite omoguavajui perfuziju sa distance
od vie desetina milimetara
Genskiodlokus
kapilara. Snabdevanje
krvlju kompaktne kosti, posebno kod tanjeg
korteksa,
zahteva
ukljuena postojanje mree dugih spojnica
u razvoj
niskog pritiska unutar Hr kosti ime
8; lokus: 8p21se stvara vea
osetljivost na faktore koji mogu kompromitovati
protok.
Kada je intrakortikalnaHr : cirkulacija
20; Lokus: 20p12
prekinuta, po-
treban je dugotrajni remodelirajui proces kako bi se
ostvarilo spajanje intrakortikalnih krvnih sudova i
Hr : 14; Lokus: 14p22
uspostavila nova cirkulacija.
Kod spongiozne kosti, krvni sudovi idu direktno do
Hr : 14; Lokus: 14q22-
povrine kosti na kojoj je samo nekoliko kratkih in-
trakotanih sudova. Sve bioloke reakcije resorp-
324
cija, remodelacija, zarastanje mogu tada zapoeti
znatno intenzivnije.
U mandibuli struktura kosti je slina dugim kostima
dok je u ostalim delovima kraniofacijalne regije
sastavljena od tankog korteksa koji je kompaktan po
dizajnu a ipak ima karakteristike spongiozne kosti
kada je ishrana u pitanju. Nepovoljan odnos povrine
i zapremine ove kosti ini je manje otpornim na
poremeaje cirkulacije. Rezultat toga je smanjena
otpornost na infekcije a vreme srastanja je krae
Mehanike karakteristike kotanog tkiva
Kost je materijal koji se sastoji od mineralnih kom-
ponenti koje su primarno odgovorne za njene kom-
presivne karakteristike i kolagenih komponenti, koje
determiniu tenziono ponaanje. Ova kompozitna
struktura se moe uporediti sa strukturama koje su
dizajnirane za tehniku upotrebu kao to je fiber-
staklo i sl.
Kompaktna kost je visoko anizotropni materijal tj.
njene mehanike karakteristike su razliite u
razliitim osama. Orjentacija njenih internih kompo-
nenti je direktna posledica istorije optereenja od-
reenih regija. Nehomogenost u izgledu kosti koja se
ponekad konstatuje na mikroskopskom nivou su tre-
nutno registrovane faze remodelovanja.
Kost trpi delovanja jakih sila u toku svakodnevnih
aktivnosti. Maksimalna merljiva snaga kosti je oko l
MPa, odnosno l/10 snage elika. Veliine kotanih
struktura su predimenzionirane ako se uporeuju sa
svakodnevnom funkcijom i upotrebom pa kost prak-
tino uva snagu za potrebe tekih fizikih aktivnos-
ti.
Kompresivna sila primenjena na kost se moe uman-
jiti amortizujuim karakteristikama kotanog materi-
jala. Modul aksijalne krutosti kod mladih iznosi oko
20 GPa (ljudska tibija kada je aksijalno optereena
sa 1000N se moe skratiti 10m). Rezerve ovog
325
efekta opruge su na limitirane i minimalna kotana
resorpcija npr. izmeu implantata i kosti ili izmeu
kotanih fragmenata e odmah dovesti do gubitka
vrste veze nastale zbog preoptereenja.
Posebna karakteristika kosti je njena krhkost. Tokom
deformacije npr. tokom izduivanja tolerie se de-
formacija samo od 2% pre preloma koji su po karak-
teristikama slinije staklu nego gumi. Snaga spongi-
ozne kosti u odnosu na kompaktnu kost varira, ali je
nia od 10% snage kompaktne kosti.
Mehanike karakteristike spongiozne kosti zavise od
rezervi kotanog materijala koji se nalazi u trabeku-
lama kao i dizajnu, pravcu i mikrostrukturi unutar
samih trabekula.
Odnos izmeu sila koje deluju i rezultirajue defor-
macije se definie kao kotana krutost. Manja krutost
znaci veu mogunost deformacija. Termin, rigid-
nost se esto koristi kao sinonim u medicinskoj liter-
aturi. Sva tri elementa sila, stres (mehaniki),
naprezanje mogu se podeliti u statiku (konstantnu) i
dinamiku (promenljivu tokom vremena) komponen-
tu. Kompresiono naprezanje implantata npr. nastalo
delovanjem sile je statika a sila generisana funkci-
jom (vakanje) su dinamike ili funkcionalne sile.
U irem smislu gledano, spongiozna kost se znatno
razlikuje od kompaktne i kortikalne kosti. Kod spon-
giozne kosti sistem trabekula je vidljiv, a dimenzije,
gustina i sastav variraju u zavisnosti od lokacije,
optereenja i godina. Postepena tranzicija se kon-
