PENYAJIAN NAMA NO.

REG PRODUSEN CATATAN

NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

1. 1. Legundi + Asma @ 10 gr Direbus ESO : Alergi,

Sembung + Mual, Muntah
Patikan kebo
(Vitex trifolia +
Blumea
balsamifera +
Euphorbia
hirta)
2. 1. Kulit manggis Anti oksidan 3x2 Mastin
kapsul kapsul
(Garciniae
Fructus Cortex
Extract)
2. Temulawak 1-3 x Curmino
kapsul sehari
(Curcuma 1-2
xantoriza) kapsul
3. Meniran 1-3 x Niran
kapsul sehari 1-
(Phylantus 2 kapsul
niruri)
4. Sambiloto 1-3 x Sambiloto
kapsul sehari 1-
2 kapsul
(Andrograpphy
s paniculata)
3. 1. Ngokilo jejeg Batu saluran 20 gr Direbus
(Sericocalyx kemih
crispus)
2. Kumis kucing 30 – 60 Direbus Catatan :
(Orthosiphonis gr Tidak ada efek
folium) samping jika
penggunaan
yang benar

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 1

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

3. Akar alang – 15 – 30 Direbus ESO : Diuretik

alang gr
(Imperata
radix)
4. Meniran 20 gr Direbus Catatan :
(phylanthus Tidak ada efek
niruri) samping jika
penggunaan
yang benar
5. Renablas 2x POM TR
kapsul sehari 2 102309641
(sonchus kapsul
arvensis +
sericocalyx
crispus +
orthosiphonis
folium +
imperata radix
+ phylantus
niruri)
4. 1. Temulawak + Batu aa 5 -15 Direbus P:
Kunyit+ empedu gr Penggunaan
Sambiloto secara luas
(Curcuma atau pada
xanthorhiza + kasus yang
Curcuma overdosis
domestica + dapat terjadi
Andrographis keluhan di
paniculata) perut, Belum
diketahui,
Alergi, Mual,
Muntah,
dermatitis
kontak pada
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 2
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

paparan
selama 6 bulan

2. Galiblas 2x POM.TR
kapsul sehari 1 102318041
(Curcuma kapsul
xanthorrhiza +
curcuma
domestica)
5. 1. Patikan kebo Batuk 5 gr Direbus
(Euphorbia
hirta)
2. Daun sembung @ 5 gr Direbus ESO :
+ Kayu putih vomitus,
(Blumea pusing,
balsamifera + kelemahan
Eucaliptus otot, merasa
globulus) sulit bernafas,
sianosis,
delirium dan
konvulsi
6. 1. Sambiloto + BPH @ 5 - 10 Direbus ESO : Alergi,
Meniran + gr Mual, Muntah,
Alang – alang Tidak ada efek
(Andrographis samping jika
paniculata + penggunaan
phylanthus yang benar
niruri +
Imperata radix)
2. Ceplukan + 20 ,10, Direbus Catatan :
Kumis kucing 20 Tidak ada efek
+ Meniran samping jika
(Physalis penggunaan
minima + yang benar

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 3

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

Orthosiphonis
folium +
phylanthus
niruri)
3. Kapsul 3x Catatan :
Sambiloto + sehari 1 Tidak ada efek
Meniran, kapsul samping jika
Kumis kucing penggunaan
kapsul yang benar
(Andrographis
paniculata +
phylanthus
niruri +
Orthosiphonis
folium)
4. Kunir putih + @5– Direbus Catatan :
Rumput 15 gr Tidak ada efek
mutiara + samping atau
Pegagan bahaya pada
(curcuma kesehatan
mangga + dilaporkan
Oldenlandia pada
corimbosa + penggunaan
Centella yang tepat
asiatica) atau sesuai
dosis
P : Tidak
boleh
digunakan
selama
kehamilan,
Belum
diketahui,
Infertilitas,
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 4
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

alergi dan efek

sedative (kunir
putih)

