THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

Động kinh là bệnh lý phổ biến không chỉ ở nước ta mà còn ở các nước khác trên thế giới. Đồng
thời đây cũng một trong những bệnh thần kinh có lịch sử lâu đời nhất và để lại tổn hại thần kinh
nặng nề cho bệnh nhân. Theo ước tính của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), trên thế giới hiện có
khoảng 50 triệu người mắc bệnh động kinh. Ở Việt Nam, động kinh đứng hàng thứ 2 trong các
loại bệnh thần kinh và theo số liệu thống kê nhiều trung tâm, khoảng 0.6 - 1% dân số ảnh hưởng
bởi bệnh này.

Điều trị chủ yếu động kinh là sử dụng thuốc chống động kinh; trong một số trường hợp kháng
thuốc, các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, kích thích dây thần kinh X, chế độ ăn sinh
keton…sẽ được xem xét.

Năm 1850, bromides là thuốc chống động kinh đầu tiên chính thức được ra đời. Nhiều năm sau
đó hàng loại các thuốc khác như phenolbarbital, phenyltoin, carbamazepine, valproate… lần lượt
xuất hiện. Đến những năm thập niên một số thuốc mới như lamotrigine, oxcarbamazepine,
topiramate, gabapentin, levetiracetam..ban đầu được sử dụng như thuốc điều trị phối hợp với các
thuốc kinh điển thế hệ trước. Về sau nhiều nghiên cứu chứng minh các thuốc thế hệ mới có tác
dụng chống động kinh tương đương lại ít gây tác dụng phụ cho bệnh nhân, từ đó chúng được sử
dụng đơn trị liệu cho loại bệnh lý này.

Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị

Sự lựa chọn thuốc khi bắt đầu điều trị có vai trò quan trọng vì đây có thể là thuốc duy nhất được
sử dụng cho bệnh nhân trong nhiều năm. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có đến 37% các
trường hợp bệnh nhân không còn cơn động kinh khi bắt đầu quá trình điều trị, chính vì thế loại
thuốc sử dụng khởi đầu có xu hướng được duy trì trong thời gian dài nếu không xảy ra các tác
dụng ngoại ý nghiêm trọng. Do đó thuốc được chọn để bắt đầu quá trình điều trị là loại thuốc
được bác sĩ kì vọng vừa đem lại hiệu quả tốt nhất trong kiểm soát cơn động kinh vừa có tính
dung nạp cao nhất đối với từng bệnh nhân.

Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm so sánh trực tiếp các thuốc
chống động kinh thế hệ thứ hai so với thế hệ thứ nhất. Từ đó bước đầu nhận thấy các thuốc
chống động kinh thế hệ sau có hiệu quả kiểm soát cơn tương đương với thế hệ trước đồng thời có
tính dung nạp tốt hơn.

Kết hợp thuốc chống động kinh

Trước đây, các khuyến cáo về điều trị động kinh cho rằng nên sử dụng lần lượt từng loại thuốc
chống động kinh vì e ngại tác dụng phụ tăng lên khi phối hợp nhiều thuốc cùng lúc. Tuy nhiên
với sự ra đời của các thuốc thế hệ hai, hiện nay việc sử dụng đồng thời các loại thuốc ngày càng
trở nên phổ biến. Trên nhiều trường hợp đáp ứng không tốt với đơn trị liệu, các bác sĩ sử dụng
phối hợp hai, ba hoặc thậm chí bốn thuốc cùng lúc để cố gắng kiểm soát cơn tốt nhất có thể
nhằm đem lại chất lương cuộc sống cao nhất cho bệnh nhân.

Việc phối hợp nhiều thuốc chống động kinh cũng tương đối phức tạp, nó đòi hỏi kiến thức y
khoa chuyên sâu trong việc chọn lựa chọn phác đồ phối hợp thích hợp cũng như liều điều trị hợp
lý cho từng trường hợp. Hai yếu tố được quan tâm nhất khi phối hợp thuốc là tương tác dược lực
học giữa các thuốc cũng như tác dụng phụ khi kết hợp. Dưới đây là một số ví dụ về sự phức tạp
trong phối hợp thuốc:

1. Phenobarbital phối hợp valproate: gây tăng ngầy ngật và dễ lên cân.
2. Phenyltoin và carbamazepine: gây tăng choáng váng và nhìn đôi, khó duy trì nồng độ
điều trị do tương tác thuốc.
3. Valproate và lamotrigine: cần giảm liều lamotrigine do một số trường hợp có thể choáng
váng, phản ứng da (tuy nhiên đây là một phác đồ có hiệu quả cao trong kiểm soát cơn).
4. Topiramate, lamotrigine hoặc zonisamide và một số thuốc chống động kinh gây cảm ứng
men (VD carbamazepine, phenyltoin) cần phải tăng liều thuốc để đạt được hiệu quả điều
trị.

Một số sự kết hợp thuốc chống động khi có tác dụng phụ tương tự nhau đôi khi cũng mang lại
hiệu quả, tuy nhiên rất ít được sử dụng do dễ làm tăng tác dụng ngoại ý như choáng váng, nhìn
đôi, mất thăng bằng... Ví dụ:

1. Carbamazepine kết hợp lamotrigine

2. Carbamazepine kết hợp lacosamide
3. Oxcarbamazepine kết hợp lacosamide
4. Lamoptrigine kết hợp lacosamide

Do vậy khi cần kết hợp thêm thuốc chống động kinh, đôi khi bác sĩ điều trị cần điều chỉnh liều
thuốc nhằm giúp cho bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn cũng như đạt hiệu quả điều trị cao hơn.

Xác định số loại thuốc cần thiết

Trong các trường hợp không thể kiểm soát cơn thành công với 2 thuốc chống động kinh thì bổ
sung thêm thuốc thứ 3, thứ 4 sẽ được đặt ra. Một số trường hợp kháng thuốc đôi khi bệnh nhân
phải sử dụng đến 5 thuốc hoặc hơn nữa nhằm cố gắng hạn chế số cơn động kinh. Bên cạnh việc
phối hợp thêm thuốc thì giảm bớt các loại thuốc ít có tác dụng hoặc nhiều tác dụng phụ cũng là
vấn đề luôn được các bác sĩ xem xét. Tuy nhiên việc giảm, ngưng các loại thuốc nếu thực hiện
không hợp lý có thể dẫn đến các tình huống nghiêm trọng như động kinh cơn chùm hoặc thậm
chí trạng thái động kinh. Chính vì thế, việc giảm thuốc thường được thực hiện dần dần kéo dài
trong nhiều tuần nhằm tránh làm tăng số cơn cho bệnh nhân, đặc biệt là với các bệnh nhân ngoại
trú. Ở một số trường hợp phức tạp, việc giảm thuốc dù thực hiện chậm trong thời gian kéo dài
vẫn làm tần số cơn tăng lên, do đó cần được nhập viện để theo dõi sát quá trình điều chỉnh thuốc.

Thuốc chống động kinh trong các trường hợp riêng biệt
Bệnh nhân có tiền căn mẫn cảm với thuốc, phản ứng da hoặc các cơ quan khác do thuốc cần phải
được tư vấn và điều trị với sự theo dõi y khoa nghiêm ngặt. Việc lựa chọn thuốc trong những
trường hợp này đóng vai trò thiết yếu trong thành công của điều trị. Một số thuốc như
phenyltoin, lamotrigine, carbamazepine, phenolbarbital thường được khuyến cáo hạn chế sử
dụng; trong khi đó levetiracetam, gabapentin, pregabalin và valproate với nguy cơ thấp đối với
các tác dụng phụ trên được ưu tiên chọn lựa điều trị.

