Professional Documents
Culture Documents
Ekg Boken
Ekg Boken
se
da och Co
Till I rn
e
lia
EKG-tolkning
En klinisk guide
Jonas Schwieler
Eva Swahn
Joakim Alfredsson
Piotr Szamlewski
www.ekgtolkning.se
0 cm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 250 200 150 120 110 100 90 80 70 60 50 40 Frekvens slag per min.
Mät avståndet mellan:
2 st RR vid 50 mm/s
2 Tolkningsalgoritm (normalvärde): 4 st RR vid 25 mm/s
Frekvens (50–100 slag per minut)
QRS-komplex
Rytm (sinusrytm, positiva P-vågor i I, II, aVF och V2–V6
1 R
se avsnitt: Supraventrikulära arytmier sid 18)
El-axel (-30° till +90°, se avsnitt: QRS-axel och spänning sid 60)
0 cm P-våg (bredd <120 ms, amplitud <0,25 mV) PQ-tid ST-sträcka
PQ-tid (<60 år 120–200 ms >60 år 120–220 ms)
Q-våg (se avsnitt: Tidigare hjärtinfarkt sid 74)
R-våg och S-våg (se avsnitt: Tidigare hjärtinfarkt sid 74)
1 mV =10 mm
T-våg
QRS-komplex (normalbredd <110 ms, P-våg
se avsnitt: Intraventrikulär överledning sid 53) U-våg
ST-sträcka (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64)
T-våg (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64) Q S J-punkt
QTc-tid (kvinnor 390–460 ms, män 390–450 ms)
U-våg (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64) QT-tid
aVL
-30°
Sidhänvisning viktiga diagnoser Bedömning av el-axel
Hjärtinfarkt sid 71 El-axeln kan grovt beräknas
Ventrikel takykardi sid 39 0° I efter vilken avledning som har den
AV-block III sid 51 största R-vågs amplituden.
Kardiell svimning sid 99 30°
-aVR
Takykardi differentialdiagnoser sid 100
120° 60°
III 90° II
aVF
Förord
1924 fick Wilhelm Einthoven Nobelpriset för arbetet med elektrokardiografi
(EKG). Än idag är EKG den viktigaste metoden för att initialt bedöma
misstänkt hjärtinfarkt och arytmi. Trots utveckling av EKG-metoden med
bland annat datorbaserad analys måste vi läkare kunna tolka EKG. Viktigt är
att EKG-tolkningen görs med kännedom om klinisk bild. Syftet med denna
bok är att vara ett stöd för läkare i den kliniska vardagen när patienter med
hjärtrelaterade sjukdomar bedöms. För att öka tillgängligheten och kunna
sprida boken gratis till läkare och annan vårdpersonal har vi valt att trycka
den i enkelt format och reklamfinansiera produktionen med en annons på
baksidan. Boken finns också tillgänglig i pdf-format på www.ekgtolkning.se.
Denna bok utgår från referenser och kriterier gällande vuxna patienter.
Författare
Jonas Schwieler, Docent, överläkare, Hjärtkliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset
Eva Swahn, Professor och föreståndare för Linköping Academic Research
Centre (LARC), Institutionen för Medicin och Hälsa, Avdelningen för
Kardiovaskulär Medicin, Linköpings Universitet, Kardiologiska kliniken,
Hjärt- och medicincentrum, Universitetssjukhuset i Linköping
Joakim Alfredsson, Med Dr, överläkare, Kardiologiska kliniken, Hjärt- och
medicincentrum, Universitetssjukhuset i Linköping
Piotr Szamlewski, Specialistläkare inom kardiologi och invärtes medicin
Kardiologiska kliniken, Hjärt- och medicincentrum,
Universitetssjukhuset i Linköping
Beställ på www.ekgtolkning.se
➤EKG-kurvan (vuxna) 8
Beräkna hjärtfrekvens och intervaller i millisekunder 8
EKG-kurvan9
Tolkningsalgoritm11
➤Esofagusregistrering16
➤Supraventrikulära arytmier 18
Sinusrytm18
Sinusbradykardi18
Sinustakykardi18
Sinusknutedysfunktion, sjuk sinusknuta, taky-brady syndrom 19
Sinusarrest19
Supraventrikulära extraslag 20
Blockerade supraventrikulära extraslag 20
Ektopisk förmaksrytm 21
Ektopisk förmakstakykardi (EAT) 22
Förmaksflimmer24
Förmaksfladder26
Nodala prematura komplex 28
Nodal ersättningsrytm 29
Accelererad nodal rytm 29
Atrioventrikulär nodal re-entry takykardi (AVNRT) 30
Atrioventrikulär re-entry takykardi (AVRT) 33
➤Ventrikulära arytmier 36
Ventrikulära prematura komplex (ventrikulära extraslag — VES) 36
Idioventrikulär rytm (ventrikulär ersättningsrytm) 37
Accelererad idioventrikulär rytm 38
Ventrikulär takykardi 39
Ventrikelflimmer46
5
➤Atrioventrikulär överledning 47
AV-knutan47
AV-block I 47
AV-block II 48
AV-block med 2:1-överledning 50
Avancerat eller höggradigt AV-block 50
