Każda osoba uczestnicząca przy sekcji MUSI mieć zgodę prokuratora.

Obecność obducenta
(lekarza medycyny sądowej) i technika sekcyjnego jest oczywista (wynika z postanowienia).
Obecność policji jest także oczywista - jeśli prokurator zadecyduje o konieczności pobrania
materiału kryminalistycznego (którego nie pobiera lekarz). Obecność studentów jest zwykle także
oczywista, obecny przy sekcji prokurator nie wyraża sprzeciwu. Zgoda prokuratura na obecność
rodziny podczas sekcji to raczej wyjątek i ewenement - zgodę taką otrzyma prędzej (o ile w
ogóle) pełnomocnik rodziny (np. adwokat) niż członek rodziny.

Mityng No. 1 (Artur Moskała)

Zapisy na (przynajmniej dwie) sądowo-lekarskie sekcje zwłok: Sekretariat UJCM Katedra i
Zakład Medycyny Sądowej (ul. Grzegórzecka 16, I piętro); zbiórka przed Sekretariatem (w
Sekretariacie zgłaszamy obecność); jeśli zajęcia z jakichś przyczyn się nie odbędą, to i tak mamy
zaliczenie
Egzamin: test jednokrotnego wyboru (50 pytań)
Literatura: Brak aktualnych podręczników, ale: amerykańska „Medycyna sądowa” (Di Maio, Di
Maio)

Medycyna sądowa jest dziedziną pomostową między medycyną a prawem

Działy medycyny sądowej:

1. Sądowo-lekarska sekcja zwłok
2. Opiniowanie na podstawie akt sprawy
3. Badania osób żywych

Definicje śmierci (pkt 2, 3 i 4 tylko w warunkach szpitalnych)i:

1. Klasyczna (nieodwracalne ustanie krążenia krwi) → pogotowie ratunkowe
2. Nowa (nieodwracalne ustanie funkcji mózgu) → komisja przeprowadza testy
3. Nowa zmodyfikowana (nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu)
4. Nowa zmodyfikowana druga (powrót do pkt 2)

(Art. 43a ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) ii 1. Stwierdzenie:

(1) trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu),

(2) nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów

- następuje po przeprowadzeniu przez specjalistów, o których mowa w ust. 5 albo 6, postępowania

zgodnego z aktualną wiedzą medyczną, z uwzględnieniem sposobu i kryteriów, o których mowa w
ust. 3.

2. Sposób i kryteria, o których mowa w ust. 3, są ustalane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną przez
specjalistów w odpowiednich dziedzinach medycyny powoływanych i odwoływanych przez ministra
właściwego do spraw zdrowia.

3. Minister właściwy do spraw zdrowia ogłasza, w drodze obwieszczenia, w Dzienniku Urzędowym

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", sposób i kryteria stwierdzenia:

1) trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu);

2) nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów.

4. Minister właściwy do spraw zdrowia, nie rzadziej niż raz na 5 lat, powierza specjalistom w
odpowiednich dziedzinach medycyny powoływanym i odwoływanym przez tego ministra dokonanie
oceny zgodności sposobu i kryteriów, o których mowa w ust. 3, z aktualną wiedzą medyczną.

5. Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu (śmierć mózgu) stwierdza jednomyślnie dwóch
lekarzy specjalistów posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty, w tym jeden specjalista
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii, a drugi w dziedzinie neurologii,
neurologii dziecięcej lub neurochirurgii.

6. Nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów stwierdza jednomyślnie

dwóch lekarzy specjalistów posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty, w tym jeden
specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii, a drugi w dziedzinie
medycyny ratunkowej, chorób wewnętrznych, kardiologii, kardiologii dziecięcej lub pediatrii.

7. Stwierdzenie trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) lub

nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów jest równoznaczne ze
stwierdzeniem zgonu.

Kłopot: Śmierć w domu. Lekarze pogotowia ratunkowego bronią się przed wystawianiem karty
zgonu. Najczęściej robi to lekarz pierwszego kontaktu. Jeśli POZ jest zamknięty, to nie ma kto
wystawić. Bez karty zgonu zakład pogrzebowy nie przyjmie ciała.

Zgon stwierdza lekarz, felczeriii lub położna wiejska. Skoro ratownik medyczny nie może, to
trzeba wezwać specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego (art. 36 ustawy o PRM).

Etapy śmierci:
1. Agonia – zanikanie funkcji życiowych
2. Śmierć kliniczna – brak akcji serca
3. Śmierć osobnicza – śmierć pnia mózgu
4. Śmierć biologiczna – proces trwałego i nieodwracalnego ustawania czynności życiowych

Mechanizm śmierci to nie to samo co przyczyna śmierci (w większości przypadków zgon

następuje w mechanizmie ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej).

Znamiona pośmiertne:
1. Visus
2. Reakcje interletalne (tylko do dookreślenia czasu zgonu)
3. Znamiona wczesne
a) wątpliwe → nie mogą być podstawą stwierdzenia zgonu (przypadki „zmartwychwstania” w
kostnicy):
- frigor mortis (oziębienie, czyli ustanie termogenezy)
- exsiccatio/desiccatio post mortem (wysychanie)
- palor mortis (bladość)
b) pewne
- rigor mortis (stężenie pośmiertne)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

- livor mortis (plamy pośmiertne opadowe)
4. Znamiona późne (po 24 h) → autoliza (z powodu enzymów zawartych w komórkach) oraz
gnicie (z powodu zewnętrznych czynników):
- putrefactio (rozkład gnilny) → smugi dyfuzyjne (siatka naczyń krwionośnych
powierzchownych), gigantyzm gnilny Caspra (rozdęcie powłok brzucha, worka mosznowego,
powiek, wypchnięcie płodu z macicy)
- mumificatio (strupieszenie) → środowisko suche i ciepłe
- saponificatio (przemiana tłuszczowo-woskowa) → środowisko wilgotne
- skeletisatio (zeszkieletowanie) → w ziemi po ok. 5 latach (ubrania i trumna wydłuża ten czas)

Rigor mortis:
→ polega na zastygnięciu (sztywności); to nie jest to samo co „skurcz pośmiertny” (który
następuje w fazie relaksacji z uwagi na przewagę zginaczy)
→ ustępuje po ok. 4 dniach
→ samobójca nie będzie mieć broni w rękach z uwagi na relaksację mięśni po zgonie
→ badamy żuchwę, staw łokciowy i staw kolanowy
→ oceniamy skalę stężenia
→ jeśli powraca po przełamaniu, to od zgonu minęło niewiele czasu (do 5 h)

Livor mortis:
→ polega na spływaniu krwi z wyżej położonych części ciała
→ oceniamy lokalizację, kolor (zwykle sinoczerwone; jasnoczerwone przy zatruciu CO),
wysycenie (niskie przy zgonie spowodowanym utratą krwi)
→ utrwala się po kilkudziesięciu godzinach (wyciskamy palcem krew żeby sprawdzić czy
ustępują)
→ Kłopot: denat z ciemną pigmentacją skóry
→ tzw. spodnie i rękawiczki (wisielec)
→ krew pozostaje w naczyniach (w odróżnieniu od podbiegnięcia krwawego/sińca, przy którym
krew znajduje się poza naczyniami w okolicznych tkankach)

Dokładność określenia czasu zgonu zmniejsza się z upływem czasu (jeśli minęło kilka godzin, to
margines błędu wynosi kilka godzin). Błędem jest nieuwzględnianie warunków (np. zwierzęta,
temperatura) i mechaniczne kierowanie się tabelką.

Entomologia sądowa – jaja owadów składane są dopiero po zgonie

Powodzie wymywają stare cmentarze
Archiwum X Wydziału Kryminalnego KWP w Krakowie

Artefakty pośmiertne (utrudniają stwierdzenie przyczyny zgony – podstawową cechą

uszkodzeń pośmiertnych jest brak podbiegnięć krwawychiv):
a) tache noire de la sclerotique (wysychanie gałek ocznych)
b) jatrogenne (np. ślady po reanimacji, wkłucia, drenaż jamy opłucnej)
c) uszkodzenia (np. zwierzęta, uderzanie o kamienie przy przemieszczaniu się w rzece)
Kłopot: Czy to było pobicie z upozorowanym samobójstwem czy odcięty wisielec?

Kolizja → lekki uszczerbek, mienie

Wypadek → średni i ciężki uszczerbek

Rekonstrukcja wypadku:

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

1. Oględziny miejsca wypadku – protokół oględzin, szkic, foto
2. Oględziny pojazdu (uszkodzenia, krew, tkanki, włosy) – protokół oględzin, foto
3. Ofiara – dokumentacja lekarska, protokół sekcji zwłok
4. Opinia biegłego sądowego ds. ruchu drogowego (nie określa pozycji pieszego i osób w
pojeździe!)
5. Dowody osobowe

PC-Crash → http://www.pc-crash.com/

Sądowo-lekarska sekcja zwłok:

1. Oględziny zewnętrzne
2. Oględziny wewnętrzne (otwarcie jam klatki piersiowej, brzusznej i czaszki)

Obrażenia zewnętrzne:
a) pierwotne (tzw. obrażenia zderzakowe – przy starych autach)
b) wtórne (odrzucenie, upadek na jezdnię, uderzenie o elementy przydrożne)

Zwłok nie rozbiera się przed położeniem na stół!

Potrącenie pieszego:
- przy 80 km/h = upadek z 10. piętra (25 m)
- sekcja ofiar wypadków komunikacyjnych jest najtrudniejszą z sekcji
- tzw. złamania zgięciowe – powstaje odłamek pośredni; zwłaszcza u osób w pozycji pionowej
- decollement – oderwanie skóry od powięzi mięśni spowodowane przetoczeniem się
obracającego koła pojazdu w poprzek kończyny; zwykle obejmuje cały obwód kończyny lub
tułowia

Whiplash injury – zabezpiecza przed nim zagłówek fotela

Odbicie pedału gazu na bucie = samobójstwo (trzymał do końca)
Rolowanie samochodu (rollover)

Motocykle → charakterystyczne dwustronne zwichnięcie stawów nadgarstkowych, de facto

motocyklista rzadko będzie nadawać się na dawcę

Mityng No. 2 (Ewa Rzepecka-Woźniak)

(Art. 209 KPK) 1. Jeżeli zachodzi podejrzenie przestępnego spowodowania śmierci, przeprowadza się
oględziny i otwarcie zwłok.
§ 2. Oględzin zwłok dokonuje prokurator, a w postępowaniu sądowym sąd, z udziałem biegłego
lekarza, w miarę możności z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach niecierpiących zwłoki
oględzin dokonuje Policja z obowiązkiem niezwłocznego powiadomienia prokuratora.

