VIÊM

AMIĐAN VÀ VA

BS NGUYỄN THỊ KIỀU THƠ

 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Giới thiệu tóm tắt về vai trò của TB Lympho trong

đáp ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể
2 Trình bày tóm tắt về hình thái và chức năng của
Amiđan và vòng Waldeyer
3. Trình bày 2 thể viêm Amiđan thường gặp: viêm
cấp- viêm mạn và các biến chứng
4. Trình bày về Amiđan quá phát bít tắc.
5. Nêu các chỉ định cắt Amiđan và các biến chứng có
thể xảy ra.
 Giới thiệu
Họng là cửa ngõ của cơ thể.
Giao lộ đầu vào của đường ăn và đường thở.
● Thức ăn uống và khí thở qua họng vào cơ thể
(+).
● Nơi cơ thể tiếp xúc đầu tiên với nhiều yếu tố
gây bệnh (-).
Vi sinh vật: Virus, vi khuẩn, vi nấm…
Dị nguyên, các chất kích thích, chất độc hại...
● Viêm họng/Viêm Amiđan và VA
bệnh lý rất thường gặp : trẻ em – người lớn
 Giới thiệu
• Viêm họng rất hay gặp ở nước ta.
Tồn tại nhiều vấn đề vệ sinh thực phẩm.
Ô nhiễm môi trường khí thở.
• Viêm họng tại Hoa Kỳ
Viêm họng cấp: top 20 bệnh thường gặp nhất
- 2% tổng số bệnh nhân khám bệnh
 Giới thiệu
• Amiđan và VA
Mối quan tâm của BS TMH / BS Nhi
khoa /BS Gia đình.
Bệnh lý viêm/Quá phát tắc nghẽn hô hấ
p.
Thích nghi và rối loạn miễn dịch.
Điều trị nội khoa hay phẫu thuật ?
Họng là ngã tư đầu vào c
ủa đường ăn (2) và đườ
ng thở (1)
Họng được chia thành ba
phần:
I.Phần trên: Họng mũi
II.Phần giữa: Họng miệng
III.Phần dưới: Họng thanh
quản
1.Cuốn giữa
2.Cuốn dưới
3.Xương khẩu cái
4.Tuyến khẩu cái
5.Trụ trước amiđan
(Cung khẩu cái lưỡi)
6.Mặt lưng của lưỡi
7.Amiđan họng
8.Gờ vòi
9.Lỗ vòi
10.Ngách họng
11.Nếp họngvòi
12.Màn hầu
13.Trụ sau
(Cung khẩu cái hầu)
14.Amiđan khẩu cái
15.V lưỡi
16.Amiđan lưỡi
 CƠ CHẾ BẢO VỆ CƠ THỂ
Vai trò TB Lympho trong
đáp ứng miễn dịch
• Bảo vệ không đặc hiệu
– Da và niêm mạc
– Hiện tượng thực bào – đại thực bào
• Bảo vệ đặc hiệu
Hệ thống miễn dịch và các cơ quan / TB
tham gia đáp ứng miễn dịch
 CƠ CHẾ BẢO VỆ CƠ THỂ
KHÔNG ĐẶC HIỆU
Bảo vệ không đặc hiệu
Hàng rào ngăn cách bảo vệ vòng ngoài và hiện tượng th
ực bào.
a. Da và niêm mạc (NM)
Hàng rào ngăn cách luôn tiết ra các thể dịch để tự làm
sạch, rửa và làm trôi đi các vi sinh và vật lạ theo bám
trên bề mặt.
Trên bề mặt NM mũi, họng, đường HH: chất nhầy và sự
tiết nhầy.
Hệ sinh vật cộng sinh. Cơ thể người có 1014 TB các loại
thì chỉ có 10% các TB cấu tạo cơ thể, 90% các TB còn lại
là hệ sinh vật cộng sinh
 CƠ CHẾ BẢO VỆ CƠ THỂ
KHÔNG ĐẶC HIỆU
b. Hiện tượng thực bào - Tiểu thực bào - Đại thực bào

