LEMBAR OBSERVASI BALANCE CAIRAN

Hari/tanggal :
Pasien :
Umur :
No. CM :
Ruang :

1 Pemantauan Intake Output Cairan Klien Balance Cairan

Tanggal:
Berat Badan: Cairan masuk (ml) Cairan keluar (ml)
Waktu (WIB) Minum Makanan Muntah Urin BAB IWL
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
SUB TOTAL
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
SUB TOTAL
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
SUB TOTAL
TOTAL /24 jam

IWL (insensible water loss ) (IWL)

Rumus IWL : 15 x BB =
24 Jam