Đối với bệnh nhân thừa cân, valproic acid, gabapentin, pregabalin, carbamazepine và ezogabine
không phải là lựa chọn tối ưu; trong khi đó với tác dụng có thể làm giảm cân, topiramate và
zonisamide lại có thể hợp lý hơn để sử dụng cho bệnh nhân. Tuy nhiên topiramate và zonisamide
thường hạn chế sử dụng trên bệnh nhân sỏi thận do có thể làm sỏi thận tăng lên.

Bệnh nhân giảm chức năng thận cũng thường được khuyến cáo giảm liều với các thuôc chống
động kinh thải qua thận, nhất là đối với một số loại thuốc như levetiracetam, gabapentin và
pregabalin. Tương tự đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan cũng cần điều chỉnh liều, trong
trường hợp này valproate và felbamate thường không được lựa chọn.

Ngoài ra, với một số thuốc chống động kinh có đặc tính cảm ứng men như phenyltoin,
carbamazepine, phenolbarbital và primidone thường hạn chế được sử dụng trên những bệnh nhân
có các bệnh lý mãn tính cần được điều trị kéo dài bằng các loại thuốc khác; trong trường hợp này
là các thuốc chống loạn nhịp, thuốc ức chế kênh canxi, thuốc kháng đông, kháng nấm, hạ mỡ
máu, chống virus, hóa trị, ức chế miễn dịch, chống trầm cảm và chống loạn thần. Nguyên nhân
của điều này là vì khi sử dụng chung đôi khi sẽ khó kiểm soát nồng độ thuốc trong cơ thể do sự
tương tác giữa chúng.

Chúng ta cũng cần lưu ý thuốc chống động kinh cũng có thể có tác dụng ổn định khí sắc hoặc
ngược lại gây ra một số vấn đề về hành vi. Ví như carbamazepine, lamotrigine, oxcarbamazepine
và valproate được dùng để điều trị rối loạn khí sắc. Trong khi đó levetiracetam (và
phenobarbital ở trẻ em) có thể làm cho bệnh nhân dễ bị kích thích; topiramate, phenobarbital,
mysoline, và vigabatrin lại là nguyên nhân của của khí sắc trầm cảm. Lamotrigine và felbamate
với tác dụng kích thích đôi khi làm bệnh nhân mệt mỏi, mât ngủ.

Chọn lựa thuốc chống động kinh trên phụ nữ.

Các thuốc tăng cường hoạt động hệ thống enzyme của gan như phenyltoin, carbamazepine,
phenolbarbital và primidone hay thuốc ức chế hệ thống này như valproate có thể làm thay đổi
nồng độ thuốc ngừa thai, hormones steroid và nồng độ các vitamin; từ đó có thể làm thay đổi chu
kỳ kinh nguyệt, chu kỳ rụng trứng cũng như làm tăng nguy cơ loãng xương cho phụ nữ. Tuy
nhiên sự ảnh hưởng của thuốc chống động kinh lên khả năng mang thai hiện nay vẫn còn đang
được tìm hiểu.

Lựa chọn thuốc chống động kinh cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cũng là một trong những vấn
đề được các bác sĩ lâm sàng quan tâm. Một số dị tật thai nhi như dị tật tim, sứt môi, hở hàm ếch,
bệnh đầu nhỏ, chậm phát triển…dễ xuất hiện hơn khi mẹ sử dụng thuốc chống động kinh trong
quá trình mang thai. Tỉ lệ khiếm khuyết ống thần kinh khi mẹ sử dụng carbamazepine là 0.5%,
valproate là 1%. Một số nghiên cứu gần đây cũng nhận thấy tỉ lệ quái thai khi mẹ sử dụng
valproate cao hơn so với khi sử dụng các thuốc chống động kinh khác. Nhìn chung các khuyến
cáo gần đây đều cho rằng nên sử dụng các thuốc ít gây tác dụng phụ, hạn chế sử dụng valproate
cũng như hạn chế phối hợp nhiều thuốc chống động kinh trên phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhằm
làm giảm tỉ lệ dị tật thai nhi. Nếu bắt buộc phải sử dụng thì cố gắng duy trì liều thấp nhất và đơn
trị liệu nếu có thể.

Lựa chọn thuốc trên người lớn tuổi.

Người lớn tuổi nguy cơ động kinh cao hơn dân số chung. Hơn nữa do cả chức năng của gan và
thận đều suy giảm nên người lớn tuổi cũng dễ bị tác dụng phụ của thuốc chống động kinh hơn
người trẻ. Các tác dụng phụ hay gặp gồm giảm nhận thức, lừ đừ, mất thăng bằng dáng đi..Chính
vì thế ở người cao tuổi, thuốc chống động kinh cần được sử dụng ở liều thấp, tăng liều chậm
nhằm hạn chế các tác dụng bất lợi. Hơn nữa cần lưu ý một số thuốc chống động kinh như
phenyltoin, carbamazepine và valproate làm tăng tỉ lệ loãng xương cho bệnh nhân, từ đó càng dễ
dẫn đến nguy cơ gãy xương ở nhóm đối tượng vốn đã mang nguy cơ cao loại bệnh lý này.

Kết luận

Mỗi thuốc chống động kinh có những ưu và khuyết điểm khác nhau; mỗi một bệnh nhân cũng có
những đặc trưng riêng. Chính vì thế người bác sĩ lâm sàng sẽ căn cứ vào từng trường hợp cụ thể
để lựa chọn thuốc chống động kinh phù hợp nhất cho từng bệnh nhân, nhằm đạt được mục tiêu
cuối cùng là bệnh nhân không còn cơn động kinh cũng như ít chịu tác dụng phụ do thuốc gây ra,
từ đó mang lại chất lượng sống cao nhất cho người bệnh.

Bác sĩ Trần Quang Tuyến

Khoa Nội Thần Kinh

Bài viết liên quan

Cấp cứu nội thần kinh số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 05.05.2012 by tiengsonghuong
 CO GIẬT
(SEIZURES)

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CO GIẬT (SEIZURES) VÀ ĐỘNG KINH.

– Một cơn co giật (seizure) là một biến đổi kịch phát hành vi hay tri giác (an alteration in
behavior or perception) ; đó là một triệu chứng cần thăm dò thêm để tìm nguyên nhân. Động
kinh (epilepsy) là một bệnh được đặc trưng bởi những cơn co giật ngẫu nhiên, tái diễn không do
kích thích (spontaneous recurrent unprovoked seizures)

2/ ĐỘNG KINH ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?

Động kinh được xếp loại tùy theo loại co giật (seizure type) (được căn cứ trên triệu chứng lâm
sàng hay điện não đồ) hoặc theo hội chứng động kinh (epilepsy syndrome) (được căn cứ trên loại
co giật, tuổi khởi đầu, di truyền, những nguyên nhân khả dĩ, thăm khám thần kinh, MRI, và điện
não đồ).
Cả hai hệ thống xếp loại giúp xác định thuốc chống động kinh hiệu quả nhất, nhưng xếp loại theo
hội chứng động kinh cũng cung cấp thông tin về tiên lượng.

