PENGENALAN KODING

DIAGNOSIS DENGAN ICD-10

Lily Kresnowati
 The WHO Family of International
Classifications (WHO-FIC)
Related Classifications Reference Classifications Derived Classifications

International
International Classification of
International
Classification of Primary Diseases for Oncology,
Classification of Third Edition (ICD-O-3)
Care (ICPC)
Diseases (ICD)
The ICD-10
Classification of Mental
International and Behavioural
Classi fication of External Disorders
Causes of Injury (ICECI)
Application of the
International International
Classification of
Classification of
Diseases to Dentistry
Functioning, and Stomatology, Third
The Anatomical, Disability and Edition
Therapeutic, Chemical Health (ICF) (ICD-DA)
(ATC) classification
system with Defined
Application of the
Daily Doses (DDD)
International
Classification of
Diseases to Neurology
International (ICD-10-NA)
Classification of
ISO 9999 Technical aids International
for persons with
Health
Classification of
disabilities - Interventions
Functioning, Disability
Classification and (ICHI) and Health, Children &
Terminology under
Youth Version (ICF-CY)
development

Schematic representation of the WHO-FIC[1]

[1]
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 2. Description of the International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problem.
Sejarah Klasifikasi Penyakit
• Hippocrates (Yunani) ; penggolongan sifat
penyakit
• Capt. John Graunt (England) ; London Bills of
Mortality abad 17
• William Farr (Registrar General of England &
Wales) 1837
• Dr Jacques Bertillon ; International List of Causes
of Death 1891
• International Classification of Diseases, Injuries
and Causes of Death (USA) 1955 -1959  edisi
awal ICD
 ICD-10 :
International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems
10th Rev.

TUJUAN :
1. Mempermudah perekaman sistematis,
untuk analisis, interpretasi, komparasi data
morbiditas/mortalitas
2. Menerjemahkan diagnosis penyakit &
masalah kesehatan lain  kode alfanumerik
 O’Malley, Kimberly J. et.al.
Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy.
Health Services Research. Oct 2005 : 40 (5Pt2)1620-1639
• The use of codes has expanded from
classifying morbidity and mortality
information for statistical purposes to diverse
sets of applications, including reimbursement,
administration, epidemiology, and health
services research.
• Today the use of ICD coding for
reimbursement is a vital part of health care
operations.
 IMPLEMENTASI ICD-10
• WHO dalam sidang World Health Assembly ke-43
telah menetapkan ICD-10 sebagai pedoman
klasifikasi internasional tentang penyakit edisi
terbaru yang harus dipakai oleh seluruh negara
anggotanya.
• Di Indonesia telah ditetapkan berlakunya ICD-10
untuk pedoman klasifikasi penyakit melalui
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
50/MENKES/SK/I/1998 tentang Pemberlakuan
Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit
Revisi ke-Sepuluh tertanggal 13 Januari 1998.
 VOLUME 1,2,3 ICD-10

