Hälso- och sjukvårdssystem i förändring

– vinnare och förlorare?

Bo Burström, professor/överläkare
Avd f socialmedicin, inst f
folkhälsovetenskap
 Relevanta lärandemål för seminariet
– studenten ska kunna:
• reflektera över hur välfärdssystemet och hälso- och
sjukvårdens struktur, samt finansieringen, påverkar
befolkningens hälsa såväl som vårdutnyttjande (S4)

• förklara sjukvårdens i lag och konventioner formulerade

värdegrunder samt individens ansvar och möjligheter att
agera i enlighet med dessa värdegrunder (S3).

• identifiera och reflektera över etiska dilemman (S4)

 Upplägg – seminarium

• Introduktion: Hälso- och sjukvården som del

av välfärdssystemet; utveckling senare år
• Läsa artiklar, belysa frågor inom grupper om
6 studenter
• Diskutera frågor inom grupper om 6
studenter
• Gemensam redovisning och diskussion,
grupp om 12 studenter samt handledare
Sjukvården som del av välfärdssystemet
• Sjukvården viktig komponent i framväxten av
välfärdssystemet - jämlikhet och lika tillgång till
samhällets resurser
• Minska sociala konsekvenser av sjukdom –
kompensera förlust av inkomst och
försörjningsförmåga
• Socialförsäkringssystem pga behovet av en
ordnad produktionsapparat
• Sjukvård: mänsklig rättighet?
• Sjukvård: kan handlas som annat på marknaden?
Hälsans bestämningsfaktorer

Källa: Dahlgren, Whitehead 1991

 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den
enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso-
och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).
 Sjukvårdens uppgift och ”vård på lika villkor”

Ekonomi, kulturella
faktorer, bemötande

Hälsans
bestämnings- Hälso- Behov Efterfrågan Vård-
faktorer tillstånd konsumtion

Tillgång till
Hälso-
vård - utbud
utfall

Burström, 2009
 Health literacy - hälsolitteracitet

• Förmågan att förvärva, förstå och använda

information för att bibehålla och främja
hälsa
• The degree to which individuals have the
capacity to obtain, process, and understand
basic health information and services
needed to make appropriate health decisions
(Ratzan and Parker, 2000).
Utvecklingen i Sverige de senaste åren

• Betoning på valfrihet – val av vårdgivare

• Vårdval i primärvården, andra specialiteter
• New Public Management
• Olika ersättningssystem – effekter?
• Statens stimulans – vårdgaranti, kö-miljard
• Fortsatt ökning av privata vårdgivare
• Fortsatt minskning av vårdplatser
• Nationella riktlinjer för vård och behandling
 Marknadsorientering i vården
• Mål:
- Ökad tillgänglighet
- Ökad effektivitet
- Minskade kostnader
• Problem:
- marknad kräver ökat utbud (kostnad)
- marknad kräver reglering (kostnad)
- krävs ökad information för val (kostnad)
- asymmetrisk information
- externa effekter
 Konkurrens mellan vårdgivare

• Valfrihet ett mål i sig

- ökad patientmakt
- ”rösta med fötterna”
- informerad patient
• Thomson S, Dixon A. Choices in health care: the European experience. J
Health Serv Res Policy 2006;11:167-171.
• Fotaki M, Roland M, Boyd A, McDonald R, Scheaff R, Smith L. What
benefits will choice bring to patients? Literature review and assessment of
implications. J Health Serv Res Policy 2008;13:178-184
Vinstdriven vård – fördelar/nackdelar

• Effektiv • Krav på vinst ökar

• Konkurrens minskar kostnad
kostnad • ”Cream skimming”
• Responsiv – ökar • Kvalitetsbrister
patientens makt • Kräver reglering
Typer av ersättningsmodeller
Ersättningsmodeller
 Olika mått på behov av vård

• Grundade på determinanter, demografiska

faktorer (ex CNI)
• Grundade på sjuklighet (ex ACG)
• Hur hanteras ”unmet needs” – att ha behövt
men inte sökt vård?
 Ersättningssystemen är viktiga

• Kapitering vs ersättning per besök?

• Behovsviktning av kapiteringen eller
samma ersättning per person?
• Hur påverkar efterfrågan på vård?
- olika benägenhet att söka vård i olika
grupper => kan påverka resursfördelningen
• Exempel i följande bilder
Figur 1. Effekter av olika principer för resursfördelning för två
områden med samma befolkningsstorlek men olika nivåer av
behov. Modifierad efter Hung, Dzung, Dahlgren, Tuan 2001.

