Professional Documents
Culture Documents
Ca Mammae
Ca Mammae
DEVI NUR OKTAVIANA. Risk Factors of Breast Cancer in Patients with Breast
Cancer Woman at Cancer Hospital Dharmais Jakarta. Under direction of EVY
DAMAYANTHI and KARDINAH.
Skripsi
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Gizi pada
Departemen Gizi Masyarakat
Disetujui
Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II
Diketahui
Ketua Departemen Gizi Masyarakat
Tanggal Lulus:
PRAKATA
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia-Nya
sehingga karya ilmiah ini berhasil diselesaikan. Judul yang dipilih dalam
penelitian yang dilaksanakan pada bulan Juni 2011 sampai dengan Agustus
2011 ini adalah Faktor-Faktor Risiko Kanker Payudara pada Pasien Kanker
Payudara Wanita di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Terima kasih penulis
ucapkan kepada Dr. Ir. Evy Damayanthi, MS dan dr. Kardinah, Sp.Rad selaku
pembimbing yang telah banyak memberikan motivasi, arahan, dan saran. Dr. Ir.
Dodik Briawan, MCN selaku penguji dan Ir. Cesilia Meti Dwiriani, M. Sc selaku
pemandu seminar yang telah memberikan masukan demi kesempurnaan karya
ilmiah ini. Dr. Ir. Lilik Kustiyah, M. Si dan Dr. Ir. Ikeu Ekayanti, M. Kes atas segala
bantuan dan dukungan yang telah diberikan. Pemerintah Provinsi Jambi yang
telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menerima beasiswa
sehingga penulis dapat menyelesaikan studi strata 1 di Institut Pertanian Bogor
(IPB). Kedua orang tua, nenek, abang Tony Kusnadi serta keluarga besar yang
selalu memberikan kasih sayang, doa, restu, serta dukungan yang tak pernah
habis kepada penulis. Sahabat yang langka ditemukan bagi penulis (Nursida
Yaru dan Habiba Macap). Teman-teman Luminaire khususnya sahabat Prima
(Nesyi/ayuk, Devi S./Teteh, Mayang/neng, dan Siti Hajar/ceuceu) yang
memberikan warna dan keceriaan dalam kehidupan penulis. Dewan Pejuang dan
Dewan Dialektik yang telah memberikan banyak pengalaman organisasi dan
persahabatan yang hangat kepada penulis. Teman-teman lainnya yang memberi
semangat kepada penulis dalam menyelesaikan karya ilmiah ini. Di samping itu,
penghargaan penulis sampaikan kepada seluruh staf Instalasi Radiodiagnostik
Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta yang telah banyak membantu penulis
dalam pengumpulan data penelitian.
Semoga karya ilmiah ini bermanfaat.
Halaman
PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
Latar Belakang ..................................................................................... 1
Tujuan ................................................................................................... 4
Kegunaan ............................................................................................. 4
HIPOTESIS ...................................................................................................... 27
METODE .......................................................................................................... 29
Desain, Tempat, dan Waktu ................................................................ 29
Jumlah dan Cara Penarikan Contoh .................................................... 29
Jenis dan Cara Pengumpulan Data ..................................................... 30
Pengolahan dan Analisis Data ............................................................. 31
LAMPIRAN ....................................................................................................... 61
DAFTAR TABEL
Halaman
1. Persentase wanita Amerika yang diperkirakan akan terkena kanker
payudara selama interval 10, 20, dan 30 tahun sesuai dengan usia
mereka saat ini, 2005-2007 ...................................................................... 9
10. Distribusi contoh berdasarkan status gizi pada kelompok kasus dan
kelompok kontrol ....................................................................................... 39
25. Distribusi contoh berdasarkan perokok pasif pada kelompok kasus dan
kelompok kontrol ....................................................................................... 51
Halaman
1. Kerangka berfikir penelitian ...................................................................... 26
Halaman
1. Informed Consent ..................................................................................... 62
Latar Belakang
Dalam keadaan normal, reproduksi sel adalah suatu proses yang
terkontrol ketat. Rangsangan tertentu dan berbagai faktor pertumbuhan, baik
fisiologis maupun patologis, dapat mempengaruhi kecepatan reproduksi sel.
Pembelahan sel yang tidak terkontrol dan tanpa batas serta tidak bertujuan
tersebut disebut kanker (Corwin 2000). Menurut Tannock dan Hill (1998) kanker
adalah penyakit di mana sel-sel ganas berproleferasi untuk menghasilkan
keturunan sel-sel yang juga ganas. Mangan (2005) menyatakan bahwa sel-sel
kanker akan membelah diri dengan cepat dan terus-menerus sehingga dapat
menyusup ke jaringan disekitarnya. Sel-sel ini akan menyebar melalui jaringan
ikat, darah, dan menyerang organ-organ penting serta saraf tulang belakang.
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara
yang terus tumbuh berlipat ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk
benjolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau tidak dikontrol,
sel-sel kanker bisa menyebar (metastasis) pada bagian-bagian tubuh lain dan
nantinya dapat mengakibatkan kematian. Metastasis bisa terjadi pada kelenjar
getah bening ketiak ataupun di atas tulang belakang (Tapan 2005). Menurut
American Cancer Society (ACS) (2011) kanker payudara adalah tumor ganas
yang menyerang sel-sel payudara. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel
kanker yang dapat tumbuh dan menyerang jaringan sekitarnya atau menyebar ke
daerah lain pada tubuh. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita,
tetapi dapat juga terjadi pada pria.
Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah
penyakit kardiovaskular. Menurut laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun
2003, setiap tahun timbul lebih dari 10 juta kasus penderita baru kanker dengan
prediksi peningkatan setiap tahun kurang lebih 20%. Diperkirakan pada tahun
2020 jumlah penderita baru penyakit kanker meningkat hampir 20 juta penderita,
84 juta orang diantaranya akan meninggal pada sepuluh tahun ke depan bila
tidak dilakukan intervensi yang memadai (Depkes 2009). Berdasarkan data WHO
Global Burden of Disease 2004, di dunia kanker yang paling umum terjadi pada
wanita adalah kanker payudara, 16% dari semua kejadian kanker pada wanita.
Diperkirakan 519.000 perempuan meninggal akibat kanker payudara pada tahun
2004. Meskipun kanker payudara dianggap sebagai penyakit di negara maju,
2
namun mayoritas (69%) dari semua kematian kanker payudara terjadi di negara
berkembang (WHO 2011).
Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001
penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor 5 di Indonesia setelah
penyakit kardiovaskular, infeksi, pernafasan, dan pencernaan (Depkes 2010).
Berdasarkan data Globocan (Estimasi International Agenct Cancer
Registry/IACR) 2002, kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh
kanker pada perempuan. IACR mengestimasi insidens kanker payudara di
Indonesia sebesar 26 per 100.000 perempuan. Data dari Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa kanker
payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap (15.40%) dan pasien
rawat jalan (15.78%) (Depkes 2007), pada tahun 2007 terjadi peningkatan pasien
rawat inap kanker payudara menjadi 16.85% (Depkes 2010).
Perjalanan penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan secara
jelas, tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang
berhubungan dengan peningkatan risiko atau kemungkinan untuk terjadinya
kanker payudara. Faktor-faktor itu disebut faktor risiko (Depkes 2007). Menurut
hasil penelitian Indrati (2005) faktor risiko yang terbukti berpengaruh terhadap
kejadian kanker payudara adalah riwayat tumor jinak, lama melakukan aktivitas
fisik <4 jam/minggu, frekuensi tinggi konsumsi lemak, riwayat kanker payudara
pada keluarga, lama menyusui <5 bulan, dan lama menggunakan kontrasepsi
oral >10 tahun. Menurut Damayanthi (2008) kanker merupakan penyakit genetik,
namun penyebab utamanya adalah faktor lingkungan yang sepertiganya
disebabkan oleh makanan. Seseorang diharapkan dapat menghindari makanan
yang menyebabkan terjadinya kanker dan mengonsumsi makanan untuk
memenuhi kecukupan gizinya serta zat nutraceutical yang memiliki aktivitas anti
tumor.
Menurut Sirait et al. (2009) beberapa faktor yang meningkatkan risiko
kanker payudara adalah usia tua, pertama kali menstruasi (menarche) dini, usia
makin tua saat menopause, usia makin tua saat pertama kali melahirkan, tidak
pernah hamil, riwayat keluarga menderita kanker payudara (terutama ibu dan
saudara perempuan), riwayat pernah menderita tumor jinak payudara,
mengonsumsi alat kontrasepsi hormonal dalam jangka panjang, mengonsumsi
alkohol, serta pajanan radiasi pada payudara terutama saat periode
pembentukan payudara.
3
Pada penelitian ini dilihat hubungan dan besar risiko dari beberapa faktor
risiko yang dapat meningkatkan risiko kanker. Faktor-faktor risiko yang akan
diteliti adalah usia, status gizi, pengetahuan gizi, konsumsi makanan berlemak,
konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah,
riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia
menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal,
lama melakukan aktivitas fisik, serta perokok pasif.
Dari beberapa penelitian tersebut belum ditemukan penelitian yang
meneliti konsumsi makanan diawetkan dan dibakar secara sekaligus bersama
dengan faktor risiko lainnya. Menurut Harris dan Karmas (1989) nitrosamin
adalah sekelompok senyawa kimia yang ternyata bersifat karsinogen. Nitrosamin
dideteksi ada dalam daging yang diawetkan dengan curing dan pengasapan.
