BUDAI CISZTERCI

SZENT IMRE GIMNÁZIUM

„…ardere et lucere…”

Beérkezés dátuma:………………………..
Kérelem
A mindennapos testnevelés legfeljebb heti 2 tanítási órájának kiváltására
2016/2017-es tanév
I. Kérelem
A kérelemben érintett tanuló neve és osztálya:
A kiváltási kérelem hivatkozási alapja (a megfelelő szám bekarikázandó):
1. Versenyszerűen sporttevékenységet folytat, igazolt, egyesületi tagsággal rendelkezik. (II. pont kitöltendő!)
Igazolás másolata csatolandó!
2. Egyesületben legalább heti 2 óra sporttevékenységet folytat. (II. pont kitöltendő!)
3. Az iskola sportegyesületében az Emericus KSE-ben sportol.
4. Gyógytestnevelésen vesz részt az iskolában.
Gyakorolt sportág vagy tevékenység:
A (sport) tevékenységet igazoló egyesület neve:
A heti edzések száma:
A heti edzések időpontja (i):
A heti edzések helyszíne (i):
A heti edzések együttes időtartama:
A csatolt mellékletek száma:
Dátum: A kérelmező (gondviselő vagy nagykorú tanuló)
II. Egyesületi igazolás
A (sport) tevékenységgel kapcsolatos adatokat igazolom:

Dátum: Az egyesület pecsétje Az egyesület hivatalos képviselőjének/edzőjének

BUDAI CISZTERCI SZENT IMRE GIMNÁZIUM

1114 BUDAPEST, VILLÁNYI ÚT 27
TEL.:+36/06-1- 466-50-88;FAX:+36/06-1-466-97-10; EMAIL:iskola@szig.hu
 aláírása és elérhetősége
Leadási határidő: 2016. szept. 30. és 2017. febr. 17.

BUDAI CISZTERCI SZENT IMRE GIMNÁZIUM

1114 BUDAPEST, VILLÁNYI ÚT 27
TEL.:+36/06-1- 466-50-88;FAX:+36/06-1-466-97-10; EMAIL:iskola@szig.hu