OBJANJENJE O KORIENJU ZDRAVSTVENIH USLUGA I OSTVARIVANJU PRAVA U OKVIRU

DOBROVOLJNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje - DZO je zdravstveno osiguranje koje je va poslodavac ugovorio za vas.
Ovom vrstom osiguranja poslodavac obezbeuje vii nivo zdravstvene zatite za svoje zaposlene i doprinosi oseaju
sigurnosti zaposlenog. Preko mree prioritetnih prualaca zdravstvenih usluga obezbeuje se leenje bez dugih
ekanja i uputa, a garantuje se temeljan i efikasan specijalistiki pregled, kao i nadoknada trokova leenja koji u
nekim sluajevima mogu biti jako visoki.

Vae pravo ostvarujete putem isprave i pozivom naeg call centra.

CALL CENTAR 011 22 09 808

Radi to boljeg i kvalitetnijeg korienja zdravstvene zatite, osiguranicima su na raspolaganju i usluge call centra 24
sata dnevno.
Preko ovog centra, telefonom ili imejlom, osiguranicima je omogueno da dobiju informaciju o:
- obimu i vrsti osiguravajueg pokria,
- raspoloivosti osiguranih suma,
- nainu ostvarivanja prava po ugovoru o osiguranju,

Takoe, osiguranicima su na raspolaganju sledee usluge:

- zakazivanje pregleda u zdravstvenim ustanovama u odgovarajuim terminima,
- preporuke i pomo u pronalaenju najboljeg reenja za sprovoenje zdravstvene zatite,
a prema zahtevu osiguranika,
- informacija o lokaciji zdravstvene ustanove u zavisnosti od usluge koja je potrebna
osiguraniku, kao i vrsti traene usluge (tana adresa, broj telefona, radno vreme i sl.)

TROKOVI KOJI SU POKRIVENI DOBROVOLJNIM ZDRAVSTVENIM OSIGURANJEM

Osiguravajue pokrie vai samo na teritoriji Republike Srbije.

Vae pokrie podrazumeva naknadu trokova leenja medicinski opravdanog tretmana izvrenog nad osiguranikom
usled poremeaja zdravlja (bolest ili povreda), koji nastanu u periodu trajanja osiguranja.

Leenjem se smatra svaki medicinski tretman koji je izvren usled poremeaja zdravlja osiguranika (bolest ili povreda),
a koji ima za cilj izleenje ili olakanje akutnih stanja bolesti ili povreda.

Po ugovoru o osiguranju, leenje odnosno medicinski tretman obezbeuje vanbolniki tretman.

U sluaju nastanka osiguranog sluaja, u okviru vanbolnikog leenja, osim leenja u smislu prethodnog objanjenja,
podrazumeva se, ukoliko je potrebno i medicinski opravdano sledee:

Osiguravajue pokrie iznosi EUR 1.000,00 u toku godine trajanja osiguranja.

Osnovni rizici vanbolnikog leenja obuhvataju:

1. Pregledi i/ili dijagnostika:

1.1. Pregledi lekara opte prakse i/ili lekara specijaliste prema medicinskoj indikaciji;
1.2. Dijagnostike metode prema medicinskoj indikaciji ovlaenog lekara ne starijoj od 6 meseci i to:
laboratorijska ispitivanja (izuzev genetskih) i sva neophodna laboratorijska dijagnostika;
radioloka ispitivanja i to: UZ dijagnostika, RTG dijagnostika;
endoskopski pregledi (gastroskopija i/ili kolonoskopija) jedan pregled u toku godine trajanja osiguranja po osiguranom licu
procedure;
biopsije, punkcije;
ergometrija;
spirometrija
timpanometrija i audiometrija
EEG, EMG, EMNG, EKG, holter EKG, holter TA;
nuklearna dijagnostika (scintigrafije i mikciona);
MR i/ili CT (magnetna rezonanca i skener kompjuterizovana tomografija) jedan pregled u toku godine trajanja osiguranja
po osiguranom licu.

1
 1.3. Ordinirana terapija u ambulantnim uslovima;
1.4. Hirurka obrada rana nakon povrede usled nesrenog sluaja;
1.5. Pregled psihijatra - najvie pet (5) pregleda maksimalno do EUR 40 po pregledu i to u sluajevima:
- fizikog zlostavljanja;
- silovanja;
- smrti lana porodice;
- maligniteta.

