Samenvatting Angststoornissen en Hypochondrie:

diagnostiek en behandeling

Auteurs: P.M.G. Emmelkamp, T.K. Bouman en S. Visser

ISBN: 978 90 313 7355 0
Druk: derde
Door: K. Kocadag

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Fenomenologie pagina 3

Hoofdstuk 2: Etiologie pagina 9

Hoofdstuk 3: Probleemanalyse pagina 12

Hoofdstuk 4: Algemene uitgangspunten bij de behandeling pagina 14

Hoofdstuk 5: Behandeling van specifieke fobieen pagina 16

Hoofdstuk 6: Behandeling van paniekstoornis en agorafobie pagina 18

Hoofdstuk 7: Behandeling van sociale fobie/sociale angststoornis pagina 20

Hoofdstuk 8: Behandeling van dwangstoornis pagina 22

Hoofdstuk 9: Behandeling van posttraumatische stress-stoornis Pagina 25

Hoofdstuk 10: De behandeling van gegeneraliseerde angststoornis pagina 26

Hoofdstuk 11: Behandeling van hypochondrie pagina 27

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 1: Fenomenologie
Het is belangrijk om een probleemanalyse te maken wanneer mensen met angstklachten
naar je toe komen. Vragen die gesteld zouden kunnen worden zijn: waarvoor ben je bang,
waaruit bestaan je klachten, wat ervaar je dan, wat doe en denk je op dat moment? Voor
de classificatie van deze klachten wordt er gebruik gemaakt van de DSM-IV die uitgaat
van een multiaxiale benadering waarin de klachten van personen worden uitgezet op
verschillende assen. As I heeft betrekking op klinische syndromen zoals angststoornissen
en depressie. Onder de categorie angststoornissen vallen de hieronder genoemde stoor-
nissen en o.a. ook acute stress-stoornis, angststoornissen vanwege medische condities of
middelengebruik en angststoornissen niet anders omschreven (NAO). In de laatste groep
vallen mensen die wel aan bepaalde angstsymptomen voldoen, maar niet aan het
complete beeld van de angststoornis.

1.2 Paniekstoornis
De paniekaanval, een intense angst en spanning die onverwacht optreedt, is een centrale
kenmerk van deze stoornis. Deze kan overigens ook bij andere angststoornissen voor-
komen. Binnen tien minuten bereikt deze aanval een piek en ten minste vier van de vol-
gende symptomen komen voor: tekort aan adem (dyspneu)/benauwd gevoel, duizeligheid
/licht in het hoofd/gevoel van slapte, hartkloppingen/versnelde hartslaf, trillen/beven,
zweten, gevoel te stikken, misselijkheid/raar gevoel in de maagstreek, depersonalisatie/
derealisatie, doogheid/tintelende sensaties in ledematen (paresthesieen), opvliegingen/
koude rillingen, pijn/vervelend gevoel in de borst, angst om dood te gaan en angst om
gek te worden/controle over zichzelf te verliezen. Bij minder dan vier symptomen
spreken we van een beperkte symptoomaanval. De aanval moet niet zijn veroorzaakt door
een organische factor (middelen). De paniekstoornis bestaat uit een of meer paniekaan-
vallen, waarvan er vier binnen 1 maand of meer aanvallen gevolgd door een maand
plaatsvinden. Tevens is de clint bang om een nieuwe paniekaanval te krijgen. Bij de
milde variant is de afgelopen maand n aanval voorgekomen of heeft de clint een
beperkte symptoomaanval. Bij de ernstige variant zijn er in de afgelopen maand minstens
acht aanvallen geweest en de matige zit tussen die twee in. De spontane aard van de
aanval is de belangrijkste kenmerk. De lichamelijke kenmerken treden op door een ver-
hoogde arousal en door de paniek vertoont men ontsnappingsgedrag. Men kan angst voor
somatisch controleverlies ervaren (bang zijn dat je lichaam het laat afweten, vaak met
hypochondrie), voor psychisch controleverlies (de greep op geestelijke vermogens
verliezen), voor gedragsmatig controleverlies (totale ontremming, anderen of zichzelf iets
aandoen) en voor sociaal controleverlies (schaamte voor de aanvallen). Bij de laatste type
durven mensen soms niet meer naar buiten te gaan (agorafobie), doordat ze bang zijn dat
anderen hen gek zullen vinden. Bij de agorafobie staat het begrip fear of fear centraal;
mensen raken hyperalert t.a.v. de lichamelijke sensaties als ze paniekaanvallen hebben
gehad. Ze ontwikkelen een anxiety sensitivity (angstgevoeligheid), omdat ze verwachten
dat de lichamelijke symptomen iets gevaarlijks betekenen.

Het verschil tussen hypochondrie en paniekstoornis is dat de angst bij het laatste beperkt
blijft tot de periode van de aanvallen zelf. De GAS wordt gekenmerkt door aanhoudende
arousalverhoging, wat bij de paniekstoornis niet zo hoeft te zijn.
3

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
1.3 Agorafobie
Agorafobie is de angst om je te bevinden in situaties waaruit ontsnappen moeilijk is of
waarin geen hulp beschikbaar is. Bij de agorafobie zonder paniekstoornis gaat het om de
verlegenheid waarin iemand kan verkeren door de plotseling optredende symptomen. Bij
de milde vorm is er enige vermijding, waarbij iemand alleen de deur uit gaat als dat nodig
is. Bij de matige vorm durft iemand bijna niet meer de deur uit, alleen met anderen en
heel dichtbij huis. Van de ernstige vorm is er sprake wanneer iemand helemaal niet naar
buiten durft. Het gaat er dus voornamelijk om dat men ergens niet zomaar weg kan of
juist vastzit (thuis bijv.). Ander soort vermijdingsgedrag is bijv. altijd een mobieltje mee,
medicatie innemen en gebruik maken van smoesjes. Agorafobici met de angst voor
somatische controleverlies voelen zich beter met gezelschap en anderen met angst voor
sociale controleverlies juist zonder. Anxiety sensitivity blijkt ook bij deze groep heel
hoog te zijn. Vermijdingsgedrag kan andere oorzaken hebben, zoals depressie, waarbij
personen een verlies aan interesse hebben, sociale fobie, waarbij men bang is voor het
contact met anderen, en body dysmorphic disorder (BDD), waarbij men extreem onzeker
is over het eigen uiterlijk.

1.4 Sociale fobie (sociale angststoornis)

De sociale fobie staat voor de aanhoudende angst voor situaties waarin men moet
socialiseren of waarin men wordt blootgesteld aan onbekenden/de kritische beoordeling
van anderen. Centraal staat de angst voor het zichzelf belachelijk maken, hetgeen wat niet
in relatie staat tot een andere As-I- of As-III-stoornis. De clint weet ten slotte dat het een
overdreven en irrele angst is. De stoornis kan apart gediagnosticeerd worden bij
kinderen, waarbij de symptomen huilen, verstijven of zich terugtrekken kunnen zijn. De
angst om in het middelpunt te staan of om kritiek te ontvangen van anderen kan leiden tot
invaliderende cognitieve processen zoals de self-focused attention. Dit is wanneer het
aandacht sterk op het zelf is gericht. Ook wordt er dan vaak gebruik gemaakt van
veiligheidsgedrag (safety behaviour). Dit kan ook bij normale mensen voorkomen en
wordt soms zelfs gezien als bevorderlijk voor de prestatie. Het wordt als een probleem
beschouwd wanneer de persoon die deze gevoelens ervaart niet meer normaal kan
functioneren. Bij sommige mensen uit zich dit in inadequaat sociaal gedrag (minder
sociaal vaardig zijn) en bij anderen in vermijdingsgedrag (situaties vermijden). Een deel
van deze mensen probeert de situaties toch aan te gaan door gebruikmaking van safety
behaviours (bijv. make-up opdoen om blozen niet te laten merken, oogcontact vermijden
(passief) of juist te veel praten om anderen niet de ruimte te geven om vragen te stellen
(actief)). Dit soort gedrag trekt echter de aandacht en heeft op die manier een paradoxaal
effect.

Kort samengevat kunnen sociaal fobici worden onderscheiden a.d.h.v. de volgende

dimensies: sociale vaardigheid, fysiologische arousal, rationele denkstijl, vermijding,
angstig bij (on)bekenden en angstig in groepen/alleen. Wetenschappers zijn het in ieder
geval met elkaar eens dat de angst voor lichamelijke verschijnselen (trillen, zweten e.d.)
als een aparte categorie sociaal fobici gezien moet worden. Hierbij is de aandacht sterk
op het zelf gericht, waardoor de klachten eigenlijk in stand worden gehouden. De
anticipatie op het lichamelijke verschijnsel is de bron van de sociale angst. Bij de sociale
4

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
fobie wordt er veelvuldig gebruik gemaakt van alcohol om de situaties te doorstaan
(anticiperend drinken/zelfmedicatie). Dit gebruik versterkt het angstgevoel echter.
Ook wordt bij alcoholverslaafden vaak angststoornissen gediagnosticeerd.

Het onderscheid tussen de gegeneraliseerde sociale fobie en de ontwijkende

persoonlijkheidsstoornis is niet makkelijk te maken, omdat bij beide stoornissen de
negatieve kritische beoordeling en het vermijden van situaties waarin dat zou kunnen
voorkomen een belangrijk criterium is. Uit onderzoek is zelfs gebleken dat deze twee
concepten eenzelfde stoornis aanduiden. Het verschil tussen een schizode
persoonlijkheidsstoornis en autisme met sociale fobie is dat mensen met de eerst
genoemde stoornissen geen behoefte hebben aan sociaal contact en/of interactie. Ook het
onderscheid tussen angststoornissen onderling is moeilijk te maken. Bij de agorafobie of
paniekstoornis gaat het vooral om de angst voor paniekaanvallen, controleverlies,
hulpeloos alleen-zijn of sociale schaamte (social embarrassment), terwijl bij de sociale
fobie men juist bang is voor de kritische blik van anderen. Soms zijn de stoornissen toch
moeilijk van elkaar te onderscheiden, omdat iemand met een sociale fobie ook last kan
hebben van paniekaanvallen door de sociale angst. De vragen die men dan kan stellen
zijn: is de persoon bang voor de symptomen (zelfs als hij alleen is), treden de
paniekaanvallen ook buiten sociale situaties op en is het ontstaan van de stoornis meer
typisch voor de sociale fobie of voor de paniekstoornis? Als de eerste twee vragen met
ja worden beantwoord, dan spreekt men van een paniekstoornis. Bij de derde vraag kan
men eraan denken of het ontstaan geleidelijk verliep of plotseling en onverwachts. Ook
mensen met de BDD voelen zich erg ongemakkelijk in sociale contacten, maar dit komt
door hun preoccupatie met een bepaald deel van hun lichaam waarvan ze denken dat er
iets mis mee is (dus deze hoort meer bij de obsessief-compulsieve stoornis).

