NEFROPATIILE VASCULARE

1. Nefropatia ischemica prin stenoza de artera renala

2. Nefroangioscleroza benigna
3. Nefroangioscleroza maligna
4. Boala renala ateroembolica

Nefropatia ischemica
Stenoza aterosclerotica AR HTARV , NEF ISCH
 Boala caracterizata prin reducerea semnificativa a ratei FG consecutiv unei stenozari
hemodinamic semnificative (>75%) a arterei renale (in cazul rinichiului solitar) sau a
ambelor AR (daca exista ambii rinichi)
 PREVALENTA NEF ISCH putin cunoscuta; arteriografic: 14-42% (coasociere cu boala
vasculara periferica); 11-23% (la pac cu coronarografie)

*CLINICA:
3 SITUATII:
– Asimptomatic clinic
– IR
– HTA + ateroscleroza sistemica (claudicatie / cardiopatie ischemica / ICC)
Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumator, dislipidemic, hipertensiv +/- “flash” EPA

Diagnosis of ARVD
Clinical features suggestive of renovascular disease
Hypertension
 Abrupt onset of hypertension in patients aged <30 years (suggestive of FMD) or >50
years (suggestive of ARVD)
 Absent family history of hypertension
 Accelerated or malignant hypertension
 Resistance to therapy (≥3 drugs)
 Hypertension may be absent, particularly in patients with chronic cardiac disfunction.!!!
Renal abnormalities
 Unexplained renal failure in patients aged >50 years
 Elevation in plasma creatinine level after the initiation of ACE-I or AII-RB therapy (> 30%
increase in serum creatinine)
 Asymmetrical kidneys on imaging

*Cauze de IRA:
1. Tratament IECA / ARA = 57%
– 6-38% in literatura

1
 – Hipovolemia, hTA
– Reversibila (!)
2. Tromboza arteriala / intrarenala = 28.5%
3. Ateroembolismul colesterolic = 4.7%
4. nefrita interstitiala, radiocontrast = 4.7%
ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:
- livedo reticularis
- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare
- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare
- eozinofilurie, hipocomplementemie
 cresteri bruste ale TA  AIT (afectarea vaselor mici)
 deteriorarea functiei renale

OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE

IRA
– Triada:
 Durere severa in flanc
 Hematurie
 Crestere brusca a TA
 + anurie (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala)

Nefrangioscleroza hipertensiva
*DEFINITIE:
– afectare renala care poate fi iniţiată, perpetuată sau accelerată ca o consecinţă a unor
componente ale PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea PA).

*INCIDENTA:
– SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)
– Europa 12%
– Romania 6%

Mecanisme patogenice - Nefroangiscleroza benigna

 Autoreglare aberanta
Pierderea capacitatii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente
conduce la transmiterea presiunii crescute catre glomerulii ramasi neprotejati, avand drept
consecinta hiperfiltrarea , hipertrofia glomerulara si in final GSFS
 Mecanisme protrombotice
- interventia factorilor genetici modulatori ai trombozei in producerea sclerozei vasculare.
 Greutate redusa la nastere si reducerea numarului de nefroni

2
 Factori genetici
Alelele D ale genei ECA
 Sindrom dismetabolic
Blood pressure ≥ 130/85 mm Hg;
Low high-density lipoprotein cholesterol: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) in men; < 1.2 mmol/L
(46 mg/dL) in women;
High triglycerides: > 1/7 mmol/L (150 mg/dL);
Altered fasting glucose: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL); and
Abdominal obesity: waist circumference > 102 cm in men; > 88 cm in women.

*Criterii de diagnostic:
1. Anamneză:
 Istoric familial de HTA;
 Absenţa oricărei suferinţe renale înainte de instalarea HTA.
2. Vârsta medie la diagnostic
 >60 ani la populaţia caucaziană
 45-64 ani la populaţia afro-americană.
3. Hipertensiune arterială:
 fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA;
 de lungă durată, la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne;
 valori medii/moderate;
 retinopatie şi hipertrofie ventriculară stângă la momentul diagnosticului nefrosclerozei
benigne.
4. Proteinurie:
 <0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie<2;
 la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se accepta proteinurii>2g/24 ore.
5. Sediment urinar sărac, necaracteristic.
6. Funcţie renală:
 normală la momentul diagnosticului HTA;
 creştere insidioasă a creatininei serice;
 valori crescute ale acidului uric seric (independent de diuretice);
 fracţie de filtrare crescută.

