BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM JABATAN

PELAJARAN SELANGOR

KURSUS PEGAWAI WARAN KADET REMAJA SEKOLAH DAN

NAMA AKTIVITI
SARJAN TKRS 2014
TEMPAT AKTIVITI KOLEJ VOKASIONAL KUALA SELANGOR

PERINGKAT AKTIVITI NEGERI SELANGOR 2014

TARIKH MULA 29 SEPT 2014 TARIKH AKHIR 2 OKT 2014

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO.KP / SL NO.INS TAKAFUL

(Dapatkan daripada pihak sekolah)

NO.TEL. RUMAH NO. TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

Sila Tandakan ( √ ) jika ‘Ya’ dan ( X ) jika ‘TIDAK’ pada petak yang berkenaan:
Pernah dilakukan pembedahan pada
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk ?
tubuh badan ?
Pernah bermasalah pernafasan atau asma ? Pernah mengalami sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami Diabetes atau tekanan
Alahan pada bias, ubatan atau air laut ?
darah tinggi ?
Pernah alami kecederaan pada tulang ? Pernah mabuk laut atau pergerakan ?

Pernah alami sakit jantung ? Pernah alami masalah buah pinggang ?

Pernahkah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
ataupun cirit-birit ?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan Peserta:…………………………… Disahkan oleh Pengetua : …………………………..

Nama ( ) ( Cop Pengetua )

Tarikh Tandatangan : ……………………………