1.5 Specifieke fobie

Bij de specifieke fobie heeft men een aanhoudende angst die wordt uitgelokt door een
specifiek(e) object/situatie. Sommige krijgen dan een situationeel bepaalde paniekaanval
bij het zien van de stimulus. Volwassenen weten dat de angst onredelijk is, maar
vermijden desalniettemin de stimulus. De angst moet belemmerend zijn in het normaal
functioneren. De categorien die de DSM-IV hanteert zijn: dierfobie, natuurgeweldfobie,
bloed-/injectie-/letselfobie, situatiebepaald fobie (vliegtuig, liften en besloten plaatsen) en
overige (stikken, overgeven, specifieke ziekte opdoen). De specifieke fobie komt
eveneens de sociale fobie vaak voor in de populatie en de grens tussen normaal en
pathologisch verloopt vloeiend. De fobische stimulus kan vaak vermeden worden,
waardoor behandeling vaak niet wordt opgezocht. Bij de dierfobie zijn beweging van het
dier en de confrontatie ermee aanleiding tot angst. Claustrofobie, een vorm van
situatiebepaalde fobie, is de angst om opgesloten te zitten in kleine ruimten. Voorbeelden
van specifieke objectfobien zijn voedsel- en slikfobien. Bij de eerste soort heeft men
vaak geen echte angst, maar eerder een aversie en walging voor bepaald voedsel. Bij de
tweede soort is men bang om te stikken in het voedsel. Bij al deze stoornissen heeft men
last van lichamelijke arousal, maar bij de bloedfobie wordt dat gevolgd door een
verlaging van hartslag en bloeddruk, waardoor iemand flauwvalt. Dit verschijnsel wordt
een difasische responspatroon genoemd; eerst wordt het sympathische zenuwstelsel
5

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
actief en daarop volgt het parasympathische zenuwstelsel. Als de confrontatie maar kort
duurt, treedt alleen sympathische activiteit op. Bij deze stoornis wordt meestal angst om
flauw te vallen gerapporteerd en bij specifieke fobieen meer walging en misselijkheid.
Om aan de criteria van een specifieke fobie te voldoen, moeten eerst eventuele andere
angststoornissen worden uitgesloten (OCD, PTSS, paniekstoornis, sociale fobie).

1.6 Obsessief-compulsieve stoornis (dwangstoornis)

Bij deze stoornis zijn het de obsessies, dwanggedachten, en compulsies,
dwanghandelingen, die centraal staan. Dwanggedachten zijn hardnekkige ideeen of
gedachten die als opdringerig en zinloos worden beleefd. De patient weet dat deze
overdreven zijn en vanuit zichzelf komen (geen gedachte-inbreng). Dwanghandelingen
zijn herhaaldelijke en intentionele gedragingen (of mentale activiteit met het doel om
angst te reduceren) die als antwoord op de dwanggedachte worden uitgevoerd. Deze dient
als neutralisatie van de dwanggedachten, waarmee ze geen verband houden. Bij kinderen
of psychotische mensen hoeft dit echter niet zo te zijn; die hebben waanachtige ideeen
(overvalued ideation). Deze handelingen/gedachten beslaan meer dan een uur per dag,
veroorzaken last en leiden tot disfunctie. Meestal komen beide verschijnselen samen
voor. De meest voorkomende zijn angst voor vuil en besmetting: smetvrees. Soms
hebben mensen de gedachte iemand iets aan te willen doen en twijfelgedachten. Bij
dwanghandelingen zie je vaak dat mensen tellen, schoonmaken, wassen, controleren en
aanraken. De schoonmaakdwang houdt in dat patient zichzelf en eventueel anderen moet
wassen door de angst voor besmetting. Alleen de gedachte kan al hiertoe leiden. Passieve
vermijding betekent dat de persoon situaties/stimuli vermijden die dwanggedachten en
handelingen kunnen oproepen. Actieve vermijding is de motorische component, dus bijv.
controleren en schoonmaken. Verzamelgedrag (hoarding) of dwangmatig kopen, tellen,
netheid, traagheid (extra lang bezig zijn) en neutraliserende gedachten zijn allemaal
rituelen om de gedachten te neutraliseren.

Het verschil met andere stoornissen is het motief, dus waarom mensen iets
doen/vermijden en de ontstaansgeschiedenis van de gedachten (bijv. trauma of OCD?).
Vaak gaat de stoornis gepaard met depressie. Obsessies over de eigen gezondheid
(hypochondrie) en/of over lichamelijke delen (BDD) zijn anders dan OCD. Het verschil
met tics is dat deze onwillekeurig voorkomen, maar veel mensen met Gilles de la
Tourette lijdt aan een dwangstoornis.

1.7 Posttraumatische stress-stoornis

De criteria voor deze stoornis zijn dat iemand een traumatische gebeurtenis heeft
meegemaakt, waarbij hij angstig of hulpeloos was. Men houdt daar dan herbelevingen,
vermijding of een verhoogd arousal aan over. De herinneringen zijn terugkomend,
opdringerig en verontrustend aan de gebeurtenis. Het kunnen ook terugkerende en
verontrustende dromen zijn of het plotseling voelen alsof de gebeurtenis opnieuw
plaatsvindt (middels hallucinaties of dissociaties). Er is sprake van een psychisch lijden
wanneer de persoon wordt blootgesteld aan gelijkende situaties en men reageert met
lichamelijke verschijnselen hierop. In minstens drie van de volgende manieren wordt een
stimulus vermeden: poging om gedachten/gevoelens over trauma te vermijden, poging
6

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
om aan het trauma gerelateerde activiteiten, situaties of mensen te vermijden, zich een
belangrijk aspect van het trauma niet kunnen herinneren, afname van interesse in
belangrijke activiteiten, het gevoel van vervreemding van anderen, onvermogen om het
affect/gevoelens te koesteren, weinig toekomstperspectief. Van een verhoogd arousal
moeten minsten twee verschijnselen zijn die voor het trauma afwezig waren:
slaapproblemen, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, overmatige waakzaamheid en
overdreven schrikreacties. De symptomen zijn er langer dan een maand en beperkt het
individu. De verschijnselen ziet men doorgaans een paar uur of dagen na het trauma.
Mensen met PTSS hebben een beperkte responsiviteit wat zich kan uiten in het gevoel
van vervreemding van anderen, en ik ernstigere gevallen het onvermogen om emoties te
ervaren. Van trauma type I is er sprake wanneer het trauma onverwachts, eenmalig en
van korte duur is en van trauma type II (complexe PTSS) wanneer het gaat om herhaalde
traumatisering. PTSS gaat vaak gepaard met depressie, suicidaliteit, fobische angsten,
middelenmisbruik (zelfmedicatie) en agressieve uitbarstingen. Acute stress-stoornis is
wanneer de symptomen (dissociativiteit, derealisatie, depersonalisatie, psychogene
amnesie en gevoel van verdoving/vervreemding) tussen de twee dagen en een maand
duren.

Niet ongebruikelijke gebeurtenissen, zoals een echtscheiding of faillessement, worden

niet gerekend tot traumas. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen PTSS en
depressie, rouw, agorafobie, OCD en specifieke fobieen.

1.8 Gegeneraliseerde angststoornis (diffuse angststoornis)

Angst, tobben/piekeren en een verhoogd arousal zijn centrale kenmerken van deze
stoornis. Deze hebben betrekking op meerdere situaties en zijn minstens zes maanden
aanwezig. Patient heeft er geen controle over en andere klachten zijn (minstens drie van)
rusteloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid,
spierspanningklachten en slaapproblemen. De stoornis gaat vaak gepaard met overmatig
medicijnen-, alcoholgebruik. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen wat normaal
en pathologisch gepieker is. GAS wordt soms als extreme normaliteit gezien, waarbij
het normale in extreme vorm voorkomt, en soms als een gegeneraliseerd angstig
temperament, een versterking van een persoonlijkheidstrek. Bij korter dan 6 maanden
kan men denken aan een aanpassingsstoornis. Tussen een paniekstoornis en deze stoornis
ligt het verschil in de angst voor een nieuwe aanval. Bij een depressie is het piekeren
somber gekleurd i.p.v. angstig, maar deze twee stoornissen zijn met elkaar verbonden. Bij
hypochondrie maken mensen zich alleen maar zorgen over de gezondheid. Het verschil
met OCD is dat het gepieker bij de GAS als egosyntoon (ik-eigen) wordt ervaren.

1.9 Hypochondrie
Hypochondrie is de preoccupatie met de vrees/overtuiging te lijden aan een ziekte
gebaseerd op de lichamelijke symptomen. Er is sprake van psychisch lijden en
disfunctioneren in het dagelijkse leven. De symptomen bestaan minstens 6 maanden en
de persoon beseft vaak heel lang niet dat de preoccupatie overdreven is. Hypochondere
patinten zoeken geruststelling door hun lichaam te controleren of door situaties te
vermijden. De diagnose voor deze stoornis is niet makkelijk te stellen zonder adequaat
7

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
lichamelijk onderzoek. Het verschil met paniekstoornis is dat die mensen enkel tijdens de
paniekaanval denken dat er iets mis is met hun hart, hypochondere patinten continu. Met
de OCD is het verschil dat hypochondere mensen de klachten ervaren als egosyntoon en
dat er bij de OCD sprake is van rituelen.