Menurut Mahan dan Escott-Stump (2008) risiko kanker yang mungkin meningkat
ditimbulkan oleh pembentukan polisiklik hidrokarbon aromatik dan hetrosiklik
amina selama memasak dengan metode pemanasan seperti grilling, broiling,
barbecuing, dan daging yang diasapkan. Selain itu, beberapa peneliti juga telah
menemukan aktivitas mutagenik dalam makanan setelah digoreng dan
dipanggang dengan arang.
Menurut Depkes (2007) faktor risiko yang utama kejadian kanker
berhubungan dengan keadaan hormonal (esterogen dominan) dan genetik.
Penyebab terjadinya keadaan esterogen dominan dapat terjadi karena beberapa
faktor risiko. Salah satu golongan faktor risiko tersebut adalah diet dan faktor
yang berhubungan dengan diet. Faktor risiko ini dapat dibagi dua yaitu faktor
risiko memperberat dan mengurangi terjadinya kanker. Beberapa faktor yang
memperberat seperti peningkatan berat badan yang bermakna pada saat
menopause, diet ala barat yang tinggi lemak, dan minuman beralkohol. Faktor
risiko yang mempunyai dampak positif atau dapat mengurangi terjadinya kanker
seperti peningkatan konsumsi serat serta peningkatan konsumsi sayur dan buah.
Seperti kebanyakan penelitian yang telah dilakukan, konsumsi sayur dan
buah ditempatkan sebagai faktor penghambat atau protektor terhadap kejadian
kanker payudara. Namun, pada penelitian ini konsumsi sayur dan buah
ditempatkan sebagai faktor risiko kanker payudara dengan melihat konsumsi
sayur dan buah dalam sehari yang telah memenuhi anjuran atau belum
memenuhi anjuran. Suatu organisasi penelitian dan penyuluhan kanker di
Amerika Serikat yaitu World Cancer Research Fund dan American Institute for
4
2. Bagi masyarakat
Sebagai masukan dan informasi kepada masyarakat untuk memperhatikan
cara hidup sehat sebagai salah satu cara untuk mencegah kanker payudara
wanita.
3. Bagi peneliti
Sebagai masukan dan menambah wawasan ilmu pengetahuan kesehatan,
khususnya bidang kesehatan masyarakat.
TINJAUAN PUSTAKA
Kanker Payudara
Tumor ada yang bersifat jinak (tumor jinak) dan ada yang bersifat ganas
(tumor ganas). Tumor jinak (benigna) tumbuhnya lambat dan biasanya
mempunyai kapsul, tidak tumbuh infiltratif, tidak merusak jaringan sekitarnya, dan
tidak menimbulkan penyebaran pada tempat yang jauh. Tumor ganas (maligna)
tumbuh cepat, infiltratif, dan merusak jaringan di sekitarnya. Di samping itu dapat
menyebar keseluruh tubuh melalui aliran limfe atau aliran darah dan sering
menimbulkan kematian (McCance & Huether 2010).
Di dunia barat, kanker adalah penyebab utama kematian dan sumber
morbiditas pada orang dewasa. Kejadian kanker meningkat tajam dengan
bertambahnya usia dan sangat dipengaruhi oleh jenis kelamin, gaya hidup, etnis,
infeksi, dan genetika. Lingkungan, genetika, dan perilaku berinteraksi
memodifikasi respon risiko perkembangan kanker (McCance & Huether 2010).
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi
jaringan di sekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh (Corwin 2000).
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar,
saluran kelenjar dan jaringan payudara, tidak termasuk kulit payudara (Depkes
2007). Menurut Tapan (2005) kanker payudara adalah sekelompok sel tidak
normal pada payudara yang terus tumbuh berlipat ganda. Pada akhirnya sel-sel
ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang
atau tidak dikontrol, sel-sel kanker bisa menyebar pada bagian-bagian tubuh lain
dan nantinya dapat mengakibatkan kematian.
Karsinogenesis merupakan proses yang berlangsung sangat lama. Hal ini
sebagaian disebabkan karena dibutuhkan sejumlah pembelahan sel untuk
menjadikan suatu tumor yang manifes klinis dari suatu sel yang mengalami
transformasi, tergantung pada frekuensi pembelahannya. Hal ini dapat
berlangsung 5-10 tahun (van de Velve et al. 1999). Menurut Tannock dan Hill
(1998) keseluruhan periode laten dari tahap inisiasi suatu karsinogenesis hingga
kanker tersebut dapat dideteksi secara klinis sekitar 10-20 tahun. Karsinogenesis
berlangsung lama dan dibagi tiga tahap yakni inisiasi, promosi, dan
perkembangan (progression).
Tahap inisiasi merupakan tahapan yang berlangsung cepat. Dalam
keadaan normal, replikasi asam deoksiribonukleat (DNA) terjadi dengan tingkat
presisi yang sangat tinggi. Hal ini terjadi karena adanya enzim-enzim pengoreksi
7
yang meneliti untai DNA untuk mencari adanya kesalahan transkripsi. Apabila
ditemukan suatu kesalahan, maka basa-basa DNA yang terlibat akan dipotong
dan diperbaiki. Namun, terkadang kesalahan transkripsi tersebut tidak terdeteksi
oleh enzim-enzim pengoreksi tersebut. Kesalahan tersebut menjadi mutasi
permanen dan akan bertahan di semua sel keturunannya (Corwin 2000).
Sel yang telah terinisiasi adalah sel yang telah mengalami mutasi. Sel
yang terinisiasi bukan sel kanker, harus berlangsung proses-proses promosi
selama bertahun-tahun sebelum sel tersebut menjadi sel kanker (Corwin 2000).
Menurut Tannock dan Hill (1998) sel terinisiasi dapat tetap tenang bila tidak
dihidupkan oleh zat yang disebut promotor. Promotor sendiri tidak dapat
menginduksi perubahan kearah neoplasma sebelum bekerja pada sel terinisiasi.
Promotor merangsang proliferasi sel dengan mengubah fungsi gen regulator,
mengubah bagaimana suatu sel berespons terhadap berbagai stimulator kimiawi
atau inhibitor pertumbuhan atau mengubah bagaimana suatu sel berespons
terhadap komunikasi antar sel. Contoh promotor antara lain hormon endogen
(dihasilkan oleh tubuh) misalnya esterogen, zat-zat tambahan tertentu untuk
makanan, serta komponen asap rokok dan alkohol.
Tahap yang terakhir adalah tahap perkembangan (progression). Tahap ini
berlangsung berbulan-bulan. Pada awal tahap ini, sel preneoplasma dalam
stadium metaplasia berkembang menjadi stadium displasia sebelum menjadi
neoplasma. Terjadi ekspansi populasi sel-sel ini secara spontan dan ireversibel.
Sel-sel menjadi kurang responsif terhadap sistem imunitas tubuh dan regulasi
sel. Pada akhir fase ini gambaran histologis dan klinis menunjukkan keganasan
(Tannock & Hill 1998).
Penyebab Kanker Payudara
Sampai saat ini belum ditemukan data pasti yang menjadi faktor
penyebab utama penyakit kanker payudara. Penyebab kanker payudara sampai
saat ini diduga akibat interaksi yang rumit dari banyak faktor. Beberapa faktor
yang meningkatkan risiko kanker payudara adalah usia tua, usia menstruasi
pertama pada usia dini, usia makin tua saat menopause, usia makin tua saat
pertama kali melahirkan, tidak pernah hamil, riwayat keluarga menderita kanker
payudara (terutama ibu dan saudara perempuan), riwayat pernah menderita
tumor jinak payudara, mengonsumsi obat kontrasepsi hormonal dalam jangka
panjang, mengonsumsi alkohol serta pajanan radiasi pada payudara terutama
saat periode pembentukan payudara. Beberapa kajian literatur menyebutkan
8
sebuah asosiasi positif dengan kanker payudara, endometrium, dan ginjal. Pada
kanker payudara, hubungan yang positif terlihat pada wanita post menopause,
sedangkan pada wanita pre menopause hubungan ini relatif kecil. IMT pada
masa remaja memiliki implikasi untuk risiko kematian akibat kanker pada masa
mendatang. Oleh karena itu, mengukur IMT sepanjang hidup sangat penting
untuk menentukan peningkatan risiko obesitas (Mahan & Escott-Stump 2008).
Penelitian Maso et al. (2008) menemukan bahwa terdapat hubungan langsung
antara IMT dengan kematian penderita kanker payudara, hal ini juga telah
ditemukan pada penelitian-penelitian sebelumnya.
Pengetahuan Gizi. Pengetahuan didefinisikan secara sederhana sebagai
informasi yang disimpan dalam ingatan (Engel et al. 1994). Pengetahuan adalah
informasi yang disimpan dalam ingatan dan menjadi penentu utama perilaku
seseorang. Tingkat pengetahuan seseorang dapat dipengaruhi oleh kemampuan
intelektualnya (Khomsan et al. 2009). Pengetahuan termasuk di dalamnya
pengetahuan gizi dapat diperoleh melalui pendidikan formal dan pendidikan
informal (Suhardjo 1989). Tingkat pengetahuan akan berpengaruh terhadap
sikap dan perilaku seseorang karena berhubungan dengan daya nalar,
pengalaman, dan kejelasan konsep mengenai objek tertentu. Seseorang dapat
memperoleh pengetahuan gizi melalui berbagai sumber seperti buku-buku
pustaka, majalah, televisi, radio, surat kabar, dan orang lain (suami, teman,
tetangga, ahli gizi, dokter, dll) (Khomsan et al. 2009).