stantno deava izmeu kortikalnih i spongioznih
struktura. Erodirajui nove upljine unutar kompak-
tne strukture osteoklasti stvaraju spongioznu od
kortikalne kosti ili osteoblasti popunjavaju prostor i
spongioznoj mrei transformiui je u kompaktnu
kost. Tokom remodelirajueg procesa nema gubitka
kosti dok se kod patolokih stanja kao to je osteopo-
roza uobiajeni balans izmeu osteoblastine i oste-
oklastine funkcije poremeen i rezultira slabljenjem
skeletnih struktura.
Novostvorena kost sadri klupka kolagenih vlakana
to omoguava vezu sa vezivnim tkivom iz okoline
npr. kao u periostu. Ovaj tip tkiva se moe definisati
kao vezivno tkivo koje je inkorporacijom minerala
pretvoreno u kost. Kod embrionskog skelata kotani
matriks je gotovo svuda prisutan. Kod odraslih,
klupka osifikovanog kolagena se jo mogu nai na
mestima pripoja tetiva i ligamenata.
Stvaranje kotanog matriksa se deava u situacijama
gde je potrebna brza obnova kosti a ovaj proces
omoguava osifikaciju relativno velike povrine za
kratko vreme. Najee je kvalitet brzo nastalog
kotanog matriksa nii od kvaliteta sporije formirane
kompaktne kosti a nakon brzog formiranja esto je
potrebna dalja remodelacija koja e rezultirati
strukturom koja je adaptirana prema potrebama oko-
line.
Regulacija metabolizma kosti,
Regulacija metabolizma I funkcije kosti je pod uti-
cajem brojnih faktora. Lokalni faktori rasta nastali u
kosti i sistemski faktori rasta selektivno vezani za
kotane elije preko receptora mijenjaju aktivnost
ciljnih elija, njihov broj i morfologiju s ciljem da
podstaknu ili uspore kotanu resorpciju ili formiranje
kosti. Sistemski i lokalni faktori sa osteoresorp-
tivnim efektom uinak ostvaruju posredstvom osteo-
blasta, indirektno omoguavajui osteoklastnu
razgradnju kosti.
Sistemski hormonski regulatori metabolizma kosti
Hormonski regulatori metabolizma kosti su brojni, a
mogu se podijeliti u dvije grupe: Kalcij reguliui
hormoni (PTH, kalcitriol - 1, 25(OH)2D3 i kalciton-
in) I Sistemski hormoni (hormon rasta, inzulin, tire-
oidni hormoni, polni hormoni, glukokortikoidi)
326
Paratireoidni hormon je glavni regulator mineralnog
i kotanog metabolizma. Dovodi do brzog otputanja
kalcija iz mineralizovanog kotanog matriksa i mod-
ulira diferenciranje i aktivost osteoklasta i osteoblas-
ta. Samo osteoblasti imaju receptor za PTH, te preko
njih potie osteoklastnu resorpciju kosti Smatra se da
je PTH najvaniji faktor formiranja kosti jer pov-
eava broj preosteoblasta. Kod pulsnog, intermi-
nentnog, luenja PTH dominira anaboliko formiran-
je kosti, dok je kod kontinuiranog izraenija resorp-
cija kosti.
Aktivni oblik vitamina D, 1, 25(OH)2D3 (kalcitriol),
nastaje u elijama proksimalnih tubula u bubrega
pod dejstvom enzima 1-hidroksilaze. Aktivnost
ovog enzima stimuliu PTH, hipofosfatemija, hor-
mon rasta i estrogeni, a inhibiraju ga hiperfosfatemi-
ja i glukokortikoidi. Kalcitriol stimulie resorpciju
kosti aktiviranjem osteoklasta, ali je I faktor formi-
ranja nove kosti stimulisanjem sinteze IGF to je ne-
ophodno za sazrijevanje osteoblasta. Stimulie u os-
teoblastima produkciju proteina kotanog matriksa, a
znaajan je i za mineralizaciju kosti. Kalcitriol stim-
ulie apsopciju kalcija, djelomino i fosfata i mag-
nezija.
Kalcitonin smanjuje resorpciju kostiinhibirajui ak-
tivnost osteoklasta (osteoklasti imaju receptore za
kalcitonin). Ovi efekti su kratkotrajni i slabi u fizi-
olokim uslovima.
Hormon rasta djeluje na formiranje kosti preko IGF
u jetri i kostima ime je omoguen rast kotane mase
(u djetinjstvu i adolescenciji), i odravanje kotane
mase kod odraslih ljudi.
Inzulin je neophodan za normalan rast i mineraliza-
ciju kosti. Stimulie sintezi IGF u jetri i kosti i pov-
eava broj i aktivnost osteoblasta.
Tireoidni hormoni su neophodni za normalan rast i
razvoj, stimuliu formiranje kostii hrskavice ime je
omoguen linearni rast skeleta efekte na metaboli-
