Pusk Saree

LAPORAN KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS……………………………………
KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2012
STOK SISA
NO AWAL TOTAL TOTAL TOTAL STOCK PEMAKAIAN KEBUTUHAN %KETERSE
NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN KET
URUT PER JAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PER RATA2/BLN TAHUN 2012 DIAAN
12 DES 12
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
1 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 1,000 1,000 2,000 1,000 1,000 83 1,500 67
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - - - - #DIV/0!
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - - - 500 -
4 Aminofilin tablet 200 mg Tablet - - - - #DIV/0!
5 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul - - - - #DIV/0!
6 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
7 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet - - - - #DIV/0!
8 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol - - - - #DIV/0!
Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-
9 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml - - - - #DIV/0!
Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida
10 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg - - - - #DIV/0!
11 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg) Tablet - - - - #DIV/0!
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500
12 Tube
IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram - - - - #DIV/0!
Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat
13 Supp
150 mg + Heksaklorofen 2,5 mg - - - - #DIV/0!
14 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet - - - - #DIV/0!
15 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial - - - - #DIV/0!
16 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet - - - - #DIV/0!
17 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet - - - - #DIV/0!
18 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube - - - - #DIV/0!
19 Asiklovir tablet 200 mg Tablet - - - - #DIV/0!
20 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet - - - - #DIV/0!
21 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube - - - - #DIV/0!
22 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
23 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
24 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - - #DIV/0!
25 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet - - - - #DIV/0!
26 Diaform tablet Tablet - - - - #DIV/0!
27 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul - - - - #DIV/0!
STOK SISA
12 DES 12
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
28 Diazepam tablet 2 mg Tablet - - - - #DIV/0!
29 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
30 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet - - - - #DIV/0!
31 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - - #DIV/0!
32 Domperidon tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
33 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet - - - - #DIV/0!
34 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina )
35 Ampul
Injeksi 0,1% - 1 ml - - - - #DIV/0!
36 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
37 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - - #DIV/0!
38 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol - - - - #DIV/0!
39 Etanol 70 % 1000 ml Botol - - - - #DIV/0!
40 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
41 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - - - - #DIV/0!
42 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
43 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
44 Furosemid tablet 40 mg Tablet - - - - #DIV/0!
45 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet - - - - #DIV/0!
46 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube - - - - #DIV/0!
47 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol - - - - #DIV/0!
48 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
49 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet - - - - #DIV/0!
Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml
50 Botol - - - - #DIV/0!
51 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet - - - - #DIV/0!
52 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube - - - - #DIV/0!
53 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet - - - - #DIV/0!
54 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - - - - #DIV/0!
55 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
56 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - - - - #DIV/0!
57 Kaptopril tablet 25 mg Tablet - - - - #DIV/0!
58 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet - - - - #DIV/0!
59 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
60 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
61 Kloramfenikol salap mata 1% Tube - - - - #DIV/0!
STOK SISA
12 DES 12
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
62 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol - - - - #DIV/0!
63 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol - - - - #DIV/0!
64 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet - - - - #DIV/0!
65 Kodein tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi:
66 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg - - - - #DIV/0!
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200
67 Botol
mg '+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml - - - - #DIV/0!
68 Levertran salep Pot - - - - #DIV/0!
69 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet - - - - #DIV/0!
70 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul - - - - #DIV/0!
71 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Botol - - - - #DIV/0!
72 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - - - - #DIV/0!
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut
73 Tablet
0,125 mg - - - - #DIV/0!
74 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
75 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - - - - #DIV/0!
76 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul - - - - #DIV/0!
77 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
78 Metronidazol tablet 250 mg Tablet - - - - #DIV/0!
79 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube - - - - #DIV/0!
80 Multivitamin tablet Tablet - - - - #DIV/0!
81 Multivitamin Syrup Botol - - - - #DIV/0!
82 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet - - - - #DIV/0!
83 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet - - - - #DIV/0!
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal)
84 Botol
- 500 ml - - - - #DIV/0!
85 Nifedipin tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
86 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol - - - - #DIV/0!
87 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube - - - - #DIV/0!
88 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube - - - - #DIV/0!
89 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
90 Omeprazol 20 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
91 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - - #DIV/0!
92 Parasetamol tablet 500 mg Tablet - - - - #DIV/0!
93 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet - - - - #DIV/0!
STOK SISA
12 DES 12
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
94 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
95 Piroksikam kapsul 20 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
96 Piroksikam tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
97 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol - - - - #DIV/0!
98 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol - - - - #DIV/0!
99 Prednison tablet 5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
100 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet - - - - #DIV/0!
101 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet - - - - #DIV/0!
102 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul - - - - #DIV/0!
103 Ranitidin tablet 150 mg Tablet - - - - #DIV/0!
104 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol - - - - #DIV/0!
105 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet - - - - #DIV/0!
106 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet - - - - #DIV/0!
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang
107 Pot
Endap 4% - 30 gram - - - - #DIV/0!
108 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak - - - - #DIV/0!
109 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
110 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol - - - - #DIV/0!
111 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul - - - - #DIV/0!
112 Scabicid krem Tube - - - - #DIV/0!
113 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet - - - - #DIV/0!
114 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
115 Simvastatin tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
116 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet - - - - #DIV/0!
117 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
118 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
119 Tiamfenicol kapsul 500 mg Kapsul - - - - #DIV/0!
120 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul - - - - #DIV/0!
121 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet - - - - #DIV/0!
122 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul - - - - #DIV/0!
123 Vitamin B Kompleks tablet Tablet - - - - #DIV/0!
PERBEKALAN KESEHATAN - - - - #DIV/0!
124 Abbocath no 20 Pcs - - - - #DIV/0!
STOK SISA
12 DES 12
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
127 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs - - - - #DIV/0!
128 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs - - - - #DIV/0!
131 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak - - - - #DIV/0!
132 Infusion Set Anak Set - - - - #DIV/0!
133 Infusion Set Dewasa Set - - - - #DIV/0!
134 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs - - - - #DIV/0!
135 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus - - - - #DIV/0!
136 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus - - - - #DIV/0!
137 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr Lbr - - - - #DIV/0!
138 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10cm Rol - - - - #DIV/0!
139 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol - - - - #DIV/0!
140 Masker Lbr - - - - #DIV/0!
141 Plester 5 yards x 2 inch Rol - - - - #DIV/0!
142 Sarung tangan steril 7 Bungkus - - - - #DIV/0!
Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum
Sak
143 bedah - - - - #DIV/0!
OBAT GIGI - - - - #DIV/0!
144 Air Raksa dental use Botol - - - - #DIV/0!
145 Etil Klorida spray -100 ml Botol - - - - #DIV/0!
146 Eugenol cairan - 10 ml Botol - - - - #DIV/0!
147 Glass Ionomer Cement ART Botol - - - - #DIV/0!
148 Kalsium hidroksida Pasta Botol - - - - #DIV/0!
149 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol - - - - #DIV/0!
150 Mummifying Pasta Botol - - - - #DIV/0!
151 Pehacain inj Ampul - - - - #DIV/0!
152 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol - - - - #DIV/0!
153 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol - - - - #DIV/0!
154 Spons Gelatin cubicles Botol - - - - #DIV/0!
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan
155 Botol
cairan - 100 gram - - - - #DIV/0!
OBAT JIWA - - - - #DIV/0!
156 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet - - - - #DIV/0!
157 Diazepam 5 mg tablet Tablet - - - - #DIV/0!
158 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
STOK SISA
12 DES 12
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
159 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
160 Haloperidol tablet 5 mg Tablet - - - - #DIV/0!
161 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet - - - - #DIV/0!
162 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet - - - - #DIV/0!
163 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet - - - - #DIV/0!
164 Klorpromazina HCL inj Ampul - - - - #DIV/0!
165 Risperidon tablet 2 mg Tablet - - - - #DIV/0!
166 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet - - - - #DIV/0!
OBAT GIZI - - - - #DIV/0!
Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet
167 Tablet
(tambah darah kombinasi) - - - - #DIV/0!
168 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul - - - - #DIV/0!
169 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul - - - - #DIV/0!
OBAT TB PARU - - - - #DIV/0!
Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT
170 Paket
Kombipak) - - - - #DIV/0!
171 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket - - - - #DIV/0!
Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket
172 - - - - #DIV/0!
173 Reagensia TB Tablet - - - - #DIV/0!
174 Slide Microscope Set - - - - #DIV/0!
175 Sputum Pot Buah - - - - #DIV/0!
OBAT MALARIA - - - - #DIV/0!
Act (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrate
176 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) - - - - #DIV/0!
177 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul - - - - #DIV/0!
178 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul - - - - #DIV/0!
179 Arterakin tablet Tablet - - - - #DIV/0!
180 Primakuin tablet Tablet - - - - #DIV/0!
OBAT PROGRAM - - - - #DIV/0!
181 Albendazol tablet 400 mg Tablet - - - - #DIV/0!
182 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet - - - - #DIV/0!
183 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube - - - - #DIV/0!
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet - - - - #DIV/0!
185 Oseltamavir kaps 75 mg Set - - - - #DIV/0!
186 Zink tablet Set - - - - #DIV/0!
STOK SISA
12 DES 12
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
Mengetahui: Pengelola Obat

