Specijalni dodatak asopisa Nefro br.

46

ISHRANA BOLESNIKA
NA HEMODIJALIZI

SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEENjE

MINERALNO-KOTANIH POREMEAJA U
HRONINOJ BUBRENOJ INSUFICIJENCIJI

2017.
 Dragi prijatelji,
Nakon 17 godina od kada smo prvi put krenuli sa
pripremom i izdavanjem asopisa Nefro i pet godina
od kada uspeno pripremamo i izdajemo isti u 2500
primeraka i kao besplatno tivo dostavljamo svim di-
jaliznim centrima na teritoriji Republike Srbije, ovom
prilikom se ponovo obraamo svim nadlenim u naoj
zemlji.
Puno toga je u zadnjih par godina uraeno na ob-
navljanju opreme i aparata za dijalizu, doneene su
izmene i dopune pravilnika o standardima, uloen je
velik trud da se saine protokoli i smernice ali, na alost,
ekipu, nepristrasnih i objektivnih nefrologa i hematolo- Autor: dr Dobrila Petkovi,
ga i da ostvare stvarni uvid u kojim se granicama dri
anemija, a pod stalnom pretnjom nekakve kontrole Naelnica spec. bolnice
RFZO. Ubeeni smo da je taj izgovor u mnogim dijaliznim Fresenius Medical Care, Novi Sad
centrima samo floskula iza koje se krije uskraivanje
optimalnih doza epoetina, te se bolesnici sa hemoglo-
binom od 80g/l do 100g/l bore godinama, a mnogi su i Ishrana bolesnika na hemodijalizi
posle par godina na dijalizi pod stalnim terapijama
dobijanja transfuzije. Zapitajmo se onda kakva je dok se endokrina i metabolika funkcija
procena za takve bolesnike da ikada postanu kandida- esto bez sve uspenije moduliraju i zamenjuju le-
100 simptoma
ti za transplantaciju bubrega. kovima.
90
Kada e napokon struka u saradnji sa RFZO, to
Porast krvnog

% preostale funkcije bubrega

i dalje se suoavamo sa mnogim problemima.
Uredbom o nacionalnom programu prevencije,
leenja, unapreenja i kontrole bubrene insuficijencije
i razvoja dijalize do 2020. godine, veoma jasno su iden-
tifikovani svi kljuni problemi i mere reavanja istih, ali
na alost i dalje se suoavamo sa:
Neblagovremene pripreme i kvalitetno kreiranje ar-
terio-venskih pristupa sa neizmernim patnjama i pro-
blemima pacijenata kojima dijaliza, umesto da pred-
stavlja poboljanje zdravstvenog stanja, prerasta u none
more, stvara probleme i dovodi do depresije i bezna-
denosti. Svakom je jasno da bez kvalitetno kreirane
fistule ne moe niko da pria o kvalitetnoj dijalizi i
kvalitetnom ivotu pacijenata.
Ni pored vie medicinsko - tehnolokih mogunosti u
ogromnom broju dijaliznih centara se na egzaktan nain
ne utvruje suva telesna masa, pa kako onda moe i
da se razmilja o pravilnom donosu i ultrafiltraciji tokom
dijalize, pa da ne doe onda od zakljuka da je kriv
pacijent. Dosta nam je plaenja da ne treba jesti i piti
preko mere, a niko da nam kae koja je ta mera. Svima
je poznato da je pothranjenost daleko opasnija nego
uhranjenost iznad optimalnih granica, odnosno stvarno
utvrene suve telesne mase.
Kada e ve jednom struka, Udruenje nefrologa Srbije,
Ministarstvo zdravlja, RFZO, sa legitimnim predstavni-
cima pacijenata sesti i napokon promeniti protokol
kojim se leenje anemije svodi na puko inovniko ogra-
niavanje gornje granice Hgb 110 g/l umesto preporuke
svetske struke gde je najoptimalnije za ovu nau grupa-
ciju tekih bolesnika da ta granica bude izmeu Hgb
110g/l 120g/l, odnosno najoptimalnije 115 g/l?! Kada
e ve jednom Ministarstvo zdravlja da obrazuje strunu
potpuno podravamo, da primenjuje jedinstvene pro-
tokole i standarde i obezbedi da svi pacijenti imaju
podjednak pristup tercijernom nivou leenja a, to je jo
vanije, da se uspostavi pravi i ozbiljni princip rigoroznih
internih i eksternih vizita i prekine stanje u kome kadija
i tui i sudi. Ovo posebno naglaavamo kao problem
drave, jer se suoavamo od centra do centra sa ogro-
mnim razlikama u pristupu i odnosu medicinskog osoblja.
Obrazlae se da nema dovoljno kadrova, da su nezado-
voljni obimom poslova i deurstvima... Mi se samo jedno
nadamo: da nas niko od 5000 tekih bolesnika, od kojih
preko 1000 godinje umre i toliko novih doe, nee sme-
stiti u statistiki prosek i zaboravi da smo i mi lica koja
daju doprinos budetu ove drave, te oekujemo da se
svaki dinar koji drava u nas ulae namenski i utroi.
Lekari ne smeju zaboraviti Hipokratovu zakletvu i moraju
shvatiti da rade u ustanovi u kojoj primaju punu platu,
a da prekovremeni rad u privatnim klinikama ne sme
biti na tetu nas pacijenata.
O uslovima na hemodijalizama, higijensko sanitar-
nim merama i o tome da jo ne znamo ko je lekar na
dijalizi mislimo da treba ozbiljno da se pozabave
dravni organi i da treba vise da sasluaju vapaj nas
pacijenata, jer mi smo svakog drugog dana u bolnici i
mnogo vie pravih informacija imamo nego to su for-
malni izvetaji sa kolegijuma I iz statistikih izvetaja.
U nadi da e 2018. promeniti odnos izmeu nas paci-
jenata i zdravstvenih radnika, a u interesu veeg zado-
voljstva pacijenata, a i line profesionalne satisfakcije i
humanosti zdravstvenih radnika elim vam svima
srenu i uspenu 2018. godinu.
 Va Zoran Mikovi
80
pritika, pojava Ishrana bolesnika na HD
70
proteina u mokrai Pravilna ishrana obezbeuje dobar, dug
60
Anemija, i kvalitetan ivot na dijalizi. Hrana se u
50
poremeaji kosti organizmu razgrauje, a razgradni produk-
40
Zamaranje, ti su tetni i nakupljaju se u organizmu te
30 Otoci, munina,
ih kod bubrene slabosti odstranjujemo
20 povraanje
dijalizom. Da bi se spreilo nakupljanje
20 Terminalna
tetnih materija u organizmu u visokim
10
koncentracijama, koje su opasne po ivot
0
bolesnika neophodno je ograniiti unos
1. STEPEN 2. STEPEN 3. STEPEN 4. STEPEN 5. STEPEN
normalna ili blagi ili umereni umereni do tei uznapredovali potpuni pojedinih materija. Pravilna ishrana po-
blago smanjena gubitak funkcije gubitak funkcije ili vrlo teak ili terminalni drazumeva unos hranljivih, zatitnih i
funkcija bubrega bubrega gubitak funkcije stepen slabosti drugih materija u odgovarajuoj koliini i
bubrega bubrega bubrega
odgovarajuem meusobnom odnosu
(belanevine, masti, ugljeni hidrati, vita-
Hronina bubrena insufici- Terapija podrazumeva: higijensko-dije- mini, minerali, oligoelementi i voda).
tetski reim ivota i ishrane, lekove (I, II i Pravilna i uravnoteena ishrana mora
jencija (HBI) je slabljenje bubrene
III stadijum HBI), dok IV I V stadijum biti raznovrsna i to slinija normalnoj
funkcije koje traje najmanje tri meseca.
bolesti zahtevaju i aktivno leenje hemo- ishrani i ima znaaja u prevenciji pridru-
Otuda naziv: hronina. Najei uzroci su
dijalizom (HD) , peritonemskom dijalizom enih bolesti:
eerna bolest, neregulisan krvni pritisak,
(PD) ili transplantacijom bubrega.
glomerulonefritisi, nasledne bolesti bu-
Hemodijaliza je vantelesno preiavanje 1. gojaznosti
brega, bubreni kamenci. Postoji pet sta-
krvi pomou savremenih aparata za he- 2. eerne bolesti
dijuma HBI (prema jaini glomerularne
modijalizu. Ona zamenjuje ekskretornu i 3. povienih vrednosti masnoe u krvi
filtracije (JGF) i vrednostima serumskog
delimimo regulatornu ulogu bubrega, (a one su uzrok ubrzane ateroskle-
kreatinina).
roze, ishemijske bolesti srca)
4. MIA sindroma (Malnutricija Infla-
macija Ateroskleroza): pothranje-
nost, ubrzan proces ateroskleroze i
inflamacije
5. sekundarnom hiperparatireoidizmu
uz pravilan unos namirnica bogatih
kalcijumom i fosfatom, smanjuje
pojavu invaliditeta i kalcifikacija na
krvnim sudovima
6. ogranien unos soli i vode spreava-

Nada umire poslednja

ju hipervolemiju, hipertenziju i kar-
diovaskularne komplikacije.

