(JPJ K19)

BORANG PERMOHONAN MENGGUNAKAN SEMULA NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN

YANG TELAH ROSAK, BINASA ATAU DIHANTAR KELUAR DARI MALAYSIA UNTUK SELAMA-LAMANYA
[ Seksyen 11(1)(1A) Akta Pengangkutan Jalan 1987 (Pindaan) 2010 ]

SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA.

BORANG INI HENDAKLAH DIISI DALAM SATU (1) SALINAN SAHAJA

A. BUTIR-BUTIR KENDERAAN [ Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan ]

1. No. Pendaftaran :

2. Sebab Permohonan : Rosak

Binasa

Dihantar keluar dari Malaysia untuk selama-lamanya

C. BUTIR-BUTIR PEMUNYA BERDAFTAR

1. Nama :

2. Kategori Pemilik* : Individu / Syarikat / Perniagaan / C. PEGESAHAN PENERIMAAN

Pertubuhan / Agensi Kerajaan DOKUMEN

3. No. *K.P (Awam / Polis / Tentera) / Pasport / Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan /

Agensi Kerajaan :

4. Alamat :

5. No. Telefon :

D. PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR

1. Saya, (nama) ………………………………………………………………………………………………….………………..

No. *K.P (*Awam / Polis / Tentera) / Pasport: ……………………………………………………….. adalah *pemunya

berdaftar / orang yang mempunyai kuasa dalam *Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan / Agensi Kerajaan bagi

kenderaan yang bernombor pendaftaran ……………………………………………………………. Untuk membuat

permohonan ini.

2. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A dan B pada borang ini
adalah benar dan tidak mengandungi maklumat yang palsu, tidak betul atau mengelirukan.

* Potong mana yang tidak berkenaan

 (JPJ K19)

3. Saya juga bersedia untuk membatalkan pendaftaran bagi kenderaan nombor pendaftaran ………………………………

4. Saya juga faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar,
palsu atau mengelirukan adalah suatu kesalahan di bawah Seksyen 108 (3) Akta Pengangkutan Jalan 1987
(Pindaan) 2010 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak kurang daripada RM5,000.00 dan tidak
melebihi RM20,000.00 atau penjara selama tempoh tidak kurang daripada satu tahun dan tidak melebihi lima tahun
atau kedua-duanya.

Tarikh : ……………………………… Tandatangan: …………..…………………………………

……………………………………………...………………
Cap jari kanan pemunya berdaftar kenderaan /
Orang yang diberi kuasa oleh syarikat / perniagaan /
Pertubuhan / agensi kerajaan

……………………………………………...………………
Cop Nama dan Jawatan (jika pemunya berdaftar
kenderaan adalah syarikat / perniagaan / pertubuhan /
agensi kerajaan.

E. PENGESAHAN IBU PEJABAT JPJ

Saya mengesahkan maklumat di Bahagian A, B, C dan D adalah benar dan dimajukan untuk tindakan lanjut.

Tarikh : ……………………………… …………..…………………………………

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

F. KELULUSAN

Permohonan DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………… …………………..…………………………………

( )
Pengarah Pelesenan Kenderaan
Ibu Pejabat JPJ Malaysia

* Potong mana yang tidak berkenaan