XẾP LOẠI THEO LOẠI CO GIẬT

+ Khởi đầu cục bộ (partial onset) (focal seizures : động kinh cục bộ)
– Động kinh cục bộ đơn thuần (simple partial seizures) : “ aura ” (không bị biến đổi tri
giác)
– Động kinh cục bộ phức hợp (complex partial seizures) (với biến đổi tri giác)
– Động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát (secondarily generalized partial seizures)
+ Khởi đầu toàn phát (generalized onset) (generalized seizures : động kinh toàn thể)
– Vắng ý thức (absence) : điển hình và không điển hình
– Co cứng – co giật (tonic-clonic) (cơn co cứng-co giật)
– Co cứng (tonic) (cơn co cứng)
– Co giật (clonic) (cơn co giật)
– Giật rung cơ (myoclonic)
– Vô trương lực (atonic)
– Infantile spasm
+ Không được xếp loại

3/ CƠN VẮNG Ý THỨC (ABSENCE) VÀ ĐỘNG KINH CỤC BỘ PHỨC HỢP

(COMPLEX PARTIAL SEIZURES) ĐƯỢC PHÂN BIỆT NHƯ THẾ NÀO ?
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA CƠN VẮNG Ý THỨC VÀ CƠN ĐỘNG KINH CỤC BỘ
PHỨC HỢP

Vắng ý thức Cục bộ phức hợp

Tuổi Trẻ em, hiếm khi người lớn Mọi lứa tuổi
Tính tự động Không có Thông thường
Trước cơn, “aura” Không có Đôi khi
Lú lẫn, “sau cơn vật” Không có Hiện diện
Thời gian co giật 10-20 giây 1-2 phút
Dấu hiệu điện não đồ Sóng nhọn toàn thể 3 Hz Bình thường hay sóng
Tần số những cơn co giật Vài mỗi ngày nhọn khu trú
Có thể mỗi ngày, mỗi
tuần hay mỗi tháng

4/ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC (STATUS EPILEPTICUS) LÀ GÌ ?

Mặc đầu không có định nghĩa được chấp nhận một cách nhất trí, đó là một cấp cứu nội khoa,
được định nghĩa như là hoạt động co giật điện hay lâm sàng kéo dài 30 phút hoặc hơn, hoặc
những co giật lập lại với sự hồi phục thần kinh không hoàn toàn giữa các cơn. Nhiều người đề
nghị thu ngắn tiêu chuẩn thời gian để chẩn đoán từ > hoặc = 30 phút xuống còn 5 phút.

NHỮNG ĐIỂM THEN CHỐT : ĐỊNH NGHĨA VÀ XẾP LOẠI CO GIẬT

1. Một cơn co giật là một dấu hiệu của động kinh hay của một tình trạng khác và
không bao giờ là chẩn đoán của sự đánh giá.
2. Sự xếp loại co giật cả loại lẫn hội chứng là lý tưởng để chọn lọc tối ưu thuốc
chống đông kinh.
3. Trạng thái động kinh là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi nhận diện và can thiệp
nhanh.

5/ MÔ TẢ CĂN NGUYÊN CỦA CÁC CO GIẬT MỚI PHÁT (NEW-ONSET SEIZURES).

Chỉ 1/3 các co giật mới phát có một nguyên nhân có thể nhận diện được, có thể bao gồm những
yếu tố thực thể, chuyển hóa, và độc tính. Các thuốc có thể gây các co giật gồm có các thuốc
chống loạn thần kinh (antipsychotics), bupropion, lithium, penicillin, SERI (selective seerotonin
reuptake inhibitors), theophylline, và các thuốc chống trầm cảm ba vòng.

CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA CO GIẬT MỚI PHÁT.

+ Các thương tổn thực thể mắc phải : để dễ nhớ sử dụng những chữ đầu của VITAMIN

Vascular (xuất huyết, dị dạng động-tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch, cavernous
angiomas)

Infectious (viêm màng não, viêm não, áp xe, neurocystercercosis, HIV/AIDS)

Trauma
Autoimmune (systemic lupus erythematosus, polyarteritis nodosum)
Mesial temporal sclerosis
 Ischemic stroke (đột qụy do thiếu máu cục bộ)
Neoplasm (nguyên phát hệ thần kinh trung ương, di căn).
+ Chuyển hóa :
– Tăng urê máu (uremia)
– Hạ đường máu hay tăng đường huyết
– Giảm natri-huyết
– Giảm canxi-huyết
– Giảm magie-huyết
– Phù niêm giảm năng tuyến giáp (hypothyroid myxedema)
– Suy gan
– Giảm oxy mô (hypoxia)
– Hyperosmolar states.
– Sốt cao
+ Thuốc/ Độc tố
– Cai ruợu
– Cai benzodiazépine
– Cocaine
– Demerol

6/ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC ?
Thương tổn cấp tính của hệ thần kinh trung ương (50%), thay đổi thuốc ở những bệnh nhân động
kinh (20%), và những nguyên nhân không được biết (30%).

7/ VÀI YẾU TỐ THÔNG THƯỜNG LÀM PHÁT KHỞI CO GIẬT ?

Chữ SEIZE tóm tắt những yếu tố phát khởi co giật thông thường :
S : Stress
E : EtOH (thí dụ alcohol)
I : Illness
Z : ZZ (ví dụ thiếu ngủ)
E : estrogen (thay đổi nồng độ, kinh kỳ)

8/ NHỮNG BỆNH KHÁC CÓ THỂ CÓ TRIỆU CHỨNG GIỐNG CO GIẬT ?

Chữ STAMP tóm tắt những bệnh có thể có triệu chứng giống co giật.
S : Syncope (ngất xỉu) (ví dụ : vasovagal, loạn nhịp tim), các rối loạn giấc ngủ (ví dụ cơn ngủ rủ
narcolepsy, REM behavior disorder)
T : Transient ischemic attack (cơn thiếu máu cục bộ tạm thời), tetany.
A : Amnesia (thí dụ mất trí nhớ tạm thời, toàn bộ)
M : Migraine, các rối loạn cử động ví dụ chứng máy cơ (myoclonus), rối loạn trương lực kịch
phát gia đình (familial paroxysmal dystonia), chứng múa giật múa vờn (choreoathetosis), chứng
múa vung bán thân (hemiballismus), run (tremor).
P : Paroxysmal vertigo (chóng mặt kịch phát), co giật do tâm lý (psychogenic seizure), ví dụ cơn
hoảng sợ, rối loạn tăng động do sự thiếu quan tâm (attention deficit hyperactivity disorder),
posttraumatic stress disorder, hội chứng tăng thông khí, cơn vắng ý thức (fugue state), rối loạn
chuyển dạng (conversion disorder).
9/ NHỮNG ĐẦU MỐI GIÚP PHÂN BIỆT MỘT CO GIẬT ĐỘNG KINH VỚI NGẤT XỈU
?
Các cơn co giật, chứ không phải ngất xỉu, trong trường hợp điển hình có một trạng thái sau cơn
vật (postictal state) (nghĩa là thời kỳ tạm thời giảm chức năng thần kinh khi não bộ hồi phục sau
một cơn co giật) ; có thể gây nên mất trí nhớ về trước retrograde amnesia, són đái, và cắn lưỡi và
có những cử động co cứng-co giật kéo dài và mạnh hơn các cử động giật mạnh (“ twitches ”) có
thể đi kèm ngất xỉu co giật (convulsive syncope).

10/ NHỮNG GÌ PHÂN BIỆT CO GIẬT DO TÂM LÝ VỚI CO GIẬT ĐỘNG KINH ?
Co giật nguyên nhân tâm thần (psychogenic seizures) thường kéo dài hơn co giật động kinh
(epileptic seizures) ( > 5 phút, thường lặp đi lặp lại), thường không liên kết với són đái hay
thương tổn vật lý, và thường liên kết với những cử động đẩy xương chậu ra trước (pelvic
thrusting) và quay đầu qua lại, và đề kháng với các thuốc chống co giật.