§ 3. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia. Do czasu przybycia biegłego oraz
prokuratora lub sądu przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczności.

§ 4. Otwarcia zwłok dokonuje biegły lekarz, w miarę możności z zakresu medycyny sądowej, w

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

obecności prokuratora albo sądu. W postępowaniu przed sądem art. 396 § 1 i 4 stosuje się
odpowiednio.

§ 5. Do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można, w razie potrzeby, oprócz biegłego,
wezwać lekarza, który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły
sporządza opinię z zachowaniem wymagań art. 200 § 2.

Situs inversus viscerum = przełożenie trzewi

Przesąd: zwłoki nie mogą przeleżeć się przez niedzielę w domu

Zgon gwałtowny – nienaturalny; działanie nagłej siły zewnętrznej ( np. uduszenie gwałtowne,
zatrucie, energia cieplna, elektryczna lub promienista)

Zgon nagły – określa czas od pojawienia się objawów do zgonu, szybko narastające objawy
niewydolności OUN, krążenia lub oddychania; śmierć człowieka pozornie zdrowego; brak
czynnika zewnętrznego

→ szybko narastający = do 24 godzin (niektórzy zawężają do 12 lub 6 godzin), np. nagła śmierć
sercowa w ciągu godziny
→ osoby młode (kryterium wieku może być różne)
→ w miejscach publicznych (np. kościół) – przyduszenie osoby, która w uniesieniu religijnym
zaczęła okazywać przyjazne uczucia
→ zgony bez świadków (Czy obrażenia po wypadku powstały rzeczywiście za życia denata, a nie
powstały tylko dla upozorowania?)
→ zgony osób skonfliktowanych z otoczeniem (polityczne, w zakładzie karnym, na żądanie
rodziny)
→ zgony po domniemanym urazie (np. odległe następstwa jak krwawienia podczaszkowe, osoby
ze szwami)
→ wypadki przy pracy (np. pracodawca zakwalifikował pozawałowca na stanowisko fizyczne)
→ po rozpoczęciu leczenia (tzw. błąd medyczny)
→ kwestie ubezpieczeniowe (sekcje prywatne)

Przyczyny nagłych zgonów:

1. Noworodki – infekcja dróg oddechowych, zachłyśnięcie treścią pokarmową, zwężenie cieśni
aorty
2. Niemowlęta – zapalenie mięśnia sercowego, ostra niewydolność nadnerczy, SIDS
3. Dzieci starsze – przerost mięśnia sercowego
4. Osoby młode – kardiomiopatie, krwotok podpajęczynówkowy, tętniak rozwarstwiający tętnicy
głównej

Medyk sądowy nie podlega Ministrowi Zdrowia ani Ministrowi Sprawiedliwości, tylko Ministrowi
Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Medycyna sądowa jest specjalizacją lekarską (Kod 0714) → Rozporządzenie Ministra Zdrowia w
sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów

Jeśli sekcja nie jest przeprowadzana, to można wpisać „Przyczyna zgonu jest nieokreślona” i nie
jest to zawieszenie w próżni, bo ciało można pochować.

Zdarzają się oględziny prochów z urny (potwierdzenie tożsamości przez protezę).

Sekcja po sekcji – np. gdy sekcja była wykonana w oddziale ZK

Opiniowanie o przyczynie nagłego zgonu:

1. Pełna sekcja zwłok (oględziny zewnętrzne + oględziny wewnętrzne) -> Odstąpienie od sekcji
głowy to tzw. sekcja bez głowy obducenta.

2. Badania dodatkowe (histopatologia, toksykologia)

3. Okoliczności śmierci (akta sprawy: oględziny miejsca zdarzenia, zeznania świadków - objawy
przed zgonem, zwłaszcza jeśli pacjent nie chodził nigdy do lekarza aż w końcu przywiódł go
niepokój; nie znaczy to, że jest chory psychicznie)

4. Dokumentacja lekarska (wywiad chorobowy – choroby przewlekłe

Mityng No. 3 (Krzysztof Woźniak)

Medyk sądowy to nie to samo co patolog (nie chodzi tu o patomorfologię)!
W USA mówi się „forensic pathologist”.
Sekcję sądowo-lekarską zarządza prokurator lub sąd (postanowienie).
Zgoda rodziny zmarłego nie jest wymagana.
Ciało jest dowodem rzeczowym, ale traktuje się je z szacunkiem.
Badanie pośmiertne jest badaniem niepowtarzalnym, co nie znaczy, że nie można go powtórzyć
(ale np. próba na zator powietrzny serca możliwa jest tylko za pierwszym razem).

Kiedy przeprowadza się sekcję?

1. Zgon gwałtowny → np. wypadek, samobójstwo, zabójstwo
2. Śmierć z przyczyn wewnętrznych → wypadek przy pracy, kwestie ubezpieczeniowe,
poprawność postępowania lekarskiego (tzw. błąd medyczny)

Tylko badanie pośmiertne może stanowczo określić przyczynę zgonu!

Sekcja anatomopatologiczna (art. 31 ustawy o działalności lekarskiej) → nie każde badanie

pośmiertne jest sekcją sądowo-lekarską

Sekcja sanitarno-administracyjna (art. 33 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i

chorób zakaźnych u ludzi) → nie każde badanie pośmiertne jest sekcją sądowo-lekarską

Patomorfolog (anatomopatolog) nie przeprowadzi dobrze sekcji sądowo-lekarskiej.

Anatomopatolog nie usuwa opony twardej przy sekcji, a dopiero wtedy widać złamania czaszki i

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

kształt narzędzia.

Cele sądowo-lekarskiej sekcji zwłok:

1. Zebranie informacji (czas zgonu)
2. Określenie mechanizmu zgonu (identyfikacja narzędzia)
3. Identyfikacja (sekcja nomen nominandum osoby)
4. Pobranie materiału do dalszych badań pośmiertnych (hemogenetyka, serologia, toksykologia,
histopatologia, kryminalistyka)
5. Sporządzenie protokołu wraz z opinią
Kazus: Obrona przez „nadzianie się na nóż”. „Niech Pan potraktuje każde z 10 obrażeń jako
pojedyncze”.

Przesłuchanie biegłego w sprawie jako świadka skreśla jego opinię.

Etapy sekcji:
1. Oględziny zewnętrzne:
a) ubranie, stan odżywienia, długość zwłok
b) stan znamion śmierci (rigor mortis, livor mortis, cechy rozkładu zwłok)
c) anomalie w budowie ciała
d) stan otworów naturalnych (ciała obce, tatuaż)
e) świeże zmiany pourazowe (ogolenie)
f) fotograficzny materiał poglądowy
g) zabezpieczenie materiału do dalszych badań
2. Oględziny wewnętrzne:
a) 3 jamy ciała + narządy

Jeśli sekcja składa się tylko z etapu nr 1, to są to tylko oględziny ciała (a obrażenia mogą być na
zewnątrz niewidoczne!).

Zatarcie śladów kryminalistycznych nie stoi na przeszkodzie reanimacji!

Przecięcie międzyżebrza ukazuje złamania żeber.

Teleradiologia – konsultacja na odległość

Angiografia – podanie kontrastu do zwłok

Migracja pocisku – postrzał w klatkę piersiową, a pocisk w udzie

Pseudokrwiak – wysoka temperatura (pożar) może udawać urazy mechanicznego

Mityng No. 4 (Małgorzata Kłys)

Pierwsze wzmianki o truciznach:

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

a) Papirus Ebersa (1500 p.n.e.)
b) hinduskie księgi Rigwedy (900 p.n.e.) - opium, metale ciężkie

Starożytna Grecja – IV w. p.n.e.:

→ trucizna jako narzędzie kary śmierci (konina, cykutoksyna)
→ Hipokrates, Sokrates

Rzym:
→ tester pożywienia
→ przewlekłe zatrucie ołowiem (naczynia, biżuteria)
→ Lex Cornelia de sicariis et veneficis (prawo o nożownikach i trucicielach)

Szkoły trucicielstwa:
→ kobiety truły, a mężczyźni produkowali trucizny
→ aqua tofana (manna św. Mikołaja z Bari)

Starożytność = CO, trucizna roślinna, opium, alkohol, metale ciężkie

VIII w. = arszenik zsyntezowany przez Gebera do trucia zwierząt („poudre de succession”)
Dziś = związków toksycznych czynnych jest od 100 do 500 tysięcy (znamy 10 %)

Nauka o truciznach Paracelsusa (XVI w.) → OMNIA SUNT VENENA, NIHIL EST SINE VENENO. SOLA
DOSIS FACIT VENENUM.

José Matteo Bonaventure Orfila → „Traktat o truciznach” (1813), wyizolowanie arsenu, proces
Marii Lafarge

Próba Marsha – lustro arsenowe; wykrywanie związków arsenu (zapach czosnku)

Proces Mary Blandy (1751) → skazana na podstawie metody organoleptycznej (dziś stosowanej
wstępnie lub pomocniczo)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Opiniowanie:

→ zatrucia śmiertelne i bez skutku śmiertelnego

→ usiłowanie otrucia

→ pomyłki lekarskiego

→ katastrofy środowiskowe

→ Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii + Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i

przeciwdziałaniu alkoholizmowi

Zatrucie – choroba, której objawy są niecharakterystyczne i została wywołana jadem, trucizną

lub toksyną (czynnik chorobotwórczy)

Trucizna jest co najmniej półsyntetyczna.

Ksenobiotyk – dzisiejszy termin

Definicja trucizny:

a) Paracelsus – dawka czyni truciznę

b) Taylor – wszystko, co wywołuje potencjalne zmiany w strukturze/funkcji organizmu

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Dawka przyjęta nie równa się dawce wchłoniętej!

Najtrudniej oczyścić płuca (nie można wypłukać jak żołądka).

Dosis toxica (DT) → [mg/kg], spowoduje zatrucie ostre (po zatruciu organizm wróci do stanu
początkowego w przeciwieństwie do przewlekłego zatrucia)

Dosis letalis (DL)

LD50 → średnia dawka śmiertelna (= 50 % szczurów umiera)

LD100 → dawka bezwzględnie śmiertelna

Można tylko przypuszczać, że jeśli coś jest toksyczne dla szczura, to będzie dla człowieka.