Komplett AV-block III 51
AV-dissociation (Atrioventrikulär dissociation) 52
➤Intraventrikulär överledning 53
Vänstergrenblock (fast eller intermittent,
komplett eller inkomplett, LBBB) 53
Högergrenblock (fast eller intermittent,
komplett eller inkomplett, RBBB) 55
Aberrant överledning av supraventrikulära slag 57
Vänstersidigt främre fascikelblock (LAH) 57
Vänstersidigt bakre fascikelblock (LPH) 57
Bifascikulärt block 57
Ventrikulär preexcitation 58
➤Påverkan på repolarisationen
(ST-sträcka,T-våg, U-våg, QT-intervall) 64
Förhöjt ST-segment (ST-höjning) 65
Sänkt ST-segment (ST-sänkning) 67
T-vågsförändringar68
U-vågen69
QT-intervall69
Tidig repolarisering 70
Juvenila T-vågor 70
6
➤Hjärtinfarkt71
Akut hjärtinfarkt (inkluderar ST-höjningsinfarkt
och Icke ST-höjningsinfarkt) 71
EKG – fynd vid akut hjärtinfarkt (i frånvaro av tecken
på vänsterkammarhypertrofi och vänster grenblock) 73
Tidigare hjärtinfarkt 74
EKG – fynd vid tidigare hjärtinfarkt 74
Hjärtinfarktens lokalisation 76
Anterior ischemi 76
Interior ischemi 78
Högersidig ischemi 80
Posterior ischemi 80
Fallgropar vid EKG-tolkning av ischemi och hjärtinfarkt 82
➤Pacemaker83
AAI pacing 85
DDD pacing 86
VVI pacing 86
Biventrikulär kammarpacing 87
Undersensing i förmakskanalen 88
Undersensing i kammarkanalen 89
Oversensing i förmakskanalen 89
Oversensing i kammarkanalen 90
Exit block 91
Pacemakermedierad takykardi (PMT) 92
➤Övrigt93
Akut perikardit 93
Brugada-syndrom95
Epsilonvågor vid arytmogen högerkammardysplasi 96
Osbournevågor97
➤Felaktigt placerade EKG-elektroder 98
Extremitetsavledningar98
Prekordialavledningar98
➤Kardiell svimning 99
7
➤ EKG-kurvan (vuxna)
8 EKG-KURVAN
EKG-kurvan
QRS-komplex
PQ-tid ST-sträcka
1 mV =10 mm
T-våg
P-våg
U-våg
Q S J-punkt
QT-tid
P-vågen:
När förmaken, det högra något före det vänstra, depolariseras registreras
P-vågen. Om förmaksdepolarisationen utlöses från sinusknutan kommer
spridningsriktningen att ge positiva (uppåtriktade) P-vågor i I, II, aVF och
V2–V6. P-vågens duration är normalt <120 ms och amplituden <2,5 mm.
PQ-tiden:
Bestäms av konduktionshastigheten i förmak och AV-knuta. När impulsen
når AV-knutan sker där en fördröjning så att förmaken hinner kontrahera sig
innan den elektriska impulsen fortleds till kamrarna.
Normal PQ-tid är 120–200 ms, och <220 ms för personer äldre än 60 år.
QRS-intervall:
Depolarisationen av kamrarna är normalt sett snabbare än den i förmaken, då
impulsen fortleds via HIS-Purkinjesystemet. QRS-komplexet är därför smalare
än P-vågen på tidsskalan, ca 80 ms.
Vid en störning av konduktionen i retledningssystemet kommer vissa
delar av kamrarna att depolariseras senare varvid QRS-bredden ökar.
Om tidsintervallet för QRS-komplexen överstiger 120 ms talar man om
breddökade komplex.
EKG-KURVAN 9
ST-sträckan:
Sträckan mellan QRS-komplexets slut till T-vågens början benämns ST-
sträckan. Denna är normalt isoelektrisk. J-punkten är övergången mellan QRS
och ST-sträckan och den punkt där man normalt bedömer en höjning eller
sänkning (mer om detta kan du läsa i kapitlet om Repolariseringsavvikelser
(ST-T, U)). ST-sträckan jämförs med en tänkt ”baslinje” mellan T-vågens
slut och P-vågens början och benämns sänkt, förhöjd eller isoelektrisk i
förhållande till denna. Bedömning av ST-sträckan är mycket viktig, inte minst
vid hjärtinfarktdiagnostik.
QT-intervall:
Sträckan mellan Q-vågens början och T-vågens slut kallas QT-intervallet eller QT-
sträckan och representerar den elektriska refraktärperioden. Intervallet varierar
med hjärtfrekvensen, ålder och kön (mer om detta kan du läsa i kapitlet om
Repolariseringsavvikelser (ST-T, U)).
T-vågen:
När kammaren repolariseras registreras T-vågen. Repolarisationen går
från epikardiet mot endokardiet och resulterar vanligen i positiva T-vågor i
avledningar I, II och V3–V6. Observera att förmakens repolarisation inte syns
på EKG, då denna döljs av den samtidiga depolarisationen av kamrarna.
U-vågen syns normalt inte, men kan bli synlig vid hypokalemi och är av
samma polaritet som T-vågen. Mekanismen bakom U-vågen är okänd.
