Professional Documents
Culture Documents
Medycyna Sądowa - Wykład Notatki
Medycyna Sądowa - Wykład Notatki
Medycyna Sądowa - Wykład Notatki
Obecność obducenta
(lekarza medycyny sądowej) i technika sekcyjnego jest oczywista (wynika z postanowienia).
Obecność policji jest także oczywista - jeśli prokurator zadecyduje o konieczności pobrania
materiału kryminalistycznego (którego nie pobiera lekarz). Obecność studentów jest zwykle także
oczywista, obecny przy sekcji prokurator nie wyraża sprzeciwu. Zgoda prokuratura na obecność
rodziny podczas sekcji to raczej wyjątek i ewenement - zgodę taką otrzyma prędzej (o ile w
ogóle) pełnomocnik rodziny (np. adwokat) niż członek rodziny.
2. Sposób i kryteria, o których mowa w ust. 3, są ustalane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną przez
specjalistów w odpowiednich dziedzinach medycyny powoływanych i odwoływanych przez ministra
właściwego do spraw zdrowia.
4. Minister właściwy do spraw zdrowia, nie rzadziej niż raz na 5 lat, powierza specjalistom w
odpowiednich dziedzinach medycyny powoływanym i odwoływanym przez tego ministra dokonanie
oceny zgodności sposobu i kryteriów, o których mowa w ust. 3, z aktualną wiedzą medyczną.
5. Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu (śmierć mózgu) stwierdza jednomyślnie dwóch
lekarzy specjalistów posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty, w tym jeden specjalista
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii, a drugi w dziedzinie neurologii,
neurologii dziecięcej lub neurochirurgii.
Kłopot: Śmierć w domu. Lekarze pogotowia ratunkowego bronią się przed wystawianiem karty
zgonu. Najczęściej robi to lekarz pierwszego kontaktu. Jeśli POZ jest zamknięty, to nie ma kto
wystawić. Bez karty zgonu zakład pogrzebowy nie przyjmie ciała.
Zgon stwierdza lekarz, felczeriii lub położna wiejska. Skoro ratownik medyczny nie może, to
trzeba wezwać specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego (art. 36 ustawy o PRM).
Etapy śmierci:
1. Agonia – zanikanie funkcji życiowych
2. Śmierć kliniczna – brak akcji serca
3. Śmierć osobnicza – śmierć pnia mózgu
4. Śmierć biologiczna – proces trwałego i nieodwracalnego ustawania czynności życiowych
Znamiona pośmiertne:
1. Visus
2. Reakcje interletalne (tylko do dookreślenia czasu zgonu)
3. Znamiona wczesne
a) wątpliwe → nie mogą być podstawą stwierdzenia zgonu (przypadki „zmartwychwstania” w
kostnicy):
- frigor mortis (oziębienie, czyli ustanie termogenezy)
- exsiccatio/desiccatio post mortem (wysychanie)
- palor mortis (bladość)
b) pewne
- rigor mortis (stężenie pośmiertne)
Rigor mortis:
→ polega na zastygnięciu (sztywności); to nie jest to samo co „skurcz pośmiertny” (który
następuje w fazie relaksacji z uwagi na przewagę zginaczy)
→ ustępuje po ok. 4 dniach
→ samobójca nie będzie mieć broni w rękach z uwagi na relaksację mięśni po zgonie
→ badamy żuchwę, staw łokciowy i staw kolanowy
→ oceniamy skalę stężenia
→ jeśli powraca po przełamaniu, to od zgonu minęło niewiele czasu (do 5 h)
Livor mortis:
→ polega na spływaniu krwi z wyżej położonych części ciała
→ oceniamy lokalizację, kolor (zwykle sinoczerwone; jasnoczerwone przy zatruciu CO),
wysycenie (niskie przy zgonie spowodowanym utratą krwi)
→ utrwala się po kilkudziesięciu godzinach (wyciskamy palcem krew żeby sprawdzić czy
ustępują)
→ Kłopot: denat z ciemną pigmentacją skóry
→ tzw. spodnie i rękawiczki (wisielec)
→ krew pozostaje w naczyniach (w odróżnieniu od podbiegnięcia krwawego/sińca, przy którym
krew znajduje się poza naczyniami w okolicznych tkankach)
Dokładność określenia czasu zgonu zmniejsza się z upływem czasu (jeśli minęło kilka godzin, to
margines błędu wynosi kilka godzin). Błędem jest nieuwzględnianie warunków (np. zwierzęta,
temperatura) i mechaniczne kierowanie się tabelką.
Rekonstrukcja wypadku:
PC-Crash → http://www.pc-crash.com/
Obrażenia zewnętrzne:
a) pierwotne (tzw. obrażenia zderzakowe – przy starych autach)
b) wtórne (odrzucenie, upadek na jezdnię, uderzenie o elementy przydrożne)
Potrącenie pieszego:
- przy 80 km/h = upadek z 10. piętra (25 m)
- sekcja ofiar wypadków komunikacyjnych jest najtrudniejszą z sekcji
- tzw. złamania zgięciowe – powstaje odłamek pośredni; zwłaszcza u osób w pozycji pionowej
- decollement – oderwanie skóry od powięzi mięśni spowodowane przetoczeniem się
obracającego koła pojazdu w poprzek kończyny; zwykle obejmuje cały obwód kończyny lub
tułowia
§ 3. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia. Do czasu przybycia biegłego oraz
prokuratora lub sądu przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczności.
§ 4. Otwarcia zwłok dokonuje biegły lekarz, w miarę możności z zakresu medycyny sądowej, w
§ 5. Do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można, w razie potrzeby, oprócz biegłego,
wezwać lekarza, który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły
sporządza opinię z zachowaniem wymagań art. 200 § 2.
Zgon gwałtowny – nienaturalny; działanie nagłej siły zewnętrznej ( np. uduszenie gwałtowne,
zatrucie, energia cieplna, elektryczna lub promienista)
Zgon nagły – określa czas od pojawienia się objawów do zgonu, szybko narastające objawy
niewydolności OUN, krążenia lub oddychania; śmierć człowieka pozornie zdrowego; brak
czynnika zewnętrznego
→ szybko narastający = do 24 godzin (niektórzy zawężają do 12 lub 6 godzin), np. nagła śmierć
sercowa w ciągu godziny
→ osoby młode (kryterium wieku może być różne)
→ w miejscach publicznych (np. kościół) – przyduszenie osoby, która w uniesieniu religijnym
zaczęła okazywać przyjazne uczucia
→ zgony bez świadków (Czy obrażenia po wypadku powstały rzeczywiście za życia denata, a nie
powstały tylko dla upozorowania?)
→ zgony osób skonfliktowanych z otoczeniem (polityczne, w zakładzie karnym, na żądanie
rodziny)
→ zgony po domniemanym urazie (np. odległe następstwa jak krwawienia podczaszkowe, osoby
ze szwami)
→ wypadki przy pracy (np. pracodawca zakwalifikował pozawałowca na stanowisko fizyczne)
→ po rozpoczęciu leczenia (tzw. błąd medyczny)
→ kwestie ubezpieczeniowe (sekcje prywatne)
Medyk sądowy nie podlega Ministrowi Zdrowia ani Ministrowi Sprawiedliwości, tylko Ministrowi
Nauki i Szkolnictwa Wyższego.
Jeśli sekcja nie jest przeprowadzana, to można wpisać „Przyczyna zgonu jest nieokreślona” i nie
jest to zawieszenie w próżni, bo ciało można pochować.
3. Okoliczności śmierci (akta sprawy: oględziny miejsca zdarzenia, zeznania świadków - objawy
przed zgonem, zwłaszcza jeśli pacjent nie chodził nigdy do lekarza aż w końcu przywiódł go
niepokój; nie znaczy to, że jest chory psychicznie)
Etapy sekcji:
1. Oględziny zewnętrzne:
a) ubranie, stan odżywienia, długość zwłok
b) stan znamion śmierci (rigor mortis, livor mortis, cechy rozkładu zwłok)
c) anomalie w budowie ciała
d) stan otworów naturalnych (ciała obce, tatuaż)
e) świeże zmiany pourazowe (ogolenie)
f) fotograficzny materiał poglądowy
g) zabezpieczenie materiału do dalszych badań
2. Oględziny wewnętrzne:
a) 3 jamy ciała + narządy
Jeśli sekcja składa się tylko z etapu nr 1, to są to tylko oględziny ciała (a obrażenia mogą być na
zewnątrz niewidoczne!).
Rzym:
→ tester pożywienia
→ przewlekłe zatrucie ołowiem (naczynia, biżuteria)
→ Lex Cornelia de sicariis et veneficis (prawo o nożownikach i trucicielach)
Szkoły trucicielstwa:
→ kobiety truły, a mężczyźni produkowali trucizny
→ aqua tofana (manna św. Mikołaja z Bari)
Nauka o truciznach Paracelsusa (XVI w.) → OMNIA SUNT VENENA, NIHIL EST SINE VENENO. SOLA
DOSIS FACIT VENENUM.
José Matteo Bonaventure Orfila → „Traktat o truciznach” (1813), wyizolowanie arsenu, proces
Marii Lafarge
→ usiłowanie otrucia
→ pomyłki lekarskiego
→ katastrofy środowiskowe
Definicja trucizny:
Dosis toxica (DT) → [mg/kg], spowoduje zatrucie ostre (po zatruciu organizm wróci do stanu
początkowego w przeciwieństwie do przewlekłego zatrucia)
Można tylko przypuszczać, że jeśli coś jest toksyczne dla szczura, to będzie dla człowieka.
1. Droga przyjęcia
4. Rozpuszczalność
5. Stężenie
1. Rozmyślne (50 %)
a) samobójcze
d) egzekucje
2) Przypadkowe (50 %)
a) omyłkowe
d) upojenie alkoholem
b) CO (15 rocznie)
2000 przypadków zatrucia bez skutku śmiertelnego rocznie w Klinice Toksykologii i Chorób
Środowiskowych.
2. Materiał biologiczny
Materiał alternatywny:
Okres wykrywalności:
Opinia sądowo-lekarska:
→ nie ma zapachu
→ Ludzie trują się cały rok (40 % w zimie); 75 % w domu, 15 % w pożarze, przypadki w garażach
Tolerancja farmakologiczna – coraz słabsze działanie leku w miarę jego przyjmowania; rodzaje:
[a] farmakodynamiczna (powstaje w narządach docelowych i polega na zmniejszeniu czułości
receptorów) i [b] farmakokinetyczna (rozwija się przez zaburzenia procesów metabolizmu i
polega na zwiększeniu aktywności enzymów metabolizujących)
Podczas XXIX Konferencji Toksykologów Sądowych (IES, 2012), toksykolodzy określili stan „po
użyciu” (art. 87 KW) i „pod wpływem” (art. 178a KK) w celu zapewnienia jednolitej interpretacji.
Ich zdaniem w odniesieniu do marihuany czy haszyszu stan „po użyciu” odpowiada zawartości
od 1 do 2,5 ng/ml, a pod wpływem - od 2,5 ng/ml. W przypadku amfetaminy „stan po użyciu”
toksykolodzy określają jako 25 – 50 ng/ml, a pod wpływem od 50 ng/ml.
Bliźnięta monozygotyczne – odróżnia się dzięki tzw. metylacji (metoda naukowa); dziś nie ma
komercyjnych walidowanych metod na to
DNA „nie zmienia się” przez całe życie (połowa po ojcu, połowa po matce).
12 markerów CODIS (każdy zestaw musi mieć je, żeby móc uzupełnić bazę; najlepiej jeśli się
pokrywają całkowicie)
PowerPlex
Identifiller
MiniSTR (powstał po WTC – dla zdegradowanego DNA)
Kontrowersja Jefferson-Hemings
Jeśli ojciec Ani nie żyje, to można zbadać babcię (która przekazała ojcu „X”).
IES zbadał filtry powietrza. Wykryto DNA osób niezatrudnionych od kilku lat!
IES ma wewnętrzne bazę profili sprzątaczy (dla ustalenia kontaminacji).
Historia: pierwsze grupy techników paliły papierosy, a drugie zabezpieczyły je
W ocenie sądów:
- DNA (100 %)
- daktyloskopia (93 %)
- badanie pisma ręcznego (78 %)
- rekonstrukcja wypadku drogowego (68 %)
- badanie toksykologiczne (55 %)
Wykrywanie krwi ludzkiej (BLUESTAR) – test niespecyficzny, bo nie-krew też może świecić!
Inhibitory (np. sadza) uniemożliwiają profilowanie, bo reakcja polimerazy może nie zachodzić.
Formalina buforowana – wolniej niż formalina degraduje DNA
Szympans ma najbardziej zbliżone do ludzkiego DNA (Morderstwo w zoo. Czy ktoś podłożył
krew szympansa?)
ISFG → https://www.isfg.org/
Komisja Genetyki Sądowej PTMSiK → http://www.ptmsik.pl/
ENFSI → http://enfsi.eu/
Jedzenie nie zmienia DNA – resztki pokarmu mogą zapleśnieć jednak w pakiecie (KIT)
Wódka karbidówka
Podział alkoholi:
1. Destylowane
2. Niedestylowane
Krzywa alkoholowa:
1. Faza wchłaniania
2. Faza wyrównywania stężeń
3. Faza eliminacji
Metabolity:
Aldehyd octowy = kac
Kwas octowy = kwasica metaboliczna
Ciała ketonowe
Alkohol ma 7,1 kcal (w g) oraz działanie depresyjne (narkotyczne w dużych dawkach) na OUN.
Interakcje:
1. Zespół antabusowy (esperal) → inhibicja metaboliczna tylko do aldehydu
2. Synergistycznie z lekami (hiperaddycyjnie) → 500 tabletek (5mg) relanium to dopiero dawka
śmiertelna (BZP są bezpieczne)
3. Absorpcja, dystrybucja, metabolizm i wydalanie (np. antybiotyk nie zadziała)
4. Hamowanie utleniania metanolu i glikolu etylenowego (etanol zadziała terapeutycznie) →
konkurencja (max. aktywność ADH to 1,5 promila)
5. Działanie osłaniające przy zatruciu CO i amanita muscaria.
Dawki śmiertelne:
1. Etanol = 4g/kg masy ciała
2. Metanol i glikol = 30g
Eliminacja: 8-12 g alkoholu/godz.; współczynnik eliminacji B60 = 0,2 promila przy stężeniu 1.0-
3.0 promila (im wyższe upojenie, tym szybsza eliminacja)
Okres półtrwania = 74 min. (40 min. u kobiet ciężarnych – przestrzeń wodna jaja)
Śmierć w wyniku upojenia śmiertelnego można stwierdzić, gdy jest powyżej 3 promili i nie ma
innej przyczyny!