3. Hitna stomatologija - hitne stomatoloke intervencije nastale kao posledica nesrenog sluaja, uz obaveznu prijavu Osiguravau u roku od
48 sati od izvrene intervencije;

4. Hitan sanitetski prevoz obuhvata prevoz sanitetskim vozilom zbog bolesti ili povrede koje su opasne po ivot osiguranika do najblie
zdravstvene ustanove, kao i sanitetski prevoz koji nije hitan, ali je opravdan i medicinski neophodan i da je transport naloio lekar
odgovarajue specijalnosti;

Sanitetski prevoz koji nije hitan, ali je opravdan i medicinski neophodan je u sluaju da transport bilo kojim drugim transportnim sredstvom
moe ugroziti ivot i zdravlje osiguranika.

Dopunski rizici pokriveni osiguranjem su:

Sistematski pregled - predvien je jedan sistematski pregled po osiguranom licu u toku trajanja osiguranja u zavisnosti od ugovorenog
paketa;

Pravo na sistematski pregled moe se ostvariti jednom u punoj godini osiguranja u kom sluaju se sistematski pregled moe obaviti
iskljuivo u dogovoru sa Osiguravaem po tano utvrenom sadraju.

B PAKET

Paket za punoletna lica obuhvata:

- opti internistiki pregled sa EKG-om;
- ultrazvuni pregled abdomena;
- ultrazvuni pregled titne lezde;
- kompletan ginekoloki pregled (pregled, UZ, kolposkopija, Papanicolau test, vaginalni sekret) (za ene);
- ultrazvuni pregled dojki (za ene);
- pregled urologa sa ultrazvukom testisa za mukarce do 40 godna starosti, ili
- pregled urologa sa ultrazvukom prostate za mukarce preko 40 godina starosti;
- laboratorijske analize (krvna slika, sedimentacija, eer, holesterol, HDL, LDL, trigliceridi, bilirubin ukupni i direktni, AST,
ALT, gvoe, pregled urina).

Paket za decu od 2 godine do navrenih 18 godina obuhvata:

- pregled pedijatra;
- pregled oftalmologa;
- pregled fizijatra;
- pregled stomatologa;
- laboratorijske analize (krvna slika, sedimentacija, eer, holesterol, HDL, LDL, trigliceridi, bilirubin ukupni i direktni, AST,
ALT, gvoe, pregled urina).

Paket za decu do navrene 2 godine starosti obuhvata:

- pregledi pedijatra pred redovnu vakcinaciju prema kalendaru, sa merenjem telesne mase i visine i aplikacijom (davanjem)
vakcina (najvie 3 pregleda u godini osiguranja i bez trokova vakcine);
- ultrazvuni pregled kukova;
- laboratorijske analize (KKS sa Le formulom, urin) jednom u godini osiguranja.

Napomena:
U sistematski pregled ukljuen je oftalmoloski pregled koji je poslodavac obavezan da sprovede za zaposlene.
Oftalmoloki pregled bie pruen od strane Zavoda za zdravstvenu zatitu radnika Egzakta medika i obavie se u
poslovnom prostoru ugovaraa osiguranja, a u organizaciji osiguravaa.

OBAVEZE OSIGURAVAA

Osigurava je u obavezi da korisniku osiguranja nadoknadi trokove maksimalno do ugovorene osigurane sume, u vezi
sa medicinski opravdanim tretmanom izvrenim nad osiguranikom, koji nastanu u toku trajanja ugovora o osiguranju.
leenja do ugovorene visine pokria, koji nastanu u toku trajanja ugovora o osiguranju, u vezi sa medicinski
opravdanim tretmanom izvrenim nad osiguranikom.

