JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA (JPJ L1)

BORANG PERMOHONAN LESEN MEMANDU

(i) Sila baca panduan di muka sebelah sebelum mengisi boring ini
(ii) Gunakan HURUF BESAR

A. JENIS PERMOHONAN

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. No. K.P. / Pasport / 2. Kategori
Polis / Tentera
3. Nama

4. Alamat

5. Poskod 6. Bandar
7. Negeri 8. Jantina (L/P)

9. Tempat Lahir 10. Tarikh Lahir

(untuk PMA sahaja) Hari Bulan Tahun

C. BUTIR-BUTIR LESEN
1. Untuk Permohonan Lesen Memandu Baru, atau Tambah Kelas sahaja

Kelas Tarikh Lulus Siri DL 18 / JPJL3

i.

ii.

iii.

Hari Bulan Tahun

2. Untuk Pertukaran Lesen Sahaja

Kod Negara / Agensi yang mengeluarkan Lesen Asal Jika Negara Asing, Nyatakan

3. Untuk Permohonan Salinan atau Permit Memandu Antarabangsa sahaja

No. Siri Lesen

Kelas Lesen

4. Tarikh Luput 5. Tempoh Permohonan

Lesen (jika berkenaan)
(jika berkenaan) Hari Bulan Tahun

D. PENGAKUAN (Untuk Permohonan Lesen Balajar Memandu Baru, Lesen Memandu Baru atau Tukar Lesen Sahaja)
Adakah anda mengalami perkara-perkara seperti berikut? Jika YA, tandakan dalam petak berkenaan.

A Hukuman Mahkamah A Pitam dan Pengsan

B Penyakit Gila Babi B Kesukaran membaca sejauh 23m pada masa cuaca terang

C Cacat Anggota C Penyakit Lain, Nyatakan …………………………………….....

No. Pendaftaran Kenderaan

(untuk cacat anggota sahaja)
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh ………………………………. ………………………………………………..

Tandatangan Pemohon

KEGUNAAN PEJABAT

Muka Surat 1
 PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN LESEN MEMANDU
PERHATIAN:
(i) Borang ini perlu diisi apabila:
a. Anda memohon lesen belajar memandu baru / lesen percubaan baru / lesen memandu baru / tambah kelas / salinan lesen.
b. Anda memohon pertukaran lesen daripada lesen asing / polis / tentera kepada lesen memandu atau lesen percubaan Malaysia.
c. Anda memohon permit memandu antarabangsa.
(ii) Gunakan SATU borang untuk SATU jenis transaksi sahaja.
(iii) Sertakan 1 keping gambar pemohon dan pastikan semua dokumen lengkap semasa mengemukakan permohonan.
(iv) Tulis dengan terang dan jelas, gunakan HURUF BESAR.
(v) Di petak yang disediakan, gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka dan tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.
Gunakan ejaan ringkas jika ruang tidak mencukupi.

BAHAGIAN A. JENIS PERMOHONAN Gunakan kod berikut (Pilih satu sahaja):

06 – LESEN BELAJAR MEMANDU BARU
24 – TAMBAH KELAS LESEN BELAJAR MEMANDU
38 – SALINAN LESEN BELAJAR MEMANDU
53 – TAMBAH KELAS & BAHARUI LESEN BELAJAR MEMANDU
54 – SALINAN & BAHARUI LESEN BELAJAR MEMANDU
55 – TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN BELAJAR MEMANDU
56 – TAMBAH KELAS & SALINAN BAHARUI LESEN BELAJAR MEMANDU
10 – LESEN PERCUBAAN BARU
11 – TAMBAH KELAS LESEN PERCUBAAN
12 – SALINAN LESEN PERCUBAAN
14 – TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN PERCUBAAN
BAHAGIAN B. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. NO. KP / Pasport / Polis / Tentera
15 – PERTUKARAN LESEN PERCUBAAN
00 – LESEN MEMANDU BARU
04 – PERMIT MEMANDU ANTARABANGSA (PMA)
05 – TUKAR LESEN
20 – TAMBAH KELAS LESEN MEMANDU
30 – SALINAN LESEN MEMANDU
50 – TAMBAH KELAS & BAHARUI LESEN MEMANDU
60 – SALINAN & BAHARUI LESEN MEMANDU
64 – TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN MEMANDU
67 – TAMBAH KELAS & SALINAN & BAHARUI LESEN
MEMANDU
Jika anda sedang berkhidmat dalam pasukan polis atau tentera, isikan
nombor polis / tentera mengikut mana yang berkenaan. Jika anda bukan
rakyat Malaysia, isikan nombor passport. Jika anda orang awam, isikan
nombor kad pengenalan.
Contohnya – 123456-10-0956, isikan