Vreica s otopinom za Preporuke za ishranu
peritonejsku dijalizu Nutricioni status bolesnika treba odre-
Kateter za utok svee diti na poetku hemodijalize. Preporuuju
se najmanje tri glavna obroka i dve uine
otopine za dijalizu
dnevno . Proteinsku pothranjenost treba
Kateter za istok
izbegavati jer takvi bolesnici imaju loiju
dijalizata
prognozu. Dijeta radi smanjenja telesne
Vreica za istok mase kod gojaznih se sme provoditi, ali je
iskoritenog dijalizata GLADOVANJE zabranjeno. U odsustvu
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
pothranjenosti nutricioni status se prati
na 6 meseci kod bolesnika mlaih od 50
godina. Kod bolesnika starijih od 50 godina
i kod onih koji su na dijalizi vie od 5 godina
nutricioni status se monitorie na 3
meseca.
Energetske potrebe
zavise od stanja uhranjenosti, fizike
aktivnosti, ivotne dobi, pola i individual-
no se procenjuju. Ukupan energetski unos
za osobe koje su normalno uhranjene i
fiziki aktivne je 30-40 kcal/kg TM/dan.
Od ukupnog energetskog unosa doruak
iznosi 30%, ruak 40%, veera 30%. Od
doruka i veere izdvojiti 10% energetskog
unosa za uine.
Ugljeni hidrati obezbeuju 40-50%
ukupnog energetskog unosa, masti (neza-
siene masti-ulja) 30-40% , belanevine 20%.
Belanevine su gradivne materije
svih elija i tkiva u organizmu. Preporu-
ena koliina kod bolesnika na dijalizi je
1,1-1,2 g/kg TM/dan. Bar 2/3 dnevnog
unosa treba da su belanevine visoke bi-
oloke vrednosti kao to su belanevine
mesa i jaja. Unos belanevina je udruen
i sa unosom fosfata. Vegeterijanska hra-
na se kod bolesnika ne preporuuje zbog
velikog unosa kalijuma. Belanevinama je
bogata hrana ivotinjskog porekla (meso,
riba, mleko i mlene preraevine, jaja).
Hrana biljnog porekla uopteno sadri
4 5
male koliine belanevina (najvie ih sa-
dre pasulj, graak, soivo, soja), ali biljne
belanevine su manje vredne za ljudski
organizam od ivotinjskih.
Koliko se moe uneti mesa?
100-200 g mesa dnevno, to praktino
znai jedna nicla, kao u hotelu. Ne velika
koliina od jednom (kao na slavljima). Do-
zvoljen je unos svih vrsta mesa, ali treba
izbegavati masna. Dozvoljen je unos do
30 g soje dnevno kao zamena za meso.
Da li treba drati dijetu
sa malo mesa?
Nikako ispod 100 g mesa dnevno, jer to
dovodi do proteinske pothranjenosti-mal-
nutricije i MIA sindroma koje dokazano
skrauju ivotni vek bolesnika na dijalizi.
Ako je ureja pre HD ispod 20 mmol/L znai
da je unos mesa mali.
Ugljeni hidrati su izvor energije.
Najvie ih ima u hlebu, krompiru, pirin-
u, penici, mleku, mlenim proizvodima,
slatkiima, vou. Preporuuje se 4-5 g/kg
TM/dan kod bolesnika sa normalnom
telesnom masom, praktino toliko da se
ne gubi u telesnoj masi. Preporuuju se
dva pareta hleba uz glavne obroke, a za
uinu npr. Kola. Dozvoljen je unos naj-
vie 50 g okolade (K i P). Ugljeni hidrati
obezbeuju 40-50% ukupnog energet-
skog unosa.
Masti
Proteini
Voe i povre
Vitamini
i minerali
Ugljeni
hidrati
DECEMBAR 2017
perifernih krvnih sudova
Kod dijabetiara na dijalizi se preporu-
uje da 50-60% ukupnog energetskog
unosa ine ugljeni hidrati bogati vlaknima.
Kod dijabetiara je kljuno odravati dobru
kontrolu glikemije radi izbegavanja pove-
anog unosa tenosti do ega dovodi hi-
perglikemija.
Masti su glavni izvor energije i no-
sioci liposolubilnih vitamina -A, D, E i
K. Potreba u mastima je 35% ukupne
energije tj. 1-1,2 g/kg TT/dan. Kod bo-
lesnika na dijalizi prednost se daje bilj-
nim uljima sa visokim sadrajem neza-
sienih masnih kisleina. Velika koliina
masti ivotinjskog porekla dovodi do
hiperlipidemija, a potom i aterosklero-
ze sa komplikacijama kao to su infar-
kt miokarda, log, PAOB i sl.
DECEMBAR 2017
Ugljeni hidrati
Sloeni ugljeni hidrati
Skrobovi Vlakna
Dobri izvori Nerastvorljiva Rastvorljiva
su krompir, vlakna (ito, vlakna (pasulj,
hleb itd. jeam, kupus) ovas, banane)
Glukoza Glukoza Glukoza
Holesterol je materija neophodna
za postojanje organizma, jer uestvuje u
izgradnji elija, mnogih hormona i unih
boja. Deo holesteroloa se unosi hranom,
a deo se sintetie u jetrenim elijama.
Povean unos holestrola dovodi do pore-
meaja metabolizma masti, a samim tim
i do oboljenja krvnih sudova srca, mozga,
MINERALNE MATERIJE
Nalaze se u svim elijama i telesnim te- potrebno odrei ni jedne namirnice ve
nostima naeg organizma. Tu spadaju: Na,
K, Cl, Ca, P, Mg i druge. Oni su u krvi i e-
lijama u stalnoj koncentraciji, iako postoji
njihova razmena koja je u ravnotei. Kod
bubrene insuficijencije dolazi do poreme-
aja te ravnotee.
Kalijum sadre sva tkiva i tenosti
naeg organizma. Normalna koncentra-
ciju kalijuma je od 3,5 do 5,5 mmol/l. Ne
moe se izostaviti iz ishrane, ulazi u sastav
svih hranljivih materija. Viak ili manjak
dovodi do odredjenih poremeaja u or-
ganizmu. Kalijum se nalazi uglavnom u
biljnoj hrani (povre i voe), iako ga ima
i u drugim vrstama hrane. Ne moe se
unititi kuvanjem, peenjem, smrzava-
njem ni konzerviranjem. Lako je rastopiv
u vodi, pa je koliina kalijuma u hrani
neto manja ako se baci voda u kojoj se
namirnica ispirala, natapala, kuvala ili bila
konzervirana. Posebno je efikasno nata-
panje usitnjenog povra tokom noi u
hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
Prosti ugljeni hidrati
eeri
Disaharidi Monosaharidi
(Sukroza, (Glukoza,
laktoza, fruktoza,
maltoza) galaktoza)
Sukroza
= oraasti plodovi i semenke - lenik,
glukoza
+
fruktoza
Laktoza
= KALIJUMA su:
glukoza
+
galaktoza
Maltoza
=
2 glukoze
sadraj kalijuma u hrani smanji za jednu
treinu. Iako se kalijum dobro odstranju-
je uz redovnu dijalizu, esto je potreban
dijetni reim sa smanjenom koliinom
kalijuma. Na primer krompir koji je bogat
kalijumom trebalo bi zameniti pirinem,
testeninom ili hlebom, izbegavati suvo i
kotuniavo voe, banane, paradajz, ze-
leno lisnato povre, te okoladu. Nije se
ih treba uzimati u odredjenim koliinima
da unos kalijuma bude do 2 g/dan.
NAMIRNICE SIROMANE
KALIJUMOM:
mleko i mleni prozvodi - polutvrdi
i tvrdi sirevi, topljeni sir i sirni namaz,
svei kravlji sir, kiselo mleko,
meso, riba, jaja - jaja, tuka, grge,
itarice - kukuruzno brano, kukuru-
zne pahuljice i griz, penino brano i
griz, testenina, pirina poliran, tost beli,
dvopek beli, heljdino brano i jemena
kaa,
voe - borovnice, kompot od ananasa,
kruke i ljive, brusnice,
povre- krastavci, paprika, luk crveni,
feferoni,
semenke - suncokret, semenke
bundeve, lana i susama.
NAMIRNICE BOGATE KALIJUMOM:
mleko i mleni prozvodi - mleko, o-
koladno mleko, voni jogurt, jogurt,
meso, riba, jaja - skua, pastmka, aran,
som, sardine, osli, piletina, zeetina,
uretina, teletina, svinjetina, ovetina,
govedina, srnetina, konjetina,
itarice - sojino brano, penine
mekinje i klice, musli (meavina itari-
ca), raeno brano i pirina nepoliran,
voe - suvo voe, ipak, banana, gro-
ice, ananas, kivi, kajsija, trenje,
narana, groe, breskva, nektarina,
smokve, jabuka,
povre - pasulj, soja, ren, bob, keleraba,
paradajz, graak, spana, krompir,
orasi, kikiriki i badem.
POREMEAJI KONCENTRACIJE
Hiperkalijemija Najei uzroci
su ishrana bogata K, acidoza. Simptomi
su poremeaji ritma razliitog stepena
koji mogu dovesti i do smrti, slabost u
celom telu, oteano pokretanje ekstre-
mitea, oamuenost. Terapija: ishrana sa
manje K, otklanjanje dijalizom i korie-
nje jonoizmenjivakih smola uz obrok-
Sorbisterit ili Resonium
Hipokalijemija - Uzroci kod bole-
snika na HD su: ishrana siromana K, po-
stojanje diureze, dijarealni sindrom, po-
varaanje, dijalizni rastvor bez K, korie-
nje diuretika koji ne tede K, pridruene
endokrine bolesti: dijabetes. Simptomi
su poremeaji ritma. Obino se javljaju u
drugoj polovini dijalize ili nakon nje. Ko-
rekcija: parenteralno nadoknaditi ili uzeti
voe ili povre bogato kalijumom
Kalcijum - U najveoj koliini se na-
lazi u kostima i ini osnovnu supstancu
kotanog tkiva. Pod uticajem je parati-