Kepala Puskesmas
(………………………….) (……………………..)
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

PUSKESMAS : TAHUN : LB2
KECAMATAN :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :
NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

URUT AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. -TAAN APBA APBK ASKES DAK B.STOCK LAIN2
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
12 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg) Tablet
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g
13 Tube
+ Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram
Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat 150
14 Supp
mg + Heksaklorofen 2,5 mg
15 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet
29 Diaform tablet Tablet
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul
31 Diazepam tablet 2 mg Tablet
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul
33 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
34 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet
36 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet
37 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet
Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina ) Injeksi
Ampul
38 0,1% - 1 ml
39 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul
40 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol
43 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul
44 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet
45 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul
46 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet
47 Furosemid tablet 40 mg Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet
49 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube
50 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol
54 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet
55 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube
56 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet
57 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
58 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet
60 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet
62 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
65 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
66 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol
67 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet
69 Kodein tablet 10 mg Tablet
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg
71 Botol
'+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml
72 Levertran salep Pot
73 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet
74 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul
75 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Botol
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet
77 Tablet
0,125 mg
78 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul
79 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
80 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul
81 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet
82 Metronidazol tablet 250 mg Tablet
83 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube
84 Multivitamin tablet Tablet
85 Multivitamin Syrup Botol
86 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet
87 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) -
88 Botol
500 ml
89 Nifedipin tablet 10 mg Tablet
90 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol
91 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube
93 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampul
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet
97 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet
98 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet
99 Piroksikam kapsul 20 mg Kapsul
100 Piroksikam tablet 10 mg Tablet
101 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol
102 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol
103 Prednison tablet 5 mg Tablet
104 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet
105 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet
108 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol
109 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet
110 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet
111 Pot
Endap 4% - 30 gram
112 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul
114 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol
115 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul
116 Scabicid krem Tube
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
119 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
120 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet
121 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul
122 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg Kapsul
123 Tiamfenicol kapsul 500 mg Kapsul
124 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet
PERBEKALAN KESEHATAN
128 Abbocath no 20 Pcs
131 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
132 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak
136 Infusion Set Anak Set
137 Infusion Set Dewasa Set
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs
139 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus
140 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus
141 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr Lbr
142 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
143 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol
144 Masker Lbr
145 Plester 5 yards x 2 inch Rol
146 Sarung tangan steril 7 Bungkus
147 Sak
bedah
OBAT GIGI
148 Air Raksa dental use Botol
149 Etil Klorida spray -100 ml Botol
150 Eugenol cairan - 10 ml Botol
151 Glass Ionomer Cement ART Botol
152 Kalsium hidroksida Pasta Botol
153 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol
154 Mummifying Pasta Botol
155 Pehacain inj Ampul
156 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol
157 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol
158 Spons Gelatin cubicles Botol
159 Botol
cairan - 100 gram
OBAT JIWA
160 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet
161 Diazepam 5 mg tablet Tablet
162 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet
163 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet
164 Haloperidol tablet 5 mg Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
165 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet
166 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet
167 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet
168 Klorpromazina HCL inj Ampul
169 Risperidon tablet 2 mg Tablet
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet
OBAT GIZI
171 Tablet
(tambah darah kombinasi)
172 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul
173 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul
OBAT TB PARU
174 Paket
Kombipak)
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket
176 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket
177 Reagensia TB Tablet
178 Slide Microscope Set
179 Sputum Pot Buah
OBAT MALARIA
Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25 mg
180 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg
181 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet)
182 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
183 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul
184 Arterakin tablet Tablet
185 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet
186 Primakuin tablet Tablet
OBAT PROGRAM
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet
188 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet
183 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet
185 Oseltamavir kaps 75 mg Set
186 Zink tablet Set
Tidak
Bayar JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP Bayar
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima
Kepala Instalasi Farmasi Petugas IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 866 1,000 1,866 272 1,594
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - -
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - - - - -
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet 90 90 90
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul 30 30 30
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 360 900 1,260 200 1,060
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 860 1,200 2,060 340 1,720
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 1,595 5,000 6,595 1,065 5,530
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 34 150 184 25 159
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml - 100 100 8 92
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 4,205 5,000 9,205 1,277 7,928
12 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg) Tablet 245 245 - 245
13 Tube
+ Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram - - -
14 Supp
mg + Heksaklorofen 2,5 mg - - -
15 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet - - -
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 10 10 10
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet - - - - -
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tablet 1,675 14,000 15,675 1,510 14,165
19 Asam Askorbat (Vit C) tablet 250 mg Tablet - - -
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 1,810 3,000 4,810 475 4,335
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 88 150 238 32 206
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,030 500 1,530 290 1,240
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet - - -
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube - - - -
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - - -
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 180 5,000 5,180 854 4,326
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - - -
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet - - - - -
29 Diaform tablet Tablet 5,020 5,020 392 4,628
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul 20 20 - 20
31 Diazepam tablet 2 mg Tablet 930 930 30 900
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 25 25
33 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 250 250 250
34 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 29 150 179 9 170
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet 300 500 800 130 670
36 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet - - -
37 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet 165 500 665 45 620
Ampul
38 0,1% - 1 ml - - -
39 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 380 380 380
40 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol 73 72 145 10 135
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 4 - 4 2 2
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 9 - 9 2 7
43 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul - - -
44 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 1,721 1,721 15 1,706
45 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - - -
46 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 365 - 365 63 302
47 Furosemid tablet 40 mg Tablet 632 632 - 632
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 597 500 1,097 70 1,027
49 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube - - - -
50 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol - - - - -
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - - - -
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 7,360 7,360 1,365 5,995
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 69 200 269 -
54 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 30 500 530 40 490
55 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 67 144 211 15 196
56 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 1,530 1,200 2,730 538 2,192
57 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - -
58 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 265 265 - 265
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - - - - -
60 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet - -
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 1,220 1,000 2,220 90 2,130
62 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 260 250 510 125 385
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 50 - 50 - 50
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul - 1,200 1,200 128 1,072
65 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 32 120 152 13 139
66 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol - - -
67 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol - - - -
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 6,870 10,800 17,670 2,216 15,454
69 Kodein tablet 10 mg Tablet 244 244 - 244
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 370 1,200 1,570 240 1,330
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
'+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 120 100 220 24 196
72 Levertran salep Pot - - -
73 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet - - -
74 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 9 9 9 -
75 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Botol - - -
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - 500 500 262 238
77 Tablet
0,125 mg - - - -
78 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul - -
79 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - - - - -
80 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul - -
81 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet 303 303 20 283
82 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 640 500 1,140 145 995
83 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 114 72 186 13 173
84 Multivitamin tablet Tablet - - -
85 Multivitamin Syrup Botol - - - - -
86 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 1,770 - 1,770 311 1,459
87 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet 359 - 359 110 249
88 Botol
500 ml 100 - 100 - -
89 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 300 - 300 - 300
90 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 27 - 27 19 8
91 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 95 - 95 28 67
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 106 - 106 13 93
93 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampul - - -
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul - - - - -
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 62 - 62 57 5
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 5,254 - 5,254 2,449 2,805
97 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet 47 47 35 12
98 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1,642 - 1,642 408 1,234
99 Piroksikam kapsul 20 mg Kapsul - - -
100 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 1,145 - 1,145 365 780
101 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol - -
102 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 4 - 4 2 2
103 Prednison tablet 5 mg Tablet - - - -
104 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 680 680 - 680
105 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet - -
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul - - - - -
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 370 - 370 370 -
108 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 35 600 635 - -
109 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 630 - 630 172 458
110 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet - -
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 43 72 115 6 109
112 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak 20 50 70 24 46
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 520 1,000 1,520 312 1,208
114 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 71 - 71 15 56
115 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul - -
116 Scabicid krem Tube - -
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 2,703 - 2,703 620 2,083
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 90 - 90 - -
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
119 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 365 - 365 25 340
120 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 290 1,000 1,290 116 1,174
121 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul - - -
123 Tiamfenicol kapsul 500 mg Kapsul - - -
124 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul - - -
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 5,738 5,200 10,938 880 10,058
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 9 9 -
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 10,800 - 10,800 1,117 9,683
128 Abbocath no 20 Pcs 2 100 102
130 Abbocath no 24 Pcs 38 38
131 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 75 75
132 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 72 300 372
133 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs - 200 200
134 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs 55 55
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 34 - 34 -
136 Infusion Set Anak Set 50 - 50
137 Infusion Set Dewasa Set 48 100 148
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs -
139 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 10 - 10
140 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus -
141 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr Lbr 80 240 320
142 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol 140 100 240
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
143 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol -
144 Masker Lbr 80 80
145 Plester 5 yards x 2 inch Rol 5 10 15
146 Sarung tangan steril 7 Bungkus 77 150 227
147 Sak
bedah 67 - 67
OBAT GIGI
148 Air Raksa dental use Botol - -
149 Etil Klorida spray -100 ml Botol 3 3 1 2
150 Eugenol cairan - 10 ml Botol 1 1 1
151 Glass Ionomer Cement ART Botol 1 1 1
152 Kalsium hidroksida Pasta Botol 1 1 1
153 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol 1 1 1
154 Mummifying Pasta Botol 1 1 1
155 Pehacain inj Ampul - - -
156 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 1 1 1
157 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 1 1 1
158 Spons Gelatin cubicles Botol - -
159 Botol
cairan - 100 gram 1 1 1
OBAT JIWA
160 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet - 500 500 40 460
161 Diazepam 5 mg tablet Tablet - - -
162 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 520 520 - 520
163 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 600 600 30 570
164 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 300 300 - 300
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
165 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet - - -
166 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 895 895 895
167 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 1,018 1,018 35 983
168 Klorpromazina HCL inj Ampul - -
169 Risperidon tablet 2 mg Tablet 430 250 680 60 620
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet - - - -
OBAT GIZI
171 Tablet
(tambah darah kombinasi) 4,250 4,250 500 3,750
172 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul - 250 250 250
173 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul 146 1,100 1,246 16 1,230
OBAT TB PARU
174 Paket
Kombipak) 6 6 12
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket - -
2 2
177 Reagensia TB Tablet - -
178 Slide Microscope Set - -
179 Sputum Pot Buah - -
OBAT MALARIA
180 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg - -
181 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 72 72 72
182 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul - -
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
183 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul - -
184 Arterakin tablet Tablet - -
185 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet - -
186 Primakuin tablet Tablet - - -
OBAT PROGRAM
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet - -
188 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet - -
183 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube - -
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet 500 500 500
185 Oseltamavir kaps 75 mg Set - -
186 Zink tablet Set 380 300 680 45 635
187 Cetirizine Tablet 490 1000 1490 130 1360
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN : LB 2
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 1,594 1,594 840 754
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - - -
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - - -
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet 90 90 - 90
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul 30 30 - 30
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 1,060 1,060 240 820
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 1,720 1,720 695 1,025
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 5,530 5,530 1,974 3,556
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 159 159 57 102
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 92 92 30 62
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 7,928 7,928 2,669 5,259
13 Tube
14 Supp
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 10 10 1 9
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tablet 14,165 14,165 2,465 11,700
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 4,335 4,335 1,190 3,145
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 206 206 36 170
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,240 1,240 80 1,160
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube - - -
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - - -
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 4,326 4,326 2,146 2,180
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol - - -
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet - - -
29 Diaform tablet Tablet 4,628 4,628 903 3,725
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul 20 20 - 20
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 25 - 25
33 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 250 250 - 250
34 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 170 170 32 138
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet 670 670 320 350
37 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet 620 620 170 450
Ampul
38 0,1% - 1 ml - - -
39 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 380 380 - 380
40 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol 135 135 28 107
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 2 2 - 2
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 7 7 1 6
46 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 302 302 45 257
47 Furosemid tablet 40 mg Tablet 632 632 10 622
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 1,027 1,027 142 885
49 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube - - -
50 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol - - -
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - - -
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 5,995 5,995 2,650 3,345
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 239 239 30 209
54 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 490 490 80 410
55 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 196 196 49 147
56 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 2,192 2,192 980 1,212
57 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - - -
58 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 265 265 - 265
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - - -
60 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet - - -
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 2,130 2,130 250 1,880
62 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 385 385 130 255
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 50 50 - 50
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1,072 1,072 518 554
65 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 139 139 30 109
67 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol - - -
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 15,454 15,454 3,359 12,095
69 Kodein tablet 10 mg Tablet 244 244 20 224
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 1,330 1,330 520 810
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
'+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 196 196 35 161
74 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul - - -
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 238 238 238 -
77 Tablet
0,125 mg - - -
78 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul - - -
79 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - - -
80 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul - - -
82 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 995 995 280 715
83 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 173 173 26 147
85 Multivitamin Syrup Botol - - -
86 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 1,459 1,459 720 739
87 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet 249 249 184 65
88 Botol
500 ml 95 95 - 95
89 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 300 300 - 300
90 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 8 8 8 -
91 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 67 67 51 16
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 93 93 14 79
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul - - -
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 5 5 5 -
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 2,805 2,805 2,265 540
97 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet 12 12 12 -
98 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1,234 1,234 360 874
100 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 780 780 230 550
101 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol - - -
102 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 2 2 1 1
103 Prednison tablet 5 mg Tablet - - -
104 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 680 680 - 680
105 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet - - -
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul - - -
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet - - -
108 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 555 555 133 422
109 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 458 458 330 128
110 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet - - -
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 109 109 21 88
112 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak 46 46 27 19
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 1,208 1,208 220 988
114 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 56 56 19 37
115 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul - - -
116 Scabicid krem Tube - - -
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 2,083 2,083 640 1,443
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul - - -
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
119 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 340 340 55 285
120 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 1,174 1,174 180 994
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 10,058 10,058 1,670 8,388
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 9 9 9
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 9,683 9,683 1,815 7,868
128 Abbocath no 20 Pcs 70 70 46 24
129 Abbocath no 22 Pcs 90 90 20 70
130 Abbocath no 24 Pcs 38 38 10 28
131 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 65 65 - 65
132 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 300 300 85 215
133 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs 90 90 60 30
134 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs 40 40 40 -
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 15 15 15 -
136 Infusion Set Anak Set 50 50 5 45
137 Infusion Set Dewasa Set 110 110 26 84
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs - - -
139 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 7 7 1 6
140 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus - - -
141 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr Lbr 288 288 12 276
142 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol 145 145 20 125
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
143 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol - - -
144 Masker Lbr 75 75 5 70
145 Plester 5 yards x 2 inch Rol 11 11 5 6
146 Sarung tangan steril 7 Bungkus 172 172 90 82
147 Sak
bedah 55 55 2 53
OBAT GIGI
148 Air Raksa dental use Botol - - -
149 Etil Klorida spray -100 ml Botol 2 2 - 2
150 Eugenol cairan - 10 ml Botol 1 1 - 1
151 Glass Ionomer Cement ART Botol 1 1 - 1
152 Kalsium hidroksida Pasta Botol 1 1 - 1
153 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol 1 1 - 1
154 Mummifying Pasta Botol 1 1 - 1
156 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 1 1 - 1
157 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 1 1 - 1
158 Spons Gelatin cubicles Botol - - -
159 Botol
cairan - 100 gram 1 1 - 1
OBAT JIWA
160 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 460 460 15 445
162 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 520 520 - 520
164 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 300 300 - 300
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
166 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 895 895 - 895
167 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 983 983 90 893
168 Klorpromazina HCL inj Ampul - - -
169 Risperidon tablet 2 mg Tablet 620 620 90 530
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet - - -
OBAT GIZI
171 Tablet
(tambah darah kombinasi) 3,750 3,750 1,050 2,700
172 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul 250 250
173 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul 1,230 1,230
OBAT TB PARU
174 Paket
Kombipak) 11 - 11 2 9
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket - - -
2 - 2 2 -
177 Reagensia TB Tablet - - -
178 Slide Microscope Set - - -
179 Sputum Pot Buah - - -
OBAT MALARIA - - -
180 Tablet
181 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 72 72 - 72
182 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul - - -
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
183 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul - - -
184 Arterakin tablet Tablet - - -
185 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet - - -
OBAT PROGRAM
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet - - -
188 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet - - -
183 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube - - -
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet 500 500 - 500
185 Oseltamavir kaps 75 mg Set - - -
186 Zink tablet Set 635 635 25 610
187 Cetirizine Tablet 1360 1360 90 1270
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN : MAR
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 754 2,000 2,754 328 2,426
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - - -
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet 90 90 90
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul 30 30 30
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 820 600 1,420 332 1,088
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 1,025 1,200 2,225 855 1,370
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 3,556 3,000 6,556 2,760 3,796
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 62 50 112 38 74
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 5,259 5,000 10,259 2,060 8,199
13 Tube
14 Supp
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tablet 11,700 11,700 1,886 9,814
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 3,145 1,500 4,645 656 3,989
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,160 500 1,660 165 1,495
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube - - -
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - 100 100 2 98
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 2,180 3,000 5,180 1,674 3,506
29 Diaform tablet Tablet 3,725 2,000 5,725 800 4,925
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul - - - - -
31 Diazepam tablet 2 mg Tablet 855 - 855 50 805
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 - 25 - 25
33 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 250 - 250 - 250
34 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 138 - 138 26 112
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet 350 - 350 350 -