zam kosti ostvaruju direktnim uticajem na oste-
oklaste i osteoblaste, ali i indirektno preko uticaja na
druge hormone (hipofiza i gonada).
Estrogeni smanjuju resorpciju kosti inhibirajui sin-
tezu osteoresorptivnih citokina (IL-1, IL-6, TNF-),
a pojaavaju formiranje kosti preko kalcitriola i lo-
kalnih faktora rasta (IGF i TGF-). manjak estrogena
vodi pojaanoj resorpciji kosti koja nije praena pro-
porcionalnim poveanjem formiranja nove kosti to
smanjunju kotane mase. estrogen suprimira ak-
tivnost nekoliko citokina koji mogu dovesti do aki-
vacije osteoklasta. Kod pacijenata sa postmenopauz-
nom ostoporozom smanjena je kotana masa u vili-
cama. Deficit estrogena se povezuje i sa progresijom
marginalnog parodontitisa, usljed poveane ekspresi-
je osteotropnih citokina ili manje koliine alveolar-
nog kotanog tkiva.
Androgeni imaju direktne anabolike efekte na kost,
osteoblasti imaju receptore za njih, a i indirektne
preko svoje konverzije u estrogene.
Glukokortiokoidi inhibiraju sintezu kalcitriola. U
fiziolokoj koncentraciji su bitni za normalnu sintezu
kolagena, dok pri povienim vrijednostima inhibiraju
sekreciju IGF i sintezu kolagena u osteoblastima.
veina endokrinih poremeeja u smislu manjka
anabolikih hormona ili vika katabolikih hormona
u mladosti onemoguava formiranje genetski predis-
ponirane kotane mase, a kod odraslih osoba dovodi
do ubrzanog gubitka kotane mase i nastanka osteo-
poroze.
Lokalni regulatori metabolizama kosti
Lokalni regulatori metabolizama kosti ispoljavaju
svoje efekte na umnoavanje nediferenciranih
kotanih elija, njihovu mobilizaciju i diferenci-
jaciju. Kotano tkivo predstavlja rezervoar brojnih
signalnih molekula ukljuujui i faktore rasta. sup-
stance izolovane iz kotanog matriksa ili koje se sel-
ektivno vezuju za njega, ispoljavaju odreeni uinak
327
na metabolizam kosti. Citokini kao to su IL-1 i
TGF- afa stimuliu lokalno stvaranje prostaglandina
(PG) kao i citokina kao sto su IL-6 i CSFs. IL-1,
TNF-alfa, TNF-beta i dr. ukljueni su u inicijalnu
stimulaciju osteoklasta.
Fibroblastni faktori rasta (FGF) nisu proizvod
elijske sekrecije, ve se iz elija oslobaaju nakon
osteenja ili smrti. Izolovana su dva tipa FGF: kiseli
aFGF i bazni bFGF. aFGF je vaan faktor u procesu
zarastanja preloma. Heparin podstie stvaranje ka-
lusa jer pojaava vezivanje za aFGF receptore to
ima znaaja ako u predjelu frakturisane kosti doe
do degranulacija mastocita i oslobaanja heparina.
Bazni FGF ima strukturnu slinost sa aFGF sto obja-
njava njihovo vezivanje za iste receptore i skoro
identine bioloke efekte. Razliku ini odsustvo
stimulacije heparina na vezivanje bFGF za receptore
mada heparin titi bFGF od degradacije. Funkcija
bFGF se ogleda u procesima zarastanja rane i formi-
ranja kalusa jer posjeduju stimuliui efekt na angi-
ogenezu i kotanu elijsku replikaciju. Bazni FGF
moe da formira kotano tkivo u metastatskim oste-
oblastnim depozitima karcinoma prostate budui ga
sintetiu karcinomske elije.
Transformiui faktori rasta (TGF) - TGF-alfa
stvaraju maligne elije i smatra se odgovornim za
nastanak osteolitikih metastatskih procesa i
posljedicnu hiperkalciemiju. TGF-beta se sintetie u
raznim tkivima ukljuujui kost i trombocite. Regu-
lie angiogenezu, kotano formiranje i sintezu
ekstracelularnog matriksa. TGF-beta stimulie i dio-
bu prekursornih elija osteoblastnog reda, a ima i
direktne efekte na sintezu kolagena. Efekti TGF-beta
izraeni su i na proliferaciju hrskavice u kulturi tki-
va, pa su nazvani stimuliuci faktori rasta hrskavice.
TGF-beta smanjuje resorpciju kosti, hormoni koji
poveavaju resorpciju kosti poput PTH, poveavaju i
oslobaanje TGF-beta iz kosti, a moe suprimirati
resorpciju kosti i inicirati proces formiranj.
Stvaranje prostaglandina u osteoblastima i osteoklas- matriks pokazuje prije zbijenu nego lamelarnu grau
tima slinim elijama je dokazano kao i sposobnost kolagena, to ukazuju da PGE2 mogu imati ulogu u