Bạch cầu hạt: BC đa nhân trung tính,BC ưa kiềm, BC ưa axít

BC không hạt gồm Monocyte và lymphocyte.
Monocyte là tiền thân của đại thực bào.
Lymphocyte đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong
ĐƯMD đặc hiệu.
Metchnikoff (người Nga, 1845-1916): Nobel Y học năm 1904

Hiện tượng thực bào bảo vệ chuyên nghiệp: BC hạt, Monocyte,

Đại thực bào
2% tổng số TB cơ thể.
BẢO VỆ ĐẶC HIỆU-HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Các cơ quan và TB tham gia ĐƯMD
1. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu
Các lympho nhận dạng và loại trừ kháng
nguyên lạ.
ĐƯMDĐH được thực hiện qua trung gian TB
và qua dịch thể
2. Cơ quan lympho và TB Lympho
3. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu
Qua trung gian dịch thể.
Qua trung gian tế bào.
 BẢO VỆ ĐẶC HIỆU-HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Các cơ quan và TB tham gia ĐƯMD
Cơ quan lympho
● Cơ quan lympho trung tâm: tuyến ức - tủy xương
Biến TB nguồn dòng lympho thành các TB lympho T và B
● Cơ quan lympho ngoại biên. Phát tán khắp nơi trong
cơ thể, gồm có:
1. Lách.
2. Hạch lympho (hạch bạch huyết, lympho node,
lympho gland).
3. Mảng Peyer ở ruột.
4. Amiđan (Hạnh nhân) là cơ quan lympho họng, vòng
Waldeyer, 2 A quan trọng nhất là A khẩu cái (thường
gọi là amiđan) và A họng (thường gọi là VA).
BẢO VỆ ĐẶC HIỆU-HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Các cơ quan và TB tham gia ĐƯMD
Các tế bào lympho: Lympho T và Lympho B.
● Lympho T: được biệt hóa tại Thymus (tuyến ức)
thành 2 dạng:
Dòng lympho T4 chứa kháng nguyên bề mặt CD4.
Dòng lympho T8 chứa kháng nguyên bề mặt CD8.
● Lympho B: được biệt hóa tại tủy xương. Tiền
lympho B được biến thành nguyên bào lympho
B (lymphoblast B), trên bề mặt gắn IgM. Khi gắn
thêm Ig D, hoặc Ig A, Ig E, Ig G chúng trở nên “ch
ín” (trưởng thành) và gọi là lymphocyte B.
 Nguồn gốc, sự phát triển và hoạt động của các loại tế bào lymphô
(Theo Nguyễn Trí Dũng, Mô học,tập II, NXB Y học, Chi nhánh TP.HCM, 2005
 CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer
Sự hình thành hệ thống mô lympho vùng họng
● Tháng thứ 3 cuả thai kỳ: TB lympho đầu tiên
● Tháng thứ 6: hình thành các nang lympho
● Hình thành các khối A, có những chỗ lõm xuống
để sau này hình thành các hốc A.
● Nhu mô A chứa nhiều nang lympho,
lympho B: tập trung chủ yếu ở các nang,
lymphoT: chủ yếu giữa các nang.
 CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer
Amiđan/Hạnh nhân (Tonsilla/Amygdale).
• Hạnh nhân: từ Việt. Amiđan: từ Việt gốc tiếng Phá
p: để chỉ các khối mô lympho vùng họng.
• Tonsilla từ gốc Latin, Tonsil (Anh), Amygdale (Phá
p).

Vòng Waldeyer
Heinrich von Waldeyer, người Đức là người đầu
tiên mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho
ở họng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho
khép kín, vòng Waldeyer.
 CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer

Các khối mô lymphô amiđan chính của vòng Waldeyer: 6

 CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer
Amiđan họng/Hạnh nhân hầu (Tonsilla pharyngealis),
VA: (1), vòm họng.
Amiđan vòi/Hạnh nhân vòi (Tonsilla tubaria), một cặp
(2), quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmüller.
Amiđan khẩu cái/Hạnh nhân khẩu cái (Tonsilla
palatina), một cặp (2), nằm ở 2 phía bên họng miệng,
thường gọi là Amiđan.
Amiđan lưỡi/Hạnh nhân lưỡi (Tonsilla lingualis) (1),
nằm ở đáy lưỡi.
Ngoài ra còn có một số đám mô lympho rải rác.
 AMIĐAN
1. Amiđan tên gọi rút gọn của amiđan khẩu cái
(Tonsilla palatina)
Nằm ở 2 bên họng miệng.

