LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSME
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYAN
Nama FKTP PUSKESMAS SARIBUDOLOK
Alamat JLN.SUDIRMAN NO 01 SARIBUDOLOK
Jenis FKTP : FKTP 1
Waktu Assessment : 15 Maret 2017
KC BPJS Kesehatan : Pematangsiantar

Clinical
Kode ICD Pathway
No. Nama Diagnosa Nama ICD X X (pada KMK
514/2015
halaman --)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707
complete, without
complication

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66

food
3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan Iron deficiency anaemia D50 693

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176

5 Asma Bronkial Asthma J45 431
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209

eye, part unspecified

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, J20.9 427
unspecified
12 Buta senja Night blindness H53.6 196
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610
unspecified
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic A91 79
fever

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) Atopic dermatitis L20 555

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537

capitis

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537

capitis

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin T89 Ada di

dependent PMK no.5
tahun
2014 hal.
423

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635

diabetes mellitus

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604

due to drugs and
medicament
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604
due to drugs and
medicament

34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411

unspecified
35 Filariasis Filariasis B74 42

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485

carbuncle of nose
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) Diarrhoea and A09 133

gastroenteritis of
presumed infection origin

39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763

unspecified
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, B009 517

unspecified
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without B02.9 514
complication
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280

hypertension

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia E16.2 646

unspecified
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92
Immunodeficiency Virus
(HIV) infection status
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92
Immunodeficiency Virus
(HIV) infection status

49 Hordeolum Hordeolum and other H00.0 198

deep inflammation of
eyelid

50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn P38 49

with or without mild
haemorrhage

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, N39.0 666

site not specified
52 Influenza Influenza, virus not J11 408
identified
53 Insomnia Insomnia non organik F51 396
pada psikiatri
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120
intolerance
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52
56 Kehamilan normal Single spontaneous O80.9 678
delivery, unspecified
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63

plant(s))

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

64 Lipoma Benign lipomatous D17.9 307
neoplasm
64 Lipoma Benign lipomatous D17.9 307
neoplasm

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613
region unspecified

66 Malaria Unspecified malaria B54 35

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein- E46 662

energy malnutrition
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742
breast

69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193

gland
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29

complication (Measles
NOS).

75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249

79 Parotitis Mumps B26 172
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to B85.0 531
Pediculus humanus capitis
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders H57.8 207
of eye and adnexa

83 Pertusis *tidak ditemukan

Panduan Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457
unspecified

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74

unspecified

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other T63.4 524

arthropods

90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114

disease without
oesophagitis

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487

(common cold)
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, J30.4 494
unspecified
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733

laceration during delivery
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733
laceration during delivery

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309

101 Tetanus Other tetanus A35 327

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, A15 13
bacteriologically and
histologically confirmed

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32
complication (Varicella
NOS)

107 Vertigo (Benign paroxysmal positional Dizziness and giddiness R42 319
vertigo)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229
eyelid

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan
Panduan Klinis di KMK
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108
lesions
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669
nephritis (applicable to:
acute pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

118 Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan Complication associated N98.9 751
nongonore) with artificial fertilization,
unspecified

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, N39.0 666
site not specified

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

121 Salpingitis *tidak ditemukan
Panduan Klinis di KMK
122 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea *tidak ditemukan
Panduan Klinis di KMK
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748
with the
puerperium; Cracked O9213
nipple associated with
lactation

124 Inverted nipple Retracted nipple O92.02; 745

associated with the O92.03
puerperium; Retracted
nipple associated with
lactation

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan

Panduan Klinis di KMK
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan
Panduan Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; L97 618
extremities with ulcer;
Ulcer of lower limb,
notelsewhere classified

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan

Panduan Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, L02 544

furuncle and carbuncle
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584
135 Erisipelas Erysipelas A46 549
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587
subcutaneous tissue
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587
subcutaneous tissue

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of T14.1 303
unspecified body region

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan

Panduan Klinis di KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan

Panduan Klinis di KMK
 FORM SELF ASSESSMENT
W 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Saudara (*mohon di
checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
Kendala
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
koreksi dgn kaca mata
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
fisiotherapy
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Dirujuk jika posisi jauh
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
tergantung letak dan jenis
benda asing
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
obeservasi 24 jam
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 V
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. stlh di therapy 5 hari
- ………………………………………. tidak ada perbaikan
- ………………………………………. timbul komplikasi/KU berat
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bila terlalu luas dan tdk
- ………………………………………. membaik selama 1 bln -> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bila tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bila tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
V

- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. bla tdk membaik dgn pengobatan
- ………………………………………. topikal standar dan ada faktor
- ………………………………………. penyulit lain --> rujuk
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. dirujuk bila ada komplikasi
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. dirujuk bila ada komplikasi
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
pemerksaan lipid profile tidak
ditanggung bpjs
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila terjadi berulang
dan perdarahan masif
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
V
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
waktu pemeriksaan darah tepi
dini hari
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
dirujuk bila terjadi komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk jika terjdai komplikasi
dan pasien sdh 1 bln berobat
tdk ada perbaikan
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk kecuali terjadi
komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk utk pemeriksaan lab
dan icteric berat
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila timbul komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bia timbul komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bia timbul komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 V
ARV VCT
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. dirujuk bila kejang berulang
- ………………………………………. dan ada komplikasi
- ………………………………………. butuh pemeriksaan EEG
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. dirujuk bila KU berat
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
kerjasama dgn Dinkes
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
kerjasama dgn Dinkes
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk tergantung lokasi
V

- ………………………………………. dan besar lbh dr 2 cm

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
kerjasama dgn Dinkes
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk tergantung luas luka
bakar dan KU pasien
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila terjadi komplikasi
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila terus berlanjut
dan tdk hilang dgn analgetik
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
perlu kacamata
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
tindakan kuretase
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. sudah mengenai membran
- ………………………………………. tympani
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
diagnosa pasti dgn Foto Ro
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk jika luas dan terjadi
komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. TACC bila:
bisa terjadi komplikasi berat
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila terjadi komplikasi
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
butuh kacamata
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dapat terjadi kematian
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila terjadi komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila terjadi komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
 V

- ………………………………………. sering terjadi perdarahan

- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
kerjasama dgn Dinkes
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
cauterisasi
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
masif
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila stlh perawatan
tidak terjadi perbaikan
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
bila tdk ada perbaikan dengan
pengobatan
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
observasi ketat di RS
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu (v)
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (V)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. ditangani dokter mata
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (v)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. ditangani dokter bedah
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (v)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. ditangani dokter bedah
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. dirujuk jika terjadi komplikasi
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. ditangani oleh dokter kebidanan
- ………………………………………. - ……………………………………….
 - ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
diagnosa pasti dgn pemeriksaan - ……………………………………….
laboratorium - ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu (V)
6. TACC bila:
kompetensi 3A
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
dirujuk bila ada komplikasi
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
 V

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
pemeriksaan PA
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. tergantung luas dan kedalaman
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. membutuhkan visum oleh
- ………………………………………. dokter forensik
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. membutuhkan visum oleh
- ………………………………………. dokter forensik
- ………………………………………. - ……………………………………….