odreenih lokalnih i sistemskih faktora da podstaknu zacjeljivanju preloma i kod pojave ektopijske kalcif-
kotanu resorpciju preko pojaanog stvaranja ikacije.
kotanih PG. PTH je snaan stimulator skeletnog
Insulinu slini faktori rasta ili somatomedini (IGF)
stvaranja PG, dok su glukokortikoidi njihovi snani
su STH (hormon rasta) zavisni polipeptidi koji stim-
inhibitori. Estrogeni mogu da inhibiu stvaranje PG
ulisu rast hrskavice (IGF I identican somatomedinu
u kostima to moe da ima znaaja u patogenezi
C i IGF II, imaju sline efekte, iako je prvi mnogo
postmenopauzne osteoporoze. Tkivni faktori rasta i
potentniji od drugog. IGF I se sintetie u veem bro-
citokini stimuliu resorpciju kosti PG zavisnim me-
ju razliitih tkiva ukljuujui kost i hrskavicu. Lo-
hanizmom. Epidermni faktor rasta (EGF) i TGF-alfa
kalno stvaranje IGF I ima vei znaaj od sistemskih
izazivaju PG zavisnu resorpciju kosti kalvarije mia,
faktora, te je efekat koji na rast tkiva ima sistemsko
I stimuliu resorpciju u dugim kostima fetusa pacova
davanje IGF I oskudan. U kotanom tkivu, lokalna
ak i kada je endogeno lokalno stvaranje PG inhi-
proizvodnja IGF I stoji pod kontrolom STH. Doka-
bisano nesteroidnim antiinflamatornim sredstvima.
zana je sinteza IGF I i IGF II i u kotanom matriksu
Kotana resorpcija u dugim kostima moe da se pre-
odraslih. IGF stimuliu sintezu kolagena, a time i od-
vede u PG zavisno reagovanje dodavanjem kulturi
redjuje obim kotanog matriksa, zatim sintezu DNA
tkiva hidroksiureje ili IL-1. Razlika u reagovanju
i replikaciju elija osteoblastne loze. Pored IGF I,
kalvarije i dugih kostiju moe se objasniti lokalnim
kulture kotanog tkiva lue IGF vezujue proteine
stvaranjem IL-1, snanog stimulatora kotane re-
(IGFPs) koji moduliu njegovu aktivnost. IGFPs
sorpcije. PGE2 predstavljaju vane lokalne faktore
produavaju poluivot IGF, neutraliu ili pojaavaju
koji uestvuju u regulaciji metabolizma kosti sloen-
njihovu bioloku aktivnost, te ih dopremaju do
im mehanizmom djelovanja bifaznog karaktera. Uti-
ciljnih elija. IGFPs stimuliu in vivo stvaranje kosti.
caj PGE2 na izolovane osteoklaste u poetku je in-
Insulin u malim koncentracijama stimulie osteo-
hibicijski i prolazan slian efektu kalcitonina. Poslije
blastnu sintezu kolagena, dok u veim djeluje mito-
12-24 h PGE2 poveavaju resorpciju kosti, slino
geno na osteoblaste. Ove efekte insulin ostvaruje ve-
dejstvu PTH, stimulacijom sinteze cAMP u prekur-
zujuci se za IGF I receptore. STH, a vjerovatno IGF-
sorima osteoklasta ime se poveava stvaranje ak-
1 poveava intestinalnu apsorpciju kalcija to je u
tivnih osteoklasta. PG mogu da utiu na poveanje
direktnoj vezi sa stimulacijom rasta dugih kostiju u
resorpcije kosti u stanjima imobilizacije i inflama-
djetinjstvu. STH stimulise stvaranje kalcitriola in-
tornim procesima kao i kod hiperkalciemije u malig-
dukujui aktivnost 1-alfa hidroksilaze tubulocita, a
nitetima. Uticaj PG na osteogenezu takodje je bi-
utie i na retenciju PO4, Mg, Na, K i Cl, kao to ubr-
fazian. Zapaena je dozna zavisnost u veoj mjeri
zava i sintezu sulfatisanih mukopolisaharida u
nego to je zavisnost promjena vezanih za vrijeme.
sastavu proteoglikana kosti i hrskavice.
Pri koncentracijama od 10-9 do 10-7 mol/l PGE2 je
mitogeno provokativan za kulturu osteoblasta i pov- Beta 2 mikroglobulin je proizvod elijske sekrecije,
eava sintezu kolagena u kulturi kotanog tkiva, me- nalazi se u plazmi, ali i na povrsini svih elija sisara
djutim u koncentracijama od 10-6 mol/l i veim, iji rast i regulie. To je mali polipeptid gradjen od
PGE2 inhibie sintezu kolagena dok je uticaj na rep- 99 aminokiselina, MM 11800. Efekti na kotanu
likaciju elija varijabilan. Poveano stvaranje celularnu replikaciju i sintezu proteina sugeriu da je
kotanog tkiva via se pri parenteralnom davanju vaan regulator skeletnog remodelovanja. Beta 2
PGE2. Stvorena kost je strukturno izmjenjena i