11/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO GIÚP XẾP LOẠI CÁC CO GIẬT ?
AURA tóm tắc những yếu tố bệnh sử cần thiết :
A : Automatisms (tính tự động) (hoạt động không có mục đích lặp đi lặp lại), aura (tiền triệu)
(những mùi bất thường, cảm giác thượng vị), altered consciousness (tri giác bị biến đổi)/ acute
confusional postictal state (trạng thái lú lẫn cấp tính sau cơn vật) (điển hình xảy ra với tất cả các
động kinh, ngoại trừ các cơn động kinh cục bộ đơn thuần (simple partial), động kinh giật rung cơ
(myoclonic), và các động kinh vắng thức (absence) ; những hiện tượng sau cơn vật không điển
hình gồm có phù phổi do nguyên nhân thần kinh (neurogenic pulmonary edema) (thường sau
trạng thái động kinh và bại liệt Todd (bại liệt thần kinh khu trú tạm thời kéo dài dưới 48 giờ),
accidents (các tai nạn) (thí dụ són đái, cắn lưỡi).
U : unprovoked (thường không được phát khởi bởi những kích thích xúc cảm)
R : Retrograde amnesia (mất trí nhớ về trước)
A : Abrupt onset (phát khởi đột ngột), thời gian ngắn (< 90-120 giây). Các người quan sát
thường đánh giá quá mức thời gian.

12/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO KHÁC NÊN ĐƯỢC ĐƯA VÀO TRONG BỆNH SỬ ?
Tiền sử cá nhân và gia đình về bệnh tâm thần hay các cơn động kinh ; tần số và kiểu co giật xảy
ra ; sốt cao co giật lúc nhỏ ; các bất thường bẩm sinh ; đột quy trước đây, nhiễm trùng hệ thần
kinh trung ương, hay chấn thương đầu ; bệnh đái đường, bệnh thận hay gan, sickle cell,
HIV/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS); ung thư ; thuốc bao gồm thuốc không cần
toa và herbal remidies), những thay đổi liều lượng mới đây, những thuốc mới, sự tuân thủ điều
trị, lạm dụng chất mà túy hay rượu ; và thiếu ngủ.

13/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ CHỦ YẾU CẦN TÌM KIẾM ?
– Những dấu hiệu sau cơn vật : Tăng phản xạ, phản xạ Babinski, giãn đồng tử, liệt Todd.
– Những hậu quả của một cơn co giật : són đái, tăng thân nhiệt, cao huyết áp (khởi đầu), theo sau
bởi hạ huyết áp, loạn nhịp tim, phù phổi, cắn lưỡi, bầm tím, gãy xương, sai khớp.

14/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở CÁC BỆNH NHÂN VỚI
CO GIẬT MỚI KHỞI PHÁT ?
Bảo hòa oxy, glucose, sodium, calcium, magnesium, BUN, creatinine, các enzyme gan,
hemoglobin, các tiểu cầu, đếm bạch cầu, phân tích nước tiểu, trắc nghiệm giang mai, và thăm dò
độc chất. Hãy xét trắc nghiệm HIV ở những vùng có mức độ lưu hành cao hay nếu có những yếu
tố nguy cơ. Tất cả các bệnh nhân với những cơn động kinh mới phát khởi nên cho thực hiện CT
hay MRI vào lúc thăm khám để loại bỏ những thương tổn thực thể. Nếu thăm dò ban đầu là CT
Scan, một MRI theo dõi nội trú nên được dự kiến

15/ NHỮNG BẤT THƯỜNG NÀO CÓ THỂ THẤY ĐƯỢC TRONG CÁC KẾT QUẢ XÉT
NGHIỆM SAU MỘT CƠN ĐỘNG KINH CO CỨNG-CO GIẬT TOÀN THỂ ?
Nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường huyết/tăng đường huyết, giảm oxy-mô, tăng bạch cầu, tăng
prolactine-huyết (mười phút đầu), đông máu rải rác trong lòng mạch, tan cơ vân
(rhabdomyolysis).

16/ ĐIỆN NÃO ĐỒ GIÚP CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

Một điện não đồ có thể giúp xếp loại, có thể giúp định vị trí vùng phát khởi co giật và có thể xác
nhận chẩn đoán co giật động kinh (epileptic seizure) so với co giật không phải động kinh. Tuy
nhiên một điện não đồ bình thường không loại bỏ khả năng động kinh. Lập lại điện não đồ có thể
làm gia tăng tính nhạy cảm trong việc phát hiện hoạt động dạng động kinh (epileptiform
activity).

17/ KHI NÀO NÊN THỰC HIỆN MỘT ĐIỆN NÃO ĐỒ CẤP CỨU ?
Trong các trường hợp (1) trạng thái tâm thần bị biến đổi kéo dài hay không phản ứng sau một
cơn co giật có người chứng kiến để loại trừ tình trạng động kinh không co giật (nonconvulsive
status epilepticus) đang tiếp tục. (2) tình trạng động kinh đề kháng (refractory status epilepticus),
được điều trị bằng hôn mê thuốc gây mê (anesthetic coma) hay bại liệt dược lý (pharmacologic
paralysis), hoặc (3) trạng thái tâm thần bị biến đổi không rõ nguyên nhân.

18/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?

Ở tất cả các bệnh nhân co giật, có HIV, sốt, hay mọi nghi ngờ cao nguyên nhân nhiễm trùng (vì
dụ viêm màng não khuẩn, giang mai thần kinh, herpes, lao, nấm).

19/ NHƯNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN KHI BỆNH
CẢNH KHÔNG RÕ RÀNG ?
Siêu âm tim, Holter monitor; tilt-table test, sleep study, và EEG-video monitoring.

20/ MÔ TẢ XỬ TRÍ BAN ĐẦU MỘT TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC ĐƯỢC
CHỨNG KIẾN ?
Bảo vệ bệnh nhân khỏi bị tự gây chấn thương. Nếu bệnh nhân đứng, hãy giúp bệnh nhân nằm
xuống, lót nệm nếu có thể được, giữ vững cổ bệnh nhân, bất động cổ nếu có vấn đề thương tổn
cột sống. Đừng đặt gì vào miệng bệnh nhân. Lăn bệnh nhân về một bên và khai thông đường hô
hấp vào cuối cơn co giật. Điều trị nguyên nhân nếu biết. Hầu hết các cơn co giật tự chấm dứt.
Nếu tiếp tục hơn 5 phút, tiến hành điều trị cắt cơn (benzodiazepines).

21/ MÔ TẢ XỬ TRÍ CHUNG CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH LIÊN TỤC.
Mục đích chủ yếu là làm chấm dứt co giật càng nhanh càng tốt để giảm thiểu các biến chứng bởi
vì thời gian co giật là yếu tố quyết định quan trọng của tỷ lệ bệnh và tử vong. Điều trị bao gồm
bảo vệ đường khí của bệnh nhân (nội thông khí quản nếu cần) ; thiết lập đường tĩnh mạch và
thực hiện các xét nghiệm thích hợp ; cho thiamine + dextrose, và tiêm tĩnh mạch benzodiazepine,
tiếp theo sau bởi phenytoin (Diphantoine hay Dilantin) hay fosphenytoin (ProDilantin). Nếu co
giật kéo dài, monitoring điện não đồ và điều trị với phenobarbital (Gardénal), pentobarbital,
midazolam (Dormicum), hay propofol (Diprivan). Các bệnh nhân nên được theo dõi liên tục và
nên được đưa vào đơn vị ICU với hội chẩn thần kinh.

