NAMA PERTUBUHAN : ………………………………………………………………………………………………

SENARAI AHLI JAWATANKUASA PENAJA PADA TAHUN ………………………

TARIKH
NO. KP
NAMA JANTINA LAHIR DAN NAMA DAN ALAMAT NO. TELEFON
BARU DAN WARGANEGARA
BIL JAWATAN PENUH SEPERTI (Lelaki/ TEMPAT PEKERJAAN ALAMAT KEDIAMAN (Rumah/Bimbit/ EMEL
LAMA (Ya/Tidak)
DALAM MyKAD Perempuan) LAHIR MAJIKAN SEMASA Pejabat)
(sekiranya ada)
(Daerah)

PENGAKUAN
Adalah kami dengan ini mengesahkan bahawa semua Ahli Jawatankuasa bagi Pertubuhan di atas tidak hilang kelayakan memegang jawatan di bawah
Seksyen 9A dan Seksyen 49 Akta Pertubuhan 1966. Kami seterusnya mengaku bahawa keterangan-keterangan yang kami berikan di atas adalah
sesungguhnya benar.

………………………………………..……………… ………………………………………..……………
(Tandatangan) (Tandatangan)
Nama : ……………………………………………... Nama : …………………………………………….
Jawatan : …………..………………………………. Jawatan : ………………………………………….