Zacznik Nr 1

strona 1
Adnotacja o wpyniciu wniosku:
KW-ZAL

Wniosek o zaoenie ksigi wieczystej

Rejestr Ksig Wieczystych

Numer Dz. Kw: Uiszczono opat w kwocie (w z):

POUCZENIE
Formularz naley wypeni w jzyku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skrele i poprawek, na maszynie, na komputerze lub rcznie,
zgodnie z opisem pl.
Wnioskodawca wypenia tylko pola jasne wniosku, z tym e pola niewypenione naley przekreli.
Wniosek mona zoy w biurze podawczym wydziau ksig wieczystych lub nada w placwce pocztowej operatora pocztowego na adres tego
wydziau.

OZNACZENIE SDU I WYDZIAU, DO KTREGO SKADANY JEST WNIOSEK:

1. Sd Rejonowy:

2. Wydzia Ksig Wieczystych:

WNOSZ O ZAOENIE KSIGI WIECZYSTEJ DLA:

Naley wyranie zaznaczy jeden kwadrat odpowiadajcy treci dania.

NIERUCHOMOCI GRUNTOWEJ
NIERUCHOMOCI BUDYNKOWEJ
NIERUCHOMOCI LOKALOWEJ
SPDZIELCZEGO WASNOCIOWEGO PRAWA DO LOKALU
Jeeli przedmiotem dania jest zaoenie ksigi wieczystej dla nieruchomoci odczonej/wyodrbnionej z innej ksigi wieczystej, w polu nr 3 naley
wskaza numer ksigi wieczystej, z ktrej cz nieruchomoci zostanie odczona/wyodrbniona.

3. Odczonej/wyodrbnionej z ksigi wieczystej numer:

Jeeli przedmiotem dania jest zaoenie ksigi wieczystej dla nieruchomoci gruntowej, dla ktrej nie jest prowadzona ksiga wieczysta, przez
doczenie jej do istniejcej ksigi wieczystej, w polu nr 4 naley wskaza numer tej ksigi wieczystej.

4. Numer ksigi wieczystej, do ktrej docza si nieruchomo:

POOENIE NIERUCHOMOCI:
5. Wojewdztwo:
6. Powiat: 7. Gmina:
8. Miejscowo: 9. Dzielnica:

OZNACZENIE I OBSZAR (POWIERZCHNIA) NIERUCHOMOCI:

OZNACZENIE I OBSZAR DZIAKI EWIDENCYJNEJ (wypeniane tylko w przypadku, gdy przedmiotem dania jest zaoenie ksigi
wieczystej dla nieruchomoci gruntowej):
Jeeli przedmiotem dania jest zaoenie ksigi wieczystej dla nieruchomoci gruntowej, w skad ktrej wchodzi kilka dziaek ewidencyjnych, do
wniosku naley doczy formularz KW-OZN Oznaczenie dziaki ewidencyjnej.
W polu Obszar naley poda nazw jednostki pola powierzchni gruntw wykazywanych w ewidencji gruntw i budynkw.
10. Ulica: 11. Numer dziaki:
12. Nazwa lub numer obrbu: 13. Obszar:

OZNACZENIE I POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKU (wypeniane tylko w przypadku, gdy przedmiotem dania jest zaoenie
ksigi wieczystej dla nieruchomoci budynkowej lub spdzielczego wasnociowego prawa do lokalu dotyczcego domu jednorodzinnego):
14. Ulica: 15. Numer budynku:
16. Liczba kondygnacji: 17. Powierzchnia uytkowa (w m2):

Miejsce na znaki opaty sdowej Adnotacje o rozpoznaniu:

 strona 2
OZNACZENIE I OBSZAR (POWIERZCHNIA) NIERUCHOMOCI (cd.):
OZNACZENIE I POWIERZCHNIA UYTKOWA LOKALU (wypeniane tylko w przypadku, gdy przedmiotem dania jest zaoenie ksigi
wieczystej dla nieruchomoci lokalowej lub spdzielczego wasnociowego prawa do lokalu):
Pole nr 24 naley wypeni tylko w przypadku, gdy przedmiotem dania jest zaoenie ksigi wieczystej dla nieruchomoci lokalowej.
18. Ulica: 19. Numer budynku:

20. Numer lokalu: 21. Kondygnacja:

22. Powierzchnia uytkowa lokalu wraz z powierzchni pomieszcze przynalenych (w m2):

23. Rodzaj i liczba izb wchodzcych w skad lokalu oraz pomieszcze przynalenych do lokalu:

24. Wielko udziau w nieruchomoci wsplnej lub w prawie uytkowania wieczystego i prawie wasnoci wsplnych czci budynku:

NA PODSTAWIE ZACZONYCH DOKUMENTW WNOSZ O WPIS:

