Source Document: Sunovion Lurasidone Protocol D1050307

Rater Initials Time Performed (24 hours) Has the rater changed from the previous rating?
___ ___ : ___ ___ Yes □ No □
Patient Initials Patient ID No. Date of Interview (DD/MMM/YYYY) Visit No.

___ ___/___ ___ ___/___ ___ ___ ___

SKALA UNIVERZITETA KOLUMBIJA

ZA PROCENU SUICIDALNOSTI
(C-SSRS)
Od poslednje posete

Verzija 1/14/09

Posner, K.; Brent, D.; Lucas, C.; Gould, M.; Stanley, B.; Brown, G.; Fisher, P.; Zelazny, J.;
Burke, A.; Oquendo, M.; Mann, J.

Izjava o ograničenoj odgovornosti

Ova skala je namenjena pojedincima koji su obučeni za njenu primenu. Pitanja koja su navedena u
Skali Univerziteta Kolumbija za procenu suicidalnosti (C-SSRS) jesu predlozi. Konačno određivanje
prisustva suicidalnih misli ili ponašanja zavisi od procene pojedinca koji primenjuje skalu.

Definicije suicidalnog ponašanja u ovoj skali zasnivaju se na onima koje su korišćene u The Columbia
Suicide History Form, koju su razradili dr John Mann i dr Maria Oquendo, Conte Center for the
Neuroscience of Mental Disorders (CCNMD), New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside
Drive, New York, NY, 10032. (Oquendo M. A., Halberstam B. & Mann J. J., Risk factors for suicidal
behavior: utility and limitations of research instruments. In M.B. First [Ed.] Standardized Evaluation in
Clinical Practice, str. 103 -130, 2003.)

Za dodatne primerke C-SSRS obratite se Kelly Posner, Ph.D., New York State Psychiatric Institute,
1051 Riverside Drive, New York, New York, 10032; kontakt-adresa za pitanja i zahteve za obuku:
posnerk@childpsych.columbia.edu
© 2008 The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc.

© 2008 The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc.

Sunovion D1050307_C-SSRS Since Last Visit_Serbian (Serbia)_Version 1.0_05Mar12

English Master: Sunovion D1050307_C-SSRS_Since Last Visit_Version 1.0_English (US)_10Feb12 Page 1 of 5

C-SSRS Since Last Visit - Serbia/Serbian -Version of 28 Apr 11 - Mapi Institute.

ID6058 / C-SSRS-SinceLastVisit_AU5.0_srp-RS.doc
 Patient Initials Visit No.

SUICIDALNE MISLI
Postavite pitanja broj 1 i 2. Ukoliko je na oba pitanja odgovor odričan, pređite na odeljak „Suicidalno ponašanje”.
Ukoliko je odgovor na pitanje pod rednim brojem 2 potvrdan, postavite pitanja broj 3, 4 i 5. Ako je odgovor na pitanje Od poslednje
1 i/ili 2 potvrdan, pređite na odeljak „Intenzitet misli“. posete

1. Želja za smrću
Subjekat potvrđuje misli o tome da želi da je mrtav ili da više nije živ, ili da želi da zaspi i više se ne probudi. Da Ne
Da li ste ikada poželeli da ste mrtvi ili da možete da zaspite i više se nikad ne probudite?
Ukoliko jeste, opišite:

2. Neodređene aktivne suicidalne misli

Opšte, neodređene misli o želji da okonča svoj život ili počini samoubistvo („Razmišljao sam o tome da se ubijem”), bez razmišljanja o načinima ili Da Ne
metodama koje bi koristio, bez namera ili planova tokom perioda u kojem se vrši ova procena.
Da li ste ikada razmišljali o tome da se zaista ubijete?
Ukoliko jeste, opišite:

3. Aktivne suicidalne ideje uz razmišljanje o mogućem načinu izvršenja samoubistva (bez plana), ali bez namere izvršenja
Subjekat potvrđuje misli o samoubistvu i razmišljao je o barem jednom načinu izvršenja samoubistva tokom perioda u kojem se vrši ova procena. Ovo nije Da Ne
isto što i konkretan plan koji sadrži razrađene detalje načina izvršenja samoubistva, vreme, mesto (to jest, razmišljao je o načinu samoubistva, ali nema
konkretan plan). Obuhvata i osobu koja kaže: „Razmišljao/la sam o uzimanju prekomerne doze lekova, ali nikad nisam napravio/la konkretan plan i
smislio/la kad, gde ili kako bih to zapravo uradio/la... I nikada ne bih to izveo/la do kraja.”
Da li ste razmišljali o tome kako biste to izveli?
Ukoliko jeste, opišite:

4. Aktivne suicidalne misli s postojanjem namere izvršenja u izvesnoj meri, ali bez posebnog plana
Subjekat ima aktivne misli o samoubistvu i izjavljuje da u izvesnoj meri ima nameru da postupi prema tim mislima, za razliku od „Razmišljam o tome, ali Da Ne
sigurno neću ništa preduzeti.”
Da li ste imali ovakve misli i da li ste u izvesnoj meri nameravali da ih sprovedete u delo?
Ukoliko jeste, opišite:

5. Aktivne suicidalne misli sa određenim planom i namerom

Subjekat razmišlja o tome da se ubije, kao i o detaljima delimično ili potpuno razrađenog plana, i donekle ima nameru da taj plan sprovede. Da Ne
Da li ste počeli da razrađujete ili ste već razradili detalje samoubistva? Da li nameravate da sprovedete svoj plan u delo?
Ukoliko jeste, opišite:

© 2008 The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc.

Sunovion D1050307_C-SSRS Since Last Visit_Serbian (Serbia)_Version 1.0_05Mar12

English Master: Sunovion D1050307_C-SSRS_Since Last Visit_Version 1.0_English (US)_10Feb12 Page 2 of 5

C-SSRS Since Last Visit - Serbia/Serbian -Version of 28 Apr 11 - Mapi Institute.

ID6058 / C-SSRS-SinceLastVisit_AU5.0_srp-RS.doc
 Patient Initials Visit No.

INTENZITET MISLI
Sledeće parametre treba oceniti uzimajući u obzir najsnažnije vrste misli (npr. gorenavedena pitanja 1–5, pri čemu sa 1 ocenite
najslabiju, a sa 5 najsnažniju).
Najsnažnije
Najsnažnija misao: _______________ _________________________________________
Ocena vrste (1–5) Opis misli
Učestalost
Koliko ste često imali ovakve misli? ____
(1) Ređe od jednom nedeljno (2) Jednom nedeljno (3) 2-5 puta nedeljno (4) Svakodnevno ili skoro svakodnevno (5) Veoma često tokom svakog dana
Trajanje
Kada se misli jave, koliko dugo traju?
(1) Kratko – nekoliko sekundi ili minuta (4) 4-8 sati / veći deo dana ____
(2) Manje od 1 sata / neko vreme (5) Više od 8 sati / dugotrajno ili neprekidno
(3) 1-4 sata / dosta dugo
Mogućnost kontrolisanja
Da li ste mogli / da li možete da prestanete da razmišljate o samoubistvu ili o želji za smrću ukoliko to hoćete?
(1) Lako možete da kontrolišete misli (4) Možete da kontrolišete misli uz dosta poteškoća ____
(2) Možete da kontrolišete misli uz manje poteškoće (5) Ne možete da kontrolišete misli
(3) Možete da kontrolišete misli uz nešto poteškoća (0) Ne pokušavate da kontrolišete misli
Odvraćanje
Da li postoji neko ili nešto (npr. porodica, religija ili bol pri umiranju) što vas je odvratilo od toga da želite da umrete ili da
postupite u skladu sa samoubilačkim mislima?
(1) Sigurno postoji nešto što vas je odvratilo od pokušaja (4) Verovatno ne postoji ništa što vas je odvratilo ____
samoubistva (5) Sigurno ne postoji ništa što vas je odvratilo
(2) Verovatno postoji nešto što vas je odvratilo (0) Nije primenljivo
(3) Niste sigurni da postoji nešto što vas je odvratilo
Razlog za pojavu misli
Koje ste razloge imali za želju da umrete ili se ubijete? Da li ste hteli da okončate bol ili da zaustavite osećanja (drugim rečima,
niste mogli da nastavite da živite s tim bolom ili s tim osećanjima) ili ste hteli da privučete nečiju pažnju, osvetite se nekome ili
izazovete nečiju reakciju? Ili je razlog bio i jedno i drugo?
(1) Isključivo da biste privukli pažnju, osvetili se ili izazvali nečiju (4) Uglavnom da biste okončali ili zaustavili bol (niste mogli da ____
reakciju nastavite da živite s tim bolom ili s tim osećanjima).
(2) Uglavnom da biste privukli pažnju, osvetili se ili izazvali nečiju (5) Isključivo da biste okončali ili zaustavili bol (niste mogli da
reakciju. nastavite da živite s tim bolom ili s tim osećanjima).
(3) Podjednako da biste, s jedne strane, privukli pažnju, osvetili se ili (0) Nije primenljivo
izazvali nečiju reakciju i, s druge strane, okončali ili zaustavili bol.
Verzija 1/14/09

© 2008 The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc.