328
mikroglobulin modulie vezivanje IGF i insulina za
njihove receptore.
Trombocitni faktor rasta (PDGF) je dvolanani
polipeptid koji je prvobitno izolovan iz trombocita u
toku stvaranja ugruka, ali je proizvod luenja i dru-
gih normalnih i neoplastinih tkiva, ukljuujui
kotanih. U kulturi kotanog tkiva PDGF stimulie
sintezu DNA i elijsku replikaciju, ali i kotanu re-
sorpciju procesom zavisnim od sinteze PG. U
sadejstvu sa insulinom i IGF uestvuje u zacjel-
jivanju rana, preloma i u procesima remodelovanja
kosti.
Kosna sr predstavlja izvor imune elijske aktivnosti
i najvjerovatnije preko citokina ima udjela u lo-
kalnom kotanom metabolizmu. IL-1, porijeklom iz
makrofaga stimulisanih endotoksinom ili antigenom
predstavlja snaan agens u resorpciji kosti. Ovakvo
djelovanje IL-1 sinergino je sa efektima PTH i
PGE2. Slino drugim kotanim resorptivnim
faktorima, IL-1 nema direktnog djelovanja na oste-
oklaste, vec efekat ostvaruje posredstvom osteoblas-
ta. IFN gama inhibie kotanu resorpciju, a ovaj
efekat opisan je uz nalaze drugih endogenih inhibito-
ra peptidne prirode izolovanih iz urina ovjeka, koji
blokiraju aktivnost IL-1, ukljuujui i dejstvo na
kotanu resorpciju. Faktori tumorske nekroze (TNFs)
alfa i beta su izolovani iz monocita i limocita i
pokazuju izraziti citotoksini efekat na tumorske
stanice kao i resorptivni ucinak na kotano tkivo
posredstvom osteoblasta. Rekombinovani gama in-
terferon inhibie resorptivno djelovanje ili induko-
vano TNFs i IL-1, ali nema uticaja na resorptivni
uinak PTH i 1, 25(OH)2D3. Vjerovatno je beta
TNF odgovoran za osteolitike procese kod multi-
plog mijeloma.
Heparin moe da stimulie resorpciju kosti, inhibie
replikaciju kotanih elija i smanjuje sintezu kolage-
na. vezuje vei broj faktora rasta, posebno aFGF, to
pojaava aktivnost fibroblasta.
329
Bradikinin je proinlfamatorni peptid koji stimulie
resorpciju kosti PG zavisnim mehanizmom.
Trombin stimulie resorpciju kosti PG zavisnim me-
hanizmom i moe da bude ukljuen u resorptivni od-
govor kod preloma i drugih povreda skeleta sa
krvarenjima i trombozom.
PTH - odgovarajuci peptid (PTHrP) stimulie re-
sorpciju kosti, a stvaraju ga maligni tumori praeni
hiperkalciemijom. Nije utvreno njegovo porijeklo
iz kotanog tkiva.
Proteini kotanog remodelovanja ili kotani mor-
fogenetski proteini (BMP) su glikoproteini, porijekla
kotanog matriksa, koji indukuju diferencijaciju me-
zenhimalnih elija u kotane elije. Sintetisani su
tehnologijom rekombinantne DNK. Istraivanja su
pokazala da demineralizovan kotani matriks inplan-
tiran u meko tkivo indukuje osteogenezu, to ukazuje
da organski kotani matriks sadri faktore koji pod-
stiu osteoblastnu aktivnost. Neki od tih faktora iz
demineralizovane govee kosti, dentina i oste-
osarkoma su BMP za koje je utvreno da privlae
prekursore mezenhimnih elija i utiu na njihovu
diferencijaciju. Rekombinantni ljudski BMP-2 i
BMP-4 indukuju diferencijaciju adultnih elija pulpe
u odontoblaste
Tkivni aktivator plazminogena (TPA) je neutralna
proteaza iz osteoblasta, koja konvertuje plazminogen
u plazmin koji aktivira kotanu kolagenazu. Aktivi-
rana kolagenaza razgrauje tanak sloj kolagena koji
razdvaja osteoklaste od mineralne povrine, ime je
omoguen osteoklastima da resrbuju kotani matrik.
Kotana kolagenaza se stvara iskljuivo u osteoblas-
tima i oslobaa u inaktivnom obliku. Za njenu akti-
vaciju je potrebno prisustvo plazmina koji se stvara
se iz plazminogena posredstvom raznih aktivatora,
kao to su lisosomski enzimi iz osteenog tkiva,
trombin, aktivirani XII faktor. Osteoblastno stvaran-
je TPA poveano je pod djelovanjem osteoresorp-
tivnih faktora.

