Irma NCP Jan-Juni 2016

NO JENIS KEGIATAN SATUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LAPORAN NUTRITIONAL CARE PROCES (NCP) & KONSULTASI GIZI DI R
BULAN : JANUARI 2016
DIAGNOSA DIAGNOSA SKRINING

TGL NO Nama Pasien UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI
Perubahan Nilai Leb

4 1 HJ.Ti Islamiah 75 Th Syndroma Dyspepsia
terkait Gizi
√ √
Makanan enteral
2 Jamilah 48 Th Post Op cemo Terpi+anemia nutrisi kurang dari √ √
optimal
Perubahan Nilai Le
5 3 HJ.Juwariah 53 Th DM Tipe II+Gastritis
b terkait Gizi
√ √
Asupan serat In ade

4 Keumalahayati 30 Th Vomitus+D.R/S
kuat
√ √
Asupan Protet In
6 5 Risqan Karima 4 Th Morbili +febris+low Intake
adekuat kuat
√ √
Percepatan
6 M.Zikra 9 Th DHF+Obesitas Pertumbuhan √ √
Berlebih
Asupan Energi In ad
7 7 Nazwina 4 Th DBD Grade I+Dehidrasi
kuat
√ √
Perubahan Nilai Le
8 Lisnawati 58 Th HT Urgency+Dyspepsia
b terkait Gizi
√ √
Perubahan Nilai Le
8 9 Mimi Mariyani 58 Th DM Tipe II+Bronchitis
b terkait Gizi
√ √
Asupan serat In ade

10 Siti Erma 27 Th Morbili+GEA
kuat
√ √
Tdk ada Masalah De

11 11 Ernawti 35 Th Post SC
ngan Asupan
√ √
Tdk ada Masalah De

12 Kaswinda 25 Th Post sc
ngan Asupan
√ √
Peningkatan Protein
12 13 Aqilq Putri Ahmad1,3 Th Susp ITP+Leukemia vitamin inadekuat
√ √
Asupan Protet In ade

14 Nurul Hidayah 15 Th Morbili+APP
kuat
√ √
Obs.Febris+Sepsis+Ane Asupan Zat gizi Sup

13 15 Rhalisa Aqila 15 Bln
mia Optimal
√ √
Obs Febris ec Viral Infe Asupan Energi In

16 Saifa Nur 7 Th
ction ade kuat
√ √
Asupan serat In ade

14 17 Ahlul Misbar 2 Th GEA+Dehidrasi R/S
kuat
√ √
Asupan serat In ade

18 Muzakil Al Fatar 6 th GEA+Dehidrasi R/S
kuat
√ √
Asupan serat In ade

15 19 Aqil Riski 1 Th GEA+Dehidrasi R/S
kuat
√ √
20 T.Danis 5 Th Morbili+Obs Febris kuat √ √
kuat
Asupan Protein In
18 21 M.Azib 3 Th Morbili
ade kuat
√ √
Asupan serat In ade
22 M.Azami 1 Th GEA+Dehidrasi R/S
kuat
√ √

19 23 Kartini 43 Th Thypoid Fever+Dyspepsia
kuat
√ √
Utilasi Zat Gizi

24 Faridah 60 Th HT+ CHF Udem Paru
Terganggu
√ √
Asupan Lemak In
20 25 Intan fitriani 19 Th Asma Bronchiale
Ade kuat
√ √

26 Nurainun 27 Th Obs,Febris+Thypoid Fever
kuat
√ √
Perubahan Nilai Leb

21 27 Fitri Andriani 43 Th Gastritis
terkait Gizi
√ √
Sepsis Berat+DM Tipe II+ Perubahan Nilai Leb

28 Halimah 60 Th
Pneumonia terkait Gizi
√ √
Asupan serat In ade

22 29 M.Dafa Badrika 3,7 Th Diare Akut+Dehidrasi R/S kuat
√ √
Asupan Protein
30 Fitriani 27 Th Post OP Tumor Mamae
Vitamin In ade kuat
√ √
Aspan Energi In ade

26 31 Khaisa Maisura 3 Th KDS+febris+Viral Infection
kuat
√ √
Asupan Energi In
32 Khairunnisa 8 Th DHF
ade kuat
√ √
Asupan Energi In
27 33 Fitria Aulia 4 Th DHF Grafe II+Efusi Pleura
ade kuat
√ √
Asupan serat In ade

34 Maizatul 27 Th DHF+Dehidrasi ringan
kuat
√ √
Dyspepsia SyndromaLike Tdk Siap Untuk Diet

28 34 Khiriah 52 Th
Ulker+DM Tipe II Merubah Perilaku
√ √
Sepsis Berat+DM Tipe II+

35 Halimah 61 Th
Pneumonia
Kesulitan Menelan √ √
Asma Bronchiale+Dyspep Perubahan Nilai Le

29 37 IntanFitriah 20 th
sia b terkait Gizi
√ √
Perubahan Nilai Le
38 Heny Yusmanita 44 Th Gastritis+DM HT Stage II
b terkait Gizi
√ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
NSULTASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA
KONSUL ASSEMENT
KONSUL PRESKRIPSI
KOMPLE MONITORING
SEDERHANA DIET
KS A B C D E
√ √ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ √ DM √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP/DL √
√ √ √ √ √ √ √ RG/DJ √
√ √ √ √ √ √ √ TM √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ √ DM √
√ √ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ RS/TKTP √
√ √ √ √ √ √ √ DM/Dl √
√ √ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ √ DM/RG/DL √
Banda Aceh, 01 Februari 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
LAPORAN NUTRITIONAL CARE PROCES (NCP) & KONSULTASI GIZI DI
BULAN : FEBRUARI 2016

NAMA DIAGNOSA DIAGNOSA SKRINING KONSUL
TGL NO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Asupan Energi inade
1 1 Putri Herawati 46 Th Dyspepsia+Vatigo kuat
√ √ √
Asupan Energi inade

2 Asnidar 57 Th Dyspepsia+Intake Sulit
kuat
√ √ √
Colik Abdomen ec Dys Asupan Energi inade

2 3 Yusmarida 49 Th
pepsia kuat
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

4 Rosmaniar 56 Th HT Urgency
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Energi inade

3 5 Sriwijayati 36 Th Thypoid+Dyspepsia
kuat
√ √ √
Colik Abdomen ec Dys Asupan Energi inade

6 Nursafira 18 Th
pepsia kuat
√ √ √
DHF Grade II+Syndrom Asupan Energi inade

4 7 Aisyah 32 Th
a Dyspepsia kuat
√ √ √
Cut Diva Diare Akut+Dehidrasi Asupan Serat inade

8 Malika 4,5 Th
R/S kuat
√ √ √
Vomitus+Diarae Akut Asupan Serat inade

5 9 Putri Riska 11 Th
Demam Deugeu kuat
√ √ √
Amirul Asupan Protein

10 Muhidin 5 Th Demam Thypoid
in adekuat
√ √ √
Asupan Protein
9 11 Alfi Syahrina 8 Th Demam Thypoid
in adekuat
√ √ √
Asupan Serat inade

12 Nurfitri 4 Th GEA Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Alparonizam Asupan Serat inade

10 13 Pratama 1,11 Th Gea+Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Colik Abdomen ec Dys AsupanEnergi Inade

