9/30/2014

Taxonomy of Nursing Diagnoses

The NANDA International

Taxonomy

Dewi Baririet Baroroh

Departement Keperawatan Dasar : Proses Dokumentasi Keperawatan
PSIK FIKES UMM

Nurse are diagnosticians

• As foundation of nursing care.
• 2 basics development need of competencies to
diagnose :
1. Requires intelectual, interpersonal, technical
2. Personal strength of tolerance for ambiguity
(flexibel) and reflective practice (belajar dari
pengalaman)

1
 9/30/2014

Critical Thinking (CT)

• Thinking (CT) processes can be
improved
– Stimulate to use
– Expect use
– Validate appropriate use
– Demonstrate support &
confidence in abilities
• CT abilities -essential for accuracy of
diagnoses & use of NOC & NIC

5 THING
about NURSING DIAGNOSE

2
 9/30/2014

DiagNoSa Keperawatan
TERSTANDAR
KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa Keperawatan
TERTENTU

ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK MASING-MASING DIAGNOSA

3
 9/30/2014

DiagNoSa Keperawatan
TIDAK NGAWUR
TIDAK BERDASAR “FEELING” / “KAYAKNYA”

DiagNoSa Keperawatan
TIDAK DIBUAT SENDIRI

SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA NANDA

4
 9/30/2014

DiagNoSa Keperawatan
IDENTITAS

TIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian

• TIDAK ADA pengkajian  TIDAK ADA diagnosa

• Pengkajian TIDAK LENGKAP  diagnosa SALAH
• Pengkajian LENGKAP  BELUM TENTU
diagnosa BENAR

5
 9/30/2014

Data Pengkajian :

Puzzle: What is the Diagnosis?

Solving the Puzzle

Is it this? Or this? Or this?

6
 9/30/2014

NANDA-I Taxonomy II: 2008

The Diagnoses
• NANDA : North American for Nursing
Diagnosis Association
• Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun
sesuai dengan Taksonomi/urutan
• Kode diagnosa (5 digit) dan multi axial (axis 1-
axis 7).
• Tujuan : mudah digunakan, mudah dipahami
dan fleksibel utk dirubah dan di modifikasi

7
 9/30/2014

• SNOMED CT ; Systematized Nomenclature of

Medicine-Clinical Terms  mempermudah
temuan klinis
• Axis : dimensi respon manusia

Structure of Taxonomy II
Domains

Class Class

NDx NDx NDx NDx

8
9/30/2014

9
 9/30/2014

NANDA-I Axes
Axis 3
Axis 2
Axis 1 Judgment
Subject of the Diagnosis
The Diagnostic Concept (Decreased, Effective,
(Individual, Family, Group,
Page. 446-447 Impaired, Situational, etc.)
Community)
page. 448

Axis 4 Axis 5 Axis 6

Location Age Time
(GI, Oral, Skin, etc.) page (Infant, Preschool Child, (Acute, Intermittent,
449-450 Adolescent, Adult, etc.) Chronic, Continuous)

Axis 7
Status of the diagnosis
(Actual, Health Promotion,
Required Risk, Wellness) Optional

10
 9/30/2014

• Axis 1  Konsep Diagnosa : 136

• Axis 2  Subyek yang sakit : individu, klg, klmpk, komnts
• Axis 3  Penilaian : terganggu, tdk efektif dll
• Axis 4  Lokasi : jantung, pulmo, ekstremitas dll
• Axis 5  Usia : janin, bayi ,dewasa, lansia dll
• Axis 6  Waktu : kronis, akut, intermitten, kontinyu
• Axis 7  Status Diagnosa : aktual, promosi, resiko, potensial

11
 9/30/2014

Components of
a Nursing Diagnosis

• 1. Label or Name and definition

(Axis 1 – 2 – 3)
• 2. Related Factors OR Risk Factors
• 3. Defining Characteristics

• Axis 1 – 7
Penulisan axis lengkap, mempermudah NOC NIC

• Konstruksi Label diagnosa (masalah

keperawatan) :

Axis 1 – Axis 3 – Axis 2  wajib ada

Axis 4, 5, 6, 7  lengkap lebih baik

12
 9/30/2014

Rumus penulisan diagnosa

1. Aktual (tipe 1) :
2. Aktual (tipe 2) :
3. Aktual (tipe 3) :

4. Resiko :
5. Kesejahteraan :
6. Potensial :

13
 9/30/2014

Contoh

• 1. Aktual : Ketidakefektifan (axis 3) bersihan jalan nafas

(axis 1), individu (axis 2, jika individu tdk ditulis),
kardiopulmonal (axis 4), dewasa (axis 5), kronis (axis 6),
aktual (axis 7) b.d mukus dalam jumlah berlebih ditandai
dengan wheezing, sianosis, dispnea
• 2. Aktual : Ketidakefektifan (axis 3) bersihan jalan nafas
(axis 1) individu (axis 2, jika individu tdk ditulis) b.d mukus
dalam jumlah berlebih ditandai dengan wheezing, sianosis,
dispnea
• 3. Aktual : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus
dalam jumlah berlebih