Metoda Widmarcka → stąd wziął się limit 0,2 promila (były duże błędy przy niskich stężeniach)
3. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:
Ct = Ca + (B60 * t)
Ct – stężenie alkoholu w chwili zdarzenia
Ca – stężenie alkoholu w pierwszej próbie
B60 – współczynnik eliminacji godzinowej
t – czas dzielący zdarzenie od pierwszej próby
Rachunek prospektywny:
→ założenie: całkowite wchłonięcie wypitego alkoholu
P = A/(K*W)
Obrażenie – biologiczny skutek urazu (np. otarcie naskórka, podbiegnięcie krwawe, rana,
złamanie)
Rodzaje urazów:
1. Mechaniczny
2. Termiczny
3. Elektryczny
4. Chemiczny
5. Radiacyjny
Identyfikacja narzędzi:
1. Szerokogrupowa (narzędzie twarde tępe)
2. Wąskogrupowa (opona o bieżniku Pirelli P7)
3. Indywidualna (konkretny egzemplarz opony)
Strzał z prawej ręki w lewą. Siła działająca jest ta sama – różna jest tylko powierzchnia działająca.
Badamy cechy narzędzia, cechy ciała w miejscu i okolicy godzenia oraz mechanikę urazu.
Otarcie naskórka staje się widoczne u osoby zmarłej. U osoby żywej praktycznie niewidoczne
(np. jako zaczerwienienie). Dlaczego tak? Jeśli stracimy naskórek, to nie mamy ochrony przed
parowaniem (dlatego utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej u poparzonego jest trudne),
więc widać efekt wysychania. Nie ma znaczenia to, czy otarto za życia czy po śmierci.
Biegły sądowy ds. ruchu drogowego wylicza do 10. miejsca po przecinku, a biegły sądowo-
lekarski wydaje rzadko kategoryczne opinie.
Mechanizm działania:
1. Czynny (ciało ludzkie nieruchome, a narzędzie w ruchu – np. pobicie pałką)
2. Bierny (ciało ludzkie w ruchu, a narzędzie nieruchome – np. upadek)
Bogatego starca dla spadku najlepiej otruć w grudniu, bo dyżurny prokurator oszczędza i
odstępuje od sekcji.
Podbiegnięcie krwawe powstaje najłatwiej, gdy ktoś ma zaburzenia krzepnięcia krwi (osoby
starsze, chorzy na wątrobę). Dlatego też bywalcy melin są posiniaczeni - po lekkim uderzeniu
powstają duże podbiegnięcia krwawe.
Wtórna destabilizacja kręgosłupa szyjnego – po okładaniu krowy przez cały dzień nic, a przy
kładzeniu się do łóżka śmierć
Przy wypadkach komunikacyjnych i upadkach z wysokości obrażenia się ukryte głęboko (na
zewnątrz nic nie widać).
Poduszki i napinacze pasów powyżej 80 km/h zabezpieczają już tylko estetycznie. Siły przy
deceleracji, które działają na narządy, pozostają te same.
Dziś już nie można określić wysokości zawieszenia pojazdu na podstawie miejsca amputacji
urazowej, bo samochody konstruuje się inaczej.
Ząbkowanie – występuje przy ranie ciętej (!), gdy skóra się sfałduje
Przypadkowe nabicie się na nóż pozostawi kanał prostopadły (ręka musi być o coś oparta, bo
inaczej usunie się spod ciała pod jego ciężarem). Zdarzały się linie obrony, w których mówiono,
że ofiara upadała kilkanaście razy na nóż, bo była coraz słabsza.
Overkilling
Pochówki przeciwwampiryczne (np. przecięcie ścięgien Achillesa, kołek osikowy, włożenie głowy
między uda)
Pozycja kolankowo-łokciowa – zawsze przy spaleniu; bez względu na to czy ktoś się palił żywy,
czy martwy; występuje, bo mamy więcej mięśni napinaczy (mogą nawet połamać kończyny)
Brak sadzy w zmarszczkach mimicznych oznacza, że ktoś żył w pożarze, bo zaciskał oczy.
Obecność sadzy nie świadczy o niczym, bo mogła się dostać potem.
Znamię prądowe – budowlaniec może mieć dużo otarć naskórka, a może to być porażenie od
betoniarki; pod mikroskopem tzw. łany falującego zboża; różny wygląd (np. ziarna maku)
Upadek vs pobicie:
→ upadek: wystające miejsca (tzw. całun turyński – linia kapeluszowa)
→ pobicie: oczodoły + jama ustna
Ranę tłuczoną (brzegi i dno nierówne, choć przebieg linijny) myli się z raną ciętą.
Długość rany kłutej może być równa, większa lub mniejsza niż szerokość noża.
Głębokość rany kłutej może być równa, większa lub mniejsza niż długość ostrza.
Obrażenia pośmiertne:
1. Przemieszczanie zwłok
2. Zwierzęta
3. Okaleczenie symboliczne i rytualne
4. Rozkawałkowanie
Zadławienie → przedramieniem lub nawet jedną ręką (przy dziecku); ślady niecharakterystyczne,
bo można dowodzić, że powstały od uderzeń w szyję albo objawy są nikłe przy ofiarach
zaintoksykowanych (łatwiej je udusić)
Obrażenia postrzałowe – uszkodzenie tkanek lub narządów będące efektem działania broni
palnej
Broń palna – problem definicyjny (spalanie materiału miotającego + duża prędkość pocisku)
Kazus dziecka, które do kapiszona z przodu lufy włożyło ołowiany śrut i strzeliło sobie w rękę.
(Art. 7 ustawy o broni i amunicji) W rozumieniu ustawy bronią palną jest każda
przenośna broń lufowa, która miota, jest przeznaczona do miotania lub może być przystosowana do
miotania jednego lub większej liczby pocisków lub substancji w wyniku działania materiału
miotającego.
Osadzak
Strzał z przyłożenia – gazy wylotowe dają dodatkowy efekt; można typować rodzaj broni
Kanał postrzałowy:
→ pocisk dum-dum
→ kanał trwały
→ kanał chwilowy (jeśli jest w pobliżu kości, to nastąpi złamanie; jeśli jest blisko krawędzi ciała,
to może rozerwać)
Nietypowe postrzały:
1. Postrzał styczny (przesunięcie po głowie)
2. Pocisk tkwiący pod skórą (skóra go wyhamowuje, bo jest elastyczna)
3. Brak rany wlotowej (np. strzał w usta)
4. Nadmiar ran postrzałowych (np. 2 strzały i 10 ran)
Amunicja śrutowa
Amunicja niepenetrująca – do rozpędzania demonstracji (gumowa: bąk, chrabąszcz, rój); jeśli
mniej niż 50 m, to może penetrować i zabić
Broń gazowa – więcej niż 2 m; strzela gazem łzawiącym; z przyłożenia może powodować śmierć
Broń pneumatyczna – siła sprężonego CO2/powietrza; wiatrówka poniżej 17 J (bez zezwolenia)
może zabić, zwłaszcza przy strzale w oko w górę (kość grubości papieru)
Zdolność:
1. Przebywanie w pozycji siedzącej (kazus wstawienia łóżka do sądu)
2. Artykulacyjna i percepcyjna (np. afazja motoryczna jako następstwo urazu albo w chorobie
samoistnej; „Nie usłyszałem odczytanego aktu notarialnego”; bada się metodą potencjałów
zachowanych, sprawdza się przewodzenie światła i bodźca do mózgu; neuroobrazowanie
mózgu)
3. Rozumienie sensu postępowania i zadawanych pytań
Tylko psycholog lub neuropsycholog jest w stanie zweryfikować upośledzenie umysłowe czy
zaburzenie funkcji poznawczych. Psychiatra nie, bo na obrazowaniu może nic nie wyjść, a
funkcje poznawcze mogą już być poważnie zaburzone.
(Art. 202 KPK) W celu wydania opinii o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego sąd, a w
postępowaniu przygotowawczym prokurator, powołuje co najmniej 2 biegłych lekarzy psychiatrów.
Na wniosek psychiatrów do udziału w wydaniu opinii powołuje się ponadto biegłego lub biegłych
innych specjalności. → Mogą nie zawołać psychologa lub neuropsychologa!
Zespół otępienny → tylko przy łagodnych zaburzeniach funkcji poznawczych można brać udział
w czynnościach procesowych i to z udziałem prawnika
Kazus: List gończy. Zatrzymanie przy badaniu i śmierć na komendzie (oczywiście mógł umrzeć w
każdej sytuacji). Po przeszczepieniu serca wszystko w porządku.
Nadciśnienie tętnicze → tylko przełom nadciśnieniowy (300), czyli można przeżyć wyłącznie w
procedurze ratowniczej (jeśli przełom nadciśnieniowy stwierdził lekarz rodzinny, to można z
góry założyć, że to nieprawda); osoby leczone farmakologicznie mogą brać udział (badani żeby
się uchylić przestają brać leki, ale to wszystko łatwo rozpoznać)
Lekarz sądowy jest uprawniony tylko do, czy X może przybyć do budynku sądu lub prokuratury –
zaświadcza, że „może stawić się”.