Klasy toksyczności Hodge & Sterner (6 stopni)

Czynniki wpływające na efekt toksyczny:

1. Droga przyjęcia

2. Dawka wchłonięta (arsen tworzy nieodwracalny kompleks; 200 mg = pewna śmierć)

3. Szybkość wchłaniania i wydalania

4. Rozpuszczalność

5. Stężenie

6. Indywidualne cechy ustroju

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Podział zatruć:

1. Rozmyślne (50 %)

a) samobójcze

b) dobrowolne bez wyraźnej intencji samobójczej (impulsywne u młodzieży i demonstracyjne u

kobiet)

c) zbrodnicze (jeden przypadek na 5 lat w Krakowie)

d) egzekucje

2) Przypadkowe (50 %)

a) omyłkowe

b) powikłania leczenia (OD, nadużycie leku, omyłki farmaceutyczne)

c) skażenia środowiska bytu i pracy

d) upojenie alkoholem

e) zależność lekowa (narkomania, lekomania, toksykomania)

Zatrucie śmiertelne w KiZMS CMUJ:

a) alkohol (50 rocznie)

b) CO (15 rocznie)

c) leki i narkotyki (10 rocznie)

Co roku w Polsce (10 ośrodków) ponad 1000 przypadków.

2000 przypadków zatrucia bez skutku śmiertelnego rocznie w Klinice Toksykologii i Chorób
Środowiskowych.

20-40 zatruć na 10 000 mieszkańców. Połowa to samobójstwa. 1 % to błędy medyczne.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Profil badań toksykologicznych:

1. Materiał niebiologiczny (dowody rzeczowe)

a) identyfikacja proszku suszu roślinnego, tabletek

b) oznaczenie substancji czynnej (problem NPS)

2. Materiał biologiczny

a) detekcja, identyfikacja i wartościowanie ilościowe (krew, mocz, wymiociny przy płukaniu

żołądka)

Materiał alternatywny:

dla śliny – krew

dla potu – mocz

Włosy i paznokcie kumulują ksenobiotyki (w kreatynie i melaninie).

Najbardziej wiarygodny jest włos 6-centymetrowy (półroczny).

Alkoholizm można wykryć we włosach (zwłaszcza u kobiet).

Okres wykrywalności:

1) Krew/ślina → do 6 godzin przy jednorazowym użyciu (ogólnie 24 godziny)

2) Pot/mocz → 2 do 3 dni (narkomani do 14 dni)

3) Włosy → pojawia się po tygodniu i jest do 2 lat

Krew → Mocz → Treść żołądkowa → Wąroba → Nerki (nefrotoksyny) → Mózg → Włosy i

paznokcie → Szklistka → Żółć → Płyn mózgowo-rdzeniowy

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Metody analityczne:

1. Podstawowe (bibułka) → niska selektywność; wynik dodatni trzeba potwierdzić metodą

referencyjną

2. Referencyjne (np. LC-MS) → długa procedura, wysoka czułość, wysoka selektywność

Opinia sądowo-lekarska:

1. Zlecona i odbierana przez prawnika

2. Raport z badań + interpretacje

3. Bazuje na ograniczonym i powtarzalnym materiale biologicznym i n/b

4. Obowiązuje rozliczenie z powierzonego materiału badawczego; resztę przechowuje się 3

miesiące po zakończeniu badań

CO, czyli milczący morderca:

→ wykazuje 200-krotnie większe powinowactwo do Hg niż tlen

→ lżejszy od powietrza (wędruje)

→ palny, ale nie podtrzymuje palenia

→ nie ma zapachu

→ 0,2 % w powietrzu przez 1 h = śmierć

→ 1 % w powietrzu i kilka oddechów = śmierć

→ Ludzie trują się cały rok (40 % w zimie); 75 % w domu, 15 % w pożarze, przypadki w garażach

Pożar = CO + HCN (cyjanowodór z poliakrylowych mebli)

Gaz świetlny (wielkopiecowy) – produkt uboczny w hucie (zawiera 30 % CO)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Leki:

→ obraz sekcyjny ujemny (brak zmian widocznych mikro- i makroskopowo)

→ interakcje (często stosuje się programowaną interakcję w leczeniu)

→ serum prawdy (skopolamina, Rohypnol/flunitrazepam GHB, johimbina + sildenafil): należy

zamrozić mocz; wykrywanie klonazepamu we włosach; GHB obecny w krwi (4h) i w moczu (12h);
tzw. drink z wisienką za 500 zł w klubie go-go na Grodzkiej

Tolerancja farmakologiczna – coraz słabsze działanie leku w miarę jego przyjmowania; rodzaje:
[a] farmakodynamiczna (powstaje w narządach docelowych i polega na zmniejszeniu czułości
receptorów) i [b] farmakokinetyczna (rozwija się przez zaburzenia procesów metabolizmu i
polega na zwiększeniu aktywności enzymów metabolizujących)

Podczas XXIX Konferencji Toksykologów Sądowych (IES, 2012), toksykolodzy określili stan „po
użyciu” (art. 87 KW) i „pod wpływem” (art. 178a KK) w celu zapewnienia jednolitej interpretacji.
Ich zdaniem w odniesieniu do marihuany czy haszyszu stan „po użyciu” odpowiada zawartości
od 1 do 2,5 ng/ml, a pod wpływem - od 2,5 ng/ml. W przypadku amfetaminy „stan po użyciu”
toksykolodzy określają jako 25 – 50 ng/ml, a pod wpływem od 50 ng/ml.

Mityng No. 5 (Danuta Piniewska-Róg)

Genetyka sądowa zajmuje się badaniem markerów genetycznych.

1953 – odkrycie struktury chemicznej DNA (Watson, Crick, Wilkins)

1987 – RFLP (pierwsza metoda identyfikacji osobniczej; skazanie Colina Pitchforka, piekarza, za
morderstwa Lynda Mann i Dawn Ashworth)
1983 – odkrycie łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR umożliwia powielanie)

Bliźnięta monozygotyczne – odróżnia się dzięki tzw. metylacji (metoda naukowa); dziś nie ma
komercyjnych walidowanych metod na to

DNA „nie zmienia się” przez całe życie (połowa po ojcu, połowa po matce).

Problem ustalenia cech fenotypowych (cechy są wielogenowe)

12 markerów CODIS (każdy zestaw musi mieć je, żeby móc uzupełnić bazę; najlepiej jeśli się
pokrywają całkowicie)
PowerPlex
Identifiller
MiniSTR (powstał po WTC – dla zdegradowanego DNA)

Kontrowersja Jefferson-Hemings

Jeśli ojciec Ani nie żyje, to można zbadać babcię (która przekazała ojcu „X”).

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

mtDNA → gdy nie ma jądrowego DNA (włosy pozbione cebulek); sekwencja referencyjna
Andersona, czyli zsekwencjonowanie całego genomu mitochondrialnego (1981)

IES zbadał filtry powietrza. Wykryto DNA osób niezatrudnionych od kilku lat!
IES ma wewnętrzne bazę profili sprzątaczy (dla ustalenia kontaminacji).
Historia: pierwsze grupy techników paliły papierosy, a drugie zabezpieczyły je

W ocenie sądów:
- DNA (100 %)
- daktyloskopia (93 %)
- badanie pisma ręcznego (78 %)
- rekonstrukcja wypadku drogowego (68 %)
- badanie toksykologiczne (55 %)

DNA nie bada się z pędzla daktyloskopijnego, bo nie są jednorazowe.

Powierzchnia wchłaniająca: wycięcie kawałka sofy (kiedyś przywożono całe meble)

Powierzchnia n/w: pobranie na wymazówkę
Odzież pakuje się w worki papierowe (przeciwko pleśni)

Wykrywanie krwi ludzkiej (BLUESTAR) – test niespecyficzny, bo nie-krew też może świecić!

Materiał porównawczy: krew u zmarłego; ślina u żywego

Wykrycie zamachowca WTC przez ślinę na znaczku pocztowym

Opinia probabilistyczna → 1 na 1 000 000 osób ma takie samo DNA

Częściowy profil genetyczny → opinia nierozstrzygająca

Inhibitory (np. sadza) uniemożliwiają profilowanie, bo reakcja polimerazy może nie zachodzić.
Formalina buforowana – wolniej niż formalina degraduje DNA
Szympans ma najbardziej zbliżone do ludzkiego DNA (Morderstwo w zoo. Czy ktoś podłożył
krew szympansa?)

ISFG → https://www.isfg.org/
Komisja Genetyki Sądowej PTMSiK → http://www.ptmsik.pl/
ENFSI → http://enfsi.eu/

Najlepszy materiał do badań: krew, kości długie (udowa, piszczelowa, zęby)

Najszybciej degraduje DNA w tkankach miękkich
Czaszka jest trudna, bo ma porowatą powierzchnię.
Kość się odwapnia przez kilka dni dla lepszych wyników.

Obliczenia biostatystyczne → http://a.umed.pl/zms/dokumenty/pracownia-

genetyki/habilitacja.pdf

mtDNA dziedziczymy tylko po matce!

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Główka Tsantsa → wymieniana na broń; Jivaro zabijali się żeby sprzedawać je turystom

Jedzenie nie zmienia DNA – resztki pokarmu mogą zapleśnieć jednak w pakiecie (KIT)

Mutacja: delecja oraz insercja

Mityng No. 6 (Małgorzata Kłys)

Okowita/gorzałka → wzmianka w 1405; ojczyzną jest Polska

Wódka karbidówka

Toksykologia sądowa bada: stan odurzenia oraz przyczyny zgonu.

Podział alkoholi:
1. Destylowane
2. Niedestylowane

Krzywa alkoholowa:
1. Faza wchłaniania
2. Faza wyrównywania stężeń
3. Faza eliminacji

Wchłanianie zależy od:

1. Drogi podania
2. Stężenia → Najszybciej wchłania się roztwór 15-procentowy. Przy wysokim stężeniu błony
mitochondrialne usztywniają się. Alkohol wchłania się
3. Prędkości wprowadzania

Alkohol prawie nie wchłania się przez skórę nieuszkodzoną.

Przy skórze uszkodzonej można spodziewać się 0,x promila.
Przez błony śluzowe układu oddechowego (max. stężenie tolerowane 20 mg/l).
Przez pęcherz moczowy nie, bo błona jest nieprzepuszczalna!
Podskórnie, dootrzewnowo, i.v., i.m.
W kościach i tłuszczu alkoholu nie ma.
Najwięcej alkoholu jest w płynie mózgowo-rdzeniowym, moczu i krwi.

Przez płuca i mocz przechodzi do 10 % dawki.

Dehydrogenaza alkoholowa (ADH) ma niską aktywność u Japończyków i Mongołów.

Social drinker v. Heavy drinker

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Skutki picia:
Hiperkalemia
Hipoglikemia
Stłuszczenie wątroby

Metabolity:
Aldehyd octowy = kac
Kwas octowy = kwasica metaboliczna
Ciała ketonowe

Alkohol ma 7,1 kcal (w g) oraz działanie depresyjne (narkotyczne w dużych dawkach) na OUN.

