SLUTSKRIVNING I KIRURGI, 14 december, 2015

Frågor och facit

A. Kirurgi 35 p
1. En 50-årig kvinna med några månaders anamnes på ryggsmärtor söker på
akutmottagningen pga smärtor i epigastriet och svart avföring sedan tre dagar
tillbaka. Du finner en blek kvinna med BT 110/80, puls 90 och Hb 85.

a) Hur vill du komplettera anamnesen (1p)?

b) Vilka två orsaker till patientens symtom misstänker du i första hand (1p)?

c) Hur handlägger du detta fall (1 p)?

d) Patienten uppvisar även tecken till alkoholabstinens och har BT 150/70, puls 110 och
Hb 85, hur ändrar det din handläggning (1 p)?

2. En 62-årig i övrigt väsentligen frisk man söker på akutmottagningen för blod i

avföringen. Han berättar att han under 3-4 månaders tid till och från noterat
mörkrött blod som delvis varit blandat med avföringen. Han känner sig lite allmänt
trött, men har inga smärtor. Patienten är blek men opåverkad, puls 95, BT 130/80,
buken är mjuk och oöm och utan resistenser. Vid PR palperas enbart en normal
prostata. Dock noteras mörkrött blod på handsken. Hb är 69 g/l.

a) Ange tre åtgärder vidtar du samma dag (2,5 p)

b) Hur vill du lägga upp den vidare utredningen (2 p)?

3. En 79-årig kvinna med tablettbehandlad typ 2-diabetes samt välreglerad hypertoni

söker på akutmottagningen med retrosternal smärta som började tämligen plötsligt
kvällen innan. Sedan smärtdebuten har hon inte fått behålla vare sig mat eller dryck,
utan kräkts upp allt hon intagit efter en stund. Hon registrerades först på
medicinakuten på misstanke om hjärtinfarkt, men såväl EKG som hjärtenzymer var
normala och hjärtgenes har uteslutits. Du tillkallas nu i egenskap av kirurgjour då
lungröntgen visar att en stor del av magsäcken, som är kraftigt dilaterad, är belägen
intrathorakalt, dvs bakom hjärtat.

a) Vilken är den mest sannolika diagnosen (1 p)?

b) Hur utreder du och behandlar detta (ledtråd: finns det någon enkel första
behandling som kan vinna tid) (1p)?
4. En 85-årig kvinna med kognitiv svikt inkommer från ett sjukhem till akuten då hon
sista dygnet skrikit och klagat på buksmärtor utan att kunna ange var i buken hon har
ont. Medföljande personal uppger att hon hade avföring för 2-3 dagar sedan men de
tycker att buken blivit utspänd jämfört med tidigare.

a) Ange tre viktiga differentialdiagnoser utifrån anamnesen: (1,5 p)

b) Ange två ytterligare saker du vill veta anamnestiskt? (1p)

c) Ange fyra saker du önskar veta avseende status? (1p)

d) Beskriv din fortsatta handläggning: (1,5 p)

5. En 30 årig kvinna inkommer med buksmärtor som debuterade för ungefär ett och
halvt dygn sedan. Hon hade initialt epigastralgier men smärtorna är nu mer belägna
nedom naveln med dragning åt höger. Hon uppger att hennes mage fungerat som
vanligt sista veckan men att hon för 2 år sedan i samband med att hon varit
förstoppad hade en episod med feber och buksmärtor nedom naveln som gick över
spontant och hon sökte aldrig sjukvård för detta. På akuten har hon temp 37,9C, LPK
14,1 och CRP 42.

a) Vilka differentialdiagnoser måste vi överväga?(2 p)

b) Vilka övriga prover vill du ordinera ? Motivera ditt svar.(1 p)

c) Hur väljer du att fortsätta undersöka denna kvinna för att säkra diagnos innan ett
ev operationsbeslut? (1.5 p)

6. En nyförlöst 25-årig kvinna söker p.g.a återkommande smärtor under höger arcus. De
senaste dagarna har smärtattackerna blivit alltmer frekventa. Bilirubin 50 µg/L
(normalt under 25). Ultraljud visar multipla små stenar i gallblåsan och vida extra-
och intrahepatiska gallvägar utan påvisbara konkrement.

a) Vilken är den mest troliga orsaken till patientens tillstånd (0,5 p)?

b) Hur vill du komplettera utredningen avseende lab prover (1 p)?

c) Hur planerar du fortsatt handläggning (1 p)?

Hur resonerar du kring hennes amning (0,5 p)?

7. Du är AT-läkare på akuten när SOS larmar in angående en ung man som kört
motorcykel i ca 60-70km/h, fått sladd och kört av vägen ut i skogen. I rapporten
 framkommer att patienten initialt troligen varit medvetslös men nu är talbar, AF 32,
Sao2 91%, BT 90 systoliskt och P 122. Man ser att det ser svullet ut vid ena låret.

a) I vilken ordning (enligt vilken algoritm) undersöker du patienten . Beskriv kortfattat

vad undersökningen innehåller samt om man bör tänka på något särskilt. (1p)

b) Vad i anamnes och status påverkar vad du misstänker för skador (2.5p)?

c) Efter intubation försämras patienten på akutmottagningen i sin andning med en

andningsfrekvens på 40 samt Sao2 83%. Vad misstänker du för diagnos och beskriv i
detalj vilka åtgärder du vidtar. 2.5p)

8. En 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker dig på vårdcentralen då hon känt en
knöl i sitt vänstra bröst under helgen.