Sunovion D1050307_C-SSRS Since Last Visit_Serbian (Serbia)_Version 1.0_05Mar12

English Master: Sunovion D1050307_C-SSRS_Since Last Visit_Version 1.0_English (US)_10Feb12 Page 3 of 5

C-SSRS Since Last Visit - Serbia/Serbian -Version of 28 Apr 11 - Mapi Institute.

ID6058 / C-SSRS-SinceLastVisit_AU5.0_srp-RS.doc
 Patient Initials Visit No.

SUICIDALNO PONAŠANJE Od
(Označite sve što se može primeniti na pacijenta, pod uslovom da su u pitanju odvojeni događaji. Morate pitati za sve vrste pokušaja.) poslednje
posete
Pravi pokušaj:
To je postupak koji ima potencijal za samopovređivanje, a koji subjekat počini s barem nekom željom da umre usled izvršenja tog postupka. Ponašanje Da Ne
subjekta je delimično zamišljeno kao način izvršenja samoubistva. Namera ne mora da bude stoprocentna. Ukoliko postoji ikakva namera ili želja za
smrću koja je povezana s tim postupkom, onda se to može smatrati pravim pokušajem samoubistva. Ne mora da dođe do povrede, dovoljno je da
postoji mogućnost za to. Ukoliko neko povuče okidač držeći pištolj u ustima, ali je pištolj pokvaren i ne dođe ni do kakve povrede, ovo se smatra
pokušajem samoubistva.
Pretpostavljena namera: čak i kada osoba poriče nameru ili želju da umre, to se može klinički pretpostaviti na osnovu postupaka ili okolnosti. Na primer, na
osnovu veoma smrtonosnog postupka za koji je sasvim jasno da nije slučajan (pucanj u glavu, skakanje s prozora viših spratova zgrade) može se
pretpostaviti da je u pitanju isključivo samoubilačka namera. Takođe, ako neko poriče nameru da umre, ali je smatrao da njegov postupak može biti
smrtonosan, može se pretpostaviti da je samoubilačka namera prisutna.
Da li ste pokušali da izvršite samoubistvo? Ukupan broj
Da li ste naneli sebi neku povredu? pokušaja
Da li ste učinili nešto toliko opasno da ste mogli da umrete?
Šta ste učinili? ______
Da li ste ______ videli kao način da okončate svoj život?
Da li ste (bar malo) želeli da umrete kada ste ______?
Da li ste pokušavali da okončate svoj život kada ste ______?
Ili ste mislili da možete umreti od ______?
Ili ste to učinili isključivo iz drugih razloga, odnosno bez IKAKVE namere da se ubijete (na primer, da biste umanjili stres,
bolje se osećali, zadobili saosećanje ljudi ili postigli nešto drugo)? (To je samopovređivanje bez suicidalnih namera.)
Ukoliko jeste, opišite:
Da Ne
Da li se subjekat upustio u nesuicidalno samopovređivanje?
Osujećen pokušaj:
To je pokušaj pri kojem spoljašnje okolnosti spreče osobu da započne potencijalno povređivanje sebe (da se to nije desilo, došlo bi do pravog pokušaja). Da Ne
Prekomerna doza lekova: osoba ima pilule u ruci, ali je sprečena da ih proguta. Čim proguta prvu pilulu, to više nije osujećen pokušaj, već pravi.
Pucanje: osoba uperi pištolj u sebe, ali neko joj ga otme ili je na bilo koji drugi način sprečena da povuče okidač. Čim povuče okidač, to postaje pravi
pokušaj, čak iako pištolj ne opali. Skok: osoba je spremna da skoči, ali je neko zgrabi i udalji od simsa. Vešanje: osoba ima omču oko vrata, ali još nije
počela s vešanjem i neko je u tome spreči. Ukupan broj
Da li ste nekada započeli nešto čime biste sebi okončali život, ali onda vas je neko ili nešto sprečilo pre nego što ste bilo šta osujećenih
preduzeli? pokušaja
Ukoliko jeste, opišite:
______