Interakcje:
1. Zespół antabusowy (esperal) → inhibicja metaboliczna tylko do aldehydu
2. Synergistycznie z lekami (hiperaddycyjnie) → 500 tabletek (5mg) relanium to dopiero dawka
śmiertelna (BZP są bezpieczne)
3. Absorpcja, dystrybucja, metabolizm i wydalanie (np. antybiotyk nie zadziała)
4. Hamowanie utleniania metanolu i glikolu etylenowego (etanol zadziała terapeutycznie) →
konkurencja (max. aktywność ADH to 1,5 promila)
5. Działanie osłaniające przy zatruciu CO i amanita muscaria.

Dawki śmiertelne:
1. Etanol = 4g/kg masy ciała
2. Metanol i glikol = 30g

Eliminacja: 8-12 g alkoholu/godz.; współczynnik eliminacji B60 = 0,2 promila przy stężeniu 1.0-
3.0 promila (im wyższe upojenie, tym szybsza eliminacja)
Okres półtrwania = 74 min. (40 min. u kobiet ciężarnych – przestrzeń wodna jaja)

Stany alkoholowe (w promilach):

0,5 – 1,5 → lekki (gałka oczna zaczyna się wolniej ruszać; kliniczne objawy zatrucia wykazuje 25
% tej grupy)
1.5 – 3 → umiarkowany
3 – 5 → ciężki (objaw Babińskiego)
7.2 → najwięcej udokumentowane u człowieka, który przeżył
13,5 → nieboszczyk

Zgony w wyniku zatrucia etanolem:

1. Resorpcja → picie na rurę; w krwi powyżej 4,5 promila; nagłe porażenie ośrodka oddechowego
2. Eliminacja → zaburzenia elektrolitowe; niewydolność krążeniowa; w moczu więcej niż we krwi;
krew powyżej 3 promili
3. Metatoksyczne zgony → tzw. ciągi alkoholowe; alkoholicy, którzy nie jedzą; obniżona
odporność; mają ok. 2 promili, czyli za mało by umrzeć
4. Przypadki złożone → alkohol + zmiany chorobowe; utonięcie; zamarznięcie; przy powieszeniu
i upadku z wysokości jako zachęta

Śmierć w wyniku upojenia śmiertelnego można stwierdzić, gdy jest powyżej 3 promili i nie ma
innej przyczyny!

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Przed badaniem usta należy przemyć wodą!

Metoda Widmarcka → stąd wziął się limit 0,2 promila (były duże błędy przy niskich stężeniach)

(Art. 46 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi) Napojem

alkoholowym w rozumieniu niniejszej ustawy jest produkt przeznaczony do spożycia zawierający
alkohol etylowy pochodzenia rolniczego w stężeniu przekraczającym 0,5% objętościowych alkoholu.
2. Stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:

1) stężenia we krwi od 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo

2) obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3.

3. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:

1) stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo

2) obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3.

Projekt DRUID → http://www.druid-project.eu/Druid/EN/Home/home_node.html → 2 %

kierowców jeździ pod wpływem!

Rachunek retrospektywny – warunki:

→ nie później niż 5-6 h po zdarzeniu
→ zdarzenie i badanie przypadały na fazę eliminacji
→ pobranie krwi 2-3 razy
→ stężenie alkoholu we krwi musi przekraczać 0,4 promila
→ problem nadpicia – otwarcie wódki na oczach świadków wypadku
→ problem spożycia na krótko przed zdarzeniem

Ct = Ca + (B60 * t)
Ct – stężenie alkoholu w chwili zdarzenia
Ca – stężenie alkoholu w pierwszej próbie
B60 – współczynnik eliminacji godzinowej
t – czas dzielący zdarzenie od pierwszej próby

Rachunek prospektywny:
→ założenie: całkowite wchłonięcie wypitego alkoholu

P = A/(K*W)

P – stężenie alkoholu we krwi w promilach

A – ilość wypitego czystego alkoholu w g
K – współczynnik (0,7 – mężczyźni; 0,6 - kobiety)
W – masa ciała w kg

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Materiał biologiczny:
1. Podstawowy
a) u żywych → powietrze wydychane, krew, mocz
b) na sekcji → krew, mocz
2. Alternatywny
a) u żywych → ślina, włosy
b) na sekcji → żółć, płyn mózgowo-rdzeniowy, limfa ucha, płyn gałki ocznej, włosy

Probierz trzeźwości Widmarcka (historia) → Breathalyzer (dziś)

Stężenie w powietrzu/Stężenie we krwi = 2.1 (const.)

Świadectwo wzorcowania (co 2 lata) – analizatory zwolnione z obowiązku legalizacji

(ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie rodzajów

przyrządów pomiarowych podlegających prawnej kontroli metrologicznej oraz zakresu tej
kontroli § 1.) Prawnej kontroli metrologicznej obejmującej zatwierdzenie typu i legalizację pierwotną
oraz legalizację ponowną podlegają następujące rodzaje przyrządów pomiarowych: 32) analizatory
wydechu. --> od 24 stycznia 2008r. obowiązuje tylko wzorcowanie (dobrowolne)

Błąd pomiarowy → +- 0.03 promila (wyniki graniczne od 0.22 do 0.28)

Błąd pomiary: krew → +- 0.05 promila

Alkohol fizjologiczny → 0.00 – 0.05 promila

Alkohol endogenny → powstaje w wyniku fermentacji glukozy w krwi po śmierci (do 0.7
promila)

Zaokrąglamy w dół (0.65 = 0.6; 0.59 = 0.5)!

AlcoBlow – metoda przesiewowa

Badanie krwi – metoda dowodowa

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

 Mityng No. 7 (Paweł Kopacz)
Uraz – zadziałanie energii na ciało ludzkie (np. ugodzenie nożem, potrącenie przez pojazd,
uderzenie upadającego ciała o podłoże)

Obrażenie – biologiczny skutek urazu (np. otarcie naskórka, podbiegnięcie krwawe, rana,
złamanie)

„Stłuczenie” nie mówi nic!

Rodzaje urazów:
1. Mechaniczny
2. Termiczny
3. Elektryczny
4. Chemiczny
5. Radiacyjny

Rodzaje narzędzi (uraz mechaniczny):

1. Twarde tępe → najwięcej w otoczeniu
2. Twarde tępokrawędziste → najwięcej w otoczeniu
3. Kończyste
4. Ostrokończyste
5. Ostrokrawędziste

Identyfikacja narzędzi:
1. Szerokogrupowa (narzędzie twarde tępe)
2. Wąskogrupowa (opona o bieżniku Pirelli P7)
3. Indywidualna (konkretny egzemplarz opony)

Strzał z prawej ręki w lewą. Siła działająca jest ta sama – różna jest tylko powierzchnia działająca.

Narządy mogą się deformować i są na więzadłach (zdolność absorpcji).

Badamy cechy narzędzia, cechy ciała w miejscu i okolicy godzenia oraz mechanikę urazu.

Otarcie naskórka staje się widoczne u osoby zmarłej. U osoby żywej praktycznie niewidoczne
(np. jako zaczerwienienie). Dlaczego tak? Jeśli stracimy naskórek, to nie mamy ochrony przed
parowaniem (dlatego utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej u poparzonego jest trudne),
więc widać efekt wysychania. Nie ma znaczenia to, czy otarto za życia czy po śmierci.

Biegły sądowy ds. ruchu drogowego wylicza do 10. miejsca po przecinku, a biegły sądowo-
lekarski wydaje rzadko kategoryczne opinie.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Grzybica sromu u dziewczynek jest często interpretowana (błędnie) jako molestowanie – potem
jest to już nie do odkręcenia.

Mechanizm działania:
1. Czynny (ciało ludzkie nieruchome, a narzędzie w ruchu – np. pobicie pałką)
2. Bierny (ciało ludzkie w ruchu, a narzędzie nieruchome – np. upadek)

Podstawowe rodzaje obrażeń:

1. Otarcie naskórka – starcie powierzchownych warstw naskórka lub całej jego grubości;
powstaje w wyniku urazu działającego stycznie do powierzchni powłok ciała; nie może służyć do
oceny przyżyciowości
2. Podbiegnięcie krwawe – synonimy: siniec, zasinienie, krwiak; wynaczynienie krwi do tkanek;
może powstać daleko od miejsca działania siły (powstaje tam, gdzie jest miejsce uszkodzenia
naczyń krwionośnych, a nie miejsce uderzenia!); stadium resoprcji (gojenie) – od
sinoczerwonego do bladego z żółtymi rogami (zależy od miejsca i głębokości); wykładnik
życiowości (powstaje tylko, gdy jest krążenie)
3. Rana – przerwanie ciągłości skóry właściwej; po wygojeniu pozostaje blizna

Bogatego starca dla spadku najlepiej otruć w grudniu, bo dyżurny prokurator oszczędza i
odstępuje od sekcji.

Krwiak okularowy = złamanie twarzoczaszki

Podbiegnięcie krwawe powstaje najłatwiej, gdy ktoś ma zaburzenia krzepnięcia krwi (osoby
starsze, chorzy na wątrobę). Dlatego też bywalcy melin są posiniaczeni - po lekkim uderzeniu
powstają duże podbiegnięcia krwawe.

Ślady od poduszki na twarzy to wybroczyny.

Zachłyśnięcie się językiem to często powtarzany w podręcznikach ratownictwa mit. W końcu

śpiący też ma zwiotczenie mięśni, a żyje. Prędzej zabije krew lejąca się do nosogardzieli – dlatego
obraca się twarzą do dołu.

Wtórna destabilizacja kręgosłupa szyjnego – po okładaniu krowy przez cały dzień nic, a przy
kładzeniu się do łóżka śmierć

Przy wypadkach komunikacyjnych i upadkach z wysokości obrażenia się ukryte głęboko (na
zewnątrz nic nie widać).

Poduszki i napinacze pasów powyżej 80 km/h zabezpieczają już tylko estetycznie. Siły przy
deceleracji, które działają na narządy, pozostają te same.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Chirurdzy używają map włókien elastycznych – tnie się wzdłuż, żeby nie było blizn. Każdy ma
jedna osobniczą skłonność do bliznowacenia.

Dziś już nie można określić wysokości zawieszenia pojazdu na podstawie miejsca amputacji
urazowej, bo samochody konstruuje się inaczej.

Gwałciciele zostawiają swoje włosy łonowe na ofierze.

Tzw. nacięcia próbne – samouszkodzenie

Ząbkowanie – występuje przy ranie ciętej (!), gdy skóra się sfałduje

Samobójca zwykle ściąga odzież przed kłuciem nożem.

Samobójstwa psychotycznych często wyglądają jak brutalne zabójstwa.

Przypadkowe nabicie się na nóż pozostawi kanał prostopadły (ręka musi być o coś oparta, bo
inaczej usunie się spod ciała pod jego ciężarem). Zdarzały się linie obrony, w których mówiono,
że ofiara upadała kilkanaście razy na nóż, bo była coraz słabsza.