a) Vad vill du veta mer om patienten och berätta hur du undersöker brösten samt
vad du letar efter. 2p

b) Hur vill du utreda patienten? 1p

9 En 67-årig man söker på vårdcentralen pga smärta i höger underben. Han kan inte
påminna sig att han skadat benet. Smärtan brukar komma smygande när han är ute
och går och han får då stanna upp ett tag varpå smärtan brukar avta. Han söker nu då
smärtan dyker upp efter allt kortare gångsträcka. Han har aldrig ont när han vilar och
han har inte sett några sår på benet. Han berättar att han sedan många år röker ca
10-15 cigaretter/dygn och att han nu kommer för att höra om man kan ”operera
honom frisk” i benet eftersom han tänkte ta upp golfspelandet igen. (3p)

a) Vilken diagnos har patienten mest troligt?(0.5p)

b) Beskriv hur och vad du undersöker hos patienten.(1.5p)

c) Vilka två råd är viktigast att ge patienten och vilka två mediciner får, med tanke
på den troliga diagnosen i detta fall, anses vara viktigast för patienten?(1p)

Facit till kirurgfråga

9. En 50-årig kvinna med några månaders anamnes på ryggsmärtor söker på
akutmottagningen pga smärtor i epigastriet och svart avföring sedan tre dagar
tillbaka. Du finner en blek kvinna med BT 110/80, puls 90 och Hb 85.

a) Hur vill du komplettera anamnesen (1p)?

NSAID/ASA och/eller Waran/NOAK (0.5p)

Viktnedgång, illamående/kräkningar, alkoholanamnes 1 av 3 ger

(0,5 p)
b) Vilka två orsaker till patientens symtom misstänker du i första hand (1p)?

Blödande ulcus, varicer. ÖGI blödning ger (0.5p)

c) Hur handlägger du detta fall (1 p)?

Inläggning –obligat, vätska/transfusion, gastroskopi

OM PAT SKICKAS HEM=0p PÅ HELA FRÅGAN. (1p) för alla 3 och (0,5p) för i
nläggning + vätska alt gastroskopi

d) Patienten uppvisar även tecken till alkoholabstinens och har BT 150/70, puls 110 och
Hb 85, hur ändrar det din handläggning (1 p)?

Antibiotika,

ev Glypressin

B-vit

ev abstinensbeh 2/4 ger (0.5p), ¾ ger (1p)

10. En 62-årig i övrigt väsentligen frisk man söker på akutmottagningen för blod i
avföringen. Han berättar att han under 3-4 månaders tid till och från noterat
mörkrött blod som delvis varit blandat med avföringen. Han känner sig lite allmänt
trött, men har inga smärtor. Patienten är blek men opåverkad, puls 95, BT 130/80,
buken är mjuk och oöm och utan resistenser. Vid PR palperas enbart en normal
prostata. Dock noteras mörkrött blod på handsken. Hb är 69 g/l.

a) Ange tre åtgärder vidtar du samma dag (2,5 p)

Rektoskopi- obligat (1p)

Inläggning på sjukhuset- obligat (1p)

Blodgruppering och bastest och Blodtransfusion (0,5p)

b) Hur vill du lägga upp den vidare utredningen (2 p)?

Koloskopi, om den är negativ även gastroskopi. (1p)

Vid fynd av koloncancer komplettering med datortomografi av thorax och buk.

Allt detta kan göras polikliniskt. (1p)

11. En 79-årig kvinna med tablettbehandlad typ 2-diabetes samt välreglerad hypertoni
söker på akutmottagningen med retrosternal smärta som började tämligen plötsligt
kvällen innan. Sedan smärtdebuten har hon inte fått behålla vare sig mat eller dryck,
utan kräkts upp allt hon intagit efter en stund. Hon registrerades först på
 medicinakuten på misstanke om hjärtinfarkt, men såväl EKG som hjärtenzymer var
normala och hjärtgenes har uteslutits. Du tillkallas nu i egenskap av kirurgjour då
lungröntgen visar att en stor del av magsäcken, som är kraftigt dilaterad, är belägen
intrathorakalt, dvs bakom hjärtat.

a) Vilken är den mest sannolika diagnosen (1 p)?

hiatushernia/paraesofagealt bråck ( 0,5p) (diafragmabråck kan också

accepteras)

Inklämt (0,5p)

b) Hur utreder du och behandlar detta (ledtråd: finns det någon enkel första
behandling som kan vinna tid) (1p)?

Ventrikelsond för avlastning (0.5p)

1. Gastroskopi för avlastning

2. Datortomografi thorax + buk

3. Operation (reposition av magsäcken och reparation av defekten) 2 av 3 ger

(0.5p)

12. En 85-årig kvinna med kognitiv svikt inkommer från ett sjukhem till akuten då hon
sista dygnet skrikit och klagat på buksmärtor utan att kunna ange var i buken hon har
ont. Medföljande personal uppger att hon hade avföring för 2-3 dagar sedan men de
tycker att buken blivit utspänd jämfört med tidigare.

a) Ange tre viktiga differentialdiagnoser utifrån anamnesen: (1,5 p)

Inklämt inguinal/femoral hernia- obligat (0,5p)

Adeherensileus- obligat (0,5p)

strikturerande process i kolon, obstipation, kärlkatastrof, volvulus (0,5p) vid

något av dessa

b) Ange två ytterligare saker du vill veta anamnestiskt? (1p)

c) Ange fyra saker du önskar veta avseende status? (1p)

Känt bråck, tidigare bukkirurgi, knöl i ljumsken, kräkningar, blod PR 2/3 ger
(1p). Allt som ingår i bukstatus,ärr, bråck, utspänd, tarmljud, smärta,
peritonit,tumor, fekalom, PR. 4 ger (1p)

d) Beskriv din fortsatta handläggning: (1,5 p)

Inläggning 0,5 p
 i.v. vätska, fasta,blodprover (blodstatus, el-status, inf-parametrar),DT-buk, v-
sond som avlastning.