Burström et al 2017
Figur 1. Effekter av olika principer för resursfördelning för två
områden med samma befolkningsstorlek men olika nivåer av
behov. Modifierad efter Hung, Dzung, Dahlgren, Tuan 2001.
.

Burström et al 2017
Figur 1. Effekter av olika principer för resursfördelning för två
områden med samma befolkningsstorlek men olika nivåer av
behov. Modifierad efter Hung, Dzung, Dahlgren, Tuan 2001.

Burström et al 2017
 Hur påverkar ersättningssystem?

• … läkares arbete och förhållanden

• … patienters möjligheter att få vård
• … prioritering av olika patienter
• … vilka blir effekterna i olika typer av
områden?
 Debatt – Läkartidningen nr 3-4 2014

• Dybkowska K: Vart är vi på väg?

• Engström I: NPM – en av de viktigaste frågorna
Barr: The claim for patient choice and equity

• “There is evidence for several factors contributing to healthcare

inequalities in the UK:
• Travel and time costs (rather than distance), with factors such as car
ownership and loss of earnings in low-autonomy jobs being important.
• Unequal capacities, in terms of confidence and ability to articulate
demand successfully—‘‘voice’’ and ‘‘sharper elbows’’—result in
unequal ability to ‘‘promote referral’’ and navigate the healthcare
system.
• Differences in health beliefs, health-seeking behaviour and health
literacy across socioeconomic groups—for example fatalistic attitudes,
normalisation of symptoms and lower expectations of healthcare—all
combining to reduce access to, and therefore utilisation of, services.”
 Diskussionsfrågor

1. Vilka erfarenheter har andra länder gjort av

valfrihetsreformer? Hur gynnas patienterna?
2. Health literacy är ett begrepp som används för att beskriva
hur individer kan skaffa, bearbeta och förstå grundläggande
hälsoinformation. Vilken betydelse kan detta ha för hur
människor söker vård, och för hälsa och överlevnad i
kroniska sjukdomar?
3. Hur påverkas läkarens roll och professionalism av
ersättningssystemens utformning?
 Diskussionsfrågor

4 A) Hur har ersättningssystemen i primärvården utformats i

de olika landstingen i Sverige?
4 B) Hur uppfattar verksamhetschefer i primärvården att
ersättningssystemen fungerar?
4 C) Skiljer sig uppfattningen om ersättningssystem mellan
privata respektive offentliga verksamhetschefer?
5. Många indikatorer för uppföljning av hälso- och sjukvård
gäller kvantitativa mått på produktion av vård. Hur ska man
mäta kvalitet i vården? Kan man öka kvalitet med
ekonomiska incitament?
 Diskussionsfrågor

6. Hur ser den svenska allmänheten på hälso- och sjukvården?

Finns det stöd för en offentligt finansierad hälso- och
sjukvård med prioriteringar enligt hälso- och sjukvårdslagen?
Hur är inställningen till privat/offentlig vård?

7. Hur kan valfrihet och jämlikhet förenas?

Ons 30/8 Introduktion 8.30 i CMB-SALEN därefter rum enligt nedan
08.30-
12.00
Grupp 25-28 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 202
Handledare: Bo Burström
GRUPP 25-36
Grupp 29-32 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 205
Handledare: Janne Agerholm

Grupp 33-36 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring

Lokal: 208
Handledare: Kyriaki Kosidou
Ons 30/8 Introduktion 13.00 i CMB-SALEN därefter rum enligt nedan
13.00-
16.30
Grupp 37-40 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 202
Handledare: Bo Burström
GRUPP 37-48
Grupp 41-44 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 205
Handledare: Janne Agerholm

Grupp 45-48 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring

Lokal: 208
Handledare: Kyriaki Kosidou
Fre 22/9 Introduktion 8.30 i Rockefeller därefter rum enligt nedan
08.30-
12.00
Grupp 1-4 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 202
Handledare: Bo Burström
GRUPP 1-12
Grupp 5-8 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 205
Handledare: Janne Agerholm

Grupp 9-12 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring

Lokal: 208
Handledare: Knut Lönnroth
Fre 22/9 Introduktion 13.00 i Rockefeller därefter rum enligt nedan
13.00-
16.30
Grupp 13-16 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 202
Handledare: Bo Burström
GRUPP 13-24
Grupp 17-20 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring
Lokal: 205
Handledare: Janne Agerholm

Grupp 21-24 Seminarium Hälso- och sjukvård i förändring

Lokal: 208
Handledare: Knut Lönnroth