Contoh

• 4. Resiko : Resiko Infeksi b.d penyakit

kronis (kanker paru)
• 5. Promosi : Kesiapan meningkatkan
(axis 3) rasa nyaman (axis 1) keluarga
(axis 2)
• 6. Kesejahteraan : Diare b.d keracunan
makanan (petis)

14
 9/30/2014

Dx Medis dan Dx Keperawatan

POSSIBLE NURSING
CLINICAL SITUATIONS DIAGNOSTIC CONCEPT DIAGNOSES
SYSTEMIC ARTERIAL
HYPOTENSION Cardiac output Decreased cardiac output

HYPOVOLEMIA Fluid balance Deficient fluid volume

PAIN Pain Acute pain
Tissue perfusion:
METABOLIC ACIDOSIS Tissue perfusion cardiopulmonary,
ineffective
WOUND DRAINAGE Skin integrity Impaired skin integrity
Tissue perfusion:
SYSTEMIC ARTERIAL cardiopulmonary,
HYPERTENSION Tissue perfusion
ineffective
OLIGURIA Urinary elimination Impaired urinary elimination
POLYURIA Urinary elimination Impaired urinary elimination
HYPERTHERMIA Body temperature Hyperthermia
HYPOCALCEMIA Cardiac output Decreased cardiac output

Prioritas diagnosa
• Standar asuhan keperawatan : (1) mengancam kehidupan,
(2) mengancam kesehatan, (3) mempengaruhi perilaku
manusia
• DEPKES RI ; (1) aktual, (2) potensial/resiko
• Maslow : (1) fisiologis, (2) aman&nyaman, (3) cinta&kasih
sayang, (4) harga diri, (5) aktualisai diri
• Per sistem : B1, B2, B3, B4, B5, B6

15
 9/30/2014

Find a Diagnose :

• 1. Identifikasi keluhan
• 2. Masukkan domain
• 3. Masukkan kelas
• 4. Lihat definisi
• 5. Lihat batasan karakteristik

Contoh :
• 1. Identifikasi keluhan : sering terbangun
jika tidur tidak tahu penyebabnya
• 2. Masukkan domain : 4
• 3. Masukkan kelas : 1
• 4. Lihat definisi : insomnia
• 5. Lihat batasan karakteristik : insomnia

16
 9/30/2014

Contoh :
• Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh NYERI luka di kaki. ± 6 tahun
yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan
secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan
pemeriksaan rutin kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku,
sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum
sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat nanah, dan bertambah
nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan
bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien
batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1
kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan
perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka
gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Diagnostic Process
Assessment

Cluster cues / defining characteristics

Generate list of potential diagnoses

Collect additional data to narrow list of potential diagnoses

Determine diagnosis/diagnoses to be treated

Implement plan of care based on identified diagnoses

Evaluate success of plan of care

17
 9/30/2014

Deteksi Cepat

1st step :
•Look domain

18
 9/30/2014

Domain : 12

2nd step :
•Look KELAS

19
 9/30/2014

Kelas: 1

3rd step :
Semua diagnosa di kelas tersebut.
SPESIFIK ke batasan KARAKTERISTIK

20
 9/30/2014

That’s All

Kira-kira
Di kelas itulah diagnosa pasien

21
 9/30/2014

Deteksi DEtaiL

1st step :
•Look axis

22
 9/30/2014

Axis 1 NYERI : nyeri

Axis 2 NYERI : individu
Axis 3 NYERI : situasional

Axis 4 NYERI : ekstremitas

Axis 5 NYERI : lansia
Axis 6 NYERI : akut

23
 9/30/2014

Axis 7 NYERI : aktual

2nd step :

Look DEFINISI dan

batasan karakteristik

24
 9/30/2014

Lihat data pengkajian; obyektif dan subyektif

25
 9/30/2014

DATA ETIOLOGI Masalah keperawatan

DS : Ketidakberdayaan fisik Nyeri
-Ny. J mengeluh nyeri luka di kaki.
- ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku,
sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat
tetapi sampai obat habis belum sembuh,
bahkan dirasakan semakin berat. Terdapat
nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta
demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.Telapak
-- ± 6 tahun yang lalu pasien menderita
penyakit DM, dan telah melakukan
pengobatan secara rutin, dengan
glibenkamid sehari 1 kali.

DO :
-- Selama ini jarang melakukan pemeriksaan
rutin kadar gula darah.
-kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat
nanah dan bengkak
-- .Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki
digelantungkan .
-- Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti
disedot, bercampur dengan perih seperti
teriris (Q).
-- Nyeri dirasakan di telapak kaki yang
terdapat luka gangrene (R).
-- nyeri dirasakan skala 7 (S).
-Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Penulisan Diagnosa :
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera

26
 9/30/2014

Made a priority
• Base on basic human need : individu, family,
community

Diagnostic Difficulties
• Significant overlap of cues (Defining
Characteristics) to diagnoses
• Contextual factors such as culture can change the
perspective on diagnosis
• Many studies have verified that interpretations of
clinical cases have the potential to be less
accurate than indicated by the data
– (Lunney, 2007).

27