รายงานกรณีศึกษาผูปวย 2 (Case Report 2)

SOAP NOTE

ผูปวยเพศ หญิง สถานภาพ สมรส อายุ 57 ป

น้ําหนัก 73.5 kg สวนสูง 160 เซนติเมตร BMI 28.71 kg/m2
ประวัติการแพยา ไมมีประวัติการแพยา
โรคประจําตัว ไมมี

อาการสําคัญ
รูสึกวาปากเกร็ง เจ็บคลายมีเข็มทิ่มที่ริมฝปาก รูสึกชาและแสบคลายมีอาการรอนบริเวณปาก
ประวัติความเจ็บปวยในอดีต
ชวงป 2542 – 2543 ผูปวยเคยประสบอุบัติเหตุ ถูกรถชน ไดรับบาดเจ็บจากการกระแทกบริเวณใบหนา
ชวงป 2551 – 2552 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะไขมันในเลือดสูง รับการรักษาดวยยาลดไขมันระยะสั้น
ผูปวยรับประทานยาตามแพทยสั่ง จนระดับไขมันในเลือดกลับมาเปนปกติ แพทยจึงไดหยุดใชยาในระยะตอมา
เดือนพฤศจิกายน 2552 ผูปวยเริ่มมีอาการชาตามแขนและขอบางครั้ง จึงซื้อผลิตภัณฑเสริมสุขภาพจากจมูกขาวมา
รับประทาน และไดรับคําแนะนําใหรับประทานอาหารที่มี Vitamin B1 เสริม เชน ขาวซอมมือ, ผักใบเขียว เปนตน
02/01/53 คาตรวจทางปฏิบัติการจากการเจาะเลือดปกติ การตรวจสองกลองปกติ
09/03/53 2-3 วันกอน ผูปวยมีอาการชา แสบรอนบริเวณปาก เจ็บแสบคลายเข็มทิ่มที่ริมฝปาก จึงเขา
รับการรักษาที่ รพ.ธนบุรี ไดรับยามารักษาและบรรเทาอาการ
23/03/53 ผูปวยพบแพทยตามนัด แพทยเพิ่มยาสําหรับการรักษา
ประวัติครอบครัว
พี่สาวมีโรคประจําตัว คือ ภาวะความดันโลหิตสูงและภาวะไขมันในเลือดสูง ขณะที่นองสาวมีโรคหัวใจเปนโรคประจําตัว
ผูปวยและสมาชิกในครอบครัวปฏิเสธเบาหวานและมะเร็ง
ประวัติทางสังคม
ผูปวยประกอบอาชีพคาขาย มีกิจการขายสงผลไมที่ตลาดปฐมมงคล เมื่อผูปวยเครียดจากการงาน จะนอนพักผอนเปนเวลา
สั้นๆ เพื่อผอนคลายความเครียด จึงคอยเริ่มทํางานตอ ผูปวยเขานอนประมาณหาทุม และตื่นนอนประมาณเจ็ดโมงเชา จึงเริ่มทํางาน
ในแตละวัน งานในแตละวันคอนขางมาก ผูปวยจึงไมออกกําลังกาย สําหรับอาหารการกิน ผูปวยชอบรับประทานอาหารรสจัดและ
ของทอดโดยเฉพาะหมูสามชั้นเปนประจํา เมื่อไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะไขมันในเลือดสูง ผูปวยจึงเริ่มใสใจสุขภาพ ลดและเลี่ยง
อาหารรสจัดและอาหารมัน รับประทานรสจืด ผักและผลไมมากขึ้น เนนทําอาหารรับประทานเองในครัวเรือน นานๆทีจะซื้อเขามา
รับประทานในบาน นอกจากนี้ผูปวยกําลังรับประทานอาหารเสริมบํารุงกระดูก และอาหารเสริม Q10 - Fitti ไมมีประวัติการใช
สมุนไพร ปฏิเสธกาแฟ สุราและบุหรี่
ยาที่ผูปวยไดรับ
(หมายเหตุ: ผูปวยมีเฉพาะยาที่ไดรับเมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2553)
- Arcoxia® (Etoricoxib) 90 mg 1x1 pc
- Sandoz® Gabapentin 100 mg 1x2 pc
- Neuromet® (Mecobalamin) 500 mcg 1x2 pc
- Deanxit® (Flupenthixol 0.5 mg, Melitracen HCl 10 mg) 1x1 pc