reoidnih lezda. Za normalan metabo-
lizam Ca je neophodno: redovno unositi
Ca hranom u koliini oko 1-1,5 g/dan,
normalna funkcija organa za varenje,
normalna koliina D vitamina, ravnotea
Ca-P, eliminacija vika fosfata. U uremiji
se smanjuje nivo Ca u krvi, poveava se
fosfat koji povlai Ca iz kostiju i vreme-
nom dovodi do poremeaja rada para-
tireoidnih lezda i promena u kostima.
Terapija: adekvatna i to kvalitetnija
dijaliza, uzimanje vitamina D, dijeta sa
preporuenim unosom Ca (individualno
oko 1-1,5g/dan) i fosfata (800-1000 mg/
dan)
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
Natrijum - Elektrolit koji je osnovni
sastojak kuhinjske soli. Oteenja bubrega
dovode do nemognosti uspostavljanja
ravnotee u odravanju nivoa natrijuma
u organizmu. Dnevna koliina natrijuma
koja je potrebna organizmu iznosi oko 1g.
Najvie ga unosimo putem kuhinjske soli,
gde 1g soli sadri oko 400 mg natrijuma.
Kuhinjska so se preporuuje individualno
ispod 5 g/dan, ili 2-3 g natrijuma/dan tj.
1 kaiica kuhinjske soli dnevno. Bolesnici
na dijalizi-izbegavati dosoljavanje hrane,
industrijski preraenu hranu, polugotove
i gotove konzervirane namirnice. U slua-
ju unosa velike koliine natrijuma javlja se
e, posledino prekomerno pijenje i za-
dravanje vode u organizmu to rezultira
povienim krvnim pritiskom, nakuplja-
njem tenosti u pluima, oticanju nogu,
zglobova, plunog edema, te dugorono
dolazi do oteenja srca i veeg rizika od
sranog udara. Bolesnici na dijalizi treba
da unose manje natrijuma u organizam
kako bi se smanjile navedene neeljene
komplikacije.
HRANA KOJA SADRI VEE KOLIINE
SOLI (NATRIJUMA): suhomesnati proi-
zvodi. konzerve (npr. patete, sardine u
ulju), zreli sirevi (feta, parmezan, gauda i
ostali tvrdi i polutvrdi sirevi), sirni namazi
i topljeni sirevi, grickalice (ips, tapii,
krekeri, perece), kikiriki i kokice, gotovi
umaci i instant supe (iz vreica), majonez
i senf, neke itne pahuljice (npr. Cornflakes)
i pekarski proizvodi (danas postoji hleb s
manje soli), ukiseljeno povre (feferoni,
krastavci, paprika, kupus, repa...)
KAKO UNETI MANJE SOLI
(NATRIJUMA) U ORGANIZAM?
Jesti sveu hranu koja prirodno sadri
manje soli. Naviknuti se na prirodan ukus
hrane. U veini sluajeva hrana koja je in-
dustrijski preraena sadri veu koliinu
natrijuma. Izbegavati namirnice koje su
glavni izvor natrijuma: kuhinjska so, dodaci
prehrani koji sadre pojaivae ukusa,
instant supe i brzu hranu. Kuvati hranu s
vrlo malo soli ili bez soli. Umesto soli ko-
ristiti druge zaine poput origana, nane,
bosiljka, crvene paprike, cimeta. Umesto
margarina i maslaca koristite maslinovo
ulje i ulje uljane repice.
Gvoe (Fe): nadokanada Fe se
mora vriti kod svih pacijenta na HD za-
jedno sa stimulatorima eritropoeze-Re-
6 7
CKD GFR P Ca
stage (mL/min/1.73m )
2
Stage 1 90
Stage 2 60 - 90
30 - 59
Stage 3
Stage 4 15 - 29
Stage 5 < 15
(ESRD) or dialysis
cormon, Aranesp, Eprex... Ciljne vredno-
sti Hgb su od 100-120 g/l, ili Hct > 33%,
TSAT > 20%. Deficit Fe je uobiajen kod
pacijenata na HD - zbog gubitka krvi to-
kom HD, uestalih analiza krvi, ostatka
krvi u dijalizatoru, krvarenja u elucu i 500-700 mg. Neophdno je uzimanje le-
crevima, smanjene resorpcije iz hrane.
Oralni preparat Fe, a ko se uzima, treba
uzeti izmedju obroka (2 sata nakon ili 1
sat pre obroka) i ne treba ih uzimati sa
vezivaima fosfata. Mogu uzrokovati
gastrointestinalne smetnje. Fe treba pri-
menjivati intravenski, to je propisano u
Evropskom vodiu dobre klinike prakse
za leenje anemije u pacijenta sa HBI
Fosfat (P): Ima ga u gotovo svim
hranljivim materijama. Optimalan unos
P je od 800 do 1000 mg/dan to e se po-
stii planiranjem jelovnika i sabiranjem
sadraja fosfata u unetim namirnicama
jer treba izbei hiperfosfatemiju i sled-
stvene promene na kostima-sekundarni
hiperparatireoidizam. Dijetske prepo-
ruke za uzimanje P su u suprotnosti sa
dovoljnim unosom proteina, tako da
unosom 80 g proteina /dnevno, za osobu
od 70 kg unesemo i 1100 mg P/dan, to
je iznad preporuenih vrednosti. Unos
proteina i restrikciju unosa P treba dobro
izbalansirati. Oko 40-80% unetog P se
DECEMBAR 2017
PTH 25-hydroxy
vitamin D
or *
or *
apsorbuje- dolazi do porasta pozitivnog
balansa P, porasta proizvoda CaxP, pora-
sta PTH i pojave vaskularnih kalcifikaci-
ja i poveanja kardiovaskularnog rizika.
Standardnom HD se moe odstraniti
kova-vezivaa fosfata ( CaCO3, Osvaren,
Ca-acetat, Ca-citrat, Sevelamer- karbona-
ta, Sevelemer-hidrohlorid) uz svaki obrok
NAMIRNICE SIROMANE
FOSFATIMA:
Mleko i mleni prozvodi: kiselo mleko
i svei posni sir,
meso, riba, jaja: piletina,
itarice: belo penino brano, pirina,
kukuruz, beli hleb, polubeli hleb, teste-
nina, krompir,
voe: sve vrste voa su siromane fos-
fatima,
povre: veina je siromana fosfatima,
slatkii: bomboni, keks bez nadeva,
napici: sokovi, aj, limunada,
masnoe: ulja, masti, margarin, biljna,
ostalo: med, marmelada, dem
NAMIRNICE BOGATE FOSFATIMA:
mleko i mleni prozvodi: mleko,
kiselo mleko, jogurt, sladoled, sirevi,
sojino mleko,
meso, riba, jaja: sve mesne prerae-
vine- salame, patete, virle, sardine i
ribe s kostima,
itarice: brana i preraevine od celog
zrna itarica, hleb sa semenkama,
povre: mladi zeleni pasulj, gljive, suve
mahunarke,
slatkii: okolada, marcipan, rolati,
punjeni keks i keks sa prelivima,
napitci: pivo, okoladni napitci, gazi-
rani napitci,
ostalo: Lenik, orasi, bademi i razne
semenke
DECEMBAR 2017
VITAMINI
VITAMIN C
Svee voe i povr-
e su glavni izvori
vitamina C. Unos
hranom je esto
ogranien vie nego to je potrebno jer
je povezan i sa unoenjem kalijuma. brzo
se gubi tokom dijalize- vrednost nakon
jedne dijalize smanjuje za 30-40 %, tj. 80-
280 mg se izgubi po jednom tretmanu.
Vitamin C se dijalizira - normalna vred-
nost se kod pacijenta postie davanjem
500 mg Vitamina C nakon HD tretmana
jednom nedeljno. Nadoknada vitamina
C poboljava i iskoriavanje Fe i bolji
odgovor na eritropoetin (EPO). Vitamin
C moe pomoi u olakavanju miinih ma, jajima i mesu, a dobri su izvori i zeleno
greva.
Vitamin D Derivat sterola koji se
u prirodi stvara iz ergosterola pod dej-
stvom ultraljubiaste svetlosti. Delova-
njem svetlosti se ergosterol pretvara u
aktivne oblike. Ima znaaj u apsorpciji
kalcijuma iz tankog creva i mineralizaciji
kostiju. Vitamin D u kostima obezbeuje
normalni priozvod jona kalcijuma i fosfo-
ra potreban za mineralizaciju oteoidnog
tkiva. Spreava demineralizaciju kostiju
tj. deluje suprotno parathormonu. U bu-
brezima poveava reapsorpciu kalcijuma
i izluivanje fosfora. Nedostatak vitamina
D u bolesnika sa HBI se manifestuje re-
nalnom osteodistrofijom.
Vitamin D
Mleko
Sok od
pomorande
Regulisanje rasta elija
(prevencija raka)
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
Vitamini B grupe
Vitamin B1 -
tiamin - kljuan je
u metabolizmu
ugljeno-hidrata,
masti i proteina u
organizmu, za rad kardiovaskularnog i
nervnog sistema. Izvori: iznutrice (jetra),
jaja, meso, celo zrno itarica, penine klice,
zeleno lisnato povre, orasi, graak, pasulj,
kikiriki
ice, spana, soja, jaja, mleko, krompir
Vitamin B2 - ribo-
flavin - takoe je
vaan za stvaranje
energije iz ugljenih
hidrata, masti i proteina, te za disanje, vid
i rast. Najvie ga ima umlenim proizvodi-
gljive, banane, kikiriki, karfiol, argarepa.
lisnato povre, cjel zrno itarica i oraasti
plodovi
Vitamin B3
- niacin - vaan
je za dobijanje
energije iz
glukoze, proizvodnju hormona te rad
nervnog, kardiovaskularnog sistema i
organa za varenje. Izvori: kvasac, mleni
proizvodi, jaja, meso peradi, riba, mahu-
narke, oraasti plodovi dnevna koliina je 1mg/dan
Vitamin B5 - panto-
tenska kiselina- direk-
tno je ukljuena u proi-
zvodnju energije, a bitna
Jetra
Prostata,
grudi, kima,
plua, imune elije
Losos
Dodaci 1.25(OH)2D
u ishrani
Regulacija imunih funkcija
(dijabetes tip 1, MS,