Medicinski opravdan tretman je opravdan ako:

1. je odgovarajui i neophodan za dijagnozu ili leenje bolesti u akutnoj fazi ili povrede pokrivene polisom osiguranja i
definisane ovim posebnim uslovima;
2. je potreban u svrhu ozdravljenja, poboljanje zdravstvenog stanja i/ili spreavanja pogoranja zdravlja osiguranog lica;

2
 3. ne premauje u obimu, trajanju ili intenzitetu, nivo zatite koji je potreban za obezbeivanje bezbednog, adekvatnog i
odgovarajueg leenja;
4. je prepisan od strane ovlaenog lekara;
5. je nastao u toku trajanja osiguravajueg pokria;
6. je u skladu sa iroko prihvaenim profesionalnim standardima medicinske prakse u Republici Srbiji (procedure
konvencionalne medicine);
7. nije primarno namenjen za lini komfor ili udobnost pacijenta;
8. nije deo obrazovanja ili profesionalne obuke pacijenta niti je povezan sa istim;
9. nije eksperimentalan ili u fazi istraivanja;

OSIGURANI SLUAJ

Osigurani sluaj predstavlja dogaaj kada je nad osiguranikom usled poremeaja zdravlja (bolest ili povreda) izvren medicinski
opravdan tretman, koji je predmet ugovora o osiguranju i ije trokove je potrebno izmiriti zdravstvenoj ustanovi, privatnoj praksi,
drugom davaocu zdravstvenih usluga ili osiguraniku.

Osigurani sluaj zapoinje poetkom medicinskog tretmana, odnosno leenja, a zavrava se u trenutku kada, s medicinske take
gledita, ne postoji vie potreba za leenjem, jer je postignuto izleenje ili stabilnost zdravstvenog stanja te njegova dalja poboljanja
ili pogoranja nisu izvesna.

Osigurani sluaj u svakom sluaju se zavrava istekom ugovora o osiguranju u skladu sa Optim uslovima.

PRETHODNO ODOBRENJE OSIGURAVAA

Osiguranik, odnosno prualac zdravstvenih usluga, je u obavezi da trai prethodno odobrenje vrste i obima
zdravstvene usluge (preautorizacija) od strane osiguravaa, pismenim putem najmanje 14 dana ranije, slanjem
popunjenog obrasca za svaki medicinski tretman ija cena trokova leenja prelazi 300.
U zahtevu je potrebno navesti opis svakog planiranog tretmana, odnosno usluge uz navoenje pojedinane cene.

Osigurava je u obavezi da pismeno odgovori na traeno odobrenje, u roku od 5 radnih dana od prijema zahteva.

U pismenom odobrenju osiguravaa, bie navedeno da li je predloena zdravstvena usluga, odnosno leenje u skladu
sa uslovima i polisom osiguranja, ili je re o uslugama koje nisu pokrivene polisom.

Ukoliko osiguranik primi uslugu bez prethodnog odobrenja, osigurava ne garantuje da e ukupni trokovi leenja biti
nadoknaeni i nepridravanje odredbi uslova moe da dovede do dodatnih trokova na teret osiguranika.

PRIJAVA OSIGURANOG SLUAJA

Pravo na nadoknadu trokova medicinskih tretmana osigurano lice moe ostvariti unutar Mree.

Ukoliko osiguranik koristi usluge zdravstvenih ustanova van Mree, trokove medicinskih tretmana plaa sam, a zahtev
za refundaciju istih dostavlja Osiguravau.

Za osnovne rizike pokrivene osiguranjem, obavezno uee osiguranika u svim ostvarenim trokovima usluga
zdravstvenih ustanova van Mree iznosi 30%.

Osiguranik je u obavezi i da uestvuje u ostvarenim trokovima usluga pojedinih zdravstvenih ustanova u okviru
Mree ukoliko je ta obaveza osiguranika posebno ugovorena ugovorom o osiguranju.
U Vaem sluaju, obavezno uee osiguranika u trokovima leenja u visini od 30% odnosi se na zdravstvene
ustanove Bel Medic na svim lokacijama.

Nadoknadu trokova za pruene zdravstvene usluge saglasno ovim Posebnim uslovima, po osnovu ugovora o
osiguranju koji je vaio u vreme nastanka osiguranog sluaja, Osigurava isplauje osiguraniku ili ustanovi iz Mree ili
licu koje dokae da je platilo trokove medicinskog tretmana, u roku od 14 (etrnaest) dana od kada je Osigurava
primio kompletiranu dokumentaciju.

U sluaju da osigurano lice ima pokrie kod osiguravaa po osnovu dva ugovora o osiguranju, smatrae se da ima
pravo na naknadu po ugovoru po kojem je osiguranje na snazi dui vremenski period.

Osigurava ima pravo da naplaene dospele premije osiguranja naplati prilikom bilo koje isplate naknade iz osiguranja.