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 2: Etiologie
Angst blijkt bij jeugdigen en meisjes vaker voor te komen dan gedacht. Seperatieangst is
de enige specifieke kinderangststoornis die wordt genoemd in de DSM-IV met een
prevalentie van 4%. Alle andere angststoornissen kunnen ook gediagnosticeerd worden
bij kinderen. In de adolescentie komt sociale angst voor (meer bij meisjes). Enkelvoudige
fobieen ontstaan vaak spontaan rond een leeftijd van 8. Samen met depressie en
middelenmisbruik hoort angststoornis tot de top drie van psychische stoornissen. De
enkelvoudige (specifieke) fobie komt bij 10% van de bevolking voor, de paniekstoornis
life-time-prevalentie 4.6% en jaarprevalentie 2.7% (NL: 3.8% en 2.2%), OCD op 2.5%,
de GAS 5%, PTSS life-time-prevalentie 9%, hypochondrie 4.5%. Specifieke fobieen,
GAS en paniekstoornis en agorafobie komen meer voor bij vrouwen. Bij de OCD komt
wassen/schoonmaken meer voor bij vrouwen en controleren meer bij mannen.

2.2 Etiologie van de angststoornissen

Leertheoretisch model: vanuit dit model wordt het ontstaan van fobieen en dwang
verklaard m.b.v. Mowrers twee-factorentheorie van vrees en vermijding. Deze stelt dat de
klassieke conditionering zorgt voor het aanleren van vrees en operante conditionering
voor her aanleren van vermijdingsgedrag. Vermijding wordt bekrachtigd doordat het
angst reduceert. D.m.v. systematische desensitisatie wordt de angst verminderd, waardoor
de vermijding vanzelf afneemt. Flooding is het tegenovergestelde hiervan (beginnen met
de moeilijkste situatie). Een ander verklaringsmodel is de three pathways to fear van
Rachman: angst kan geleerd worden door eigen ervaring (conditionering), imitatie
(vicarious learning/modeling) en overdracht van informatie. Het laatste kan verklaard
worden door een vorm van conditionering, waarbij niet alleen het leren van een stimulus-
respons verband wordt gesteld, maar ook een stimulus-stimulus verband.
Cognitieve aspecten: deze benadering stelt dat mensen met een angststoornis
gevaarschemas hebben. Schemas hebben betrekking op ervaringen over regels, ideeen
en verwachtingen die de toekomst van iemand kunnen kleuren. M.b.v. de Stroop-taak is
de informatieverwerking bij mensen met een angststoornis getoetst, waarbij ze zo snel
mogelijk de kleur van een woord moeten zeggen (de betekenis negerend). Bedreigende
woorden interfereren (Stroop-interferentie) met het snel kunnen opnoemen. Ze nemen
bedreigende stimuli dus sneller waar dan normale/positieve stimuli door hun selectieve
aandacht.
Temperament: dit zou mogelijk een rol spelen bij de kwetsbaarheid voor
angststoornissen. Hierbij ligt de focus op neuroticisme (emotionele labiliteit) en
behavioural inhibition. Negatieve affectiviteit kan angststoornissen voorspellen.
Behavioural inhibition wordt gekenmerkt door het angstig en vermijdend reageren op
nieuwe/onbekende situaties. Kinderen met deze trek ontwikkelen vaker een angststoornis.

Enkelvoudige fobie: Klassieke conditionering kan niet het ontstaan van alle fobien
verklaren. Andere verklaringsmodellen voor deze aandoening zijn modeling en
informatieoverdracht, maar het meest aangename is het idee dat er verschillende
processen met elkaar interacteren. Kinderen hebben tussen hun 8ste en 10de levensjaar een
sensitieve periode om fobieen te ontwikkelen. Er is minder sprake van disfunctionele
cognities, want het gaat bij fobische personen niet om de angst voor wat het dier hen zal
9

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
aandoen maar meer de walging die speelt. De heritability estimate (erfelijke
bepaaldheid), die stelt dat genetische invloeden hoger zijn dan omgevingsinvloeden, is
hoog (60%).

Paniekstoornis en agorafobie: Mensen die deze stoornis hebben lijken minder

benzodiazepinereceptoren in de hippocampus en de amygdala en ook minder 5-HT1A-
receptoren te hebben. De farmacologische dissectie bestaat uit studies die worden gedaan
om de biologische aard van paniekaanvallen te identificeren. Deze hebben bewijs
opgeleverd voor de psychologische conceptualisering ervan, namelijk dat provocatie van
hevige angst (in de paniekaanvallen) interoceptieve angst activeert die latent aanwezig is.
Dat leidt ertoe dat ze bang worden. Volgens het cognitieve model hoeft iemand geen
biologische afwijkingen te hebben, maar worden lichamelijke sensaties als voorboden
van catastrofen geinterpreteerd. Door deze misinterpretaties nemen de angsten toe en
komen mensen in een vicieuze cirkel terecht. Mensen met een paniekstoornis letten
sowieso meer dan anderen op hun lichamelijke gebeuren (attentional bias). De
alarmtheorie (vanuit de leertheorie) stelt dat het alarmsysteem (sympathische
zenuwstelsel, FFF-systeem), het individu waarschuwt voor gevaar. Het kan gaan om
terecht, vals en aangeleerd alarm, waarvan de laatste ontstaat door interoceptieve
conditionering. Elk lichamelijke sensatie (CS) leidt dan tot een paniekaanval (CR). Zo
ontstaat er anxiety sensitivity of fear of fear. De schatting van erfelijkheid is 48%,
waarbij de algemene predispositie (kwetsbaarheid) voor deze aandoening wordt
overgeerfd (en natuurlijk moeten omgevingsfactoren worden meegenomen). Vroege
traumatische ervaringen vergroot de kans op paniekstoornissen.

Sociale fobie: Kinderen die een negatieve ervaringen hebben in situaties waar de
beoordeling van anderen belangrijk was, kunnen sociale angst ontwikkelen. Dit is terug te
koppelen naar de opvoedingsstijl van de ouders (4% effect); sociaal fobici hebben weinig
affectieve en zeer beschermende ouders, die hen onthouden van autonomie en sociale
competentie, waardoor ze zich geisoleerd voelen van sociale gebeurtenissen. De
leertheoretische benadering zegt dat het ontstaan ervan verklaard kunnen worden m.b.v.
klassieke conditionering, imitatie en gebrekkige sociale vaardigheden (deze mensen
beoordelen hun eigen gedrag negatiever dan die van anderen). Het cognitieve aspect is
dat mensen met deze stoornis gebruik maken van invaliderende processen, zoals self-
focused attention, cognitieve biases, selectieve aandacht en (negatieve) interpretatie,
foutieve inbeeldingen (intrusies) en safety behavior. De erfelijkheid ligt op 50%.

Dwangstoornis: Dwangpatienten beoordelen hun ouders als weinig affectief, wassers

en controleurs zien ze hun vader als meer overbeschermend en hun moeder verwerpend.
Deze mensen vinden troost in hun actieve vermijdingsgedrag (schoonmaken, controleren
e.d.) doordat hun angst dan wordt gereduceerd. In geval van responspreventie (dat ze die
handelingen niet mogen uitvoeren) verdwijnt de angst spontaan na een half uur. Foutieve
cognities spelen een belangrijke rol, want die houden de handelingen in stand.
Neurologisch gezien zijn de executieve functies bij deze mensen beperkt (cortex, nucleus
caudatus, thalamus en striatum).

10

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
GAS: Net als sociale fobici hebben deze mensen last van misinterpretaties en selectieve
aandacht. Ze piekeren (centrale kenmerk van de stoornis) om negatieve emotionele
ervaringen te voorkomen. Het heeft een negatieve reinforcement (piekeren voorkomt
negatieve emoties en daardoor piekeren mensen meer). Op lange termijn kan het tot
negatieve consequenties leiden omdat de emotionele verwerking en corrigerende
informatie of effectieve probleemoplossing worden geblokkeerd. Dus piekeren wordt
gebruikt als een inadequate emotieregulatiestrategie. Zowel positieve als negatieve
metacognities (piekeren helpt mij/piekeren maakt mij gek), het verdragen van
onzekerheid, slechte probleemoplossing en cognitieve vermijding helpen bij het in stand
houden van de stoornis. Ook problemen in de relationele sfeer kunnen bijdragen aan de
ernst of het ontstaan van de stoornis. Verder zijn er aanwijzingen dat GAS gepaard gaat
met veranderingen in verschillende neurtransmitters, CRF-systemen, (vergroting van) de
amygdala en Superior Temporal Gyrus en gekenmerkt wordt door afgenomen
flexibiliteit. De erfelijkheid wordt geschat op 30%.

PTSS: Ongeveer 1 op de 10 personen ontwikkelt een PTSS, waarvan de risicofactoren

zijn: emotionele problemen voor het trauma, lage zelfwaardering, opzettelijkheid van
trauma, ernst van trauma en eerdere traumas. De voorspellers om deze stoornis te
ontwikkelen zijn de intensiteit van de angst tijdens het trauma, het gevoel van verdoving,
afname van belangstelling voor dingen, verminderde gevoelsuiting en vervreemding. Als
men sociale steun heeft, wordt de kans op chronische PTSS kleiner. Als men een
verkeerde copingsstrategie heeft (piekeren, safety behavior, gedachte-onderdrukking,
vermijding), dan is de kans groter dat hij het ontwikkelt. Door gebrekkige informatie-
verwerking tijdens de gebeurtenis wordt het trauma anders opgeslagen in het brein,
waardoor herinneringen aan traumas anders wordt beleefd. Ook een overdreven
negatieve beoordeling speelt hier een rol bij. Ze kunnen vaak geen betekenis vormen van
de gebeurtenis (assimilatie) of geen nieuwe schemas maken waarin die past
(accomodatie). Mensen met rigide opvattingen over zichzelf en anderen hebben er ook
moeite mee om het te verwerken. De psychobiologische veranderingen die plaatsvinden
zijn o.a. in het neuro-endocriene systeem door toegenomen gevoeligheid van de HPA-as,
toegenomen activatie in de amygdala en reductie van het hippocampusvolume. Er is ook
een genetische bijdrage.