autoimune bolesti
je i za raspoloenje te uravnoteenu kon-
centraciju kolesterola u krvi. Nalazi se u
kvascu, jetri, ribi, mesu, jajima, celom zrnu
itarica, povru, vou
Vitamin B6 - piridok-
sin - vaan je za imuni-
tet, stvaranje krvnih
elija i hormona, te za
rad mozga. Izvori: iznutrice (jetra i bubrezi),
uretina, tunjevina, kvasac, banane, gro-
Vitamin B7 - biotin - nuan
je za metabolizam ugljenih
hidrata, proteina, masti i ami-
nokiselina, te za rast elija.
Izvori: kvasac, iznutrice, umance jajeta,
Folna kiselina-vita-
min B9 - kod bolesnika
na dijalizi folna kiselina
moe biti sniena u
serumu i eritrocitima to uzrokuje mega-
loblastnu anemiju. Deficit folne kiseline
moe nastati usled: loe absorpcije u GIT,
konzumiranja alkohola, intrereakcije sa
pojedinim lekovima, zbog gubitka dijali-
zom, posebno high-flux HD. Preporuena
VITAMIN B12-Koba-
lamin - u kombinaciji sa
gastrinim intrisik fakto-
rom je neophodan za
25(OH)D
Bubreg
1.25(OH)2D
Kalcijum, zdravi miii
i kosti, regulacija
krvnog pritiska
(prevencija bolesti
srca i dijabetesa)
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
optimalan metabolizam folata, normalnu
eritropoezu, prevenciju demijelinizacije u
pernicioznoj anemiji. Kako nema tanih
podataka o toksinosti vitamina B12 daje
se 2,5 mg 3x nedeljno.
Da li dodatno treba unostiti vitamine?
Svakako, jer ogranien unos sveeg voa
i povra zbog kalijuma dovodi i do sma-
njenog unosa vitamina. Zato se parente-
ralno nadoknauje kompleks B vitamina
i Vitamin C, a Folna kiselina se uzima u
obliku tableta.
Koliko se sme pojesti
sveeg voa dnevno?
Malo. Sve zavisi od vrste voa i koliine
kalijuma koju sadri. Savetom da unese
jednu voku dnevno bolesnik e zadovo-
ljiti svoju elju za voem Na primer jednu
pomorandu (100g), jabuku (150g), kruku
(100g), jednu kriku lubenice (200g), 100
g tj. jednu porciju jagodiastog voa. Ko-
tunjavo voe je zabranjeno-Kalijum.
Banane mogu samo da se probaju, ne vie
od 50g dnevno
8 9
Koliko se sme pojesti
sveeg povra dnevno?
Malo. Ograniavajui faktor je takoe
kalijum, tako da se savetuje unos do 50 g
povra kao svee salate. Dozvoljen je jedan
mali paradajz do 50g, to praktino znai
da je zabranjen.
Da li Resonium ili Sorbisterit
omoguavaju povean unos
voa i povra?
NE. Treba ih uzimati prema preporuci
lekara. Resonum u crevima vezuje kalijum,
ali oslobaa natrijum, a Sorbisterit osloba-
a kalcijum koji ostaju u organizmu. Uzima
se jedna merica tokom obroka kada bole-
snik ima hiperkalijemiju.
Tenost
Propisuje se individualno. Preporueno
je uzimanje do 1 l tenosti dnevno i to
tenost kao pie, tenost u vidu supe, pri-
premljenom obroku i skrivena tenost u
namirnicama. Telesna masa do sledee HD
DECEMBAR 2017
ne bi smela da se povea vie od 2-2,5 kg
(4-5% STM). esto za smanjenje unosa
tenosti kod pacijenata na dijalizi nije do-
voljno smanjiti unos tenost nego i ogra-
niiti jela koja sadre dosta tenosti, sma-
njiti unos kuhinjske soli. Saveti za
izbegavanje ei: povremeno uzimanje
komadia limuna, bombona i vakae
gume bez eera, sisanje komadia leda.
izbegavati jako slane i slatke namirnice i
napitke
Da li su zabranjena alkoholna pia?
NE, ali se konzumiraju u malim koliini-
ma-povremeno 1 flaa piva, aa vina ili
aica estokog pia. Treba paziti na unos
tenosti. Alkohol se ne preporueje ni
zdravim ososbama zbog poznate tetnosti
Koliko kafe sme da se popije dnevno?
Ne vie od dve oljice dnevno jer se zna
da 100 g kafe sadri 2020 mg kalijuma, pa
je srea da je samo jedna kafena kaiica
iste kafe (oko 5g) dovoljna za jednu oljicu
napitka. Slino je i sa indijskim ajem (100
g/2160 mg K) koji se moe piti kao zamena
za kafu.
PRIPREMA HRANE
ZA PACIJENTE NA HEMODIJALIZI
Hrane se u porodici pa se i za njih hrana
sprema na tradicionalni nain. Jela su
obino orbasta i pripremaju se kuvanjem
te uglavnom imaju optimalnu koliinu
kalijuma, ali esto premalo proteina i dosta
vode, zato treba dodavati meso ili sireve.
Treba izbegavati prenu hranu jer se tee
vari. Kuvanjem namirnica i bacanjem vode
se smanjuje koliina kaijuma ali se isto tako
unitavaju vitamini.
DECEMBAR 2017 ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
SVEE POVRE (npr. krompir):
povre treba naseckati na male
komade, zatim ga prvo isprati u
hladnoj vodi par sekundi, pa ostaviti
da odstoji u hladnoj vodi bar 2 sata
Koristiti veu koliinu vode u odnosu
na povre koje se namae.
Nakon namakanja isprati povre par
sekundi.
kuvanje povra u puno veoj koliinom
vode u odnosu na koliinu povra.
KONZERVIRANO POVRE (Cvekla)
ocediti i dobro isprati prije upotrebe.
ZELENO LISNATO POVRE
prvo naseckati i prokuvati u vodi, zatim
tu vodu baciti, dodati novu i nastaviti
kuvati.
Koristiti zaine umesto
soli!!!! Od tri namirnice
koje ine jedan obrok,
jedna se moe malo poso-
liti, a ostalim namirnica-
ma se ukus moe poprav-
nae se najblia energetska vrednost u spadaju BMI, merenje cikumferencije pod-
ljati dodavanjem zaina tablici i proita koliina i vrsta hrane koja laktice, merenje debljine konog nabora
(npr. origano, perun, zadovoljava te potrebe na bicepsu, tricepsu, subskapularno i ili-
lovorov list, korenasto jano.
Da rezimiramo Kod bolesnika na HD se preporuuje
povre). Status uhranjenosti treba odrediti na BMI 23 kg/m2 i vei
poetku hemodijalize.
U odsustvu pothranjenosti nutricioni
Da li se preporuuju specijalni status se prati na 6 meseci kod bole-
dijetetski proizvodi? snika mladjih od 50 godina.
DA, ali je takvih prizvoda za bolesnike Kod bolesnika starijih od 50 godina i
na dijalizi malo na naem tritu. Njihov kod onih koji su na dijalizi vie od 5
sastav je optimalno usklaen sa dijetom godina nutricioni status se monitorie
na 3 meseca.
Da li se preporuuju recepti za jela Pothranjenost je prisutna kod oko 35%
za bolesnike na dijalizi? bolesnika na hemodijalizi.
Preporuuju se, ali ti recepti ne treba da Smanjeno unoenje proteina i smanje- BODY COMPOSITION MONITOR
sadre puno kalijuma, fosfora, soli i vode. na efikasnost dijalize su udrueni sa (BCM) je prvi ureaj koji odreuje fluidni
Zbog malih primanja mnogi ne mogu ni prisustvom malnutricije-pothranjeno- balans i telesni sastav na jednostavan i
da ih prate sti. objektivan nain. On nam pomae da u
Malnutricija je udruena sa poveanim svakodnevnom radu lako procenimo kli-
Kako upotrebiti tablice preporuene morbiditetom, mortaliteteom i snie- niki relevantne parametre kao to su:
koliine tradicionalne hrane? nim kvalitetom ivota status hidratacije (OH), ukupna telesna
Tablice slue da bi se to bolje objasnilo voda, procena telesnog sastava: miine
koju vrstu i koliinu hrane bolesnici mogu NUTRICIONI STATUS TREBA PRATITI mase i masnog tkiva.
da unesu dijetetskim intrevjuima, ,merenjem telesne Nije se potrebno odrei ni jedne namir-
mase, merenjem serumskog albumina u nice ve ih treba uzimati u odreenim
Kako sastaviti dnevni obrok? krvi, merenjem serumskog holesterola. koliinima i sastavu
Tablice se upotrebljavaju tako da se Antropometrijska merenja-obavlja uvek Nutricionista je svakako neophodan lan
pomnoi telesna masa sa 35 kCal (147 kJ), ista osoba na ruci bez fistule. U ova merenja tima u centru za dijalizu.
10
Tablice preporuene koliine hrane za bolesnike na hemodijalizi
ENERGIJA (Kcal) 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3400 3500 3600 3700 3800
ENERGIJA (Kj) 5820 6270 6688 7106 7524 7942 8360 8778 9196 9614 10032 10450 10868 11286 11704 12122 12540 12958 13376 13794 14212 14630 15048 15466 15884
KUVANO JAJE 70 70 70 80 80 90 90 90 100 100 100 100 100 100 110 110 120 120 130 130 140 140 140 140 140
MARGARIN 5 5 5 5 5 10 10 10 10 10 10 10 10 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 20
DEM 30 30 30 30 40 40 40 40 50 50 50 60 70 70 70 70 80 80 80 80 80 80 90 100 100
HLEB 80 90 110 110 110 110 120 130 130 140 150 150 150 150 160 170 170 180 190 200 210 220 220 230 230

- energija (Kcal) 413 436 481 498 525 577 600 623 666 689 712 739 766 802 841 864 907 930 969 992 1031 1053 1080 1130 1166
- energija (Kj) 1726 1822 2011 2082 2195 2412 2508 2604 2784 2880 2976 3089 3202 3352 3515 3612 3791 3887 4050 4147 4310 4402 4514 4723 4874
- proteini (g) 16 17 18 20 20 21 22 23 24 25 26 26 26 26 28 29 30 31 33 34 36 37 37 38 38
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

- ugljeni hidrati (g) 58 63 72 72 79 84 89 96 100 105 112 119 119 124 128 128 135 140 145 149 154 158 165 177 177
- masti (g) 13 13 13 15 15 20 20 20 21 21 21 21 21 26 27 27 28 28 29 30 31 31 31 31 35
- kalijum (mmol) 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 13 13
- fosfor (mg) 223 233 252 272 273 294 304 313 335 344 354 355 355 356 386 396 417 427 457 466 496 506 507 517 518

PILEA SUPA 100 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 200 200 200 200 200 200 200 200 200
PIRE KROMPIR 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 150 150 150 150 150 150 150 150 200
FAIRANA NICLA 50 50 50 60 80 80 80 100 100 100 100 100 100 100 120 120 120 120 120 120 120 120 120 130 140
HLEB 50 50 50 50 50 50 50 50 60 90 90 90 90 100 100 100 100 110 110 120 140 150 150 150 140
KUPUS SALATA 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
KOLA (VINJE) 40 50 60 60 60 80 80 80 80 80 80 100 100 110 110 120 110 110 130 130 130 140 150 150 150
JABUKA 100 100 100 100 100 100 150 150 150 150 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200