5. Modelovanje i remodelovanje kosti
Modelovanje kosti je proces kojim kosti rastu i ob-
likuju se, i odgovorno je za odravanje karakteris-
tine morfologije kosti koja raste. Odnosi se na re-
sorpciju i formiranje kosti u odreenom periodu
kotanog rasta, to dovodi do promjena na odgova-
rajuim mjestima kotane povrine. Modelovanje je
glavni nain promjene kosti kod mladog skeleta, dok
remodelovanje dobija na vanosti i postaje domi-
nantan nain promjene kosti nakon zavretka linear-
nog rasta. Remodelovanje kosti je kontinuiran proces
koji se odvija cijelog ivota, olakava popravku
mikrooteenja i omoguava otpornost kotanog tki-
va na mehaniki stres. Proces remodelovanja
omoguava da skelet ima funkciju primarnog
rezervoara minerala, odravajui nivo plazmatskog
kalcija uprkos velikim fluktuacijama u ishrani i ste-
penu rasta kosti. Odvija se istovremeno na vie mjes-
ta na povrini kosti i rezultat je aktivnosti kotanih
elija. Obuhvata resorpciju kosti i formiranje nove
kosti, dva suprotna ali meusobno (anatomski i
vremenski) povezana procesa koji se kontinuirano
odvijaju i omoguavaju odravanje kotane homeo-
staze shodno optereenju kosti tjelesnom masom i
fizikom aktivnou.
Brojna istraivanja su pokazala da osteociti
funkcioniu kao mehanoreceptorske elije. Pritisak
tj. potisak indukuje kretanje intersticijalne tenosti
kroz kotane kanalie u kojima su smjeteni konasti
izdanci osteocita i to moe aktivisati ove elije.
Tenost se kree sa mjesta veeg pritiska ka mjestu
manjeg pritiska, i dovodi do stvaranja odreenog el-
ektrinog I mehanikog signala (ugnue membrane)
to vodi aktivaciji odreenih puteva elijske signal-
izacije u osteoblastima. To dovodi do sekrecije sig-
nalnih molekula iz osteocita kao: IGF-1, PGE2 i NO
i dr. to omoguava koordinisani metaboliki odgo-
vor susjednih elija kosti.
330
Bazina multicelularna jedinica (BMU) je pokretni
tim elija koje stalno razgrauje kotanu povrinu,
stvarajui lakune i ispunjavajui ih novim kotanim
tkivom, pa se moe smatrati osnovnom histofizi-
olokom jedinicom remodelovanja kosti.. Kod
zdravog skeleta odrasle osobe, u bilo koje doba,
priblino 10% ukupne kotane povrine je u ak-
tivnom remodelovanju, a 90% u stanju mirovanja. U
kortikalnoj kosti BMU prave duboke upljine, a u
trabekularnoj kosti povrne erozije.
Remodelovanje kosti je podijeljeno u 4 faze: resorp-
cija, reverzna faza, formiranje i mirovanje.
Resorpcija kosti poinje aktiviranjem prekursora os-
teoklasta i njihovom migracijom na mjesta na pov-
rini kosti koju treba resorbovati. Paratireoidni hor-
mon i lokalni faktori (IL-1 i TNF- i PGE2) ili me-
haniki stimulansi iz osteocitne mree potiu
pokrivajue (povrne) elije da lue kolagenazu koja
razara fibrozni sloj ime je osteoklastima omoguen
prolaz u kotani matriks. Isti faktori stimuliu
oslobaanje M-CSF, GM-CSF, IL-6, IL-11 iz stro-
malnih elije i osteoblasta (imaju receptore za PTH)
to dovodi do proliferacije i diferencijacije preoste-
oklasta I formiranja zrelih osteoklasta. Nastanak
viejedarnih aktivnih osteoklasta stimulie kalcitriol,
a osteoprotegerin (OPG) ga inhibira. Integrin v3
privlai i organizuje osteoklaste koji nakon adhezije
na kotani matriks svojom nabranom ivicom
formiraju resorptivne lakune I Izbacuju jone vodoni-
ka (mlijena i limunska kiselina) i enzime. U kiseloj
sredini kristali hidroksiapatita se odvajaju od kola-
gena i razlau, a kolagenaza i katepsin razlau pre-
ostala kolagena vlakna. Zavrnu resorpciju obavljaju
elije monocitno-makrofagne loze odsranjenjem
ostataka proteina. One formiraju cementnu liniju
koja markira granicu resorpcije i formiranja nove
kosti, odnosno omoguava vezivanje novostvorene
kosti za staru. Ove elije imaju sposobnost luenja
faktora rasta koji stimuliu prekursore osteoblasta da
migriraju na povrinu kosti, diferenciraju se u osteo-
blaste i ponu stvarati novi matriks.
Kad je odreena koliina kosti resorbovana lokalno na kraju ciklusa remodeliranja koliina formirane
poveanje kalcija i aktivirani TGF- dovode do kosti je neto manja od resorbovane. Ova razlika se
odvajanja osteoklasta od povrine kosti i njihove poveava godinama i vodi osteopeniji kod starijih
apoptoze. TGF-, inzulinu slini faktori rasta i osoba.
kotani morfogenetski proteini dovode preosteo-
Uz poroznost kosti, kotana snaga je determinisana
blaste u resorptivnu lakunu i aktiviraju ih. PTH pov-
njenom trabekularnom mikrostrukturom. Perforacije
eava broj preosteoblasta, a kalcitriol njihovu
pojedinih trabekula nastaju kada se stvore suvie
diferencijaciju u osteoblaste to je dijelom posredo-
dubokih lakuna djelovanjem osteoklasta, to se vidi
vano IGF-I. Kalcitriol stimulie produkciju osteoida
kod deficita estrogena. Preostale trabekule nisu do-
(kolagen i nekolageni proteini), a odgovoran je i za
bro meusobno povezane i u mehanikom smislu su
njegovu mineralizaciju. Izlueni kolagen se odlae u
slabije. Starost kotnih minerala moe imati vanu
lakune formirajui diskretne slojeve kotanog
ulogu u odreivanju kotane vrstoe. Istraivanja su
matriksa - lamele. Kada je osteoid debeo 6 m
pokazala da su starije kosti mnogo poroznije, te da je
poinje njegova mineralizacija. U prvih 6-12 sati 60-
jedan od ciljeva kontinuiranog kotanog remodelo-
70% finalne koliine minerala se deponuje u osteoid,
vanja izmjena stare porozne sa mlaom elastinijom
a preostali dio se postepeno puni sljedein nekoliko
kosti. Metabolizam trabekularne kosti, koja je bogata
nedelja stvarajui zrelu kost (sekundarna faza miner-
kotanim elijama, je intenzivniji u odnosu na
alizacije). Nakon aktivnog perioda sekrecije osteo-
kortikalnu kost. Tako da se kod odraslih osoba
blasti prelaze u povrne elije i osteocite. Osteociti
godinje remodelira oko 10% trabekularne kosti i
imaju brojne produetke (konaste nastavke) koji su
oko 2% kortikalne kosti.
u kontaktu sa produecima drugih osteocita i
pokrivajuim (povrnim) elijama. Formiranje ove visoko diferencirane lamelarne
kotane strukture, koja nastaje slojevitim slaganjem,
Trodimenzionalna mrea osteocitnih produetaka
protie mnogo sporije od formiranja kotanog
slui kao mehanoreceptor koji osjeti mikro-
matriksa. Osteoblasti su obino sposobni da
poremeaje u matriksu kosti i obavjesti povrne eli-
formiraju priblino 1-2m lamelarne kosti za dan.
je koje pokreu proces remodeliranja kosti (Sl.
Ovi slojevi se slau po povrini kompaktne kosti ili
ematski prokaz remodeliranja kosti).
po trabekulama spongiozne kosti.
Cijeli proces remodeliranja kosti u kotanoj jedinici
Remodelirajui proces, sinhronizovana akcija iz-
remodeliranja traje oko 100 dana (3-4 mjeseca), re-
meu resorpcije i formacije se odvija kako na pov-
sorpcija kosti oko 2 sedmice, a formiranje nove kosti
rini tako i na unutranjosti kompaktne kosti. Tokom
znatno due.
unutranje remodelacije osteoklasti formiraju tunele
Pik kotane mase (PBM) je definisan kao koliina u kompaktnoj kosti , osteoblasti se nadovezuju i de-
kosti koja se aktivira pri sazrijevanju skeleta. oko ponuju novu kost koncentrino na zidove ovih tunela
95% PBM steeno do kraja druge decenije ivota, a sve dok se lumen ne suzi do veliine centralnog ka-
preostalih nekoliko procenata se dobijaju u treoj pilara. Ovako nastala nova struktura se naziva
deceniji ivota ("konsolidacija"). Determinante PBM sekundarni osteon Haversovog sistema.
ukljuuju genetske, hormonalne i faktore naina iv-
ota. Genetski faktori su najznaajnija determinanta
PBM sa oko 60-70% uticaja. Kod odraslog ovjeka, Inflamacijom indukovano kotano remodelovanje
nakon 35 godine ivota (nakon uspostavljanja PBM),