DAFTAR TABULASI MANUAL INSTRUKSI INDEKS ALFABETIK

Edisi terbaru ; 2016 Online

 VOLUME 1
• Bagian terbesar memuat klasifikasi utama, terdiri
dari kategori tiga-karakter dan subkategori empat
karakter dalam 22 Bab
• Tanda Baca ; inclusion, exclusion, NOS, NEC, dll
• Morfologi neoplasma
• Daftar tabulasi khusus (special tabulation lists)
• Definisi
• Regulasi nomenklatur
 VOLUME 2
• deskripsi tentang sejarah ICD
• struktur dan prinsip klasifikasi
• aturan-aturan koding morbiditas dan
mortalitas
• presentasi statistik
• petunjuk praktis bagi pengguna ICD
agar dapat memanfaatkan klasifikasi
sebaik-baiknya.
 VOLUME 3
• Merupakan Indeks Alfabetik, tempat
memulainya pencarian kode
• SUSUNAN : terdiri dari 3 bagian (section)
Sect I : Diseases & nature of injury
Sect II : External causes of injury
Sect III : Table of drugs & chemicals
• STRUKTUR : berisikan daftar lead term,
modifiers, perkiraan kode (  cross-check dg
volume 1)
• TANDA BACA : parentheses, NEC dan cross-
references (see dan see also)
 22 BAB
• I Certain infectious and parasitic • XIV Diseases of the genitourinary
diseases system
• II Neoplasms • XV Pregnancy, childbirth and the
• III Diseases of the blood and blood- puerperium
forming organs and certain disorders • XVI Certain conditions originating in
involving the immune mechanism the perinatal period
• IV Endocrine, nutritional and • XVII Congenital malformations,
metabolic diseases deformations and chromosomal
• V Mental and behavioural disorders abnormalities
• VI Diseases of the nervous system • XVIII Symptoms, signs and abnormal
clinical and laboratory findings, not
• VII Diseases of the eye and adnexa elsewhere classified
• VIII Diseases of the ear and mastoid • XIX Injury, poisoning and certain other
process consequences of external causes
• IX Diseases of the circulatory system • XX External causes of morbidity and
• X Diseases of the respiratory system mortality
• XI Diseases of the digestive system • XXI Factors influencing health status
• XII Diseases of the skin and and contact with health services
subcutaneous tissue • XXII Codes for special purposes
• XIII Diseases of the musculoskeletal
system and connective tissue
SUSUNAN BAB DLM ICD-10
Bab I Bab II Bab III
blok kategori
D50-D53 D55-D59 D60-D64
kategori 3-karakter
D50 D51 D52

subkategori 4 karakter
D51.0 D51.1 D51.2
STRUKTUR DASAR ICD-10
• Kode Alfanumerik
A37.1
Karakter 1
(Alfabetik) 2 digit titik subkategori

3 karakter kategori
4 karakter sub-kategori
Karakter ke-5 subklasifikasi (+notes)
 KARAKTER KE-5
• Bab XIII – anatomical site
• Bab XIX – indikasi fraktur ; terbuka/t’tutup
- pada cedera intracranial,
intrathoracic dan intraabdominal
dengan/tanpa
• Bab XX – indikasi tipe aktivitas saat peristiwa
terjadi
 KODING
• Translasi dari suatu diagnosis, prosedur, jasa
maupun pelayanan ke dalam kode numerik
dan/atau alfanumerik untuk tujuan pelaporan
statistik dan reimbursement.
• Kode yang dipilih harus menggambarkan
perjalanan dan pelayanan terhadap pasien
selama episode rawat tsb

• Code accuracy, defined as the extent to which

the ICD nosologic code reflects the underlying
patient's disease *

O’Malley, Kimberly J. et.al. Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy. Health Services Research. Oct 2005 :
40 (5Pt2)1620-1639
KEMAMPUAN PENUNJANG
• Membutuhkan pemahaman klinis yang memadai
guna melakukan analisis dokumen RM
• Membutuhkan pengetahuan tentang regulasi dan
standar-standar dokumentasi klinis
• Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi
medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk
dapat mengalokasikan kode secara akurat
• Bahasa Inggris yang memadai, terutama terkait
letak anatomik dan istilah2 medis
• Coding is a very complex process involving
knowledge of coding rules, anatomy,
pathophysiology, documentation
requirements, payer policies, and regulations
and standards. This complexity results in many
challenging situations in which coding
professionals must carefully review the facts in
order to make appropriate, ethical decisions.

Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA
Experts." Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32
 PROSEDUR KODING
1. Persiapan koding :
– Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3,
Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)
– Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap
(post-assembled)
2. Analisis dokumen RM untuk
menentukan item yang harus di-kode
3. Koding
 ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS
Tujuan : agar kode terpilih dapat
merepresentasikan dengan tepat isi
dokumen rekam medis episode ybs
Bagian RM yang dianalisis :
• Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,
Diagnosis, Terapi, Follow-up)
• Pemeriksaan Penunjang (Patologi
Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)
• Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)
Cara Menggunakan
ICD-10 Kode Penyakit