¾ ger (1p)

13. En 30 årig kvinna inkommer med buksmärtor som debuterade för ungefär ett och
halvt dygn sedan. Hon hade initialt epigastralgier men smärtorna är nu mer belägna
nedom naveln med dragning åt höger. Hon uppger att hennes mage fungerat som
vanligt sista veckan men att hon för 2 år sedan i samband med att hon varit
förstoppad hade en episod med feber och buksmärtor nedom naveln som gick över
spontant och hon sökte aldrig sjukvård för detta. På akuten har hon temp 37,9C, LPK
14,1 och CRP 42.

a) Vilka differentialdiagnoser måste vi överväga?(2 p)

Appendicit- obligat (1p)

salpingit- obligat (1p)

divertikulit (0,5p) om något av ovanstående missats men detta

angivits

b) Vilka övriga prover vill du ordinera ? Motivera ditt svar.(1 p)

Urinsticka,U-HCG, hb, elstatus, ev b-grupp och bas

c) Hur väljer du att fortsätta undersöka denna kvinna för att säkra diagnos innan ett
ev operationsbeslut? (1.5 p)

Gyn us utesluta salpingit (1p)

DT/UL buk (0,5p)

14. En nyförlöst 25-årig kvinna söker p.g.a återkommande smärtor under höger arcus. De
senaste dagarna har smärtattackerna blivit alltmer frekventa. Bilirubin 50 µg/L
(normalt under 25). Ultraljud visar multipla små stenar i gallblåsan och vida extra-
och intrahepatiska gallvägar utan påvisbara konkrement.

a) Vilken är den mest troliga orsaken till patientens tillstånd (0,5 p)?

Choledochuskonkrement, ev avgånget

b) Hur vill du komplettera utredningen avseende lab prover (1 p)?

S-amylas obligat, CRP, CRP, ALP, ALAT o GT, INR

c) Hur planerar du fortsatt handläggning (1 p)?
Hur resonerar du kring hennes amning (0,5 p)?

Cholecystektomi (med peroperativ cholangiografi) (0.5p)

och ev åtgärdande av samtidig choledochussten enl klinikens rutiner (Rendez

vous ERCP, transcystisk stenextraktion, postop ERCP) inom någon vecka
(0.5p)

Amning och anestesi (0,5p)

15. Du är AT-läkare på akuten när SOS larmar in angående en ung man som kört
motorcykel i ca 60-70km/h, fått sladd och kört av vägen ut i skogen. I rapporten
framkommer att patienten initialt troligen varit medvetslös men nu är talbar, AF 32,
Sao2 91%, BT 90 systoliskt och P 122. Man ser att det ser svullet ut vid ena låret.

a) I vilken ordning (enligt vilken algoritm) undersöker du patienten . Beskriv kortfattat

vad undersökningen innehåller samt om man bör tänka på något särskilt. (1p)

b) Vad i anamnes och status påverkar vad du misstänker för skador (2.5p)?

c) Efter intubation försämras patienten på akutmottagningen i sin andning med en

andningsfrekvens på 40 samt Sao2 83%. Vad misstänker du för diagnos och beskriv i
detalj vilka åtgärder du vidtar. 2.5p)

a) A-E: Airway med skydd av halsrygg , Breathing – AF , Circulation – Puls , Disability -

GCS, Exposure –hud, hypotermi. (1p)

0,5p avdrag om skydd av halsrygg ej ingår. 0.5p avdrag om någon bokstav ej är med.

b) Potentiella skador pga högenerivåld: skallskada med ev blödning ,

pneumo/hemothorax och femurfraktur samt någon av kotpelarskada och/el inre
blödning buk/bäcken, 2/5 ger (1p), 3-4/5 ger (2p) och 5/5 ger (2.5p)

c) Ventilpneumothorax/pneumothorax. Venflon midklavikulärt I2 . Thoraxdränage i

sterila förhållanden mellan costa 4-5 i rämre axillarlinjen , gå in vid överkant av costa
5. Trubbig teknik in i pleura m peang. Känna med finger. (1p) för enbart venflon samt
thoraxdrän. (1.5p) för korrekt angivet läge och (2.5p) för mer detaljerad beskrivning.