331
Inflamatorni procesi kao to je apikalni parodontitis, flamacije kao i za fuziju ovih elija i nastanak ak-
mogu izmjeniti remodelovanje okolne kosti u smislu tivnih multinuklearnih osteoklasta.
dominacije resorpcije u odnosu na formiranje nove
kosti to rezultira gubitkom kosti tzv. inflamacijom
indukovana osteoliza (inflammation-induced osteol-
ysis). U nekih pacijenata, inflamacijom indukovano
stvaranje kosti (inflammation-induced bone for-
mation) nadvlada njenu razgradnju, pa se razvija
sklerotina lezija. Mehanizam inflamacijom induko-
vanog kotanog remodelovanja lei u stvaranju
citokina od strane kotanih elija i drugih elija pri-
sutnih u inflamatornoj leziji. priroda sekretovanih
citokina od strane ovih elija e odreivati da li e se
razviti dominantno osteosklerotini ili osteolitiki
Izgleda da I TNF- moze inicirti osteoklastogenezu,
proces. Aktivacija osteoklasta e uslijediti izlue li
povecanjem ekspresije IL-1 na osteoblast-
se IL-1, IL-6, IL-11, IL-17, TNF- , LIF i OSM, dok
nim/stromalnim elijama kao I osteoklast progeni-
citokini kao sto su IL-4, IL-10, IL-12, IL-13, IL-18,
tornim elijama, a takodje I poveanjem ekspresije
IFN-, i FN- inhibiu osteoklastogenezu. Kinini i
RANK u osteoklast progenitornim elijama. Ek-
trombin, koji se pojaano stvaraju tokom inflamaci-
spresija RANKL na T-limphocitima moze da ak-
je, takodje stimuliu resorpciju kosti. Receptor akti-
tivise RANK na macrofag/osteoklast progenitornim
vatora nuklearnog faktora kappa - RANK i njegovog
elijama.
liganda - RANKL su znaajni u osteoklastogenezi.
RANKL, izraen na osteoblastima i stromalnim eli- Pored osteoklasta, T elije i gingivalni fibroblasti
jama vezuje RANK na povrini preosteoklasta i os- ispoljavaju RANKL. Kod periodontitisa, gingivalni
teoklasta, i posreduje u kasnijoj fazi diferencijacije i fibroblasti mogu oslobadjati M-CSF, koji je znaajan
aktivacije osteoklasta. Osteoprotegerin (OPG) iz os- za irenje poola macrofag/osteoklast progenitornih
teoblasta i stromalnih elija vezuje i inaktivira elija, kao i RANKL- stimulisuce citokini kao sto su
RANKL, a time i resorpciju kosti. Sistem RANKL- IL-1, IL-6 i TNF-. gingivalni fibroblasti konstitu-
RANK-OPG neophodan je za osteoklastogenezu, te tivno ispoljavaju manje kolicine RANKL I vee
izgleda da je djelovanje brojnih citokina koji stim- koliine RANKL inhibitora OPG.
uliu osteoklastogenezu posredovano ovim siste-
mom.