2. Hình thái chức năng

Mỗi A có 3 phần cấu trúc quan trọng:
Biểu mô phủ bề mặt và các hốc (khe A)
Nang lympho.
Vùng ngoài nang
 AMIĐAN

Sự đáp ứng miễn dịch của A diễn ra qua 2 bước:

Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt
A, ở biểu mô lympho ở các hốc.
Nhận dạng kháng nguyên
Nhanh chóng sản xuất kháng thể - (Ig)
Bước 2 : Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang
lympho và vùng ngoài nang
 AMIĐAN

Hình nhìn tổng quát amiđan từ phía trước vào

 AMIĐAN

Hình cắt ngang qua amiđan khẩu cái cho thấy hì

nh thái cấu trúc amiđan gồm các hốc có biểu mô
phủ, các nang với các trung tâm mầm và vỏ bao
mỏng bao quanh
 AMIĐAN

Kích thước của amiđan

AMIĐAN

1.Thể bình thường

2.Thể có cuống
3.Thể lẩn chìm vào sâu
Một vài hình ảnh viêm amiđan
Viêm amiđan cấp
Viêm amiđan cấp mủ
Viêm amiđan độ 4
Viêm amidan mạn
 VIÊM AMIĐAN CẤP

viêm nhiễm khuẩn giới hạn ở A, một bên hoặc

cả 2 bên, do vi khuẩn hoặc do virus.
• Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là liên cầu nhóm
A tan huyết β (GABS-Groupe A betahemolytic
Streptococcus).
• Những vi khuẩn khác có thể gặp, nhưng tỷ lệ
rất thấp.
• Virus. Rhinovirus, RSV, Influenzea,
Parainfluenzea, Herpers Simplex , Coxsackie
virus …
 VIÊM AMIĐAN CẤP
Bệnh cảnh điển hình của viêm amiđan cấp liên cầu
Viêm khu trú ở A, cũng có thể từ A viêm lan rộng ra
NM họng gọi là Viêm họng-amiđan cấp (Pharyngo-
tonsillitis).
Khởi phát đột ngột, sốt cao, rét run.
Các triệu chứng thường gặp: Đau họng và khó nuốt.
Rối loạn toàn thân: Nhức đầu, mệt mỏi, đau nhức cơ
khớp.
Khám thực thể: A to, có những đám xuất tiết (bựa trắng)
trên. NM họng đỏ.
Hạch vùng cổ trước sưng.
Công thức máu: Bạch cầu hạt tăng (leukocytosis).
 VIÊM AMIĐAN CẤP
Diễn tiến
Viêm A cấp liên cầu có thể khỏi tự nhiên.
Khoảng 75% bệnh nhân hết sốt sau 3 ngày (
72 giờ).
Đau họng, các dấu hiệu thực thể trên A và họ
ng và sưng hạch cổ còn kéo dài ít ngày tiếp
theo.
Biến chứng mưng mủ kế cận
Biến chứng xa : khớp, tim, thận
 VIÊM AMIĐAN CẤP
Biến chứng
• Những biến chứng mưng mủ ở những cơ quan k
ế cận: Áp xe quanh A / Viêm mủ hạch cổ
(Suppurative cervical adenoitis) / Viêm tai giữa /
Viêm xoang.
• Những biến chứng xa: theo 3 cơ chế.
Nhiễm khuẩn máu / Nhiễm độc / Bệnh tự miễn
 VIÊM AMIĐAN CẤP
Sốt thấp khớp cấp-ARF (Acute Rheumatoid
Fever) ngày thứ 18 sau đợt viêm họng-A cấp liên c
ầu nhóm A.
Lâm sàng: Sốt, VS tăng, đau khớp, viêm đa khớp,
viêm cơ tim, kéo dài khoảng P-R trên ECG ± có m
úa vờn. Di chứng ở van tim.
Viêm cầu thận cấp: là bệnh tự miễn liên hệ đến một
số serotype gọi là “nephrotogenic” là M1-4, M12,
M15, M49, M55, M50, M59-61.
Xảy ra 1-2 tuần sau đợt viêm họng-amiđan cấp
liên cầu .
Lâm sàng: Protéine niệu, thiểu niệu đái ra máu và
± phù da.
 VIÊM AMIĐAN CẤP