- energija (Kcal) 581 622 650 677 731 787 816 871 893 961 990 1047 1047 1098 1152 1180 1216 1239 1296 1318 1364 1415 1443 1470 1527
- energija (Kj) 2429 2600 2717 2830 3056 3290 3411 3641 3733 4017 4138 4376 4376 4590 4815 4932 5083 5179 5417 5509 5702 5915 6032 6145 6383
- proteini (g) 19 20 20 22 26 26 26 30 31 33 33 34 34 35 39 39 41 41 42 43 44 46 46 48 50
- ugljeni hidrati (g) 71 76 80 80 81 89 96 97 102 116 123 130 130 139 140 144 146 151 158 163 172 180 184 185 186
- masti (g) 25 27 28 30 34 36 36 40 40 41 41 43 43 44 48 49 52 52 54 54 55 56 57 59 64
- kalijum (mmol) 21 22 22 23 25 26 27 29 29 30 31 32 32 32 34 35 39 39 39 40 40 41 41 42 46
- fosfor (mg) 273 290 296 316 356 368 373 413 423 451 456 469 469 484 524 530 563 572 584 594 613 628 635 655 693
DECEMBAR 2017

PIRE KROMPIR 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 150 150 150 150 150 150 150 150
FAIRANA NICLA 40 40 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 70 80 80 80 80 80 80 80 80 80
HLEB 40 50 50 50 60 60 70 70 80 100 100 100 100 110 110 110 110 120 110 120 120 120 140 140 140
KOLA (VINJE) 40 40 40 60 60 70 70 80 80 80 90 100 110 110 120 120 120 120 120 120 130 140 140 150 160
DECEMBAR 2017

- energija (Kcal) 417 440 467 523 546 574 597 625 648 693 721 750 778 800 829 883 910 933 962 985 1013 1042 1087 1115 1143
- energija (Kj) 1743 1839 1952 2186 2282 2399 2495 2613 2709 2897 3014 3135 3252 3344 3465 3691 3804 3900 4021 4117 4234 4356 4544 4661 4778
- proteini (g) 14 15 16 17 18 18 19 20 20 22 22 23 23 24 24 28 30 31 31 31 32 32 34 34 35
- ugljeni hidrati (g) 48 53 53 62 67 71 75 80 84 94 98 102 106 111 115 116 117 122 122 127 131 135 145 149 153
- masti (g) 19 19 21 24 24 25 25 26 26 26 28 29 30 30 31 35 37 37 40 40 41 43 43 44 45
- kalijum (mmol) 13 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 18 18 20 21 21 25 25 26 26 26 27 27
- fosfor (mg) 198 208 228 240 250 256 265 271 281 300 306 312 318 328 334 374 394 403 422 431 437 443 462 469 475

ENERGIJA (Kcal) 1411 1498 1598 1698 1802 1938 2013 2119 2207 2343 2423 2536 2591 2700 2822 2927 3033 3102 3227 3295 3408 3510 3610 3715 3836
ENERGIJA (Kj) 5898 6261 6680 7098 7533 8101 8414 8858 9226 9794 10128 10600 10830 11286 11795 12235 12678 12966 13488 13773 14246 14673 15090 15529 16035
PROTEINI (g) 49 52 54 59 64 65 67 73 75 80 81 83 83 85 91 96 101 103 106 108 112 115 117 120 123
UGLJENI HIDRATI (g) 177 192 205 214 227 239 255 266 282 310 326 344 355 369 379 388 398 413 425 439 457 473 494 511 516
MASTI (g) 57 59 62 69 73 81 81 86 87 88 90 93 94 100 106 111 117 117 123 124 127 130 131 134 144
KALIJUM (mmol) 39 41 43 44 46 49 50 52 54 55 56 58 59 59 61 65 70 70 75 76 78 79 79 82 86
FOSFOR (mg) 694 731 776 828 879 918 942 997 1039 1095 1116 1136 1142 1168 1244 1300 1374 1402 1463 1491 1546 1577 1604 1641 1686
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

11
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017 ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

Dragi prijatelji
Cenei izuzetan trud Udruenja nefrologa Srbije da napokon saine i objave smernice za
VASKULARNE KALCIFIKACIJE
Preporuuje se dijagnostika vaskularnih
praenje hiperparatireodizma zbog velikog interesovanja naih lanova ovom prilikom
objavljujemo isti u specijalnom dodatku. Svima su poznati problemi sa kojima se susreu
kalcifikacija od stadijuma 4 HBI i praenje
u stadijumu 5D (poetak aktivnog leenja
bubreni bolesnici i zbog kojih doivljavaju mnoge patnje i traume. Ovom prilikom elimo da
ove smernice pribliimo i italakoj publici, jer na alost mnogi od naih lanova ne poseuju
PD i HD, i dalje 1 x godinje) dostupnim
metodama:
tako uspeno znaajne sajtove.
 Pozdrav, lateralni RTG abdomena - vaskularne
Zoran kalcifikacije
RTG aka i karlice PA, odreivanje
UDRUENjE NEFROLOGA SRBIJE Adragao skora - za praenje progresije
exo srca - valvularne kalcifikacije
bolesnici sa vaskularnim/valvularnim
LEENjE MKP u HBI
STADIJUM 3-5 HBI
Cilj leenja MKP u stadijumu 3-5 HBI
je regulisanje i odravanje nivoa Ca, P,
AF, iPTH, bikarbonata i 25(OH)D u
serumu u ref. vrednostima.
Odluka o leenju se donosi na osnovu
praenja vie vrednosti (trend), a ne
na pojedinanim laboratorijskim vred-
nostima.
Pojedinana ekstremna odstupanja od
normalnih vrednosti, u toku leenja
skih vezivaa fosfata i preparata vitamina
D. Spisak nekalcijumskih i kalcijumskih
vezivaa fosfata dat je u Tabeli 2.
Hipokalcemija
primenom kalcijumskih vezivaa
fosfata vri se istovremeno i nadokna-
da kalcijuma
ukoliko osim hipokalcemije, postoje i
niske vrednosti fosfora i vitamina D,
daju se preparati vitamina D
primena preparata kalcijuma u cilju
nadoknade

SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEENjE kalcifikacijama su visoko rizina grupa
BIOPSIJA KOSTI
MINERALNO-KOTANIH POREMEAJA U I DOPUNSKA DIJAGNOSTIKA
Biopsija kosti je indikovana u sluaju:
zahtevaju promptnu korekciju terapije.
Procenjuju se pojedinane vrednosti
Ca i P, a ne proizvoda CaxP.
Obzirom da su u ovim stadijumima naj-
Deficijencija vitamina D
dijagnostikuje se merenjem 25(0H)D
(< 30 pg/ml) u plazmi
koriguje se primenom nativnog

HRONINOJ BUBRENOJ INSUFICIJENCIJI neobjanjivih fraktura, stalnih kotanih

bolova, neobjanjive hiperkalcemije i
ei poremeaji hiperfosfatemija, hipo-
kalcemija, deficijencija vitamina D i ree
vitamin D (cholecalciferol kapi 1000-
1500 jed/dan) ili
primenom malih doza calcitriol ili
hipofosfatemije, mogue aluminijum- povien iPTH primenjuju se sledee mere:
Potovane koleginice i kolege, nost dugujemo i svim naim cenjenim kolegama koji su nali ske intoksikacije i pre primene bisfos- alphacalcidol (0.25 mcg/dan) ukoliko
Ideja o osavremenjivanju Smernica za prevenciju i leenje vremena da proitaju radnu verziju smernica i daju svoje suge- fonata. Kao alternativa savetuje se si- Hiperfosfatemija Ca i P nisu povieni
mineralno-kotanih poremeaja u hroninoj bubrenoj insufici- stije. Zahvaljujemo se kompaniji AbbVie koja je sa puno razu- multano odreivanje PTH i kotane dijeta siromana fosfatima (unos 800- ukoliko doe do porasta nivoa vitami-
jenciji je potekla prvenstveno od vas. U svakodnevnom radu u mevanja izala u susret i omoguila tampanje smernica. AF jer se u sluajevima sa izrazito 1000 mg fosfora dnevno) na D, Ca i P iznad ref.vrednosti ili se
ambulantama i salama za dijalizu osetili ste da nedostaju prak- Smernice za prevenciju i leenje mineralno-kotanih poreme- visokim ili niskim vrednostima moe dijeta siromana fosfatima u kombina- registruje nizak nivo PTH, preparate
tine, inovirane smernice za ovu vrlo vanu kariku u praenju i aja u hroninoj bubrenoj insuficijenciji su dostupne i na novoj predvideti tip kotanog prometa. ciji sa vezivaima fosfata vitamina D treba privremeno izostavi-
leenju nefrolokih bolesnika. U tom smislu UO UNS-a je pred- internet prezentaciji Udruenja nefrologa Srbije (http://www. Odreivanje gustine kosti (Bone prvi izbor su kalcijumski vezivai ti iz terapije
loio malu kooperabilnu grupu eksperata iz ove oblasti koja je udruzenjenefrologa.com) Mineral Densitometry - BMD) se ne fosfata, dnevna preporuena doza je
sainila smernice prema najnovijim svetskim preporukama i  U ime UO Udruenja nefrologa Srbije, savetuje rutinski jer ne moe predvi- maksimalno do 1500 mg elementarnog Povieni nivoi PTH
vodiima i prilagodila ih naoj trenutnoj situaciji u zdravstvu sa Predsednik deti rizik od fraktura kao u optoj po- Ca (1 g CaCO3 sadri 400 mg elemen- Ukoliko i posle normalizacije fosfate-
idejom da svako novo izdanje prati te trendove. Posebnu zahval-  Prof. dr Sanja Simi Ogrizovi pulaciji i ne moe predvideti tip ROD. tarnog Ca) mije i kalcemije PTH bude znaajno iznad
EHO paratireoidnih lezda se prepo- nekalcijumski vezivai, Tabela 2. gornje granice referentnih vrednosti i na-
MINERALNO-KOTANI nakon dvojnog obeleavanja tetraciklinom ruuje u dijagnostici sekundarnog i stavlja da raste, savetuje se leenje calci-
POREMEAJI U HRONINOJ i histomorfometrijskih merenja (Turnover tercijernog hiperparatireoidizma, a Ukoliko postoji perzistentna ili rekuren- triol-om ili alphacalcidol-om u dozi 0,25
BUBRENOJ INSUFICIJENCIJI Mineralisation Volumen klasifikacija) i dopunska dijagnostika paratireoidnih tna hiperkalcemija, arterijske kalcifikacije, 0,5 mcg/dnevno, a ukoliko se primenom
Hronina bubrena insuficijencija (HBI) obuhvata: osteitis fibrosa cystica, umereni lezda: MIBI scintigrafija, CT i MR, se adinamina bolest kostiju i perzistentno te terapije registruje porast Ca, P i/ili PTH
je skup poremeaja strukture i funkcije sekundarni hiperparatireoidizam, adina- rade pri reoperaciji i/ili na procenu i nizak PTH, savetuje se smanjenje doze ili preporuuju se paricalcitol kapsule; ne
bubrega koji traju vie od 3 meseca i ispo- minu bolest kostiju, osteomalaciju i me- zahtev endokrinog hirurga. privremeno do trajno ukidanje kalcijum- preporuuje se primena kalcimimetika.
ljavaju se promenama jaine glomerulske ovite forme ROD.
filtracije (JGF). Tabela 1. UESTALOST PRAENjA BIOHEMIJSKIH PARAMETARA MKP
Jedan od poremeaja u HBI su i mine- EVALUACIJA MKP u HBI,
ralno-kotani poremeaji (MKP), koji se stadijumi 3-5 (5D i T) PREMA STEPENU HBI I PREPORUENE VREDNOSTI
Smernice pripremili: manifestuju sledeim nepravilnostima ili Sprovodi se odreivanjem biohemijskih Ca P AF iPTH 25 (OH)D
njihovom kombinacijom: parametara MKP, biopsijom kosti i detek- Stadijumi
Dr sci med Svetlana Pejanovi preporuene preporuene preporuene preporuene preporuene
biohemijski poremeaji kalcijuma (Ca), tovanjem vaskularnih kalcifikacija. HBI JGF
Kliniki centar Srbije vrednosti vrednosti vrednosti vrednosti vrednosti
fosfora (P), alkalne fosfataze (AF), pa-
Prim mr sci Ljubia Veljani ratireoidnog hormona (PTH), bikar- BIOHEMIJSKI PARAMETRI 3 i 3T* 6-12 meseci 6-12 meseci 6-12 meseci 6-12 meseci 6-12 meseci
Vojnomedicinska Akademija bonata i metabolizma vitamina D Kontrole koncentracije Ca, P, AF, iPTH 3059 ml/min ref. vrednosti** ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti

Dr sci med Tatjana Damjanovi nepravilnosti kotanog prometa, mi- i 25(OH)D u serumu vre se prema 4 i 4T 3-6 meseci 3-6 meseci 3-6 meseci 6-12 meseci 6-12 meseci
Kliniko-bolniki centar Zvezdara neralizacije, volumena, linearnog rasta dinamici navedenoj u Tabeli 1., poevi 1529 ml/min ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti
ili snage kosti od stadijuma 3 HBI, koncentracije bi- 5 i 5T 1-3 meseca 1-3 meseca 3 meseca 3-6 meseci 6-12 meseci
vaskularne ili druge mekotkivne kalci- karbonata od stadijuma 4 HBI, na 3 JGF <15 ml/min ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti
fikacije meseca.
Uestalost kontrola zavisi od stepena 5D 1-3 meseca 1-3 meseca 3 meseca 3-6 meseci 6-12 meseci
odstupanja od referentnih vrednosti, HD ili PD ref. vrednosti ref. vrednosti ref. vrednosti 2-9 x od gor. gr. ref. Vrednosti
Renalna osteodistrofija (ROD) se sada
definie kao naruena morfologija kosti u progresije HBI i primene terapije za
* stadijum 3-5T za bolesnike sa transplantiranim bubregom
HBI koja se kvantifikuje biopsijom kosti MKP. ** referentne vrednosti = normalne vrednosti lokalne laboratorije (Ca, P, AF i iPTH se mogu odreivati i ee u fazi korekcije terapije)