16. En 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker dig på vårdcentralen då hon känt en
knöl i sitt vänstra bröst under helgen.

a) Vad vill du veta mer om patienten och berätta hur du undersöker brösten samt
vad du letar efter. 2p

Graviditet/er, hormonbeh obligat (0.5p), smärta. Hereditet sekretion,ulceration

mm (0.5p)
 Inspektion,Sittande, liggande, höjda armar, axiller. Om ej uns i sittande
liggande (0.5p) om samtligt (1p)

b) Hur vill du utreda patienten? 1p

Trippel diagnostik – palpation, mammografi, u-ljud,punktion 2/3 ger (0.5p), 3/3

ger (1p)

10 En 67-årig man söker på vårdcentralen pga smärta i höger underben. Han kan inte
påminna sig att han skadat benet. Smärtan brukar komma smygande när han är ute
och går och han får då stanna upp ett tag varpå smärtan brukar avta. Han söker nu då
smärtan dyker upp efter allt kortare gångsträcka. Han har aldrig ont när han vilar och
han har inte sett några sår på benet. Han berättar att han sedan många år röker ca
10-15 ciggaretter/dygn och att han nu kommer för att höra om man kan ”operera
honom frisk” i benet eftersom han tänkte ta upp golfspelandet igen. (3p)

a) Vilken diagnos har patienten mest troligt?(0.5p)

b) Beskriv hur och vad du undersöker hos patienten.(1.5p)

c) Vilka två råd är viktigast att ge patienten och vilka två mediciner får, med tanke
på den troliga diagnosen i detta fall, anses vara viktigast för patienten?(1p)

a) Claudiocatio – arteriell insuff. (0.5p)

b) Inspektion av benen, sår, behåring, färg , palp av pulsar aorta – AF, AP, ADP/ATP
3/5 ger (0.5p) adekvat beskrivning av ankel/armindex - normalt >0.9 (1p)=(1.5p)

c) Rökstopp, gångträning samtTrombyl och Simvastatin =(0,5p) för 2-3/4 och (1p)
för 4/4

(Mål för kärlkirurgi saknas enl lärandemålen förutom AAA?)

B. Ortopedi 25 p
1) På akutmottagningen träffar du en 81-årig kvinna som snubblat på en matta i hemmet
och ramlat. Efter fallet har hon inte kunnat ta sig upp på grund av smärta kring höger
höftled och ned mot höger knä. Du misstänker att hon fått en höftfraktur och skickar
henne på röntgen och får svaret att hon har en dislocerad collum femoris fraktur. (5p)
a) Redogör för blodförsörjningen till caput femoris och hur denna kan påverkas vid
cervikal respektive pertrochantär femurfraktur? (2 p)

Blodförsörjningen går via ledkapseln.

 Dislocerade collum femoris frakturer – kapseln ofta engagerad och blodförsörjningen
skadas ofta

Pertrochantära femurfrakturer – extrakapsulära, blodförsöjrningen påverkas sällan

b) Vilken behandling rekommenderar du din patient och varför? (2p)

Behandlingen är kirurgisk med protesförsörjning.

Vid dislocerade collum femoris frakturer hos patienter äldre än >65-70 år

rekommenderas protesförsöjning pga risken för läkningsstörning.

c) Hur ser prognosen ut för din patient dels på kort sikt och dels efter något år avseende
mortalitet, funktion och boende? (1p)

I denna patientgrupp är dödligheten hög det närmaste året efter fraktur, en stor andel av
patienterna anger permanent funktionsnedsättning och kan inte återgå till självständigt
boende

2) På vårdcentralen träffar du en 52-årig tidigare väsentligen frisk man som arbetar som
målare. Han söker på grund av smärta i halsryggen och axeln med utstrålning ned på
lateralsidan av armen och ned mot tummen sedan en dryg vecka. Det gör ont när han
lyfter armen ut från kroppen. Vid undersökningen finner du att han har domningar på
underarmens dorsalsida och ut mot tummen. (4,5p)

a) Vilka två differentialdiagnoser tänker du främst på och varför? (1,5p)

Diskbråck med påverkan av C5-C6 – pga smärta i halsryggen i kombination med

smärtutbredningen i armen, domningar

impingement/subacromiell bursit, axelartrit/axelartros/AC-ledsartros - smärta när han

lyfter armen ut från kroppen, arbete som målare

b) Beskriv hur du undersöker patienten kliniskt och vilka eventuella statusfynd som
skulle tala för respektive diagnos? (1,5p)
Inspektion: finns rodnad eller svullnad som tecken till artrit?

Palpation: Palpation av spinalutskott, paravertebral muskulatur, subacromiellt,

muskulatur kring axeln och överarmen -Finns palpationsömhet och till vilken struktur är
den i så fall lokaliserad?

Rörelse: Halsrygg: Finns normalt rörelseomfång? Framkallar rörelse radikulerande

smärta?; Axel: Normalt rörelseomfång? Skillnad i symtom vid passiv och aktiv rörelse?

Neurologi: Ev reflexbortfall. Foramen kompressionstest, Spurlings test. Ev motorisk

funktionsnedsättning. Känselbortfall.
 0,5 p per kategori (inspektion, palpation, rörelse, neurologi) där korrekt exempel angivits,
alla fyra kategorier krävs inte för full poäng

c) Resonera kring behovet av utredning med till exempel röntgen, MRT eller
laboratorieprover hos din patient. (1,5p)
Tidigare friska patienter med kortvariga halsryggsbesvär behöver inte ytterligare utredas
om det inte finns något trauma eller anamnestiska uppgifter som gör att man kan
misstänka tumör eller infektion. Besvär med duration mer än 6-8 v bör utredas.