*Anatomie patologica:
Rinichii sunt egali şi au dimensiunile reduse proporţional cu gradul insuficienţei renale.
Caracteristică este suprafaţa fin granulară, trădând suferinţa arterelor mici şi a arteriolelor
Leziunile arteriale
- arterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferente
Leziunea arterială caracteristică este nefroangioloscleroza, cu două componente:
a) răspunsul hipertrofic
 Îngroşarea intimală fibro-elastică,
 dedublarea laminei elastice
 hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastică a mediei

3
b) hialinoza
Leziunile glomerulare
- glomeruloscleroză focală globală
- glomeruloscleroză focală segmentară
a) Glomeruli „obsolescenţi”:spatiul Bowman este ocupat de colagen, material PAS pozitiv, iar
ghemul de capilare glomerulare este retractat
b) Glomeruli „solidificaţi”: intregul ghem capilar este solidificat, in absenta modificarilor
colagenice din spatiul capsular
c) Glomeruli pe cale de dispariţie: sunt glomeruli global sclerotici, cu absenta sau disparitia
partiala a capsulei Bowman
Leziunile tubulo-interstiţiale
– atrofie tubulară,
– fibroză interstiţială
– infiltrat inflamator cu macrofage şi limfocite

Nefrangioscleroza maligna

*Definitie:
Este un sindrom caracterizat prin HTA severă şi fixă (PAS 230 mmHg şi PAD 140
mmHg), encefalopatie hipertensivă, fund de ochi cu hemoragii, exudate şi edem papilar (grad III
şi IV), deteriorare rapidă a funcţiei cardiace şi renale, anemie hemolitică microangiopatică.

*Anatomie patologica:
În fazele iniţiale, rinichii sunt normali sau usor măriţi de volum, pentru ca în final să
ajungă micşoraţi simetric. Suprafaţa renală este acoperită de mici zone hemoragice, izolate sau
congruente.

*Aspectul microscopic:
1. Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor interlobulare şi al arteriolei aferente:
– Endarterita proliferativa.(arterele interlobulare)
– Necroza fibrinoidă (arteriola aferentă)
2. Leziunile glomerulare: necroză parcelară a anselor glomerulare, depozite fibrinoide şi
proliferare variabilă a celulelor endoteliale şi ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face
caracteristic prin înlocuirea flocculus-ului cu un bloc de fibroză înconjurat la periferie de
podocite. Sunt afectaţi între 5-30% dintre glomeruli.
3. Leziunile tubulare : atrofie tubulară, fibroză şi infiltrat inflamator cronic. Necroza tubulară
acută este un aspect rar întâlnit în NASM.

*Clinic:
Reflectă afectarea viscerală multiplă, caracteristică acestui sindrom.
1. Stare generală alterată, paloare tegumentară, scădere ponderală importantă.

4
2. Encefalopatia hipertensivă; Se însoţeşte de modificări ale FO de gradul IV şi III.
3. Cardiopatia hipertensivă
4. Manifestările renale constau în proteinurie variabilă neselectivă (între 0,4 - 20 g/24 ore),
hematurie microscopică sau macroscopică, degradare a funcţie renale care poate fi acută
oligurică, subacută sau cronică.

*Paraclinic:
1. Modificările hematologice sunt complexe: anemie de tip microangiopatic (cu schizocite şi
fragilitate crescută a hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.
2. Modificările electrolitice constau în hipokalemie, hiponatremie şi alcaloză pasageră, prin
creşterea compensatorie a retenţiei de bicarbonaţi.
3. Explorările renale: sumarul de urină asociază proteinurie dozabilă cu hematurie şi
leucociturie, cilindri hialini, granuloşi, hematici sau leucocitari.
Valorile produşilor de retenţie azotată cresc rapid, pe măsura scăderii concomitente a
fluxului plasmatic renal şi a filtratului glomerular.
4. Dozarea hormonală relevă creşteri importante ale reninei, angiotensinei şi aldosteronului
plasmatic.
5. Puncţia biopsie, practicată numai după scăderea valorilor tensionale, relevă tabloul histologic
specific HTAM.