14 Riski Safitri 17 Th
pepsia kuat
√ √ √
Tdk Ada Masalah

11 15 Lina Wati 33 Th Post SC
Dengan Asupan
√ √ √
Tdk Ada Masalah

16 Yuli Septiana 27 Th Post SC
Dengan Asupan
√ √ √
Tdk Ada Masalah

12 17 Yusni Yusuf 28 Th Post SC
Dengan Asupan
√ √ √
Marlina Tdk Ada Masalah

18 Handayani 31 Th Post SC
Dengan Asupan
√ √ √
Tdk siap Untuk Diet

15 19 Aisyah 75 Th HT Grade II+Low Intake
Merubah Perilaku
√ √ √
Asupan Protein
20 Khaira Adila 16 Th Post Op APP Akut
in adekuat
√ √ √
Obs Febris+Thypoid Asupan EnergiProtein

16 21 Maulida Wati 24 Th
Viral Inf inade kuat
√ √ √
DHF Grade I+Syndrom Asupan Energi inade

22 Aisyah 32 Th
a +D R/S kuat
√ √ √
Masnauli Butar Perubahan Nilai Leb

17 23 Butar 37 Th Syndroma Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
HT Grdade Perubahan Nilai Leb
24 Cut Asmanidar 65 Th II+Dyspepsia Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Oral Inadeku

18 25 Suwita 43 Th Syndroma Dyspepsia
at
√ √ √
Asupan Oral Inadeku

26 Nurul hayati 49 Th Syndroma Dyspepsia
at
√ √ √
M .Ihksan Asupan Serat inade

19 27 kamil 14 Bln Gea+Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Obs Febris+Thypoid Vi Asupan Protein

28 M.Nazaruddin 1 Th
ral Inf+dehidrasi R/S in adekuat
√ √ √
Asupan Serat inade

22 29 Nassyauqi 7 Th Gea+Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Asupan Protein
30 Kaila Farzana 8 Th Heperpereksia+DBD
in adekuat
√ √ √
Asupan Protein
23 31 Ruhana 65 Th Camamae
in adekuat
√ √ √
Asupan Protein
32 Badriah Abidin 50 Th Camamae in adekuat
√ √ √
Sepsis berat+DM
24 33 Halimah 61 Th
II+Pnemonia monia
Kesulitan Menelan √ √ √
Asupan Serat inade

34 Siti Erna 27 Th p
kuat
√ √ √
Asupan Energi prote

25 35 Sriwahyuni 23 Th Tumor leher
in Adekuat
√ √ √
Asupan Energi prote

36 Aqila Purti 1 Th Susp ITP+Leukimia
in Adekuat
√ √
Asupan Serat inade

26 37 Nailul Muna 3 Th Gea+Dehidrasi R/S
kuat
√ √
Asupan Serat inade

38 Ahlul misbar 2 Th Gea+Dehidrasi R/S
kuat
√ √
Muzakil Al Obs Febris +GEA Dehid Asupan Serat inade

29 39 fatar 7 Th
rasi R/s kuat
√ √
Asupan Protein
40 Ruwaida 66 Th Camamae
in adekuat
√ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
SI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA
KONSUL ASSEMENT PRESKRIPSI

MONITORING
KOMPLEKS A B C D E DIET
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RG √
√ √ √ √ √ √ DL/TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL/TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL/TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RG √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP/RS/DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ Sonde √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ Rs √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
Banda Aceh, 01 Maret 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
LAPORAN NUTRITIONAL CARE PROCES (NCP) & KONSULTASI GIZI DI
BULAN : MARET 2016

TGLNO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Dyspepsia Perubahan Nilai Leb
1 1 Khairiah 52 Th
Syndroma+DM Terkait Gizi
√ √ √
Gastritis+Vomitus+
2 Fitriati 44 Th
Dehidrasi R/S
Asupan serat Inadekuat √ √ √
Acut Abdomen+Acu Perubahan Nilai Leb

2 3 Sufyana 32 Th
t AP+PObs Febris Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

4 Hakamah 82 Th ISK+Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
dyspepsia Kurang Pengetahuan

3 5 Tan Siaw Lin 63 Th
Syndroma+DM II Terkait Mkn Zat Gizi
√ √ √
Gastritis+ DM+ Perubahan Nilai Leb

6 Heny Yusmanita 44 Th
Dehidrasi R/S Terkait Gizi
√ √ √
DHF Grade II+Low
Asupan Protein Inade
4 7 Zikkratullah 4 Th In
kuat
√ √ √
take
8 Sabriah 38 Th Tumor Payudara
kuat
√ √ √

9 Julisa Rida Yanti 19 Th Tumor Mamae
kuat
√ √ √

10 Cut Musdalifa 17 Th fam Dextra
kuat
√ √ √
Penurunan Kesada
8 11 M.Azkal 7,5 Th
ran Infeksi SPP
Kesulitan Menelan √ √ √
Tidak Ada masalah

12 Nurul hidayah 13 Th Post SC
dengan asupan
√ √ √
Tidak Ada masalah

10 13 Haria Fajar 28 Th Post SC
dengan asupan
√ √ √
Febris+Morbili+
14 Sidiq Raihan 11 Th
Dehidrasi R/S
Asupan serat Inadekuat √ √ √

11 15 Balqis Bkhita 3 Th KDS+Febris+D R/S
kuat
√ √ √
Dyspeu+Asma Bron AsupanZat Gizi Sup

16 Azila Putri 18 Th
chle Optimal
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

14 17 Nurhaliza 24 Th colik Abdomen
Terkait Gizi
√ √ √
Dyspeu+Dehidrasi
18 Jamilah 48 th
Anemia
Kesul itan Menelan √ √ √
Peningkatan Kebutu
15 19 Khansa Ufaira 5 ,5 Th Obs febris+Morbili
han Zat Gizi
√ √ √
20 Raniah afifah 6 Th KDS+Febris+D R/S Asupan serat Inadekuat √ √ √
Colik Abdomen Perubahan Nilai Leb

16 21 Novita Sari 24 Th
Susp APP Terkait Gizi
√ √ √
22 Habibah 74 Th Obs febris+D R/S Asupan serat Inadekuat √ √ √
Dehidrasi R/S
17 23 Fatimah Ahmad 85 Th Asupan serat Inadekuat √ √ √
Perubahan Nilai Leb
24 Ida Rasmani 43 Th Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan serat In
18 25 Alif Al kasyafi 4 Th KDS+Febris+D R/S
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

26 Darmi 51 Th Tumor Payudara
Terkait Gizi
√ √ √
Tumor Payudara Ka Peningkatan Kebutu

21 27 Yusnidar 28 Th
nan han Zat Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

28 Syamsiah 27 Th Post op Mamae
Terkait Gizi
√ √ √

22 29 Hafizah Nazwa 6 Th Thypoid+DBD+D R/S
kuat
√ √ √
Bilqisa Aqeela Asupan serat in

30 Dzakira 2 Th GEA+Dehidrasi R/S
adekuat
√ √ √
M Bintang Asupan serat in

23 31 Pratama 1,3 Th KDS+Dehidrasi R/S
adekuat
√ √ √
Asupan serat in
32 Adam Rizki 3 Th GEA+Dehidrasi R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Energi in
24 33 Abel 4 Th Morbili
Adekuat
√ √ √
Vomitus+ca mamae Perubahan Nilai Leb

34 Marnizar 49 Th
DM Tipe II Terkait Gizi
√ √ √
HT Urgency+Dyspep Perubahan Nilai Leb

28 35 Syarifah Hanum 50 Th
sia+Colic Abdomen Terkait Gizi
√ √ √
Dehidrasi R/S Asupan Protein Inade