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN CO GIẬT

1. Tất cả bệnh nhân với những cơn co giật mới phát nên cho chụp CT hay MRI đầu
vào lúc ở phòng cấp cứu để loại bỏ những thương tổn thực thể cấp tính.
2. Một điện não đồ bình thường giữa các cơn không loại bỏ khả năng của một bệnh
động kinh
3. Trạng thái tâm thần bị biến đổi kéo dài sau một cơn co giật được chứng kiến là
một chỉ định của điện não đồ cấp cứu.
4. Tất cả những bệnh nhân HIV dương tính với cơn co giật mới phát đòi hỏi chọc dò
tủy sống.

22/ SỰ KHÁC NHƯ GIỮA PHENYTOIN VA FOSPHENYTOIN ?

Fosphenytoin là thuốc tiền thân của phenytoin rất hòa tan trong nước và có thể cho nhanh hơn
với ít nguy cơ bị hạ huyết áp, loạn nhịp tim, và viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis)
hơn.

23/ KHI NÀO NÊN BẮT ĐẦU CHO CÁC THUỐC CHỐNG CO GIẬT ?
Các thuốc chống co giật được chỉ định với các co giật tái diễn, không do kích thích (động kinh).
Hãy xét bắt đầu điều trị với một thuốc chống động kinh sau một cơn co giật duy nhất trong
những tình huống sau đây : thương tổn thực thể hay nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, điện
não đồ cho thấy hoạt động dạng động kinh (epileptiform activity), bệnh sử gia đình động kinh,
bệnh nhân bị bệnh nặng hay không ổn định, ở những bệnh nhân này có thêm các cơn co giật có
thể gây nên những hậu quả chuyển hóa hay tim mạch nghiêm trọng, sau trạng thái động kinh liên
tục (status epilepticus) nếu nguyên nhân có thể hồi phục hiển nhiên không được nhận thấy, và ở
những bệnh nhân huyết thanh dương tính (HIV-positive) không có nguyên nhân đảo ngược rõ
ràng.

24/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG SỰ LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG
KINH ?
Sự chọn lựa thuốc chống động kinh bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý nội khoa mà bệnh nhân vốn có,
có thể ảnh hưởng lên chuyển hóa của bệnh nhân, các thuốc đang được sử dụng (khả năng tương
tác giữa các thuốc), những phản ứng phụ, tần số các liều lượng, phí tổn thuốc, và thể thức của
các hãng bảo hiểm. 2/3 các co giật được kiểm soát bởi các thuốc chống co giật ; hay nghĩ bệnh
nhân không tuân thủ điều trị thuốc (medication nonadherence) nếu điều trị thất bại.

Những chỉ định đối với các thuốc chống động kinh theo loại co giật

Khởi đầu toàn phát hay cục bộ Chỉ khởi đầu cục bộ
Những thuốc cũ Những thuốc cũ
-Ethosuximide (Zarontin) : chỉ dùng – Carbamazepine (Tegretol)
 cho động kinh vắng ý thức (absence) – Phenobatbital
-Valproate (Depakote, Dépakine)Những – Phenytoin (Dilantin)
thuốc mới – Primidone (Mysoline)
– Felbamate (Felbatol, Taloxa) Những thuốc mới
– Lamotrigine (Lamictal) – Gabapentin (Neurontin)
– Topiramate (Topamax) – Levetiracetam (Keppra)
– Oxcarbazepine (Trileptal)
– Pregabalin (Lyrica)
– Tiagabine (Gabitril)
– Zonisamide (Zonegran)

25/ NHỮNG CHỈ THỊ NÀO CẦN THIẾT CHO NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CO GIẬT ?
– Đừng lái xe. Hầu hết luật liên bang đòi hỏi bệnh nhân không được lên cơn động kinh trong 6
đến 24 tháng trước khi lái lại.
– Tránh nâng vật nặng, thao tác máy móc lớn, leo cầu thang hay dây thừng, và bơi hay tắm một
mình. Hàng năm nhiều bệnh nhân chết trong bồn tắm hơn là do tai nạn xe cộ.
– Tránh các thuốc ma túy (cocaine, rượu) làm giảm ngưỡng gây co giật (seizure threshold)
– Ngủ đủ giấc
– Kiểm tra những tương tác thuốc với những thuốc mới được kê đơn
– Những người bị bệnh động kinh săn sóc các em bé nên thay quần áo và cho ăn ở sàn nhà và
nhờ một người trưởng thành khác hiện diện khi tắm đứa bé.
– Mang một bracelet ghi “ seizure disorder ”

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : ĐIỀU TRỊ CO GIẬT

1. Hầu hết các cơn có giật đều từ hạn chế. Hãy xét điều trị cắt cơn nếu co giật kéo
dài trong hơn 5 phút.
2. Fosphenytoin, được ưa thích hơn phenytoin vì profil tác dụng phụ an toàn hơn và
cho thuốc nhanh hơn.

References : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

(30/4/2012)

CO GIẬT (SEIZURES)
1/ THẾ NÀO LÀ MỘT CƠN CO GIẬT ?
Co giật (seizures) là kết quả của sự phóng điện quá mức hay hỗn loạn (excessive or
chaotic discharge) từ các tế bào thần kinh não bộ. Mặc dầu hầu hết các nhà lâm sàng
gọi hậu quả của sự phóng điện này (ví dụ : các cử động giật, nhìn trừng) là một cơn co
giật (a seizure), nhưng cơn co giật tự bản thân là hoạt động của tế bào thần kinh
(neuronal activity). Những biểu hiện quan sát được được gọi là hoạt động co giật
(seizure activity).
Tầm quan trọng của các cơn co giật là rõ ràng. Cái gì đó cản trở sự hoạt động bình
thường của một nhóm tế bào thần kinh. Những công trình nghiên cứu kiểm tra sự tạo
nên các sản phẩm phụ chuyển hóa (metabolic by-products) cho thấy rằng chính hoạt
động điện bất thường, chứ không phải là sự tích tụ các sản phẩm phụ chuyển hóa, gây
nên sự thương tổn và chết tế bào. Vì những lý do không được biết rõ, thùy hải mã
(hippocampus) dường như đặc biệt nhạy cảm đối với thương tổn này.
2/ LÀM SAO NHẬN BIẾT MỘT CƠN CO GIẬT.
Điều này không hiển nhiên như có vẻ như vậy. Các cơn co giật có thể biểu hiện bằng
nhiều cách, tùy theo kích thước và định vị của vùng não bộ bị thương tổn. Nói chung,
các cơn co giật được xếp thành 3 loại : cục bộ, toàn thể, và cục bộ với toàn thể hóa thứ
phát. Một cơn co giật cục bộ (focal seizure) được giới hạn vào một vùng đặc biệt của
não bộ và chỉ ảnh hưởng một vùng nào đó của cơ thể. Một cơn co giật toàn thể
(generalized seizure) được biểu hiện bởi hoạt động co giật lên toàn bộ cơ thể. Một cơn
co giật cục bộ với toàn thể hóa thứ phát (focal seizure with secondary generalization)
khởi đầu chỉ ảnh hưởng lên một phần của não bộ nhưng sau đó lan rộng ra lên toàn bộ
não. Biểu hiện khởi đầu được tách biệt vào một vùng đặc biệt của cơ thể nhưng lan ra
ảnh hưởng lên toàn bộ cơ thể. Hoạt động co giật không điển hình (atypical seizure
activity) khó nhận biết hơn nhiều. Nếu một cơn co giật đã xảy ra nhưng đã dừng lại
trước khi khám bệnh nhân, phải tìm kiếm những dấu hiệu thứ phát, bao gồm sự lú lẩn
sau co giật, són đái hay phân, và cắn lưỡi hay niêm mạc miệng.
XẾP LOẠI CÁC CO GIẬT