10 EKG-KURVAN
Tolkningsalgoritm
Vid EKG-tolkning är det bra att vara systematisk. Detta innebär att man alltid
bör bedöma ett antal parameterar:
T-våg (vektor)
EKG-KURVAN 11
➤ Anatomi och elektrodplacering
V1 V2
V3
V4r V4 V5 V6 V7
V6 V8 V9
HH VH
HF VF
Placering av extremitetsavledningar
Röd (HH) på höger handled, gul (VH) på vänster handled. Svart (HF) placeras
på höger fotled och grön (VF) på vänster fotled.
— Extremitetsavledningar
aVL
-30°
0° I
30°
-aVR
120° 60°
III 90° II
aVF
— Prekordialavledningar
VF V6
V1 V2
VF HF VK
V3
HF V4 V6
VK V5 HK
HK
VF
V1 HF VK
HK
VF V5
VF VF
HF VK HF HF
VK VK
HK HK HK
V2 V3 V4
Esofagusregistrering
Då förmaken har liten muskelmassa genereras ett ganska litet utslag på yt-
EKG vid förmakens depolarisation, åtminstone i förhållande till kamrarna.
Vid olika takykardier är det därför ofta svårt att identifiera förmaksaktiviteten.
Detta gäller speciellt vid AVNRT, förmaksfladder samt vid breddökade
takykardier. Ett sätt att synliggöra förmakets depolarisation är ett så kallat
esofagus-EKG. Då esofagus ligger dikt an mot vänster förmaks bakre vägg
(se figur på nästa sida) så kan förmakens elektriska aktivitet registreras via en
elektrod placerad i esofagus i höjd med vänster förmak. Signalen behöver ofta
förstärkas och filtreras, men registrering sker sedan på en vanlig EKG-apparat.
Metoden är helt ofarlig, men kan medföra obehag för patienten när elektroden
passerar svalget och kräkreflexer kan uppstå. I denna bok ges några exempel
på EKG-registreringar med esofaguselektrod.
16 ESOFAGUSREGISTRERING
50mm/s 10mm/mV 150Hz
A V1
ESO
B
P R
ESOFAGUSREGISTRERING 17
➤ Supraventrikulära arytmier
Sinusrytm
Sinusbradykardi
Sinustakykardi
18 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
Sinusarrest
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 19
Supraventrikulära extraslag
20 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
Ektopisk förmaksrytm
II
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 21
Ektopisk förmakstakykardi (EAT)
II
22 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
aVL V1
I V2
-aVR V3
II V4
aVF V5
III V6
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 23
Förmaksflimmer
Ett nyupptäckt förmaksflimmer är svårt att klassificera. När en patient haft två
eller fler episoder anses förmaksflimret återkommande. Om förmaksflimret
är självterminerande inom 7 dygn klassificeras det som paroxysmalt. Om det
krävs elkonvertering och läkemedel för att bibehålla sinusrytm klassificeras
flimret som persisterande. I kategorin persisterande inkluderas också
långvarigt flimmer (>1 år). Om elkonvertering inte kan bryta flimret, eller om
flimmerrytmen accepteras klassificeras det som permanent.
25mm/s 10mm/mV 150Hz
II
24 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
50mm/s 10mm/mV 150Hz 1/2
aVL V1
I V2
-aVR V3
II V4
aVF V5
III V6
V1
V2
V3
V4
V5
V6
EKG visar en breddökad takykardi där QRS bredden varierar mellan olika slag
och preexctierat förmaksflimmer misstänks. Arytmin är också snabb och oregel-
bunden. Kortaste RR-intervall i denna registrering är ca 240 ms vilket motsvarar
en hjärtfrekvens på 250 slag per min, varför banans överledningsegenskaper är
”farliga” med risk för utveckling till kammarflimmer. Vid en snabb, breddökad
och oregelbunden takykardi skall preexciterat förmaksflimmer alltid misstänkas.
Lämpligaste akuta åtgärd vid preexciterat förmaksflimmer är elkonvertering.
Därefter inläggning och telefonkontakt med elektrofysiolog för snar ablativ åtgärd.
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 25
Förmaksfladder
II
II
26 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
aVL V1
I V2
-aVR V3
II V4
aVF V5
III V6
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 27
Nodala prematura komplex
Nodala prematura komplex innefattar slag utlösta från fokus i AV-noden. Den
elektriska impulsen sprids då både mot förmaken som aktiveras i retrograd
riktning och mot kamrarna. P-vågen blir då inverterad i avledningarna II, aVF,
III. P-vågen kommer att synas strax före-, i QRS- eller efter QRS-komplexet som
skall vara normalt. I engelsk litteratur delas nodala komplex ibland in i ”Premature
junctional complexes” och ”Junctional escape beats”. Skillnaden mellan dessa
begrepp är att det förra kommer före, och det senare kommer efter det förväntade
sinusutlösta slaget.
1 2 3 4
II
Vid röd pil ses ett nodalt prematurt komplex. Notera den inverterade P-vågen
vid pilspetsen. RR-intervallet mellan sinus komplexet vid svart pil och det
nodala prematura komplexet är något kortare ca 1080 ms. RR-intervallet mellan
ordinarie sinusutlösta komplex såsom komplex 1 och 2 är ca 1200 ms vilket ger
en grundläggande sinusrytm på ca 50 slag per minut.
28 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
Nodal ersättningsrytm
Då AV-noden har förmåga att fungera som pacemaker kan denna upprätt-
hålla hjärtrytmen. Detta kan inträffa vid sinusknutedysfunktion eller vid
konduktionsproblem i förmaken så att det sinusutlösta slaget inte når AV-knutan.