Diagnosis
Utama Volume 1
(Lead Term) ICD-10

Volume 3
ICD-10
 Apakah Lead term ?
Lead Term atau Main Term adalah kata
kunci yang menjadi acuan pencarian
kode pada indeks alfabetik.
Di Indeks  dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis, cedera,
dll) utama pada pasien.
Umumnya merupakan kelainan, kondisi,
gangguan
Letak Anatomik bukan ‘lead term’
• Jika kita tetap menjadikan letak anatomik
sebagai ‘lead term’ maka akan muncul
istilah ‘see condition’ yang berarti coder
harus merujuk pada kondisi si pasien dan
bukan letak anatomiknya.
• Indeks alfabetik telah disusun sedemikian
sehingga coder dapat mengalokasikan kode
yang tepat dengan mencari lead term dari
berbagai istilah yang berbeda
Cerebral — see condition
Cerebritis — see Encephalitis
Cerebrohepatorenal syndrome Q87.8
Cerebromalacia (see also Softening, brain)
G93.8
Cerebroside lipidosis E75.2
Cerebrospasticity (congenital) G80.0
Cerebrospinal — see condition
Cerebrum — see condition

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Alphabetical index , C.

LEAD TERM dalam
KODING
Contoh : ‘Congestive Heart Failure’ akan dapat
dirujuk menggunakan istilah ‘congestive’ ataupun
‘failure’ dan menemukan kode yang sama yaitu
I50.0
Di bawah lead term akan disusun (list) sub term –
sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih
jauh. Umumnya berisikan ;
- Etiology (causa)
- Lokasi /site anatomik
- Tipe kelainan/penyakit
- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya
 Congestive Heart Failure
Failure, failed
- cardiac (see also Failure, heart) I50.9
- congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- heart (acute) (sudden) I50.9
- - with
- - - acute pulmonary edema — see Failure,
ventricular, left
- - - decompensation (see also Failure, heart,
congestive) I50.9
- - congestive I50.0

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, F.

Congestion, congestive (chronic) (passive)
- bladder N32.8
- bowel K63.8
- general R68.8
- glottis J37.0
- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- hepatic K76.1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, C.

INGAT KONVENSI
TANDA BACA
• Inclusion term
• Exclusion term
• Glossary descriptions
• Tanda kurung/ Parentheses ( )
• Kurung besar/ Square brackets [ ]
• NOS (Not Otherwise Specified)
• NEC (Not Elsewhere Classified)
• And & Point Dash (.-)
• Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)
 KODE KHUSUS

DALAM ICD-10 DIKENAL ;

1. KODE KOMBINASI

2. KODE GANDA DAGGER & ASTERISK

3. KODE GANDA LAIN

 KODE KOMBINASI
• Kode tunggal yang digunakan untuk
mengklasifikasi dua diagnosis, atau satu
diagnosis utama dengan proses sekunder
(manifestasi) atau dengan komplikasi terkait.
• Kode kombinasi dapat diketahui dari subterm
yang muncul dalam indeks alfabetik dan
dengan melihat pada inclusion & exclusion
 KODE GANDA
• Kode Ganda digunakan untuk beberapa
kondisi yang tidak dapat dialokasikan dengan
kode kombinasi
• Penggunaan kode ganda dapat diketahui dari
Indeks Alfabetik maupun Daftar Tabulasi
• Terkadang ada instruksi untuk menambahkan
kode pada kategori tertentu.
 KODE GANDA
DAGGER & ASTERISK
• Merupakan lanjutan dari ICD-9
• Dua kode untuk satu pernyataan diagnostik
• Dibuat untuk tujuan statistik  mendata
underlying disease untuk tujuan preventif &
promotif
• Tanda dagger ()  kode primer untuk
penyakit yang mendasari
• Tanda asterisk (*)  kode tambahan
opsional untuk menggambarkan manifestasi
klinis
• Kode Asterisk tidak bisa berdiri sendiri
 KODE GANDA LAINNYA
• Untuk infeksi lokal,
• Untuk neoplasma dengan aktivitas fungsional
• Untuk neoplasma, kode morfologi
• Untuk kondisi-kondisi yang terklasifikasi dalam
F00 – F09
• Untuk kondisi yg disebabkan oleh agen toksik
• Untuk cedera, keracunan atau efek samping lain
 ATURAN DALAM
KODING ICD-10
Volume 2 ICD-10 berisikan manual instruksi tentang
penggunaan ICD-10, termasuk di dalamnya adalah :

• Aturan Koding Morbiditas : pedoman dan aturan dalam

menetapkan kondisi tunggal yang menjadi diagnosis
utama (single-condition morbidity analisis), serta tata
cara kodingnya.