OSN: Ograniczenie uszczerbku do 100% jest niczym nie uzasadnionym wyznaczeniem granicy.
Medycyna ratuje, ale efekt może być opłakany (w sprawie biegłego, który określił uszczerbek na
200 %).
Pomieszczenie dla Osób Zatrzymanych (PDOZ) używa się zamiennie z Izbą Wytrzeźwień, bo nie
wszędzie IW jest → http://www.mcpu.krakow.pl/
Kłopot funkcjonowania kilkunastugodzinnego po rozległych urazach głowy – jeśli wda się w inny
uraz, to jest zagadka pt. „Co było przyczyną zgonu?”
Brak zewnętrznych śladów nie wyklucza urazowości przypadku! Może mieć rozległe obrażenia
wewnętrzne (np. samobójca z X piętra).
Upojenie alkoholowe nie chroni przed urazem – upada się jak kłoda (bez reakcji).
Mechanizm:
1. Czynny (np. popchnięcie, uderzenie)
2. Bierny (np. upadek)
tzw. linia kapeluszowa → największy obwód głowy; ślad poniżej/powyżej tej linii oznacza, że
uraz nastąpił w mechanizmie czynnym lub że jest to nietypowy przypadek w mechanizmie
biernym
Dzieci:
→ struktury oponowe (a nie kostne) są narażone ze względu na elastyczność czaszki
→ gwałtownie rozwija się obrzęk mózgu (przyczyna: bariera krew-mózg)
→ najczęstsze przyczyn: wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, przemoc, gospodarstwa
rolnicze
Zasady opiniowania:
1. skutkowość (opiniuje się o skutku rzeczywistym, a nie hipotetycznym – przynajmniej w
zakresie uszczerbków)
2. związek przyczynowo-skutkowy
3. obiektywizm (in dubio pro reo)
Uszczerbki:
1. Ciężki (charakter obrażeń)
2. Średni i Lekki (czas trwania)
Niewłaściwa jest opinia, która zakłada, że za 2 miesiące będzie tak i tak (tj. wydana przed
zakończeniem leczenia). Opinia powinna być wydana po zakończeniu leczenia. Jednak nie
zawsze można czekać (np. na zrost kości długich). Najlepiej napisać „skutek nie powinien być
inny, o ile nie wystąpią niedające się przewidzieć powikłania”.
→ „inne ciężkie kalectwo” = anatomiczna lub czynnościowa trwała utrata narządu spełniającego
wyspecjalizowaną i samodzielną funkcję lub znaczne ograniczenie czynności w stopniu
uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie i wypełnianie ról społecznych, np. jednooczna
ślepota (rzadziej: jednouszna głuchota); jeśli nie biega, ale chodzi, to nie ma „innego ciężkiego
kalectwa”; przykłady: utrata 1 oka u osoby jednoocznej, utrata części kończyny, zesztywnienie
dużego stawu
→ „ciężka choroba nieuleczalna” = np. ciężka padaczka pourazowa, niewydolność nerek po
zatruciu rtęcią (nie rokuje przy aktualnej medycynie)
→ „ciężka choroba długotrwała” = min. 6 miesięcy, gdy chory potrzebuje pomocy drugiej osoby
przy ubieraniu się, umyciu czy przygotowaniu posiłku; np. powikłania złamania kości długich
kończyn dolnych, złamania miednicy
→ „choroba realnie zagrażająca życiu” = tylko kwalifikowana pomoc lekarska może uchronić
przed nieuchronną śmiercią; np. krwotoki z dużych tętnic, zapalenie otrzewnej, wstrząs, odma
obustronna lub wentylowa prężna jednostronna, odmokrwiak, zranienie ściany jelita, krwiak
wewnątrzczaszkowy z narastaniem ciasnoty, niewydolność oddechowa wymagająca stosowania
respiratora, ropne zapalenie opon mózgowych
Przykład: Rana kłuta serca przed salą operacyjną też, bo liczy się charakter obrażeń, a nie to, że
rozwinął się wstrząs.
Przykład: Nawet po poważnej ranie serca można przemieścić się, co prima facie sugeruje, że nie
ma zagrożenia życia.
„Nieznaczne ślady na ciele” (art. 182 w Andrejewie; dziś: art. 217 KK):
→ obrzęk
→ zaczerwienienie skóry
→ wyrwanie włosów
Za kilkadziesiąt lat zawsze może się okazać, że opinia nie będzie (nie była) uniwersalnie
prawdziwa.
Patomorfolog pojechał do Smoleńska? Bzdura! Tam nie było żadnej choroby, tylko katastrofa.