Nodal ersättningsrytm har ofta en hastighet på 40–60 slag per minut.
II
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 29
Atrioventrikulär nodal re-entry takykardi (AVNRT)
aVL V1
I V2
-aVR V3
II V4
aVF V5
III V6
30 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
AV-nodal re-entry takykardi tillsammans med atrioventrikulär re-entry
takykardi (AVRT, se nedan) utgör ca 95 procent av alla paroxysmala
regelbundna supraventrikulära takykardier. Vid AVNRT ”cirkulerar”
impulsvågen i AV-noden. Vid varje arytmicirkel aktiveras förmak och
kammare simultant. Detta innebär att P-vågen döljs av eller ligger mycket
nära QRS komplexet. På yt-EKG kan pseudo-r´ ses i avledning V1 (liten
r-våg i slutet av QRS-komplexet) eller pseudo-s i inferiora avledningar.
Hjärtfrekvensen under takykardi uppgår vanligen till 140–250 slag per minut.
Hjärtklappningen kännetecknas av att den startar plötsligt (från ett slag till
ett annat), känns både i bröst och upp mot hals, inte sällan kombinerat med
dyspnékänsla. AVNRT förekommer oftare hos kvinnor än män.
Vid misstanke om AVNRT kan man genomföra en esofagusregistrering
av EKG för att synliggöra förmaksaktiviteten. Om förmaksaktiviteten under
takykardi inträffar inom 70 ms från QRS komplexets början (R-P intervall <70
ms) talar detta fynd starkt för att en AVNRT föreligger.
Figur A Figur B
Högerskänkel Högerskänkel
Vänsterskänkel Vänsterskänkel
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 31
50mm/s 10mm/mV 150Hz
A V1
ESO
B
A. I V1 registreras en smal QRS-takykardi om ca 200 slag per min utan synliga
P-vågor. B. En esofaguselektrod registrerar förmaksaktivitet vilken inträffar
samtidigt som QRS-komplexet i V1 (A).
50mm/s 10mm/mV 150Hz
A V1
ESO
B
32 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
Atrioventrikulär re-entry takykardi (AVRT)
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 33
25mm/s 10mm/mV 150Hz
V2
34 SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER
25mm/s 10mm/mV 150Hz
II
Antidrom takykardi, där kammaren aktiveras via den accessoriska banan vilket
medför en maximal preexcitation. Därefter sker förmaksaktivering via AV-noden
i retrograd riktning. På EKG ses en breddökad takykardi utan säkra P-vågor. En
viktig differentialdiagnos är kammartakykardi.
Patienter med en accessorisk bana och preexcitation löper större risk
att drabbas av förmaksflimmer jämfört med personer utan preexcitation.
Om förmaksflimmer uppstår hos dessa personer kan banan överleda
flimmerimpulser från förmak till kammare. Om banan dessutom har kort
refraktäritet kan impulser överledas med hög frekvens, med risk för allvarliga
hemodynamiska konsekvenser. Det preexciterade förmaksflimret kan övergå i ett
ventrikelflimmer.
SUPRAVENTRIKULÄRA ARYTMIER 35
➤ Ventrikulära arytmier
36 VENTRIKULÄRA ARYTMIER
Idioventrikulär rytm (ventrikulär ersättningsrytm)
VENTRIKULÄRA ARYTMIER 37
Accelererad idioventrikulär rytm
II
A
ESO
B
I avledning II (A) ses initialt sinusutlöst rytm med något kort PQ-tid. QRS-
komplexen är smala. Mot slutet av registreringen ”vandrar” P-vågen in i
QRS komplexet då den ventrikulära rytmen är något snabbare än aktiviteten
i sinusknutan. Sinusknutans aktivitet kan tydliggöras med hjälp av en
esofagusregistrering (B).
38 VENTRIKULÄRA ARYTMIER
Ventrikulär takykardi
VENTRIKULÄRA ARYTMIER 39
Andra EKG-kriterier är de så kallade Brugada kriterierna (se figur till höger).
Här bestäms:
➤ RS-intervallet vilket utgörs av tiden från början av R-våg till djupaste S-våg
i bröstavledningar. Vid RS-intervall överstigande 100 ms i bröstavledningar
kan VT misstänkas (se nedan).
50mm/s 10mm/mV 150Hz
A B
RS-intervall 80 msek RS-intervall 120 msek
Figuren (till höger) redogör för tre av fyra EKG-kriterier med hög sensitivitet
och specificitet en VT publicerat 1991.
I det första steget undersöks om RS-komplex finns i prekordialavledningar.
Om sådana saknas betyder detta egentligen att konkordans föreligger (positiv
eller negativ), alltså VT.
40 VENTRIKULÄRA ARYTMIER
Brugadakriterier för diagnos av ventrikulär takykardi (VT)
Ja
VT
Nej
Gå till steg 2
Ja
VT
Nej
Gå till steg 3
Ja
VT
VENTRIKULÄRA ARYTMIER 41
I det andra steget mäts början av R till djupaste S. Om detta intervall överstiger
100 ms föreligger VT. Om detta intervall är kortare kan kammartakykardi
ändå föreligga såsom vid fascikulär VT, där den initiala kammaraktiveringen
sker snabbt via retledningssystemet.