• Aturan Koding Mortalitas : pedoman dan aturan untuk

menetapkan sebab dasar kematian (underlying cause
of death) dan tata cara kodingnya.
ATURAN KODING MORBIDITAS
KODING MORBIDITAS (1)
• Dimulai sejak Revisi ke-6 th 1948,
pengembangan dari koding mortalitas
• Dibuat untuk mendukung pemanfaatan data
morbiditas di bidang ;
Pembuatan kebijakan/program kesehatan :
Manajemen pelayanan kesehatan
Monitoring & evaluasi
Studi epidemiologi
Identifikasi faktor risiko dlm populasi
Penelitian/riset klinik
 O’Malley, Kimberly J. et.al.
Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy.
Health Services Research. Oct 2005 : 40 (5Pt2)1620-1639

• The use of codes has expanded from

classifying morbidity and mortality
information for statistical purposes to diverse
sets of applications, including reimbursement,
administration, epidemiology, and health
services research.
• Today the use of ICD coding for
reimbursement is a vital part of health care
operations.
KODING MORBIDITAS (2)
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang
episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang,
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan,
terutama bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan
atau pemeriksaan.
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
KODING MORBIDITAS (3)
Bila terdapat lebih dari satu kondisi yang
terekam dalam dokumen  pilih kondisi yg
paling banyak menggunakan sumber daya
Bila tdk ada diagnosis  simptom, temuan
abnormal klinik/lab
 Disarankan untuk menggunakan multiple-
coding dengan diagnosis tambahan untuk
mendukung data/informasi rutin.
 DIAGNOSIS LAIN
Kondisi Lain (Dx Lain/Dx Sekunder)  Kondisi
yang coexist atau berkembang selama (dalam)
episode pelayanan kesehatan, dan
mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-
kondisi yang terkait episode sebelumnya yang
tidak membawa dampak terhadap episode
saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan
saat admisi, yang kemudian muncul selama
pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat
dari suatu prosedur atau pengobatan selama
dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping
obat, ISK, infeksi post-operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada
(exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi
perawatan terhadap pasien, karena
membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik,
therapeutic treatment, atau akan meningkatkan
monitoring ataupun clinical care

• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

 GEJALA & TANDA
• Gejala & tanda yang merupakan bagian
integral dari suatu proses penyakit tidak
di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan
merupakan bagian integral dari
penyakitnya, dapat di-kode sekunder

* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

KODING MORBIDITAS (4)
1. PEDOMAN PEREKAMAN INFORMASI
DIAGNOSTIK UNTUK SINGLE-CONDITION
ANALYSIS DATA MORBIDITAS  Bagaimana
dokter menuliskan informasi diagnostik yang
sesuai dg standar dokumentasi klinis
2. PEDOMAN KODING “MAIN CONDITION”
(KONDISI UTAMA) DAN “OTHER CONDITION”
(KONDISI LAIN)  untuk koder
3. ATURAN RESELEKSI KODING MORBIDITAS 
apabila terdapat inkonsistensi atau
ketidaksesuaian data morbiditas
PRINSIP DOKUMENTASI KLINIS
& KODING KLINIS
• DIAGNOSIS & PROSEDUR ; menggambarkan
permasalahan pasien yang menyebabkan pasien
datang ke fasyankes, dan mendapat pengelolaan
(pemeriksaan, perawatan, pengobatan, dan
tindakan) dari fasyankes pada episode tersebut.
• KODE DIAGNOSIS & PROSEDUR ;
merepresentasikan diagnosis & prosedur pada
episode tersebut
 KODING KLINIS (CLINICAL CODING )
terutama untuk diabadikan dalam lembar RM1
& Resume.
LATIHAN KODING (1)
 TIPs N TRICKs
Perhatikan penulisan diagnosis, utk penentuan
lead term
Dlm Bhs Indonesia/Latin  di depan
Dlm Bhs Inggris  di tengah / di belakang