Điều trị
Kháng sinh được sử dụng ngay.
Peniciline là kháng sinh lựa chọn
Các thuốc β lactam thay thế Peniciline.
Các thuốc thay thế betalactam.
Macrolide: Erythromycin / Azithromycine
Clindamycine
 VIÊM AMIĐAN MẠN
Hình thái biểu hiện lâm sàng
● Những đợt viêm A cấp tái hồi (recurrent):
4-5 đợt/năm
● Viêm mạn kéo dài (persistent): liên tục nhiều tuần
(≥ 4 tuần).
Viêm A tái hồi
Đau họng tái đi tái lại.
Những biểu hiện toàn thân kèm theo: Sốt nhẹ,
mệt mỏi, đau mỏi xương khớp.
Hạch cổ thường to trong những đợt tái phát.
Hơi thở hôi.
 VIÊM AMIĐAN MẠN
Viêm A mạn kéo dài :
Khó nuốt, đau tai, hơi thở hôi rõ rệt.
Hạch cổ to, thường thấy sưng hạch dưới cơ
nhị thân.
Khám thực thể
A có thể to hoặc không to - không quan trọng.
Dấu hiệu khách quan quan trọng: Ấn từ phía trụ
trước vào thấy chất bã đậu hay dịch mủ chảy ra từ
các hốc
Những nang nhỏ trên bề mặt A: kén bã đậu hoặc
túi mủ.
Niêm mạc bề mặt trụ trước dày lên, sung huyết đỏ
, đậm màu.
 VIÊM AMIĐAN MẠN
Điều trị
Điều trị nội khoa tích cực
Cắt bỏ Amiđan khi điều trị nội khoa tích cực
thất bại
AMIĐAN QUÁ PHÁT BÍT TẮC MẠN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE TONSILLAR
HYPERTROPHY)
Sinh lý bệnh của amiđan quá phát ở trẻ em
Sinh lý bệnh của quá phát A có 2 quá trình:
Quá phát và bít tắc đường thở trên (Airway
Obstruction).
Quá phát và ảnh hưởng sự tăng trưởng sọ m
ặt (Craniofacial Growth).
AMIĐAN QUÁ PHÁT BÍT TẮC MẠN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE TONSILLAR
HYPERTROPHY)
Lâm sàng và đánh giá amiđan quá phát bít tắc
a.Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở trên
Ngủ ngáy và ngưng thở lúc ngủ ở trẻ em.
Đêm ngủ: thở miệng, ngáy, hay thức giấc.
Giấc ngủ không say, đái dầm, ác mộng
Rối loạn phát âm, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng
của trẻ, thành tích học tập kém.
b.Đánh giá ảnh hưởng sự tăng trưởng sọ mặt
c.Đánh giá mức độ quá phát amiđan
Dựa vào mức độ thu hẹp của eo họng.
Phân độ quá phát amiđan từ độ I đến độ IV
Theo Brodsky, Leove và Stanievich
 Phân độ quá phát theo Brodsky

vAmidan quá phát: có 4 độ

Độ 1: hẹp eo họng < 25%
Độ 2: hẹp eo họng 25 – 50 %
Độ 3: hẹp eo họng 50– 75 %
Độ 4: hẹp eo họng > 75 %
 Chỉ định cắt amidan
Nhiễm trùng