3) På mottagningen träffar du en 71-årig kvinna som kommer på remiss från sin vårdcentral
på grund av artros i höger knä. Man har gjort en röntgen av knät där man har sett att hon
har artros. Det framkommer att hon varit idrottsaktiv i sin ungdom och att hon
genomgått meniskoperationer på 80-talet, men nu är hennes BMI 32. Hon har haft
symtom de senaste sex månaderna och klarar i nuläget av att gå upp mot två kilometer
med gåstavar. Patienten önskar nu information om sin sjukdom och undrar om det finns
någon behandling (6p)

a) På patients röntgenbild pekar du ut de förändringar som är typiska för artros. Vilka är

dessa förändringar? Identifiera förändringarna på röntgenbilden. (1p)

Sänkt ledspalt, subkondral skleros, osteofyter, (subkondrala cystor)

3- 4 rätt (korrekt benämnt och markerat) ger 1 p, 2 rätt (korrekt benämnt och markerat)
ger 0,5 p, < 2 rätt ger 0 p

b) Patienten undrar varför hon fått artros. Vad kan det finnas för orsaker? (1p)
 Faktorer som ålder, hereditet, belastning, tidigare skador spelar in. Hon har tidigare varit
idrottsaktiv vilket kan antyda att hon utsatt sin led för ökad belastning och ev upprepade
trauma, hon har en tidigare känd meniskskada och ett tidigare kirurgisk trauma.
Övervikt.

c) Vilka behandlingsalternativ finns för knäledsartros och vad innebär dessa alternativ?
Ge exempel. (2p)

Konservativ behandling – viktnedgång, sjukgymnastik, utbildning/artrosskola,

gånghjälpmedel, analgetika

Kirurgisk behandling – osteotomier, uniplastik, totalprotes

Vilken behandling vill du föreslå din patient? Motivera ditt svar och ge exempel på de råd
du ger henne. (2p)

Konservativ behandling med viktnedgång, sjukgymnastik, utbildning/artrosskola

Pga kort symtomduration, lång gångsträcka, övervikt, förefaller inte ha provat någon beh

4) På mottagningen träffar du en 62 årig kvinna som söker på grund av att hennes högra
stortå börjat bli sned. Hon har börjat få ont på medialsidan av MTP leden där hon också
är svullen.

a) vilken diagnos misstänker du?

Hallux valgus (0,5p)

b) Beskriv förstahands behandlingen vid detta tillstånd.

Anpassning av skorna och andra åtgärder för att minska trycket på MTP leden. (0,5p)

5) På akutmottagningen träffar du en 44-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som idag

trampat snett över en trottoarkant när hon sprang till bussen. Hon har nu smärta i
fotleden och är svullen över bägge malleolerna och har inte kunnat stödja på foten. Vid
undersökningen noterar du att hon är palpationsöm över proximala fibula och mediala
malleolen men inte över mellanfoten. (4p)
a) Beskriv fotledens anatomi och ange vilka ligament som har betydelse för hur
stabiliteten i fotleden normalt upprätthålls. (2p)

Distala fibula och mediala malleolen på distala tibia bildar tillsammans fotledsgaffeln
där talus ledar (0,5p). Fibula och tibia hålls samman av främre syndesmosligamentet och
membrana interossea (0,5p). På medialsidan går lig deltoideum mellan tibia och
naviculare och talus (0,5p). På lateralsidan går ligament mellan fibula och talus och fibula
och calcaneus (0,5p).
 b) Vill du beställa en eller flera röntgenundersökningar och i så fall vilken/vilka?
Motivera hur du väljer eller avstår från röntgenundersökning. (2p)?

Palpationsömhet över skelettet i distala fibula och/eller distala tibia, oförmåga att
belasta foten och gå mer än fyra steg stärker indikationen för röntgen. (Ottawa ankle
rules)

Första hands undersökningen är konventionell röntgen/slätröntgen. Pat har smärta

och svullnad över mallelolerna och därför beställs röntgen fotled. Det finns ingen
palpationsömhet över mellanfoten så man kan avstå från röntgen fot. Det finns
palpationsömhet över proximala fibula så man behöver lägga till röntgen
underben/fibula.

6) På mottagningen träffar du en 47- årig kvinna som söker på grund av att hon sedan några
veckor vaknar på natten med parestesier i höger hands tumme och pekfinger och att hon
måste gå upp och ”skaka liv” i handen. (1,5p)

a) Vilken diagnos misstänker du (0,5p)?

Carpaltunnelsyndrom

b) Hur undersöker du patienten kliniskt (1p)?

Tinells tecken, Phalens tecken, utbredningen av parestersierna, 2PD

7) På akutmottagningen träffar du en 23-årig man som idag spelat fotboll. I samband med
en tackling landade han illa på höger fot och vred till knät. Han linkade av planen men
kunde inte fortsätta spelet. Det är nu ca en timme sedan skadan. Knät är ordentligt
svullet och det smärtar vid rörelse. (1p)
a) Vilken typ av ledsvullnad misstänker du och varför?

Hemartros eftersom svullnaden kom nästan direkt

b) Hur orsakas denna?

Blödning i leden som ofta orsakas av fraktur, korsbandsruptur, kapselskada såsom vid
patellaluxation

8) Du träffar en 38-årig kvinna med känt iv missbruk. Under det gångna dygnet har hon
legat medvetandesänkt på golvet. Hon söker nu på grund av stark smärta i höger
underben. När du undersöker henne är benet svullet men inte rodnat eller värmeökat.
Pulsen i a. dorsalis pedis är normal och hon har normal känsel i foten. Vid palpation
känns benet konsistensökat. (2p)

a) Vilken diagnos misstänker du som orsak till bensmärtan (0,5p)?