3
Napomena: Nije dozvoljeno korienje isprave dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja za pruanje usluga licima koja
nisu osigurana zakljuenim ugovorom o osiguranju. O ovom su obavetene i sve zdravstvene ustanove iz mree
prioritetnih prualaca usluga.

Zahtev i dokumentacija se alju potom na adresu:

WIENER STADTISCHE OSIGURANJE

Trenjinog cveta br. 1
11070 Novi Beograd
Sluba za likvidaciju teta osiguranja lica

ISKLJUENJE OBAVEZA OSIGURAVAA

Prema ovim Posebnim uslovima Osigurava nije u obavezi da naknadi trokove koji nastanu kao posledica:
1. prirodne katastrofe ili elementarne nepogode (zemljotresa, vulkanske erupcije i sl.;
2. rata, invazije, delovanja stranog neprijatelja, teroristikih aktivnosti, graanskog rata, ina sabotae, terorizma ili
vandalizma, pobune, revolucije, ustanka, vojne i druge vrste uzurpacije vlasti, kao i aktivnog uea osiguranog lica u
nemirima ili pobunama bilo koje vrste;
3. bavljenja rizinim i opasnim aktivnostima ili sportovima kao to su lov, akrobacije, ronjenje, jedriliarstvo, speleologija,
planinarenje, rukovanje pirotehnikim sredstvima, vatrometom, municijom i eksplozivima, padobranstvo, skijaki skokovi,
vonja bobom, akrobatsko skijanje, bungee jumping, auto, moto trke i sl. od strane osiguranog lica;
4. toga to je ugovara osiguranja, Osiguranik ili korisnik namerno prouzrokovao osigurani sluaj;
5. za povrede i bolesti koje su nastale kao posledica bolesti zavisnosti (alkohol, droga, lekovi i sl.);
6. pripremanja, pokuaja ili izvrenja krivinog dela sa umiljajem, kao i pri begu posle takve radnje;

Iskljuena je obaveza Osiguravaa, kada trokovi nastanu kao posledica ili u vezi sa:
1. Medicinskim tretmanom ili leenjem koje je zapoeto pre poetka osiguranja ili u periodu karence;
2. Boleu ili povredom dijagnostikovanim ili za koje je bilo potrebno leenje, odnosno lekovi, pre stupanja na snagu ugovora
o osiguranju a koje osiguranik nije prijavio u upitniku o zdravstvenom stanju;
3. Reproduktivnim tretmanom i to:
- mehanika i hormonalna kontracepcija za spreavanje zaea i njene posledice;
- prekid trudnoe na lini zahtev osiguranika i njegove posledice;
- neplodnost (infertilitet i sterilitet), planirana dijagnostika u cilju utvrivanja nepolodnosti, svi tretmani pripreme za
vetaku oplodnju.
- seksualna disfunkcija
4. Nabavkom ortopedskih cipela, ortopedskih uloaka, nabavkom protetikih, korektivnih pomagala,medicinsko tehnikih
pomagala i ortoza, svih pomagala koja proistiu iz dijagnoze slabih, prenapregnutih, nestabilnih ili ravnih stopala ili
sputenih tabana ili tarsalgija, metatarsalgija;
5. Nabavkom: medicinskih preparata koji se koriste za toaletu sluznica prirodnih otvora, antiseptika za lokalnu upotrebu,
vitaminskih preparata za jaanje imuniteta (vitamini i minerali), preparata za negu problematine koe (kreme, gelovi,
losioni, amponi i sl.), dodataka ishrani;
6. Svim trokovima u vezi sa konkretnim ozledama stopala kao to su: uljevi, kurje oi i hiperkeratoza, nokti na stopalima ili
ukljevi;
7. Nabavkom slunog aparata;
8. Hirurkim intervencijama i to:
- ambulantno ili u dnevnoj bolnici uraene hirurke intervencije u optoj ili lokalnoj anesteziji; izuzev hirurke obrade rana;
- estetski tretmani i eventualne posledice;
- laserski tretman korekcije vida;
- uklanjanje mladea i drugih benignih promena na koi i sluznicama;
- cirkumcizija (obrezivanje);
9. Leenjem miopije, hypermetropije, presbiopije i astigmatizma, strabizma i nistagmusa;
10. Ortoptikom i pleoptikom (vebe oiju);
11. Pregledima, tretmanom ili programom smanjenja telesne teine;
12. Pregledima, analizama i obukom u vezi sa ishranom, nutricionistikim savetima;
13. Izvrenim zdravstvenim uslugama koje nisu indikovane od strane lekara odgovarajue specijalnosti ili nisu namenjene
leenju osiguranog lica;
14. Eksperimentalnim medicinskim tretmanom koji podrazumeva tretman koji nije nauno ili medicinski priznat;
15. Tretmanom malokluzivnog ili temporomandibularnog oboljenja zglobova (TMJD);
16. asovima za trudnice, odnosno pripreme za poroaj;
17. Uslugama psihologa, logopeda, defektologa;
18. Tretmanima u slanoj sobi;
19. Svim vrstama masaa;
20. Prouavanje sna i druge tretmane u vezi sa zastojem disanja u snu;
21. Terapijom bola;
22. Kunim leenjem i/ili dijagnostikom;
23. Pregledi i dijagnostika u okviru preoperativne pripreme za bolniko leenje;
24. Kontrolnim pregledima i dijagnostikom nakon hirurkih intervencija koje su raene godinu dana nakon izvrene intervencije.

Prema ovim posebnim uslovima Osigurava nije u obavezi da izvri naknadu nastalih trokova leenja sledeih bolesti:
1. hronina eerna bolest i komplikacije,

4
 2. Alchajmerova bolest,
3. aneurizma modanih arterija i velikih arterija sistemske cirkulacije,
4. angina pectoris,
5. stanje nakon kardio-vaskularnog i cerebro-vaskularnog inzulta (infarkta) s funkcionalnim poremeajima,
6. ciroza jetre,
7. tumori mozga s neuralnim ispadima,
8. hronina bubrena insuficijencija umerenog i teeg stepena,
9. maligne bolesti svih organa,
10. 0020 multipla skleroza,
11. oboljenje motornih neurona,
12. paraliza/paraplegija,
13. Parkinsonova bolest,
14. hronino oboljenje plua,
15. miina distrofija,
16. presenilna demencija,
17. reumatski artritis,
18. psihijatrijska oboljenja (psihotina i nepsihotina),
19. epilepsija,
20. AIDS-om, kompleksnim sindromom u vezi s AIDS-om (ARCS) i svim bolestima uzrokovanim virusom HIV-a i /ili u
vezi s njim;
21. sistemski lupus;
22. gojaznost.

VANO JE ZNATI

Nastanak osiguranog sluaja treba da se prijavi u najkraem moguem roku, a najkasnije kada to objektivno okolnosti
dozvole uz potovanje odredaba Zakona o obligacionim odnosima.

Osigurani sluaj zapoinje poetkom medicinskog tretmana leenja, i zavrava se u trenutku kada s medicinske take
gledita ne postoji vie potreba za leenjem, odnosno danom isteka ugovora o osiguranju.

Osigurava nadoknauje trokove ili deo trokova koji su nastali ostvarivanjem prava iz ugovora o osiguranju davaocu
zdravstvenih usluga ili osiguraniku, u roku od 14 dana od dana kada je primljena kompletna dokumentacija na osnovu
koje moe da se utvrdi nesporno postojanje i obim obaveze.

Svi iznosi vei od standardnih i uobiajenih trokova padaju na teret osiguranog lica.

Isprava dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja se izdaje za period trajanja osiguranja.

Osiguranik je duan bez odlaganja, da gubitak isprave pismeno prijavi osiguravau. U tom sluaju, osigurava je
obavezan da izda duplikat isprave.

Ugovara osiguranja duan je da osiguravau plaa premiju osiguranja uredno o dospelosti, u rokovima utvrenim
ovom ponudom.

Prihvatanjem ove ponude od strane osiguravaa smatrae se , ukoliko nije drukije ugovoreno, da je osiguravajue
pokrie poelo istekom dvadesetetiri sata dana naznaenog kao poetak osiguranja u ovoj ponudi, ali nikako pre
isteka dvadesetetvrtog sata dana kada je ugovara uplatio premiju osiguranja.

Ukoliko osiguranik koristi usluge zdravstvenih ustanova koje se ne nalaze na prioritetnoj listi ustanova osiguravaa,
trokove leenja plaa sam, uz obavezno uee u trokovima u visini od 30%, a zahtev za refundaciju dostavlja
osiguravau.