36 Tilian Adam 45 Th
Camame kuat
√ √ √

29 37 M.Haikal 5 Th DBD+Febris
kuat
√ √ √

38 Sapri Maulidini 4 Th Morbili+Dehidrasi
kuat
√ √ √

30 39 Badriah 51 Th Ca mamae
kuat
√ √ √
DHF Grade II Asupan Protein Inade

40 Fikri Muafi 11 Th
kuat
√ √ √

31 41 Hussen 7 Th Morbili
kuat
√ √ √

42 Ananda saputra 8 Th morbili+Low intake
kuat
√ √ √

43 Safri Mauliadini 4 Th Morbili+Dehidrasi
kuat
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
SI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA

MONITORING
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ DL/RS √
√ √ √ √ √ √ DL/TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ DM/DL/RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM/TKTP √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP/RS √
Banda Aceh, 04 April 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
BULAN : APRIL 2016

TGL NO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Post OP Ca mamae Asupan Protein in
1 1 Masnizar 49 Th
DM Tipe II Adekuat
√ √ √
AsupanSerat in
2 Kenzy Ayyas 6 Th GEA+ Dehidrasi R/S
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
4 3 Zuriah 73 Th Colik Abdomen+ISK
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai
4 Cut Rosmawati 57 Th DM Tipe II+ Gastritis
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Protein in
5 5 T.Fatan sidiq 7 Th Demam Typoid
Adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
6 M.fatur 11 Th GEA+ D R/S
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
6 7 Denis Aulia 7 Th Typoid+GEA
Adekuat
√ √ √
Camamae+ Asupan Protein in

8 Tilian Adam 45 Th
Vomitus Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
7 9 Indah Pertiwi 20 Th Fam Sinestra
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
10 Yusri Rahma 19 Th Dyspesia+celvagia
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai
8 11 Nurjannah 65 Th HT Urgency
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat in
12 Riski Aufar 4 Th Diare Akut
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
11 13 Fikri Muafi 12 Th DHF Grade II
Adekuat
√ √ √
Aupan Serat in
14 Kasih Safriana 15 Th Vomitus+D R/s
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
12 15 Arianda Syahfitria 4 Th Morbili Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
16 Suhatun Hamjat 4 Th Morbili
Adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
13 17 Nayla Mauzala 2 Th diarae Akut+ D R/S
Adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
18 Refa Annisa 5 Th GEA+Febris
Adekuat
√ √ √
Tidak ada Masalah
14 19 Sriwahyuni 32 Th Post Sc Dengan Asupan √ √ √
gizi
Raisa Alta AsupanSerat in
20 Purnama 6 Th GEA+Dehidrasi R/S
Adekuat
√ √ √
Asupan Energi in
15 21 Maulisa 4 Th Demam Typoid
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
22 Akbar 8 Th Demam Typoid
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
18 23 Nurrijjah 60 Th HT Urgency
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Protein in
24 M.Zubbir 7 Th Morbili+low Intake
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
19 25 M.Wafie 8 Th Post Op Hernia
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
26 Husseri 8 Th Morbili
Adekuat
√ √ √
Tidak ada Masalah
20 27 Nurfiliana 44 Th Post Sc Dengan Asupan √ √ √
gizi
Asupan Protein in
28 M.Riski Naufal 8 Th Vomitus+DBD
Adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
21 29 Israqul Kawi 5.6 Th Bacterial Inf D R/S
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
30 Mursidah 58 Th GEA+DM tipe II
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai
22 31 Rupana ginting 54 Th HT+ Dyspepsia
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat in
32 Ruhamah 54 Th Diare Akut+Anemia
Adekuat
√ √ √
CKD Neufrotik Perubahan Nilai

23 33 Emi 32 Th
Diabetik+Dyspepsia Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat in
34 Anika Yunisida 17 Th GEA+Dehidrasi R/S
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein in
26 35 M.Gibran 5 Th DHF Grade II
Adekuat
√ √ √
Asupan Protein
36 Alfi Qaramah 6 Th Typoid+GEA
Adekuat
√ √ √
Colik Abdomen+ISK Perubahan Nilai

27 37 Sawiah 59 Th
DM Tipe II Leb Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai
38 Sri Handayani 17 Th Fam Sinestra
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Tidak ada Masalah
28 39 Haddasani Aruda 28 Th Post Sc Dengan Asupan √ √ √
gizi
Asupan Protein in
40 Maneh 68 Th Obs Febris+DBD
Adekuat
√ √ √
Asupan Protei In
29 41 Windawati 34 Th Pots Op fam
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
42 Ratu Adinda 16 Th Dyspesia
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
I GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA

MONITORING
√ √ √ √ √ √ DM/TKTP √
√ √ √ √ √ √ Rs √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RG √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RG √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ Rs √
√ √ √ √ √ √ DM/Rs √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM /DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
Banda Aceh, 02 Mei 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
LAPORAN NUTRITIONAL CARE PROCES (NCP) & KONSULTASI GIZI DI RU
BULAN: MEI 2016

TGLNO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Perubahan Nilai Le
2 1 Rochman Ulfa 40 Th Appendicitis
b Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat Inade

2 M,Abizar 2 Th GEA+ Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Ca Mamae+Leucosi Perubahan Nilai

3 3 Zainab 55 Th
topenia LebTerkait Gizi
√ √ √
Asupan Protein In
4 Haris Geisan 5 Th BP+Thypoid Fever
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
4 5 Aisyah Ali 65 Th Sydroma Dyspepsia
leb Terkait Gizi
√ √ √
Peruban Nilai Leb

6 Azirah 35 Th Pre Sc+DM Tipe II
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat Inade

9 7 Yulidar 43 Th GEA+ Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Asupan Serat Inade

8 Hasnidar 43 Th Dsiare Akut+Febri
kuat
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

10 9 Murniati 30 Th Mastitis+ABSES
Terkait Gizi
√ √ √
DM Tipe II+Susp Hy Perubahan Nilai Leb

10 Hazizah 33 Th
peremesis+Dyspeps Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Protein In
11 11 Darmawati 51 Th Post Op Cemoterapi
Adekuat
√ √ √
Hiperglikemia Perubahan Nilai Leb

12 Nursiah 42 Th
DM Tipe II Terkait Gizi
√ √ √
Perubahn Nilai Leb

12 13 Khairani 64 Th Dyspepsia+Febris
Terkait Gizi
√ √ √
Dyspneu+Gastritis Perubahan Nilai Leb

14 Suryati 53 Th
Asma+ Pneumonia Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat Inade

13 15 Zia Arumdani 2 Th GEA+ Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Kelebihan Asupan
16 Salsabila 10 Th Dyspepsia
Lemak Jenuh
√ √ √
Asupan Serat Inade

16 17 Azka Alkausar 2 Th K D S+GEA D/R
kuat
√ √ √
Vomitus+Dehidrasi Asupan Serat Inade

18 Khaitunnisa 4 Th
Obs Febris kuat
√ √ √
Raihan abdul Asupan Serat Inade

17 19 Bakri 1,5 Th GEA+ Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Asupan Enregi In
20 Abdul Azis 5 Th Febris +Thypoid
Adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
18 21 Husniah 45 Th Selulitis+DM Tipe II
leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan serat In ade

22 Halimah Musa 65 Th GEA+ Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Asupan Protein In
19 23 Nafisyah 72 Th Anemia
Adekuat
√ √ √
GEA+ D Asupan serat In ade