7. 1. Ceplukan Diabetes 4 gr Direbus ESO : belum

(Physalis Mellitus diketahui
minima)
2. Sambiloto 10-15 gr Direbus ESO : Alergi
(Andrographis (pada
paniculata) penderita yang
peka terhadap
famili
Acanthaceae),
mual, muntah
3. Sambiloto + aa 10-15 Direbus ESO : Alergi,
Salam gr mual, muntah
(Andrographis
paniculata +
Eugenia
polyantha)
4. Sambiloto 5 gr ESO : Alergi
kapsul 2- 3 x (pada
(Andrographis sehari penderita yang
paniculata) 1 kapsul peka terhadap
famili
Acanthaceae)

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 5

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

5. Sambiloto - aa 4.65 ESO : Alergi

Salam kapsul gr (pada
(Andrographis 2-3 x penderita yang
paniculata - sehari 1 peka terhadap
Eugenia kapsul famili
polyantha) Acanthaceae)
(sambiloto)
8 1. Mengkudu Dislipidemia 10 – 15 Direbus
. (Morinda gr
Citrifolia)
2. Kemuning 10 – 15 Direbus
(Murraya gr
paniculata)

3. Andislip 2,49 gr POM.TR P:

kapsul 3x 092308501 Penggunaan
(Temulawak sehari 1 temulawak
(curcuma kapsul secara luas
xanthorhiza) + atau pada
Mengkudu kasus yang
(Morinda overdosis
Citrifolia)) dapat terjadi
keluhan di
perut
4. Norlip kapsul 4,9 gr POM.TR.
( Kemuning 2–3x 102309531
(Murraya sehari 1
paniculata) + kapsul
Mengkudu
(Morinda
Citrifolia))

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 6

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

5. Bawang Putih 3x Garlicia ESO :

kapsul sehari 1 Gastritis,
(Allium kapsul alergi
sativum)
6. Bawang putih 2–3X Garlicia ESO :
+ mengkudu + sehari 1 plus Gastritis,
temulawak kapsul alergi
kapsul
9 1. Jahe merah Disfungsi 5 – 15 Direbus ESO :
(Zingiber Ereksi gr Dermatitis,
officinale) Nyeri
abdomen,
Rasa tidak
enak di ulu
hati,
Dermatitis
kontak
2. Purwoceng 5 – 15 Direbus
(Pimpinella gr
alpina)
3. Cabe jawa 5 – 15 Direbus P : Dapat
(Piper gr menimbulkan
retrofractum) disrespiratory
sindrom bila
terinhalasi
4. Pasilan 5 – 15 Direbus
(Viscum gr
articulatum)

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 7

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

10. 1. Kunyit Dispepsia 5 – 15 Direbus ESO :

(Curcuma non ulkus gr Alergi, mual,
Domestica) muntah,
dermatitis
kontak pada
paparan
selama 6 bulan
P:
Penggunaan
secara luar
atau pada
kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan di
perut,
2. Temulawak 3x Curmino P:
kapsul sehari 1 Penggunaan
(Curcuma kapsul temulawak
xanthorhiza) secara luas
atau pada
kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan di
perut
3. Pegagan 500 mg ESO :
kapsul 2–3x Infertilitas,
POM.TR.
(Centella sehari 1 alergi dan efek
092301281
asiatica) kapsul sedative

4. Diamag 2,2 gr
kapsul 2–3x
(Deglubta sehari 1

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 8

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

alba+ curcuma kapsul

domestica +
curcuma
xanthoriza)
11. 1. Daun Jambu Demam 2 kapsul
biji kapsul Berdarah tiap 4 – POM .TR.
(Psidium Dengue 6 jam 043330601
guajava)
2. Daun jambu 5 ml
biji sirup 1 sendok
POM.TR.
kapsul tiap 4 -6
043630531
(Psidium jam
guajava)
12. 1. Temulawak Hepatitis 10 gr direbus P:
(Curcuma virus akut Penggunaan
xanthorhiza) secara luas
atau pada
kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan di
perut
2. Temulawak 3x (Curmino) P:
Kapsul sehari 2 Penggunaan
(Curcuma kapsul secara luas
xanthorhiza) atau pada
kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan di
perut
3. Daun dewa 10 – 15 Direbus
( Gynura gr
procumbens)