Hypochondrie: Bij somatisatie schrijven mensen lichamelijke klachten toe aan een
aandoening en zoeken ze daar hulp voor. Mensen zoeken selectief naar sensaties die
gerelateerd zijn aan hun ideeen over hun lichaam (schemagestuurd zoeken).
Somatosensorische amplificatie is dat mensen de neiging hebben om somatische sensaties
negatief te ervaren, waarvan drie elementen zijn: hypervigilantie, concentratie op reltief
zwakke en weinig voorkomende sensaties, aanleg om emotioneel te reageren met
versterkende cognities. Vanuit de cognitief-gedragsmatige hoek wordt het gezien als
aangeleerd gedrag en catastrofale interpretaties. Faciliterende factoren zijn imaginaire of
externe stimuli.

11

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 3: Probleemanalyse
Microanalyse heeft betrekking op de functionele relaties binnen een specifieke
angststoornis (klachtanalyse) en macroanalyse op de relatie tussen de angststoornis en
andere klachten. Hierbij kijken we naar de antecedenten, consequenties en gedragingen
(die veranderd moeten worden). De consequenties zullen veranderen bij ander gedrag. Bij
de microanalyse wordt er ingegaan op de huidige toestand, het ontstaan en het verloop
van de klachten

Over de huidige toestand vragen we onder welke omstandigheden de patient angst ervaart
en of de angst altijd even hevig is, want we willen de discriminatieve stimuli weten. Dat
zijn situaties waaraan de patient moet worden blootgesteld. We moeten deze
onderbrengen in verschillende themas en onderscheid maken tussen concreet/imaginair.
Ook belangrijk is om te weten of er faciliterende of juist verminderende factoren zijn, dus
factoren die de stoornis in stand houden of juist stoppen. Daarnaast kan er gevraagd
worden naar safety behavior, wat de patient doet om de angst te reduceren/voorkomen.
Verder is het belangrijk met welke lichamelijke sensaties de klachten gepaard gaan,
welke gedachten de patient dan heeft (bijv. ogen laten sluiten en laten inbeelden) en
welke consequenties het vermijdingsgedrag op korte en lange termijn heeft. Bij het
laatste gaat het om de gewenste aversieve consequenties (C+ en C-), die kunnen
toenemen (+C+/+C-) en afnemen (-C+/-C-) of uitblijven (OC+/OC-). Het is belangrijk
om te onderzoeken hoe de klachten zijn ontstaan en hoe het verloop is gegaan, bijv.
verergerd of verdwenen, andere klachten? Het kan handig zijn om samen met de patient
een grafiek te maken van het tijdsverloop.

De macroanalyse is er om inzicht te krijgen in een eventueel verband met andere

klachten, zodat er een behandelplan opgesteld kan worden. Men kan beter vroeg in het
contact hiermee beginnen, zodat er gaandeweg geen nieuwe klachten naar voren
komen.

3.2 Diagnostische methoden

Het gebruik van gestandaardiseerde methoden, zoals (semi)gestructureerde interview,
observaties, zelfregistraties en vragenlijsten, is gewenst om informatie in te winnen. Ze
kunnen gebruikt worden voor algemene screening van psychopathologische stoornissen,
kwantificeren van klinische indrukken, evalueren van de behandeling, in kaart brengen
van het verloop van de behandeling.
Klinische interviews: dit is een open en ongestructureerd interview tussen
therapeut en client. Het gestructureerde interview MINI is om As-I-stoornissen te
diagnosticeren (15-30 min.). Het semi-gestructureerde SCID-I interview is om de As-II-
stoornissen vast te stellen (1-1,5 uur). Het gestructureerde CIDI interview is voor allerlei
diagnoses en heeft een lifetime- en een laatste jaar-versie (5 kwartier). De
gestructureerde Y-BOCS meet de ernst van dwangsymptomen en de BDD-YBOCS is een
aangepaste versie voor BDD.
Vragenlijsten: door de gestandaardiseerde vorm is het handig om (zelfbeoor-
delings)vragenlijsten te gebruiken voor de ernst van klachten. De SCL-90 meet algemene
klachten, de ZBV algemene angstklachten, de LWASQ aspecten van angst, de FQ voor
12

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
fobieen, de ASI angst, de BSQ het lichamelijke aspect van angst, de ACQ de angstige
gedachten, de ASQ de agorafobie, de MI meet vermijdingsgedrag, de FNE de sociaal-
evaluatie angst, de IOA de sociale angst en vaardigheden, de SIG meet spannings- en
vermijdingsaspecten van interpersoonlijk gedrag, de IBD (zelfbeoordelingslijst) voor
dwangstoornis, de PI-R voor dwanghandelingen, de AQ meet hoogtevrees, K-ATB
tandartsangst, vliegangstvragenlijsten FAS en FAM, IES meet gevolgen van ingrijpende
gebeurtenissen, PTCI voor traumagerelateerde cognities, PSWQ meet piekergedrag,
WDQ de domeinen waarover iemand piekert, MCQ de manier waarop iemand tegen
piekeren aankijkt, de IAS hypochondrie, de WI algemene hypochondrie, de GZAS
hypochondrie.
Zelfregistratie: ook wel monitoring genoemd, kan veel inzicht verschaffen over
het beloop van de klachten. Retrospectieve ondervraging in de intake kan leiden tot over-
of onderrapportage van gedrag. Het is van belang dat relevante gevoelens, gedragingen
en cognities worden vermeld voor de behandeling. De therapeut kan ervoor kiezen om
alleen probleemgedrag te laten bijhouden (laagfrequente verschijnselen) of om vaste
tijden te bepalen waarop het probleemgedrag wordt geregistreerd (hoogfrequente
verschijnselen). Dit noemt men behavioural sampling. Hoe men daar betekenis aan geeft,
hangt af van de aard en frequentie van die verschijnsel. Het kan bijvoorbeeld d.m.v.
discrete maten, zoals turven, of (visuele analogie)schalen die de ernst weergeven of
d.m.v. thought listening, waarbij de patient instructie krijgt om op te schrijven wat hij
zou denken in situatie x en waarnaast dan een alternatieve oplossing opgeschreven kan
worden tijdens de therapie.
Meting in vivo: het gaat hier om het uitvoeren van een taak of opdracht (BAT:
Behavioural Avoidance Task). Voor agorafobische patienten bestaat een taak waarvoor
ze een route moeten lopen die verdeeld is in segmenten. Ze krijgen de instructie om te
stoppen wanneer ze zich gespannen beginnen te voelen. De therapeut noteert dan de tijd
en de afgelegde afstand. Nadelen zijn dat het tijdrovend is. Daarentegen kan men m.b.v.
deze methode veel informatie opdoen, zoals emotionele reacties, snelheid van lopen etc.
Voor specifieke fobieen bestaan er ook dergelijke exposurebehandelingen.
Andere methoden: een therapeut kan tijdens de sessie observaties opdoen die
betekenis kunnen geven aan bepaalde problematiek. Ook van lichamelijke aspecten, zoals
ademhaling, klamme handen etc. De emotionele activiteit (stil, nerveus etc.) kunnen ook
iets zeggen over de interne staat van de patient. De spraak kan ook dienen als aanvullende
informatie, zoals slordig praten of inhoudelijk inadequaat praten (omzichtig antwoorden,
blijven hangen, van de hak op de tak springen). Gedrag kan ook informatie verschaffen
over wat de patient bezighoudt. Voorbeelden zijn lichaamshouding, oogcontact etc. Ten
slotte kunnen observaties buiten de therapeutische sfeer om handig zijn, zoals een
thuisbezoek.

13

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 4: Algemene uitgangspunten bij de behandeling
4.1 Soorten interventies
Gedragsinterventies: Deze behandeling heeft drie bedoelingen. Exposure in vivo
is in termen van blootstellen aan angstaanjagende situaties en ermee doorgaan (continue
exposure) totdat de angst zo gereduceerd is, dat het de patient niet meer belemmert
(extinctie/habituatie). Responspreventie heeft het doel hiervan is om gedrag dat te vaak
en in ritueelvorm voorkomt te verminderen. Hierbij moet worden gelet op de duur van
het ritueel, op de frequentie van het gedrag en op de emotie; bij welke mate de patient
zich goed voelt. Patienten moeten daarnaast hun gedragrepertoire uitbreiden met nieuw
gedrag, maar daarbij moet de therapeut goed zich hebben op wat de patient kan en durft.
In geval van kunnen zou de patient een vaardigheid aangeleerd moeten worden en in
geval van durven is exposure op zijn plaats.
Cognitieve interventies: hiervan zijn misinterpretaties en selectieve aandacht een
onderdeel. Misinterpretaties betreffen het overschatten van het gevaar in situaties. Bij de
interventie hoort het om de specifieke (foutieve) gedachten in kaart te brengen om die
vervolgens te onderzoeken op hun houdbaarheid. Dit doet men door bewijzen te
verzamelen voor/tegen het idee, waarna de patient alternatieve gedachten moet
formuleren.
Lichamelijke interventies (ontspanningsoefeningen): dit soort oefeningen worden
gezien als een copingstratie. Bij systematische desensitisatie gaat het om het gradueel
blootgesteld te worden aan angstaanjagende stimuli, door eerst te ontspannen. Met de
applied relaxation (toegepaste ontspanningstraining) leren patienten de fysiologische
kenmerken van spanning herkennen, die ze vervolgens koppelen aan de behoefte een
oefening toe te passen. Men weet dan op het moment van de spanning zichzelf al te
ontspannen. Het is belangrijk dat patienten actief meedoen.
Psychofarmaca: van SSRIs, TCAs, MAO-remmers en benzodiazepinen is
bekend dat ze goed werken. Het is belangrijk dat deze medicijnen niet emotiecontingent
(wanneer men zich angstig voelt), maar tijdcontingent (op een bepaald tijdstip) worden
ingenomen, omdat andere invloeden die een rol kunnen spelen dan teniet worden gedaan.