24 Nurlaili 55 Th
R/S+Anemia kuat
√ √ √
Colik Abdomen Perubahan Nilai Leb

20 25 Rahma Zaini 18 Th
ec Dyspepsia Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat In
26 Liza Humaita 5 Th Gea Dehidrasi R/s
Adekuat
√ √ √
Perubahn Nilai Leb

23 27 Nony Sandy 20 Th Tumor
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat In
28 Hamka Oktora 6 Th GEA+Dehidrasi R/S
Adekuat
√ √
Tdk ada Masalah

24 29 Marli Yandriani 37 Th Post Partum Dengan asupan
√ √ √
Febris +Thypoid
30 Alqi Zulpiani 11 Th
Dehidrasi R/s
w √ √ √
Vomitus+Dehidrasi Asupan Serat In

25 31 Nayla wahyuni 7 Th
Obs Febris Adekuat
√ √ √
Asupan Serat In
32 Ti Aniah 3,5 Th GEA+Dehidrasi R/S
Adekuat
√ √ √
Vomitus+Dehidrasi Asupan Serat In

26 33 Ahmad zaqi 2,9 Th
Obs Febris Adekuat
√ √ √
Asupan Serat In
34 Masna Aida 33 Th GEA
Adekuat
√ √ √
Asupan Serat In
27 35 Khanza 2,7 Th DHF +Dehidrasi R/S
Adekuat
√ √ √
DM Tipe II Deabetic
Peruhan Nilai Leb
36 Yarmila 39 Th ISPA + Demam fever
Terkait Gizi
√ √ √
peremesis + Dyspeps
Asupan Serat In
30 37 Mardani Ana 48 Th Diare +D R/S
Adekuat
√ √ √
Perubahn Nilai Leb

38 Cut lailai 25 Th Hamil +Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Protein In
31 39 Maya Ulansari 5,2 Th Demam+Thypoid
Adekuat
√ √ √
Asupan Serat In
40 Dafa Alkaila 5, 5 ThGEA+Vomitus
Adekuat
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
ASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA
ASSEMENT
KONSUL PRESKRIPSI
MONITORING
KOMPLEKS DIET
A B C D E
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DM √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DM √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP/DM √
√ √ √ √ √ √ DL/TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL/TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS/TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DM/TKTPMa √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL/TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
Banda Aceh, 02 Juni 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
LAPORAN NUTRITIONAL CARE PROCES (NCP) & KONSULTASI GIZI DI RU
BULAN : JUNI 2016

TGL NO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Asupan Protein
1 1 Lina Frinsiska 39 Th Obs
in adekuat
√ √ √
obs Febris+ma Asupan Protein

2 Nerco Okta H 19 Th
laria Demam in adekuat
√ √ √
Asupan Karbohi
Colok
2 3 Rawati 55 Th
Abdomen+HT
hidrat tdk √ √ √
Konsisten
Asupan Protein
4 Siti afiqah 3.11 Th Demam thypoid
in adekuat
√ √ √
Gea Dehidrasi Asupan Serat in

3 5 M.Aldi 8 Th
R/S adekuat
√ √ √
Daya Terima Ma
6 zainab 55 Th Ca Mamae
kanan Terbatas
√ √ √
HT urgency + Kelebihan
6 7 Irawati 45 Th
Dyspepsia Asupan lemak
√ √ √
Colok Abdom Kelebihan

8 Novita Sari 25 Th
en+Dyspepsia Asupan lemak
√ √ √
Dyspepsia + Kelebihan
7 9 Putri Handayani 27 Th
Carries Dentis Asupan Lemak
√ √ √
Asupan Protein
10 CNS Mariza 31 Th Febris+Thypoid
in adekuat
√ √ √
Post Op Masti Asupan Protein

8 11 Miaturni 30 Th
tis+Abses in adekuat
√ √ √
Gea Dehidrasi Asupan Serat in

12 Rosnaini 50 Th
R/S+Vigoert adekuat
√ √ √
Kelebihan
9 13 Alfira Nicky 20 Th Colik Abdomen
Asupan Lemak
√ √ √
PerubanNilai Leb
14 Salmah 40 Th Colik Renal+ISK
Terkait Gizi
√ √ √
Gastritis+Asma Peruban Leb

10 15 Suryati 53 Th
Bronchiale Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat in
16 M.ghazian 3,5 Th Febris+ D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Protein
13 17 Ti Halimah 8 Th DHF Grade II
in adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
18 Ahmad Sultan 2 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
15 19 M.Zawir 4,5 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √ √
Thypoid+Low
Asupan Protein
20 Bunaiya S 8 Th In
in adekuat
√ √ √
Take
Bacterial Daya Terima Ma
16 21 lNuri ulfiani 12 Th
Infection kanan Terbatas
√ √ √
Gea+Kejang de Asupan Serat in

22 Ahza Danis 1 Th
mam Simplek adekuat
√ √ √
Tdk Ada
17 23 Surti jayanti 22 Th Post SC Masalah Dengan √ √ √
GIZI
Tdk Ada
24 Rita Zahara 28 Th Post SC Masalah Dengan √ √ √
GIZI
Asupan Protein
20 25 Niar 56 Th Ca Mamae
in adekuat
√ √ √
Asupan Terceku
26 Ida Yulita 32 Th Post Partum
pi
√ √ √
Asupan Serat in
21 27 Wilda Rajawan 18 Th
Diare Akut adekuat
√ √ √
Asupan Terceku
28 Maya Sari 25 Th Pendarahan
pi
√ √ √
Gastritis+Dys Asupan Lemak

22 29 Julia Khairay 21 Th
Pepsia Inadekuat
√ √ √
Asupan Serat in
30 Dayan Saputra 2 Th GEA +D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
23 31 Syefia Aisyah 1,8 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √
Anemia+Gastri Perubahan Nilai

32 Ulam 62 Th
tis Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Serat in
24 33 Lutfi amanda 6 Th GEA
adekuat
√ √ √
Colik Abdomen Perubahan Nilai

34 Racman Ulfa 49 Th
n Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Protein
27 35 M.khadafi 6 Th Morbili
Inadekuat
√ √ √
Tdk siap untk Di
Selulitis Kronis
36 Roniah 45 Th
DM Tipe II
et Merubah Peri √ √ √
laku
Asupan Serat in
28 37 Naila akila 1,7 Th GEA D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
38 Cut Aisyah 5 Th GEA D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
29 39 Maaruf 1,6 Th ISPA+GEA
adekuat
√ √ √
Asupan Serat in
40 Nur Amini 43 Th D,Thypoid+GEA
adekuat
√ √ √
Anemia+Gastri Perubahan Nilai

30 41 Nafisyah 72 Th
tis Leb Terkait Gizi
√ √ √
Syndroma+Gas Pemilihan mkn

42 Aisyah Ali 66 Th
tritis yg salah
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
LTASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA

MONITORING
√ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ Sonde √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ F 100 √
√ √ √ √ √ √ RS/TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
Banda Aceh, 01 Juli 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
BULAN : JULI 2016

TGLNO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Thypoid+Dysp Asupan Lemak
1 1 Herawati 48 Th
sia Jenuh
√ √ √
Asupan serat In
2 Almer Farass 2,8 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Protei In
11 3 Fikria Wafika 8 Th Thalasemia
Adekuat
√ √ √
HT+CAD+DM Perubahan Nilai Leb