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 9

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

4. Pegagan + 2,49 gr POM.TR. ESO :

Temulawak + 3x 102306661 Infertilitas,
Daun Dewa sehari alergi dan efek
(Centella 1 sedative,
asiatica + kapsul Belum
Curcuma diketahui,
xanthorhiza + Penggunaan
Gynura secara luar
procumbens) atau pada
(Hepagan) kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan di
perut
13. 1. Daun wungu Hemoroid 10 gr Di rebus
(Grapthopyllum
pictum)
2. Alang – alang 10 – 15 Direbus ESO : Diuretik
(Imperata gr
radix)
3. Graptophyllu 250 mg Depkes RI
m kapsul 3X1 TR
kapsul 973389191
14. 1. Pegagan Hipertensi 10 – 15 Direbus ESO :
(Centella gr Infertilitas,
asiatica ) alergi dan efek
sedative
2. Kumis Kucing 5 – 10 Direbus Tidak ada efek
(Orthosiphon gr samping
stamineus )
3. Seledri 40 gr Direbus Dermatitis,
(Apium (segar ) diuretik
graveolens)

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 10

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

4. Daun imbo 5 gr Direbus

(Azadirachta
indica)
5. Daun sembung @ 4 gr Direbus ESO : Alergi,
+ kumis gatal,
kucing urtikaria,erite
(Blumea ma, dermatitis,
balsamifera + erupsi populer
Orthosiphonis
stamineus)
6. Bawang Putih 2–3X Garlicia ESO :
kapsul sehari 1 Gastritis,
(Allium sativum kapsul alergi
)
7. (Bw putih + 2–3X Garlicia ESO :
mengkudu+ sehari 1 plus Gastritis,
temulawak) kapsul alergi
8. Pegagan 500 mg ESO :
(Centella 3x Iinfertilitas,
asiatica) sehari 1 alergi dan efek
kapsul sedatif
9. Tennor @ 5 gr ESO :
(Centella 1-2x Iinfertilitas,
asiatica + sehari alergi dan efek
Orthosiphonis 1 kapsul sedatif
folium)
15 1. Temulawak Hepatoma 5 – 15 Direbus P:
(curcuma gr Penggunaan
xanthorhiza) secara luar
atau pada
kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan di
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 11
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

perut

2. Benalu 5 – 15 Direbus
mangga gr
(Dendrophru
petandra)
3. Pegagan 5 – 15 Direbus ESO :
(Centella gr Infertilitas,
asiatica) alergi dan efek
sedative
4. Daun sirsat 5 – 15 Direbus ESO : Mual,
(Annona gr muntah,kering
muricata) at dingin
5. Daun sirsat 3x Graviola
(Annona sehari 2
muricata) kapsul
kapsul
6. Keladi tikus 3x Thyponium
(Thyponium) sehari 2
kapsul
16. 1. Daun Salam Hiperurisemi 5-15 g Direbus
(Eugenia
polianta)
2. Sayung (daun 3X Sayung
salam + sehari 1
tempuyung) –2
( Eugenia kapsul
polianta +
sonchus
arvensis)
17. 1. Daun Pala Insomnia 3 - 5 gr Direbus
(Myristica
fragan)
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 12
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

2. Buah Pala 3 - 5 gr Diseduh

(Myristica
fragan)
3. Pegagan 5-15 gr Direbus ESO :
(Centella Infertilitas,
asiatica) alergi dan efek
sedative
4. Pegagan 500 mg ESO :
(Centella 3x Infertilitas,
asiatica) sehari 1 alergi dan efek
kapsul sedative
18. 1. Benalu Kanker 5 – 15 Direbus
mangga Umum gr
(Dendrophru
petandra)
2. Daun sirsat 5 – 15 Direbus ESO : Mual,
(Annona gr muntah,kering
muricata) at dingin
3. Pasilan 5 – 15 Direbus
(Viscum gr
articulatum)
4. Pasilgan 2 ,5 gr
(Viscum 3x
articulatum + sehari 1
Centella –2
Asiatica) kapsul
5. Daun sirsat 3x Graviola
(Annona sehari 2
muricata) kapsul
kapsul
6. Keladi tikus 3x Thyponium
(Thyponium) sehari 2
kapsul