Ampul
38 0,1% - 1 ml - - -
39 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 380 - 380 - 380
40 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol 107 - 107 12 95
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 2 - 2 1 1
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 6 - 6 1 5
44 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 1,691 - 1,691 30 1,661
46 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 257 200 457 75 382
47 Furosemid tablet 40 mg Tablet 622 - 622 73 549
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 885 500 1,385 140 1,245
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - 2,000 2,000 72 1,928
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 3,345 5,000 8,345 1,948 6,397
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 209 - 209 20 189
54 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 410 - 410 30 380
55 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 147 - 147 48 99
56 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 1,212 2,000 3,212 849 2,363
58 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 265 - 265 - 265
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - - - - -
60 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet - - - - -
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 1,880 - 1,880 160 1,720
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 50 - 50 - 50
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 554 1,200 1,754 242 1,512
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 12,095 7,200 19,295 2,879 16,416
69 Kodein tablet 10 mg Tablet 214 214 - 214
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 810 1,000 1,810 317 1,493
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
'+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 161 - 161 36 125
74 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul - - - - -
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - - - - -
77 Tablet
0,125 mg - - -
79 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - - -
81 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet 253 - 253 40 213
82 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 715 1,000 1,715 260 1,455
85 Multivitamin Syrup Botol - - -
86 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 739 - 739 569 170
87 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet 65 1,000 1,065 128 937
88 Botol
500 ml 95 - 95 10 85
89 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 300 - 300 - 300
90 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol - 384 384 43 341
91 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 16 120 136 20 116
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 79 - 79 15 64
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul - 1,200 1,200 128 1,072
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol - 252 252 57 195
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 540 10,000 10,540 2,594 7,946
97 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet - 500 500 25 475
98 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 874 - 874 527 347
100 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 550 1,000 1,550 260 1,290
102 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 1 5 6 3 3
103 Prednison tablet 5 mg Tablet - - -
104 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 680 - 680 - 680
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul - - - - -
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet - 5,000 5,000 526 4,474
108 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 422 300 722 100 622
109 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 128 2,000 2,128 248 1,880
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 88 - 88 17 71
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 988 1,000 1,988 365 1,623
114 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 37 - 37 10 27
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 1,443 - 1,443 1,443 -
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 50 - 50 30 20
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
119 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 285 300 585 122 463
120 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 994 500 1,494 260 1,234
121 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul - -
122 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg Kapsul - -
123 Tiamfenicol kapsul 500 mg Kapsul - -
124 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul - -
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 8,388 3,000 11,388 1,261 10,058
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 9 0 9 5 4
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 7,868 3000 7,868 1,366 9,683
PERBEKALAN KESEHATAN - -
128 Abbocath no 20 Pcs 24 100 124 34 90
129 Abbocath no 22 Pcs 70 0 70 20 50
130 Abbocath no 24 Pcs 28 50 78 10 68
131 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 65 0 65 - 65
132 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 215 200 415 60 355
133 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs 30 200 230 130 100
134 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs - 100 100 - 100
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak - 24 24 5 19
136 Infusion Set Anak Set 45 - 45 20 25
137 Infusion Set Dewasa Set 84 50 134 34 100
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs - -
139 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 6 5 11 3 8
141 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr Lbr 276 160 436 180 256
142 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol 125 50 175 65 110
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
143 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol - -
144 Masker Lbr 70 100 170 10 160
145 Plester 5 yards x 2 inch Rol 6 10 16 7 9
146 Sarung tangan steril 7 Bungkus 82 - 82 16 66
147 Sak
bedah 53 36 89 15 74
OBAT GIGI - -
148 Air Raksa dental use Botol - -
149 Etil Klorida spray -100 ml Botol 2 - 2 - 2
150 Eugenol cairan - 10 ml Botol 1 - 1 - 1
151 Glass Ionomer Cement ART Botol 1 - 1 - 1
152 Kalsium hidroksida Pasta Botol 1 - 1 - 1
153 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol 1 - 1 - 1
154 Mummifying Pasta Botol 1 - 1 - 1
155 Pehacain inj Ampul - -
156 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 1 - 1 - 1
157 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 1 - 1 - 1
158 Spons Gelatin cubicles Botol - - - -
159 Botol
cairan - 100 gram 1 - 1 - 1
OBAT JIWA - - -
160 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 445 - 445 50 395
161 Diazepam 5 mg tablet Tablet - -
162 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 520 - 520 - 520
163 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 530 - 530 20 510
164 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 300 - 300 - 300
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
165 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet - -
166 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 895 - 895 - 895
167 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 893 - 893 20 873
168 Klorpromazina HCL inj Ampul - -
169 Risperidon tablet 2 mg Tablet 530 - 530 20 510
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet - -
OBAT GIZI - -
171 Tablet
(tambah darah kombinasi) 2,700 3,000 5,700 393 3,750
172 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul 129 - 129 - 129
173 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul 736 250 986 8 978
OBAT TB PARU - -
174 Paket
Kombipak) 9 - 9 1 8
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket - - - -
- 2 2 - 2
177 Reagensia TB Tablet - - - -
178 Slide Microscope Set - - - -
179 Sputum Pot Buah - - - -
OBAT MALARIA - - - -
180 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg - -
181 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 72 - 72 - 72
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT PROGRAM - - -
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet - - -
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet 500 - 500 45 455
186 Zink tablet Set 610 - 610 95 515
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 2,426 2,426 237 2,189
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - - - 2000
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet 90 90 0 90
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul 30 30 0 30
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 1,088 1,088 495 593 600
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 1,370 1,370 600 770 2400
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 3,796 3,796 2941 855 5000
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 227 227 114 113 100 btl
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 74 74 59 15 100 btl
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 8,199 8,199 3335 4,864 5000
12 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg) Tablet 245 245 75 170
13 Tube
+ Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram - - 0 -
14 Supp
mg + Heksaklorofen 2,5 mg - - 0 -
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tablet 9,814 9,814 4107 5,707 5000
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 3,989 3,989 1455 2,534 1500
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 147 147 91 56 5 ktk
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,495 1,495 393 1,102 600
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube - - - 5 ktk
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul 98 98 0 98
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 3,506 3,506 795 2,711 3000
29 Diaform tablet Tablet 4,925 4,925 694 4,231 2000
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul - - -
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 25 0 25
33 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 250 250 10 240
34 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 112 112 50 62 50 btl
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet - - - 1000
Ampul
38 0,1% - 1 ml - - -
39 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 380 380 10 370
40 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol 95 95 63 32 2 ktk
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 1 1 0 1 5 btl
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 5 5 2 3 5 btl
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 1,245 1,245 257 988 300
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 1,928 1,928 124 1,804
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 6,397 6,397 1560 4,837 3000
55 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 99 99 50 49 5 ktk
56 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 2,363 2,363 1370 993 2000
58 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 265 265 10 255
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - - -
60 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet - - -
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 1,720 1,720 812 908 1000
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 50 50 20 30
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1,512 1,512 556 956 15 ktk
65 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 165 165 33 132 3ktk
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 16,416 16,416 3523 12,893
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 1,493 1,493 490 1,003 1000
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
'+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 125 125 60 65 3 ktk
74 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul - - - 100
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - - -
77 Tablet
0,125 mg - - - 500
79 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - - - 1000
81 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet 213 213 40 173 500
82 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 1,455 1,455 425 1,030 1000
83 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 238 238 70 168 3 ktk
85 Multivitamin Syrup Botol - - - 50
86 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 170 170 170 - 5000
88 Botol
500 ml 85 85 10 75
89 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 300 300 30 270
90 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 341 341 95 246
91 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 116 116 63 53 5 ktk
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 64 64 17 47 5 ktk
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul 1,072 1,072 619 453 600
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 195 195 135 60 3 ktk
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 7,946 7,946 3960 3,986 10000
98 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 347 347 347 - 5000
100 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 1,290 1,290 980 310 2000
103 Prednison tablet 5 mg Tablet - - - 5000
104 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 680 680 0 680
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul - - -
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 4,474 4,474 1266 3,208 2000
108 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 622 622 120 502 5 ktk
109 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 1,880 1,880 544 1,336 1000
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 71 71 20 51 24
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 1,623 1,623 855 768 2000
114 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 27 27 21 6 50 btl
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet - - - 5000
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 20 0 20 0 20 100
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
120 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 1,234 1,234 670 564
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 10,058 10,058 2664 7,394
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 4 4 2 2
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 9,683 9,683 2230 7,453 3000
PERBEKALAN KESEHATAN - -
128 Abbocath no 20 Pcs 90 90 55 35 100
129 Abbocath no 22 Pcs 50 50 15 35 50
130 Abbocath no 24 Pcs 68 68 5 63
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 19 19 5 14 1 ktk
136 Infusion Set Anak Set 25 25 5 20 50
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs - - -
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
143 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol - - -
144 Masker Lbr 160 160 10 150
146 Sarung tangan steril 7 Bungkus 66 66 18 48 2 ktk
147 Sak
bedah 74 74 5 69
OBAT GIGI - -
148 Air Raksa dental use Botol - - -
149 Etil Klorida spray -100 ml Botol 2 2 1 1 3
158 Spons Gelatin cubicles Botol - - -
159 Botol
OBAT JIWA - -
160 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 395 395 80 315 300
163 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 510 510 140 370 300
164 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 300 300 0 300
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
166 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 895 895 10 885
168 Klorpromazina HCL inj Ampul - - -
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet - - - 500
OBAT GIZI - -
171 Tablet
(tambah darah kombinasi) 3,750 3,750 270 3,480
172 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul 129 129 0 129
OBAT TB PARU - - -
174 Paket
Kombipak) 8 8 1 7
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket - -
2 2 0 2
177 Reagensia TB Tablet - - -
178 Slide Microscope Set - - -
179 Sputum Pot Buah - - -
OBAT MALARIA - -
180 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg - - -
181 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 72 480 552 21 531
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
186 Primakuin tablet Tablet - 2000 2,000 0 2,000
OBAT PROGRAM - -
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet - 3000 3,000 4 2,996
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet 455 455 85 370 300
186 Zink tablet Set 515 515 140 375 300
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN O
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :
NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK

NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN
URUT AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT.
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 2189 0 2189 500 1689
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 0 0 0 0
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 0 0 0 0
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet 90 0 90 0 90
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul 30 0 30 0 30
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 593 900 1493 302 1191
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 770 3600 4370 460 3910
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 855 9600 10455 970 9485
10 Botol
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 4864 7200 12064 1145 10919
12 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg) Tablet 170 0 170 30 140
13 Tube
+ Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram 0 0 0 0
14 Supp
mg + Heksaklorofen 2,5 mg 0 0 0 0
15 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet 0 0 0 0
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 0 0 0 0
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tablet 5707 7000 12707 1850 10857
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 2534 3000 5534 450 5084
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1102 1000 2102 306 1796
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet 0 0 0 0
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 0 125 125 12 113
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 2711 3000 5711 810 4901
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol 0 0 0 0
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet 0 0 0 0
29 Diaform tablet Tablet 4231 2000 6231 870 5361
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0 0 0
31 Diazepam tablet 2 mg Tablet 774 0 774 0 774
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 0 25 0 25
33 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 240 0 240 0 240
36 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0 0 0
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 1 5 6 2 4
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 3 5 8 3 5
43 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul 0 0 0 0
44 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 1616 0 1616 60 1556
45 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul 0 0 0 0
47 Furosemid tablet 40 mg Tablet 539 0 539 54 485
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 988 1000 1988 130 1858
49 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 0 0 0 0
50 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol 0 0 0 0
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 1804 1804 54 1750
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 4837 7000 11837 1490 10347
56 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 993 3000 3993 610 3383
57 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0 0 0
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9
60 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 0 0 0 0
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 908 1500 2408 232 2176
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 956 2400 3356 612 2744
66 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol 0 0 0 0
67 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol 0 0 0 0
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 12893 0 12893 1925 10968
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 1003 3000 4003 334 3669
71 Botol
72 Levertran salep Pot 0 0 0 0
73 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0
74 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 0 0 0 0
75 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Botol 0 0 0 0
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0
77 Tablet
0,125 mg 0 700 700 20 680
78 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul 0 0 0 0
79 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 0 0 0 0
80 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul 0 0 0 0
82 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 1030 2000 3030 425 2605
84 Multivitamin tablet Tablet 0 0 0 0
85 Multivitamin Syrup Botol 0 0 0 0
86 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0
87 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet 647 3500 4147 400 3747
88 Botol
500 ml 75 75 5 70
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9
89 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 270 0 270 50 220
90 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 246 0 246 26 220
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 47 0 47 15 32
93 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampul 0 0 0 0
94 Omeprazol 20 mg Kapsul 453 2100 2553 554 1999
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 60 420 480 72 408
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 3986 20000 23986 1645 22341
97 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet 423 0 423 2 421
98 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0
99 Piroksikam kapsul 20 mg Kapsul 0 0 0 0
100 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 310 2000 2310 280 2030
103 Prednison tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0
105 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 0 0 0 0
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 3208 7000 10208 830 9378
109 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 1336 2000 3336 450 2886
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 51 168 219 19 200
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 768 2000 2768 380 2388
114 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 6 100 106 15 91
115 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul 0 0 0 0
116 Scabicid krem Tube 0 0 0 0
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 0 1000 1000 370 630
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 20 100 120 10 110
120 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 564 3000 3564 390 3174
121 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul 0 0 0 0
122 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg Kapsul 0 0 0 0
123 Tiamfenicol kapsul 500 mg Kapsul 0 0 0 0
124 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul 0 0 0 0
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 7394 0 7394 894 6500
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 2 0 2 2 0
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 7272 6800 14072 993 13079
PERBEKALAN KESEHATAN 0 0 500 -500
128 Abbocath no 20 Pcs 35 150 185 40 145
129 Abbocath no 22 Pcs 35 50 85 25 60
130 Abbocath no 24 Pcs 63 0 63 10 53
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 14 24 38 18 20
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs 0 0 0 0 0
140 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 0 0 0 0 0
143 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol 0 0 0 0 0
144 Masker Lbr 150 0 150 20 130
146 Sarung tangan steril 7 Bungkus 48 2000 2048 248 1800
147 Sak
bedah 69 0 69 10 59
OBAT GIGI 0 0 500 -500
148 Air Raksa dental use Botol 0 0 0 0
150 Eugenol cairan - 10 ml Botol 1 0 1 0 1
151 Glass Ionomer Cement ART Botol 1 1 2 0 2
152 Kalsium hidroksida Pasta Botol 1 1 0 1
153 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol 1 1 2 0 2
154 Mummifying Pasta Botol 1 1 2 0 2
155 Pehacain inj Ampul 0 0 0 0
156 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 1 1 2 0 2
157 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 1 1 2 0 2
158 Spons Gelatin cubicles Botol 0 0 0 0
159 Botol
cairan - 100 gram 1 1 2 0 2
OBAT JIWA 0
161 Diazepam 5 mg tablet Tablet 0 0 0 0
164 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 300 0 300 0 300
165 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0
166 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 885 0 885 0 885
167 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 838 0 838 170 668
168 Klorpromazina HCL inj Ampul 0 0 0 0
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 0 0 0 0
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9
OBAT GIZI
171 Tablet
(tambah darah kombinasi) 5037 0 5037 270 4767
OBAT TB PARU 500
174 Paket
Kombipak) 7 0 7 3 4
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 0 0 0 0
2 0 2 0 2
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9
177 Reagensia TB Tablet 0 0 0 0
178 Slide Microscope Set 0 0 0 0
179 Sputum Pot Buah 0 0 0 0
OBAT MALARIA
180 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg 0 0 0 0
181 Tablet
182 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul 0 0 0 0
183 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul 0 0 0 0
184 Arterakin tablet Tablet 0 0 0 0
185 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0
186 Primakuin tablet Tablet 2000 0 2000 3 1997
OBAT PROGRAM
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet 2996 2996 0 2996
188 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet 0 0 0 0
183 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube 0 0 0 0
185 Oseltamavir kaps 75 mg Set 0 0 0 0
186 Zink tablet Set 375 1000 1375 95 1280
187 Cetirizine Kapsul 480 2000 2480 343 2137
Tidak
Bayar JUMLAH
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta

Kepala Instalasi Farmasi Petugas IFK Kepala Puskesmas
(………………………….) (…………………….) dr.Eli Diana

Nrptt.01.1004.
LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PLPO)
BULAN : HAL.7
TAHUN : LB2
PERMIN PEMBERIAN
KET
-TAAN APBA APBK ASKES DAK B.STOCK LAIN2
10 11 12 13 14 15 16 17
PLPO)
BULAN : HAL.7
TAHUN : LB2
PERMIN PEMBERIAN
KET
10 11 12 13 14 15 16 17
PLPO)
BULAN : HAL.7
TAHUN : LB2
PERMIN PEMBERIAN
KET
10 11 12 13 14 15 16 17
PLPO)
BULAN : HAL.7
TAHUN : LB2
PERMIN PEMBERIAN
KET
10 11 12 13 14 15 16 17
PLPO)
BULAN : HAL.7
TAHUN : LB2
PERMIN PEMBERIAN
KET
10 11 12 13 14 15 16 17
PLPO)
BULAN : HAL.7
TAHUN : LB2
PERMIN PEMBERIAN
KET
10 11 12 13 14 15 16 17
PLPO)
BULAN : HAL.7
TAHUN : LB2
PERMIN PEMBERIAN
KET
10 11 12 13 14 15 16 17
Yang menerima
Petugas Puskesmas
Lisnurmayani
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 0 0 0
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 0 0 0
10 Botol
11 Tablet
13 Tube
+ Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram 0 0 0
14 Supp
mg + Heksaklorofen 2,5 mg 0 0 0
15 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet 0 0 0
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 4 0 4 0 4
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet 0 0 0
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul 96 0 96 26 70
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol 0 0 0
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet 0 0 0
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0 0
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet 0 0 0
36 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 0 0 0
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0 0
39 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 370 0 370 0 370
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 5 0 5 4 1
43 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul 0 0 0
44 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 1556 0 1556 25 1531 Exdate
45 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
49 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 0 0 0
50 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol 0 0 0
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 1750 0 1750 70 1680
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 149 0 149 10 139
57 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0 0
58 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 255 0 255 0 255
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0 0
60 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 0 0 0
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 30 0 30 0 30
66 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol 0 0 0
67 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol 0 0 0
69 Kodein tablet 10 mg Tablet 214 0 214 0 214
70 Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
72 Levertran salep Pot 0 0 0
73 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet 0 0 0
74 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 0 0 0
75 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Botol 0 0 0
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 0 0 0
77 Tablet
0,125 mg 680 0 680 180 500
78 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul 0 0 0
79 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 0 0 0
80 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul 0 0 0
84 Multivitamin tablet Tablet 0 0 0
85 Multivitamin Syrup Botol 0 0 0
86 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0 0
88 Botol
500 ml 70 0 70 10 60
93 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampul 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
98 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 0 0 0
99 Piroksikam kapsul 20 mg Kapsul 0 0 0
103 Prednison tablet 5 mg Tablet 0 0 0
104 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 680 0 680 15 665
105 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 0 0
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 0 0 0
110 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 0 0 0
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 200 0 200 30 170
115 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul 0 0 0
116 Scabicid krem Tube 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
120 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 3174 0 3174 220
2954
121 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul 0 0 0
123 Tiamfenicol kapsul 500 mg Kapsul 0 0 0
124 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul 0 0 0
128 Abbocath no 20 Pcs 145 100 245 93 152
130 Abbocath no 24 Pcs 53 0 53 20 33
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs 0 0 0 0
140 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
143 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol 0 0 0
144 Masker Lbr 130 0 130 20 110
147 Sak
bedah 59 0 59 0 59
OBAT GIGI
148 Air Raksa dental use Botol 0 0 0
152 Kalsium hidroksida Pasta Botol 1 0 1 0 1
158 Spons Gelatin cubicles Botol 0 0 0
159 Botol
cairan - 100 gram 2 0 2 1 1
OBAT JIWA 0 0 0
161 Diazepam 5 mg tablet Tablet 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
165 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 0 0 0
168 Klorpromazina HCL inj Ampul 0 0 0
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 0 0 0
OBAT GIZI 0 0 0
171 Tablet
173 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul 966 0 966 0 966 Exdate
OBAT TB PARU 0 0 0
174 Paket
Kombipak) 4 0 4 3 1
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 0 0 0
2 0 2 0 2
177 Reagensia TB Tablet 0 0 0
178 Slide Microscope Set 0 0 0
179 Sputum Pot Buah 0 0 0
OBAT MALARIA 0 0 0
180 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg 0 0 0
181 Tablet
182 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
183 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul 0 0 0
184 Arterakin tablet Tablet 0 0 0
185 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet 0 0 0
OBAT PROGRAM 0 0 0
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet 2996 0 2996 1 2995
188 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet 0 0 0
183 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube 0 0 0
185 Oseltamavir kaps 75 mg Set 0 0 0
186 Zink tablet Set 1280 0 1280 180 1100
187 Cetirizine Kapsul 2137 0 2137 413 1724
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10 Botol
11 Tablet
13 Tube
14 Supp
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
31 Diazepam tablet 2 mg Tablet 762 0 762 10 752 EXDATE 1000
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0 0
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 1 0 1 1 0
44 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 0 0 0 1000
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
49 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 0 0 0 0 0
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 30 0 30 30 0 500
70 Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
77 Tablet
0,125 mg 500 0 500 20 480
88 Botol
500 ml 60 0 60 15 45
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
103 Prednison tablet 5 mg Tablet 0 0 0
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 170 0 170 27 143
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PERBEKALAN KESEHATAN 0 0 0
128 Abbocath no 20 Pcs 152 0 152 52 100
129 Abbocath no 22 Pcs 75 75 16 59
130 Abbocath no 24 Pcs 33 0 33 19 14
138 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
144 Masker Lbr 110 0 110 20 90
147 Sak
bedah 59 0 59 15 44
OBAT GIGI 0 0 0
153 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol 1 0 1 1
155 Pehacain inj Ampul 0 0 0
159 Botol
cairan - 100 gram 1 1 0 1
OBAT JIWA 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT GIZI 0 0 0
171 Tablet
172 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul 129 0 129 0 129 150
OBAT TB PARU 0 0 0
174 Paket
Kombipak) 1 0 1 1 0 10 Ktk
2 0 2 0 2
OBAT MALARIA 0 0 0
180 Tablet
181 Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT PROGRAM 0 0 0
186 Zink tablet Set 1100 0 1100 460 640 500
Citirizine Kapsul 1742 0 1742 1332 410 1000
Trifluoperazine 5 Mg Tablet 100 0 100 0 100
Ciozapine 25 mg Tablet 50 0 50 0 50
Tofamic 25 mg Tablet 50 0 50 0 50
Sikzonoate 25 mg Injeksi 5 0 5 0 5
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 0 0 0
11 Tablet
13 Tube
14 Supp
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
31 Diazepam tablet 2 mg Tablet 0 0 0
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0 0
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 0 30 30 9 21
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 0 0 0
70 Tablet
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
77 Tablet
0,125 mg 480 0 480 50 430
88 Botol
500 ml 45 100 145 10 135
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
103 Prednison tablet 5 mg Tablet 0 3000 3000 260 2740
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 143 0 143 14 129
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PERBEKALAN KESEHATAN 0 0 0
128 Abbocath no 20 Pcs 100 100 200 130 70
129 Abbocath no 22 Pcs 59 50 109 55 54
130 Abbocath no 24 Pcs 14 50 64 5 59
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