4 Dumasari 58 Th
Tipe II+Dyspep Terkait Gizi
√ √ √
Dyspepsia+Ka Perubahan Nilai Leb

12 5 Khairani 84 Th
heksiaP Terkait Gizi
√ √ √
Deyspepsia+ Perubahan Nilai Leb

6 Yayuk Eko 43 Th
Dehidrasi R/S Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

13 7 Asmarani 56 Th HT+Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Strok Iskemik Perubahan Nilai Leb

8 Salmiah 75 Th
HT Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Protei In
14 9 Mauliana 23 Th Post Op APP
Adekuat
√ √ √
Febris +Thypo Asupan Protei In

10 Safrina 20 Th
id Adekuat
√ √ √
Asupan serat In
15 11 Gebrina 3 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan serat In
12 Ahya Diniya 1 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √ √
Diare Akut+ Asupan serat In

18 13 Aprilia salsabila 14 Th
Dehidrasi R/S adekuat
√ √ √
Asupan serat In
14 Aqilla Mahira 2 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan serat In
19 15 M.Khadafi 3 ,5 Th Vomitus+D R/S
adekuat
√ √ √
Febris +Dehidrasi Asupan serat In

16 Malidatun Zikra 6 Th
R/S adekuat
√ √ √
Asupan Protei In
20 17 Darniati 34 Th Post SC
Adekuat
√ √ √
Asupan Protei In
18 Nurlaila Jamil 42 Th Post Sc
Adekuat
√ √ √
Asupan Protei In
21 19 Yenni Yunita 25 Th POST Sc
Adekuat
√ √ √
Asupan Lemak
20 Salmiah 69 Th Gastritis
Jenuh
√ √ √
GEA+D R/S Asupan serat In

22 21 Daniel Eduardo 4 Th
Down Synrom adekuat
√ √ √
GEA+Dehidrasi Asupan serat In

22 Najwa Salamah 1,5 Th
R/S adekuat
√ √ √
Asupan serat In
25 23 Suffi aqila 4 Th Febris +Gea
adekuat
√ √ √
Asupan serat In
24 M,Rayyan Fikra 21 Bln GEA +D R /S
adekuat
√ √ √
26 25 Nayla 5 Th DHF Grade II Kesulitan menelan √ √ √
Asupan Serat
26 Sri Murni 65 Th GEA +D R /S
inadekuat
√ √ √
Asupan Protei In
27 27 Khansa Aifa 6 Th DHF+Thypoid
Adekuat
√ √ √
DM Tipe II Perubahan Nilai

28 Husna 42 Th
Bacteria Infect Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan serat In
28 29 Muslina 51 Th GEA D R/s
adekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
30 Mursyidah 58 Th Febris+CDK
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Protei In
29 31 Isyana Adhyana 6 Th DBD+D R/s
Adekuat
√ √ √
Asupan Lemak
32 Nike Sri wahyuni 25 Th Colik abdomen
Jenuh
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
ASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA

MONITORING
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM/DJ/RG √
√ √ √ √ √ √ Sonde √
√ √ √ √ √ √ DL/ RS √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ RG √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ Sonde √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
Banda Aceh, 01 Agustus 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
BULAN : AGUSTUS 2016

TGL NO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
M.Abyan Asupan serat
1 1 Fadyan 2,7 Th GEA +D R/S
Inadekuat
√ √ √
Perubahan Nilai
2 Zainab 68Th DM+Asma
Leb terkait Gizi
√ √ √
Intokasi Perubahan nilai Lb

2 3 Zainab 73 Th
Makanan+HT terkait Gizi
√ √ √
Ayesh Rabba Asupan serat

4 Mara 23 Bln GEA +D R/S
Inadekuat
√ √ √
Dyspepsia
Perbahan nilai
3 5 Asmiati 49 Th Bacterial
terkait Gizi
√ √ √
infection
Asupan Prote
6 Nofal Dama Z 2,5 Th DBD+Thypoid
in inadekuat
√ √ √
Cut Meulu Demam Asupan Prote

4 7 Farahna 33 Th
Thypoid in inadekuat
√ √ √
Thypoid+ Pemilihan Ma
8 Susilawati 36 Th
Dyspepsia kanan Yg Salah
√ √ √
tdk siap untk
HT+Vertigo
5 9 Andrami 45 Th
Dyspepsia
Diet /merubah √ √ √
Perilaku
Asma Perubahn Nilai
10 Cut Mariani 48 Th
Bronchile+HT Leb terkait gizi
√ √ √
Anemia+HT Asupan cairan

8 11 Syaidah 73 Th
Thypoid inadekuat
√ √ √
Nur Asni Asupan cairan

12 Tanjung 85 Th Susp APP+HT
inadekuat
√ √ √
Rahmad Asupan Prote

10 13 Maulana 12 Th Hisprung
in inadekuat
√ √ √
Dyspepsia
Pemilihan
14 Ulfa Utami 33 Th Bacterial
makanan yg salah
√ √ √
infection
Gea +D R/S + Asupan serat Inade
11 15 Ulfa Rahmi 2 Th
KDS kuat
√ √ √
Febris Asupan serat Inade

16 Salisa Aqila 1 Th
Vomitus kuat
√ √ √
Asupan Protein in
12 17 Riski Syafitri 16 Th Post Op APP
ade kuat
√ √ √
Syndroma Perubahn Nilai

18 Rina Rosita 21 Th
Dyspepsia Leb terkait gizi
√ √ √
Demam Asupan Protein in

15 19 M.Khairul 2 Th
BP ade kuat
√ √ √
Demam+Thy Asupan Protein in

20 Ifan Al farisi 10 Th
poid ade kuat
√ √ √
KDS+GEA Asupan serat In

16 21 M.azizul 2,4 Th
Farigitis ade kuat
√ √ √
Febris+Intake Asupan serat

TGL 22 Farhan 2,5Th
Sulit Inadekuat
√ √ √
23 Lindawati 28 Th Post Partum Asupan terpenuhi √ √ √
Rohayati
24 Sriutami 31 Th Post Partum Asupan terpenuhi √ √ √
Febris+Intake Asupan serat

19 25 Sofia Atika 1 Th
Sulit Inadekuat
√ √ √
Perubahn Nilai
26 Yulianti 29 Th Hyperemesis
Leb terkait gizi
√ √ √
GEA D R/S
Sifa Yardia Febris Asupan serat
22 27 Natasya 14 Th
Inadekuat
√ √ √
Asupan Prote
28 Syakira Taliat 2 Th Febris+Thypoid
in inadekuat
√ √ √
Demam Asupan Prote

29 29 M.farhan 6 Th
Thypoid in inadekuat
√ √ √
Rizawati Asupan Prote

30 Masrullah 31 Th Post SC
in inadekuat
√ √ √
Asupan Prote
30 31 Rohayti 45 Th Post SC
in inadekuat
√ √ √
Asupan serat
32 M.wali 2 Th GEA+D R/S
Inadekuat
√ √ √
Asupan serat
31 33 Saufa Yarda 12 Th GEA+Febris
Inadekuat
√ √ √
Asupan Prote
34 Indah Melati 33 Th Post Sc
in inadekuat
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
NSULTASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA

MONITORING
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DLA √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ RG √
√ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS/TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS/TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS/TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
Banda Aceh, 01 September 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
LAPORAN NUTRITION CARE PROCESS (NCP) & KONSULTASI GIZI DI R
BULAN : SEPTEMBER 2016

TGL NO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Asupan protein
1 1 Mustika Hayati 22 Th Ca mamae inadekuat
√ √ √
demam thypoid Asupan protein

