Professional Documents
Culture Documents
Kelainan Kardiovaskuler Kehamilan Pada Hipertensi Pulmonar Berat
Kelainan Kardiovaskuler Kehamilan Pada Hipertensi Pulmonar Berat
Kelainan Kardiovaskuler Kehamilan Pada Hipertensi Pulmonar Berat
Starry H. Rampengan
Salah satu jenis penyakit vaskular paru proliferasi dan remodeling dinding vaskular
yaitu hipertensi pulmonar (pulmonary paru sehingga terjadi peningkatan resistensi
hypertension/PH) yang merupakan vaskular paru progresif yang selanjutnya
sekelompok penyakit yang ditandai mengakibatkan gagal jantung kanan dan
192
Rampengan, Kehamilan pada Hipertensi Pulmonar Berat... 193
dan didiagnosis banding hipertensi 49 mg/dL, BUN 22,9, kreatinin 1,2 mg/dL,
pulmonar primer. Pasien diberikan terapi dan GDS 99 mg/dL. Hasil AGDA: pH
pematangan paru untuk janin dengan 7,25, pCO2 55, pO2 36, HCO3 23,3, ABE -
kalmetason 1x12mg selama 2 hari, dan 3,8, Sat O2 55,2%,
direncanakan untuk terminasi kehamilan Pasien diberi terapi tambahan
dengan operasi seksio sesar. sildenafil 4x25 mg.
Keesokan hari pasien mengeluh perut
mulas. Oleh dokter ahli kebidanan dan
BAHASAN
kandungan disarankan untuk terminasi
kehamilan segera. Tanda vital normal PH didefinisikan sebagai suatu kondisi
dengan TD 110/75 mm Hg dan HR dimana rerata tekanan arteri pulmonar >25
93x/menit. Operasi seksio sesaria dilakukan mm Hg saat istirahat atau >35 mm Hg saat
dan bayi lahir dengan berat badan 1570 aktivitas, dengan tekanan ujung arteri
gram, panjang badan 42 cm, serta APGAR pulmonar yang normal <15 mmHg dan
Skor 5/8 pada 1 menit dan 5 menit. peningkatan indeks resistensi vaskular paru
Pasien kemudian di rawat di ICU >3 Um2. Awalnya PH diklasifikasikan atas
dengan terapi ceftriaxone 3x1g IV 2 kategori yaitu primer dan sekunder.4-6
(didahului skin test), koritrope 0,75 Dinyatakan PH primer bila penyebab
µg/kg/menit, start cedocard 1mg/jam penyakit tidak diketahui dan dinyatakan PH
(titrasi), dan Syntocinon 20 IU dalam sekunder bila disebabkan oleh beberapa
dextrosa 500 cc (tiap 12 jam). Kondisi penyakit antara lain penyakit jantung
hemodinamik belum stabil dengan TD bawaan dan penyakit paru, atau pengaruh
120/60 mmHg, MAP >80 mmHg, CVP 13 obat-obatan dan toksin.5,7,8
mmHg, HR 120-130 x/menit, Sat O2 65- Hingga saat ini belum diketahui pasti
72%. bagaimana inisiasi awal terjadinya
Hasil laboratorium lanjut ialah: Hb perubahan patologik vaskular pada
16,3gr/dl, leuko 15.900 103/mm3, Ht 51%. hipertensi pulmonar walaupun berbagai
trombosit 212.000 103/mm3, ureum 45 teori telah banyak dikemukakan. PH
mg/dL, BUN 21,03, kreatinin 0,7 mg/dL, mempunyai patobiologi multifaktor yang
GDS 99 mg/dL, Na 137 mEq/L, K 5,0 melibatkan berbagai jalur biokimia dan
mEq/L, Cl 107 mg/dL, Mg 2,0 mg/dL, Ca jenis sel. Peningkatan resistensi pembuluh
ion 0,86, dan asam laktat 1,8. Hasil AGDA darah paru (pulmonary vascular
yaitu: pH 7,1, pCO2 65, pO2 48, HCO3 resistance/PVR) berhubungan dengan
19,5, ABE -11,8, Sat O2 61,9%. terjadinya vasokonstriksi, remodeling
Keesokan harinya, pasien dilaporkan pembuluh darah paru, inflamasi, dan
dalam keadaan hemodinamik stabil, TD trombosis. Vasokonstriksi dipercaya
120/51-145/60 mmHg, MAP 70-85 mmHg, sebagai komponen penting dalam proses
CVP 10-12 mmHg, dan HR 120- terjadinya PH. Vasokonstriksi yang
130x/menit. Hasil AGDA yaitu: pH 7,27, berlebihan berhubungan dengan fungsi atau
pCO2 45, pO2 43, HCO3 20,1, ABE -6,0, ekspresi abnormal saluran K+ di dalam sel-
Sat O2 65,4%. Pasien diberikan terapi sel otot polos dan disfungsi endotel.7-9
tambahan Lynoral 3x1, Indocid supp, Disfungsi endotel merupakan proses
sildenafil 4x15 mg per oral, start ventavis awal yang menyebabkan berkurangnya
9x2,5 µg per inhalasi, syntocinon 40 IU/24 produksi nitrik oksida (NO) dan
jam, dan direncanakan untuk heparinisasi. prostasiklin serta overekspresi vaso-
Hasil laboratorium menunjukan: Hb konstriktor seperti tromboksan A2 (TxA2)
12,6 gr/dl, leukosit 19.500 103/mm3, Ht dan endotelin-1 (ET-1). Ketidak-
41%, trombosit 40.000 103/mm3, PT 13,8 seimbangan ini akan meningkatkan tonus
(9,8-12,7) kontrol (12,6), APTT 48,9 (26- vaskular dan menjadi promotor terjadinya
36) kontrol 32,8, TT 26,9 (14-21) kontrol remodeling vaskular.10
17,6, fibrinogen 300, D-Dimer 2700, ureum Proses remodeling vaskular melibatkan
Rampengan, Kehamilan pada Hipertensi Pulmonar Berat... 195
Tabel 1. Klasifikasi klinis hipertensi pulmonar yang diperbarui (Dana Point, 2008)9
1. PAH
1.1 Idiopatik
1.2 Keturunan
1.2.1 BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2)
1.2.2 ALK1 (activin receptor‐like kinase type 1), endoglin (dengan atau tanpa telangiektasis
hemoragik herediter)
1.2.3 Tak diketahui
1.3 Dipicu obat dan toksin
1.4 Berhubungan dengan
1.4.1 Penyakit jaringan ikat
1.4.2 Infeksi HIV
1.4.3 Hipertensi portal
1.4.4 Penyakit jantung kongenital
1.4.5 Skistosomiasis
1.4.6 Anemia hemolitik kronik
1.5 Hipertensi pulmonar menetap pada bayi
pada jalur instrinsik dan ekstrinsik untuk keberhasilan penggunaannya pada saat
pembentukan trombin. Terjadi peningkatan persalinan dan periode peripartum.
fibrinogen, faktor von Willebrands, dan Epoprosterenol iv secara kontinyu terbukti
faktor II,VII-X. Fungsi fibrinolisis juga menurunkan resistensi vaskular paru dan
menurun yang diakibatkan oleh menurun- memperbaiki fungsi ventrikel kanan pada
nya tP. Kadar protein S juga menurun beberapa kasus serial dengan hipertensi
sedangkan kadar protein C dan antitrombin pulmonal primer maupun sekunder. Efek
tetap. Penekanan aliran darah balik oleh menguntungkan lainnya berupa vasodilatasi
uterus dan juga lambatnya aliran darah selektif vaskular paru, inhibisi agregasi
vena mendukung terjadinya kejadian platelet, dan atau vaskular remodelling.
trombo-emboli pada ibu hamil.2,11,13,15 PGI2 aerosol dan iloprost aerosol dikatakan
lebih efektif dalam menurunkan tekanan
arteri pulmonal jika dibandingkan
Kehamilan dengan hipertensi pulmonar
epoprosterenol iv dan inhalasi NO pada
Hipertensi pulmonar primer merupa- pasien dengan hipertensi pulmonar primer
kan kelainan yang jarang ditemukan ataupun sekunder.11,20
menyertai kehamilan. Pengenalan awal dari Pemberian obat antitrombotik pada ibu
keluhan-keluhan ini cukup sulit mengingat hamil terus mengundang kontroversi, tetapi
keluhan yang sama dapat timbul pada pencegahan terhadap kejadian trombo-
kehamilan. Prognosis yang buruk pada emboli secara umum direkomendasikan
pasien hamil dengan hipertensi pulmonar pada pasien hipertensi pulmonar. Strategi
dan kuatnya rekomendasi untuk tindakan tatalaksana ini berdasarkan hasil observasi
aborsi sedini mungkin menunjukkan betapa terjadinya peningkatan trombogenesis pada
pentingnya bagi para medis untuk semua tipe penyakit vaskular paru.
mengenali penyakit ini. Angka kematian Mekanismenya dipostulasikan berupa
pada kehamilan ibu dengan hipertensi inflamasi vaskular, proliferasi sel, disfungsi
pulmonar bervariasi antara 30-50%.6,15,16 endotel dengan abnormalitas faktor von
Kemajuan dalam bidang pengobatan medis, Willebrand, peningkatan aktivasi leukosit
anestesi, obstetri, dan kegawatdaruratan dan platelet, serta berkurangnya fibrino-
belum dapat menurunkan angka kematian lisis.11,20
ibu hamil dengan hipertensi pulmonal Pada saat kehamilan, penentuan cara
secara bermakna.8,9,17,18 persalinan apakah per vaginam atau seksio
Salah satu masalah penting yang sesaria secara restrospektif juga menentu-
dihadapi oleh para medis ialah tidak semua kan prognosis dari ibu. Dikatakan bahwa
ibu hamil bersedia untuk dilakukan angka kematian pada persalinan per
terminasi kehamilan. Kasus demikian vaginam mencapai 30% sedangkan pada
memerlukan beberapa pendekatan pada seksio sesaria mencapai 50%. Hal ini
semua fase kehamilan dan kondisi ibu perlu mungkin disebabkan karena seksio sesaria
dimonitor dan ditatalaksana dengan baik. dilakukan pada ibu hamil yang mengalami
Aktivitas fisik harus diminimalisasi untuk ketidakstabilan hemodinamik.
mencegah meningkatnya beban sirkulasi. Pemberian epoprosterenol iv selama
Untuk optimalisasi monitoring, pasien persalinan pernah dilaporkan pada kasus
harus dirawat di rumah sakit setelah usia penurunan curah jantung dengan hasil
kehamilan 20 minggu atau lebih awal bila tercapainya kestabilan hemodinamik pada
timbul keluhan.17,19,20 ibu. NO intra-operatif juga dapat digunakan
Pada masa kehamilan, perlu dipertim- untuk menurunkan tekanan arteri pulmonar.
bangkan pemberian obat-obat vasodilator Pemilihan anestesi juga menentukan
pembuluh darah paru. NO inhalasi outcome ibu; dapat diberikan lumbal
termasuk vasodilator pulmonar yang poten. epidural block, atau intrathecal opiate
Terdapat beberapa laporan mengenai dengan pudendal block pada persalinan per
Rampengan, Kehamilan pada Hipertensi Pulmonar Berat... 199