I det tredje steget undersöks om AV-dissociation föreligger vilket, när det
finns, är diagnostiskt för VT.
42 VENTRIKULÄRA ARYTMIER
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
VENTRIKULÄRA ARYTMIER 43
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
44 VENTRIKULÄRA ARYTMIER
25mm/s 10mm/mV 150Hz
II
Samma takykardi som ovan, men en längre registrering från avledning II. Här
ses misstänkta P-vågor (pilar) som oregelbundenheter. Dessa uppkommer på
grund av AV-dissociation och detta fynd är diagnostiskt för VT.
VENTRIKULÄRA ARYTMIER 45
Ventrikelflimmer
46 VENTRIKULÄRA ARYTMIER
➤ Atrioventrikulär överledning
AV-knutan
Depolariseringsvågen fortleds därefter vidare ner genom His bunt och ut via
skänklarna till kamrarna.
AV-block I
ATRIOVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING 47
AV-block II
AV-block II, Mobitz typ 1. Notera att PQ-tiden förlängs successivt varefter QRS-
komplexet helt uteblir (röd pil). PQ-tiden i efterföljande komplex är normalt.
48 ATRIOVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING
Vid AV-block II, typ II (Mobitz typ 2) är PQ-tiden konstant men vissa
impulser överleds inte till kamrarna med bortfall av efterföljande QRS-
komplex som följd.
Tillståndet är allvarligare än den förstnämnda typen då blockeringen sker
infranodalt med risk för utveckling av totalblock. Patienter med AV-block II,
typ II blir ofta föremål för pacemakerbehandling.
ATRIOVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING 49
AV-block med 2:1-överledning
180 ms 180 ms
EKG-exemplet visar avancerat 3:1 AV-block, där endast var tredje P-våg
efterföljs av ett QRS-komplex.
50 ATRIOVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING
Komplett AV-block III
AV-block III föreligger då inga impulser passerar från förmak till kammare.
Ersättningsrytm utgår då från foci distalt om hindret. Om ersättningsrytmen
utgår från AV-noden är frekvensen ca 40–60 slag per minut. Vid ventrikulär
ersättningsrytm är frekvensen lägre, ca 20–40 slag per minut.
På EKG syns normala P-vågor med långsam kammarrytm (<60 slag per
min) där QRS-komplexen inte har någon relation till P-vågorna. Vid nodal
ersättningsrytm är QRS-komplexen smala. Vid ventrikulär ersättningsrytm
blir QRS-komplexen breddökade och följs av en diskordant T-våg.
EKG-exemplet visar AV-block III. Notera att kammaraktiviteten (röd pil, smala
QRS-komplex) är helt oberoende av förmaksrytmen (svart pil). RR-intervallet är
1430 ms vilket motsvarar 42 slag per minut. Förmaksfrekvensen i exemplet är ca
70 slag per minut.
ATRIOVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING 51
AV-dissociation (Atrioventrikulär dissociation)
52 ATRIOVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING
➤ Intraventrikulär överledning
Vänstergrenblock
(fast eller intermittent, komplett eller inkomplett, LBBB)
Om hinder i vänster skänkel föreligger sprids impulsen till kamrarna
endast via den högra skänkeln. Septum aktiveras då från höger till vänster
(normalt från vänster till höger), med sen aktivering av vänster kammare
som följd. Då septum aktiveras i omvänd riktning faller Q-vågen bort
i de laterala bröstavledningarna (V6). I dessa avledningar blir istället
R-vågorna framträdande då impulsen går från höger till vänster i hjärtat.
I högerkammaravledningarna (V1) ses djupa S-vågor då impulsen går ifrån
dessa avledningar.
Vänstersidigt skänkelblock förekommer bl a vid ischemisk hjärtsjukdom,
aortastenos, reumatisk hjärtsjukdom och kardiomyopatier.
V1
V6
INTRAVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING 53
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
V1
aVL
(2)
V2
(1)
I (3)
V3
(5)
-aVR
II V4
(5)
aVF
V5 (2)
(3)
III
V6
(4)
54 INTRAVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING
Högergrenblock
(fast eller intermittent, komplett eller inkomplett, RBBB)
Vid ett högersidigt skänkelblock fortleds impulsen till kamrarna endast
via vänster skänkel. Höger kammare aktiveras utanför retledningssystemet
först efter det att vänster kammare har aktiverats. Eftersom aktiveringstiden
är förlängd finner man på EKG breddökade QRS-komplex. De höger-
sidiga bröstavledningarna (V1) har det typiska M-formade komplexet
(kammaraktiviteten går från vänster mot höger). I de laterala bröst-
avledningarna (V6) ses breda S-vågor då depolarisationsvågen går ifrån
dessa avledningar.
V1
V6
Högersidigt skänkelblock.
INTRAVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING 55
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
V1
(2)
aVL (4)
V2
I
(3)
V3
-aVR
(1)
II V4
aVF V5
III V6 (3)
De tre första kriterierna skall uppfyllas för diagnos. När en ren dominant
R-våg utan hack ses i V1 skall alla fyra kriterierna uppfyllas.