4.2 Uitvoeren van de behandeling

Het is belangrijk om een duidelijke diagnose te stellen en een duidelijke probleem-
beschrijving te maken. Daarnaast moet er een exposurebehandeling ontworpen worden en
als dat na 12 sessies weinig effect heeft, dan moet men erover nadenken om de
behandeling uit te breiden met bijv. cognitieve interventies of psychofarmaca.
Probleemanalyse/assessment: samen met de patient een probleemanalyse maken.
Behandelrationale: er moeten onderling geen verschillende opvattingen of
verwachtingen bestaan, dat moet helder worden besproken. De therapeut begint te
vertellen wat hij heeft gediagnosticeerd en wat de leerpsychologische kijk daarop is.
Daarna wordt besproken wat de behandelstappen zijn en wat de duur zal zijn. Ten slotte
vertelt de therapeute ook wat er in elke sessie gedaan zal worden en de sessies zullen ook
afgesloten worden met een vooruitzicht aan opdrachten/taken en conclusies.
Behandeldoel: deze kunnen concreet en globaal zijn (wel concretiseren).
Behandeling uitvoeren: exposure in vivo (in levende lijve) is meestal effectiever
dan imaginaire exposure, waarbij de zich de problematische situatie inbeeldt. Hierbij zijn
14

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
de mate van angst en de duur van de exposure belangrijk, die soms wordt gecontroleerd
door de patient en soms door de therapeut (bijv. flooding of prolonged exposure in
vivo). Modelling (de therapeut nadoen) kan soms bij specifieke fobieen bruikbaar zijn,
maar bij andere angststoornissen niet echt. Bij sommige stoornissen is imaginair juist
beter, zoals bij PTSS.
Huiswerk: Het kan noodzakelijk zijn om huiswerkopdrachten mee te geven en
deze doorgaans te bespreken in sessies. Wanneer er hiervan sprake is, dan dient de
exposure gradueel plaats te vinden. Een voorbeeld is het principe van angstthermometer,
waarbij patienten voor allerlei situaties aangeven in welke mate zij angstig zijn.
Evaluatie: Bij de evaluatie kan gebruik gemaakt worden van allerlei rating scales.

4.3 Behandelen in de praktijk

Bij de therapeutische relatie zijn rogeriaanse kenmerken zoals warmte, empathie en
vertrouwen faciliterend voor de samenwerking. Bij exposure is een therapeut idealiter
empatisch (voor zover nodig is) en doortastend. Er dient aandacht besteed te worden aan
niet-technische aspecten zoals motivatie, uitleg of voorbereiding op het huiswerk.
Ondersteuning in de zin van positieve feedback, aanmoediging en positieve
heretikettering zijn cruciaal voor het beloop van de behandeling. Voor goede
behandelresultaten is deskundigheid en respect waarmaken belangrijk. De manier van
aanspreken moet ook duidelijk zijn besproken.

4.4 Problemen bij de behandeling

Er kunnen zich problemen voordoen tijdens de behandeling die op de volgende manier
opgelost kunnen worden: onderkennen dat er iets aan de hand is, het in kaart brengen,
begrijpen en aanpakken. Behandelinhoudelijke obstakels zorgen ervoor dat de
behandeling niet wil ondanks de inspanningen, zoals geen therapie-ingredienten (geen
spinnen voor spinnenfobie), werkproblemen in periode van werkeloosheid etc.
Interationele obstakels hebben betrekking op de afstemming tussen therapeut en patient,
bijv. als er geen vertrouwen is, als er grote verschillen zijn in bijv. cultureel opzicht en als
er emotionele reacties zijn vanuit beide kanten naar elkaar toe. Persoonlijke obstakels bij
de patient zijn bijv. geen huiswerk maken, steeds nieuwe themas inbrengen (waardoor je
niet tot het onderwerp van behandeling komt), weerstand (door situationele factoren,
weinig uitleg) en motivatie (denkt patient dat hij er iets aan kan veranderen? d.m.v.
motiverende gespreksvoering), vijandigheid, (angst voor) terugval, uitval (voortijdig
stoppen met behandeling), weinig effect (door foutieve functieanalyse of toegepaste
techniek), farmaca (tijdens de behandeling liever geen medicatie, omdat deze de effecten
van de behandeling kunnen tenietdoen, wat geleerd is in de drug state kan niet
gegeneraliseerd worden naar een non-drug state) en comorbiditeit (bijkomende
problemen). Ten slotte kunnen problemen ook een interculturele aard hebben, zoals taal.
Een tolk, schriftelijke informatie en de behandeling in de eigen taal kunnen de
compliance van de patient bevorderen. Cognitieve gedragstherapie kan het beste op een
cultureel-sensitieve manier toegepast worden. De culturele achtergrond kan een rol
spelen in de stoornis, in de zin dat ze anders worden geinterpreteerd (andere machten).
Ten slotte kunnen er ook persoonlijke obstakels voorkomen vanuit de therapeut, zoals
angst en vermijding.
15

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 5: Behandeling van specifieke fobieen
Sommige fobieen kunnen in een sessie al verholpen worden d.m.v. exposure in vivo.
Hierbij is het belangrijk dat de fobische stimulus monosymptomatisch is, d.w.z.
welomschreven en dat de patient gemotiveerd is. Het self efficacy model (Bandura)
stelt dat het induceren en versterken van zelfperceptie, wat inhoudt dat de patient leert dat
hij/zij in staat is om met de fobische stimulus om te gaan, bijdraagt aan de reductie van
fobische klachten. Bij deze behandeling ligt de nadruk dan meer op efficacy verhogende
technieken dan exposure. Cognitieve therapie in tegenstelling heeft niet veel effect. Uit
onderzoek blijkt ook dat exposure in vivo meer helpt bij gedragsmatig reagerende
individuen en relaxatie meer bij fysiologisch reagerende individuen. Exposure leidt tot
habituatie en ook veranderingen in het brein.

Virtual reality exposure therapy (VRET) is een behandeling waarbij patienten in een
driedimensionale virtuele wereld worden blootgesteld aan de fobische stimuli. De
voordelen zijn: tijdsbesparing, privacy (voor patient), meer controle (voor therapeut).
Deze therapie is op zijn minst even effectief als de exposure in vivo. Het belangrijkste is
dat de therapeut zich minder op de voorgrond moet stellen dan normaal. Vooral voor
vliegangst en hoogtevrees is het effectief gebleken.
Behandeling van bloedfobie: bij deze mensen kan men het beste exposure in vivo en een
actieve vorm van relaxatie (applied relaxation) gebruiken. Soms wordt ook gebruik
gemaakt van applied tension, waarbij patienten hun spieren aanspannen.
Psychofarmaca: medicatie blijkt een beperkt effect te hebben en op lange termijn geen
verminderen van angsten te veroorzaken. D-cycloserine kan de uitdoving van angst
versnellen en dit kan tot 3 maanden na behandeling aanhouden. Yohimbine kan het
leerproces tijdens de exposurebehandelingen versnellen.

5.2 Uitvoeren van de behandeling

Langdurige exposure is beter dan kortdurende, een hoge exposurefrequentie is beter dan
een lage en de behandeling moet grotendeels door de patient zelf kunnen worden
uitgevoerd. Eerst wordt er informatie verzameld over het gedrag dat in 1 zitting kan
worden gedaan. Ook wordt het doel vastgesteld. Het is het beste om patienten niet meteen
alles te vertellen, omdat ze dan kunnen afhaken. Vervolgens wordt de patient verteld wat
de aard van zijn/haar klachten zijn met daarbij vermelding van vermijding en foutieve
cognities. De therapeut legt de principes van exposure uit en begint de behandeling totdat
de angst van de patient behoorlijk gedaald is. Gemiddeld is twee a drie uur voldoende
voor zon therapie. Indien nodig kan de therapeut dingen ook voordoen. Belangrijk is dat
de patient te horen krijgt dat hij/zij hiermee in het dagelijkse leven moet omgaan en niet
meer mag vermijden. Hiervoor krijgen patienten meestal ook huiswerkopdrachten.

Behandeling van bloedfobie: Relaxatie wordt niet aanbevolen, omdat deze het
flauwvallen bevorderen. Om de bloeddruk te verhogen wordt juist gebruik gemaakt van
spanning. Bij de applied tension leert de patient de bloeddruk te verhogen door spieren
aan te spannen. Deze behandeling bestaat uit 5 sessies, waarbij de techniek wordt
uitgelegd in de eerste sessie. De patient moet zich dan 5 keer 15-20 seconden spannen en

16

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
krijgt de opdracht dit 5 maal per dag 5 keer te doen. In de daaropvolgende sessies krijgt
de patient angstaanjagende dias te zien, gaat hij bloed afgeven en woont een operatie bij.

17

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 6: Behandeling van paniekstoornis en agorafobie
Exposure in vivo is effectiever dan imaginaire exposure, langduriger is beter, frequenter
is beter, in groepsverband is het even effectief als individueel (maar bespaart geld),
exposure als zelfhulpprogramma is ook effectief (niet voor de ernstigere gevallen),
exposure leidt tot een afname van aanvallen, angst en vermijding, effecten zijn blijvend,
geen effect van blijven in angstige situatie of ontsnappen, is effectiever dan rationeel-
emotieve therapie en zelfinstructietraining. Cognitieve therapie laat wel een verbetering
zien op de mate van depressiviteit en subassertiviteit, maar is effectiever bij mensen met
weinig agorafobie. Partners hoeven niet meegenomen te worden in de behandeling.

Voor de paniekstoornis worden er drie methoden gehanteerd: cognitieve verandering,

gedragsverandering en lichamelijke verschijnselen leren hanteren. Cognitieve therapie
richt zich op de verandering van catastrofale misinterpretaties. Er wordt gebruik gemaakt
van verbale en gedragsmatige uitdaagtechnieken en de patient wordt aangemoedigd om
veiligheidsgedrag niet toe te passen. De systematische interoceptieve exposure
vermindert paniekaanvallen d.m.v. langdurige blootstelling aan lichamelijke
verschijnselen. De Panic Control Treatment (PCT) beoogt de cognitieve aspecten , de
hyperventilatie (door ontspanningsoefeningen) en de interoceptieve en situationele
vermijdingsgedrag (door exposure) aan te pakken. Interoceptieve exposure is beter dan
ademhalingsoefeningen en exposure is weer effectiever dan ontspanningsoefeningen.

