BORANG AKUAN KESIHATAN

(Hospital/Klinik Swasta Dibenarkan)

Pegawai Perubatan/Kesihatan
Hospital Besar/Daerah/
Pusat Kegiatan Daerah.

Pengetua,
SMK Datuk Onn .
13000 Butterworth.
Pulau Pinang.

Tuan,

PERAKUAN KESIHATAN

Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa

No.Kad Pengenalan . dan mendapati beliau:

1. Sihat ( )
2. Lelah(Asthma) ( )
3. Penyakit Jantung ( )
4. Leukimia ( )
5. Batuk Kering ( )
6. Lain-lain penyakit berjangkit dan merbahaya.

(Nyatakan : ..

Pelajar ini layak untuk tinggal di Asrama SMK Datuk Onn Butterworth serta boleh mengambil bahagian
di dalam kegiatan kokurikulum dan kurikulum.

ATAU (Jika pelajar ini tidak berkenaan seperti di atas)

Pelajar ini didapati :

.
.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan Pegawai Perubatan : .

Cop Rasmi :