144 Masker Lbr 90 200 290 5 285
145 Plester 5 yards x 2 inch Rol 3 3 3
147 Sak
bedah 44 36 80 6 74
OBAT GIGI 0 0 0
152 Kalsium hidroksida Pasta Botol 1 0 1 1 0
159 Botol
OBAT JIWA 0 0 0
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
165 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0
OBAT GIZI 0 0 0
171 Tablet
173 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul 0 0 0
OBAT TB PARU 0 0 0
174 Paket
Kombipak) 0 10 10 0 10
2 0 2 0 2
OBAT MALARIA 0 0 0
180 Tablet
181 Tablet
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
186 Primakuin tablet Tablet 1997 1997 1997
OBAT PROGRAM 0 0 0
186 Zink tablet Set 640 500 1140 90 1050
187 Citirizine Kaplet 410 1000 1410 340 1070
188 Triflueperazine 5 mg Tablet 100 0 100 0 100
189 Clozapine 25 mg Tablet 50 0 50 0 50
190 Tofanic 25 mg Tablet 50 0 50 0 50
191 Sikzonoate 25 mg Injeksi 5 0 5 0 5
191
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 1189 0 1189 390 799 1000
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml 0 0
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 0 0
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 885 0 885 246 639 20 ktk
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 2693 0 2693 350 2343 10 ktk
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 7325 0 7325 2070 5255 3000
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 0 100 100 61 39 100 btl
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 9210 0 9210 3412 5798 5000
13 Tube
14 Supp
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 10583 0 10583 3275 7308 5000
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 4167 0 4167 970 3197 1500
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 1 0 1 1 0 5 ktk
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1716 0 1716 480 1236 1000
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 128 0 128 53 75 5 ktk
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 4545 0 4545 2265 2280 3000
29 Diaform tablet Tablet 5006 0 5006 545 4461 3 klg
31 Diazepam tablet 2 mg 0 300 300 9 291
34 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 117 0 117 47 70 50 btl
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet 0 1000 1000 580 420 1000
37 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet 654 654 654 exdate 1000
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0 0
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 3 0 3 0 3 5 btl
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 21 0 21 8 13 5 btl
46 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 47 0 47 10 37 500
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
55 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 176 0 176 47 129 3 ktk
56 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 2105 0 2105 1052 1053 3000
59 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 2000 2000 556 1444
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 0 500 500 182 318 5 ktk
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1331 0 1331 411 920 20 ktk
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 0 3000 3000 525 2475 5000
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 3629 0 3629 1469 2160 1000
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
'+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 258 0 258 112 146 2 ktk
77 Tablet
0,125 mg 430 0 430 30 400
83 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 140 0 140 39 101 3 ktk
88 Botol
500 ml 135 0 135 0 135
90 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 130 0 130 35 95 100 Btl
91 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 89 0 89 69 20 5 ktk
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 12 0 12 10 2 5 ktk
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul 1287 0 1287 377 910 30 ktk
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 301 0 301 161 140 3 ktk
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 18955 0 18955 4480 14475 5000
100 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 602 0 602 270 332 2000
103 Prednison tablet 5 mg Tablet 2740 0 2740 1240 1500 2000
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 0 0 0 20 ktk
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 8074 0 8074 1682 6392 2000
108 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 323 0 323 170 153 15 ktk
109 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 1889 0 1889 398 1491 500
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 129 0 129 22 107
112 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak 105 0 105 57 48 100
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 2676 0 2676 756 1920 1000
114 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 117 0 117 32 85 1 ktk
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 2640 0 2640 694 1946 1000
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
119 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 383 0 383 32 351 10 ktk
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 6282 0 6282 1006 5276 2000
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 0 0 0 3 ktk
PERBEKALAN KESEHATAN 0 0
128 Abbocath no 20 Pcs 0 100 2 ktk
129 Abbocath no 22 Pcs 54 0 54 20 34 1 ktk
130 Abbocath no 24 Pcs 59 0 59 10 49
132 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 350 0 350 250 100 4 ktk
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 29 0 29 3 26 1 ktk
136 Infusion Set Anak Set 57 0 57 15 42 50
137 Infusion Set Dewasa Set 79 0 79 40 39 100
139 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 9 0 9 1 8 5
142 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol 55 0 55 10 45 50
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
144 Masker Lbr 285 0 285 85 200
145 Plester 5 yards x 2 inch Rol 0 10
146 Sarung tangan steril 7 Bungkus 1240 0 1240 590 650 5 ktk
147 Sak
bedah 74 0 74 3 71
OBAT GIGI 0 0
159 Botol
OBAT JIWA 0 0
163 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 440 0 440 180 260 500
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
167 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 446 0 446 60 386 1 btl
169 Risperidon tablet 2 mg Tablet 220 0 220 90 130 500
170 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 0 0 0 500
OBAT GIZI 0 0
171 Tablet
OBAT TB PARU 0 0
174 Paket
Kombipak) 10 0 10 0 10
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 0 0
2 0 2 0 2
177 Reagensia TB Tablet 0 0
178 Slide Microscope Set 0 0
179 Sputum Pot Buah 0 0
OBAT MALARIA 0 0
180 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg 0 0
181 Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT PROGRAM 0 0
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 0 0
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet 564 0 564 114 450 5 ktk
186 Zink tablet Set 1050 0 1050 166 884
187 citirizine Kaplet 1070 0 1070 920 150 2000
188 Triflue parazine 25 mg Tablet 100 0 100 0 100
190 Tofanic Tablet 50 0 50 0 50
191 Sikzonoate 25 mg Injeksi 5 0 5 0 5
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10 Botol
11 Tablet
13 Tube
14 Supp
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
35 Domperidon tablet 10 mg Tablet 420 1000 1420 320 1100
36 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 0 100 100 0 100
37 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet 0 0 0
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0 0
42 Etanol 70%1000 ml Botol 13 20 33 11 22
45 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul 0 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
63 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 318 500 818 48 770
65 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 379 0 379 14 365 EXDATE
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 2160 3000 5160 972 2489 EXDATE 1700
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
77 Tablet
0,125 mg 400 0 400 70 330
88 Botol
500 ml 135 0 135 22 113
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
103 Prednison tablet 5 mg Tablet 1500 4000 5500 1340 4160
106 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 0 200 200 40 160
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 107 0 107 24 83
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
128 Abbocath no 20 Pcs 100 150 250 60 190
129 Abbocath no 22 Pcs 34 100 134 20 114
130 Abbocath no 24 Pcs 49 50 99 0 99
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
144 Masker Lbr 200 0 200 100 100
147 Sak
bedah 71 0 71 15 56
OBAT GIGI
154 Mummifying Pasta Botol 0 0 0 0
156 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 0 0 0 0
157 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 0 0 0 0
158 Spons Gelatin cubicles Botol 0 0 0 0
159 Botol
cairan - 100 gram 0 1 1 0 1
OBAT JIWA 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT GIZI 0 0
171 Tablet
OBAT TB PARU 0 0
174 Paket
Kombipak) 10 0 10 2 8
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 2 0 2 0 2
0 0 0
OBAT MALARIA 0 0
180 Tablet
181 Tablet
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT PROGRAM 0 0
186 Zink tablet Set 884 0 884 10 874
187 Citirizine Kaplet 150 3000 3150 433 2717
188 Triflue Parazine 25 mg Tablet 100 0 100 0 100