Termasuk apa ?
Nature of condition/disease  Section 1
External causes  Section 2
Poisoning (intoxication)  Section 3
1. Hernia scrotal incarcerated, bilateral

Indeks Alfabetik Section 1  Hernia

Hernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9
- with
- - gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene)
K46.1
- - obstruction (see also Hernia, by site, with,
obstruction) K46.0
- abdomen, abdominal K46.9
- - specified site NEC K45.8

Selanjutnya telusuri utk menemukan modifier2 lain 

scrotal, incarcerated, bilateral

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, H.

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, H.
Hernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9
- with
- - gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene) K46.1
- - obstruction (see also Hernia, by site, with, obstruction) K46.0
- double (inguinal) — see Hernia, inguinal, bilateral
- incarcerated — see also Hernia, by site, with obstruction
- - with gangrene — see Hernia, by site, with gangrene
- incisional — see Hernia, ventral
- indirect (inguinal) — see Hernia, inguinal
- inguinal (direct) (external) (funicular) (indirect) (internal) (oblique)
(scrotal) (sliding) K40.9
- - with
- - - gangrene (and obstruction) K40.4
- - - obstruction K40.3
- - bilateral K40.2
- - - with
- - - - gangrene (and obstruction) K40.1
- - - - obstruction K40.0
- scrotum, scrotal — see Hernia, inguinal
- sliding (inguinal) — see also Hernia, inguinal
- - hiatus — see Hernia, hiatal
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, H.
Setelah itu di- cross check ke Volume 1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the digestive system
2. Type II diabetes mellitus with (related)
peripheral angiopathy, left foot

Dlm bhs Inggris

Lead term ??
Type II diabetes mellitus with (related)
peripheral angiopathy, left foot

Coba cek ke Indeks Alfabetik

Diabetes, diabetic (mellitus) (controlled) (familial)
(severe) E14.-
- type I E10.-
- type II (nonobese) (obese) E11.-
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, D.

Tetapi modifier lain tidak ditemukan dalam indeks

Note : tidak semua modifier muncul dlm indeks.
Terkadang baru terlihat dalam daftar tabulasi
(vol 1)
Coba cek Vol 1
E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus
See before E10 for subdivisions
Includes: diabetes (mellitus) (nonobese) (obese):
-adult-onset
-maturity-onset
-nonketotic
-stable
-type II
non-insulin-dependent diabetes of the young
Excludes: diabetes mellitus (in):
-malnutrition-related (E12.-)
-neonatal (P70.2)
-pregnancy, childbirth and the puerperium (O24.-)
-glycosuria:
-NOS (R81)
-renal (E74.8)
impaired glucose tolerance (R73.0)
postsurgical hypoinsulinaemia (E89.1)
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Endocrine, nutritional and metabolic diseases.
Diabetes mellitus (E10–E14)
The following fourth-character subdivisions are for use
with categories E10-E14:

.4† With neurological complications

Diabetic:
• amyotrophy (G73.0*)
• autonomic neuropathy (G99.0*)
• mononeuropathy (G59.0*)
• polyneuropathy (G63.2*)
• autonomic (G99.0*)
.5 With peripheral circulatory complications
Diabetic:
• gangrene
• peripheral angiopathy† (I79.2*)
• ulcer
 CATATAN KHUSUS
• Dalam koding .. adanya tambahan keterangan
tentang karakteristik pasien, misalnya umur,
dapat menjadi modifier pemilihan kode,
meskipun tidak selalu demikian.
• Terdapat chapter-specific notes
• Terdapat Inclusion & exclusion
 Sifilis
congenital
pada anak
berumur 18
bulan
Bronchitis,
NOS