Tricyclische antidepressive, SSRIs, SNRIs en benzodiazepinen zijn effectief bij

paniekstoornis met/zonder agorafobie. In de acute fase van de behandeling blijkt de
combinatie van CT en medicatie effectief (en effectiever dan alleen medicatie).
Combinatiebehandelingen leiden wel tot meer dropout door de bijwerkingen. Patienten
die de effecten toeschrijven aan medicatie vallen eerder terug.

6.3 Uitvoeren van de behandeling

Exposure bij agorafobie: de behandeling begint na een inventarisatie van de
problematiek. De therapeut stelt met de patient een angsthierarchie-lijst samen, die de
patient vervolgens als huiswerkopdracht allemaal moet aflopen. Er wordt een tijd
afgesproken en voor die tijd voorbij is mag de patient niet terug naar huis. Het doel is dat
de angst wordt gereduceerd, waarna de patient geleidelijk ook de vermijdings- en
angstresponsen zal afleren. Stap 1 is het uitleggen van de rationale aan de patient: de
principes en de cognities. Stap 2 is het opstellen van een concrete angsthierarchie. De
angstthermometer wordt aan de patient uitgelegd. Er wordt ook al een einddoel
geformuleerd. De hierarchie kan beginnen met alledaagse of vertrouwde dingen. Het is
handig om te werken met een kaart van de plaats waar de patient woont. Stap 3 is het
uitvoeren en bespreken van exposure-opdrachten. De patient moet goed weten dat hij/zij
in de situatie moet blijven totdat de angst is gereduceerd. Dat wat de patient heeft bereikt
dient positief gelabeld en benoemd te worden door de therapeut. Exposuretherapie als
huiswerk kent voordelen als gemakkelijk toepasbaar zijn, minder tijd kosten van de
therapeut en beter generaliseerbaar naar de thuissituatie. Nadelen zijn dat patienten het
kunnen uitstellen of niet fijn vinden om door bekende mensen gezien te worden.
Exposure dient wel prolonged (lang) te gebeuren, maar niet steeds heel kort in
18

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
verschillende situaties. Het moet ook aan de persoonlijke behoeften van patienten worden
aangepast. De therapeut trekt zich geleidelijk terug om het moeilijker te maken voor de
patient.

Cognitieve therapie bij paniekstoornis: het veranderen van paniekuitlokkende gedachten

blijkt effectief te zijn. Het circulaire model (vicieuze paniekcirkel) stelt dat een
interne/externe stimulus wordt waargenomen als een bedreiging. De vrees die daarbij
komt kijken veroorzaakt arousalverhoging, waardoor lichamelijke verschijnselen
optreden. De patient interpreteert deze verschijnselen als catastrofaal en beleven paniek.
De paniek lokt dan weer lichamelijke verschijnselen op. Bij de intake wordt gekeken of
er lichamelijke aandoeningen zijn of ervaringen met ademhalingsoefeningen. De
volgende stappen worden ondernomen: inventarisatie van lichamelijke verschijnselen en
cognities, hyperventilatieprovocatie, identificeren van uitlokkers, uitdagen van
catastrofale gedachten en uitvoeren van gedragsexperimenten.
Bij hyperventilatie-provocatie (diagnostische test) ademt patient snel en diep
door de mond (2 min.), waarna hij wordt gevraagd om even met gesloten ogen op te staan
en te benoemen wat hij voelt. Het doel is om overeenkomsten te vinden tussen deze en
spontane verschijnselen. Er worden drie aspecten uitgevraagd, namelijk welke
symptomen had je tijdens de test?, welke symptomen tijdens de echte aanval? en
welke in beide situaties?. De patient wordt zich dan meestal bewust hoe hij zijn
lichamelijke sensaties interpreteert (d.m.v. socratische dialoog). Hier wordt ook een
vicieuze cirkel gemaakt de paniekaanval door actief te praten en te vragen. Ook handig
om de patient te vragen of hij het model kan reproduceren.
Tijdens de identificatie van uitlokkende factoren kan men inzien dat het soms hele
kleine sensaties zijn die paniek veroorzaken. Dit kan middels gestructureerde dagboekjes
(voor paniekaanvallen). Ook kan de therapeut twee kolommen maken met lichamelijke
en mentale verschijnselen en kan hij aan patient de interpretatie ervan vragen.
Redeneerfouten kunnen zijn: selective abstractie, catastrofale misinterpretatie,
overgeneralisatie, redenering ex consequentia (oorzaak-gevolg verwarren) en
kansoverschatting.
De uitdaging van catastrofale gedachten bestaat uit het laten ontdekken van
redeneerfouten om die vervolgens te toetsen aan de werkelijkheid door voor- en nadelen
te verzamelen. De patient leert dan alternatieve interpretaties te formuleren. Het gevolg is
dat de patient inziet dat er rationelere verklaringen kunnen zijn.
Gedragsexperimenten: de patient onderneemt activiteiten om de houdbaarheid van
zijn misinterpretaties te onderzoeken. Er wordt een hypothese geformuleerd o.g.v. de
opvattingen, het experiment wordt opgesteld en wordt vervolgens geevalueerd. Ze toetsen
hun foutieve cognities in de werkelijkheid.

De buikademhalingtraining wordt gebruikt voor ademhalingscorrectie (manier van

ademhalen bij paniekaanvallen). Instandhoudende factoren moeten ook worden
aangepakt.

19

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 7: Behandeling van sociale fobie/sociale angststoornis
In de behandeling zijn exposure in vivo, cognitieve therapie en sociale-vaardigheids-
training (SVT) effectief. Combinatie van de eerste twee hebben geen toegevoegde waarde
t.o.v. van niet-gecombineerd. Bij de exposure in vivo wordt de patient blootgesteld aan
angstaanjagende sociale situaties en blijkt 3-5 jaar na behandeling aan te houden. In
combinatie met D-cycloserine blijkt het effectiever te zijn. Cognitieve herstructurering
houdt in dat de foutieve opvattingen worden opgespoord d.m.v. socratische dialoog,
waarbij de patienten deze moeten toetsen en uiteindelijk vervangen door rationele
cognities. In gedragsexperimenten worden deze alternatieve cognities getoetst. Het werkt
goed in groepsverband, kan gecombineerd worden met exposure en SVT en houdt aan tot
3-5 jaar na behandeling. Bij aandachtsstrategieen krijgen patienten training in extern
gerichte aandacht, met experientiele oefeningen richten ze zich op zichzelf en
veiligheidsgedrag en ze herstructureren het zelfbeeld. SVT, waarbij gebruik wordt
gemaakt van rollenspelen, feedback, sociale bekrachtiging en gedragsherhaling, kan beter
gebruikt worden bij mensen die duidelijk tekort komen in sociaal adequaat gedrag.

Taakconcentratietraining: deze training is er voor mensen met een specifieke sociale

fobie (fobie voor lichamelijke verschijnselen), en het gaat er hierbij om dat het verhoogde
zelfbewustzijn wordt gereduceerd door de aandacht meer naar buiten toe te richten. Deze
vorm van therapie blijkt net zo effectief als exposure.

Psychofarmaca: SSRIs en SNRIs hebben duidelijk effect bij sociale fobie.Betablokkers

(onderdrukt angstgerelateerde lichamelijke verschijnselen) blijken alleen effectief bij de
specifieke sociale fobie.

7.2 Uitvoeren van de behandeling

Allereerst dient een goed functieanalyse plaats te vinden. Problemen bij exposure in vivo
kunnen zijn dat het niet altijd mogelijk is om een angsthierarchie op te stellen, omdat de
situaties vaak onvoorspelbaar zijn en afhangen van het gedrag van anderen. Daarnaast
duren veel sociale situaties vrij kort, zodat angstreductie niet kan plaatsvinden. Ook
kunnen we stellen dat sociaal fobici eigenlijk best veel aan exposure doen in het
dagelijkse leven, en dat leidt dus niet tot reductie van spanning. Als laatst is het zo dat
sociaal fobici door exposure niet hun cognities kunnen aanpassen, omdat ze geen
informatie kunnen verkrijgen over andermans gedachten over hen. Dus de exposure moet
voor deze patienten worden aangepast: omdat langdurige exposure niet mogelijk is, dient
men frequente exposures in te lassen en omdat een angsthierarchie niet mogelijk is dient
men themas te formuleren rondom welke hierarchieen kunnen worden opgesteld.
Belangrijk is om erbij vast te stellen welke gedragingen de patient moet vertonen, met
wie etc.

Cognitieve therapie: sociaal fobici hebben vaak een negatief beeld en opvattingen over
zichzelf. In een sociale situatie worden deze gevoelens en gedachten uitgelokt. Ze hebben
een verhoogd zelfbewustzijn en zien zichzelf als sociaal object. Ze kunnen automatische
gedachten hebben, assumpties over zichzelf en anderen, het idee hebben gedachten te

20

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
kunnen lezen, een dubbele standaard hanteren (anderen mogen wel, ik niet), zwart-wit
denken, overschatten van sociale consequenties en het centrum van de aandacht zijn.
Bij de taakconcentratietraining is stap 1 de luisteroefening, waarbij de therapeut en
patient met de rug naar elkaar toe zitten. De therapeut vertelt dan een verhaaltje wat de
patient moet samenvatten. De therapeut kijkt dan hoeveel van de aandacht op zichzelf
was gericht en hoeveel op de taak. Stap 2 is de verteloefening, waarbij therapeut en
patient naar elkaar toe zitten. Bij stap 3 is er een verteloefening voor de patient zelf. De
moeilijkheidsgraad wordt langzaam opgebouwd (van neutraal verhaaltje naar
angstaanjagend verhaaltje). Met de rollenspel wordt vervolgens geoefend (exposure in
vivo). Patient scoort doorgaans hoeveel procent van zijn aandacht bij zichzelf en hoeveel
bij zijn taak (de dingen die hij hoort te doen) is.

