SPP/K/002

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA

SAHAGIAN PERKHIDMATAN
PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN SPP

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat Rujukan fail
HITAM/BIRU Tarikh terima perakuan I I I I
2. Sila gunakan "HURUF BESAR" Jawatan:
3. Sila tandakan ../ pada yang bertanda * Kuiri Ada Tiada
Tarikh Surat Kuiri I I I I
A. PERINGATAN
UNTUK KEGUNAAN
1. Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan SPP
2. Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan: Semakan dokumen:
- - -
* a
b -- Jadual Ketiga (P.U(A) 112012)-Borang Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan;
Jadual Kalima Peraturan 37 (P.U(A) 112012)-Borang Opsyen KWSP;
a
b -- Ada
Ada
- Tiada
....._ Tiada
c
d -- Salinan sijil Kursus lnduksi/Program Transformasi Minda atau sijil Peperiksaan Perkhidmatan;
Salinan Tapisan Keselamatan (bagi lantikan pada /selepas 01.01.2008 sahaja);
c
- Ada
d ....._ Ada
- Ti ad a
....._ Tiad a
e
- Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini;
f ...._ Borang PDP atas permohonan pegawai ,senarai tugas dan sumbangan pegawai di sekolah
(sekiranya Ketua Jabatan gagal kemukakan perakuan PDP apabila pegawai telah layak)
e
-
f .__Ada
Ada
-_ Tiada
Tiada

B. MAKLUMAT PEMOHON
UNTUK KEGUNAAN
1. No. Kad Pengenalan Baru 2. No. Kad Pengenalan Lama SPP
I I I I I I I I I I I I I I I
3. Nama

4. Tarikh Lahir 5. No. Telefon bimbit

I I It I I It I I I I I I I I I I I I I I I I I
6. Jantina 7. Emel
DL DP

8. Nama Jabatan

9. Alamat

10. Poskod

11 . Bandar 12. No. Telefon Pejabat

I I I I I I I I I I I I
13. Negeri 14. No. Faks Pejabat
I I I I I I I I I I I I
 -
C.IMAKLUMAT PERKHIDMATAN UNTUK KEGUNAAN SPP

1. Tarikh lantikan pertama _Qesyen Pilihan (Jadual kelima)

I I .11 I I I / I I I I I - Skim Pencen
Skim KWSP
-
2. Jawatan sekarang
I I Tarikh PDP yang ditetapkan
I II I I / I I I I
3. Gred jawatan sekarang
I I
KELULUSAN
4. Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang PENGERUSllTIMBALAN PENGERUSI
I I I /I I I /I I I I I
Tarikh kelulusan
5. Tarikh Kursus lnduksi II I I II I I I I
I 11 I I I I I
I I I / I hingga
Bil. KSJ I I I I I I I
I I 11 I I I / I I I I I
No. Calon I I I I I I I
6. Tarikh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan Muka surat I I I I I I I
(bagi Anggota Kumpulan Sokongan sahaja)

::~:~::~ ::I
Lampi ran I I I I I I I
111 : 111 : 11111

D. I PERAKUAN PEMOHON UNTUK KEGUNAAN

SPP
Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar.

Disediakan oleh:

Tandatangan
Nama : Cop Rasmi: Nama:
Tarikh: Tarikh:

E.I PENGESAHAN KETUA JABATAN Disemak oleh:

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar
teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang Nama:
perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini. Tarikh:

Disahkan oleh:
Tandatangan
Nama: Cop Rasmi:
Jawatan: Nama:
Jabatan: Tarikh:
Tarikh: