Professional Documents
Culture Documents
NAV 54-0005bm10-2015nett+NAV54-0015bm05-2016
NAV 54-0005bm10-2015nett+NAV54-0015bm05-2016
Boligadresse
2 Opplysninger om barn som omfattes av sknaden. Legg ved kopi av tidligere bidragsavgjrelser
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned
Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned
Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned
Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Nvrende bidrag per mned
Mottar du en ytelse der barnetillegg for Ja Nei Hvis ja, fra hvor?
dette barnet er en del av ytelsen?
NAV 54-00.05 Bokml Fastsatt 08.2003 Endret 10.2015 (Side 1)
3 Opplysninger om den bidragspliktige
Etternavn, fornavn Fdselsnummer (11 siffer) Telefonnummer
Arbeidsgiver (navn og adresse). Hvis den bidragspliktige er selvstendig nringsdrivende, oppgi det
Ja Nei
Har den bidragspliktige lavere inntekt enn inntektsevnen tilsier? Hvis ja, gi begrunnelse i felt 5
4 Opplysninger om sknaden
Sknad om Fra mned Sknad om Fra mned
4.1 bidragsforskudd 4.2 barnebidrag
Sknad om Fra mned/r Til mned/r
4.3 barnebidrag etter 4.4
fylte 18 r Fritak for gebyr
Innkreving av Per dato Per dato
Jeg sker
4.5 bidragsgjeld Kr 4.6 Mottatt barnebidrag hittil Kr
om
(kryss av)
4.7 Fastsettelse av srtilskudd
Ja Nei
4.8 Jeg nsker at NAV skal innkreve fastsatt srtilskudd
Ja Nei
4.9 Jeg nsker at NAV skal innkreve fastsatt barnebidrag
Ja Nei Hvis ja, levr kopi av avtalen om delt bosted
Er det delt bosted etter barneloven 36 for barnet/barna? for det barnet / de barna avtalen gjelder
Ja Nei
Blir ett eller flere barn forsrget av andre enn foreldrene? Hvis ja, gi opplysninger i felt 5
6 Underskrift
Bokml Nynorsk Engelsk
Hvilken mlform nsker du i svaret?
Dato og underskrift
Felt 2 Du m sende med kopi av skriftlig avtale eller Felt 5 Du m dokumentere lnnsinntekt ved legge
avgjrelse om samvr for de barna sknaden gjelder. frem lnnsslipper for de siste tre mnedene. Eventuelle
kapitalinntekter m du dokumentere p samme mte som
Felt 3 Hvor du m dokumentere hvor mange timer per kapitalutgifter, se felt 6.
uke barnet maksimalt kan vre i tilsynsordningen. Hvis
du ikke fr stnad til barnetilsyn, m du legge frem do- Felt 6 Dette feltet skal du fylle ut dersom du har kapi-
kumentasjon p tilsynsutgifter som du har for barnet/ talutgifter som kan g til fradrag i kapitalinntekter. Som
barna. Da m du ogs dokumentere eventuelle tilsynsut- dokumentasjon p slike utgifter kan du legge frem siste
gifter for eventuelle andre egne barn enn bidragsbarnet/ skatteoppgjr, utskrift av ligningen eller selvangivelse.
bidragsbarna.
Felt 7 Dette feltet skal du fylle ut i de tilfellene der barnet/
Felt 4 Dette feltet skal du fylle ut hvis du har inntekt fra barna har egen inntekt.
nringsvirksomhet. Som dokumentasjon p inntekt siste
skatteoppgjr, utskrift av ligningen eller selvangivelse Felt 9 Dette feltet skal du bare fylle ut hvis den andre
legges frem. Varierer inntekten mye fra r til r, br du forelderen eller barnet bor i utlandet.
legge frem informasjon for flere r.
Stempel
1 Personlige opplysninger
Etternavn og fornavn til den som gir opplysningene
Kroner per r
Oppgi forventet netto kapitalinntekt dersom inntekten avviker vesentlig fra forrige rs ligning
Kroner per r
Oppgi forventet nringsinntekt dersom inntekten avviker vesentlig fra forrige rs likning
Begrunn hvorfor kapital- eller nringsinntekt er vesentlig endret fra forrige rs ligning
For oppgi kontonummer for utbetaling av barnebidrag til utlandet, m du sende inn skjema som du finner p
nav.no. Skjemaet finner du ved ske p kontoendring og internasjonal.
Eventuelle utfyllende opplysninger
7 Underskrift
Dato og underskrift