POTVRDA O AKTIVNOSTIMA

FORMULARA D' ATTESTATION D' ACTIVITESTATION OF ACTIVITES

1. Naziv firme/ Nom de enterprisse / Name of the madertraking-

2. Ulica, poštanski broj, mjesto/ Rue, code postal,ville/ Street adress, postal code city-_______________________,
___________________________________
Država / Pays / Country- Bosna i Hercegovina
3. Telefon / T'éléphone / Phone- _________________
4. Faks / Téléfax / Fax - ________________
5. Adresa elektronske pošte / Adresse courrier électroniqe / Email address - __________________

Ja niže potipsani / Le noussigné / I, the undersingned

6. Ime i prezime / nom et prénom / First and last name - _______________ ___________________
7. Funkcija u firmi / Fonction dans l' enterprise / Position in the undertaking - ___________________

Izjavljujem da vozač / déclare que le conduteur / declare that the driver

8. Ime i prezime / nom et prénom / First and last name - _______________ ___________________
9. Datum rođenja / date de naissance: (jour/mois/année) / Date of birth (day/month/year)- __,__,____,
10. Br vozačke dozvole ili lične karte ili pasoša / Nianéro du periuris de connduire on de la carte d'identite un de passeport /
Driving licence or identity card or passport number – Vozačka dozvola - ______________________
11. Zaposlen u firmi od (dan/mjesec/godina) / Quit a conmsncé de travailler dans l'enterprise le (jour/mois/année) Who has
started to eork at the undertakin on (day/month/year) - __,__,____,

Za period /an cour de la période / for the period

12. Od / du (heure/jour/mots/année ) / from (hour/day/month/year) - __:__:__ __-__-____-
13. Do / au (heure/jour/mots/année) / to (hour/day/month/year) - __:__:__ __-__-____-
14. Bio na bolovanju / ètail en corigé de maladie / was on sick leave - ______
15. Bio na godišnjem odmoru / ètail en congê annuel /was on annual leave-______
16. Ostali izostanci / ètail en congê ou repos / was on leave or rest - ______
17. Upravljao vozilom izuzetim iz primjene Zakona o radnom vremenu obaveznim odmorima mobilnih radnika i uređajima
za evidentiranje u cestovnom prijevozu , Uredbe (EC)561/2006 ILI AETR / conduisalt un véhicule ecclu du champ d'
application du réglement (EC)561/2006 au de l' AETR / drove a vehicle exempled from the scope of Regulation
(EC)561/2006 or the AETR -________
18. Obavljao druge poslove osim upravljanja vozilom / effectual travail que la conhite / performed other work than driving -
______
19. Bio na raspolaganju / était disponúble / was available - ______
20. Mjesto / lieu / place - ________________________ Datum / date /date - __,__,____,
Potpis / signature / signature

______________________________

21. Ja vozač______________ ___________, potvrđujem da nisam upravljao vozilom obuhvaćenim primjenom Zakona o
radnom vremenu, obveznim odmorima mobilnih radnika i uređajima za evodentiranje u cestovnom prijevozu, Uredbe
(EC)561/2006 ILI AETR tokom gornjeg perioda. / Lesoussigné, conducleur , cobfime ne pas avoir condult un véhicule
relevant du champ d' applicatio du règlement (EC)561/2006 au de l' AETR au cours de la période suonemtiomtée. / I, the
driver, confirm thet I have not been driving a vehicle falling under the scope of Regulation (EC)561/2006 or the AETR
during the period mentioned above./
22. Mjesto / lieu / place - ____________________ Datum / date / date - __-__-_____-
Potis vozača / signature du conducteur / signature of the driver

__________________________

ISPUNITI U DIGITALNOJ FORMI (ISPIS NA PISAČU)

Ispunjava se stampanim latinskim slovima i potpisuje prije polazka /À remplir en dactylographie ee caractères latins et à
signer avant tout voyage / to be filled in by typing in Latin characters and signed befre a journey
Čuvati sa orginalnim zapisima tahografskog uređaja / Àjoindre aux enregistements de I' appareil de contróle qui doivent étre
conservés / To be kept with the orginal control device records wherever they are required to be kept
KRIVI NAVODI PREDSTAVLJAJU PREKRŠAJ / LES FAUSSES ATTESTATIONS CONSTIUENT UNE INFRACTION /
FALSE ATTESTATIONS CONSTITUTE AN INFRENGMENT.