2 Ilham fadli 16 Th
low Intake inadekuat
√ √ √
Asupan protein
2 3 Siti aminah 38 Th GEA+laparatomy
inadekuat
√ √ √
Hiperpereksia+ Asupan protein

4 Danis Alfarisi 1,8 Th
Demam Thypoid inadekuat
√ √ √
M.Rita Colic Abdomenec Perubahan Nilai Leb

5 5 susilawati 54 Th
Cholelitiasis Terkait Gizi
√ √ √
Asupan protein
6 Nurlailawati 50 Th Post OP ca mamae
inadekuat
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

6 7 Syifa rahman 18 Th Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan protein
8 Zalfa syakila 3,1 Th Thypoid Fever
inadekuat
√ √ √
Syndroma + Perubahan Nilai Leb

7 9 Haryati 53 Th
Dyspepsia Terkait Gizi
√ √ √
Nila DM Tipe II+Thypoid Perubahan Nilai Leb

10 Kusumawati 42 Th
Fever Terkait Gizi
√ √ √
HT Perubahan Nilai Leb

8 11 Cut huzanah 92 Th
Urgency+Dyspepsia Terkait Gizi
√ √ √
Asupan serat inade

12 Anisa Firzana 5 Th GEA+Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
tdk ada Msalah dgn

9 13 Rohaya 41 Th Pots Partum
Asupan
√ √ √
tdk ada Msalah dgn

14 Zainati Nur 32 Th Post Partum
Asupan
√ √ √
demam thypoid Asupan protein

13 15 Cut Putri alia 11 th
√ √ √
HT Urgency + Perubhan nilai Leb

16 Nurmaida 48 Th
√ √ √
Hiperpereksia+ Asupan protein

14 17 M Haikal 6 Th
Demam Thypoid inadekuat
√ √ √
Hiperpereksia Asupan serat inade

18 Saziya 1,3 Th
Dehidrasi R/s kuat
√ √ √
Asupan protein
15 19 Ratih mutiara 40 Th Tumor Payudar
inadekuat
√ √ √
Asupan protein
20 Najwa salsabila 7 Th Post Op APP inadekuat
√ √ √
Asupan serat inade

16 21 Nazmi Ananda 13 Th Diare Akut+D R/s kuat
√ √ √
Asupan protein
22 Khairani 25 Th Post SC
inadekuat
√ √ √
tdk ada Msalah dgn

19 23 Nur Jelita 30 Th Pots Partum
Asupan
√ √ √
HT Urgency+DM Perubahan Nilai Leb
24 Sarbandi 54 Th
Dyspepsia+vertigo Terkait Gizi
√ √ √
Asupan protein
20 25 Maryamah 35 Th Febris +H 320mgg
inadekuat
√ √ √
Asupan protein
26 Nurhasanah 27 Th Post Sc
inadekuat
√ √ √
Thypoid Fever Asupan protein

21 27 AliF 3 Th
Faringitis inadekuat
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

28 Dahliani 51 Th DM+Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Khansa Asupamn Serat in

22 29 Humaira 1 Th Dehidrasi R/S
adekuat
√ √ √
M.fa iz Asupan serat inade

30 Murtada 5 Th GEA+Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Asupan serat inade

23 31 Ilham 1,5 Th GEA+Dehidrasi R/S
kuat
√ √ √
Asupan protein
32 M.Syawal 10 Th Hiperpereksia
inadekuat
√ √ √
Asupan protein
26 33 Tarwiyah 35 Th Tumor Payudar
inadekuat
√ √ √
Asupan serat inade

34 Rima T 29 Th GEA+D R/S
kuat
√ √ √
Halimah Perubahan Nilai Leb

27 35 Tusadiah 53 Th HT+Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan protein
36 Fadlai Yusuf 54 Th Thypoid Fever
inadekuat
√ √ √
Syndroma + Perubahan Nilai Leb

28 37 Afrida Dewi 32 Th
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

38 Mega wati 20 Th Colic Abdomen
Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

29 39 Masrani 29 Th Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

40 Nurkhalis 8 Th KDS
Terkait Gizi
√ √ √
Asupan protein
30 41 Azzahra 4 Th Hiperpereksia
inadekuat
√ √ √
Cut dayan demam thypoid Asupan protein

42 khansa 6 Th
√ √ √
Perubahan Nilai Leb

42 Nurhafni 34 Th Dyspepsia
Terkait Gizi
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
TASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA

MONITORING
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
Banda Aceh, 03 Oktober 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
BULAN : OKTOBER 2016

TGLNO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Obs .febris ec Asupan Proin
2 1 Mira Afriana 7 Th Thypoi Fever in Adekuat
√ √ √
HT +DYSpepsia Perubahan Nilai

2 Siti Rahma 72 Th
Anemia Leb Terkait Gizi
√ √ √
Arsya Colik Abdomen+Dys Perubahan Nilai

4 3 Rahma 11 Th
epsia Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Proin
4 Nurlailawati 56 Th Ca mamae in Adekuat
√ √ √
Syifa Syndroma Perubahan Nilai

5 5 Rahman 18 Th
Dyspepsia Leb Terkait Gizi
√ √ √
M.Fairus Thypoid Fever Asupan Protein

6 Aulia 9 Th
Low Intake inadekuat
√ √ √
Sy.Ainal Respirasi Failu Asupan Cairan In

6 7 Mardiah 60 Th
re+Pneumonia adekuat
√ √ √
Zikri Yaziz Anemia berat Asupan Protein

8 Ilham 3 Th
Low Intake inadekuat
√ √ √
Wanti Ca mamae+leu Asupan Protein

7 9 Hamidah 46 Th
cositopenia inadekuat
√ √ √
post Op Tumor Asupan Protein

10 Fatmawati 44 Th
Payudara Kiri inadekuat
√ √ √
Asupan Protein
10 11 Rosnaini 48 Th Ca mamae
inadekuat
√ √ √
Tdk Siap untk diet

12 Nyak Putro 60 Th Pre Op DD LE+SICS
merubah Perilaku
√ √ √
Dyspepsia + Perubahan Nilai

11 13 Atriani 35 Th
Hamil 12 mgg Leb Terkait Gizi
√ √ √
Asmara Epigastric+Syndroma Perubahan Nilai

14 Dewi 41 Th
√ √ √
Perubahan Nilai
12 15 Widyawati 44 Th Syndrom Dyspepsia
Leb Terkait Gizi
√ √ √
Neneng Febris+demam Asupan Protein

16 Fitriani 28 Th
Thypoid inadekuat
√ √ √
HT +DYSpepsia + Tdk Siap untk diet

13 17 Ummisyah 50 Th
DM merubah Perilaku
√ √ √
HT+Sndroma Dyspep Tdk Siap untk diet

18 Cut Alisah 61 Th
sia merubah Perilaku
√ √ √
Aditia Asupan Protein

14 19 pratama 9 Th Post Op APP
inadekuat
√ √ √
Asupan Protein
20 Tsara Nafisa 15 Th Post OP APP inadekuat
√ √ √
Asupan Protein
ila 21 Nazila 1,6 Th KDS
inadekuat
√ √ √
Bacterial infection Asupan Protein

22 Zaki Khair 2 Th
KDS inadekuat
√ √ √
Annisa Demam Thypoid Asupan Protein

18 23 Absari 6,5 Th
Low intake inadekuat
√ √ √
DHF Grade III+D Thy Asupan Protein
24 Irwandi 9 Th
poid+low intake inadekuat
√ √ √
Demam Thypoid Asupan Protein