*TRATAMENT:
Tratamentul de urgenţă
 scăderea rapidă a valorilor presiunii arteriale, folosind medicaţie administrată pe cale
parenterală.
 La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă valorile presionale vor fi scăzute lent, în 24 ore şi
la nivele de minimum 170/100mmHg.
 Se folosesc, în ordinea eficienţei, nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, hidralazina, diuretice
de ansă.
Tratamentul de întreţinere
 Va include o schemă de 2-4 antihipertensive, asociate astfel încât să se obţină o scădere a
presiunii arteriale la valori normale (<120/80mmHg) după 2-3 luni, alegând IEC de primă
intenţie.

PATOLOGIA RENALA IN SARCINA

 Nefropatia gravidică primară este un sindrom hipertensiv apărut de novo la o primipară

în al treilea trimestru de sarcină asociind proteinurie şi edeme.
Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidică; Preeclampsia (marker
lezional endotelioza); Disgravidia pură; Gestoza genuină tardivă
 Nefropatia gravidică secundară relevă suferinţa renală preexistentă sarcinii agravată
sau scoasă din latenţă de către sarcină încă din primul trimestru.
Sinonime: Preeclampsia supraadăugată; HTA agravată de sarcina; Gestoza secundară

5
NEFROPATIA GRAVIDICA PRIMARA:

 apare după spt 20-a de gestaţie şi retrocedează post-partum nerepetându-se la sarcinile

ulterioare
 sd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hg
 proteinuria - element definitoriu - poate depăşi 5g/24h
 edemele consecinţă a proteinuriei, dar şi a mecanismelor complexe endocrino-umorale
 elementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizat
 elementul histopatologic constant = endotelioza
 uneori anomalii de coagulare

*Simptomatologia:
 Elemente definitorii:
 apariţia la primipare;
 instalarea în ultimul trimestru al sarcinii;
 retrocedarea postpartum;
 lipsa repetării la sarcina ulterioară.
Simptome subiective: cefalee (intensificată nocturn), iritabilitate, irascibilitate, tulburări vizuale
(fosfene, scotoame, diplopie, scăderea acuităţii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene etc.)
 Semne obiective:
 HTA > 145/90mmHg;
 sd. edematos;
 cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;
 hepatomegalie dureroasă (de stază);
 paloare prin hemodiluţie;

*Investigatii de laborator:
 Ex. de urină:
 oligurie discretă până la oligoanurie;
 proteinurie neselectivă între 1 şi 10 g/24h;
 sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L şi epitelii
 Explorarea funcţională renală:
 uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
 produşi de retenţie azotată în general normali;
 scădere relativă FSR, FPR, FG şi FF
 Tulburările de coagulare (hipercoagulabilitate moderată = CIVD cronică)
 cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX şi X;
 creşte adezivitatea plachetară;
 inhibiţia fibrinolizei;
 creşterea PDF

6
*Complicatii:
 Complicaţii neurologice
 Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mamă şi făt ce complică stare
de preeclampsie;
= creştere paroxistică a TA  encefalopatia hipertensivă severă dominată de convulsii
şi, în final, stare de comă.
Incidenţa = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetală în eclampsie este 40-50% !
 Complicaţii obstetricale
 Avortul
 Moartea fătului in utero
 Hematom retroplacentar
 Hipotrofia sau prematuritatea fetală
 Complicaţii renale
 IRA din ultimul trimestru al sarcinii

*Tratamentul medical:
 Tratament igieno-dietetic
 Tratamentul medicamentos:
1. tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
 Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;
 Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;
 Clonidina 0,1-0,3mg;
 Antagoniştii de Ca (nu înainte de spt 20!)
 Prozosin (Minipress);
 Diazoxidul 300mg i.v. în marile urgenţe
2. medicaţia diuretică - numai în situaţii speciale (IC, EPA, eclampsie)
3. medicaţia antiadezivo-agregantă şi anticoagulantă (controversată):
 Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc
4. medicaţia sedativă (barbiturice, benzodiazepine)

*Tratamentul eclampsiei:
 Declanşarea travaliului împiedică apariţia eclampsiei dar incumbă o mare responsabilitate în
decizie.
 Sub vârsta de 34 spt se temporizează declanşarea travaliului şi se monitorizează strict
pacienta. Se aplică antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.
 Tratamentul convulsiilor
 Sulfatul de magneziu 4g i.v. în bolus + 5g i.m. profund, doză repetată în funcţie de
evoluţie la 4-5 ore interval
Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezei şi a respiraţiei !
 Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h
 Amital sodic 0,25g i.v. lent

7
  Diazepam 20mg i.v. lent
 Mialgin 100mg i.m.
 Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului

Diabetic nephropathy

DN is the leading cause of CKD in the industrialised world.