- Muscol® 30 mg (Paracetamol 500 mg, Orphenadrine citrate 30 mg) 1x2 pc

Problem list: Neuropathic pain

SOAP note
Subjective data: รูสึกวาปากเกร็ง เจ็บคลายมีเข็มทิ่มที่ริมฝปาก รูสึกชาและแสบคลายมีอาการรอนบริเวณปาก
Objective data: -
Assessment:
Neuropathic pain เปนความปวดซึ่งมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บหรือการตายของเสนประสาทโดยตรง เนื่องจากมี
พยาธิสภาพที่ Somatosensory system มีลักษณะปวดแบบเรื้อรัง คอยๆเกด อาจเปนแบบ spontaneous pain (เกิดขึ้นเอง)
ซึ่งมีอาการปวดเสียวแปลบเหมือนไฟช็อต (Lancinating) แสบรอน (Burning) ปวดยิบๆซาๆ (Tingling) แปลบปลายคลาย
เข็มตํา (Pins and needles) คัน (Itching) หรือชา (Paresthesia หรือ Dysthesia ในกรณีที่ชาอยางหนัก) หรืออาจเปน
แบบ Stimulus-evoked pain (มีตัวกระตุน) หากเกิดจากตัวกระตุนซึ่งไมทําใหปวดในสภาวะปกติ จะเรียกการตอบสนองตอ
สิ่งกระตุนนี้วา “Allodynia” แตหากมีการตอบสนองมากกวาปกติตอสิ่งกระตุนธรรมดาที่ทําใหเกิดความปวด จะเรียกความ
ผิดปกตินี้วา “Hyperalgesia” เมื่อพิจารณา Subjective data ผูปวยจะมีลักษณะการปวดแบบ Spontaneous pain โดย
บริเวณริมฝปากและโดยรอบเปนตําแหนงที่มีแขนงของ Spinal nerve ระดับ C3 แสดงวาอาการปวดดังกลาวมาจากการบาดเจ็บ
ของ Spinal nerve ระดับ C3 ทําใหมีการสงสัญญาณความปวดผาน C-fiber ไปตาม Ascending pathway ผาน Dorsal
horn ของ Spinal cord ไปยัง Thalamus และ Somatosensory cortex I, II ตามลําดับ เกิดการตอบสนองตอการปวด
ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาของการปวดแบบนี้เรียกวา “Central desensitization”
การเกิด Neuropathic pain จะไมมกี ารกระตุนที่ Nociceptor บริเวณสวนปลายของ C-fiber เหมือน
Nociceptive pain ซึ่งเปนการปวดแบบเฉียบพลัน โดยตัวกระตุน Nociceptor ทีท ่ ําใหเกิด Nociceptive pain คือ
Prostaglandins (PGs) เมื่อพิจารณายาที่ผูปวยไดรับทั้งหมด Arcoxia เปนยาในกลุม COX-2 specific inhibitors
®

และ Muscol® ซึ่งมี Paracetamol เปนสวนประกอบ โดย Paracetamol ยับยั้งเอนไซม COX อยางออนในสมอง ซึ่ง
COX มีบทบาทในการสราง PGs แตอาการของผูปวยจัดอยูใน Neuropathic pain ดังนั้นทั้ง Arcoxia® และ Muscol® จึง
ไมจําเปนสําหรับผูปวยรายนี้
Neuropathic pain สามารถเกิดจากหลากหลายสาเหตุ ดังเชน
- การขาดสารอาหาร เชน โรคเหน็บชา, โรคพิษสุราเรื้อรัง อันทําใหเกิดภาวะขาด Vitamin B1 ซึ่งเปนสวนสําคัญตอ
การนําสงกระแสประสาทในสมอง
- โรคเบาหวาน อันเปนผลจากความผิดปกติของ microcirculation ซึ่งไปเลี้ยงเสนประสาท ทําใหบริเวณ
เสนประสาทขาดเลือดและสารอาหารมาเลี้ยง
- โรคติดเชื้อ เชน โรคเรื้อน, คอตีบ, โปลิโอ, งูสวัด และเอดส ซึ่งผูปวยเหลานี้จะมีความเสียหายของเสนประสาท
- โรคมะเร็งชนิดกอนทูม โดยมีการกดทับเสนประสาทเนื่องจากกอนมะเร็งที่เจริญเติบโต
- ยาบางชนิด เชน Isoniazid ซึ่งเรงกระบวนการ metabolism ของ Vitamin B6 (Pyridoxine) ซึ่งมีสวน
สําคัญในการสรางสารสื่อประสาท ทําใหเกิดภาวะขาด Vitamin B6
- การบาดเจ็บการกระทบกระแทกบริเวณเสนประสาทโดยตรง
จากสาเหตุขางตนการขาดสารอาหาร โรคเบาหวาน โรคติดเชื้อ โรคมะเร็ง และการใชยาบางชนิดจะทําใหเกิดการบาดเจ็บ
ของเสนประสาทบริเวณอวัยวะสวนปลาย เชน แขน, ขา เปนสวนใหญ ซึ่งผูปวยยังไมมีสาเหตุ-ปจจัยเสี่ยงทีน่ ําไปสูสาเหตุดักลาว
และอาการของผูปวยเกิดบริเวณปาก เมื่อพิจารณาประวัติพบวา ผูปวยเคยประสบอุบัติเหตุ ทําใหเกิดการกระแทกบริเวณใบหนาเมื่อ
สิบปกอน จึงอาจเปนไปไดที่อุบัติเหตุอาจทําใหเกิดการกระแทกบริเวณแขนงเสนประสาทไขสันหลังระดับ S3 ที่ใบหนาของผูปว ย
ผูปวยเองมีความเครียดจากการงาน ซึ่งอาจกระตุนใหเกิดอาการแสดงที่ชัดเจน กลายเปนการปวดเรื้อรังที่กระทบคุณภาพชีวิตผูปวย
จะทําใหผูปวยนอนไมหลับ เสียสมาธิ ซึมเศรา และเบื่ออาหารในภายหลัง
แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับการรักษา Neuropathic pain ไดใหคําแนะนําในการรักษา โดยประเมินระดับความปวด
คนหาสาเหตุ และรักษาถาสามารถทําได จากนั้นประเมินภาวะเสี่ยงของผูปวยที่เสี่ยงตอการใชยาอันไดแก โรคหัวใจ โรคความดัน
โลหิตสูง โรคตับ-ไต โรคลมชัก รวมถึงหาภาวะเสริมที่อาจไดประโยชนจากการใชยาอันไดแก ภาวะซึมเศรา, นอนไมหลับ, วิตก
กังวล โดยใชเปนยาเดี่ยวหรือรวมกันขึ้นกับสาเหตุ อาการของผูปวยรายนี้ยังมีสาเหตุที่ไมแนชัด แนวทางจึงกําหนดใหเลือกใชยาตาม
อาการของผูปวย 5 อาการหลัก ดังนี้ Burning, Lancinating, Hyperalgesia, Allodynia, Paresthesia/Dysthesia
ผูปวยรายนี้มีอาการ Burning และ Paresthesia พิจารณาตามน้ําหนักคําแนะนําจากแนวทางเวชปฏิบัติ ยากลุม TCAs และ N-
type Calcium channel blockers ควรใชเปนยาหลักสําหรับผูปวยในเบื้องตน
พิจารณา Deanxit® ซึ่งมีตัวยาสําคัญ คือ Flupenthixol 0.5 mg และ Melitracen 10 mg ยาตัวนี้โดยทั่วไปใช
เปน Antidepresseants และมีการนําไปใชรักษา Chronic pain และ Diabetic neuropathy โดยอาศัยฤทธิ์ของ
Melitracen ในการเปน TCAs ซึ่งออกฤทธิ์ตางจากยาตัวอื่นในกลุม โดยมี Anticholinergic activity นอยมากหรือไมมี
เลย และไมยับยั้งการเก็บกลับ Norepinephrine ทําใหพบอาการขางเคียงทาง Cholinergic นอย คือ ปากแหง, คอแหง, งวงซึม
, ปสสาวะคั่ง นอกจากนี้อาการขางเคียงทางระบบไหลเวียนโลหิตต่ํา เชน ใจสั่น ทําใหเกิด Cardiac toxicity นอยกวายาตัวอื่นใน
กลุมเดียวกัน จึงเหมาะสมกับผูปวยอาการสมองเสื่อม, โรคหัวใจ และผูสูงอายุ นอกจากนี้ Flupenthixol ออกฤทธิ์ Dopamine