Opinia nr 1: 55-letni mężczyzna z bólami w klatce piersiowej; lekarz pyta „Jak się Pan czuje?”
zamiast „Co Panu dolega?”; wdają się w pyskówkę; lekarz odjeżdża, a pacjent kilka godzin później
umiera; Nie można zaczynać diagnozy od nerwicy! Nie było sekcji, więc nie można było określić
przyczyny zgonu (równie dobrze mógł po odjeździe karetki wypić litr spirytusu)
Opinia nr 3: lekarz mógł zapisać obok ibuprofenu „W razie nieustępowania, zgłosić się ponownie”
i byłoby mu łatwiej; sądy czasami twierdzą, że wizyta u lekarza usypia czujność pacjenta, ale co z
jego bliskimi?
Opinia nr 4: ból przemieszczający się sugeruje, że coś się dzieje; dzień obserwacji – wypisany do
domu – dzień obserwacji – wypisany do domu – śmierć
W latach 1990-1994 było 50 błędów medycznych rocznie (z czego 30% rzeczywiste błędy). W
roku 2005 już 200.
tzw. biała sekcja – zmiany odpowiadają chorobie, ale nie można ustalić przyczyny (1 – 4 %); nie
można kategorycznie stwierdzić przyczyny zgonu na podstawie badań klinicznych – tylko
badania pośmiertne
Epikryza
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2018.01.01 zmiana Dz.U.2014.1741 art. 114
Art. 11. 1. Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej
chorobie.
2. W razie niemożności dopełnienia przepisu ust. 1, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno
nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę,
powołaną do tej czynności przez właściwego starostę przy czym koszty tych oględzin i wystawionego
świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego.
1) sposób dokonywania oględzin oraz kwalifikacje osób, które z braku lekarzy mogą być
powoływane do wykonania oględzin;
2) zasady wzywania lekarzy, o których mowa w ust. 2, w celu stwierdzenia zgonu i jego przyczyny;
1) do zarejestrowania zgonu;
3b. (9) Karta zgonu w części przeznaczonej do zarejestrowania zgonu zawiera, jeżeli są znane:
1) nazwisko, nazwisko rodowe, imię (imiona) osoby zmarłej, numer Powszechnego Elektronicznego
Systemu Ewidencji Ludności (PESEL), a w przypadku jego braku - rodzaj i numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość;
2) datę, godzinę i miejsce zgonu albo datę, godzinę i miejsce znalezienia zwłok;
3c. (10) Karta zgonu w części przeznaczonej dla administracji cmentarza w celu pochowania zwłok
zawiera:
3d. (11) Karta zgonu w części przeznaczonej dla potrzeb statystyki publicznej zawiera:
2) wykształcenie zmarłego;
3) informacje o zgonie, w tym przyczynę zgonu, oraz o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu, a w
przypadku dziecka do roku życia:
a) godzinę urodzenia,
b) informacje o stanie jego zdrowia: długość, ciężar ciała, punkty w skali Apgar,
c) informacje o ciąży i porodzie: okres trwania ciąży, wielorakość porodu, liczbę dzieci urodzonych
przez matkę.
4a. Podmiot, któremu zostanie wydana karta zgonu, przedkłada ją kierownikowi urzędu stanu
cywilnego, który uzupełnia ją wraz z adnotacją o zarejestrowaniu zgonu w rejestrze stanu cywilnego
lub adnotacją o zgłoszeniu zgonu, jeżeli z powodu niedostępności rejestru nie jest możliwe
zarejestrowanie zgonu w dniu jego zgłoszenia.
4b. Podmiot, któremu została wydana karta zgonu, przekazuje część karty zgonu, zawierającą
nazwisko, nazwisko rodowe, imię (imiona) osoby zmarłej, stan cywilny osoby zmarłej, datę i miejsce
zgonu, datę i miejsce urodzenia osoby zmarłej, imiona i nazwiska rodziców osoby zmarłej,
informację, czy zgon nastąpił w wyniku choroby zakaźnej, oraz zawierającą adnotację o
zarejestrowaniu zgonu lub zgłoszeniu zgonu, administracji cmentarza w celu pochowania zwłok.
4c. (13) Minister właściwy do spraw zdrowia, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw
wewnętrznych i ministrem właściwym do spraw informatyzacji, określi, w drodze rozporządzenia,
wzór karty zgonu, w tym sporządzanej w formie dokumentu elektronicznego oraz sposób jej
wypełnienia, uwzględniając zakres danych konieczny do sporządzenia aktu zgonu i do umożliwienia
pochówku osoby zmarłej oraz zakres danych wymaganych dla potrzeb statystyki publicznej.
5. (uchylony).
5a. W przypadku dziecka martwo urodzonego, bez względu na czas trwania ciąży, dla którego, na
wniosek osoby uprawnionej do pochowania, o której mowa w art. 10 ust. 1, sporządzono kartę
zgonu, w celu pochowania zwłok nie jest wymagana adnotacja urzędu stanu cywilnego o
zarejestrowaniu zgonu.