SVT: kan in groepsverband worden uitgevoerd. In het begin van de behandeling worden
het doel en principes/rationale uitgelegd. Ook zegt de therapeut dan dat het wordt gedaan
middels rollenspellen. De therapie wordt gestructureerd gedaan en er ligt nadruk op
oefenen. De patient houdt een dagboek bij met moeilijke situaties die hij is
tegengekomen. De oefeningen kunnen van makkelijk naar moeilijk worden geordend,
omdat anders de kans bestaat dat iemand dichtklapt. Meestal wordt er 1 vaardigheid per
sessie getraind, waarbij ook gebruik gemaakt kan worden van een reconstruerend
rollenspel (naspelen van een geweeste situaties). Hoewel men de nodige sociale
vaardigheden moet aanleren aan de patient, kan het nuttig zijn om vaardigheden zoals
aandachtgevend gedragen, actief luisteren, een gesprek beginnen (op gang houden of
beeindigen), kritiek geven en reageren op kritiek en eigen mening naar voren brengen of
eigen gevoelens uiten (self disclosure) bij voorbaat al aan te leren. Na afloop van de
oefening is het belangrijk om de patient de ruimte te geven om zich te uiten over de
oefening en daarna de goede dingen te bekrachtigen. Bij de negatieve dingen is het
belangrijk altijd te checken of het klopt bij de patient en concrete oplossingen daarvoor in
de plaats te geven.

Mogelijke problemen bij SVT: het kan zijn dat patient en therapeut niet overeenstemmen
over wat sociaal vaardig gedrag is. De therapeut kan dan het beste duidelijk maken dat er
geen beste manier bestaat.

Groeps- vs. individuele behandeling: groepsbehandeling heeft het voordeel van exposure
(aan anderen). Een ander voordeel is dat de groepsleden actief kunnen deelnemen aan de
oefeningen. Het nadeel is dat er niet echt individueel aandacht geschonken kan worden
aan iedereen of dat patienten heel erg gespannen raken.

Behandeling van body dysmorphic disorder (BDD): patienten met deze aandoening
vermijden ook vaak sociale situaties en hebben angst voor de beoordeling van anderen.
Gedragsinterventies (CGT) blijken effectief te zijn en gaan in op vermijdingsgedrag en
gedragsrituelen. Hierbij kan men denken aan exposure en repsonspreventie.

21

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 8: Behandeling van dwangstoornis
Exposure, responspreventie en cognitieve gedragstherapie blijken effectief bij een
dwangstoornis.

8.1 Resultaten uit onderzoek

Er is een effectieve intramurale behandeling ontwikkeld die bestaat uit responspreventie,
modelling en exposure in vivo. De responspreventie houdt in dat de patient de
dwangrituetelen niet kan uitvoeren. Exposure in vivo vindt plaats op het moment dat de
patient wordt blootgesteld aan de stressvolle situaties waarin normaliter de dwangrituelen
worden uitgevoerd. Daarna vindt modelling plaats; de therapeut deed iets voor dat vies
was voor de patient, waarna de patient dit moest nadoen. 75-85% van de patienten
vertoont verbetering na exposure in vivo en responspreventie, maar deze combinatie is
cruciaal (werkt ook bij kinderen!). Graduele exposure in vivo is even effectief als
flooding in vivo; de patient hoeft niet per se geconfronteerd te worden met het maximale.
De behandeling kan uitgevoerd worden door de patient in zijn natuurlijke omgeving,
zonder de fysieke aanwezigheid van de therapeut (maar wel met zeer intensieve
begeleiding in huiswerk). De behandeling is niet effectiever wanneer de partner erbij
wordt betrokken. Langdurige exposures zijn effectiever dan kortere: twee uur lang achter
elkaar exposure is beter dan 10 minuten repetitieve exposure met pauzes (neutrale
stimuli) ertussen. Over het algemeen kan gezegd worden dat exposure in vivo effectiever
is dan imaginaire exposure, maar bij dwanghandelingen kan imaginair ook werken.
Frequente (massed) exposure blijkt niet effectiever dan gespreide (spaced) exposure.
Individuele therapie werkt beter dan groepstherapie. De effecten van deze behandelingen
zijn landurig (2-4 jaar) aanwezig, maar de verbetering hangt af van factoren, zoals ernst
en duur, aard van de dwang, (gebrek aan) inzicht, waanachtige obsessies en dissociatie.

Hoewel exposure in vivo ook zorgt voor veranderingen in de cognities, blijkt cognitieve
therapie ook effectief bij deze stoornis. De rationeel-emotieve therapie (RET) werkt net
zo goed als exposure en responspreventie. In het cognitive appraisal model wordt gesteld
dat ongewenste intrusies universeel zijn (iedereen heeft ze wel), maar dat het
pathologisch is op het moment van negatieve waardering (appraisal) die de persoon
eraan toekent (ik ben een slecht mens). De persoon zal proberen deze gedachte te
onderdrukken of te neutraliseren middels dwanghandelingen. Mensen die sterk hechten
aan het waarheidsgehalte van hun gedachten, die een overvalued ideation hebben, hebben
niet veel baat bij de CT. Inferential confusion hangt samen met dwanggedrag: een
veronderstelde mogelijkheid wordt verward met een feitelijke waarschijnlijkheid. Een
CT-techniek die hierop gebaseerd is, is de inference-based approach (IBA). Bij deze
therapie wordt ingegaan op de redeneerprocessen en de verwarring. IBA bleek effectiever
dan CT dat gericht is op het cognitive appraisal model.

Bij deze therapie wordt de patient aangemoedigd om zijn gedachten uit te dagen. Met de
aandachtstraining leren patienten met obsessieve gedachten controle krijgen over hun
aandacht. Beide vormen bleken niet effectiever dan geen behandeling.

22

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
8.2 Psychofarmaca
De effectiviteit van serotonerge antidepressiva is door onderzoek aangetoond: er is een
verbetering van 20-40% gevonden bij meer dan de helft van de patienten. Het
overtuigendst zijn de effecten van het tricyclisch antidepressivum clomipramine en de
SSRIs fluvoxamine en fluoxetine. Een grote nadeel is dat patienten na het staken met de
medicatie terugvallen op hun oude gedrag. Een combinatie van SSRIs en exposure +
responspreventie kan terugval voorkomen. Over het algemeen blijkt therapie effectiever
dan medicatie.

8.3 Uitvoeren van de behandeling

Een behandeling gebaseerd op fucntieanalyse bleek niet effectiever dan exposure en
responspreventie. Eerst moet de dwang dus aangepakt worden en daarna de daaraan
verbonden problemen. Veel dwangpatienten zijn angstig en subassertief; soms fungeert
de dwanghandeling als andere mensen vermijden, soms als het wegstoppen van emoties.
Dan zijn er ook andere interventies nodig dan alleen exposure en responspreventie. Veel
patienten hebben een traumatische gebeurtenis meegemaakt die ze niet hebben verwerkt.
Door bezig te zijn met de dwangrituelen hoeven ze niet te denken aan pijnlijke
herinneringen, gevoelens, gedachten of beelden.

Voor aanvang van de therapie dient de therapeut alles uitgevraagd te hebben over de
dwanghandelingen/-gedachtes, zodat een volledig beeld verkregen wordt. Als patienten
het verzwijgen kan het zijn dat ze zich ervoor schamen. Gesprekken, vragenlijsten,
dagboekjes en een bezoek bij de patient thuis kan veel informatie opleveren. Daanra
maakt de therapeut een hierarchie die hij aan exposure-opdrachten koppelt. De
opdrachten worden in de ik-vorm geformuleerd en samen met de patient wordt nagegaan
hoe hoog de angst is op een angstthermometer (0-geen angst, 100-paniek). De patient
moet de rationale van de behandeling goed begrijpen, zowel de passieve als de actieve
vermijding moet duidelijk worden. Bij schoonmaakdwang zijn er twee elementen:
blootstelling aan viezigheid/besmet materiaal, zonder dat de patient zichzelf mag
schoonmaken, en aanleren van een schoonmaak- of wasmanier die niet op een
ritueelmanier gaat. Patienten met controledwang moeten zich tijdens de exposuresessie
verantwoordelijk voelen voor hun gedrag. Bij patienten met dwangmatige precisie wordt
de leefomgeving in wanorde gebracht en de gewoonte om alles precies te doen wordt
opgegeven.

Bij cognitieve therapie wordt de rationale uitgelegd en automatische gedachten worden

geregistreerd. Vervolgens kunnen er kansberekeningen gemaakt worden, het perspectief
kan worden veranderd, een kosten-batenanalyse kan worden gemaakt en het so-what-
doorvragen kan toegepast worden.

De eerste drie sessies zijn om informatie te verkrijgen van allerlei gewoontes en

gedachten van de patient. Daarna start de behandeling. In sessie drie wordt de rationale
van zelf-gecontroleerde exposure in vivo uitgelegd en daarbij opdrachten bedacht en
afspraken gemaakt hieromtrent. In de daaropvolgende sessies worden de opdrachten
herhaald en zonodig worden er nieuwe opdrachten gegeven. Zonodig kunnen er andere
23

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
interventies worden toegepast gedurende dit proces (partnerrelatietherapie etc.). Na de
tiende sessie wordt er geevalueerd en worden er zonodig nieuwe doelstellingen opgesteld,
waarna een andere therapievorm toegepast kan worden (bijv. assertiviteitstraining, CT,
communicatietraining).

8.4 Uitvoeren van de behandeling van obsessies

Obsessies zonder handelingen komen zelden voor. Desalniettemin is het onderzocht en
patienten met obsessies kunnen worden behandeld op de volgende drie manieren:
behandeling gericht op het stoppen van de obsessie door bijv. gedachtestop en
aversietherapie, behandeling gericht op gewenning door bijv. langdurige exposure en
satiatietraining, CT en aandachtstraining en behandeling gericht op onderliggende
problemen.