1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6

2. Kategori Gunakan kod seperti berikut:

0 – Penduduk Tetap Malaysia 7 – Sijil Kelahiran Malaysia
1 – Orang Awam Malaysia 8 – Resit Pengenalan Malaysia
2 – Anggota Polis 9 – Bukan Warganegara Malaysia
3 – Anggota Tentera
3. Nama Isikan nama anda seperti di dalam Kad Pengenalan atau Pasport
4. Alamat Isikan alamat rumah anda sekarang
5. Poskod Isikan poskod kawasan anda menetap sekarang
6. Bandar Isikan bandar tempat anda menetap sekarang
7. Negeri Isikan negeri anda menetap sekarang
8. Jantina Isikan L – Lelaki, P – Perempuan
9. Tempat Lahir Isikan bandar tempat kelahiran anda
(Untuk pemohon Permit Antarabangsa)
10. Tarikh Lahir Isikan tarikh lahir anda. Contohnya 13hb Februari 1960, isikan:

1 3 0 2 1 9 6 0

BAHAGIAN C. BUTIR-BUTIR LESEN

1. Untuk permohonan lesen memandu baru atau tambah kelas sahaja.
Kelas Isikan kelas lesen yang anda telah lulus, jika B1 isikan B 1
Tarikh Lulus Isikan tarikh lulus kelas lesen
JPJL3 Isikan nombor siri JPJL3 bagi setiap kelas yang anda lulus
2. Untuk Pertukaran Lesen sahaja Isikan TEN jika lesen anda dikeluarkan oleh Angkatan Tentera Malaysia
Kod Negara / Agensi yang mengeluarkan Isikan POL jika lesen anda dikeluarkan oleh Polis Di Raja Malaysia
Lesen Asal Isikan SIN jika lesen anda dikeluarkan oleh negara Singapura
Isikan KDT jika pernohonan daripada Diplomat dan Bukan Diplomat yang diluluskan oleh
Wisma Putra atau Ibu Pejabat JPJ
Isikan LLN jika lesen asal dikeluarkan oleh Negara Asing (kecuali Singapura)
Jika Negara Asing, nyatakan Nyatakan nama negara jika lesen asal dikeluarkan oleh negara asing
3. Untuk permohonan salinan atau permit memandu antarbangsa sahaja
Siri Lesen Isikan nombor siri Lesen Belajar Memandu / Lesen Percubaan / Lesen Memandu anda
Kelas Lesen Isikan Kelas Lesen seperti tercatat pada Lesen Belajar Memandu / Lesen Percubaan /
Lesen Memandu anda
4. Tarikh Luput Lesen Isikan tarikh luput Lesen Belajar / Lesen Percubaan / Lesen Memandu ada sekarang
5. Tempoh Permohonan Isikan sama ada 3 atau 6 bulan bagi Lesen Belajar Memandu
Jika memohon 6 bulan, isikan 06 dalam petak
Isikan sama ada 1, 2, 3, 5 atau 10 tahun bagi Lesen Memandu dan 02 bagi Lesen
Percubaan (jika memohon 3 tahun, isikan 03 dalam petak)

BAHAGIAN D. PENGAKUAN (Untuk permohonan lesen belajar memandu baru, lesen memandu baru atau tukar lesen sahaja)

Tandakan dalam petak yang berkenaan sahaja

Tandatangan Borang ini hendaklah ditandatangani oleh pemohon sendiri

Muka Surat 2