Salah satu pertimbangan seseorang untuk mengonsumsi makanan
adalah tingkat pengetahuan tentang manfaat makanan tersebut bagi kesehatan,
pengetahuan tentang bahan penyusun asal makanan, dan makna simboliknya.
Semakin baik pengetahuan gizinya, maka seseorang akan semakin
memperhatikan kuantitas dan kualitas pangan yang akan dikonsumsinya. Orang
yang tidak mempunyai cukup pengetahuan gizi, akan memilih makanan yang
paling menarik panca indra dan tidak mengadakan pilihan berdasarkan nilai gizi
makanan. Sebaliknya, orang yang semakin baik pengetahuan gizinya lebih
banyak mempergunakan pertimbangan rasional dan pengetahuannya sebagai
dasar sebelum mengonsumsi makanan tertentu (Khomsan et al. 2009).
Menurut Suhardjo (2003) faktor pribadi juga merupakan salah satu
pertimbangan seseorang untuk mengonsumsi makanan. Faktor pribadi yang
dimaksud di sini antara lain banyaknya informasi yang dimiliki seseorang tentang
kebutuhan tubuh akan gizi selama beberapa masa dalam perjalanan hidupnya,
12
risiko kanker payudara dengan lemak tak jenuh tunggal. Secara signifikan
terdapat hubungan positif antara kanker payudara dengan lemak tak jenuh
ganda dan tidak ada hubungan antara risiko kanker payudara dengan lemak
jenuh.
Rekomendasi yang dikeluarkan oleh kelompok ahli Food and
Agriculture Organization (FAO)/WHO untuk masalah konsumsi lemak/minyak
minimal adalah bagi sebagian besar orang dewasa, konsumsi lemak/minyak
harian harus dapat menyumbang paling tidak 15% dari total energi/kalori
yang dibutuhkan per hari. Konsumsi lemak yang berlebihan akan
menimbulkan kegemukan, meningkatkan risiko terkena penyakit jantung
koroner dan beberapa jenis kanker. Rekomendasi yang dikeluarkan oleh
kelompok ahli FAO/WHO untuk masalah konsumsi lemak/minyak maksimal
adalah untuk individu yang aktif dan kondisi energi serta nutrisinya sudah
cukup atau seimbang, sebaiknya mengonsumsi maksimal 35% dari total
energi/kalori yang dibutuhkan per hari, jumlah lemak jenuh dikonsumsi
sebaiknya tidak melebihi 10% dan jumlah lemak tak jenuh ganda 3-7% dari
total energi. Untuk individu dengan aktifitas sedang, sebaiknya tidak
mengonsumsi lebih dari 30% dari total energi, terutama lemak hewani yang
tinggi kandungan lemak jenuhnya (Koswara 2010).
Konsumsi Makanan yang Diawetkan dan Dibakar. Penggunaan nitrat dan nitrit
dalam pengolahan makanan telah sejak lama dilakukan. Hal ini dimulai secara
tidak sengaja dengan ditemukannya bahwa daging yang diawetkan dengan
garam kasar memberikan warna merah setelah dimasak. Sejak itu nitrat dan nitrit
secara luas digunakan untuk memperoleh warna merah yang seragam pada
produk-produk daging yang diawetkan dan praktek ini membawa pengembangan
proses pengasinan (curing) modern (Muchtadi 1989). Menurut Harris dan
Karmas (1989) natrium klorida adalah komponen bahan pangan yang tak dapat
diabaikan. Pada konsentrasi yang rendah, zat ini memberikan sumbangan besar
terhadap cita rasa. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, garam menunjukkan kerja
bakteriostatik yang penting. Dibeberapa negara, penggaraman masih digunakan
untuk pengawetan.
Menurut Buckle (1985) curing daging adalah suatu proses yang dapat
menghambat pertumbuhan mikroorganisme melalui penggunaan garam sodium
khlorida dan pengendalian aktivitas air diikuti dengan penggunaan garam nitrit
yang ditambahkan untuk mempertahankan warna daging dan pengasapan untuk
14
pemeliharaan sel) akan menyebabkan penyimpangan siklus sel dan salah satu
akibatnya adalah pembentukan kanker atau karsinogenesis (Silalahi 2006).
Menurut McKelvey dan Evans (2003) kanker adalah produk akhir dari
serangkaian mutasi DNA. Mutasi ini mengarah pada pertumbuhan klon tertentu
dari suatu sel. Gen penting yang mengatur pertumbuhan sel biasanya target dari
mutasi ini dan dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok utama yaitu
protooncogenes, tumor suppressor genes, dan gatekeeper genes.
Protooncogenes merangsang dan mengatur pertumbuhan dan pembelahan sel.
Tumor suppressor genes menghambat pertumbuhan sel dan memulai apoptosis.
Gatekeeper genes mempertahankan integritas genom dengan mendeteksi
kesalahan den memperbaikinya.
Sekitar 5-10% dari kasus kanker payudara dianggap keturunan,
dihasilkan langsung dari gen rusak/mutasi yang diwariskan dari orang tua.
Penyebab paling umum dari kanker payudara secara genetik adalah mewarisi
mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2 (ACS 2011). National Cancer Institute
(NCI) (2009) menyatakan bahwa BRCA1 dan BRCA2 adalah gen pada manusia
yang termasuk ke dalam kelas gen yang dikenal sebagai tumor suppressor
genes. Pada keadaan normal, BRCA1 dan BRCA2 membantu menjamin
stabilitas bahan genetik sel (DNA) dan membantu mencegah pertumbuhan sel
yang tidak terkendali. Mutasi pada gen ini telah dikaitkan dengan perkembangan
kanker payudara dan kanker ovarium. Jika seseorang telah mewarisi salinan gen
bermutasi ini dari orang tuanya, maka ia memiliki risiko tinggi terkena kanker
payudara selama hidupnya. Risiko dapat setinggi 80% untuk anggota dari
keluarga dengan mutasi BRCA. Wanita dengan mutasi ini juga memiliki
peningkatan risiko untuk mengembangkan kanker lainnya terutama kanker
ovarium (ACS 2011).
Usia Menstruasi Pertama. Setiap bulan rahim atau uterus mempersiapkan diri
untuk menerima kehadiran sel telur. Namun, karena sel telur yang telah
dihasilkan tidak dibuahi, maka dinding rahim yang semula menebal untuk tempat
persiapan menempelnya janin menjadi tidak berguna lagi. Dinding rahim ini akan
runtuh dan keluar melalui vagina. Kejadian ini disebut sebagai periode
menstruasi. Menstruasi untuk pertama kalinya terjadi pada usia remaja. Secara
biologis, terjadi pada usia antara 10-19 tahun (Sulastomo et al. 2002).
Widyantoro (2002) berpendapat bahwa menstruasi pertama pada
umumnya terjadi pada usia 12-13 tahun, meskipun pada zaman sekarang ada
17
yang terjadi pada umur 9-10 tahun. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi dan
kesehatan yang lebih baik. Bagga dan Kulkarni (2000) dalam penelitiannya
membagi tiga kategori usia menstruasi pertama kali pada seorang wanita yaitu
usia menstruasi pertama cepat (<11 tahun), usia menstruasi pertama ideal (12-
13 tahun), dan usia menstruasi pertama terlambat (>14 tahun).
Pada sebagian besar case control study, menstruasi dini meningkatkan
risiko terkena kanker payudara. Wanita yang mengalami menstruasi dini
(sebelum usia 12 tahun) terutama bila disertai dengan menopause terlambat
(lebih dari 55 tahun) mempunyai risiko kanker payudara lebih besar. Menstruasi
dini berhubungan dengan lamanya paparan hormon esterogen dan progesteron
yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan
payudara (Indrati 2005). Pertumbuhan jaringan payudara sangat sensitif
terhadap estrogen, maka perempuan yang terpajan estrogen dalam waktu
jangka panjang akan memiliki risiko yang besar terhadap terjadinya kanker
payudara (Sirait et al. 2009). Menurut Vogel (2000), wanita yang menstruasi
pertama pada usia 11-14 tahun memiliki risiko 10-30% lebih besar terkena
kanker dibandingkan dengan perempuan yang mendapat menstruasi pertama
kali pada usia 16 tahun.
Usia Menopause. Menopause adalah kondisi alamiah yang dialami oleh setiap
wanita yang ditandai dengan berhentinya haid secara tetap, yaitu jika seseorang
tidak haid lagi dalam masa 1 tahun. Biasanya menopause terjadi pada usia 45-
55 tahun (Global Alliance Indonesia et al. 2003). Menurut Irawati (2002)
menopause bukan peristiwa yang terjadi secara mendadak, melainkan proses
yang berlangsung lama bahkan pada beberapa orang dapat berlangsung selama
10 tahun. Menstruasi benar-benar tidak datang lagi pada seorang perempuan
rata-rata pada usia 50 tahun (dengan rentang antara 48-52 tahun).