5b. Jeżeli w związku z niedostępnością rejestru stanu cywilnego zgon nie został zarejestrowany w
dniu jego zgłoszenia, zgłaszający zgon składa administracji cmentarza, niezwłocznie po otrzymaniu,
odpis skrócony aktu zgonu lub odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości.
6. Pochowanie zwłok lub przekazanie ich publicznej uczelni medycznej albo publicznej uczelni
prowadzącej działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych wymaga
uprzedniego stwierdzenia zgonu i jego przyczyn w karcie zgonu zawierającej adnotację urzędu stanu
cywilnego o zarejestrowaniu zgonu.
7. Lekarze stwierdzający zgon i jego przyczyny obowiązani są, dla potrzeb statystyki publicznej,
udzielać na żądanie właściwych organów wyjaśnień odnoszących się do faktu zgonu i jego
przyczyny. Jeżeli zmarły pozostawał podczas ostatniej choroby pod opieką lekarską, wyjaśnienia
powinny również dotyczyć przebiegu tej choroby. Wyjaśnienia te stanowią tajemnicę prawnie
chronioną i mogą być wykorzystywane tylko dla potrzeb statystyki publicznej oraz w postępowaniu
sądowym.
(Art. 43 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty)1. Lekarz może stwierdzić zgon na
podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń. 2. W uzasadnionych przypadkach lekarz, z
wyłączeniem lekarza dentysty, może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji
zwłok. 3. Lekarz, z wyłączeniem lekarza dentysty, może wystawić kartę zgonu na podstawie
dokumentacji badania pośmiertnego przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną
osobę, a także na podstawie dokumentacji stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu (śmierci mózgu) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego
pobranie narządów, o których mowa w art. 43a.
(Art. 15 ustawy o chowaniu zmarłych) 1. Ekshumacja zwłok i szczątków może być dokonana:
iiUzasadnienie do „Dz.U. 2017 poz. 767”: Zgodnie z postulatami anestezjologów i Krajowej Rady Transplantacyjnej,
należy przenieść przepisy dot. stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, jak również
stwierdzenia zgonu wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia z ustawy transplantacyjnej do ustawy o zawodach
lekarza, bo stwierdzanie zgonu jest jedną z wielu czynności, które wykonuje każdy lekarz (do tej pory ustawa
transplantacyjna wzbudzała niekorzystne wrażenie, że stwierdzanie śmierci wskutek trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu jest wykonywane przez lekarzy w celu pobrania komórek, tkanek i narządów i w ten sposób
powoduje to nie tylko opór wśród społeczeństwa dla tej metody postępowania, ale także wśród lekarzy, tym samym
tworząc barierę dla rozwoju transplantologii w Rzeczypospolitej Polskiej. Wprowadzono zasadę, iż trwałe
nieodwracalne ustanie czynności mózgu ma stwierdzać dwóch lekarzy, posiadających specjalizację, w tym jeden
specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii, a drugi w dziedzinie neurologii, neurologii
dziecięcej lub neurochirurgii (dotychczas komisja z trzech lekarzy). W większości krajów Europy, USA i Kanadzie
wystarcza skład dwuosobowy. Trzeci lekarz w polskiej komisji był pozostałością po medyku sądowym z pierwszych
kryteriów określonych w 1984 r. Zgodnie z panującym ówcześnie poglądem, śmierć mózgu jest najczęściej wynikiem
czynu zabronionego i medyk sądowy w komisji będzie zabezpieczał postępowanie dowodowe. Wkrótce jednak okazało
się, że śmierć mózgu jest wynikiem zdarzeń medycznych, niebędących przedmiotem postępowania sądowego, jednakże
trzeci członek komisji pozostał. Obecnie w związku z fluktuacją kadr zdarza się, że członkowie dawniej powołanej
komisji nie są dostępni, a zatrudniony niedawno kompetentny specjalista nie ma powołania do komisji. Powoduje to
często problemy organizacyjne szczególnie w mniejszych podmiotach leczniczych. Przepis przejściowy (art. 3)
wskazuje, iż do czasu ogłoszenia sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu
(śmierci mózgu) oraz nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów na podstawie art. 43a
ust. 3 ustawy o zawodach lekarza, stosuje się kryteria i sposób ogłoszone obecnie na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 9a ust.
3 ustawy transplantacyjnej. Ma to na celu zachowanie ciągłości stosowania przepisów obwieszczenia Ministra
Zdrowia określającego kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu
(śmierci mózgu) oraz nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów. Nowelizacja
w związku z K 42/15. http://www.sejm.gov.pl/Sejm8.nsf/druk.xsp?nr=1212
iiiCentralny Rejestr Felczerów (W Polsce jest 253 felczerów czynnych zawodowo i 656 nie
wykonujących zawodu).