 Kompartment syndrom

b) Ange ytterligare ett statusfynd som bör föreligga vid denna diagnos (0,5p)
Passiv rörelsesmärta

c) Hur handlägger du denna patient? (1p)

Opanmäler för akut fasciotomi, ser till att foten ligger i planläge

C. Anestesi 11 p
På anestesikliniken tjänstgör Du som primärjour. Du blir på kvällen sökt till en kirurg-
avdelning där en kvinna född -62 vårdas postoperativt efter en pankrasresektion som
utfördes för två dagar sedan. Sjuksköterskan som tjänstgör har uppmärksammat att
patienten under eftermiddagen och kvällen blivit allt tröttare och nu vaknar endast vid
kraftigt stimuli.

Operationen för två dagar sedan tog 3 timmar och anestesitiden var ca 4 timmar.
Preoperativt erhöll patienten en thorakal EDA för smärtlindring peri- och postoperativt.
Under första dygnet postoperativt märkte man att EDAn inte hade tillfredsställande effekt
varför man bytte till en PCA-pump med morfin. Inställningen var: kontinuerlig infusion av
morfin med 2mg/timme samt att patienten kan ge sig själv ytterligare doser om 1 mg max
4ggr/timme, med en spärrtid om 15 minuter. Patienten är 170 cm lång och väger 90 kg.

Du går in på salen och finner en patient som sover liggande på rygg och med snarkande
andning. När Du ruskar henne och smärtstimulerar henne svarar hon endast med
grymtningar.

Du misstänker att patienten fått för mycket morfin:

Nämn en klinisk undersökning Du kan göra samt hur Du behandlar patienten initialt. (3 p)

Svar: Undersök pupiller för att se om mios föreligger, stänger av tillförseln i PCA-pumpen
samt ger narcanti.

Efter framgångsrik initial behandling har patienten vaknat och håller fri luftväg. Nämn två
åtgärder för att fortsätta bedöma hennes andning (2p)

Svar: Räkna andningsfrekvens samt monitorera med pulsoximetri.

Hur påverkas andningsfrekvensen vid överdos av opioder och varför (2p)

Svar:Andningsfrekvensen sjunker då morfinet minskar känsligheten för koldioxid i

andningscentrum
Du blir sedan sökt till akuten där ett traumafall är på väg in. Du har några minuter på Dig och
går tillsammans med kirurgjouren igenom ”ABCDE”. Vad står de olika bokstäverna för (2p)

Svar: Airway, Breathing, Circulation, Disability samt Exposure:

Det visar sig att denna patient var helt u.a. När Du ändå är på akutmottagningen passar en
AT-läkare på att be om råd om användande av lokalbedövning för en sårskada.

Beskriv två oönskade effekter av lokalbedövningsmedel / nervblockad och vad Du kan göra
som läkare för att minska risken med varje dito. (2p)

Svar som ger poäng:

– perifer nervskada (injicera inte mera om patienten direkt anger smärta vid inj)
(0.5 + 0.5 poäng)

– överdosering (håll koll på maxdoser per preparat) (0.5 + 0.5 poäng)

D. Rättsmedicin 2 p
1. Beskriv fynd som talar för att en sårskada är ett slitsår (laceration) och inte ett sticksår!

(kortsvarsfråga)

2. vad är den vanligaste dödsorsaken bland offer som blivit innebrända?

a) brännskador

b) cyanidförgiftning

c) kolmonoxidförgiftning

d) hypertermi

Facit rättsmedicin
1 poäng för rätt svar på kortsvar, 0.5 poäng på kortsvar om något saknas.

1 poäng för rätt svar på multiple choice. 0 poäng om fel, eller fler alternativ anges.

E. Urologi 12 p

1. Du är jour på akutmottagningen. En 66 årig storrökande man söker för blod i urinen

och svårigheter att kissa. Det hela började på morgonen med krampartad smärta i
flanken. Trots att han gjorde allt han kunde för att hitta en ställning som lättade
smärtan så var den så kraftig att han bestämde sig för att söka akuten. Mannen är
 svårundersökt men du lyckas få fram att han är kraftigt öm i flanken på höger sida.
Han är också måttligt öm i buken över symfysen. Ett urinprov visar 3+ röda
blodkroppar, 1+ vita, 1+ protein, 0 glukos, 0 ketoner och nitrit negativ.
a. Vilken diagnos misstänker du i första hand (0,5p) och nämn minst en rimlig
och viktig differentialdiagnos (0,5p)?
b. Hur smärtstillar du patienten i första hand (0,5-1p)?
c. Hur handlägger du patienten vidare om du lyckas smärtstilla patienten
fullständigt? Motivera din handläggning! (2p)

2. Nästa patient på akutmottagningen är en för övrigt frisk 75 årig man som inte kan
kissa trots att han känner kraftiga trängningar och en full urinblåsa. Han säger att han
gått hos en urolog sedan många år tillbaka för kontroller av sin prostata då han haft
lättare kissbesvär sedan mer än 15 år tillbaka. För 3 dagar sedan var han hos sin
husläkare på grund av ryggvärk och husläkaren förskrev Citodon för ”ryggskott”.
Smärtan i ryggen har lindrats avsevärt med medicinen.
a. Vad gör du först och varför?(1p)
b. Vad gör du mer med patienten på akutmottagningen?(1p)
c. Hur handlägger du denna man efter handläggningen på akutmottagningen?
Motivera dina planer för patienten (2p)