One of the most significant long-term complications in terms of morbidity and mortality for
individual patients with diabetes.
Diabetes is responsible for 30-40% of all end-stage renal disease (ESRD) cases in the United
States.
Although both type 1 diabetes mellitus (IDDM) and type 2 diabetes mellitus (non–insulin-
dependent diabetes mellitus [NIDDM]) lead to ESRD, the great majority of patients are those
with NIDDM.
• The glomeruli and kidneys are typically normal or increased in size initially, thus
distinguishing DN from most other forms of chronic renal insufficiency, wherein renal
size is reduced (except renal amyloidosis and polycystic kidney disease).
• DN = Diabetic Renal Disease - which progresses through five predictable stages.
Definition
 A microvascular complication of diabetes marked by albuminuria and a deteriorating
course from normal renal function to ESRD.

Albuminuria 30 - 300 mg/day got called

“Microalbuminuria”
• it predicts the development of clinical nephropathy
• one “positive” is not enough in the low range
• detected by measuring the albumin/creatinine ratio on a spot urine sample

8
Natural History

Pathology
 Expansion of mesangial matrix with diffuse and nodular glomerulosclerosis (Kimmelstiel-
Wilson nodules)
 Thickening of glomerular and tubular BM
 Arteriosclerosis and hyalinosis of afferent and efferent arterioles
 Tubulointerstitial fibrosis

Pathogenesis
 Exposure to the diabetic milieu
 Hyperglycemia
– Induce mesangial expansion and injury
– Increased activity of growth factors
– Activation of cytokines
– Formation of ROS
– accumulation of advanced glycosylation endproducts in tissues
 Accumulation of ECM components, such as collagen
 Genetic predisposition to or protection from diabetic nephropathy
– Differences in prevalence of microalbuminuria, ESRD in different patient populations
– Only half of patients with poor glycemic control will develop diabetic nephropathy
– Family studies
 Multiple genes may be involved

Stage 1 (very early diabetes)

 Increased demand upon the kidneys is indicated by an above-normal glomerular filtration
rate (GFR).
 Hyperglycemia leads to increased kidney filtration (see later)

9
 This is due to osmotic load and to toxic effects of high sugar levels on kidney cells
 Increased Glomerular Filtration Rate (GFR) with enlarged kidneys

Stage 2 (developing diabetes)

 Clinically silent phase with continued hyper filtration and hypertrophy
 The GFR remains elevated or has returned to normal, but glomerular damage has
progressed to significant microalbuminuria (small but above-normal level of the protein
albumin in the urine).
 Significant microalbuminuria will progress to end-stage renal disease (ESRD).
 Therefore, all diabetes patients should be screened for microalbuminuria on a routine basis.

Stage 3 (overt, or dipstick-positive diabetes)

 Glomerular damage has progressed to clinical albuminuria.
 Basement membrane thickening due to AGEP
 The urine is "dipstick positive," containing more than 300 mg of albumin in a 24-hour
period.
 Hypertension (high blood pressure) typically develops during stage 3.

Stage 4 (late-stage diabetes)

 Glomerular damage continues, with increasing amounts of protein albumin in the urine.
 The kidneys’ filtering ability has begun to decline steadily, and blood urea nitrogen (BUN)
and creatinine (Cr) has begun to increase.
 The glomerular filtration rate (GFR) decreases about 10% annually. Almost all patients have
hypertension at stage 4.

Stage 5 (end-stage renal disease, ESRD)

 GFR has fallen to <15 ml/min and renal replacement therapy (i.e., haemodialysis, peritoneal
dialysis, kidney transplantation) is needed.

DIAGNOSIS/SCREENING
 Spot urine albumin : creatinine ratio
 24 hour urine collection
 Dipstick

TREATMENT
 Glycemic control
 Hypertension control
 Dietary protein restriction
 RAS blockade- IECA/ ARBs
 BARDOXOLONE ??!!

10