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 13

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

7. OT-XVII @ 2,5 gr OT XVII

(Benalu mangga + 3x
pegagan) sehari 1
(Dendrophru –2
petandra kapsul
+ centella
asiatica)
19. 1. Benalu Kanker 5 – 15 Direbus
mangga colon gr
(Dendrophru
petandra)
2. Sarang semut 5 – 15 Direbus
(Hydnophyctum gr
formicarum/
Myrmecodia
tuberosa
3. Daun sirsat 5 – 15 Direbus ESO : Mual,
(Annona gr muntah,kering
muricata) at dingin
4. Daun sirsat 3x Graviola
(Annona sehari 2
muricata) kapsul
kapsul
20. 1. Pasilan Kanker 5 – 15 Direbus
(Viscum Payudara gr
articulatum)
2. Pegagan 5 – 15 Direbus ESO :
(Centella gr Infertilitas,
asiatica) alergi dan efek
sedative
3. Sarang semut 5 – 15 Direbus
(Hydnophyctum gr
formicarum/
Myrmecodia
tuberosa)
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 14
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

4. Daun sirsat 5 – 15 Direbus ESO : Mual,

(Annona gr muntah,kering
muricata) at dingin
5. Daun sirsat 3x Graviola
(Annona sehari 2
muricata) kapsul
kapsul
6. Keladi tikus 3x Thyponium
(Thyponium) sehari 2
kapsul
7. Kunir putih 5 – 15 Direbus
(Curcuma gr
mangga)
8. Kunir putih 3x
(Curcuma sehari 1
zedoaria) kapsul
21. 1. Jarak ulung Kanker 5 – 15 Direbus
(Jatropha Nasofaring gr
gossypifolia)
2. Sarang semut 5 – 15 Direbus
(Hydnophyctum gr
formicarum/
Myrmecodia
tuberosa)
3. Daun sirsat 5 – 15 Direbus ESO : Mual,
(Annona gr muntah,kering
muricata) at dingin
4. Daun sirsat 3x Graviola
(Annona sehari 2
muricata) kapsul
kapsul
22. 1. Benalu Kanker Paru 5 – 15 Direbus
mangga gr
(Dendrophru
petandra)
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 15
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

2. Pasilan 5 – 15 Direbus
(Viscum gr
articulatum)
3. Pegagan 5 – 15 Direbus
(Centella gr
asiatica)
4. Daun sirsat 5 – 15 Direbus ESO : Mual,
(Annona gr muntah,kering
muricata) at dingin
5. Daun sirsat 3x Graviola
(Annona sehari 2
muricata) kapsul
kapsul
6. Keladi tikus 3x Thyponium
(Thyponium) sehari 2
kapsul
23. 1. Tapak dara Lymphoma 5 – 15 Direbus
(Catharanthus maligna gr
roseus)
2. Daun sirsat 5 – 15 Direbus ESO : Mual,
(Annona gr muntah,kering
muricata) at dingin
3. Daun sirsat 3x Graviola
(Annona sehari 2
muricata) kapsul
kapsul
24. 1. Tapak dara + Leukemia @ 2,47 Tabegan
benalu mangga gr
+ pegagan 3x
(Catharanthus sehari 2
roseus + kapsul
Dendrophru
petandra +
centella
asiatica)
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 16
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