Obsessies kunnen worden beschouwd als aversieve stimuli waar patienten moeilijk aan
kunnen wennen (habituatie). Bij blootstelling aan de obsessies worden patienten
minimaal een uur lang ononderbroken blootgesteld aan die stimuli. Het doel is om geen
angst meer te voelen bij de ingebeelde obsessies. De beelden worden op een matter of
fact-toon gepresenteerd: de therapeut doet geen moeite om de patient angstiger te maken
dan hij al is. Belangrijk is om te voorkomen dat de obsessie wordt vermijd door de
patient. Een alternatief is om de obsessies net zo lang op te schrijven tot ze geen angst
meer oproepen.

24

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 9: Behandeling van posttraumatische stress-stoornis
De ontwikkeling van PTSS wordt verklaard door klassieke en operante conditionering.
De traumatische gebeurtenis is een aversieve ongeconditioneerde stimulus (UCS) die tot
extreme spanning leidt. Neutrale stimuli die geassocieerd worden met de traumatische
situatie tot geconditioneerde stimuli (CS) lokken angstreacties uit. Daarom gaan ze de CS
vermijden. De behandeling zijn met exposure in vivo of imaginaire exposure. Soms
wordt het gradueel gedaan, maar in de meeste gevallen wordt de patient juist
geconfronteerd met het ergste (flooding). Traumagerichte CGT en EMDR (eye
movement desensitization and reprocessing) blijken het meest effectief. Bij de CGT
wordt gedaan aan herhaalde imaginaire exposure en exposure in vivo aan situaties die
worden vermeden. Verder zijn narratieve exposure, schrijftherapie, cognitieve
herstructurering en emotionele regulatietraining blijken allemaal enige effect te hebben.

De imaginaire rescripting is een vorm van traumagerichte exposure en met deze techniek
krijgen patienten de opdracht om het trauma te verbeelden en om te reageren zoals ze op
dat moment hadden willen reageren. Bij de EMDR worden patienten ook blootgesteld
aan de traumatische gebeurtenis, maar terwijl ze ritmische oogbewegingen maken. Hoe
dat precies in zijn werking gaat weet niemand.

Type 1 trauma is een eenmalige trauma, trauma type 2 (complexe PTSS) is het gevolg
van langdurige en herhaalde traumatisering. EMDR blijkt effectief bij type 1, CGT blijkt
in beide gevallen effectief. De resultaten hiervan zijn op lange termijn ook goed (5 jaar).
Vroegtijdige interventie en zelfhulp: er bestaan interventies die uit 1 zitting bestaan en
die direct na het trauma worden aangeboden (meningen erover verschillen, sommigen
zeggen dat het juist schadelijk kan zijn voor de persoon). Zelfhulp bleek eveneens niet
effectief. Er is wel effect aangetoond van gestructureerde CGT behandeling bij personen
die acute stress-stoornis of beginnende PTSS hebben. Bij kinderen bleken CGT, EMDR,
client-centered therapie en schrijftherapie effectief.

SSRIs en TCAs zijn effectief gebleken bij PTSS. Atypisce antipsychotica kunnen effect
hebben op de herbeleving van symptomen van PTSS.

9.3 Uitvoeren van traumagerichte CGT

Belangrijk is de kwaliteit van de therapeutische relatie. Incasseringsvermogen van de
betrokken te schatten en risicos van suicidaliteit overzien is eveneens belangrijk.
Individuen met PTSS kunnen heel goed dingen vermijden en daarom kan het in eerste
opzicht lijken dat ze niet veel lijden, maar dat moet de therapeut niet onderschatten. Ook
dient men rekening te houden met eventuele andere stoornissen, zoals depressie en
angststoornissen.

25

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 10: De behandeling van gegeneraliseerde angststoornis
CGT en relaxatietherapie zijn het meest effectief bevonden. De belangrijkste
relaxatietherapieen zijn de progressieve relaxatie, waarbij men aanspannen en ontspannen
aanleert om vervolgens te ontspannen zonder aan te spannen, en de applied relaxation.
Bij CGT leert de patient angst-triggers te registreren die het piekeren uitlokken, waardoor
ze sensitief worden voor die signalen. Daarna wordt de cognitieve herstructurering
toegepast. De nadruk ligt bij de cognitieve aanpak op intolerance of uncertainty
(onverdraagzaamheid van onzekerheid, Ladouceur, 2000). Patienten krijgen ook
copingvaardigheden om met hun angst te leren omgaan, zoals stress-inoculatietraining of
imaginaire exposure.
De metacognitieve therapie gaat over de cognities over je cognities; bij positieve
metacognities heeft men een positief oordeel over de cognities en bij negatieve
metacognitie juist niet. Dit model kan ook fungeren als een verklaringsmodel voor de
instandhouding van het piekergedrag. Mindfulness en acceptance en commitment
therapie (ACT) blijken ook effectief. Integratieve behandelmethode met CGT,
interpersoonlijke interventies en emotionele vermijdingsinterventies blijken eveneens
effectief. SSRIs, anxiolyticum en benzodiazepinen hebben effect in de behandeling van
GAS.

10.3 Uitvoeren van de behandeling

Applied relaxation: bij deze therapievorm leert de patient de eerste signalen van
angst herkennen en leert met de angst om te gaan. Bij de eerste huiswerkopdracht moet
de patient zichzelf observeren in het dagelijkse leven en angstsignalen registreren. De
spieren worden vijf seconden gespannen waarna ze 15 seconden worden ontspannen.
Later oefent de patient dit zonder de spieren aan te spannen. In de laatste fase van de
behandeling wordt de cue controlled relaxation geoefend: de patient ontspant dan als
reactie op ONTSPAN (conditionering). Differentiele relaxatie houdt in dat de patient de
onstpanning kan generaliseren. Tijdens de behandeling krijgt de patient dan
angstaanjagende stimuli te zien, waarbij hij/zij de ontspanningsoefeningen moet
toepassen.
CT: De patient krijgt uitgelegd wat de rationale van de behandeling is en de drie
karakteristieke manieren van denken worden uitgelegd; gevaar overschatten, eigen
mogelijkheden en vaardigheden onderschatten en piekeren zonder daar controle over te
hebben of zonder tot een oplossing te komen. Piekeren wordt gezien als een vorm van
vermijding en inadequate coping. Er wordt ook aandacht besteed aan disfunctionele
schemas. De cognities worden uitgedaagd en de voor- en nadelen worden bekeken. Bij
overschatting van gevaar is de taartpunttechniek handig; er zijn verschillende
alternatieven voor een gebeurtenis en de patient moet dan aangeven hoe waarschijnlijk
het is dat die alternatief een verklaring is voor de gebeurtenis. De nieuw geformuleerde
cognities kunnen dan worden getoetst tegenover de automatische cognities.
Copingstrategieen en exposure: Het loslaten van vermijdingsgedrag en
responspreventieopdrachten zijn nuttig bij GAS. De problem solving-therapie oefent de
patient met imaginaire succesvolle probleem oplossen.
Piekeruurtje: een stimuluscontroletechniek, waarbij wordt afgesproken dat patient
mag piekeren op vaste tijdstip. Piekergedachten registreren.
26

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
Hoofdstuk 11: Behandeling van hypochondrie
De hypochondere patient werd heel lang beschouwd als een niet behandelbaar patient. Er
zijn nu een aantal onderzoeken naar gedaan die met name met cognitief-
gedragstherapeutische interventies zijn onderzocht. CT met responspreventie bleek
effectief en daarnaast ook CT met behavioural stress management. Het eerste bleek
effectiever in de nametingen. Bij de patient was na CGT minder angsten, overtuigingen
en gedragingen te zien en hun sociaal functioneren en algemene dagelijkse activiteiten
waren verbeterd.

11.2 Psychofarmaca
De farmacologische behandeling met paroxetine bleek even effectief als CGT. Ook
reageerden hypochondere patienten in een aantal studies goed op SSRIs (fluoxetne,
paroxetine, fluvoxamine). Hypochondere patienten hebben in de meeste gevallen geen
voorkeur voor medicatie (4%), maar CGT (74%), waarschijnlijk verklaarbaar door het
feit dat ze juist zo bang zijn voor bijwerkingen van medicatie.

11.3 Uitvoeren van de behandeling

Er zijn drie soorten vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag te onderscheiden:
geruststelling zoeken bij bekenden en artsen (in specialistisch medisch onderzoek of in
geruststellende informatie), controleren en in de gaten houden van het lichaam (bijv.
ontlasting) en vermijding van situaties, activiteiten of informatie die overbezorgdheid of
angst kunnen veroorzaken. Dit gedrag kan worden afgeleerd door een reductie van angst
en bezorgdheid. Dit wordt gedaan door stapsgewijze exposure in vivo. Responspreventie
houdt in: nalaten van gedrag dat voor korte tijd de spanning reduceert. Net als bij de
dwanghandelingen worden er op hierarchische volgorde opdrachten bedacht en deze
worden dan gescoord op een angst- en moeilijkheidsgraadmeter. Voorbeeld: een patient
die denkt uitgezaaide kanker te hebben in zijn lichaam laten voelen (exposure in vivo),
eventueel met spiegel, en niets laten uitvoeren (responspreventie).

Opbouw van CT
Automatische, catastrofale interpretaties opsporen en registreren: de angstige cognities
moeten eerst zo concreet mogelijk worden gemaakt.
Automatische interpretaties onderzoeken en uitdagen: middels een socratisch dialoog de
opvattingen en interpretaties van de patient proberen te begrijpen, zonder oordelen en
discussies. Belangrijk om op te letten is: welke argumenten of bewijzen heeft de patient,
heeft de patient alternatieve interpretaties, hoe zou iemand anders erover denken en wat
zou het betekenen als deze interpretaties zouden kloppen?
Alternatieve, meer functionele interpretaties formuleren.
Gedragsexperimenten uitvoeren: zoals exposure in vivo en responspreventie.

27

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag
 28

Samenvatting - Angststoornissen en Hypochondrie: diagnostiek en behandeling

K. Kocadag