Overkilling

Pochówki przeciwwampiryczne (np. przecięcie ścięgien Achillesa, kołek osikowy, włożenie głowy
między uda)

Pozycja kolankowo-łokciowa – zawsze przy spaleniu; bez względu na to czy ktoś się palił żywy,
czy martwy; występuje, bo mamy więcej mięśni napinaczy (mogą nawet połamać kończyny)

Brak sadzy w zmarszczkach mimicznych oznacza, że ktoś żył w pożarze, bo zaciskał oczy.
Obecność sadzy nie świadczy o niczym, bo mogła się dostać potem.

Znamię prądowe – budowlaniec może mieć dużo otarć naskórka, a może to być porażenie od
betoniarki; pod mikroskopem tzw. łany falującego zboża; różny wygląd (np. ziarna maku)

Porażenie samobójcze – najczęściej nieosłonione przewody wiązane na nadgarstkach

Zwęglenie – wysokie napięcia, gdy bezpieczniki nie wybiją

Powyżej pewnych częstotliwościach prąd spływa po powierzchni ciała (nie wnika).

Upadek vs pobicie:
→ upadek: wystające miejsca (tzw. całun turyński – linia kapeluszowa)
→ pobicie: oczodoły + jama ustna

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Rodzaje ran:
1. Tłuczona → od narzędzia twardego tępego; ma nierówne brzegi; zazwyczaj otarcie naskórka w
brzegach; mostki tkankowe w dnie (nieuszkodzone fragmenty tkanki łącznej)
2. Rąbana → od narzędzia ostrokrawędzistego działającego prostopadle do ciała; brzegi równe;
wąski rąbek otarcia; brak mostów tkankowych; możliwe złamania kości w dnie rany
3. Szarpana i darta → od narzędzia twardego tępego; może nie być otarcia brzegów naskórka;
brzegi nierówne; mostki tkankowe; płat skórny wskazuje kierunek godzenia urazu
4. Cięta → od narzędzia ostrokrawędzistego działającego stycznie do ciała; brzegi gładkie
(możliwe ząbkowanie skóry wiotkiej); bez otarcia w brzegach; brak mostków tkankowych w dnie;
bieguny ze spłyceniem rany
5. Kłuta → od narzędzia kończystego; wrzecionowaty kształt; bieguny bez spłycenia rany; bez
otarcia w brzegach; brak mostków tkankowych; duża głębokość (kanał rany)
6. Kąsana → Jeśli skóra się sfałduje, to może nie odwzorować wady zgryzu sprawcy.
7. Postrzałowa

Ranę tłuczoną (brzegi i dno nierówne, choć przebieg linijny) myli się z raną ciętą.

Długość rany kłutej może być równa, większa lub mniejsza niż szerokość noża.
Głębokość rany kłutej może być równa, większa lub mniejsza niż długość ostrza.

Rana kłuto-cięta → od narzędzia ostrokończystego o przynajmniej jednej krawędzi tnącej; jeden

z biegunów ze spłyceniem rany (niekiedy przedłuża się w rysowate otarcie – wyciąganie
narzędzia)

Cechy wskazujące na zażyciowość powstania obrażeń:

1. Podbiegnięcie krwawego
2. Duży krwotok do jam ciała
3. Zator powietrzny serca
4. Zatory tłuszczowe płuc
5. Zachłyśnięcie krwią do płuc
6. Stan zapalny w rejonie obrażenia
7. Cechy gojenia

Obrażenia pośmiertne:
1. Przemieszczanie zwłok
2. Zwierzęta
3. Okaleczenie symboliczne i rytualne
4. Rozkawałkowanie

Skutki działania energii cieplnej:

1. Oparzenie I stopnia (rumień)
2. Oparzenie II stopnia (pęcherz)
3. Oparzenie III stopnia (martwica)
4. Oparzenie IV stopnia (zwęglenie)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

 Mityng No. 8 (Tomasz Konopka)
Uduszenie w rozumieniu lekaskim = niedotlenienie OUN
Rodzaje:
1. Podział fizjologiczny
a) na poziomie komórkowym (CO, KCN) – blokują oddychanie komórek/ przekazywanie tlenu
przez HGB
b) na poziomie narządowym – zatrzymanie krążenia/zamknięcie tętnic doprowadzających tlen
do mózgu (po 3 min. nieodwracalne uszkodzenie mózgu, czyli stan wegetatywny; utrata
przytomności po kilku sekundach; nie wiadomo kiedy śmierć!)
c) zamknięcie drogi przepływu tlenu do płuc (zatkanie ust, nosa, krtani, tchawicy, oskrzeli) –
utrata przytomności po 2 min.
d) zaprzestanie wykonywania ruchów oddechowych (przy głębokiej nieprzytomności; tak działa
Pavulon; unieruchomienie klatki piersiowej)
e) brak tlenu w powietrzu oddechowym
2. Podział sądowo-lekarski
a) zagardlenie → wywierani nacisku na narządy szyi
- zadzierzgnięcie (zaciskanie pętli rękami sprawcy; 1/rok)
- zadławienie (zaciskanie szyi rękami sprawcy; 1/rok)
- powieszenie (zaciskanie pętli ciężarem ciała; 150/rok; 2/3 samobójstw)
b) zamknięcie otworów oddechowych → np. worek foliowy (głównie samobójstwa),
kneblowanie; bolesna śmierć
c) zatkanie dróg oddechowych → np. zachłyśnięcie krwią po urazie głowy lub treścią wymiotną
(aspiracja przez pijanych), zatkanie kęsem pokarmowym (alkoholicy bez zębów) lub
błotem/pyłem
d) unieruchomienie klatki piersiowej → np. przygniecenie ciągnikiem prowadzonym po terenie
pagórkowatym lub płytą betonową, zasypanie śniegiem, tzw. kolankowanie (tu widać złamania
żeber), śmierć w tłumie (to nie jest tratowanie – Kambodża 2010 i Love Parade 2010)
e) utonięcie → przerwanie dostawy tlenu + zaburzenia wodno-elektrolitowe (rozcieńczenie krwi
w słodkiej lub zagęszczenie w słonej); objawy sekcyjne: rozdęcie płuc (normalnie płuca u denata
leżą); obecność wody w płucach rzadko (ze względu na osmozę); dowód zażyciowości, czyli
grzybek piany rzadko (surfaktant w pęcherzykach płucnych); tzw. skóra praczek (biały,
pofałdowany i matowy naskórek)

Zadzierzgnięcie → zaciska tętnice doprowadzające krew do mózgu (15-30 kg nacisku); dociska

podstawę języka do tylnej ściany jamy nosowo-gardłowej; zmiany sekcyjne: bruzda na szyi,
wybroczyny w spojówkach oczu (przy dużej sile mogą nie powstać), złamanie chrząstek krtani i
kości gnykowej, wylewy krwawe w mięśniach i narządach szyi, sinica twarzy, wybroczyny w
skórze twarzy

Zadławienie → przedramieniem lub nawet jedną ręką (przy dziecku); ślady niecharakterystyczne,
bo można dowodzić, że powstały od uderzeń w szyję albo objawy są nikłe przy ofiarach
zaintoksykowanych (łatwiej je udusić)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Powieszenie → Złamanie kręgosłupa szyjnego? Nie, bo to efekt egzekucji przez powieszenie
(zapadnia + pętla z przodu odginająca głowę w tył). Mechanizm polega na zaciskaniu tętnic i
zamknięciu dróg oddechowych. Stopy wisielca mogą nie dotykać ziemi (tzw. powieszenie
swobodne). Wystarczy ugięcie nóg w kolanach. Powieszenia w pozycji podpartej. Zmiany
sekcyjne: bruzda na szyi (głębokie odgniecenie, bo samobójca robi to w samotności). Wylewy
krwawe w dolnych przyczepach mięśni szyi (mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe) jako
dowód zażyciowości.

Obrażenia postrzałowe – uszkodzenie tkanek lub narządów będące efektem działania broni
palnej
Broń palna – problem definicyjny (spalanie materiału miotającego + duża prędkość pocisku)

Kazus dziecka, które do kapiszona z przodu lufy włożyło ołowiany śrut i strzeliło sobie w rękę.

Medyczno-sądowy podział broni palnej:

1. Strzelecka (Policja, wojsko)
2. Myśliwska (gładkolufowa strzelba lub gwintowany sztucer)
3. Sportowa (5.6 mm)
4. Samodziałowa (chałipnicza; do kłusowania lub pasjonacko)
5. Czarnoprochowa (rozdzielne ładowanie odprzodowe; wyprodukowana przed 1860 lub replika;
nie trzeba pozwolenia; kosztuje ponad 600 zł)
6. Urządzenia broniopochodne (nie są bronią palną wg ustawy; do uboju bydła – kazus rzeźnika-
samobójcy)

Broń myśliwska i sportowa jest najczęściej używana do samobójstw.

Kazus Andrzeja Zauchy

(Art. 7 ustawy o broni i amunicji) W rozumieniu ustawy bronią palną jest każda
przenośna broń lufowa, która miota, jest przeznaczona do miotania lub może być przystosowana do
miotania jednego lub większej liczby pocisków lub substancji w wyniku działania materiału
miotającego.

Cechy rany wlotowej:

- ubytek skóry okrągły lub owalny
- strzępiaste brzegi
- obecność charakterystycznych rąbków otarcia, zabrudzeń, osmaleń, śladów prochu (powód:
słabej jakości proch albo strzał z pobliża; efekt: mikrorany, czerwone kropki)

Cechy rany wylotowej:

- na ogół większa od rany wlotowej
- brak ubytku tkanek
- pęknięcie skóry lub kształt gwiazdkowaty
- brak rąbków

Osadzak

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Rana wlotowa + Kanał postrzałowy + Rana wylotowa

Strzał z przyłożenia – gazy wylotowe dają dodatkowy efekt; można typować rodzaj broni

Żelatyna o stężeniu 20% = ciało ludzkie

Kanał postrzałowy:
→ pocisk dum-dum
→ kanał trwały
→ kanał chwilowy (jeśli jest w pobliżu kości, to nastąpi złamanie; jeśli jest blisko krawędzi ciała,
to może rozerwać)

Pocisk pełnopłaszczowy – tylko kanał trwały

Pocisk półpłaszczowy – grzybkowanie po uderzeniu (spłaszczenie); grupy AT i myśliwi; na wojnie
nie można (omijają to przez pociski zwężąne, które koziołkują)
Pocisk nacinany/wydrążony - grzybkowanie po uderzeniu (spłaszczenie); grupy AT i myśliwi; na
wojnie nie można (omijają to przez pociski zwężąne, które koziołkują)

Amunicja fragmentująca – po trafieniu rozbija się; używana przez grupy AT

Nietypowe postrzały:
1. Postrzał styczny (przesunięcie po głowie)
2. Pocisk tkwiący pod skórą (skóra go wyhamowuje, bo jest elastyczna)
3. Brak rany wlotowej (np. strzał w usta)
4. Nadmiar ran postrzałowych (np. 2 strzały i 10 ran)

Amunicja śrutowa
Amunicja niepenetrująca – do rozpędzania demonstracji (gumowa: bąk, chrabąszcz, rój); jeśli
mniej niż 50 m, to może penetrować i zabić

Broń gazowa – więcej niż 2 m; strzela gazem łzawiącym; z przyłożenia może powodować śmierć
Broń pneumatyczna – siła sprężonego CO2/powietrza; wiatrówka poniżej 17 J (bez zezwolenia)
może zabić, zwłaszcza przy strzale w oko w górę (kość grubości papieru)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

 Mityng No. 9 (Piotr Kowalski)
Udział w czynnościach procesowych (opiniowanie o niezdolności):
1. Unikanie
2. Niemożliwość (np. urazy mózgu po bójce) → rzadko

Lekarz powinien być poinformowany, że uczestnictwo nie ma restrykcyjnego charakteru.

Zdolność:
1. Przebywanie w pozycji siedzącej (kazus wstawienia łóżka do sądu)
2. Artykulacyjna i percepcyjna (np. afazja motoryczna jako następstwo urazu albo w chorobie
samoistnej; „Nie usłyszałem odczytanego aktu notarialnego”; bada się metodą potencjałów
zachowanych, sprawdza się przewodzenie światła i bodźca do mózgu; neuroobrazowanie
mózgu)
3. Rozumienie sensu postępowania i zadawanych pytań

Próby psychometryczne → zmiażdżenie płatów czołowych, a mimo to wszystkie zadania

wykonane? Powtarzamy za 10 lat gdy funkcje te są już przejęte z kory do płatów czołowych.

Tylko psycholog lub neuropsycholog jest w stanie zweryfikować upośledzenie umysłowe czy
zaburzenie funkcji poznawczych. Psychiatra nie, bo na obrazowaniu może nic nie wyjść, a
funkcje poznawcze mogą już być poważnie zaburzone.

(Art. 202 KPK) W celu wydania opinii o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego sąd, a w
postępowaniu przygotowawczym prokurator, powołuje co najmniej 2 biegłych lekarzy psychiatrów.
Na wniosek psychiatrów do udziału w wydaniu opinii powołuje się ponadto biegłego lub biegłych
innych specjalności. → Mogą nie zawołać psychologa lub neuropsychologa!

Wycinanie kawałków mózgu nie boli.

Po wycięciu guza mózgu i wybudzeniu bada psycholog (dla oszczędnego wycinania mózgu).

Psychiatra nie kupi testu, bo nie ma dyplomu studiów psychologicznych.

Psychozami zajmuje się psychiatra.

Zespół otępienny → tylko przy łagodnych zaburzeniach funkcji poznawczych można brać udział
w czynnościach procesowych i to z udziałem prawnika

Układ krążenia → stres = wysiłek, więc stymulacja może spowodować śmierć

Kazus: List gończy. Zatrzymanie przy badaniu i śmierć na komendzie (oczywiście mógł umrzeć w
każdej sytuacji). Po przeszczepieniu serca wszystko w porządku.

Nadciśnienie tętnicze → tylko przełom nadciśnieniowy (300), czyli można przeżyć wyłącznie w
procedurze ratowniczej (jeśli przełom nadciśnieniowy stwierdził lekarz rodzinny, to można z
góry założyć, że to nieprawda); osoby leczone farmakologicznie mogą brać udział (badani żeby
się uchylić przestają brać leki, ale to wszystko łatwo rozpoznać)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Choroby narządu ruchu – tylko dyskopatia jest przeszkodą
Choroby nowotworowe – tylko przy chemioterapii i dializoterapii; jeśli czynność procesowa jest
między cyklami i nie ma terminalnego wyniszczenia, to nie ma przeciwwskazań

Obecność lekarza nie powoduje, że niezdrowy staje się zdrowy!

Lekarz sądowy jest uprawniony tylko do, czy X może przybyć do budynku sądu lub prokuratury –
zaświadcza, że „może stawić się”.

Moment przeniesienia ze środowiska wolności w stan pozbawienia wolności (lub na odwrót!)

jest groźny dla chorego na niewydolność krążenia.
Nie ma takiego schorzenia, którego progresja następuje przy pozbawieniu wolności.
Kazus ludzi popełniających przestępstwa żeby dostać się do programu leczenia WZW w
zakładach karnych.

Opiniowanie o długotrwałym i trwałym uszczerbku na zdrowiu:

→ długotrwały = następstwa od 6 do 30 miesięcy (w których następuje leczenie,
rekonwalescencja i rehabilitacja
Protezowanie stawu lub kończyny nie zmienia tego, że X doznał trwałego uszczerbku na
zdrowiu!

OSN: Ograniczenie uszczerbku do 100% jest niczym nie uzasadnionym wyznaczeniem granicy.
Medycyna ratuje, ale efekt może być opłakany (w sprawie biegłego, który określił uszczerbek na
200 %).

W sprawach ubezpieczeniowych korzysta się często Rozporządzenie RM w sprawie ustalania

okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.

Blizna nie jest gratisem do leczenia, ale osobnym faktorem uszczerbku.

Mityng No. 10 (Filip Bolechała)

Statystyka: rośnie liczba błędów medycznych

W pierwszej części opinii sądowo-lekarskiej („sprawozdawczej”) zawiera się wyciąg z akt na

podstawie karty medycznej czynności ratunkowych, wpisu do książki ambulatoryjnej, karty
stosowania ŚPB

1/3 urazów powstaje w wyniku uderzenia o podłoże (z pozycji spionizowanej – duże

przyśpieszenie kątowe głowy)

Pomieszczenie dla Osób Zatrzymanych (PDOZ) używa się zamiennie z Izbą Wytrzeźwień, bo nie
wszędzie IW jest → http://www.mcpu.krakow.pl/

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

(Art. 40 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi) Osoby w stanie
nietrzeźwości, które swoim zachowaniem dają powód do zgorszenia w miejscu publicznym lub w
zakładzie pracy, znajdują się w okolicznościach zagrażających ich życiu lub zdrowiu albo zagrażają
życiu lub zdrowiu innych osób, mogą zostać doprowadzone do izby wytrzeźwień lub placówki,
podmiotu leczniczego albo do miejsca zamieszkania lub pobytu.

Kłopot funkcjonowania kilkunastugodzinnego po rozległych urazach głowy – jeśli wda się w inny
uraz, to jest zagadka pt. „Co było przyczyną zgonu?”

Brak zewnętrznych śladów nie wyklucza urazowości przypadku! Może mieć rozległe obrażenia
wewnętrzne (np. samobójca z X piętra).

Upojenie alkoholowe nie chroni przed urazem – upada się jak kłoda (bez reakcji).

Zalać robaka – chodzi o robaka w móżdżku, który odpowiada za równowagę

Głowa waży 4.5 kg

Pojemność jamy czaszkowej = 1400 ml.

Mechanizm urazów czaszkowo-mózgowych:

1/3 – wypadek komunikacyjnych
1/3 – upadek/uderzenie
1/3 – inne

Mechanizm:
1. Czynny (np. popchnięcie, uderzenie)
2. Bierny (np. upadek)

tzw. linia kapeluszowa → największy obwód głowy; ślad poniżej/powyżej tej linii oznacza, że
uraz nastąpił w mechanizmie czynnym lub że jest to nietypowy przypadek w mechanizmie
biernym

Contre coup - przemieszczanie się mózgowia w jamie czaszkowej (akceleracja i decelaracja)

Uraz biczowy → kręgosłup szyjny w wypadku komunikacyjnym

Dzieci:
→ struktury oponowe (a nie kostne) są narażone ze względu na elastyczność czaszki
→ gwałtownie rozwija się obrzęk mózgu (przyczyna: bariera krew-mózg)
→ najczęstsze przyczyn: wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, przemoc, gospodarstwa
rolnicze

Wstrząs hipowolemiczny – wykrwawianie się

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Złamania kości czaszki:
→ podstawa łamie się częściej niż sklepienie (mimo że jest schowana), bo zbudowana jest z
płytek
→ włamanie – dot. tylko kości płaskiej; polega na załamaniu się do środka; obrzeża identyfikują
narzędzie (czaszkę poddaje się maceracji)
→ włamanie nie powstaje przy upadkach z wysokości
→ krwiak okularowy (złamanie podstawy czaszki/nosa)

Commotio cerebri – wstrząśnienie mózgu

Krwiak nadoponowy (przyczyna: złamanie czaszki) i podtwardówkowy(przyczyna:
przyśpieszenie)
Lucidum invervallum – chwilowa poprawa stanu pacjenta po urazie mózgu
Pseudohaematoma epidurale – działanie wysokiej temperatury
Wgłobienie – uciekanie mózgu uciskanego przez krwiak (do otworu potylicznego)
Krwiak podpajęczynówkowy
Krwiak śródmózgowy (tzw. poamfetaminowy)
Udar: krwotoczny lub niedokrwienny

Siły działające na mózg:

1. Zmiażdżeniowe (tkanka mózgu uciskana przez kości czaszki)
2. Rozciągające (złamania kości czaszki)
3. Nakładające się (kolejne fragmenty tkanek mózgowia i kości powodują obrażenia następnych
struktur)

Mityng No. 11 (Ewa Rzepecka-Woźniak)

Opinia jest:
1. interpretacją faktów (akta sprawa, dokumentacja medyczna)
2. poszukiwaniem zgodności między hipotezami a wynikami badań
3. weryfikacją hipotezy (Czy w następstwie działania sprawcy doszło do powstani skutku
zdrowotnego opisanego w KK?)
4. oceną skutku
5. czymś o charakterze indywidualnym
6. odpowiedzią na zadane pytanie („w żądanym zakresie”)

Zasady opiniowania:
1. skutkowość (opiniuje się o skutku rzeczywistym, a nie hipotetycznym – przynajmniej w
zakresie uszczerbków)
2. związek przyczynowo-skutkowy
3. obiektywizm (in dubio pro reo)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Sposób formułowania:
→ dla organów wymiaru sprawiedliwości, które nie mają wiadomości specjalnych
→ używanie określeń z KK (np. uraz, obrażenie, narzędzie) - „Jak Pani może mówić, że pięść to
narzędzie, co to za słownictwo?”
→ opinia musi mieścić się w kompetencjach biegłego

Uszczerbki:
1. Ciężki (charakter obrażeń)
2. Średni i Lekki (czas trwania)

Art. 156 KK:

→ „trwałe”: nieustępujące samoistnie (dawniej: nieuleczalne) - „To, że rękę można przyszyć, nie
zmienia skutku jaki już powstał!”
→ „pozbawienie wzroku” = obuoczna ślepota
→ „pozbawienie słuchu” = obuuszna głuchota
→ „pozbawienie mowy” = w sposób niezromiały dla otoczenia
→ „pozbawienie zdolności płodzenia” = niezdolność posiadania potomstwa; u kobiety przyjmuje
się granicę 45 lat (przy błędzie medycznym, kiedy jest dostęp do dokumentacji medycznej, bada
się granicę indywidualną)

Niewłaściwa jest opinia, która zakłada, że za 2 miesiące będzie tak i tak (tj. wydana przed
zakończeniem leczenia). Opinia powinna być wydana po zakończeniu leczenia. Jednak nie
zawsze można czekać (np. na zrost kości długich). Najlepiej napisać „skutek nie powinien być
inny, o ile nie wystąpią niedające się przewidzieć powikłania”.
→ „inne ciężkie kalectwo” = anatomiczna lub czynnościowa trwała utrata narządu spełniającego
wyspecjalizowaną i samodzielną funkcję lub znaczne ograniczenie czynności w stopniu
uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie i wypełnianie ról społecznych, np. jednooczna
ślepota (rzadziej: jednouszna głuchota); jeśli nie biega, ale chodzi, to nie ma „innego ciężkiego
kalectwa”; przykłady: utrata 1 oka u osoby jednoocznej, utrata części kończyny, zesztywnienie
dużego stawu
→ „ciężka choroba nieuleczalna” = np. ciężka padaczka pourazowa, niewydolność nerek po
zatruciu rtęcią (nie rokuje przy aktualnej medycynie)
→ „ciężka choroba długotrwała” = min. 6 miesięcy, gdy chory potrzebuje pomocy drugiej osoby
przy ubieraniu się, umyciu czy przygotowaniu posiłku; np. powikłania złamania kości długich
kończyn dolnych, złamania miednicy
→ „choroba realnie zagrażająca życiu” = tylko kwalifikowana pomoc lekarska może uchronić
przed nieuchronną śmiercią; np. krwotoki z dużych tętnic, zapalenie otrzewnej, wstrząs, odma
obustronna lub wentylowa prężna jednostronna, odmokrwiak, zranienie ściany jelita, krwiak
wewnątrzczaszkowy z narastaniem ciasnoty, niewydolność oddechowa wymagająca stosowania
respiratora, ropne zapalenie opon mózgowych

Przykład: Rana kłuta serca przed salą operacyjną też, bo liczy się charakter obrażeń, a nie to, że
rozwinął się wstrząs.
Przykład: Nawet po poważnej ranie serca można przemieścić się, co prima facie sugeruje, że nie
ma zagrożenia życia.

→ „trwała choroba psychiczna” = opiniują psychiatrzy; np. charakteropatia w przebiegu padaczki,

encefalopatia
→ „utrata zdolności do pracy w zawodzie” = zawody o wysokiej sprawności (muzyk, pilot); np.
zesztywnienie palca u wirtuoza

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

→ „trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała” = zeszpecenie to kategoria estetyczna, a
zniekształcenie to kategoria anatomiczna (zmiana wyglądu bez wpływu na funkcję narządu
zewnętrznego), np. bliznowacenie twarzy po użyciu środków żrących

Art. 157 KK:

→ średni = skutki trwałe o niewielkim nasileniu, które całkowicie przeminęły w czasie dłuższym
niż 7 dni
→ lekki = skutki, które całkowicie przeminęły w czasie krótszym niż 7 dni
→ „naruszenie czynności narządu ciała” = czas powrotu funkcji zależy od postępu gojenia
→ „rozstrój zdrowia” = np. zatrucie; stan patologiczny (choroba) przejawiający się zaburzeniem
prawidłowych czynności organizmu lub jego części; zobiektywizowana reakcja organizmu, która
wykracza poza mechanizm kompensacji; wykluczenie tendencji agrawacyjno-symulacyjnych
→ skutki trwałe nieciężkie: np. ubytki neurologiczne, wybicie lub złamanie zęba
pełnowartościowego (może być plombowany); niewielkie pogorszenie wzroku, upośledzenie
ruchomości stawów
→ skutki przemijające w czasie dłuższym niż 7 dni: np. złamania kości (z 3 wyjątkami), rany
powłok gojące się w sposób powikłany, rany i krwiaki nad dużymi stawami
→ skutki przemijające do 7 dni: np. siniaki, otarcia naskórka, rany gojące się w sposób
niepowikłany, złamania: [a] nosa bez przemieszczenia, [b] XI lub XII żebra bez przemieszczenia,
[c] paliczek dalszy palca bez przemieszczenia

„Nieznaczne ślady na ciele” (art. 182 w Andrejewie; dziś: art. 217 KK):
→ obrzęk
→ zaczerwienienie skóry
→ wyrwanie włosów

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

 Mityng No. 12 (Krzysztof Woźniak)
Błąd medyczny:
→ niekoniecznie wskazany jest specjalista, bo chodzi o ocenę sytuacji na danym posterunku
→ łatwo widzieć związki przyczynowo-skutkowe, gdy coś jest obok siebie w czasie („Został
przyjęty do szpitala i umarł, więc jest związek”)

Za kilkadziesiąt lat zawsze może się okazać, że opinia nie będzie (nie była) uniwersalnie
prawdziwa.

Prawidłowe postępowanie lekarskie:

→ wszystko, co mógł i powinien z najwyższą starannością
→ podjął się w zakresie kompetencji (wyjątek: sytuacja nadzwyczajna – sekcja taka nie jest, więc
warto poczekać)
→ posiada aktualną wiedzę, podnosi kwalifikację i krytycznie ocenia swoją wiedzę

Patomorfolog pojechał do Smoleńska? Bzdura! Tam nie było żadnej choroby, tylko katastrofa.

Opinia nr 1: 55-letni mężczyzna z bólami w klatce piersiowej; lekarz pyta „Jak się Pan czuje?”
zamiast „Co Panu dolega?”; wdają się w pyskówkę; lekarz odjeżdża, a pacjent kilka godzin później
umiera; Nie można zaczynać diagnozy od nerwicy! Nie było sekcji, więc nie można było określić
przyczyny zgonu (równie dobrze mógł po odjeździe karetki wypić litr spirytusu)

Opinia nr 2: nastolatek po siłowni zdiagnozowany z korzonkami i wypisany z paracetamolem; ból

promieniuje do kręgosłupa; był to krwiak w tętnicy – nawet gdyby dobrze zdiagnozowano, to i
tak podczas operacji miał większe szanse na niepowodzenie

Opinia nr 3: lekarz mógł zapisać obok ibuprofenu „W razie nieustępowania, zgłosić się ponownie”
i byłoby mu łatwiej; sądy czasami twierdzą, że wizyta u lekarza usypia czujność pacjenta, ale co z
jego bliskimi?

Badanie mikroskopowe histopatologiczne może wskazać czas pęknięcia tętniaka.

Opinia nr 4: ból przemieszczający się sugeruje, że coś się dzieje; dzień obserwacji – wypisany do
domu – dzień obserwacji – wypisany do domu – śmierć

Opinia nr 5: zmarła podczas operacji, więc rodzina twierdzi, że została niepotrzebnie

zakwalifikowana do operacji, choć nie nadawała się do niej przez stan tętnic

W latach 1990-1994 było 50 błędów medycznych rocznie (z czego 30% rzeczywiste błędy). W
roku 2005 już 200.

Udzielenie świadczenia zdrowotnego a późniejszy stan pacjenta:

1. Poprawa (nie oznacza, że błędu nie popełniono)
2. Tak samo (nie oznacza, że błąd popełniono)
3. Pogorszenie lub zgon (nie oznacza, że błąd popełniono)

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

Ocena stanu chorego:
1. Lekarz – obiektywna → na podstawie badań klinicznych (tzw. ante mortem)
2. Pacjent – subiektywna → stąd wynikają oczekiwania pacjenta

tzw. biała sekcja – zmiany odpowiadają chorobie, ale nie można ustalić przyczyny (1 – 4 %); nie
można kategorycznie stwierdzić przyczyny zgonu na podstawie badań klinicznych – tylko
badania pośmiertne

Rozpoznanie niepełne to nie to samo co rozpoznanie błędne

Rozpoznanie pełne to nie jest zadanie pomocy doraźnej (nie ma dokumentów!)

Kiedy lekarz może odrzucić wstępne rozpoznanie?

Sieć większa – ogranicza rozprzestrzenianie zapaleń w okolicach jamy brzusznej

Epikryza

Zapalenie wsierdzia leczy się antybiotykami, ale długo.

Zapalenie płuc leczy się antybiotyki, ale krótko.
Zapalenie wsierdzia leczone jako zapalenie płuc może być tylko zaleczone, ale nie wyleczone!

Niepowodzenie lecznicze – pomimo prawidłowego leczenia może dojść do pogorszenia zdrowia

lub zgonu; np. wstrząs anafilaktyczny po II podaniu kontrastu jest nie do przewidzenia (hapten)

Przeciwwskazaniem do podania leku jest brak wskazań do jego podania!

Błąd medyczny – nieprawidłowe postępowanie, którego skutków można uniknąć przy

zachowaniu zwykłej staranności
Oceniamy ex ante, a nie ex post (co można było, a nie co trzeba było zrobić)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2018.01.01 zmiana Dz.U.2014.1741 art. 114

Art. 11. 1. Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej
chorobie.

2. W razie niemożności dopełnienia przepisu ust. 1, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno
nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę,
powołaną do tej czynności przez właściwego starostę przy czym koszty tych oględzin i wystawionego
świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego.

3. Minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzenia:

1) sposób dokonywania oględzin oraz kwalifikacje osób, które z braku lekarzy mogą być
powoływane do wykonania oględzin;

2) zasady wzywania lekarzy, o których mowa w ust. 2, w celu stwierdzenia zgonu i jego przyczyny;

3) w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw finansów publicznych zasady pokrywania

wydatków związanych z wykonywaniem oględzin.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

3a. (8) Karta zgonu składa się z trzech części przeznaczonych:

1) do zarejestrowania zgonu;

2) dla administracji cmentarza;

3) dla potrzeb statystyki publicznej.

3b. (9) Karta zgonu w części przeznaczonej do zarejestrowania zgonu zawiera, jeżeli są znane:

1) nazwisko, nazwisko rodowe, imię (imiona) osoby zmarłej, numer Powszechnego Elektronicznego
Systemu Ewidencji Ludności (PESEL), a w przypadku jego braku - rodzaj i numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość;

2) datę, godzinę i miejsce zgonu albo datę, godzinę i miejsce znalezienia zwłok;

3) datę oraz miejsce urodzenia osoby zmarłej;

4) płeć osoby zmarłej.

3c. (10) Karta zgonu w części przeznaczonej dla administracji cmentarza w celu pochowania zwłok
zawiera:

1) nazwisko, nazwisko rodowe i imię (imiona) osoby zmarłej;

2) stan cywilny osoby zmarłej;

3) datę i miejsce zgonu;

4) datę i miejsce urodzenia osoby zmarłej;

5) imiona i nazwiska rodziców osoby zmarłej;

6) informację, czy zgon nastąpił w wyniku choroby zakaźnej;

7) adnotację o zarejestrowaniu zgonu lub zgłoszeniu zgonu.

3d. (11) Karta zgonu w części przeznaczonej dla potrzeb statystyki publicznej zawiera:

1) miejsce zamieszkania zmarłego, w tym okres przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

na obszarze danej gminy, o ile są znane;

2) wykształcenie zmarłego;

3) informacje o zgonie, w tym przyczynę zgonu, oraz o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu, a w
przypadku dziecka do roku życia:

a) godzinę urodzenia,

b) informacje o stanie jego zdrowia: długość, ciężar ciała, punkty w skali Apgar,

c) informacje o ciąży i porodzie: okres trwania ciąży, wielorakość porodu, liczbę dzieci urodzonych
przez matkę.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

3e. (12) Podmioty, o których mowa w ust. 1 i 2, przetwarzają i przekazują, dla potrzeb statystyki
publicznej, dane zawarte w karcie zgonu w części, o której mowa w ust. 3d, służbom statystyki
publicznej.

4. Osoby wymienione w ust. 1 i 2 stwierdzają zgon i jego przyczyny, a następnie wypełniają

wydawaną w tym celu kartę zgonu. Karta zgonu jest wydawana podmiotom, o których mowa w art.
10 ust. 1 i 3, w jednym egzemplarzu.

4a. Podmiot, któremu zostanie wydana karta zgonu, przedkłada ją kierownikowi urzędu stanu
cywilnego, który uzupełnia ją wraz z adnotacją o zarejestrowaniu zgonu w rejestrze stanu cywilnego
lub adnotacją o zgłoszeniu zgonu, jeżeli z powodu niedostępności rejestru nie jest możliwe
zarejestrowanie zgonu w dniu jego zgłoszenia.

4b. Podmiot, któremu została wydana karta zgonu, przekazuje część karty zgonu, zawierającą
nazwisko, nazwisko rodowe, imię (imiona) osoby zmarłej, stan cywilny osoby zmarłej, datę i miejsce
zgonu, datę i miejsce urodzenia osoby zmarłej, imiona i nazwiska rodziców osoby zmarłej,
informację, czy zgon nastąpił w wyniku choroby zakaźnej, oraz zawierającą adnotację o
zarejestrowaniu zgonu lub zgłoszeniu zgonu, administracji cmentarza w celu pochowania zwłok.

4c. (13) Minister właściwy do spraw zdrowia, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw
wewnętrznych i ministrem właściwym do spraw informatyzacji, określi, w drodze rozporządzenia,
wzór karty zgonu, w tym sporządzanej w formie dokumentu elektronicznego oraz sposób jej
wypełnienia, uwzględniając zakres danych konieczny do sporządzenia aktu zgonu i do umożliwienia
pochówku osoby zmarłej oraz zakres danych wymaganych dla potrzeb statystyki publicznej.

5. (uchylony).

5a. W przypadku dziecka martwo urodzonego, bez względu na czas trwania ciąży, dla którego, na
wniosek osoby uprawnionej do pochowania, o której mowa w art. 10 ust. 1, sporządzono kartę
zgonu, w celu pochowania zwłok nie jest wymagana adnotacja urzędu stanu cywilnego o
zarejestrowaniu zgonu.

5b. Jeżeli w związku z niedostępnością rejestru stanu cywilnego zgon nie został zarejestrowany w
dniu jego zgłoszenia, zgłaszający zgon składa administracji cmentarza, niezwłocznie po otrzymaniu,
odpis skrócony aktu zgonu lub odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości.

6. Pochowanie zwłok lub przekazanie ich publicznej uczelni medycznej albo publicznej uczelni
prowadzącej działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych wymaga
uprzedniego stwierdzenia zgonu i jego przyczyn w karcie zgonu zawierającej adnotację urzędu stanu
cywilnego o zarejestrowaniu zgonu.

7. Lekarze stwierdzający zgon i jego przyczyny obowiązani są, dla potrzeb statystyki publicznej,
udzielać na żądanie właściwych organów wyjaśnień odnoszących się do faktu zgonu i jego
przyczyny. Jeżeli zmarły pozostawał podczas ostatniej choroby pod opieką lekarską, wyjaśnienia
powinny również dotyczyć przebiegu tej choroby. Wyjaśnienia te stanowią tajemnicę prawnie
chronioną i mogą być wykorzystywane tylko dla potrzeb statystyki publicznej oraz w postępowaniu
sądowym.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

8. Zarówno lekarz, jak i inne osoby powołane do dokonywania oględzin zwłok (ust. 1 i 2), jeżeli przy
dokonaniu tej czynności powezmą pewność lub uzasadnione podejrzenie, że przyczyną zgonu była
choroba zakaźna, podlegająca obowiązkowemu zgłoszeniu, powinni zawiadomić o tym
natychmiast właściwego inspektora sanitarnego(14). W przypadku uzasadnionego podejrzenia, że
przyczyną zgonu było przestępstwo, lekarz, jak i inne osoby powołane do oględzin zwłok powinni
zawiadomić o tym natychmiast właściwego prokuratora lub najbliższy posterunek Policji.

9. W przypadkach, w których zachodzi uzasadnione podejrzenie, że przyczyną zgonu było

przestępstwo, na pochowanie zwłok oprócz karty zgonu wymagane jest zezwolenie prokuratora.

(Art. 43 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty)1. Lekarz może stwierdzić zgon na
podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń. 2. W uzasadnionych przypadkach lekarz, z
wyłączeniem lekarza dentysty, może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji
zwłok. 3. Lekarz, z wyłączeniem lekarza dentysty, może wystawić kartę zgonu na podstawie
dokumentacji badania pośmiertnego przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną
osobę, a także na podstawie dokumentacji stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu (śmierci mózgu) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego
pobranie narządów, o których mowa w art. 43a.

(Art. 15 ustawy o chowaniu zmarłych) 1. Ekshumacja zwłok i szczątków może być dokonana:

1) na umotywowaną prośbę osób uprawnionych do pochowania zwłok za zezwoleniem

właściwego inspektora sanitarnego;
2) na zarządzenie prokuratora lub sądu;
3) na podstawie decyzji właściwego inspektora sanitarnego w razie zajęcia terenu cmentarza na
inny cel.
2. W przypadkach wymienionych w ust. 1 pkt 3 zwłoki i szczątki powinny być pochowane na
nowo w innym miejscu. W przypadkach wywłaszczenia terenu cmentarnego koszt ekshumacji i
przeniesienia ponosi nabywca terenu.
3. Zwłoki osób zmarłych na choroby zakaźne, których wykaz ustala minister właściwy do spraw
zdrowia, nie mogą być ekshumowane w przypadkach przewidzianych w ust. 1 pkt 1, przed upływem
2 lat od dnia zgonu.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.

iOBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia
trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 18
kwietnia 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności
mózgu oraz OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 sierpnia 2010 r. w sprawie kryteriów i sposobu
stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia.

iiUzasadnienie do „Dz.U. 2017 poz. 767”: Zgodnie z postulatami anestezjologów i Krajowej Rady Transplantacyjnej,
należy przenieść przepisy dot. stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, jak również
stwierdzenia zgonu wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia z ustawy transplantacyjnej do ustawy o zawodach
lekarza, bo stwierdzanie zgonu jest jedną z wielu czynności, które wykonuje każdy lekarz (do tej pory ustawa
transplantacyjna wzbudzała niekorzystne wrażenie, że stwierdzanie śmierci wskutek trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu jest wykonywane przez lekarzy w celu pobrania komórek, tkanek i narządów i w ten sposób
powoduje to nie tylko opór wśród społeczeństwa dla tej metody postępowania, ale także wśród lekarzy, tym samym
tworząc barierę dla rozwoju transplantologii w Rzeczypospolitej Polskiej. Wprowadzono zasadę, iż trwałe
nieodwracalne ustanie czynności mózgu ma stwierdzać dwóch lekarzy, posiadających specjalizację, w tym jeden
specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii, a drugi w dziedzinie neurologii, neurologii
dziecięcej lub neurochirurgii (dotychczas komisja z trzech lekarzy). W większości krajów Europy, USA i Kanadzie
wystarcza skład dwuosobowy. Trzeci lekarz w polskiej komisji był pozostałością po medyku sądowym z pierwszych
kryteriów określonych w 1984 r. Zgodnie z panującym ówcześnie poglądem, śmierć mózgu jest najczęściej wynikiem
czynu zabronionego i medyk sądowy w komisji będzie zabezpieczał postępowanie dowodowe. Wkrótce jednak okazało
się, że śmierć mózgu jest wynikiem zdarzeń medycznych, niebędących przedmiotem postępowania sądowego, jednakże
trzeci członek komisji pozostał. Obecnie w związku z fluktuacją kadr zdarza się, że członkowie dawniej powołanej
komisji nie są dostępni, a zatrudniony niedawno kompetentny specjalista nie ma powołania do komisji. Powoduje to
często problemy organizacyjne szczególnie w mniejszych podmiotach leczniczych. Przepis przejściowy (art. 3)
wskazuje, iż do czasu ogłoszenia sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu
(śmierci mózgu) oraz nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów na podstawie art. 43a
ust. 3 ustawy o zawodach lekarza, stosuje się kryteria i sposób ogłoszone obecnie na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 9a ust.
3 ustawy transplantacyjnej. Ma to na celu zachowanie ciągłości stosowania przepisów obwieszczenia Ministra
Zdrowia określającego kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu
(śmierci mózgu) oraz nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów. Nowelizacja
w związku z K 42/15. http://www.sejm.gov.pl/Sejm8.nsf/druk.xsp?nr=1212

iiiCentralny Rejestr Felczerów (W Polsce jest 253 felczerów czynnych zawodowo i 656 nie
wykonujących zawodu).

ivPodbiegnięcia krwawe, na powłokach ciała uwidaczniające się jako zasinienia,

spowodowane są wynaczynieniem krwi do tkanek i zazwyczaj przyjmuje się, że
mogą one powstawać jedynie przy zachowanym krążeniu krwi i świadczą o
przyżyciowym powstaniu obrażenia.

Uniwersytet Jagiellonski. Since 1364.