25. 1. Jati belanda Obesitas 10 gr Direbus ESO : Diare,

(Guazumae sembelit
umnifolia)
2. Norbes kapsul aa 5 gr ESO : Diare,
(Jati belanda 2 -3 x sembelit
(Guazuma sehari 1
umnifolia) + kapsul
Kunci pepet
(kaemferia
angustifoliae)
)
3. Jati belanda 550 mg POM.TR. ESO : Diare,
kapsul 2 x 062356251 sembelit
(Guazumae sehari 2
umnifolia) kapsul
4. Antobes 3X1 POM TR ESO : Diare,
(Guazumae kapsul 063358821 sembelit
umnifolia),
Curcumma
heynena +
murraya
paniculata)
26 1. Temulawak + Rematik 0,5 gr POM.TR. P:
jinten kapsul ekstrak 092308491 Penggunaan
(Curcuma 3X temulawak
xanthorhiza + sehari 1 secara luar
Nigella sativa) kapsul atau pada
(Penles) kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan di
perut, Belum
diketahui

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 17

 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

2. Temulawak 0,5 gr POM.TR. P:

+jinten + ekstrak 092308511 Penggunaan
kunyit kapsul 3X temullawak
(Curcuma sehari 1 secara luar
xanthorhiza + kapsul atau pada
Nigella sativa kasus yang
+ Curcuma overdosis
domestica) dapat terjadi
(Fitoflam) keluhan di
perut, Belum
diketahui,
dermatitis
kontak pada
paparan
selama 6 bulan
3. Tempuyung + 5 – 15 Direbus
salam (untuk gr
arthritis gout)
(Sonchus
arvensis +
Eugenia
polyantha)
4. Sambiloto 5 – 15 Direbus
(Andrographis gr
paniculata)
(Arthitis
Rhematoid)
27. 1. Sarang semut Stroke @ 5- 15 Direbus ESO :
+ Pegagan gr Pegagan :
(Hydnophyctum Infertilitas,
formicarum/My alergi dan efek
rmecodia sedative
tuberosa +
Centella
Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 18
 PENYAJIAN NAMA NO. REG PRODUSEN CATATAN
NO KANDUNGAN INDIKASI DOSIS GOL ESO/PERHATIAN BNTK SED.

asiatica)

2. Daun sembung 4 gr Direbus ESO : Alergi,

(Blumea gatal,
balsamifera) urtikaria,erite
ma, ematosis,
erupsi populer
3. Temulawak 3X Curmino P:
kapsul sehari 1 Penggunaan
(curcuma kapsul temulawak
xanthorhiza) secara luas
(curmino) atau pada
kasus yang
overdosis
dapat terjadi
keluhan
diperut
4. Pegagan 500 mg POM.TR. ESO :
kapsul ekstrak 092301281 Infertilitas,
(Centella 3x alergi dan efek
asiatica) sehari 1 sedative
kapsul
5. Bawang Putih 2–3x
(Allium Sativum) sehari 1
–2
kapsul
28 1. Daun Teter Vertigo 5 – 15 Direbus Eso : Gastriris,
(Solanum gr alergi
verbasi folium)

DAFTAR PUSTAKA

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 19

1 Formularium Obat Herbal Asli Indonesia, 2011, Kementerian Kesehatan RI
2 Prosea, Plant Resources of South East Asia 12, Medicinal and Poisonous Plants 3, 2003, PROSEA
3 Dokumentasi Ramuan Etnomedisin Obat Asli Indonesia, 2013, Badan Pengawas Obat dan Makanan RI
4 Inventaris tanaman obat Indonesia (1) Jilid 2, 2001, Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI Balitbangkes
5 Inventaris Tanaman Obat Indonesia jilid III, 1994, DEPKES RI BALITBANGKES
6 Prosea, Plant Resources of South East Asia 12, Medicinal and Poisonous Plants 3, 2003, PROSEA 12, Medical and Poisonous
Plants vol 3
7 Inventaris tanaman obat Indonesia (V) , 1999 DEPKES dan Kesejahteraan Sosial RI Balitbangkes.
8 Inventaris tanaman obat Indonesia (I) Jilid 1, 2000, DEPKES dan Kesejahteraan Sosial RI Balitbangkes.

Formularium OTI RSUD.Dr.Soetomo 2014 | 20