190 Tofanic Tablet 50 0 50 0 50
191 Sikzonoate Injeksi 5 0 5 0 5
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 1312 1312 301 1011
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 4315 4315 1385 2930
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 12755 12755 3556 9199
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 141 141 62 79
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 9790 9790 4990 4800
13 Tube
14 Supp
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 4500 4500 1625 2875
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 0 0 0
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 2630 2630 1044 1586
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 86 86 47 39
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 5525 5525 2315 3210
29 Diaform tablet Tablet 3061 3061 1911 1150
36 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 100 100 0 100
37 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet 0 0 0
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 5 5 0 5
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 22 22 6 16
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 1145 1145 327 818
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 1140 1140 0 1140
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 3867 3867 1368 2499
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 1696 1696 402 1294
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 2714 2714 1100 1614
65 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0 0
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 9305 9305 4414 4891
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 2488 2488 992 1496
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
77 Tablet
0,125 mg 330 330 0 330
88 Botol
500 ml 113 113 30 83
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 0 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul 2050 2050 748 1302
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 409 409 122 287
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 18500 18500 6690 11810
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 9032 9032 3158 5874
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 83 83 25 58
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 3280 3280 1103 2177
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 3630 3630 1760 1870
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 60 60 0 60
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 7936 7936 2167 5769
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 10208 10208 1737 8471
128 Abbocath no 20 Pcs 190 190 65 125
129 Abbocath no 22 Pcs 114 114 15 99
130 Abbocath no 24 Pcs 99 99 0 99
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 37 37 0 37
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
144 Masker Lbr 100 100 100 0
147 Sak
bedah 56 56 0 56
OBAT GIGI
150 Eugenol cairan - 10 ml Botol 1 1 1 0
151 Glass Ionomer Cement ART Botol 1 1 1 0
159 Botol
OBAT JIWA 0 0
160 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 220 220 56 164
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT GIZI 0 0
171 Tablet
(tambah darah kombinasi) 3090 3090 267 2823
OBAT TB PARU 0 0
174 Paket
Kombipak) 8 8 2 6
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 2 2 0 2
0 0 0
OBAT MALARIA 0 0
180 Tablet
181 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 465 465 0 465
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
186 Primakuin tablet Tablet 1997 1997 0 1997
OBAT PROGRAM
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet 820 820 132 688
186 Zink tablet Set 874 874 95 779
187 Triflue Parazine 25 mg Tablet 100 100 0 100
188 Clozapine 25 mg Tablet 50 50 0 50
189 Tofanic Tablet 50 50 0 50
190 Sikzonoate Injeksi 5 5 0 5
191 Citirizine Kaplet 2717 2717 782 1935
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 7 7 2 5
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 495 495 495 0
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 540 540 180 360
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 1445 1445 585 860
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 5120 5120 3525 1595
10 Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 0 0 0
11 Tablet
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 7730 7730 3525 4205
13 Tube
14 Supp
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 3410 3410 1600 1810
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1188 1188 158 1030
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 15 15 15 0
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul 0 0 0
26 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 1510 1510 1330 180
29 Diaform tablet Tablet 5250 5250 230 5020
30 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul 21 21 1 20
37 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet 295 295 130 165
Ampul
38 0,1% - 1 ml 0 0 0
41 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 4 4 0 4
42 Etanol 70 % 1000 ml Botol 12 12 3 9
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
48 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 754 754 157 597
51 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 0 0 0
52 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 9140 9140 1780 7360
61 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 1250 1250 30 1220
64 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 576 576 576 0
65 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 62 62 30 32
68 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 11036 11036 4166 6870
70 Tablet
Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 840 840 470 370
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
71 Botol
76 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 274 274 274 0
77 Tablet
0,125 mg 0 0 0
88 Botol
500 ml 105 105 5 100
92 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 107 107 1 106
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
94 Omeprazol 20 mg Kapsul 345 345 345 0
95 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 172 172 110 62
96 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 11262 11262 6008 5254
101 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol 0 0 0
102 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 4 4 4
107 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 1809 1809 1439 370
111 Pot
Endap 4% - 30 gram 71 71 28 43
113 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 650 650 130 520
117 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 3600 3600 897 2703
118 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 110 110 20 90
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
125 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 6125 6125 387 5738
126 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 11 11 2 9
127 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 12315 12315 1515 10800
128 Abbocath no 20 Pcs 63 63 61 2
129 Abbocath no 22 Pcs 60 60 20 40
130 Abbocath no 24 Pcs 38 38 0 38
135 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 39 39 5 34
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
144 Masker Lbr 85 85 5 80
147 Sak
bedah 72 72 5 67
OBAT GIGI 0 0
150 Eugenol cairan - 10 ml Botol 1 1 0 1
151 Glass Ionomer Cement ART Botol 1 1 0 1
154 Mummifying Pasta Botol 1 1 0 1
156 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 1 1 0 1
157 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 1 1 0 1
159 Botol
OBAT JIWA
160 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 0 0 0
161 Diazepam 5 mg tablet Tablet 195 195 0 195
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
OBAT GIZI
171 Tablet
(tambah darah kombinasi) 4815 4815 565 4250
OBAT TB PARU 0 0
174 Paket
Kombipak) 10 10 4 6
175 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 0 2 2 2 0
0 2 2 0 2
177 Reagensia TB Tablet
178 Slide Microscope Set
179 Sputum Pot Buah
OBAT MALARIA
180 Tablet
181 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 72 72 72
182 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul 0 0
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
183 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul 0 0
184 Arterakin tablet Tablet 0 0
185 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet 0 0
186 Primakuin tablet Tablet 0 0
OBAT PROGRAM 0 0
187 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 0
188 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet 0 0
183 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube 0 0
184 Loratadin tablet 10 mg Tablet 500 500 0 500
185 Oseltamavir kaps 75 mg Set 0 0
186 Zink tablet Set 445 445 65 380
187 Cetirizine Tablet 500 500 10 490
Tidak
Bayar JUMLAH
(LPLPO)

KECAMATAN :
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

Pusk Saree

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pusk Saree

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS……………………………………

KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2012

Mengetahui: Pengelola Obat

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7

NO STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.7