Menurut Wirakusumah (2004) usia memasuki menopause pada setiap
wanita berbeda-beda. Ada yang di atas 40 tahun dan ada yang di bawahnya,
biasanya berkisar antara 35-55 tahun. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi
cepat lambatnya seseorang memasuki masa menopause, antara lain faktor
keturunan, gizi, cepat lambatnya awal menstruasi, bobot tubuh, merokok atau
tidak merokok, wanita yang telah menikah, serta penyakit yang dialami wanita
tersebut. Menurut Ganong (1990) biasanya menstruasi terjadi pada usia 45-55
tahun.
18
Lama Menyusui. Kanker payudara adalah kanker yang paling umum di kalangan
wanita. Sekitar seperempat dari semua wanita yang menerima diagnosis pada
saat sebelum menopause berpotensi menderita kanker payudara. Saat ini lebih
banyak wanita memilih untuk menyusui, terutama mereka yang berencana hamil
dikemudian hari. Menyusui merupakan salah satu dari beberapa faktor yang
dapat dimodifikasi dan dapat membantu untuk mencegah terjadinya kanker
payudara (Riordan 2005).
Wanita yang menyusui risiko terkena kanker payudara lebih kecil
dibandingkan dengan wanita yang tidak menyusui (Cancer Research UK 2010).
Semakin lama menyusui dapat menurunkan risiko terkena kanker payudara
(Newcomb et al. 1994). Ada hubungan antara lamanya menyusui dengan efek
pencegahan terjadinya kanker payudara. Dengan bertambah lamanya menyusui
anak maka paparan estrogen terhadap payudara berkurang dan menjadi faktor
protektif terhadap risiko kanker payudara (Azamris 2006).
Dua meta analisis besar (review dari banyak studi) pada efek menyusui
terhadap perkembangan kanker payudara menyimpulkan bahwa menyusui
memiliki fungsi perlindungan terhadap kanker payudara (Bernier et al. 2000).
Studi ini menunjukkan bahwa ada hubungan terbalik antara kanker payudara
dengan menyusui, khususnya di kalangan wanita pre menopause dan bagi
wanita yang ingin melahirkan dan menyusui pada usia dini (Newcomb et al.
1994, Zheng et al. 2001). Efek perlindungan dari menyusui diduga karena
mengurangi jumlah ovulasi secara proporsional dengan durasi dan intensitas
menyusui. Kadar esterogen pun lebih rendah jika dibandingkan dengan wanita
yang sedang mengalami menstruasi. Selain itu, menyusui dapat mengurangi
konsentrasi endogen dan eksogen karsinogen yang hadir dalam sel-sel epitel
duktal dan lobular (Helewa et al. 2002 dalam Riordan 2005).
Lama Menggunakan Alat Kontrasepsi Hormonal. Menurut Nurdiana dan
Widyantoro (2002) alat kontrasepsi hormonal mengandung hormon-hormon
reproduksi perempuan. Ada beberapa metode dalam kelompok alat kontrasepsi
ini yakni berupa pil, suntikan, dan susuk/implan. Ketiganya efektif mengandung
hormon dengan komposisi yang kurang lebih sama. Dengan penambahan
hormon-hormon tersebut, diharapkan proses pematangan sel telur dicegah
sehingga tidak dapat dibuahi sperma.
Di Indonesia penggunaan hormon sebagai alat kontrasepsi sudah populer
di masyarakat. Pemakaian kontrasepsi hormonal terbanyak adalah jenis suntikan
19
dan pil. Kontrasepsi oral (pil) yang paling banyak digunakan adalah kombinasi
estrogen dan progesteron (Sirait et al. 2009). Kontrasepsi oral yang berisi
esterogen dan progesteron adalah salah satu bahan yang digunakan untuk
mencegah terjadinya konsepsi (Vogel 2000).
Alat kontrasepsi hormonal yang terakhir adalah susuk atau yang biasa
disebut alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK). Alat kontrasepsi ini terdiri dari 6
tube kecil dari plastik dengan panjang masing-masing 3 cm. Hormon yang
dikandung dalam susuk ini adalah progesteron, yakni hormon yang berfungsi
menghentikan suplai hormon esterogen yang mendorong pembentukan lapisan
dinding lemak yang menyebabkan terjadinya menstruasi. Susuk ditempatkan di
bawah kulit, efektif mencegah kehamilan dengan cara mengalirkan secara
perlahan-lahan hormon yang dibawanya. Selanjutnya hormon ini akan mengalir
ke dalam tubuh lewat pembuluh-pembuluh darah. Susuk bekerja efektif selama 5
tahun (Nurdiana & Widyantoro 2002).
Berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005) wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral >10 tahun memberikan risiko sebesar 3.10 kali dibandingkan
dengan wanita yang tidak menggunkan kontrasepsi oral. Penelitian Harianto et
al. (2005) menunjukkan bahwa pengguna pil kontrasepsi kombinasi memiliki
risiko 1.864 kali lebih tinggi untuk terkena kanker payudara dibandingkan dengan
bukan pengguna pil kontrasepsi kombinasi.
Lama Melakukan Aktivitas Fisik. Aktivitas fisik merupakan salah satu faktor
risiko dari kanker. Telah diketahui bahwa semakin rendah aktivitas fisik, faktor
risiko terjadinya kanker semakin besar. Aktivitas fisik adalah faktor risiko dari
kanker payudara yang dapat diubah. Faktor risiko kanker akan menurun dengan
adanya perubahan peningkatan aktivitas fisik yang dilakukan (Margolis et al.
2005). Menurut hasil penelitian Indrati (2005) wanita yang memiliki aktivitas fisik
<4 jam/minggu memiliki risiko 9.7 kali lebih besar terkena kanker payudara
dibandingkan dengan wanita yang memiliki aktivitas fisik 4 jam/minggu.
Aktivitas fisik dapat mengurangi risiko kanker payudara. Dalam
mengurangi risiko kanker payudara aktivitas fisik dikaitkan dengan
kemampuannya meningkatkan fungsi kekebalan tubuh, menurunkan lemak
tubuh, dan mempengaruhi tingkat hormon (Vogel 2000). Berdasarkan penelitian
yang dilakukan Peters et al. (2009) diketahui bahwa hubungan aktivitas fisik
dengan risiko kanker payudara secara sugestif dimodifikasi oleh IMT. Hal ini
20
banyak ditemukan pada wanita yang memiliki kelebihan berat badan (IMT >25
kg/m2) dibandingkan dengan wanita yang kurus (IMT <25 kg/m 2).
Perokok Pasif. Perokok pasif dikenal dengan nama secondhand smoke atau
Environmental Tobacco Smoke (ETS). Perokok pasif disebut demikian karena
menghisap campuran dari dua bentuk asap yaitu asap dari pembakaran
tembakau (asap yang berasal dari ujung rokok yang menyala, dari pipa, atau dari
cerutu) dan asap utama (asap yang dihembuskan oleh perokok). Meskipun
sering dianggap sama, namun sesungguhnya kedua asap ini berbeda. Asap dari
pembakaran tembakau memiliki konsentrasi karsinogen lebih tinggi daripada
asap utama. Selain itu, asap dari pembakaran tembakau memiliki partikel yang
lebih kecil daripada asap utama sehingga mudah untuk masuk ke dalam sel-sel
tubuh. Asap utama mengandung lebih dari 4.000 senyawa kimia, lebih dari 60
yang diketahui atau diduga dapat menyebabkan kanker (ACS 2011).
Indonesia menempati urutan keenam diantara negara-negara dengan
tingkat konsumsi tembakau tertinggi di dunia. Prevalensi merokok di antara
dewasa 15 tahun dan di atasnya adalah 34.4% meningkat dari 31.5% pada tahun
2001 atau lebih dari 50 juta dewasa Indonesia adalah perokok di tahun 2004
(Indonesian Tobacco Control Network 2007). Menurut Terry dan Rohan (2002)
rokok mengandung banyak zat-zat kimia yang berbahaya. Zat kimia dalam rokok
diserap darah dan langsung menuju jantung. Jantung akan bekerja lebih keras
dan cepat sebanyak 10-25 bit/menit atau sekitar 36.000 bit/hari.
Berdasarkan hasil penelitian Terry dan Rohan (2002) disebutkan bahwa
kandungan dari rokok tembakau seperti polycyclic hydrocarbons, asam amino
aromatik, dan N-nitrosamines dapat menyebabkan tumor. Rokok tembakau
mengandung banyak zat-zat yang berpotensi merusak tubuh. Zat-zat tersebut
mungkin memiliki daya rusak yang berbeda dan dapat memengaruhi tahapan
perkembangan kanker. Menurut Indrati (2005) wanita yang merokok akan
memiliki tingkat metabolisme esterogen lebih tinggi dibanding wanita yang tidak
merokok. Pengukuran konsumsi rokok dapat dilakukan dengan menggunakan
ukuran kuantitatif seperti frekuensi merokok (rokok/hari), durasi (berapa tahun
merokok), umur ketika awal merokok, dan umur ketika berhenti merokok (Terry &
Rohan 2002).
Tanda dan Gejala Kanker Payudara
Kanker payudara biasanya tidak menghasilkan gejala awal ketika
ukurannya masih kecil dan dapat diobati. Oleh karena itu, sangat penting bagi
21
sehat. Penemuan dini adalah upaya pemeriksaan pada masyarakat yang telah
merasakan adanya gejala (Depkes 2007).
Menurut Depkes (2007) selain penapisan, Periksa Payudara Sendiri
(SADARI) juga strategi lain untuk penemuan dini. SADARI sebaiknya dilakukan
oleh semua perempuan dimulai sejak usia subur dan dilakukan setiap kali selesai
menstruasi. Penapisan yang ideal adalah dengan cara pemeriksaan klinis
payudara oleh tenaga terlatih, dilanjutkan dengan pemeriksaan USG dan atau
mammografi. Penapisan yang dapat dilakukan oleh petugas kesehatan yaitu
dengan cara:
1. Pemeriksaan Klinis Payudara oleh Tenaga Medis Terlatih (Clinical Breast
Examination/CBE). CBE dianjurkan untuk dilakukan tiga tahun sekali pada
wanita usia 20-40 tahun. Pada wanita usia di atas 40 tahun, CBE dilakukan
setiap tahun.
2. Pemeriksaan Ultrasonography (USG). Jika pada pemeriksaan CBE terdapat
benjolan, maka dibutuhkan pemeriksaan lanjutan dengan USG maupun
mammografi. USG dilakukan terutama untuk membuktikan adanya massa
kistik dan padat yang mengarah pada keganasan. USG dilakukan pada
perempuan usia di bawah 40 tahun.
3. Pemeriksaan Mammografi. Bagi wanita di atas 40 tahun, dianjurkan
melakukan pemeriksaan ini setiap tahun. Mammografi dilakukan pada wanita
yang bergejala maupun pada wanita yang tidak bergejala (opportunistic
screening dan organized screening).
Stadium Kanker Payudara
Menurut American Society of Clinical Oncology Foundation dan Canadian
Cancer Society (2011) stadium dalam kanker bertujuan untuk menggambarkan
kondisi kanker. Kondisi ini meliputi letak kanker, sampai dimana penyebarannya,
dan sejauh mana pengaruhnya terhadap organ tubuh yang lain. Stadium pada
kanker juga merupakan salah satu cara yang membantu dokter untuk
menentukan pengobatan yang cocok untuk pasien. Salah satu cara yang
digunakan dokter untuk menggambarkan stadium kanker adalah dengan
menggunakan sistem TNM. Sistem ini menggunakan tiga kriteria untuk
menentukan stadium kanker, yaitu:
1. Tumor itu sendiri, seberapa besar ukuran tumor dan dimana lokasinya (T,
Tumor).
23
Stadium III C:
Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh
getah bening dalam group N3 (kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran
getah bening di bawah tulang selangka).
Stadium IV:
Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu:
tulang, paru-paru, liver, atau tulang rusuk.
KERANGKA PEMIKIRAN
Kanker payudara adalah kanker yang paling umum pada kalangan wanita
di dunia Barat. Pada tahun 2000, diperkirakan akan ada lebih dari 41.000
kematian di Amerika Serikat akibat kanker payudara (Vogel 2000). Di Indonesia
kanker tertinggi yang diderita oleh wanita adalah kanker payudara dengan angka
kejadian 26 per 100.000 perempuan (Depkes 2010). Menurut Sirait et al. (2009)
penyebab kanker payudara sampai saat ini diduga akibat interaksi yang rumit
dari banyak faktor. Menurut Perry (2009) faktor risiko yang diketahui dapat
menyebabkan kanker payudara secara luas dibagi menjadi tiga kategori yaitu
hormonal/reproduksi, intrinsik, dan yang diperoleh. Faktor hormonal adalah
eksposur hormon steroid. Faktor risiko intrinsik adalah herediter atau yang
berkaitan genetik. Faktor risiko yang diperoleh adalah gaya hidup atau faktor
lingkungan.
Menurut Kelsey dan Gammon (1991) ada beberapa faktor risiko kanker
payudara yaitu karakteristik demografi (jenis kelamin, usia, ras/suku bangsa),
faktor-faktor genetik (riwayat kanker payudara/ovarium pada keluarga, gen
khusus, riwayat kanker pada satu payudara, riwayat kanker
endometrium/ovarium), reproduksi (tidak pernah melahirkan, usia pertama kali
hamil), hormonal (usia menstruasi, usia menopause), serta faktor-faktor risiko
yang dapat dimodifikasi (kegemukan, aktivitas fisik, diet, alkohol, paparan radiasi,
kontrasepsi oral, terapi hormonal).
Penelitian yang dilakukan Indrati (2005) menunjukkan bahwa dari 19
faktor risiko yang diteliti ada 6 faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian
kanker payudara. Sembilan belas faktor risiko yang diteliti tersebut adalah usia,
riwayat aborsi, lama menyusui, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama
pemakaian kontrasepsi oral, lama melakukan aktivitas fisik, kebiasaan merokok,
pola konsumsi makanan berlemak, pola konsumsi makanan berserat, paparan
pestisida, riwayat berada di medan elektromagnetik, riwayat tumor jinak, riwayat
trauma fisik, riwayat kanker ovarium, riwayat kanker payudara sebelumnya,
riwayat kanker payudara keluarga, riwayat kanker ovarium keluarga, dan riwayat
kegemukan. Kemudian, setelah dilakukan analisis data, diperoleh 6 faktor risiko
yang berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara yaitu riwayat tumor jinak,
lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu, frekuensi tinggi lemak, riwayat
kanker payudara pada keluarga, lama menyusui <5 bulan, dan lama
menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun.
26
Pada penelitian ini tidak semua faktor risiko yang berpengaruh terhadap
kejadian kanker diteliti karena adanya beberapa keterbatasan. Faktor-faktor
risiko yang akan diteliti adalah usia, status gizi, pengetahuan gizi, konsumsi
makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur,
konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi
pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi
hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, dan perokok pasif. Faktor risiko yang
akan diteliti disajikan pada bagan sebagai berikut.
Konsumsi:
1. Makanan berlemak
2. Makanan diawetkan dan di bakar
3. Sayur
4. Buah
Gaya Hidup:
1. Merokok
2. Aktivitas
fisik
Pengetahuan
Gizi
Usia
Menopause Kanker Payudara
Status Gizi
Usia
Menstruasi
Pertama
Riwayat Kanker
Payudara pada
Keluarga
Usia
Faktor
Demografi
Genetik
Ras
Riwayat Kanker
Lainnya pada
Keluarga
Lama menggunakan
alat kontrasepsi Lama Menyusui
hormonal
Di mana, P =
Keterangan:
n = besar contoh
P = perkiraan proporsi paparan pada kontrol
OR = Odds Rasio
Z = Tingkat kemaknaan = 95%
Z = Power/kekuatan = 80%
Penentuan besar contoh penelitian berdasarkan Odds Rasio (OR) hasil
penelitian sebelumnya yaitu penelitian Indrati (2005) yang nilai risiko dari
variabelnya terbukti bermakna dan signifikan terhadap faktor risiko kejadian
kanker payudara. Nilai OR yang digunakan adalah nilai OR variabel frekuensi
tinggi lemak yaitu sebesar 2.71. Nilai OR berdasarkan hasil penelitian Indrati
(2005) disajikan pada tabel di bawah ini.
Tabel 3 Nilai OR menurut hasil penelitian Indrati (2005)
No. Variabel OR 95% CI
1. Riwayat tumor jinak 8.95 2.36-49.07
2. Lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu 9.70 4.67-23.05
3. Frekuensi tinggi konsumsi lemak 2.71 1.33-5.82
4. Riwayat kanker payudara pada keluarga 3.94 2.27-1.21
5. Lama menyusui <5 bulan 3.26 1.17-10.2
6. Lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun 3.10 1.18-9.55
Berdasarkan perhitungan nilai OR tersebut, diperoleh besar contoh (n)
yang disajikan pada tabel di bawah ini.
Tabel 4 Besar contoh (n) berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005)
No. Variabel OR n
1. Riwayat tumor jinak 8.95 13
2. Lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu 9.70 12
3. Frekuensi tinggi konsumsi lemak 2.71 24
4. Riwayat kanker payudara pada keluarga 3.94 18
5. Lama menyusui <5 bulan 3.26 20
6. Lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun 3.10 21
Besar contoh yang digunakan pada penelitian ini adalah 24 orang.
Perbandingan contoh kasus dan kontrol 1:1 sehingga jumlah contoh seluruhnya
48 orang. Contoh perhitungan dapat dilihat pada Lampiran 2.
Jenis dan Cara Pengumpulan Data
Data yang dikumpulkan adalah data primer. Data primer meliputi usia,
antropometri (berat badan dan tinggi badan), pengetahuan gizi, konsumsi
31
Institute for Cancer Research pada tahun 2007 yang menyatakan bahwa ibu
seyogyanya menyusui anaknya secara eksklusif ke bayi sampai 6 bulan
untuk mencegah penyakit kanker.
12. Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal. Data lama menggunakan
alat kontrasepsi hormonal yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan
menjadi >10 tahun dan 10 tahun. Kategori ini mengacu pada hasil
penelitian Indrati (2005), hasil penelitian Indrati (2005) terhadap lama
menggunakan alat kontrasepsi oral adalah wanita yang menggunakan alat
kontrasepsi oral >10 tahun berisiko 3.10 kali terkena kannker payudara
dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral.
Dalam penelitian ini akan dilihat risiko lama menggunakan alat kontrasepsi
hormonal. Menurut Nurdiana dan Widyantoro (2002) alat kontrasepsi
hormonal yang terdiri atas pil, suntikan, dan susuk/implan ini efektif
mengandung hormon-hormon reproduksi perempuan dengan komposisi
yang kurang lebih sama.