56 INTRAVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING
Aberrant överledning av supraventrikulära slag
Den vänstra skänkeln delar upp sig i två större fasciklar strax efter avgång
från His bunt. Den främre löper ner mot den främre papillarmuskeln. När
konduktionsblock inträffar i någon av fasciklarna är det vanligen den främre
grenen som drabbas. EKG-kriterierna för vänstersidigt främre fascikelblock är:
➤ Vänsterställd el-axel mellan -30° och -90°
➤ qR-komplex i aVL
➤”R-peak” tid i aVL på >45 ms
➤ QRS-bredd <120 ms
Den bakre fascikeln löper ner mot den bakre papillarmuskeln. Vid bakre
hemiblock är depolarisationsvågen riktad nedåt höger. EKG-kriterierna för
vänstersidigt bakre fascikelblock är:
➤ Högerställd el-axel mellan 105 och 180°
➤ rS-komplex i avledning I och aVL
➤ qR-komplex i avledning III och aVF
➤ QRS-bredd <120 ms
Bifascikulärt block
INTRAVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING 57
Ventrikulär preexcitation
58 INTRAVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
aVL V1
I V2
-aVR V3
II V4
aVF V5
III V6
INTRAVENTRIKULÄR ÖVERLEDNING 59
➤ QRS-axel och spänning
Obestämbar axel
Elektrisk alternans
Vänstersidig förmaksavvikelse
II
Högersidig förmaksavvikelse
II
Högerkammarhypertrofi
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II
V4
aVF
V5
III
V6
V3
A J-punkt B J-punkt
J + 60 ms J + 60 ms
V3
C J-punkt D J-punkt
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
A J-punkt B J-punkt
C J-punkt D J-punkt
Hos vuxna kan T-vågen normalt vara inverterad i avledningar aVL, III och V1.
T-vågen är i normalfallet mest positiv i avledning V2 eller V3.
Amplituden på den normala T-vågen varierar med faktorer som ålder och
kön. Den övre normalreferensen för T-vågs amplituden i V2 varierar från 1,0
mV till 1,6 mV (18–29 åringar) hos män och 0,7 mV till 1,0 mV hos kvinnor.
Negativa T-vågor kallas också inverterade och kan förekomma vid ett stort
antal tillstånd, bland andra: ischemi, myokardit, hypertrof kardiomyopati,
icke-ST-höjningsinfarkt eller av vissa neurologiska tillstånd såsom
intrakraniell blödning.
A B
C D
Exempel A visar visar normal ST-sträcka och T-våg.
Exempel B visar hyperakut “toppig” T-våg vid akut ischemi.
Exempel C visar T-vågsnegativitet vid bla ischemi.
Exempel D visar sekundär repolarisationsstörning vid vänstersidigt skänkelblock
QT-intervall
A B
Bilden visar två varianter av morfologiskt typiska förändringar vid tidig
repolarisering.
Definition: (1–5)
HJÄRTINFARKT 71
I ett konsensusdokument (Universal definition of myocardial infarction) från
2007 enades ESC/ACC/AHA/WHF om följande kliniska indelning av akut
hjärtinfarkt:
72 HJÄRTINFARKT
EKG-fynd vid akut hjärtinfarkt (i frånvaro av tecken på
vänsterkammarhypertrofi och vänster grenblock)
ST-höjningsinfarkt
Män: Nytillkommen ST-höjning, mätt vid J-punkten, i två intilliggande
avledningar, ≥0,2 mV i avledning V2 och V3 och ≥ 0,1 mV i övriga avledningar.
Icke ST-höjningsinfarkt
Nytillkommna horisontella eller nedåtsluttande ST-sänkningar i två på varandra
intilliggande avledningar, ≥0,05 mV och/eller inverterad T-våg i två på varandra
intilliggande avledningar, ≥0,1 mV med prominent R-våg eller R/S >1.
Kommentar: Icke ST-höjningsinfarkt kan föreligga utan EKG-förändringar.
50mm/s 10mm/mV 150Hz
≥ 2,0 mm ≥1,5 mm
Män Kvinnor
Avledning V2, V3
≥1,0 mm ≥1,0 mm
Män Kvinnor
Övriga avledningar
ST-höjningar mätta vid J-punkten och förenliga med de EKG-mässiga
defintionerna av ST-höjningsinfarkt.
50mm/s 10mm/mV 150Hz
HJÄRTINFARKT 73
Tidigare hjärtinfarkt
Definition:
➤Tillkomst av nya patologiska Q-vågor, med eller utan symtom.
➤ Bilddiagnostiska tecken till förlust av viabelt myokard, i frånvaro av
påvisbar icke ischemisk orsak.
➤ Obduktionsfynd som vid genomgången hjärtinfarkt.
Q-våg eller QS-komplex kan normalt föreligga i vissa avledningar som tecken
på depolarisering av septum:
74 HJÄRTINFARKT
50mm/s 10mm/mV 150Hz
A B
HJÄRTINFARKT 75
Hjärtinfarktens lokalisation
Anterior ischemi
Vid proximal ischemi i LAD sitter skadan före den första septala och
diagonala avgången vilket ger EKG-förändringar i avledningarna V1–V4, I
och aVL. Ofta ses reciproka ST-sänkningar i avledningarna V5, II, aVF och
III.
Vid skada mellan septala avgången och första diagonala avgången i LAD
kommer avledning V1 inte att vara påverkad.