3. Senare samma dag på akuten kommer en febrig (39 grader Celsius) 30 årig man med
smärta i pungen på vänster sida. Det hela började för 5 dagar sedan med obehag från
vänster testikel. Först var obehaget ganska lindrigt men igår förvärrades det hela
avsevärt. Då du undersöker mannen finner du en svullen vänster sida av pungen och
det går inte riktigt att fripalpera olika delar från varandra i pungen som är tung och
hänger lågt. CRP är 225 (<10) och LPK (leukocyter) 22,1 (4-9).
a. Nämn en rimlig orsak till att detta inträffat? (1p)
b. Vilken är den mest sannolika diagnosen och nämn minst en
differentialdiagnos? (1p)
c. Hur handlägger man ett fall som detta alltifrån detta tillfälle tills patienten är
frisk? (2p)

Urologi facit
Fall 1:

1. A. Njursten B. Makrohematuridifferentialdiagnoser, ex urotelial cancer i över

urinvägar. Aortaaneurysm.
2. NSAID. I andra hand opioider
3. Fullständing makrohematuriutredning snarast inkluderande DT urinvägar med
kontrast och cystoskopi/urologremiss
Fall 2:

1. Bladder scan och kateter.

2. Lab. Palperar prostata. Utesluter cauda equina.
3. Kan handläggas på många sätt. Vanligt är kateteravlastning under en tid, 1-2 veckor
varefter katetern dras och man ser om miktionen återkommer. Utesluter
prostatacancer. Annars remiss till urolog för ställningstagande till andra åtgärder, typ
kirurgi/TURP. Alternativ är omedelbar RIK upplärning, kateterdragning omedelbart
om miktionen kommer igång pga känd orsak (Citodonen).
Fall 3:

1. Infektion i urinvägar. Sexuellt överförd smitta.

2. Epididymit. DD testistorsion, orkit, testikelcancer
3. Ultraljud. Antibiotika längre än vanligt (veckor) och uppföljning tills bra. Uteslutande
av testikelcancer.
4. Klinisk Medicin inriktning kirurgi – Rättsmedicin

5. 1. Beskriv fynd som talar för att en sårskada är ett slitsår (laceration) och inte ett
sticksår!

6. (kortsvarsfråga)

7. 2. vad är den vanligaste dödsorsaken bland offer som blivit innebrända?

8. a) brännskador

9. b) cyanidförgiftning

10. c) kolmonoxidförgiftning

11. d) hypertermi

12. Rättningsmall
13. 1 poäng för rätt svar på kortsvar, 0.5 poäng på kortsvar om något saknas.

14. 1 poäng för rätt svar på multiple choice. 0 poäng om fel, eller fler alternativ anges.

F. Radiologi 5 p
1. En patient genomgår en datortomografiundersökning efter ett stort trauma.

a) Vilka delar av kroppen är vanligtvis inkluderade i en sådan undersökning?

b) Buken undersöks alltid med iv kontrast. Varför? 1 p

a) Skalle, halsrygg, thorax, buk, bäcken. Extremiteter är vanligtvis inte inkluderade. 0.5p.
 b) Buken undersöks med iv kontrast för att kunna påvisa skador i parenkymatösa organ
och för att kunna visualisera extravasering av kontrast (blödning). 0.5p.

2. En 20-årig man och en 75-årig kvinna kolliderar på sjukhuset och båda faller omkull. Efter
incidenten har mannen ont i sin högra hand och handled och kvinnan kan inte stödja på
vänster ben. Röntgen av hand/handled respektive bäcken/femur visar inga frakturer.
a) Vilken/vilka frakturer (ofta ockulta) kan man misstänka trots allt?
b) Vilken bildgivande undersökning är förstahandsmetod att fortsätta med och varför? 2 p

För den 20-åriga mannen? 2x 0,5 p

a) Scaphoideumfraktur.

b) MR. Med vattenkänsliga sekvenser kan man påvisa benmärgsödem .

För den 75-åriga kvinnan? 2x 0,5 p

a) Odislocerade collum- och eller pertrokantär fraktur i femur.

b) MR. Med vattenkänsliga sekvenser kan man påvisa benmärgsödem .

* Datortomografi är ofta lättare att få tillgång till och de flesta frakturer kan man se med
denna metod.

3. En 73-årig kvinna inkommer med gradvis förvärrade buksmärtor. Tidigare haft tendens till
obstipation. Inget illamående och inga kräkningar. Ömmar i buken vid palpation, mest över
nedre vänstra kvadranten. Patienten är subfebril, CRP 45. Du skriver remiss för
datortomografi av buken. 2 p

a) Vilken viktig information skall finnas i remissen inför intravenös kontrast. 2x0,5 p

- Njurfunktion (Krea/GFR)

- Allergi mot jodkontrast

(- Metforminbehandlad diabetes)

b) På vilket sätt kan per oralt administrerad kontrast vara till hjälp i detta fall? Motivera!
0,5 p

Per oral kontrast underlättar för att skilja abscess från tarm .

c) Datortomografi av buken visar perforerad divertikulit och en abscess i bukens vänstra

nedre del. Du vill ha ett dränage inlagt för att dränera abscessen. Vilken bildgivande metod
används vanligen vid en sådan intervention? 0,5 p

Ultraljud
G. Onkologi 10 p

1. Du har haft följande patienter på onkologiska mottagningen:

Man, 55 år, tidigare opererad radikalt och behandlad med adjuvant cytostatika för
coloncancer. Kvinna, 63 år, tidigare opererad och behandlad kurativt för
bröstcancer. Båda patienterna har gott allmäntillstånd. Idag har du gett båda
patienterna besked angående recidiv i form levermetastaser. Båda erbjuds
behandling för sin metastaserande sjukdom, men med olika upplägg och syften.