13. Lama melakukan aktivitas fisik. Data lama melakukan aktivitas fisik dalam
penelitian ini dikategorikan menjadi <30 menit/hari dan 30 menit/hari.
Kategori ini berdasarkan rekomendasi dari World Cancer Research Fund
dan American Institute for Cancer Research pada tahun 2007 yang
menyatakan bahwa aktivitas fisik atau berolahraga minimal selama 30 menit
setiap hari untuk mencegah penyakit kanker.
14. Perokok pasif. Data perokok pasif dalam penelitian ini dilihat dari status
contoh sebagai perokok pasif atau bukan sebagai perokok pasif. Dikatakan
perokok pasif bila contoh terpapar asap rokok baik dalam lingkungan tempat
tinggal maupun lingkungan tempat bekerja.
Data yang telah diperoleh diolah baik secara manual atau dengan
menggunakan Microsoft Excel 2007 for Windows dan SPSS (Statistical Product
and Service Solution) 16.0 for Windows. Tahapan pengolahan data meliputi
editing (mengkaji dan meneliti data yang telah terkumpul dari hasil wawancara),
coding (pemberian kode pada data untuk mempermudah proses memasukkan
data ke dalam komputer), entry (memasukkan data ke dalam program komputer
untuk dilakukan analisis lebih lanjut), dan tabulating (data direkap dan disusun
dalam bentuk tabel). Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah
univariat, bivariat, dan multivariat.
34
Analisis Univariat
Analisis univariat digunakan untuk memperoleh gambaran distribusi
frekuensi dan proporsi dari berbagai variabel yang diteliti. Hasil disajikan dalam
bentuk jumlah dan persentase.
Analisis Bivariat
Analisis bivariat dilakukan dengan analisis tabel 2x2 dengan tujuan untuk
menghitung nilai OR, yaitu risiko relatif antara kelompok kasus dengan kelompok
kontrol. Perhitungan OR dapat dilakukan sebagai berikut (Kleinbaum 1994 dalam
Meylina 2005):
Tabel 6 Hubungan faktor risiko dengan kejadian kanker payudara
Faktor
Kasus Kontrol Jumlah
risiko
Ya a b a + b = m1
Tidak c d c + d = m0
Jumlah a + c = n1 b + d = n0 a+b+c+d=t
Dimana, OR = = ad/bc
Bila OR = 1, tidak ada hubungan antara kanker payudara dengan faktor risiko.
Bila OR < 1, adanya faktor risiko dapat menurunkan risiko terkena kanker
payudara (faktor protektor).
Bila OR > 1, adanya faktor risiko dapat meningkatkan risiko terkena kanker
payudara (faktor risiko).
Uji kemaknaan digunakan analisis Chi-Square. Analisis ini digunakan
untuk menentukan variabel yang dapat masuk ke dalam analisis multivariat.
Tingkat kemaknaan statistik yang dianjurkan adalah p<0.05.
Analisis Multivariat
Analisis multivariat digunakan untuk menarik kesimpulan akhir suatu
penelitian. Pada penelitian ini digunakan analisis regresi logistik berganda karena
outcome (kanker payudara) dalam penelitian ini bersifat dikotomi (Murti 1997
dalam Meylina 2005). Tujuan utama analisis regresi logistik berganda adalah
untuk mengetahui hubungan yang signifikan antara variabel bebas dengan
variabel terikat (kanker payudara).
Kriteria untuk dapat dilakukan analisis regresi logistik berganda yaitu
faktor risiko yang memiliki p<0.05 pada analisis bivariat. Melalui analisis
multivariat regresi logistik berganda dapat dihitung OR terkontrol, yaitu untuk
memperkirakan besarnya risiko terjadinya kanker payudara yang disebabkan
faktor risiko. Cara yang digunakan dalam analisis regresi logistik berganda
35
adalah metode backward stepwise, yaitu dilakukan proses seleksi bertahap pada
beberapa faktor risiko yang tidak memenuhi kriteria pemodelan dimulai dari
variabel (faktor risiko) yang nilai tidak signifikan terbesar, sehingga tidak ada lagi
faktor risiko yang tidak dapat dikeluarkan lagi untuk kemudian menjadi model
regresi logistik akhir. Angka signifikansi yang ditetapkan dalam penelitian ini
adalah p<0.05.
Definisi Operasional
Usia adalah umur contoh pada saat diwawancarai atau pada saat penelitian
berlangsung.
Status gizi adalah tanda-tanda atau penampilan fisik yang diakibatkan oleh
keseimbangan pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang terlihat
melalui indikator IMT (hasil perbandingan berat badan (kg) dengan tinggi
badan kuadrat (m)).
Pengetahuan gizi adalah informasi tentang gizi yang diketahui oleh masing-
masing orang dalam kelompok kasus dan kelompok kontrol.
Konsumsi makanan berlemak adalah kebiasaan contoh mengonsumsi
makanan berlemak dalam sehari.
Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar adalah kebiasaan contoh
mengonsumsi makanan diawetkan dan dibakar dalam sehari.
Konsumsi sayur adalah kebiasaan contoh mengonsumsi sayur dalam sehari.
Konsumsi buah adalah kebiasaan contoh mengonsumsi buah dalam sehari.
Riwayat kanker payudara pada keluarga adalah ada tidaknya keluarga contoh
dalam satu keturunan yang menderita kanker payudara.
Usia menstruasi pertama adalah usia contoh pada saat pertama kali mendapat
menstruasi.
Usia menopause adalah usia contoh ketika menopause.
Lama menyusui adalah waktu menyusui contoh dimulai dari kehamilan pertama
hingga kehamilan terakhir.
Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal adalah riwayat pemakaian
alat kontrasepsi hormonal contoh.
Lama melakukan aktivitas fisik adalah kebiasaan contoh melakukan aktivitas
fisik dalam sehari.
Perokok pasif adalah contoh yang terpapar asap rokok baik dalam lingkungan
tempat tinggal maupun lingkungan tempat bekerja.
HASIL DAN PEMBAHASAN
rentang usia 50-59 tahun yaitu sebesar 37.5%. Selaras dengan penelitian yang
dilakukan Indrati (2005) bahwa kelompok kasus banyak terdapat pada rentang
usia 40-49 tahun yaitu sebesar 36.5%, kemudian pada rentang usia 50-59 tahun
yaitu sebesar 30.8%. Hal yang sama juga terdapat pada penelitian Azamris
(2006) yang menemukan bahwa kasus kanker payudara banyak terdapat pada
rentang usia 40-50 tahun yaitu sebesar 34.3%. Depkes (2007) menyatakan
bahwa salah satu faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan berkembangnya
kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun. Hubungan antara usia dengan
kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square, hasilnya menunjukkan
bahwa usia pada semua rentang yang telah ditetapkan tidak berhubungan
dengan kanker payudara (p>0.05).
Usia sangat penting sebagai faktor yang berpengaruh terhadap kanker
payudara. Kejadian kanker payudara akan meningkat cepat pada usia
reproduktif, kemudian setelah itu meningkat dengan kecepatan yang lebih
rendah (Wakai et al. 2000). Risiko terjadinya kanker payudara bertambah
sebanding dengan pertambahan usia. Hubungan ini diduga karena pengaruh
paparan hormonal (estrogen) yang lama serta paparan faktor risiko lain yang
memerlukan waktu lama untuk dapat menginduksi terjadinya kanker (Azamris
2006). Meningkatnya risiko kanker pada usia lanjut mungkin merupakan
gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan
terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat
usia (Dinkes Bone Belango 2007).
Status Gizi
Status gizi contoh dikategorikan menjadi empat berdasarkan cut-off points
IMT menurut Depkes (2006), yaitu kurus (IMT: <18 kg/m 2), normal (IMT: 18-25
kg/m2), kegemukan (IMT: 25.1-27 kg/m2), obesitas (IMT: >27 kg/m 2). Distribusi
contoh berdasarkan status gizi pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat
dilihat pada Tabel 10.
Tabel 10 Distribusi contoh berdasarkan status gizi pada kelompok kasus dan
kelompok kontrol
Kasus Kontrol
Status Gizi
n % n %
Kurus 0 0 2 8.3
Normal 21 87.5 15 62.5
Kegemukan 2 8.3 3 12.5
Obesitas 1 4.2 4 16.7
Total 24 100 24 100
40
Pengetahuan Gizi
Pengetahuan gizi contoh dikategorikan menjadi tiga, yaitu baik jika >80%
jawaban benar dari pertanyaan, sedang jika 60-80% jawaban benar dari
pertanyaan, dan kurang jika <60% jawaban benar dari pertanyaan. Distribusi
contoh berdasarkan pengetahuan gizi pada kelompok kasus dan kelompok
kontrol dapat dilihat pada Tabel 12.
Tabel 12 Distribusi contoh berdasarkan pengetahuan gizi pada kelompok kasus
dan kelompok kontrol
Kasus Kontrol
Pengetahuan Gizi
n % n %
Rendah 4 16.7 3 12.5
Sedang 18 75 20 83.3
Tinggi 2 8.3 1 4.2
Total 24 100 24 100
Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa pengetahuan gizi dalam
kategori sedang lebih banyak ditemukan pada kelompok kontrol yaitu sebesar
83.3% dibandingkan dengan kelompok kasus yaitu sebesar 75%. Hubungan
antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-
Square dan tabel 2x2, dalam analisis pengetahuan gizi baik dijadikan
pembanding terhadap pengetahuan gizi rendah dan pengetahuan gizi sedang.
Hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payuda dapat dilihat pada
Tabel 13.
Tabel 13 Hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara
Pengetahuan Kasus Kontrol
p-value OR 95% CI
Gizi n % n %
Rendah 4 66.7 3 75
0.779 1.5 0.89-25.392
Baik 2 33.3 1 25
Total 6 100 4 100
Sedang 18 90 20 95.2
0.529 2.222 0.185-26.629
Baik 2 10 1 4.8
Total 20 100 21 100
Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa tidak terdapat hubungan
antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara (p>0.05). Tingkat pengetahuan
seseorang dapat dipengaruhi oleh kemampuan intelektualnya. Tingkat
pengetahuan akan berpengaruh terhadap sikap dan perilaku seseorang karena
berhubungan dengan daya nalar, pengalaman, dan kejelasan konsep mengenai
objek tertentu. Salah satu pertimbangan seseorang untuk mengonsumsi
makanan adalah tingkat pengetahuan tentang manfaat makanan tersebut bagi
kesehatan, pengetahuan tentang bahan penyusun asal makanan, dan makna
simboliknya. Semakin baik pengetahuan gizinya, maka seseorang akan semakin
42
diawetkan dan dibakar pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat
pada Tabel 15.
Tabel 15 Distribusi contoh berdasarkan konsumsi makanan diawetkan dan
dibakar pada kelompok kasus dan kelompok kontrol
Konsumsi Makanan Kasus Kontrol
p-value OR 95% CI
Diawetkan dan Dibakar n % n %
Tinggi 11 45.8 2 8.3
0.003 9.308 1.778-48.723
Rendah 13 54.2 22 91.7
Total 24 100 24 100
Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa tinggi konsumsi makanan
diawetkan dan dibakar banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar
45.8% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 8.3%. Hubungan
antara konsumsi makanan diawetkan dan dibakar dengan kanker payudara
dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa
konsumsi makanan diawetkan dan dibakar berhubungan dengan kanker
payudara (p<0.05). Berdasarkan nilai OR di atas diketahui bahwa wanita yang
konsumsi makanan diawetkan dan dibakarnya tinggi berisiko 9.308 kali (95% CI:
1.778-48.723) terkena kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang
konsumsi makanan diawetkan dan dibakarnya rendah.
Dalam pengolahan daging seperti sosis dan kornet digunakan nitrat dan
nitrit. Awalnya nitrat dan nitrit secara luas digunakan untuk memperoleh warna
merah yang seragam pada produk-produk daging yang diawetkan dan praktek ini
membawa pengembangan proses curing modern. Saat ini penggunaan nitrat dan
nitrit dalam makanan (terutama produk-produk daging) dibatasi karena adanya
efek meracuni dari kedua senyawa tersebut. Umumnya nitrit lebih beracun
dibandingkan dengan nitrat, oleh karena itu konsumsi nitrit pada manusia
dibatasi sampai 0.4 mg/kg berat badan per hari. Akhir-akhir ini penggunaan nitrit
sebagai bahan pengawet kembali disoroti oleh banyak ahli karena adanya bukti-
bukti yang menunjukkan bahwa nitrosamin, suatu karsinogen, dapat terbentuk
dari hasil reaksi antara nitrit dengan senyawa amin sekunder pada daging
(Muchtadi 1989).
Nitrosamin adalah sekelompok senyawa kimia yang ternyata bersifat
karsinogen. Nitrosamin dideteksi ada dalam daging yang diawetkan dengan
curing dan pengasapan. Pengasapan dapat pula menyebabkan pembentukan
nitrosamin karena nitrogen oksida telah dideteksi ada dalam asap kayu dan
amina ada dalam daging hewan. Nitrosamin dapat muncul dalam tubuh manusia
apabila pra zatnya yaitu amina dan nitrit atau nitrat, saling bersentuhan dalam
44
lambung (Harris & Karmas 1989). Diet tinggi sayuran dan buah-buahan yang
kaya vitamin C dan phytochemical dapat menghambat konversi nitrit menjadi
nitrosamin. Penelitian telah menunjukkan risiko kanker yang mungkin meningkat
yang ditimbulkan oleh pembentukan polisiklik hidrokarbon aromatik dan
hetrosiklik amina selama memasak dengan metode pemanasan seperti grilling,
broiling, barbecuing, dan daging yang diasapkan. Selain itu, beberapa peneliti
juga telah menemukan aktivitas mutagenik dalam makanan setelah digoreng dan
dipanggang dengan arang (Mahan & Escott-Stump 2008).
Konsumsi Sayur
Konsumsi sayur dikategorikan ke dalam <5 porsi/hari dan 5 porsi/hari.
Distribusi contoh berdasarkan konsumsi sayur pada kelompok kasus dan
kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 16.
Tabel 16 Distribusi contoh berdasarkan konsumsi sayur pada kelompok kasus
dan kelompok kontrol
Kasus Kontrol
Konsumsi Sayur p-value OR 95% CI
n % n %
<5 porsi/hari 19 79.2 17 70.8
0.507 0.639 0.171-2.395
5 porsi/hari 5 20.8 7 29.2
Total 24 100 24 100
Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa konsumsi sayur <5 porsi/hari
banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 79.2% dibandingkan
dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 70.8%. Hubungan antara konsumsi sayur
dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2,
hasilnya menunjukkan bahwa konsumsi sayur tidak berhubungan dengan kanker
payudara (p>0.05). Hasil penelitian ini tidak seperti beberapa hasil penelitian
yang telah dilakukan seperti hasil penelitian Zhang et al. (2009) di salah satu
rumah sakit Guangdong, Cina yang menunjukkan bahwa konsumsi sayur dan
buah menjadi kebalikan dari faktor risiko kanker payudara. Sayur dan buah
bersifat melindungi atau mencegah perkembangan kanker termasuk kanker
payudara. Hal ini berkaitan dengan substansi potensial berupa antikarsinogenik
yang dikandung dalam sayur dan buah seperti karotenoid, vitamin C, vitamin E,
dihtiolthiones, isoflavon, dan isotiosianat. Sama halnya dengan penelitian yang
dilakukan Perry (2009) pada wanita di Asia Timur dan wanita di negara barat.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa asupan tinggi sayuran dan buah segar
dapat mengurangi risiko kanker payudara baik pada wanita di Asia Timur
maupun wanita di negara barat.
45
riwayat kanker payudara pada keluarga pada kelompok kasus dan kelompok
kontrol dapat dilihat pada Tabel 18.
Tabel 18 Distribusi contoh berdasarkan riwayat kanker payudara pada keluarga
pada kelompok kasus dan kelompok kontrol
Riwayat Kanker Kasus Kontrol
p-
Payudara pada OR 95% CI
n % n % value
Keluarga
Ya 6 25 3 12.5
0.267 2.333 0.509-10.629
Tidak 18 75 21 87.5
Total 24 100 24 100
Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa riwayat kanker payudara pada
keluarga lebih banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 25%
dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 12.5%. Hubungan antara
riwayat kanker payudara pada keluarga dengan kanker payudara dianalisis
menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa riwayat
kanker payudara pada keluarga tidak berhubungan dengan kanker payudara
(p>0.05). Hasil penelitian ini tidak mendukung beberapa kajian yang
menyebutkan bahwa sekitar 5-10% dari kasus kanker payudara dianggap
keturunan, dihasilkan langsung dari gen rusak/mutasi yang diwariskan dari orang
tua. Penyebab paling umum dari kanker payudara secara genetik adalah
mewarisi mutasi pada gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada
kromosom 13 (ACS 2011, van de Velve et al. 1999).
Penelitian prospektif dan retrospektif epidemiologi genetik telah
menunjukkan bahwa wanita dengan mutasi pada gen BRCA1 atau BRCA2
memiliki risiko tinggi kanker payudara dan ovarium (Vogel 2000). Ada tiga cara
atau faktor penting dalam proses terjadinya mutasi gen yaitu faktor lingkungan
yang meliputi zat gizi, agen infektor, gaya hidup; faktor kebetulan/kesempatan;
dan faktor keturunan atau bawaan (McKelvey & Evans 2003).
Usia Menstruasi Pertama
Usia menstruasi pertama contoh dikategorikan menjadi dua, yaitu usia
<12 tahun dan 12 tahun. Distribusi contoh berdasarkan usia menstruasi
pertama pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 19.
Tabel 19 Distribusi contoh berdasarkan usia menstruasi pertama pada kelompok
kasus dan kelompok kontrol
Usia Menstruasi Kasus Kontrol
p-value OR 95% CI
Pertama n % n %
<12 tahun 5 20.8 9 37.5
0.204 0.439 0.121-1.587
12 tahun 19 79.2 15 62.5
Total 24 100 24 100
47
dan intensitas menyusui. Kadar esterogen pun lebih rendah jika dibandingkan
dengan wanita yang sedang mengalami menstruasi. Selain itu, menyusui dapat
mengurangi konsentrasi endogen dan eksogen karsinogen yang hadir dalam sel-
sel epitel duktal dan lobular. Menurut Azamris (2006) ada hubungan antara
lamanya menyusui dengan efek pencegahan terjadinya kanker payudara.