12 13
ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
Kod bolesnika sa ozbiljnim sekundar-
nim hiperparatireoidizmom, PTH>800
pg/ml, koji je refrakteran na medika-
mentozno leenje savetuje se dodatna
dijagnostika i paratireoidektomija.
STADIJUM 5D
Standardna preskripcija terapije treba
da sadri sledee:
1. dijeta siromana fosfatima (unos 800-
1000 mg fosfora dnevno) sem kod
hipofosfatemije
2. vezivai fosfata (prema Tabeli 2.)
3. prilagoen Ca u dijaliznoj tenosti: 1.25
ili 1.50 ili 1.75 mmol/l (standardno: 1,50
mmol/l)
4. preparat vitamina D (prema Tabeli 3.)
5. odravanje rezidualne bubrene funk-
cije
6. optimalan kvalitet dijalize
7. kalcimimetik
REGULACIJA KONCENTRACIJE
KALCIJUMA I FOSFORA
P povien, Ca snien:
intenzivirati dijetu siromanu fosfatima
poveati dozu kalcijumskog vezivaa
fosfata
prolongirane ili ee hemodijalize sa
1,50 do 1,75 mmol/l Ca u dijaliznoj
tenosti
primena preparata kalcijuma u cilju
nadoknade tek kada se regulie hiper-
fosfatemija
P povien, Ca povien:
intenzivirati dijetu siromanu fosfatima
i kalcijumom
obustaviti primenu preparata vitami-
na D
uvesti nekalcijumske vezivae fosfata
vee efikasnosti (event. Al(OH)3 do 4
nedelje)
smanjiti nivo Ca u dijaliznoj tenosti
prolongirane ili ee dijalize
P snien, Ca snien:
smanjiti restrikciju unosa Ca i P hranom
iskljuiti nekalcijumske vezivae fosfata
(ako su primenjivani)
preparati vitamina D (Tabela 3.)
Ca u dijaliznoj tenosti: 1,75 mmol/l
primena preparata kalcijuma (u cilju
nadoknade) nema prednosti u odnosu
na vitamin D, a odgovorna je i za na-
stanak vaskularnih kalcifikacija
kod bolesnika sa hipoalbuminemijom
i hipokalcemijom raunati korigovani
Ca
14
DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017 ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
P snien, Ca povien: selektivnih VDRA: 0,25-0,50 mcg/dan
obustaviti primenu kalcijumskih vezi- ili na 2. dan, ako Ca i P nisu povieni, a
vaa fosfata ako je pacijent sklon hiperkalcemiji
smanjenje Ca u dijaliznoj tenosti preporuuju se selektivni VDRA pa-
ricalcitol, npr. 5 mcg nedeljno), Tabela
REGULACIJA PTH 3.
ako je primenom terapije dostignuta
Povien PTH (>9X iznad gornje vrednost PTH u ciljnom opsegu, ne
granice ref. vrednosti, trend): treba obustavljati preparate vitamina
normalizacija Ca i P (prema opisanim D
postupcima)
preparati vitamina D (pulsna ili konti- Snien PTH (<2x gornje
nuirana terapija, p.o. ili i.v., Tabela 3.) granice ref. vrednosti)
kalcimimetik (sa ili bez preparata vita- normalizacija P (prema opisanim po-
mina D, Tabela 3.) stupcima)
paratireoidektomija dijalizna tenost sa koncentracijom Ca
od 1,25 mmol/l
PTH u ciljnim vrednostima smanjenje doze ili obustavljanje tera-
(u opsegu 2-9X gornje granice pije preparatima vitamina D
ref. vrednosti): primena nekalcijumskih vezivaa
odravanje Ca i P u referentnim vred- fosfata
nostima (prema opisanim postupcima) u cilju bolje glikoregulacije kod PD
preparati vitamina D (u sluaju trenda bolesnika uvesti jednu nonu izmenu
porasta PTH primeniti male doze ne- sa icodextrin-om
Tabela 2. VEZIVAI FOSFATA***
kalcijumski:
Ca-carbonat*, Ca acetat, Ca-acetat+Mg-carbonat**
ne-kalcijumski:
Lanthanum-carbonat, Sevelamer-hydrochlorid, Sevelamer-carbonat,
Magnezijum carbonat**, Nicotinamid, Cholestilan,
Sucroferric-oxyhydroxide, Ferro-citrat, Aluminijum-hidroksid
.................................................................................................................................................................................... biokompatibilni rastvori za PD, ico- PRIMENA BISFOSFONATA U stadijumu 1-3T HBI, Ca i P se odre-
bold - registrovani za primenu u Srbiji dextrin u cilju redukcije stvaranja kraj- Ne savetuje se primena bisfosfonata bez uju na 6-12 meseci, PTH i 25(OH)D
* propisuju se na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja njih produkata uznapredovale glikozi- prethodne biopsije kosti. startno, a zatim prema poetnoj vred-
** pre i tokom primene ovih vezivaa fosfata obavezna je kontrola Mg u krvi
lacije (AGEp) nosti i progresiji HBI, na 6-12 meseci.
*** doze i primena prema uputstvu proizvoaa, zapoeti sa 1-2 tbl uz svaki obrok
u cilju bolje korekcije metabolike PARATIREOIDEKTOMIJA U stadijumu 3-5T HBI: Ca, P, AF i iPTH
acidoze kod bolesnika na HD povea- Indikacije: se odreuju po emi u Tabeli 1. i kori-
Tabela 3. PREPARATI VITAMINA D ti koncentraciju HCO3 na aparatu, kod visoke vrednosti AF i PTH (> 800 pg/ guju kao za HBI stadijum 3-5D.
bolesnika na PD primeniti biokompa- ml) sa hiperkalcemijom i/ili hiperfos- Kod bolesnika u stadijumu 1-3T kod
Nativni vit D Neselektivni VDRA Selektivni VDRA tibilne rastvore sa laktat/bikarbona- kojih se primenjuju kortikosteroidi ili
fatemijom refrakterne na medikamen-
paricalcitol* tom ili bikarbonatom ili primeniti toznu terapiju postoje opti faktori rizika za osteopo-
(1 2 mcg/dan p.o.) ** oralno NaHCO3 kalcifilaksa, samo u sluaju povienog rozu radi se BMD u prva 3 meseca
Vit D2 i ergocalciferol
(2 4 mcg/3x ned. p.o.) ** PTH nakon Tx bubrega, a u bolesnika u
analozi (5 40 mcg 3x ned. i.v./HD)** Kalcimimetik stadijumu 4-5T u prvih 12 meseci; ako
eho nalaz jedne ili vie uveanih lezda
calcifediol doxercalciferol Ako su i posle primene preparata vita- (>1 cm) je nizak BMD savetuje se leenje vita-
mina D i normalizacije vrednosti Ca i P, nivoi minom D (calcitriol, alphacalcidol), a
alfacalcidol*
cholecalciferol* PTH u 5D/T stadijumu vei od 600 pg/ml EVALUACIJA I LEENjE MKP bisfosfonatima samo uz prethodnu
(0,25-1,0 mcg/dan) oxacalcitriol
(200-800 IJ/d)-prev. ili se primena vitamina D esto prekida zbog KOD BOLESNIKA SA biopsiju kosti (mogu razvoj adinami-
Vit D3 i (0,5 3 mcg/2-3x ned.)
hiperkalcemije i hiperfosfatemije preporu- TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM ne bolesti kostiju).
analozi calcitriol* uje se u terapiju uvesti kalcimimetik (ci- U neposrednom posttransplantacio- Kod bolesnika sa HBI st 4-5T ne pre-
(0,25-1,0 mcg/dan) falecalcitriol nacalcet-chloride). Nizak Ca je kontraindi- nom (postTx) periodu prate se Ca i P poruuje se BMD kao rutinska metoda
(0,5 3 mcg/2-3h ned.) kacija za primenu kalcimimetika, pa je uslov najmanje 1 x nedeljno do stabilizacije. jer ne moe predvideti rizik fraktura
za tu terapiju da pacijenti imaju Ca iznad Nakon neposrednog postTx perioda kao u optoj populaciji, niti tip MKP
bold - registrovani za primenu u Srbiji
* propisuju se na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja
donje granice referentnih vrednosti. Hiper- uestalost kontrole Ca, P, AF i PTH se kod Tx bolesnika.
** dozirati prema uputstvu proizvoaa, preporuuju se kapsule za predijalizne fosfatemija nije kontraindikacija za primenu bazira na stepenu odstupanja ovih
bolesnike i PD, a ampule za HD kalcimimetika. Inicijalno se daje 30 mg p.o. parametara od referentnih vrednosti i  Preuzeto sa sajta
VDRA - aktivatori receptora vitamina D dnevno, do najvie 180 mg dnevno. brzini progresije HBI.  Udruenja nefrologa Srbije
15
 Vam
Zelimo
srecnu
i uspesnu

Novu 2018. godinu
2018. Backa
Palanka 2018. Backa
Topola 2018. Kikinda

Januar Dom Zdravlja Dr Mladen Stojanovi

Kralja Petra I 26A, Baka Palanka
Sluba za dijalizu,
sekretarica@dzbacpal.org.rs
Februar Dom zdravlja dr Jano Hadi
Svetog Stefana 1, B. Topola, Odeljenje
interne medicine sa hemodijalizom
domzdravbt@stcable.net
Mart Opta bolnica Kikinda
ure Jakia 110, Odeljenje za
hemodijalizu sa dnevnom bolnicom.
bolnica@obki.rs

2018. Novi Sad 2018.

Pancevo 2018. Zrenjanin

April Kliniki centar Vojvodine

Hajduk Veljkova 1, Novi Sad
Klinika za nefrologiju i kliniku
imunologiju, dijaliza@kcv.rs
Maj Opta bolnica Panevo
Miloa Trebinjca 11,Panevo
Interno odeljenje - hemodijaliza
opstabolnica@bolnicapancevo.rs
Jun Opta bolnica ore Joanovi
Dr Vase Savia 5, Zrenjanin
Hemodijaliza
bolnicazr@ptt.rs

2018. Sombor 2018. Sremska Mitrovica 2018. Subotica

Jul Avgust Septembar

Opta bolnica Dr Radivoj
Simonovi Sombor Opta bolnica Sremska Mitrovica Opta bolnica Subotica
Vojvoanska 75, Interno Stari or 65, Odeljenje za Izvorska 3, Subotica
odeljenje, hemodijaliza hemodijalizu sa nefrologijom. Odeljenje za hemodijalizu
uprava@bolnicasombor.org.rs pr@obsm.rs bolnicasu@gmail.com

2018. Vrbas 2018.

Vrsac 2018. Stara Pazova

Oktobar Opta bolnica Vrbas

dr Milana ekia 4, Dnevna
bolnica za hemodijalizu
opbol@open.telekom.rs
Novembar Opta bolnica Vrac
Abraaevieva b.b.., Sluba
nefrologije, hemodijalize,
endokrinologije obvrsac@eunet.rs
Decembar Dom zdravlja Dr Jovan Jovanovi
Zmaj, Vladimira Hurbana 2,
Stara Pazova, Sluba za hemodijalizu
dzspazova@gmail.com