Lampiran D

JABATAN PELAJARAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI SUKAN PERINGKAT DAERAH HILIR PERAK

Saya/kami (nama penuh ibu bapa atau penjaga) ………….. ................................................................ ………

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak/jagaan) ………………………………………………..

No. Kad Pengenalan/Sijil Lahir …………………………. dari Sekolah ……………………………………..

untuk menyertai aktiviti ….. …………………………………………………………………………. yang

UNIT SUKAN, JABATAN PELAJARAN PERAK IPOH BOWL KINTA
dikendalikan oleh …………….. .................. ………………………… bertempat di………………………..
CITY
dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak saya/kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24)
bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak
penganjur/pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya/jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak
sekolah tempat di mana dia belajar.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah: 1. ............................................................................ (HP)

2 ............ .............................. ...................(R) 3 ........................................................................... (P)

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

(Nama...................................................... )

(No. Kp .................................................... ) Tarikh:

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar Sekolah:

(Nama : Tarikh :
(No. KP Cop :