antagonist ที่ postsynaptic D1 and D2 dopamine receptors จึงมีประโยชนรวมกับ Melitracen ในการรักษาภาวะ
ซึมเศราซึ่งเปนอาการรวมของ Neuropathic pain
อยางไรก็ตามสิ่งที่ควรระวังจากการใช Deanxit® คือ Orthostatic hypotension (เปนผลจากฤทธิ์ α1
antagonist ของ Melitracen), Bradycardia (เนื่องจาก NE ถูกเก็บกลับเพิ่ม อันเปนผลจาก Melitracen), Weight
gain (ซึ่งเปน Class-effect ระยะยาวของ TCAs และหนึ่งอาการไมพึงประสงคที่สําคัญของ Flupenthixol),
Hyperprolactinemia (พบไดทั้งผูหญิงและผูชาย เนื่องจาก Flupenthixol ออกฤทธิ์เปน DA antagonist เพิ่มการหลั่ง
Prolactin), Extrapyramidal effect (เนื่องจากสมดุลย DA-Ach ใน SNc ผิดปกติจากฤทธิ์ DA antagonist ของ
Flupenthixol) นอกจากนี้ยังทําใหเกิดภาวะ Agranulocytosis (เปน Type B ADR ของ Melitracen) ระหวางการใชยา
Deanxit ® นอกเหนือจากวัด BP และ HR ตองมีการประเมิน CBC และชั่งน้ําหนักเปนระยะ ในผูปวยรายนี้พรอมทั้งสัมภาษณ
ผูปวยในกรณีที่เริ่มมีการเคลื่อนไหวผิดปกติ เชน สั่น, แขนขาเกร็ง, การเคลื่อนไหวชาลง ซึ่งเปนผลจาก Extrapyramidal effect
เมื่อพิจารณาอาการไมพึงประสงคดังที่ไดกลาวไป การเริ่มใหยาแบบ 1x1 pc จะชวยลดการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใช
Deanxit ® ได
พิจารณา N-type Calcium channel blockers สําหรับการรักษา Neuropathic pain ตามแนวทางเวชปฏิบัติยา
ที่ใชในกลุมนี้มีอยู 2 ตัว คือ Gabapentin และ Pregabalin โดยออกฤทธิ์ที่ α2δ subunit of the presynaptic Ca
subunit channels ทําใหลดการหลั่งสารสื่อประสาท และลด post-synaptic excitability ขอแตกตางระหวาง
Gabapentin และ Pregabalin คือ การดูดซึมของ Gabapentin เปนแบบ non-linear และขึ้นกับขนาดยาที่ใช อาจทําให
เกิดความแปรปรวนของ Bioavalability นอกจากนี้ในทางปฏิบัติตองอาศัย Dose titration อยางชาๆ เพื่อดูการตอบสนองตอ
ความปวดของผูใชยา ในขณะที่ Pregabalin มี linear pharmacokinetic profile และ Bioavailability สูงกวา 90%
onset time จากการใชยาจะเร็วกวา สามารถประเมินผลการรักษาไดแนนอนกวา Gabapentin
อยางไรก็ตามเมื่อพิจารณา Side effects ระหวางยาทั้งสองตัว อาการขางเคียงทั่วไปทาง CNS จากการใช
Gabapentin จะพบในระดับเล็กนอย เชน คลื่นไส, ออนแรง สวน Pregabalin จะมีรายงานของอาการขางเคียงทาง CNS
มากกวา ไดแก งวงซึม, intellectual performance ลดลง, วิงเวียน และคลื่นไส นอกจากนี้ Pregabalin ยังมีรายงานวาทําให
เกิดอาการบวมบริเวณปลายแขนขา (Peripheral edema) และน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นมากกวา Gabapentin อยางมีนัยสําคัญทาง