a) Hur skiljer sig syftet med behandlingarna åt för dessa patienter? (1p)

Patienten med recidiv av coloncancer har levermetastaser som inte kan opereras
bort primärt

b) Vilka onkologiska behandlingar kan bli aktuella för denna patient (0,5p )
c) För den ena av de onkologiska behandlingarna finns det en molekylär prediktiv
faktor. Vad menas med begreppet prediktiv faktor? (0,5p)

Svar:
a) Bröstcancer med fjärrmetastaser: palliativ behandling med syfte att lindra symtom
och (förhoppningsvis) förlänga livslängd. Coloncancer med levermetastasering:
potentiellt kurativ sjukdom, syfte bot.
b) I avancerade fall, primärt ickeoperabla levermetastaser -ges cytostatika i
kombination antikroppsbehandling. (obs: Cyt ges även till en del primärt operabla
fall för att förbättra utfall. Dock ej antikroppar i de fallen. Antikropparna kommer in
i konverteringsfallen. Det här går vi inte in på men om någon skulle skriva
annorlunda i sitt svar så behöver det inte vara fel).
c) Prediktiv faktor förutsäger om eventuell nytta av en behandling

BRÖST

En patient har opererats för en ductal bröstcancer. Hon rekommenderas adjuvant

behandling.

Vilka tumörrelaterade faktorer bedöms rutinmässigt inför en adjuvant behandling

vid bröstcancer och varför? Ange fyra exempel (2 p)

Svar: tumörstorlek i mm, förekomst av lymfkörtelmetastaser, histologisk grad

(Ellston-Ellis), proliferationsmarkör (Ki67/Mib-1/S-fas), hormonreceptorer, HER-2-
status – prognostiska faktorer snabbt prolifererande tumör–
prediktiva/prognostiska
 0,5p per exempel och man måste säga varför

PALLIATIV

Vid symtombehandling i sent palliativt skede/terminal fas bör det finnas tydliga
ordinationer av läkemedel vid behov för de vanligast förekommande symtomen.
Smärta är ett sådant symtom och kan behöva behandlas med morfin.

a) Om en patient behöver 240 mg morfin per os per dygn för sin smärta, hur stor ska
då vid behovsdosen vara? (1p)

b) Ange dessutom ytterligare två vanligt förekommande symtom i sent palliativt skede
och ge exempel på lämpligt vid-behovs-läkemedel för respektive symtom (1 p)

Svar:

a. 40 mg morfin / dos (1p)

b. illamående/kräkning (Primperan, Haldol), oro/ångest (Stesolid, Dormicum),

rosslighet pga övervätskning – furix. Rosslighet pga slemproduktion - Robinul,
mm...(inte morfin-skopolamin)

1 symtom= 0p, 2 symtom= 0,5p

1- läkemedel= 0p, 2 läkemedel = 0,5p (ska vara rätt läkemedel vid

respektive symtom)

PROSTATA/STRÅLBEHANDLING

2. Oscar 62 år har fått diagnosen prostatacancer, T3, GS 4+4, PSA 8. Han är tidigare
väsentligen frisk och har inga LUTS symtom. Han har diskuterats på en
multidisciplinär konferens och rekommenderats kombinationsstrålbehandling. Han
kommer till onkologen på ett nybesök men förstår inte varför han ska få
brachybehandling i tillägg till den övriga strålbehandlingen och är oroad över
biverkningar
a) Förklara vad brachyterapi är, hur den ges och syftet med den typen av
strålbehandling (1 p)

b) Berätta om två av de vanligaste akuta biverkningarna av den planerade

strålbehandlingen (0,5p)
c) Vad kan ha bidragit till att han rekommenderats strålbehandling och inte kirurgi
som primär behandling av hans prostatacancer (0,5p)

Svar:

a) Brachyterapi: Mycket höga dosen kan ges i prostata. Strålbehandling med kort
räckvid där strålkällan placeras i ( prostata) eller mycket nära tumören för att
minska biverkningarna på omkringliggande organ/ strukturer men samtidigt nå
högdos i prostata.(1p)

b) Bråttom ”urgency”, ont då kissar. Diaréer, slemmig- blodig avföring.

Två ex krävs som svar (0,5p).

c )Högrisk tumör, extrakapsulär växt, marginal med strålbehandling (0,5p)

Tumörbiologi

3. Herceptin är ett bra exempel på hur intensiv tumörbiologisk forskning har lett till
nytta för vissa bröstcancerpatienter. Herceptin är en monoklonal antikropp som
används vid adjuvant behandling av HER2-positiv bröstcancer. Denna behandling
har minskat recidivrisken och dödligheten för denna grupp av patienter.
Beskriv kortfattat hur Herceptin-behandlingen fungerar tumörbiologiskt och vad
som menas med HER2 positiv bröstcancer (2 p)

Svar: Överuttryck/amplification av tillväxtfaktor-receptorn (oncogen) HER2/Neu -

stimulerar cellproliferation i cancercellen.

Herceptin blockerar HER2-receptorn, minskad cellproliferation

Herceptin hämmar signalering via HER2 receptor nedströms (0,5p) och att HER2 är
en tillväxtfaktor-rec/ oncogen (0,5p) samt att tillväxtfaktorn ska vara överuttryckt/
amplifierat (1p.)