citokini koji djeluju stimulativno na osteoklastogen-

ezu, ne ispoljavaju svoje efekte direktno na oste-
oklast progenitor celije, vec poveavaju odnos
RANKL/OPG u periostalnim osteoblastima. Citokini
koji inhibiu osteoklastogenezu ispoljavaju svoje
efekte indirektno, dejstvom na osteoblaste, ali u
nekim sluajevima i direktno dejstvom na osteoklast
progenitor elije. Hemokini bi mogli biti znaajni za
privlaenje osteoklast progenitor elije ka mjestu in-

332
333
 Kotano cijeljenje:

Kotano cijeljenje odvija se u tri meusobno

preklapajue faze: rana inflamatorna faza, faza
reparacije i faza ranog remodelovanja.

Tokom rane inflamatorne faze hematom nastaje

tokom povrede, a djelovanjem inflamatornih medija-
tora ka mjestu tkivnog oteenja prodiru leukociti.
Formira se granulaciono tkivo (migracija fibroblasta)
I novi krvni sudovi mu poveavaju doprema kise-
onika i nutritiva. Primjena antiinflamatornih ili ci-
totoksinih lijekova I izlaganje jonizujuem zraenju
tokom prve nedelje kotanog cijeljenja moe ga
usporiti.

U fazi reparacije fibroblasti se umeu u stromu, i in-

tenzivirana je angiogeneza. Prisustvo nikotina u ovoj
fazi moe inhibisati stvaranje novih kapilara, pa je
oteana kotana reparacija kod puaca duvana. Oste-
oblasti lue osteoid koji se progresivno mineralizuje,
to rezultuira stvaranjem kalusa (protkana (ispre-
pletena) kost koja premotava pukotinu izmedju
fragmenata kosti.) na mjestu reparacije. Prvih 4-6
nedelja kalus je slab i zahtjeva adekvatnu zatitu (in-
terna fiksacija, imobilizacija).

334
 Razliiti faktori mogu oteati kotano cijeljenje:
malnutricija, hronina bubrena bolest, diabetes
mellitus, reumatoidni artritis, osteoporoza, te upotre-
ba kortikosteroida.

Slika. ematki prikaz remodeliranja kosti

U fazi ranog remodelovanja kalus mjenja oblik,

strukturu i mehanike karakteristike ovisno o ak-
tuelnim mehanikim silama koji na njega djeluju.
Ova se faza odvija sporo, mjesecima i godinama, pri
tome se odvija naizmjenina osteogeneza i oste-
oklazija kosti na odreenim mjestima ime kost
dobije optimalne mehanike karakteristike. Protkanu
(isprepletenu) kost, koja je nastala polaganjem kola-
genih vlakana na nepravilan, sluajan nain,
postepeno zamjenjuje lamelarna kost. Optimalna
izdrljivost kosti se postie 3-6 mjeseci nakon pov-
rede.

Faktori rasta (BMP (proteini kotanog remodelovan-

ja), IGF (insulinu slini faktori rasta), TGF (trans-
formirajui faktori rasta), PDGF (trombocitni faktor
rasta), FGF (fibroblastni faktori rasta) i dr) koje
sekretuju trombociti, makrofagi i fibroblasti su
znaajni u procesu kotanog cijeljenja. Ovi proteini
indukuju elije makrofagnog porijekla (monociti, fi-
broblasti) da migriraju, proliferiu i diferentuju se u
kotane elije.

335
 Osteoblasts and Osteoclasts - YouTube

Multinucleated osteoclasts resorb bone to form

resorption pits known as Howship's lacunae.

Osteoblasts synthesize proteinaceous matrix,

composed mostly of type I collagen, to fill in
resorption pits. The proteinaceous matrix is
gradually mineralized to form new bone.

336
337
338
339
340
341
 PRAKTIKUM IZ FIZIOLOGIJE Risti S,
Drecun M, Matavulj A, Rajkovaa Z, Ko-
vaevi P, Ponorac N i saradnici.
Foa, Banjaluka 2010.
Praktikum iz Fiziologije Mara Drecun,
Medicinski fakultet Foca 2003
C. L. Ghai (Author), A Textbook of Practi-
cal Physiology 8th UK ed. Edition
Medicinska fiziologija, autori: Arthur
Guyton,Johan E. Hall, 11. izdanje pre-
vedeno na srpski jezik. 2008
Jonathan D. Kibble Colby R. Halsey
Medicinska fiziologija: kliniki kontekst,
prevod Zvezdana Kojic, Data Status,
2013
Jelka Stevanovi Fiziologija nervnog
sistema Ortomedics book d,o,o,
Elena Krljak Oralna fiziologija 2009 Iz-
dava Zavod za udbenike i nastavna
sredstva
Kim E. Baret i sar Ganongov Pregled
medicinske fiziologije, 2015 Izdava
DON VAS

342