Dengan bertambah lamanya menyusui anak maka paparan estrogen terhadap
payudara berkurang dan menjadi faktor protektif terhadap risiko kanker
payudara.
Lama Menggunakan Alat Kontrasepsi Hormonal
Sebelum dideskripsikan lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal,
akan dideskripsikan terlebih dahulu alat kontrasepsi hormonal yang digunakan
contoh. Alat kontrasepsi hormonal yang digunakan contoh dikategorikan menjadi
empat, yaitu pil, suntik, implan, dan tidak menggunakan alat kontrasepsi
hormonal.
Baik kelompok kasus maupun kelompok kontrol sebagian besar tidak
menggunakan alat kontrasepsi hormonal yaitu masing-masing sebanyak 21
orang (87.5%) dan 20 orang (83.3%). Pada kelompok kasus tidak ada contoh
yang menggunakan alat kontrasepsi hormonal berupa implan, sedangkan pada
kelompok kontrol tidak ada contoh yang menggunakan alat kontrasepsi hormonal
berupa pil dan implan. Distribusi contoh berdasarkan alat kontrasepsi hormonal
yang digunakan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada
Tabel 22.
Tabel 22 Distribusi contoh berdasarkan alat kontrasepsi hormonal yang
digunakan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol
Kasus Kontrol
Alat Kontrasepsi yang Digunakan
n % n %
Pil 2 8.3 0 0
Suntik 1 4.2 4 16.7
Implan 0 0 0 0
Tidak menggunakan alat
21 87.5 20 83.3
kontrasepsi hormonal
Total 24 100 24 100
Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal contoh dikategorikan
menjadi dua, yaitu lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal selama >10
tahun dan 10 tahun. Dalam analisis, kelompok yang tidak menggunakan alat
kontrasepsi hormonal tidak disertakan. Distribusi contoh berdasarkan lama
menggunakan alat kontrasepsi hormonal pada kelompok kasus dan kelompok
kontrol dapat dilihat pada Tabel 23.
50
Stadium II
62.5%
Kesimpulan
Dalam penelitian ini ada empat belas faktor risiko yang diduga dapat
menyebabkan terjadinya kanker payudara. Namun, berdasarkan hasil analisis
bivariat, hanya konsumsi makanan diawetkan dan dibakar yang merupakan
faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya kanker payudara, artinya tinggi
konsumsi makanan diawetkan dan dibakar berisiko 9.308 kali terkena kanker
payudara (OR=9.308 dengan 95% CI: 1.778-48.723) dibandingkan dengan
rendah konsumsi makanan diawetkan dan dibakar. Setelah dilakukan analisis
multivariat terhadap faktor risiko yang nilai p<0.05 (konsumsi makanan diawetkan
dan dibakar dan usia menopause) diketahui bahwa konsumsi makanan
diawetkan dan dibakar bukanlah faktor risiko yang dapat menyebabkan kanker
payudara, OR: 0.107 (95% CI: 0.021-0.562). Hal ini dapat diartikan bahwa
berdasarkan hasil analisis regresi logistik berganda, tidak ada faktor risiko yang
dapat menyebabkan terjadinya kanker payudara.
Saran
Berdasarkan kesimpulan yang diperoleh maka saran yang dapat
diberikan antara lain sebaiknya dilakukan penelitian dengan jumlah contoh dan
panggalian data yang lebih baik. Lakukan wawancara pada saat contoh tidak
dalam keadaan terburu-buru.
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier S. 2006. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustakan
Utama.
Arisman. 2002. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta: EGC Penerbit Buku
Kedokteran.
Buckle KA, Edwards RA, Fleet GH, Wooton M. 1985. Ilmu Pangan. Purnomo H,
Adiono, penerjemah. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia.
Terjemahan dari: Food Science.
Cancer Information & Support Center. 2007. Kanker payudara: stadium berapa?.
http://cancerclubcisc.wordpress.com/2007/11/05/kanker-payudara-
stadium-berapa/ [16 Oktober 2011].
Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Breast Cancer Risk by Age.
http://www.cdc.gov/cancer/breast/statistics/age.htm [14 Oktober 2011].
Diana N. 2009. Faktor risiko kejadian kanker payudara pada wanita di Rumah
Sakit Onkologi Surabaya tahun 2008 [skripsi]. Surabaya: Fakultas
Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga.
Engel JF, Blackwell RD, Miniard PW. 1994. Perilaku Konsumen. Ed ke-6 Jilid I.
Budijanto, penerjemah. Jakarta: Binarupa Aksara. Terjemahan dari:
Consumer Behavior.
Gao et al. 2000. Association of menstrual and reproductive factors with breast
cancer risk: Results from the shanghai breast cancer study. Int. J. Cancer
87:295300.
Harper LJ, Deaton BJ, Driskel JA. 1985. Pangan, Gizi, dan Pertanian. Suhardjo,
penerjemah. Jakarta: UI Press.
Harris RS, Karmas E. 1989. Evaluasi Gizi pada Pengolahan Bahan Pangan.
Bandung: Penerbit ITB.
58
Kelsey JL, Gammon MD. 1991. The epidemiology of breast cancer. Cancer
Journal for Clinician 41(3):146-165.
Khomsan et al. 2009. Aspek Sosio-Budaya Gizi dan Sistem Pangan Suku Baduy.
Bogor: Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, Institut
Pertanian Bogor.
Kubba A. 2003. Breast cancer an the pill. Journal of The Royal Society of
Medicine 96:280-283.
Mahan LK, Escott-Stump. 2008. Food, Nutrition, & Diet Therapy. Canada:
Elsevier. Inc.
Margolis et al. 2005. Physical Activity in Different Periods of Life and the Risk of
Breast Cancer: The Norwegian-Swedish Women's Lifestyle and Health
Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers 14:27-32.
Maso LD et al. 2008. Effect of obesity and other lifestyle factors on mortality in
women with breast cancer. Int. J. Cancer 123:2188-2194.
McChance KL, Huether SE, editor. 2010. Pathophysiology The Biologic Basis for
Disease in Adults and Children. Ed ke-6. Canada: Mosby Elsevier.
McKelvey KD, Evans JP. 2003. Cancer genetics in primary Care. Journal of
Nutrition 133:3767S-377S.
Muchtadi D. 1989. Aspek Biokimia dan Gizi dalam Keamanan Pangan. Bogor:
Institut Pertanian Bogor.
Perry CS, Otero JC, Palmer JL, Gross AS. 2009. Risk factors for breast cancer in
East Asian women relative to women in the West. Journal of Clinical
Oncology 5:219-231.
Peters et al. 2009. Physical activity and postmenopausal breast cancer in risk the
NIH-AARP diet and health study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
18:289-296.
[RSKD] Rumah Sakit Kanker Dharmais. 2011. Tanda dan gejala kanker
payudara. http://www.dharmais.co.id/index.php/type-of-cancer.html [16
Oktober 2011].
Smith-Warner et al. 2001. Types of dietary fat and breast cancer: a pooled
analysis of cohort studies. Int. J. Cancer 92:767-774.
Supariasa IDN, Bakri B, dan Fajar I. 2002. Penilaian Status Gizi. Jakarta: EGC
Penerbit Buku Kedokteran.
Tannock IF, Hill RP. 1998. The Basic Science of Oncology. Ed ke-3. Singapore:
McGraw-Hill.
Terry P, Rohan T. 2002. Cigarette Smoking and the Risk of Breast Cancer in
Women: A Review of the Literature. Cancer Epidemiol Biomarkers
11:953-971.
Tung HT et al. 1999. Risk factors for breast cancer in Japan, with special
attention to anthopometric measurements and reproductive history. Jpn J
Cun Oncol 29(3): 137-146.
van de Velve. CHJ, Bosman FT, Wagener DJTh. 1999. Onkologi. Arjono,
penerjemah. Yogyakarta: Panitia Kanker RSUP DR. Sardjito. Terjemahan
dari: Onkologie.
Vogel VG. 2000. Breast cancer prevention: A review of current evidence. Cancer
Journal for Clinicians 50(3):156-170.
Wakai et al. 2000. Fat intake and breast cancer risk in an area where fat intake is
low: a case-control study in Indonesia. International Journal of
Epidemiology 29:2028.
Willett WC. 2001. Diet and breast cancer. Journal of Internal Medicine 249:395-
411.
Wirakusumah E. 2004. Tips & Solusi untuk Tetap Sehat, Cantik, dan Bahagia di
Masa Menopause dengan Terapi Esterogen Alami. Jakarta: Gramedia
Pustaka Utama.
Zhang CX, Ho SC, Chen YM, Fua JH, Cheng SZ, Lin FY. 2009. Greater
vegetable and fruit intake is associated with a lower risk of breast cancer
among Chinese women. Int. J. Cancer 125:181-188.
Zheng T et al. 2001. Lactation and breast cancer risk: a case-control study in
Connecticut. British Journal of Cancer 84(11):1472-1476.
LAMPIRAN
62
FORMULIR PARTISIPASI
Di mana, P =
Keterangan:
n = besar contoh
P = perkiraan proporsi paparan pada kontrol
OR = Odds Rasio
Z = Tingkat kemaknaan = 95%
Z = Power/kekuatan = 80%
Nilai OR yang digunakan adalah nilai OR variabel frekuensi tinggi lemak yaitu
sebesar 2.71.
P= = 0.73