INSTITUT LATIHAN KEPIMPINAN DAN

PERKADERAN DAKWAH ISLAMIYAH (ILHAM)

NEGERI KEDAH
Kompleks PAS Kedah,
KM13 Jalan Alor Setar - Sungai Petani, Simpang Empat,
06650 Alor Setar, Kedah Darul Aman.
Tel : 04-748 1125 Faks : 04-748 1123

BORANG PERMOHONAN PELAJAR

KEMASUKAN JANUARI JULAI TAHUN

CAWANGAN KEDAH UTARA
NO. PENDAFTARAN PUSAT KULIAH CAWANGAN KEDAH TENGAH
PILIHAN
CAWANGAN KEDAH SELATAN

A. KURSUS YANG DIPOHON CAWANGAN LANGKAWI

B. MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama

2. Alamat Tetap

Poskod Bandar

Negeri

2. Alamat Pos

Poskod Bandar

Negeri

4. No. Telefon 5. E-mail

6. N0. K/P 7. Umur

8. Tarikh Lahir 9. Jantina L P

10. Taraf Perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda/Balu

11. Pekerjaan 12. Pendapatan RM

13. No. Ahli PAS 14. Kawasan …………………………………………………

15. Cawangan ………………………………………………………………………

16. Jawatan Dlm. PAS ……………………………………………………………………………………………...

* Sila tandakan (  ) di petak yang berkenaan

 C. MAKLUMAT AKADEMIK
TAHUN INSTITUSI PENGAJIAN BIDANG KELULUSAN PANGKAT

D. WARIS TERDEKAT ( Yang boleh dihubungi semasa kecemasan )

1. Nama

2. Alamat Tetap

Poskod Bandar

Negeri

3. No. Telefon Atau

E. MAKLUMAT AM
( Sila nytakan , jika sekiranya pernah mengikuti pengajian DTI di ILHAM )

TAHUN CAWANGAN PAKEJ

F. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa segala permohonan dan keterangan yang saya berikan adalah benar.

Tanda tangan : …………………………….. Tarikh : ………………

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Keputusan Permohonan Diluluskan Oleh

Diterima

Ditolak Tandatangan : ______________________________

Nama : ______________________________

Catatan Jawatan : ______________________________

________________________________________ Tarikh : ______________________________

________________________________________

________________________________________