Vid distal ischemi i LAD, nedom den första septala och diagonala avgången,
kommer EKG-förändringar att uppträda i avledningarna V3–V6 men
förändringar kan även uppkomma i avledningarna II, aVF och III.
Individuella anatomiska variationer kan förekomma med avvikelser från
det ovan beskrivna som följd.
76 HJÄRTINFARKT
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
aVL V1
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
Hjärtinfarkt i hjärtats vänstra kammares framvägg. I detta exempel ses även ett
högersidigt skänkelblock. Angiografi visade ocklusion av LAD.
HJÄRTINFARKT 77
Inferior ischemi
Ischemi eller hjärtinfarkt i den inferiora delen av hjärtat kan uppkomma vid
skada i antingen höger koronarkärl (right coronary artery – RCA) eller i a.
circumflexa (left circumflex coronary artery – LCx) som avgår från vänster
koronarkärlshuvudstam. Detta kan avspegla sig som EKG-förändringar i
avledningarna II, aVF och III.
78 HJÄRTINFARKT
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
HJÄRTINFARKT 79
Högersidig ischemi
Vid misstanke om skada i höger koronarkärl bör elektroden V4R användas för
att påvisa eventuell påverkan på höger kammare.
Posterior ischemi
Ischemi eller hjärtinfarkt i den övre, bakre delen av hjärtat kan uppkomma vid
skada i antingen höger koronarkärl eller i a. circumflexa. EKG-förändringarna
kan då förekomma i form av ST-sänkningar i avledningarna V1–V3 utöver
förändringar i II, aVF och III.
80 HJÄRTINFARKT
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
HJÄRTINFARKT 81
Fallgropar vid EKG-tolkning vid ischemi och hjärtinfarkt
Djupa negativa T-vågor i avledningarna V2–V4. Detta kan tala för stenos eller
ocklusion i proximala LAD.
82 HJÄRTINFARKT
➤ Pacemaker
1958 fick svensken Arne Larsson som förste patient i världen en pacemaker.
Sedan dess har både den grundläggande tekniken med möjligheten att ge
elektriska impulser, känna av hjärtas egna elektriska aktivitet samt variera
hastigheten på impulser utvecklats. Nya funktioner har tillkommit för bättre
synkronisering av hjärtats kamrar, så kallad biventrikulär kammarpacing
(eng. Cardiac Resynchronisation Therapy – CRT) för behandling av hjärtsvikt.
Pacemakerfunktionen kan även kompletteras med en inbyggd defibrillator, en
så kallad ICD (eng. Implantable Cardioverter Defibrillator).
En internationell namnstandard avseende funktion har tagits fram.
Position 1: Position 2: Position 3: Position 4:
PACEMAKER 83
En del begrepp kring pacemaker är bra att känna till:
84 PACEMAKER
AAI pacing
1 2 3 4
1000 ms 1000 ms 1000 ms 1000 ms
5 6 7 8 9
800 ms 800 ms 800 ms 1000 ms
PACEMAKER 85
DDD-pacing
Vid DDD-pacing stimuleras och detekteras i både förmak och kammare. Pace-
makern kan då inhiberas eller triggas i respektive förmak och kammare var för sig.
VVI-pacing
86 PACEMAKER
Biventrikulär kammarpacing
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
PACEMAKER 87
Undersensing i förmakskanalen
800 ms
1000 ms 1000 ms 800 ms
1 2 3 4
88 PACEMAKER
Undersensing i kammarkanalen
1400 ms 1400 ms
1200 ms 1200 ms
VVI-pacemaker som ej känner av den nodala ersättningsrytmen (blå pil).
Pacemakern fortsätter stimulera med en basfrekvens av 50 slag per minut (1200
ms). Ersättningsrytmen är stabil på ca 43 slag per minut (1400 ms). Eftersom
pacemakern har snabbare frekvens inträffar det sista pacemakerkomplexet (grön
pil) före nästa komplex i ersättningsrytmen.
Observera att undersensing på kammarnivå ökar den potentiella risken för
stimulering under T-vågen vilket kan utlösa livshotande kammartakykardier.
Oversensing i förmakskanalen
900 ms 820 ms
1000 ms 1000 ms 1000 ms
PACEMAKER 89
DDD-pacemaker med oversensing i förmakskanalen. Pacemakern tolkar
muskelstörningar (blå pil) med hög amplitud som sinusrytm. Då denna
inte överleds stimulerar den kammaren efter 240 ms (grå komplex visar var
pacemakern normalt stimulerat med basfrekvens 60 slag per minut (1000 ms)).
Oversensing på förmaksnivå kräver kontroll av pacemakersystem och
eventuellt omprogrammering. Hos pacemakerberoende patienter med AAI-
pacemaker kan dysfunktionen vara livshotande. Magnetpåläggning löser dock
oftast detta problem tillfälligt.
Hos patienter med DDD-pacemaker är oversensing i förmaken inte lika
riskabelt men kan ge upphov till obehagliga hjärtklappningar eller inadekvat
mode switch och bortfall av AV-synkroni.