19 25 Rahma Salfa 16 th Low intake inadekuat
√ √ √
Dehidrasi R/S + Asupan serat ade

26 Anisa Najwa 2 Th Demam Thypoid kuat
√ √ √
Alfi Obs .febris ec Asupan Protein

20 27 Karamah 6 Th
Thypoi Fever inadekuat
√ √ √
Demam Thypoid Asupan Protein

28 Zalfa Zakila 3,1 Th Low intake inadekuat
√ √ √
Ririn
21 29 Sarianda 20 Th Pot Partum Asupan Terpenuhi √ √ √
M.Rita Colik Abdomen+Dys Perubahan Nilai

30 Susilawati 54 Th
epsia Leb Terkait Gizi
√ √ √
Cut Izatul Asupan serat ade

24 31 alifa 1 Th GEA+D R/S
kuat
√ √ √
Asupan serat ade

32 Aisya Azkila 5 Th GEA+D R/S kuat
√ √ √
M.Iqbal febris+demam Asupan Protein

25 33 Maulidan 11 Th
Thypoid+Farigitis inadekuat
√ √ √
M.Riski Febris+Demam Asupan Protein

34 ananda 5 Th
Thypoid+TFA inadekuat
√ √ √
26 35 Ratna Juhari 34 Th Post Partum Asupan Terpenuhi √ √ √
Syndroma Perubahan Nilai

36 Hesti Novitri 34 Th Dyspepsia Leb Terkait Gizi
√ √ √
HT Stage II+Sindroma Perubahan Nilai

27 37 Yusmawar 44 Th
√ √ √
Hiperpereksia Firal Asupan Protein

38 Desi Eliza 9 Th
Infection inadekuat
√ √ √
Syahril Obs .febris ec Asupan Protein

28 39 Ilham 6 Th
Thypoi Fever+TFA inadekuat
√ √ √
Asupan serat ade

40 Imtan umara 6 Th Vomitus+D R/S
kuat
√ √ √
31 41 Sriyani 31 Th Post Partum Asupan Terpenuhi √ √ √
Yoga Asupan Protein

42 Tripurnama 5 Th DHF Grade III
inadekuat
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002
LTASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP BLUD RSIA

MONITORING
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RG/DL /TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ SONDE √
√ √ √ √ √ √ F75 √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RG/DL /TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM/RG/DL √
√ √ √ √ √ √ DM/RG/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
Banda Aceh, 01 November 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
BULAN : NOVEMBER 2016

TGL NO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Demam Thypoid + Asupan Energi
1 1 Tati Amalia 22 Th
Tonsilofarigtis inadekuat
√ √ √
Colik abdomen Perubahan nilai leb

2 Zetherlina 48 Th
Dyspepsia terkait Gizi
√ √ √
Febris + Dispepsi +
2 3 Sri lestari 21 Th
dehidrasi
Asupan seratadekuat √ √ √
Sy.ainal Respirasi fallure Perubahan nilai leb

4 Mardiah 60 Th
peumonia terkait Gizi
√ √ √
DHF grade II KDS Asupan Energi

3 5 M.firzan ralid 4.5Th + Anemia Protein inade kuat
√ √ √
Perubahan nilai leb

6 Aisyah 59 Th HT + DM tipe II
terkait Gizi
√ √ √
Perubahan nilai
4 7 Herlinawati 31 Th Post op APP
lebterkait gIzi
√ √ √
Widya Demam Thypoid + Asupan Protein

8 handayani 34 Th
Tonsilofarigtis adekuat
√ √ √
Perubahan nilai
7 9 Rosmini 76 Th Dyspepsia+DM
lebterkait gIzi
√ √ √
Febris + D.thypoid Asupan Protein

10 Siti Aminah 44 Th
D R/S adekuat
√ √ √
Leukemia + Asupan Protein

8 11 Niar 56 Th
Cammamae adekuat
√ √ √
Perubahn Nilai
12 Gemala Yuma 37 Th Dyspepsia leb terkait Gizi
√ √ √
Perubahan nilai
9 13 Epi Sukaisi 29 Th Snroma Dyspepsia
lebterkait gIzi
√ √ √
14 Nabila Alifatin 10 Bln GEA + febris Asupan seratadekuat √ √ √
Muna Asupan Protein

10 15 Putrihandayani 34 Th Demam Thypoid adekuat
√ √ √
Asupan Protein
16 Raja saputra 6 Th Obs Febris
adekuat
√ √ √
Perubahan nilai
11 17 sajwa salsabila 7 Th APP lebterkait gIzi
√ √ √
Perubahan nilai
18 Salwa Saputi 11 Th Snroma Dyspepsia
lebterkait gIzi
√ √ √
Asupan Protein
14 19 Suci anggraini 12 Th Febris adekuat
√ √ √
Febris Intake Asupan Protein

20 Naila salsabila 10 Th Sulit adekuat
√ √ √
Asupan Protein
15 21 Dedy adharf 12 Th febris low Intake
adekuat
√ √ √
M.Aditia Febris+vomitus Asupan Protein

22 Falevi 9 Th
Low intake adekuat
√ √ √
Febris+low in Asuopan Protein

16 23 M.Riski 12 Th
take inadekuat
√ √ √
Hiperpereksia Asupan Protein
24 Ahmad zaki 6 Th
D.thypoid adekuat
√ √ √
Asupan serat
17 25 Anita 11 Th GEA+febris
inadekuat
√ √ √
asupan serat
26 Siti Fatimah 12 Th GEA+fD.R/S
adekuat
√ √ √

18 27 M.farhan 6 Th
D.thypoid adekuat
√ √ √
Asupan seratin
28 Karlina 15 Th Diare akut
adekuat
√ √ √
Perubhan nilai leb

21 29 Alifa jasmine 1 Th Dyspneu+Asma
terkait gizi
√ √ √
Colic abdomen Perubhan nilai leb

30 Nursafitra 17 Th
Dyspepsia terkait gizi
√ √ √
Colik abdomen Perubahn Nilai

22 31 Maulana fikra 3 Th
Susp APP leb terkait Gizi
√ √ √
diare Asupan Serat in

32 Maulana Zaki 3 Th
akut D R/S adekuat
√ √ √
Obs febris Asupan Protein

23 33 Dhila Syakira 6 Th
Vomitus adekuat
√ √ √

34 M.wildan 6 Th
D.thypoid adekuat
√ √ √
Perubahan nilai
24 35 Marlina 27 Th Hyperemesis
lebterkait gIzi
√ √ √
Zayna Amala Dyspeu+asma Asupan Protein

36 desy 5 Th
bronchiale adekuat
√ √ √
Asupan serat
25 37 Ainal hakka 9 Th GEA D R/S
inadekuat
√ √ √
Isna maya Perubahan Nilai

38 duma T 26 Th Post op APP
tleb terkait gizi
√ √ √
Demam
Asupan Protein
28 39 Ibrahim 5 Th thypoid
adekuat
√ √ √
Asupan Protein
40 Azka putri 7 Th GEA+D R/S
adekuat
√ √ √
Asupan Protein
29 41 Fauziah 43 Th Post Sc
adekuat
√ √ √
Asupan Protein
42 Ira Maya 26 Th Post Sc
adekuat
√ √ √
Asupan Protein
30 43 Sudarni T 42 Th pendarahan
adekuat
√ √ √
Asupan Protein
44 M.Lutfi 12 Th Obs,Febris
adekuat
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002

