MAJLIS DAERAH SABAK BERNAM

45300 SUNGAI BESAR, SELANGOR DARUL EHSAN

TEL : 03-3224 1655/1000/167 URUS SETIA : 017-6180589 (FAIZAL)

BORANG PENYERTAAN
LARIAN BENDANG @SUNGAI BESAR
A. Maklumat Peserta/Particular Infomation :

Nama/Name :
Umur/Age : No. MyKad : Jantina :
Alamat/Addres :

Emel/Email : No. Telefon/No. Phone :

Saiz T-Shirt/T-Shirt Saze :

B. Kategori/Category
(Sila tandakan dalam petak yang disediakan)
(Please inside the box)

Man Master (> 18 Tahun/Year) (13KM) RM 40.00

Women Master (> 18 Tahun/Year) (10KM) RM 40.00

Man International (> 18 Tahun/Year) (13KM) RM 50.00

Women International (> 18 Tahun/Year) (13KM) RM 50.00

Men Vateren (> 35 Tahun/Year) (10KM) RM 40.00

Women Vateren (> 35 Tahun/Year) (6KM) RM 40.00

Boys (13 - 17 Tahun/Year) (6KM) RM 20.00

Girls (13 - 17 Tahun/Year) (6KM) RM 20.00

Santai (Terbuka/Open) (6KM) RM 20.00

C. Perakuan
“Saya tidak mengalami sebarang penyakit kronik yang tidak membolehkan saya menyertai pertandingan ini.
Dengan ini saya mengesahkan penyertaan saya dan bersetuju dengan semua syarat-syarat yang ditetapkan dalam pertandingan ini /
I did not experience any chronic illnesses that did not allow me to participate in the competition.
I hereby confirm my participation and agree with All the conditions set forth in this competition”

Tandatangan/ Signature
: : Tarikh/ Date :
*Setiap peserta perlu membayar yuran penyertaan ke akaun Majlis Daerah Sabak Bernam (15-1515121-15-5151)
Bank CIMB Berhad sebelum menghantar borang penyertaan. Sila kepilkan slip bank pada borang./Each participant
has to pay an entry fee to the Majlis Daerah Sabak Bernam account (15-1515121-15-5151) Bank CIMB Berhad
before submitting the entry form. Please attach a bank slip on the form.

*Setiap borang yang telah siap perlu dihantar ke Majlis Daerah Sabak Bernam, Jalan Besar 45300 Sungai Besar,
Selangor Darul Ehsan (u.p : Urus Setia Karnival Pelancongan Sabak Bernam)