LOẠI BIỂU HIỆN

TOÀN THỂ
Co cứng-co giật Mất tri giác, tiếp theo ngay sau bởi co cứng các cơ, sau
(động kinh cơn lớn) đó co giật các cơ (jerkinh: giật), có thể kéo dài trong
(tonic-clonic) vài phút. Một thời kỳ mất định hướng (thời kỳ sau
(grand mal) động kinh) xảy ra sau hoạt động co cứng-co giật
Cơn vắng ý thức Đột nhiên mất ý thức với dừng hoạt động hay kiểm
(động kinh cơn soát tư thế. Thời kỳ thường kéo dài vài giây đến vài
nhỏ) (absence) phút và được đi kèm theo bởi một thời kỳ sau động
(petit mal) kinh tương đối ngắn
Mất trương lực Mất hoàn toàn kiểm soát tư thế và ngã xuống đất, đôi
(drop attacks) khi gây chấn thương. Thường xảy ra nơi các trẻ em.
MỘT PHẦN HAY
CỤC BỘ
Có thể có nhiều dạng tùy theo vùng não bộ bị ảnh
Một phần đơn hưởng. Nếu vỏ não vận động bị kích thích, bệnh nhân
thuần (simple sẽ có co thắt của vùng cơ thể tương ứng. Nếu vùng
partial) không vận động của não bị kích thích, cảm giác có thể
gồm có dị cảm, ảo giác, và déjà vu.
Thường cớ mất hoạt động vận động đang tiếp diễn, với
Một phần phức hợp
hoạt động vận động nhỏ, như chắc lưỡi, và đi không có
(complex partiel)
mục đích.
Những triệu chứng khởi đầu cũng giống như động kinh
MỘT PHẦN VỚI
một phần. Tuy nhiên, hoạt động tiến triển để ảnh
TOÀN THỂ HÓA
THỨ PHÁT hưởng lên toàn cơ thể, với mất kiểm soát tư thế và có
thể có hoạt động cơ co cứng-co giật.

3/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐOI VỚI MỘT BỆNH NHÂN ĐANG CO GIẬT ?
Hãy bắt đầu với ABC (airway, breathing, circulation), nhằm tất cả các dấu hiệu sinh
tồn. Trước hết nên hướng sự chú ý vào đường hô hấp (airway) của bệnh nhân. Có
nhiều kỹ thuật để mở hoặc có được một airway. Nên cho oxy bổ sung bởi vì nhu cầu
oxy gia tăng do sự co thắt cơ quá mức. Đánh giá tình trạng tim mạch với sự xác định
huyết áp và capillary refill và điều chỉnh với dịch (nước muối sinh lý hay dụng dịch
lactated ringer). Chú ý vào nhiệt độ và đáp ứng nhanh chóng với một bất thường là
điều quan trọng.
Hầu hết can thiệp tích cực nơi bệnh nhân bị co giật nhằm vào ngăn ngừa chấn thương
hay hít dịch. Bệnh nhân nên được kềm giữ (nhẹ nhàng) và, nếu có thể, nên được
nghiêng về một bên để làm giảm khả năng bị hít dịch. Hút dịch miệng bệnh nhân nên
được thực hiện trong lúc co giật. Điều quan trọng là không nên đặt bất cứ cái gì có thể
bị hít hay bị cắn (kể cả các ngón tay của anh) vào trong miệng của bệnh nhân. Oxy bổ
sung nên được cho bằng canun mũi (nasal cannula) hay mặt nạ, nhưng sự sử dụng
thông khí bổ sung hiếm khi cần thiết nơi bệnh nhân với co giật không biến chứng.
4/ CƠN ĐỘNG KINH LIÊN TỤC (STATUS EPILEPTICUS) LÀ GÌ ?
– đó là một “ một cơn co giật động kinh (epileptic seizure) lập lại thường xuyên hoặc
kéo dài tạo nên một tình trạng động kinh (epileptic condition) cố định và kéo dài ”.
– theo truyền thống được gọi là cơn động kinh liên tục (status epilepticus) nếu cơn co
giật kéo dài hơn 30 phút hoặc các cơn co giật tái diễn nhưng bệnh nhân không tỉnh
dậy giữa các cơn. Những khuyến nghị và mô tả hiện nay là hoạt động co giật kéo dài
hơn 5 phút và không thể ngừng lại một cách ngẫu nhiên nên được xem là cơn động
kinh liên tục (status epilepticus). Điều trị nên được bắt đầu trong vòng 5 phút này.
Những bệnh nhân với chẩn đoán cơn động kinh liên tục (status epilepticus) cần được
đánh giá kỹ và sâu rộng. Điều này bao gồm một đánh giá hoàn chỉnh để nhận diện và
điều trị bất cứ các nguyên nhân gây cơn động kinh liên tục có thể đảo ngược và can
thiệp nhanh để chấm dứt hoạt động neurone bất thường. Điều trị hỗ trợ đầy đủ để
ngăn ngừa những biến chứng do các cơn co giật và những điều trị chúng (ví dụ suy hô
hấp, tan cơ vân, hay sốt) là quan trọng.
5/ CÁC CO GIẬT ĐƯỢC LÀM NGỪNG NHƯ THẾ NÀO ?
Nếu một cơn co giật kéo dài hơn 5 phút, cần phải can thiệp ngay. Trong y khoa truyền
thống, chuỗi thông thường là chẩn đoán, sau đó mới điều trị. Thường trong y khoa cấp
cứu, cần chẩn đoán và điều trị đồng thời. Đừng chờ đợi cho đến khi đã lấy xong bệnh
sử, khám nghiệm vật lý hoàn chỉnh, cho y lệnh làm những xét nghiệm phụ, rồi mới
điều trị co giật. Các co giật làm thương tổn não bộ; càng để các cơn co giật diễn biến
liên tục, thì càng có nhiều tổn hại xảy ra.
Các benzodiazepine là những thuốc được lựa chọn đầu tiên để điều trị các cơn co giật
kéo dài hơn 5 phút. Lorazepam (Témesta) là benzodiazepine tuyến đầu được ưa thích
để điều trị các cơn co giật do tính hiệu quả gia tăng và thời gian bán hủy dài hơn trong
việc giữ cho các cơn co giật khỏi bị tái phát so với diazepam (Valium). Liều lượng
người trưởng thành của Lorazepam là 2-4 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, với liều lượng
tối đa 10-15 mg. Nếu không có lorazepam, có thể cho diazepam với liều lượng 5-10
mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, không vượt quá 30 mg trong một thời gian 8 giờ. Nếu
nhiều liều benzodiazepine không làm ngừng co giật hay nếu benzodiazepines bị chống
chỉ định nơi bệnh nhân, nên cho một liều lượng tấn công của thuốc chống động kinh
nguyên phát (primary anticonvulsant).
Nếu không có đường tĩnh mạch, midazolam (Dormicum) có thể được sử dụng bằng
tiêm mông hay bằng đường trực tràng. Mặc dầu diazepam và lorazepam không được
khuyến nghị dùng bằng đường tiêm mông do sự hấp thụ thất thường, midazolam với
liều lượng 0,05 mg/kg đã được sử dụng để điều trị thành công cơn động kinh liên tục
(status epilepticus).
6/ KHI CO GIẬT ĐÃ DỪNG, LÀM SAO GIỮ CHO KHỎI TÁI PHÁT ?
Vấn đề này mang chúng ta đến một loại thuốc khác, các thuốc chống co giật
(anticonvulsant). Các thuốc chống co giật không chỉ giữ cho các co cơn giật khỏi tái
phát ở phòng cấp cứu mà còn được sử dụng để làm ngưng các cơn co giật đề kháng
với benzodiazepines.
THUỐC CHỐNG CO GIẬT