คลินิก เนื่องจากผูปวยมีน้ําหนักตัวมาก จึงเห็นวาการใช Gabapentin จะมีความปลอดภัยมากกวาในผูปวยรายนี้ โดยเริ่มจากขนาด
300 mg/day คอยๆปรับขนาดยาเปนระยะเวลา 4 สัปดาห จนถึงไดขนาดยาสูงสุด 3,600 mg/day ซึ่งแสดงประสิทธิภาพใน
การรักษา และมีอาการขางเคียงต่ํา
 สําหรับ Mecobalamin เปนอนุพันธของ Vitamin B12 การขาด Vitamin B12 จะทําใหขาด Coenzyme ที่ใช
สราง S-adenosylmethionine (SAM) ทําใหเกิดความบกพรองในกระบวน methylation ของ myelin sheath
เสนประสาทจะมีการทํางานผิดปกติ นอกจาก Vitamin B12 แลว Vitamin B1 (Thiamine) และ Vitamin B6
(Pyridoxine) ก็มีบทบาทสําคัญตอการทํางานของเสนประสาท โดย Vitamin B1 มีสวนชวยในการนํากระแสประสาทบริเวณ
เสนประสาทสวนปลาย สวน Vitamin B6 มีบทบาทในการสังเคราะหสารสื่อประสาท โดยทั่วไปแหลงที่มาสําคัญของวิตามินทั้ง
สามชนิดไดจากเนื้อสัตว, ถั่ว, ผลิตภัณฑนม ปริมาณที่แนะนําตอวัน (recommended dietary allowances: RDAs)
สําหรับสตรีอายุ 57 ป เทากับ 1.1 mg/วัน (B1), 1.5 mg/วัน (B6), 2.4 mcg/วัน (B12) อยางไรก็ตามปริมาณของวิตามิน
ในอาหารชนิดตางๆ มีปริมาณที่ไมแนนอน และการดูดซึมวิตามินมีความแปรปรวนไมแนนอน จึงควรเสริมในรูป Supplements
ดวย สําหรับผูปวยรายนีแ้ พทยไดสั่งจาย Mecobalamin 500 mcg แบบ 1 x 2 pc ในขั้นตน ในกรณีนี้ควรใช Vitamin B
supplements ที่มี Vitamin B1, B6 และ B12 รวมกันแบบ 1x3 จึงจะเหมาะสมกวา
Plan:
Goal: 1.) ลดความรุนแรงของอาการปวด
2.) ลดความกดดันดานสภาวะจิตใจ
3.) เพิ่มคุณภาพชีวิตผูปว ยโดยองครวม
Therapeutic plan:
การรักษาเบื้องตน
- Deanxit® (Flupenthixol 0.5 mg, Melitracen HCl 10 mg) 1x1 pc
- Gabapentin 100 mg 1x3 pc
- Vitamin B supplements 1x3 pc
Vitamin B1 100mg
Vitamin B2 200 mg
Vitamin B12 200 mcg
ทั้งนี้ทุกชวงที่ Follow-up ควร titrate ขนาดยา Gabapentin อยางชาๆ จนไดขนาดสูงสุด 3,600 mg/วัน และ
ประเมินการปวดระหวางปรับขนาดยาดวย
Monitoring plan:
1.) ประเมิน Pain score ของผูปวยดวย Visual Analog Scale (VAS), Numerical Rating Scale
(NRS), Wong-baker faces pain rating scale หรือ Categorical scale
2.) ซักประวัติผูปวยเพื่อเปรียบเทียบลักษณะและระดับความรุนแรงของอาการ เมื่อเทียบกับกอนการรักษา
3.) บันทึกความปวดเชิงปริมาณเมื่อมีการวินิจฉัยทุกครั้ง และระหวางทําการรักษา
ADRs plan:
1.) Deanxit ®:
- Orthostatic hypotension: ซักถามผูปวยกรณีมีอาการแสดงระหวางการใชยา และวัด BP รวม
- Bradycardia: วัด HR
- Weight gain: ชั่งน้ําหนักทุกครั้งที่ทําการ Follow-up
- Extrapyramidal effects: ซักถามและประเมินการเคลื่อนไหวของผูปวยระหวางใชยา
2.) Gabapentin