Oversensing i kammarkanalen
90 PACEMAKER
Exit block
PACEMAKER 91
Pacemakermedierad takykardi (PMT)
92 PACEMAKER
➤ Övrigt
Akut perikardit
ÖVRIGT 93
50mm/s 10mm/mV 150Hz 50mm/s 10mm/mV 150Hz
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
94 ÖVRIGT
Brugada-syndrom
Brugada syndrom beskrevs för första gången 1992 och karakteriseras av för
tillståndet typiska EKG-förändringar (bild, se nedan) samt ökad risk för plötslig
död. På senare år har har en mutation i genen SCN5A kunnat kopplas till
sjukdomsbilden. EKG-förändringar förenliga med syndromet kan beskrivas som
höger grenblocksmorfologi med persisterande ST-höjningar i bröstavledningar
V1–V3. EKG-bilden kan delas in i tre olika typer enligt nedan.
Då en patient har beskrivna EKG-förändringar samt dokumenterade
ventrikulära arytmier eller familjehistoria för plötslig död uppfylls kriterierna
för syndromet.
V1 V1
V2 V2
V3 V3
ÖVRIGT 95
Epsilonvågor vid arytmogen högerkammardysplasi
Epsilonvågor kan defineras som distinkta vågor av låg amplitud direkt efter QRS-
komplexet men före T-vågen, vilka beror på långsam depolarisation, ofta i höger
kammares utflödestrakt. Kliniskt kan epsilonvågor vara ett tecken på underliggande
hjärtsjukdom i form av arytmogen högerkammardysplasi (ARVC). Fyndet ses
hos 9–36 procent av dessa patienter. Andra EKG-fynd vid denna sjukdom är
depolarisations- och repolarisationsstörningar över högerkammaravledningar, samt
förekomst av VES och VT med ursprung från höger kammare.
V1
aVL
V2
I
V3
-aVR
II V4
aVF V5
III V6
96 ÖVRIGT
Osbournevågor
Osbournevåg.
ÖVRIGT 97
➤ Felaktigt placerade EKG-elektroder
Felaktigt placerade EKG-elektroder är relativt vanligt förekommande. Nedan
beskrivs några av de vanligaste felen och hur de kan identifieras på EKG som i
övrigt kan verka normalt.
Extremitetsavledningar
Prekordialavledningar
Förväxling av prekordialavledningar
Patologisk R-vågsprogression vilket då kan misstolkas som genomgången
myokardskada.
Bradykardi
➤ Persisterande sinusbradykardi (<40 slag per min) i vakentillstånd,
SA block eller sinusarest >3 s
➤ AV block II typ II
➤ AV block III
➤ Växelvis uppträdande höger- och vänster skänkelblock.
➤ Bifascikulärt block (LBBB, RBBB+LAH/LPH)
➤ Pacemakerdysfunktion
Takykardi
➤ Ventrikeltakykardi (monomorf eller polymorf)
➤ Snabb supraventrikulär takykardi
➤ Preexciterat förmaksflimmer
Andra EKG-fynd
➤ Q-vågor, patologisk R-vågsprogression
➤ ST-sänkning eller ST-höjning
➤ T-vågsnegativisering
➤ QTc-intervalls förlängning
➤ Vänsterkammarhypertrofi
➤ RBBB med ST-höjning i avledning V1–V3 (Brugada)
➤ Preexcitation
Vid ett helt normalt EKG är kardiell genes till svimning mindre sannolik.
KARDIELL SVIMNING 99
➤ Takykardi — differentialdiagnoser
Tackykardi - differentialdiagnoser
Regelbunden Oregelbunden
AVNRT Förmaksflimmer
Ortodrom WPW Oregelbundet blockerat -
förmaksfladder/EAT
Förmaksfladder
Ektopisk förmakstakykardi
Kammartakykardi
Antidrom WPW
Grenblockerad SVT
Pacemakermedierad takykardi
1 mV =10 mm
PQ-tid (<60 år 120–200 ms >60 år 120–220 ms)
Q-våg (se avsnitt: Tidigare hjärtinfarkt sid 74)
R-våg och S-våg (se avsnitt: Tidigare hjärtinfarkt sid 74)
T-våg
QRS-komplex (normalbredd <110 ms, P-våg
se avsnitt: Intraventrikulär överledning sid 53) U-våg
ST-sträcka (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64)
T-våg (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64) Q S J-punkt
QTc-tid (kvinnor 390–460 ms, män 390–450 ms)
U-våg (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64) QT-tid
aVL
-30°
Sidhänvisning viktiga diagnoser Bedömning av el-axel
Hjärtinfarkt sid 71 El-axeln kan grovt beräknas
Ventrikel takykardi sid 39 0° I efter vilken avledning som har den
AV-block III sid 51 största R-vågs amplituden.
Kardiell svimning sid 99 30°
-aVR
Takykardi differentialdiagnoser sid 100
120° 60°
III 90° II
aVF
Läs mer på www.sanofi.se/vardpersonal/formaksflimmer
MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg
till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel,
för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära
riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hjärtsvikt* (ej instabil klass III eller
klass IV), hög ålder, över 75 år.
Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, Rx, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik
konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaks-
flimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ
endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte
ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller
pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i
samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader
eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre
bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänster-
kammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning
av amiodaron, för ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet:
samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av
sanofi-aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor
om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produkt-
resumé: 2011-09-22.
* Från och med den 22 september 2011 utgör all hjärtsvikt kontraindikation för MULTAQ-behandling.
För mer information www.sanofi.se
SE.DRO.11.09.12