ĐƯỜNG
LIỀU
TÊN THUỐC CHO BÌNH LUẬN
LƯỢNG
THUỐC
Phenytoin Không nên cho nhanh hơn
(Dialantin, 18-20 Tiêm tĩnh 50mg/phút; bệnh nhân nên được
Diphantoine) mg/kg mạch monitor tim; ngưng truyền nếu độc
ampoules tính xuất hiện (QRS kéo dài hơn
250mg/5ml 50% căn bản, hạ huyết áp). Nếu
động kinh liên tục tiếp diễn, có thể
gia tăng liều lượng toàn bộ lên đến
30 mg/kg.
Đơn vị đo lường là PE (phenytoin
equivalent), được ghi chú trên chai
thuốc. Thuốc này là chất tiền thân
Tiêm tĩnh
của phenytoin, như vậy an toàn khi
Fosphenytoin 15-20 mạch,
tiêm truyền nhanh mà không gây
(ProDilantin) PE/kg Tiêm
các tác dụng huyết động nghịch.
mông
Một nồng độ điều trị của thuốc này
đạt được nhanh hơn nhiều so với
dilantin
Không nên cho nhanh hơn 100mg
/phút; liều lượng có thể được nhắc
Phenobarbital
lại một lần sau 30 phút nếu không
(Gardénal) lên đến Tiêm tĩnh
có hiệu quả; liều lượng tổng cộng
Flacons 40 mg 15mg/kg mạch
tối đa là 600 mg; coi chừng giảm áp
và 200mg
hô hấp, đặc biệt là nếu bệnh nhân đã
nhận diazepam
Tiêm tĩnh Chỉ sử dụng khi những loại thuốc
Pentobarbital 12mg/kg
mạch khác thất bại
1-1,5 Tiêm tĩnh Đã được ghi nhận là làm ngưng tình
Lidocaine
mg/kg mạch trạng động kinh liên tục
Có những báo cáo về sự sử dụng
propofol trong trường hợp cơn động
Propofol Tiêm tĩnh kinh liên tục đề kháng. Nên được sử
2mg/kg
(Diprivan) mạch dụng với nội thông khí quản và
thông khí cơ học. Coi chừng hạ
huyết áp và chuẩn bị để điều trị

7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CO GIẬT

Những nguyên nhân có thể đảo ngược tức thời mà các thầy thuốc cần cảnh giác gồm
có hạ glucose-huyết và giảm oxy-mô (thứ phát ngộ độc nha phiến).

Chấn thương sinh đẻ (giảm oxy mô, chấn thương nội sọ)
Nhiễm trùng (áp xe não, viêm màng não)
Nhũ nhi
Các bất thường điện giải (giảm natri-huyết, giảm canxi-
huyết, giảm magnesi-huyết)
 Các dị dạng bẩm sinh (các nang trong não bộ, tràn dịch
não)
Các rối loạn di truyền (sai lầm chuyển hóa bẩm sinh,
thiếu hụt pyridoxine)
Co giật do sốt cao
Co giật không rõ nguyên nhân
Trẻ em
Chấn thương
Nhiễm trùng (viêm màng não)
Chấn thương
Co giật không rõ nguyên nhân
Thiếu niên
Ma túy hay rượu (ngộ độc hay cai cấp tính)
Dị dạng động-tĩnh mạch
Chấn thương
Thanh niên Rượu (ngộ độc hay cai cấp tính)
U não
U não
Đột quy
Xuất huyết trong não.
Người trưởng
Nghiện rượu
thành lớn tuổi hơn
Các rối loạn chuyển hóa (hạ natri-huyết, tăng natri-
huyết, giảm canxi-huyết, hạ đường huyết, uremia, suy
gan)

8/ BỆNH SỬ CÓ QUAN TRỌNG KHÔNG ?

Bệnh sử vô cùng quan trọng ! Bạn có thể sử dụng COLD để chắc chắn rằng bạn đã hỏi
các khía cạnh của hoạt động co giật :
Character (tính chất) : Loại hoạt động co giật nào đã xảy ra ?
Onset (Khởi đầu) : Co giật khởi đầu khi nào ? Trong khi bệnh nhân đang làm gì ?
Location (vị trí) : Hoạt động co giật bắt đầu ở đâu ?
Duration (thời gian) : co giật kéo dài bao lâu ?
Nói chung những co giật thật sự có khuynh hướng xảy ra đột ngột, có bài bảng
(stereotyped) (những tính chất cơ bản của co giật được duy trì từ đợt này qua đợt
khác), và không bị kích thích bởi những kích thích môi trường, được biểu hiện bởi
những cử động không mục đích và không thích hợp, và, ngoại trừ nhưng co giật cỡ
nhỏ, được tiếp theo sau bởi một thời kỳ lú lẩn và ngủ lịm (lethargy) (thời kỳ sau cơn
vật). Những điểm quan trọng khác bao gồm tiền sử của bệnh nhân (đặc biệt là tiền sử
co giật trước đây), sử dụng rượu và uống các độc chất khác, những thuốc đang sử
dụng, và tiền sử các khối u hệ thần kinh trung ương, và tiền sử chấn thương mới đây
hay đã lâu.
9/ NGOÀI KHÁM THẦN KINH, NHỮNG PHẦN KHÁC NÀO CỦA THĂM KHÁM VẬT
LÝ LÀ QUAN TRỌNG VÀ TẠI SAO ?
Một thăm khám hoàn chỉnh từ đầu đến chân là quan trọng. Ngoài việc tìm kiếm các
nguyên nhân của co giật, người thầy thuốc nên tìm kiếm chấn thương gây nên bởi co
giật. Thăm khám thường bình thường nhưng đôi khi có thể cho các manh mối về vấn
đề bên dưới. Đặc biệt, thăm khám da có thể phát hiện các thương tổn phù hợp với
meningococcemia hay những vấn đề nhiễm trùng khác. Hãy khám đầu tìm các chấn
thương. Nếu tìm thấy cứng cổ (nuchal rigidity), viêm màng não hay xuất huyết dưới
màng nhện nên được nghi ngờ. Một tiếng tim thổi, đặc biệt nếu bệnh án chỉ rõ không
hề được nghe trước đó, có thể chỉ rõ viêm nội tâm mạc bán cấp do nhiễm khuẩn
(subacute bacterial endocarditis), với embolization là nguyên nhân của co giật.
Thăm khám thần kinh là quan trọng. Những dấu hiệu thần kinh khu trú, như liệt nhẹ
khu trú (focal paresis) sau co giật (bại liệt Todd) có thể chỉ rõ một thương tổn não bộ
khu trú (khối u, áp xe, đụng dập não) như là nguyên nhân của co giật. Sự đánh giá các
dây thần kinh đầu và đáy mắt có thể chỉ rõ tăng áp lực nội sọ.
10/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI MỘT BỆNH
NHÂN CO GIẬT ?
Nói chung, việc sử dụng những xét nghiệm phụ tùy thuộc bệnh sử và lâm sàng của
bệnh nhân. Nơi bệnh nhân với bệnh sử trước đây có rối loạn co giật, chỉ có một cơn co
giật đơn độc, xảy ra tự nhiên, thì xét nghiệm duy nhất hữu ích là nồng độ của thuốc
chống co giật trong máu. Nếu nồng độ ở dưới mức điều trị, bệnh nhân nên được cho
một liều tấn công thuốc này để đạt được nồng độ điều trị. Quyết định đánh giá bệnh
nhân với những trắc nghiệm phụ khác (xét nghiệm và X quang) nên được căn cứ trên
những dấu hiệu của bệnh sử và thăm khám vật lý. Nếu có nghi vấn không biết bệnh
nhân đã có một cơn co giật vận động quan trọng hay không, nên xét nghiệm các chất
điện giải và tính anion gap.
11/ Ý NGHĨA CỦA ANION GAP TRONG CHẤN ĐOÁN ĐỒNG KINH CƠN LỚN
(GRAND MAL SEIZURE) ?
Một anion gap gia tăng tạm thời (thời gian 1 giờ) là bằng cớ tốt cho thấy rằng cơn
động kinh cơn lớn (grand mal seizure) đã xảy ra. Điều này được xác nhận bằng cách
lấy máu càng gần với lúc động kinh càng tốt. Lấy máu nơi xảy ra động kinh là lý
tưởng cho khảo sát này. Nếu không có nhiễm toan anion gap, ta sẽ có thể giả định
rằng bệnh nhân đã không có một cơn động kinh quan trọng.
12/ PHẢI LÀM GÌ NẾU TRƯỚC ĐÂY BỆNH NHÂN ĐÃ KHÔNG CÓ MỘT CƠN CO
GIẬT ?
Nếu đây là một cơn co giật mới khởi ra (new-onset seizure), thì những xét nghiệm phụ
quan trọng hơn. Tuy nhiên hiệu năng thường rất thấp. Một xét nghiệm tìm những rối
loạn chuyển hóa (sodium, calcium, glucose, magnesium, BUN tăng cao, hay
creatinine) là quan trọng. Những xét nghiệm độc chất (toxicologic screen) nhắm vào
các chất được biết là gây co giật (cocaine, lidocaine, thuốc chống trầm cảm,
theophylline, và các chất kích thích là trong số những chất thông thường nhất) nên
được thực hiện nếu có chỉ định trên phương diện lâm sàng.
13/ CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN VỚI CO GIẬT ĐỀU CẦN LÀM CT SCAN Ở
PHÒNG CẤP CỨU ?
Đây là một lãnh vực đang còn tiếp tục được nghiên cứu. Câu trả lời hay nhất có thể
được cho vào lúc này là rằng sự sử dụng chọn lọc CT scan đầu là an toàn trong những
tình huống thích đáng. Những bệnh nhân nên được chụp CT scan đầu ở phòng cấp
cứu gồm có những bệnh nhân được nghi có một biến cố cấp tính trong sọ (ví dụ máu
tụ dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện), những bệnh nhân có một trạng thái
tâm thần bị biến đổi kéo dài (tình trạng sau vật kéo dài) hay một thăm khám thần kinh
bất bình thường, và những bệnh nhân không thể đảm bảo một đánh giá theo dõi nhanh
chóng bởi thầy thuốc tuyến đầu hay thầy thuốc chuyên khoa thần kinh.
14/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG MỘT BỆNH NHÂN VỚI CO GIẬT TÁI PHÁT ?
Nếu như không có những dấu hiệu bất thường trong bệnh sử hay thăm khám vật lý,
bệnh nhân có thể được cho xuất viện với theo dõi bởi thầy thuốc gia đình hay thầy
thuốc chuyên khoa thần kinh của bệnh nhân. Nếu nồng độ thuốc chống co giật bình
thường hay bệnh sử gợi ý một sự thay đổi hoạt động (ví dụ tần số cơn gia tăng, loại
động kinh khác), thì bệnh nhân nên được đánh giá như là một bệnh nhân với cơn co
giật mới. Điều này có thể bao gồm sự nhập viện nếu việc theo dõi không được đảm
bảo hay nếu các dấu hiệu lúc thăm dò cho thấy cần phải nhập viện
15/ SỰ VIỆC BỆNH NHÂN CÓ CƠN CO GIẬT LẦN ĐẦU CÓ KHÁC NHAU TRONG
ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ LÝ HAY KHÔNG ?
Những bệnh nhân với cơn co giật lần đầu (first-time seizure) có khả năng được nhập
viện hơn sau khi đã đánh giá ở phòng cấp cứu. Nếu cơn co giật xảy ra ngắn ngủi, thăm
khám vật lý và các xét nghiệm phụ tất cả đều bình thường, và sự theo dõi bởi thầy
thuốc gia đình hay thầy thuốc thần kinh có thể được xếp đặt trước khi bệnh nhân được
cho ra khỏi phòng cấp cứu, thì sự nhập viện có thể không cần thiết.
Cũng tương tự như vậy, không phải tất cả các bệnh nhân bị co giật lần đầu đều cần
phải bắt đầu cho thuốc chống động kinh. Những lời khuyên đặc biệt về việc sử dụng
các thuốc chống động kinh nơi những bệnh nhân này là khó. Nếu có thể theo dõi sát
bởi thầy thuốc gia đình hay thầy thuốc thần kinh, và nếu bệnh nhân có thể tin cậy
được, thì việc cho xuất viện mà không bắt đầu cho thuốc chống co giật có thể là thích
hợp.
Những chỉ thị xuất viện nên nhấn mạnh với bệnh nhân rằng không được lái xe, vận
hành máy móc, hoặc đi đến những chỗ ở cao và mở (ví dụ các platform xây dựng).
16/ CO GIẬT GIẢ (PSEUDOSEIZURE) LÀ GÌ, LÀM SAO CHẨN ĐOÁN ?
Những co giật giả (pseudoseizures) là những hoạt động giống co giật (seizure-like
activity) nhưng không có hoạt động điện bất thường trong não bộ. Các co giật giả khó
chẩn đoán được ở phòng cấp cứu. Những thủ thuật đã được chứng tỏ có tác dụng
trong vài trường hợp bao gồm sự gợi ý với bệnh nhân rằng co giật chẳng bao lâu sẽ
ngừng lại hay cố làm lãng trí bệnh nhân bằng những tiếng động lớn hay những áng
sáng chói lòa trong khi hoạt động “co giật” đang diễn biến. Những dạng vẻ của hoạt
động bất thường làm cho nó có khả năng là một co giật giả gồm có cử động chi không
đồng bộ (asynchronous extremity movement), một cử động đẩy vùng chậu ra phía
trước (a forward thrusting movement of the pelvis), và mắt bị lệch về phía đất, dầu
cho đầu được đặt ở vị trí nào. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng điện nếu bệnh
nhân được móc vào một máy điện tâm đồ. Trong co giật giả, hoạt động điện bất
thường không được nhìn thấy. Tương tự, việc đo prolactin huyết thanh 20 phút sau
“co giật” giúp gián biệt một co giật thật sự với một co giật giả. Trong những co giật
thật sự, nồng độ prolactin tăng cao ít nhất hai lần, trong khi trong co giật giả, nồng độ
prolactin vẫn trong giới hạn bình thường. Không có phương pháp nào trong hai
phương pháp này có để sử dụng ở phòng cấp cứu. Các co giật cơn lớn giả
(pseudogrand mal seizures) thường không gây nên nhiễm toan chuyển hóa với anion
gap, và sự xác định này có thể làm ở phòng cấp cứu.

References : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (21/3/2010)