• Viêm cấp, tái phát ( nhiều hơn 6 đợt /1 năm; 3 đợt /1 năm x ba năm)
• Viêm amidan cấp tái phát kết hợp với các tình trạng khác:
– Bệnh van tim với viêm amidan cấp tái phát do liên cầu
– Sốt cao co giật tái phát
• Viêm amidan mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa kết hợp:
– Hơi thở hôi
– Đau họng kéo dài
– Hạch cổ viêm đau
• Tình trạng mang liên cầu không đáp ứng điều trị nội khoa
• Áp xe quanh amidan
• Viêm amidan kèm áp xe hạch cổ
• Tăng đơn nhân nhiễm khuẩn kết hợp với amidan phì đại tắc nghẽn
nặng không đáp ứng điều trị nội khoa
 Chỉ định cắt amidan
Tắc nghẽn
•Ngáy to và thở miệng mạn tính
•Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc rối loạn giấc ngủ
•Amidan phì đại kết hợp với:
– Cor pulmonale
– Chậm tăng trưởng
– Nuốt khó
– Bất thường giọng nói
– Bất thường phát triển sọ mặt
– Bất thường khớp cắn

Các chỉ định khác

•Nghi ngờ ác tính – amidan phì đại 2 bên không cân đối
 Cắt amidan bằng thòng lọng

• Dụng cụ
– Banh miệng
– Kẹp Allis
– Dao
– Bóc tách 2 đầu
– Thìa nạo
– Thòng lọng cắt cuống
– Máy hút
– Chỉ cột cầm máu ( catgut chromic 2.0)
Sau cắt amidan 02 ngày
CHỐNG CHỈ ĐỊNH CẮT AMIĐAN
Có 3 chống chỉ định chống cắt amiđan
1. Cơ địa chảy máu hoặc bệnh về
máu
2 Bệnh nội khoa (toàn thân) chưa
kiểm soát được.
3. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cấp
Không cắt A khi đang trong vùng có
dịch (SXH).
 PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN
1. Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ

2. Cắt A bằng Sluder-Ballanger

3. Cắt A phẫu tích và cắt cuống bằng thòng lọng

4. Cắt A bằng các phương tiện kỹ thuật

● Sử dụng điện cao tần trong cắt A
Dao mổ đơn cực
Kẹp đông điện lưỡng cực
● Sử dụng điện tần số Radio với thiết bị Coblator.
● Cắt A bằng Laser.
● Cắt A bằng dao Siêu âm
● Cắt A bằng thiết bị cắt hút Microdebrider
 VIÊM VÒM MŨI HỌNG
1.Bệnh lý ở trẻ em – mẫu giáo/nhà trẻ

2. Mô amiđan nóc vòm – Adenoids-

pharyngeal tonsil - vegetation adenoidite

3.Thường đi kèm với viêm amiđan khẩu cái

4. Viêm tai giữa ứ dịch

 VA
1. VA – Bệnh lý viêm / Quá phát bít tắc khối mô
Lympho họng mũi :
Hạnh nhân hầu / Amiđan họng : ở vòm họng
Hạnh nhân vòi / Amiđan vòi : ở hai bên lỗ vò
i

2. Viêm VA cấp tính ở trẻ em

viêm họng mũi cấp : Nasopharyngitis

3. Viêm VA mạn / Quá phát bít tắc

xem sách viêm họng, Amiđan và VA trang
137 – 155
 Viêm VA mạn / Quá phát bít tắc
Ngủ ngáy - Thở miệng – Ngưng thở khi ngủ
Ho kích thích, nhất là khi thức dậy
Nói giọng mũi kín
Viêm tai tái phát
Đau họng – viêm amidan thường xuyên
Hơi thở hôi
Bất thường phát triển sọ mặt
VA
VA điển hình cửa mũi sau
KHUÔN MẶT VA
 Chỉ định nạo VA

ØNhiễm trùng:

• Viêm VA mủ

• Viêm VA kết hợp với:

– Viêm tai giữa mạn thanh dịch

– Viêm tai giữa cấp tái phát

– Viêm tai giữa mạn thủng nhĩ

 Chỉ định nạo VA
ØTắc nghẽn:
• Ngáy to và thở miệng mạn tính
• Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc rối loạn giấc ngủ
• VA phì đại kết hợp với:
o Cor pulmonale
o Chậm tăng trưởng
o Nuốt khó
o Bất thường giọng nói
o Bất thường phát triển sọ mặt
o Bất thường khớp cắn
 Chỉ định nạo VA

Các chỉ định khác

o Nghi ngờ ác tính
o VA phì đại kết hợp với viêm xoang mạn
TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ ĐỌC THÊM
Sách “ Viêm họng Amiđan và VA”
NXB Y học 2006