Obustavljen pokušaj: Da Ne
To je pokušaj pri kojem osoba preduzme korake u pravcu pokušaja samoubistva, ali se zaustavi pre nego što povredi sebe. Primeri su slični onima za
osujećen pokušaj, osim što osoba zaustavi samu sebe, umesto da je zaustavi neko drugi.
Ukupan broj
Da li ste nekada započeli nešto čime biste sebi okončali život, ali ste se zaustavili pre nego što ste bilo šta preduzeli? obustavljenih
Ukoliko jeste, opišite: pokušaja
______
Pripremni postupci ili ponašanje: Da Ne
To su postupci ili ponašanje usmereni na predstojeći pokušaj samoubistva. Ovo može da obuhvati sve što ide dalje od verbalizacije ili misli, kao što je
razrada konkretnog načina samoubistva (npr. kupovina pilula, nabavka pištolja) ili priprema za samoubilačku smrt (npr. razdavanje stvari, pisanje
oproštajne poruke).
Da li ste preduzeli bilo koje korake u pravcu pokušaja samoubistva ili pripreme za samoubistvo (kao što je nabavka pilula ili
pištolja, razdavanje ličnih stvari ili pisanje oproštajne poruke)?
Ukoliko jeste, opišite:

Suicidalno ponašanje: Da Ne
Suicidalno ponašanje je bilo prisutno tokom perioda procene?

Izvršeno samoubistvo: Da Ne

© 2008 The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc.

Sunovion D1050307_C-SSRS Since Last Visit_Serbian (Serbia)_Version 1.0_05Mar12

English Master: Sunovion D1050307_C-SSRS_Since Last Visit_Version 1.0_English (US)_10Feb12 Page 4 of 5

C-SSRS Since Last Visit - Serbia/Serbian -Version of 28 Apr 11 - Mapi Institute.

ID6058 / C-SSRS-SinceLastVisit_AU5.0_srp-RS.doc
 Patient Initials Visit No.

Odgovorite samo u slučaju stvarnih pokušaja samoubistva Datum

najsmrtonos-
nijeg pokušaja:
Stvarna smrtna opasnost ili fizičko oštećenje: Unesite šifru
0. Nema fizičkog oštećenja ili je ono minimalno (npr. površinske ogrebotine).
1. Manja fizička oštećenja (npr. usporen govor, opekotine prvog stepena, manja krvarenja, uganuće zgloba).
2. Umerena fizička oštećenja, potrebna je odgovarajuća medicinska intervencija (npr. svestan ali pospan, sniženo reaktivan, opekotine drugog stepena, krvarenje iz
većih krvnih sudova). ______
3. Jača umerena fizička oštećenja, potrebna hospitalizacija u odgovarajućoj ustanovi (ne na psihijatriji) i to vrlo verovatno na odeljenju intenzivne nege (npr. u
komi ali sa očuvanim refleksima, opekotine trećeg stepena koje zahvataju manje od 20% površine tela, velik gubitak krvi ali s mogućim oporavkom, frakture
većih kostiju).
4. Ozbiljna fizička oštećenja: potrebna hospitalizacija u odgovarajućoj ustanovi (ne na psihijatriji) na odeljenju intenzivne nege (npr. u komi i bez refleksa,
opekotine trećeg stepena koje zahvataju više od 20% površine tela, velik gubitak krvi s nestabilnim vitalnim funkcijama, veće oštećenje vitalnih delova tela).
5. Smrt
Moguća smrtna opasnost – odgovorite samo ako je stvarna smrtna opasnost = 0 Unesite šifru
Nema fizičkog oštećenja, ali pokušaj samoubistva bi vrlo verovatno doveo do smrti (u sledećim primerima nije bilo fizičkog oštećenja, iako je postojao veliki
potencijal za smrtni ishod: stavio je pištolj u usta i povukao okidač, ali pištolj nije opalio, te nema fizičkog oštećenja; ili: legao je na železničke šine kojima se
približavao voz, ali se sklonio pre nego što bi ga voz pregazio).
______
0 = ponašanje koje verovatno ne bi dovelo do povrede
1 = ponašanje koje bi verovatno dovelo do povrede, ali verovatno ne bi dovelo do smrti
2 = ponašanje koje bi dovelo do smrti uprkos raspoloživoj zdravstvenoj nezi

Potpis ocenjivača: ________________________ Datum (DD/MMM/GGGG): ___________

© 2008 The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc.

Sunovion D1050307_C-SSRS Since Last Visit_Serbian (Serbia)_Version 1.0_05Mar12

English Master: Sunovion D1050307_C-SSRS_Since Last Visit_Version 1.0_English (US)_10Feb12 Page 5 of 5

C-SSRS Since Last Visit - Serbia/Serbian -Version of 28 Apr 11 - Mapi Institute.

ID6058 / C-SSRS-SinceLastVisit_AU5.0_srp-RS.doc