MONITORING
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ Sonde √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM/RG √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DM/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP/DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ RL √
√ √ √ √ √ √ Sonde √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
Banda Aceh, 01 Desember 2016

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001
BULAN : DESEMBER 2016

TGLNO PASIEN
UMUR
MEDIS GIZI
CPPT
GIZI SEDERHANA
Febris+Gea Asupan Prote
1 1 Gladys Alifas 2 Th
intake Sulit in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
2 Anis Rahmatullah 6,8 Th DHF
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
2 3 Rossy dini 9 Th Thypoid Fever
in adekuat
√ √ √
Vomitus+Dehidr Asupan serat

4 Azzahra Syakial 8 bln
asi R/S in adekaut
√ √ √
Asupan Prote
5 5 Cut Maulina Ulfa 13 Th Thypoid Fever
in adekuat
√ √ √
Perubahannilai leb
6 Askiah Helmi 57 Th APP Akut
terkait gizi
√ √ √
Perubahannilai leb
6 7 Maimunah 63 Th CHFudemparu
terkait gizi
√ √ √
Asupan Prote
8 Wanti hamidah 46 Th Camamae
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
7 9 Siti fatimah 52 Th Ca .servix
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
10 Fitri dayanti 24 Th Fam Sinistra
in adekuat
√ √ √
Syndroma dys Perubahannilai leb

8 11 Nurmala sari 21 Th
pepsia terkait gizi
√ √ √
Demam thypoi Asupan Prote

12 Safrida Hanum 18 Th
d D R/S in adekuat
√ √ √
Syndroma dys Perubahannilai leb

9 13 Chairul Muaiska 21 Th
pepsia terkait gizi
√ √ √
Perubahannilai leb
14 Nurhayati 40 Th CHF
terkait gizi
√ √ √
Perubahannilai leb
13 15 Nurhajli 48 Th HT+Dyspepsia
terkait gizi
√ √ √
Gastrotitis Perubahannilai leb

16 Fatimah 46 Th
akut terkait gizi
√ √ √
Gastrotitis Perubahannilai leb

14 17 Aulia putri 18 Th
akut terkait gizi
√ √ √
Demam Fever Asupan Prote

18 Mella hardianti 21 Th
Thypoid in adekuat
√ √ √
SN+Uedema Perubahannilai leb

15 19 Sidraton Mudrayani 8 Th
Anoreksia terkait gizi
√ √ √
Asupan Prote
20 Najwa 5 Th KDS
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
16 21 Raihan Naswa 8 Th Hiperperksia
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
22 Ahmaaiyadd Z 3 Th Thypoid Fever
in adekuat
√ √ √

19 23 Ayu Aprilia 8 Th
d D R/S in adekuat
√ √ √
24 Alya Sahira 9 Th
d D R/S in adekuat
√ √ √
Febris+Gea Asupan serat

20 25 Nirma SahiraT 6 Th
intake Sulit in adekaut
√ √ √

23 Afkan Ramozah 6 Th
d D R/S in adekuat
√ √ √
Demam Fever Asupan Prote

21 24 Syifa 8 Th
Obs Vomitus in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
25 M.Haris 1 Th Morbili
in adekuat
√ √ √
Febris+Gea Asupan Prote

22 26 Mauliana 2 Th
intake Sulit in adekuat
√ √ √
Demam Asupan Prote

27 M.Nibas 5 Th
Thypoid in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
23 28 M.Syibran Malary 7 Th Hiperperksia
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
29 Cut Nilkhan Azuhra 14 Th Febris+Demam in adekuat √ √ √
Asupan Prote
27 30 Fakriah Zharifah 10 Th Thypoid Fever
in adekuat
√ √ √
Dehidrasi R/S Asupan serat

31 Ahmad balqia 1 Th
Vomitus in adekaut
√ √ √
Asupan Prote
28 32 AzZa Zharifah 4 Th Obs Febris
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
33 ZalZa Al Husna 8 Th Hiperperksia
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
29 34 Yufanola modi 9 Th Morbili
in adekuat
√ √ √
Perubahan Nila
35 M .Ray Ariand 16 Th colic Abdomen
leb Terkait Gizi
√ √ √
Asupan Prote
30 36 Nurul Azkia 5 Th Obs Febris
in adekuat
√ √ √
Asupan Prote
37 Nuraini 23 Th Post SC
in adekuat
√ √ √
Kepala Ruang Gizi
YULIA SUSANTI S.TP

NIP.197807092005042002

MONITORING
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DJ/RG √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DJ/RG √
√ √ √ √ √ √ RG/DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RG √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS/TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP/RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ RS √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ DL √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
√ √ √ √ √ √ TKTP √
Banda Aceh, 02 januari 2017

Petugas Gizi
IRMAYANA S,ST
NIP.198204282010032001

Irma NCP Jan-Juni 2016

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Irma NCP Jan-Juni 2016

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NO JENIS KEGIATAN SATUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

BULAN : JANUARI 2016

DIAGNOSA DIAGNOSA SKRINING

Perubahan Nilai Leb

Asupan serat In ade

Asupan serat In ade

Tdk ada Masalah De

Tdk ada Masalah De

Asupan Protet In ade

Obs.Febris+Sepsis+Ane Asupan Zat gizi Sup

Obs Febris ec Viral Infe Asupan Energi In

Asupan serat In ade

Asupan serat In ade

Asupan serat In ade

Asupan Protet In ade

Utilasi Zat Gizi

Asupan Protet In ade

Perubahan Nilai Leb

Sepsis Berat+DM Tipe II+ Perubahan Nilai Leb

Asupan serat In ade

Aspan Energi In ade

Asupan serat In ade

Dyspepsia SyndromaLike Tdk Siap Untuk Diet

Sepsis Berat+DM Tipe II+

Asma Bronchiale+Dyspep Perubahan Nilai Le

Kepala Ruang Gizi

YULIA SUSANTI S.TP

Banda Aceh, 01 Februari 2016

BULAN : FEBRUARI 2016

Asupan Energi inade

Colik Abdomen ec Dys Asupan Energi inade

Perubahan Nilai Leb

Asupan Energi inade

Colik Abdomen ec Dys Asupan Energi inade

DHF Grade II+Syndrom Asupan Energi inade

Cut Diva Diare Akut+Dehidrasi Asupan Serat inade

Vomitus+Diarae Akut Asupan Serat inade

Amirul Asupan Protein

Asupan Serat inade

Alparonizam Asupan Serat inade

Colik Abdomen ec Dys AsupanEnergi Inade

Tdk Ada Masalah

Tdk Ada Masalah

Tdk Ada Masalah

Marlina Tdk Ada Masalah

Tdk siap Untuk Diet

Obs Febris+Thypoid Asupan EnergiProtein

DHF Grade I+Syndrom Asupan Energi inade

Masnauli Butar Perubahan Nilai Leb

Asupan Oral Inadeku

Asupan Oral Inadeku

M .Ihksan Asupan Serat inade

Obs Febris+Thypoid Vi Asupan Protein

Asupan Serat inade

Asupan Serat inade

Asupan Energi prote

Asupan Energi prote

Asupan Serat inade

Asupan Serat inade

Muzakil Al Obs Febris +GEA Dehid Asupan Serat inade

Kepala Ruang Gizi

YULIA SUSANTI S.TP

KONSUL ASSEMENT PRESKRIPSI