- Peripheral edema: สัมภาษณผูปวยหากมีอาการแสดง
- Weight gain: ชั่งน้ําหนักทุกครั้งที่ทําการ Follow-up
Educational plan:
1.) อธิบายใหผูปวยเขาใจวา อาการชาและแสบที่ริมฝปาก เปนอาการเรื้อรัง ไมสามารถรักษาใหหายขาด แตสามารถลด
ความรุนแรง และทําใหอาการสงบลงได
2.) แนะนําใหผูปวยพักผอนใหเพียงพอ ทํากิจกรรมผอนคลายความเครียด เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจตออาการปวด
 3.) แนะนําใหผูปวยรับประทานยาสม่ําเสมอ และพบแพทยตามนัดทุกครั้ง
4.) แนะนําใหผูปวยรับประทานอาหารใหครบ 5 หมู
Future plan:
ระหวาง Follow-up ทุกครั้ง Pain score ของผูปวยควรลดลงเรื่อยๆ เมื่อสัมภาษณผูปวย ความรูสึกชาและเจ็บบริเวณ
ปากควรลดลง หากพบวาอาการหรือ Pain score ยังไมเปลี่ยนแปลงภายในหนึ่งสัปดาห ใหปรับเพิ่มขนาด Gabapentin จาก
100 mg 1 x 3 เปน 100 mg 2 x 3 และติดตามอาการผูปวยอยางใกลชิด

References:
1.) สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแหงประเทศไทย. 2551;[51 screens]. Available at: URL:
http://www.rcpt.org/news/news.asp?type=GUIDELINE&news_id=372 Accessed March 30,
2010.
2.) Besson M, Piguet V, Dayer P, Desmeules J. New Approaches to the Pharmacotherapy of
Neuropathic Pain. Expert Rev Clin Pharmacol. 2008;1(5):683-693.
3.) Tzellos TG, Papazizis G, Amaniti E, Kouvelas D. Efficacy of pregabalin and gabapentin for
neuropathic pain in spinal-cord injury: an evidence-based evaluation of the literature. Eu J
Clin Pharmacol. 2008;64(9):851-8.
4.) ผศ.ดร.สุภัสร บงกช. Drug therapy for Neuropathic Pain. 2550;[13 screens]. Available at: URL:
http://archive.doctor.or.th/clinicmaga/phamacistroom/NeuropathiPainforClinic2007.pdf
Accessed March 30, 2010.
5.) Head KA. Peripheral Neuropathy: Pathogenic Mechanisms and Alternative Therapies.
Altern Med Rev. 2006;11(4):294-329.
6.) Subramanian A, Wickersham RM, Schweain SL, et al editors. Drug Facts and Comparisons
2009. 63rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
7.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New
York: McGraw-Hill Medical; 2009.
8.) Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis
of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
9.) Goldman L, Ausiello D. Goldman: Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2008.
10.) Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al editors.
Harrison's Principles Of Internal Medicine. 17th ed. New York:Mc-Graw Hill; 2008.