REPUBLIC OF THE PHILIPPINES

DEPARTMENT OF JUSTICE
OFFICE OF THE CITY PROSECUTOR
QUEZON CITY

Complainant,

-versus- I.S. No.: _____________________

For : Reckless Imprudence
Resulting in Physical Injury and
Damage to Property
Respondent.
x---------------------------------------------x

SALAYSAY PAGREREKLAMO
Ako, ---, ---, ay nagsasabi na:

1. Ako ay nagsasampa ng reklamong Reckless Imprudence Resulting in

Physical Injuries and damage to property laban kay ---, ---;

2. Noong April 4, 2016, ako ay galing sa aming bahay sa Don Antonio at

pauwi ko sa Litex sa isa naming. Ako ay nakamotor noon;

3. Noong araw na din iyun, bandang alas 1:45 ng hapon, ako ay paahon sa
may kanto ng Holy Spirit Drive at Commonwealth Avenue at ako ay galing
sa loob ng Holy Spirit Drive. Dahan dahan akong nagmamaneho noong
araw na iyun na may bilis na 20kph at may sinusundan akong Montero
sa aking harap. Nasa right side po ako noon sa may lane malapit sa
sidewalk ng biglang may bumangga sa akin ng isang Hyundai Eon na may
plakang --- na galing left side po ng daan at papasok sa may BPI. Ito ay
minamaneho ni ---. Kalakip dito ang kopya ng Drivers License ni Alvin
Galdones, Official Receipt at Certificate of Registration ng nasabing
sasakyan bilang Annex A at A-1.

4. Dahil sa pagbangga sa akin ako ay nagtamo ng mga sugat. Kalakip dito

ang kopya ng Medical Certificates bilang Annex B at B-1. Kalakip din
dito ang mga larawan ng aking mga natamong sugat bilang Annex C;

5. Ako ay dinala sa East Avenue Medical Center upang mabigyan ng tulong

medical at ako ay inoperahan. Ang mga gastusing medical ay umabot sa
halagang Php5,647.00. Kalakip dito ang mga kopya ng mga resibo bilang
Annex D-series. Mas malaki pa dito ang dapat naming bayaran sa
halagang higit kumulang Php 25,000 pero dahil may Philhealth ako ito
ay nabawasan. Ang aking Statement of Account sa naturang ospital ay
kinuha ng Philhealth para sa kanilang record;

6. Dahil sa mga natamo kong mga sugat, ako ay naospital noong April 4,
2016 hanggang April 24, 2016. Kahit ako ay nakalabas na sa ospital
pabalik pabalik kami sa East Avenue para sa mga follow-up check-ups at
mga x-ray procedures. Dahil din sa aking natamong injury hindi ako
nakapasok sa aking pinagtratrabahuan sa Jolibee Philcoa na kung saan
 may monthly salary ako na Php 13,000.00 mula April 4, 2016 hanggang
sa November 18, 2016;

7. Nagtamo din ng pinsala sa aking motor. Kalakip dito ang mga larawan ng
sira ng aking motor bilang Annex E.

8. Nagkaroon din ng police investigation report sa naturang insidente.

Kalakip dito ang kopya ng naturang report bilang Annex F;

9. Kaya hinihiling ko sa Kagalang-galang na Tagausig na masampahan ng

kaukulang demanda si --- para humingi ng hustisya;

BILANG PATOTOO, ay aming nilagdaan ang Sinumpaang-Salaysay na ito

ngayon ika-____ ng Disyembre 2016, dito sa Lungsod ng Quezon.

---

SINUMPAAN AT NILAGDAAN, ngayon ika-______ ng Disyembre 2016, dito

sa Lungsod ng Quezon.

Assistant City Prosecutor