BORANG MENGGUNAKAN PREMIS SEKOLAH JPS/SPS/-

UPP/01
JABATAN PELAJARAN SELANGOR
Nama Pemohon :……………………………..
Alamat : ……………………………………...
……………………………………….
Pengetua/Guru Besar

Sekolah ……………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………

Tuan,
PERMOHONAN MENGGUNAKAN : (i) Bangunan Sekolah Dan /Atau Bilik Darjah
(ii) Kawasan Sekolah
UNTUK * (i) Mesyuarat
*(ii) Pilihan Raya Negeri/Persekutuan
*(iii) Rapat Umum Politik
*(iv) Lain-lain aktiviti(Nyatakan)…………………………………………………………...
*(Potong mana-mana yang tidak dikehendaki.)

Bahawasanya saya ……………………………………………………. No. Kad Pengenalan …...................

beralamat di …………………………………………………………………………………………………
Sebagai seorang …………………………… dalam *Pertubuhan/Parti Sasiah dengan hormatnya meminta
Kebenaran tuan menggunakan/ kawasan sekolah tuan untuk mengadakan …………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Pada tarikh :……………………. Bersamaan hari:……………….. mulai jam ……………. *pagi/petang
Hingga jam …………………… *pagi/petang.

Maka mengaku:

(i) Menyelesaikan bayaran kerana menggunakan peralatan elektrik

(ii) Membayar gantirugi kepada apa-apa kerosakan bangunan dan harta benda sekolah
(iii) Membersihkan dan mengatur semula perkakas sekolah sepelas ia digunakan
(iv) Tiada menunjukan poster, bendera-bendera dan lain-lain selain daripada masa mesyuarat/raptai
raptai/aktiviti-aktiviti itu dijalankan.
(v) Menarik balik poster-poster, bendera-bendera dan lain-lain sesudah sahaja mesyuarat/raptai-
raptai/aktiviti-aktiviti itu dijalankan .
(vi) Menbayar apa-apa tuntutan lain (jika ada)
(vii) Memastikan kawasan/premis bersih dari sampah sarap

………………………………………………..
(Tandatangan Pemohon)
Tarikh :……………………… Nama Penuh: ………………………………………...
Cop Pemohon