Do wniosku naley doczy formularz KW-ZAD danie wpisu w ksidze wieczystej, jeeli w zakadanej ksidze wieczystej:

ma by ujawniony budynek i/lub urzdzenie (dotyczy tylko ksigi zakadanej dla nieruchomoci gruntowej);

ma by ujawnionych wicej ni dwch wspwacicieli lub wspuprawnionych lub ma by ujawniony wicej ni jeden waciciel i jeden
uytkownik wieczysty;

maj zosta ujawnione prawa (inne ni wasno, uytkowanie wieczyste, spdzielcze wasnociowe prawo do lokalu), roszczenia, ograniczenia
w rozporzdzaniu nieruchomoci, hipoteki.
*)
WACICIELA/UYTKOWNIKA WIECZYSTEGO/UPRAWNIONEGO :
W daniu naley wpisa rodzaj przysugujcego prawa, imi (imiona) i nazwisko (nazwiska), imi ojca i imi matki oraz numer PESEL (jeli zosta
nadany) lub nazw/firm i siedzib, numer REGON (jeli zosta nadany) oraz numer w Krajowym Rejestrze Sdowym (jeeli dokonano wpisu do tego
rejestru), a take wielko przysugujcego udziau w prawie.
Jeeli wnioskodawca da ujawnienia w ksidze wieczystej kilku wspwacicieli nieruchomoci, wspuytkownikw wieczystych
lub wspuprawnionych z tytuu spdzielczego wasnociowego prawa do lokalu, kadego z nich naley wskaza w osobnej rubryce. W jednej
rubryce naley wskaza wspmaonkw, ktrym przysuguje dane prawo na zasadzie wsplnoci ustawowej lub umownej maeskiej, oraz
wsplnikw spek cywilnych, ktrym przysuguje dane prawo na zasadzie wspwasnoci cznej.
25. Tre dania:

26. Tre dania:

NUMER KSIGI WIECZYSTEJ (ZBIORU DOKUMENTW):

W polu nr 27 naley wpisa numer ksigi lub numer zbioru, jeeli dla nieruchomoci lub spdzielczego wasnociowego prawa do lokalu
prowadzona bya wczeniej ksiga dawna, ksiga wieczysta, ktra zagina lub ulega zniszczeniu, lub prowadzony by zbir dokumentw, oraz
wyranie zaznaczy jeden kwadrat, wskazujc, czy podany numer dotyczy ksigi dawnej, zaginionej, zniszczonej, czy zbioru dokumentw.
27. Numer:

ksigi dawnej ksigi wieczystej zaginionej ksigi wieczystej zniszczonej zbioru dokumentw

OWIADCZENIE:
Owiadczam, e dla nieruchomoci (spdzielczego wasnociowego prawa do lokalu) nie bya dotychczas prowadzona ksiga wieczysta oraz e nic nie
wiem o istnieniu ograniczonych praw rzeczowych j obciajcych ani o ograniczeniach w rozporzdzaniu ni.

*)
Podpis wnioskodawcy/penomocnika/przedstawiciela ustawowego

*)
Niepotrzebne skreli.
 strona 3
WNIOSKODAWCY/UCZESTNICY POSTPOWANIA:
Naley wypeni wszystkie pola dotyczce danych wnioskodawcy/uczestnika postpowania. W przypadku braku numeru PESEL, numeru REGON lub
numeru w Krajowym Rejestrze Sdowym naley wpisa sowo brak.
Naley wyranie zaznaczy kwadrat wskazujcy waciw odpowied na pytanie zadane w formularzu.
Adres do dorcze naley poda tylko wwczas, gdy jest on inny od miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy/uczestnika postpowania.
W przypadku gdy wnioskodawca/uczestnik postpowania nie ma miejsca zamieszkania lub zwykego pobytu albo siedziby w Polsce lub innym
pastwie czonkowskim Unii Europejskiej i nie ustanowi penomocnika do prowadzenia sprawy w Polsce, w polu adres do dorcze naley
wpisa adres penomocnika do dorcze w Polsce.
Zacznik KW-WU Wnioskodawca/uczestnik postpowania naley wypeni i doczy do wniosku w przypadku, gdy trzy ponisze bloki DANE
WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTPOWANIA nie pozwalaj na wpisanie wszystkich wnioskodawcw i/lub uczestnikw postpowania.
Jeeli w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postpowania wystpuje penomocnik lub przedstawiciel ustawowy, naley wypeni formularz KW-PP
Penomocnik/przedstawiciel ustawowy i doczy go do wniosku. W przypadku gdy w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postpowania wystpuje
penomocnik, do wniosku naley ponadto doczy penomocnictwo.
*)
DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTPOWANIA :

28. Numer PESEL: 29. Numer identyfikacyjny REGON:

30. Numer w Krajowym Rejestrze Sdowym:
*)
31. Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy czon nazwiska zoonego :

32. Drugi czon nazwiska zoonego:

33. Imi pierwsze: 34. Imi drugie:
35. Imi ojca: 36. Imi matki:
*)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA :

37. Kraj:
38. Miejscowo:
39. Ulica:
40. Numer budynku: 41. Numer lokalu: 42. Kod pocztowy:
43. Poczta:
*) *)
44. Czy wnioskodawca/uczestnik postpowania ma penomocnika/przedstawiciela ustawowego ? TAK NIE
ADRES DO DORCZE:
*)
45. Nazwa lub firma/Imi i nazwisko :
46. Miejscowo:
47. Ulica:
48. Numer budynku: 49. Numer lokalu: 50. Kod pocztowy:
51. Poczta:
*)
DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTPOWANIA :
52. Numer PESEL: 53. Numer identyfikacyjny REGON:
54. Numer w Krajowym Rejestrze Sdowym:
*)
55. Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy czon nazwiska zoonego :

56. Drugi czon nazwiska zoonego:

57. Imi pierwsze: 58. Imi drugie:
59. Imi ojca: 60. Imi matki:
*)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA :

61. Kraj:
62. Miejscowo:
63. Ulica:
64. Numer budynku: 65. Numer lokalu: 66. Kod pocztowy:
67. Poczta:
*) *)
68. Czy wnioskodawca/uczestnik postpowania ma penomocnika/przedstawiciela ustawowego ? TAK NIE
ADRES DO DORCZE:
*):
69. Nazwa lub firma/Imi i nazwisko
70. Miejscowo:
71. Ulica:
72. Numer budynku: 73. Numer lokalu: 74. Kod pocztowy:
75. Poczta:
*)
Niepotrzebne skreli.
 strona 4
*)
DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTPOWANIA :
76. Numer PESEL: 77. Numer identyfikacyjny REGON:
78. Numer w Krajowym Rejestrze Sdowym:
*)
79. Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy czon nazwiska zoonego :

80. Drugi czon nazwiska zoonego:

81. Imi pierwsze: 82. Imi drugie:

83. Imi ojca: 84. Imi matki:

*)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA :
85. Kraj:

86. Miejscowo:

87. Ulica:

88. Numer budynku: 89. Numer lokalu: 90. Kod pocztowy:

91. Poczta:
*) *)
92. Czy wnioskodawca/uczestnik postpowania ma penomocnika/przedstawiciela ustawowego ? TAK NIE

ADRES DO DORCZE:
*)
93. Nazwa lub firma/Imi i nazwisko :

94. Miejscowo:

95. Ulica:

96. Numer budynku: 97. Numer lokalu: 98. Kod pocztowy:

99. Poczta:

WYKAZ DOKUMENTW DOCZONYCH DO WNIOSKU:

Jeeli dokument niezbdny do rozpoznania wniosku znajduje si przy innym wniosku, w danych identyfikujcych dokument naley dodatkowo
wskaza numer takiego wniosku lub numer ksigi wieczystej, do ktrej akt dokument zosta doczony.
W przypadku gdy pola 104108 oka si niewystarczajce na wpisanie dokumentw, pozostae dokumenty naley wymieni na kolejnych
ponumerowanych kartach formatu A4.

Lp. Nazwa formularza Liczba zacznikw

100. KW-ZAD danie wpisu w ksidze wieczystej

101. KW-OZN Oznaczenie dziaki ewidencyjnej

102. KW-WU Wnioskodawca/uczestnik postpowania

103. KW-PP Penomocnik/przedstawiciel ustawowy

Lp. Dane identyfikujce inny dokument (nazwa, numer, data wydania/sporzdzenia, organ, ktry wyda/sporzdzi dokument)

104.

105.

106.

107.

108.

*)
WNIOSKODAWCA/PENOMOCNIK/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY :
*) Data Podpis
Nazwa/Imi i nazwisko
(dzie/miesic/rok)

*) Niepotrzebne skreli.